Lipoproteinea bassa densità

Acidi nucleici

La cute invecchia

CELLULA

RADICALILIBERI

Acidi grassi polinsaturi Proteine

Alterazione delle

membrane cellulari

- Pomodori (come alimenti)

- Vit.A, vit. C, vit. E (come nutrienti)

- Antiossidanti non nutrienti (caroteni, composti fenolici)

Protezione del DNA dal danno ossidativo

1

2

3

4

5

DNA ossidato

Dieta pomodoro carote spinaci

Meccanismi di azione degli antiossidanti

1) Inibizione dell’attivazione metabolica dei cancerogeni mediante una modulazione dell’attività degli enzimi di detossificazione

2) inattivazione dei cancerogeni formando con essi dei complessi inattivi

3) Inibizione dei processi flogistici presenti spesso nella cancerogenesi

4) Stimolazione delle reazioni immunitarie

5) Inibizione della produzione cellulare e del rilascio di radicali liberi

SOSTANZA

Flavonoidi totali

Epigallocatechina gallato

Epicatechina gallato

Epigallocatechina

Epicatechina

Flavonoidi

Acidi fenolici

Teaflavine

Tearubigine

TE’ VERDE (%)

30-40

10-15

3-10

3-10

1-5

5-10

3-5

0

0

TE’ NERO (%)

5-10

4-5

3-4

1-2

1-2

6-8

10-12

3-6

10-30

* * OligoelementiOligoelementi: Zinco, Rame, Selenio: Zinco, Rame, Selenio

* Vitamine antiossidanti: * Vitamine antiossidanti: Vit.Vit. E, E, Vit.Vit. CC

* Antiossidanti non vitaminici:* Antiossidanti non vitaminici:-- caroteni: caroteni: ββ--carotene, carotene, licopenelicopene

1) 1) CarotenoidiCarotenoidi

-- xantofille: xantofille: luteinaluteina

2) Composti fenolici2) Composti fenolici

* Acido * Acido FolicoFolico

Ruolo dell’alimentazione nella patogenesi di alcune malattie dell’anziano

PROBLEMA NUTRIZIONALE

MALATTIA

• Malnutrizione proteico-calorica • Immunodeficienza, anemia, aumento infezioni, piaghe da decubito

• ipodipsia • Disidratazione, ipotensione

ortostatica, ipernatriemia • eccessivo apporto calorico • Obesità, diabete mellito II,

ipertensione arteriosa • ridotto apporto di vit. D e calcio • Osteomalacia, osteoporosi,

fratture patologiche • ridotto apporto di fibre • Diverticolosi colon, stipsi • eccessivo apporto di fibre • Volvolo • deficit di zinco • Immunodeficienza, anoressia,

lenta guarigione ferite • deficit di vit. B12 e folati • Anemia, demenza • deficit di ferro • Anemia • deficit di selenio • Miopatia • eccesso di vit. A • Ipercalcemia • eccesso di sodio • Ipertensione, ictus cerebrale

Fattori di rischio di malnutrizione Fattori di rischio di malnutrizione nella popolazione anziananella popolazione anziana

••Recente calo di peso>3KgRecente calo di peso>3Kg

••DifficoltDifficoltàà a masticare e a masticare e deglutiredeglutire

••DisabilitDisabilitàà fisicafisica

••Stato confusionaleStato confusionale

••AlcolismoAlcolismo

••Depressione, solitudine

••Scarsa esposizione alla luce solareScarsa esposizione alla luce solare

••Cibi e bevande avariateCibi e bevande avariate

••Mancanza di frutta, verdura Mancanza di frutta, verdura freschefresche

••Scarsa cultura alimentareScarsa cultura alimentare

••PovertPovertàà economicaeconomica

••Effetti iatrogeniDepressione, solitudine Effetti iatrogeni

I pazienti molto magri tendono a piagarsi con una frequenza doppia

rispetto a quelli con pannicolo adiposo ben rappresentato

Quelli affetti da piaghe da decubito presentano un tempo di ricovero 5-6

volte superiore ai soggetti senza piaghe ed una mortalità quattro volte

superiore

STATO MENTALE - funzioni cognitive, affettività ANAMNESI - dati anagrafici - situazione socio-economica ed abitativa - sintomi (anoressia, vomito, diarrea, disfagia, etc.) - quantità e qualità dell'apporto alimentare; idiosincrasia verso i cibi - diagnosi di malattie croniche o neoplasie maligne - recenti modificazioni dei peso corporeo - consumo di alcool - uso di integratori, recenti interventi chirurgici, di radioterapia o chemioterapia - uso di farmaci che possono influenzare lo stato nutrizionale ESAME FISICO - tegumenti; annessi cutanei orofaringe (stomatiti, glossiti, atrofia papillare, fissurazioni

linquali, edentulia) - apparato cardiovascolare (cardiomegalia o segni di scompenso) - addome (epatomegalia, ascite, masse addominali, cicatrici chir.) - arti (edemi) - sistema nervoso (irritabilità', astenia, dolori muscolari, perdita dei riflessi) DATI ANTROPOMETRICI - peso corporeo, altezza, peso relativo - indice di massa corporea circonferenza del braccio, circonferenza muscolare del braccio,

area del braccio - spessore pliche cutanee (tricipitale, sottoscapolare) DATI DI LABORATORIO - albumina e transferrina plasmatica - indice creatinina urinaria/altezza - conta linfocitaria, tests di sensibilizzazione cutanea - bilancio azotato - dosaggio vitamina B12

Segni e sintomi di malnutrizione calorico-proteica in soggetti anziani, in assenza di malattie clinicamente manifesteSegni e sintomi Cause primarie e secondarie

Calo ponderale Inadeguato apporto calorico Anemia ipocromica Deficit di proteine animali, di ferro, di

acido ascorbico Anemia macrocitica Deficit di proteine animali, di vitamine

B1, B6, B12, di Folati. Abuso di alcool Lesioni cutanee mucose (cheilosi glossite, stomatite angolare, xerosi congiuntivale, cheratomalacia, ipercheratosi, dermatite pellagrosa, palpebrite angolare, petecchie ed ecchimosi. Secchezza, fragilità e perdita di capelli e peli.

Inadeguato apporto proteico. Carenza polivitaminica (Vit. A, E, B1, B6, B12, Vit. K, Vit. PP, Folati, Vit. C). Carenza di ferro, di aminoacidi essenziali e di acidi grassi essenziali

Neuriti periferiche, debolezza muscolare, areflessia tendinea

Deficit proteico, di Folati, B6, B12. Abuso di alcool

Dolori ossei Deficit proteico (osteoporosi) Deficit di calcio (osteomalacia)

Tetania Deficit di Ca++ e Mg++ Ipotrofia e ipotonia muscolare Deficit proteico Edemi periferici Deficit proteico e calorico Infezioni ricorrenti o resistenti alla antibiosi mirata

Deficit proteico

Segni clinici di ipotiroidismo (bradicardia, ipersensibilità al freddo, riduzione del metabolismo basale) con T3, T4 e TSH nei limiti

Deficit proteico e calorico

Stati confusionali, encefalopatia di Wernicke, psicosi

Deficit proteico e di Vit. Gruppo B

Cardiomegalia, scompenso congestizio refrattario ai cardiocinetici. Cardiopatia ipercinetica.

Deficit proteico e di Tiamina. Abuso di alcool. Deficit polivitaminico con anemia

Indici di malnutrizione calorico-proteica (in ordine di importanza)

Creatininuria 24h/altezzaAlbuminaTrasferrinaHbEmatocritoPre-albuminaTiroxin Binding Globulin (TBG)Riduzione area tessuto muscolare e adiposo del braccio

Valori di riferimento per gli esami di laboratorio piùcomunemente utilizzati nella definizione dello stato nutrizionale

Indice Prognostico Nutrizionale (IPN) come metodo di valutazione globale dello stato nutrizionale

IPN = 150 - 16.6 (ALB) - 0.78 (TSF) - 0.20 (TNF) - 5.8 (DH)

ALB = albumina plasmatica (g/dl)

TSF = spessore della plica tricipitale (mm)

TNF = transferrina plasmatica (mg/dl)

DH = ipersensibilità ritardata (0 = non reattivo, 1=<5 mm di reattività, 2=>5 mm di reattività)

IPN <30% è considerato basso ; fra 30-59 intermedio e >60 alto

IPN elevato indica un aumentato rischio di complicanze post-operatorie

La causa dell’instaurarsi di una piaga da decubito riconosce due fattori essenziali:

uno di tipo meccanico, legato alla prolungata pressione sullo stesso punto,

l’altro legato a modificazioni metaboliche presenti nell’anziano

FATTORI “MECCANICI” FATTORI “SISTEMICI”

Immobilità, pressione,attrito, macerazione,

aumento della temperatura

Modificazione dei tessuti legata all’età,malattie circolatorie

malnutrizione calorico-proteica

PIAGHE DA DECUBITO

Scala di BRADEN(Braden-Bergstrom 1987)

Prende in considerazione 6 indicatori:

•Percezione sensoriale;

•Umidità;

•Attività motoria;

•Nutrizione;

•Frizione e scivolamento.

problemaproblema potenziale

senza problemi apparenti

Frizione e scivolamento

molto povera

probabilmente inadeguata

adeguataeccellenteNutrizione

allettato(completamente immobile)

in poltrona(molto limitata)

cammina occasionalmente(parz. limitata)

cammina frequentemente(limitaz.assenti)

Attivitàmotoria(mobilità)

costantemente bagnato

spesso bagnato

occasionalmente bagnato

raramente bagnato

Umidità

completamente limitata

molto limitata

leggermente limitata

non limitataPercezione sensoriale

1234

Nel caso di un paziente cateterizzato, ovvero di fatto continente, si attribuisce un punteggio di 4 all’indicatore umidità.

Punteggi della SCALA DI BRADEN

20 –17 Occorre attuare un piano di monitoraggio per l’individuazione precoce di lesione.16 - 13 Occorre attuare un piano di monitoraggio ed un piano preventivo con l’utilizzo di eventuali presidi antidecubito anche sulla base della valutazione complessiva del paziente.< 13 Occorre attuare un piano di monitoraggio ed un piano preventivo con il ricorso a presidi antidecubito (letto a pressione alternata o a cessione d’aria) fatto salvo di una diversa valutazione clinica.

Paziente di sesso femminile, di anni 90, allettata in seguito a frattura di femore (Gentile concessione del dott. Lucibello)

I fattori metabolici vengono considerati cause generali dell’instaurarsi delle piaghe da decubito!

Le piaghe compaiono nella quasi totalità dei pazienti anziani che presentano queste 3

condizioni:

ipoalbuminemia (<3g/dl)

ipoprotidemia (<6g/dl)

diminuzione dei leucociti (<1000/mm3)

Ipoprotidemia riduzione della sintesi del collagene,dei proteoglicani e dell’angiogenesi

ipoalbuminemia edema secondario

ipocolesterolemia alterazione del processo di cicatrizzazione

ipovitaminosi A e C ritardo della cicatrizzazione e aumento della fragilità capillare

iposideremia anemia (alterato trasporto di O2), alterata sintesi del collagene

carenza di zinco alterazioni del metabolismo delle vitamine, degli acidi nucleici, dei carboidrati, dei lipidi e della risposta immunitaria

IPOCOLESTEROLEMIA

Il colesterolo entra a far parte della struttura delle membrane cellulari, e in presenza di bassi livelli ematici di colesterolo, può essere alterato il processo di cicatrizzazione. L’ipocolesterolemia, in soggetti con LDD, può essere attribuita sia al ridotto apporto esogeno, sia all’aumentato catabolismo nelle lipoproteine che parte dai macrofagi attivati dal processo infiammatorio e settico

Per il trattamento delle piaghe vengono suggerite:

una terapia locale una terapia generale

Se la piaga si instaura, pulizie chirurgiche e medicazioni perdono efficacia se non supportate da una opportuna terapia nutrizionale, che:

• soddisfi il fabbisogno calorico-proteico del paziente, aumentato a causa dell’effetto catabolizzante delle piaghe;

• assicuri un apporto ottimale anche in caso di pazienti anziani che non possono, o non riescono, o non vogliono alimentarsi correttamente mediante una normale dietanaturale;

• garantisca una facile e gradevole assunzione

Funzione delle varie sostanze nutritive nella guarigione delle piaghe da decubito

SOSTANZA FUNZIONE CONSEGUENZE DELLA CARENZA

Proteine Proliferazione cellulare,metabolosmo del collagene

Ritardata cicatrizzazione

Carboidrati Fonte energetica Alterazione della funzione dei globuli bianchi

Grassi Metabolismo e funzione dellemembrane cellulari

Sconosciute

Vitamina C Cofattore enzimatico nelmetabolismo del collagene

Alterazione nella formazione del collagene, ritardatacicatrizzazione, scorbuto

Vitamina A Antagonizza l’effetto deglisteroidi

Non ben conosciuto

Tiamina Metabolismo energetico Diminuzione della proliferazione cellulare e delmetabolismo del collagene

Vitamina K Cofattore della coagulazione Sanguinamento eccessivo, ematoma

Acqua e sali (Na, K, Cl) Idratazione, funzionamentodelle membrane cellulari

Diminuita idratazione cellulare

Fosforo Metabolismo ATP Alterata replicazione cellulare e metabolismo proteico

Ca, Mg, Mn Cofattori enzimatici nelmetabolismo del collagene

Alterata formazione del collagene, ritardatacicatrizzazione

Zinco Metabolismo RNA Alterata replicazione cellulare, ritardata cicatrizzazione

Ferro, rame Cofattori enzimatici nelmetabolismo del collagene

Ritardata cicatrizzazione, anamia

Stato nutrizionale

Dal 1° al 4° stadio aumenta il fabbisogno calorico e proteico

TABELLA NUTRIZIONALE1° stadio 2° stadio 3° stadio 4° stadio

Esigenza calorica 25 - 30 35 - 40 45 45Kcal/Kg/die

Esigenza proteica 1 1,2 - 1,5 1,5 – 1,6 1,8Gr/Kg/die

ARGININA 15 g/die

Alimenti in cui è più rappresentata:

carni, soprattutto bianche

legumi

frutta secca

Alimentazione per os, tramite dieta personalizzata

Nutrizione enterale Nutrizione parenterale

Integratori

NUTRIENTI Azione regolatrice del processoinfiammatorio

Stimolazione del processo dicicatrizzazione

EnergiaCarboidrati,lipidi

• Soddisfano il fabbisognoenergetico

Proteine • Per compensare le perditeproteiche

• Per la rigenerazione dei tessuti• Per la risposta immunitaria

Arginina • Migliora la circolazionesanguigna, aumentando il flussodi sangue da e verso la partemalata

• Per la rigenerazione dei tessuti

Zinco • Per la rigenerazione dei tessuti

Vitamina C • Contrasta l’azione dei radicaliliberi

• Sintesi del collagene

Antiossidanti • Contrastano l’azione dei radicaliliberi

Micro-nutrienti • Per la rigenerazione dei tessuti• Per la risposta immunitaria

ARGININA aminoacido essenziale nello stress. Promuove una rapida cicatrizzazione dei tessuti e la sintesi del collagene

RNA fonte nutrizionale dei nucleotidi necessari agli enterociti ed ai linfociti nei casi di aumentata richiesta metabolica tipica dello stress

ACIDI GRASSI ω-3 riducono l’entità della risposta infiammatoria e migliorano la risposta immunitaria rispetto agli acidi grassi ω-6

Vit. A

Vit. C

Vit. E

Accelerano il processo di riparazione tissutale ed esercitano un’azione antiossidante contro i radicali liberi

ZINCO coinvolto nelle reazioni di rigenerazione dei tessuti

AMINOACIDI RAMIFICATI importanti per la plasticità muscolare

NUTRIZIONE ARTIFICIALELa Nutrizione Artificiale (NA) è una delle

componenti della Nutrizione Clinica. Essa si occupa di mantenere un adeguato stato nutrizionale quando, per uno stato di necessità o di impossibilità, non sia realizzabile un’alimentazione naturale e fisiologica. Nella maggior parte dei casi, però, essa viene attuata per riportare ad uno stato di normalitài parametri nutrizionali alterati da uno stato patologico. In questo caso l'approccio della NA è definito un vero e proprio intervento terapeutico al pari di qualsiasi altro intervento farmacologico. Anche in questo circostanza la NA viene attivata solo quando non si possono o non si devono raggiungere gli stessi obiettivi attraverso la nutrizione naturale e fisiologica.

INDICAZIONI SUPPORTO NUTRIZIONALE

Pazienti che:

- Non possono mangiare: stenosi esofagee, coma, tetano- Non devono mangiare: fistole digestive, fase postoperatoria- Non vogliono mangiare: anoressia, soggetti molto malnutriti- Non mangiano abbastanza: cardiopatie acute, ustioni, traumatismi gravi

Il Farmacista Nutrizionista è uno dei componenti del team nutrizionale. Questo team è normalmente formato dal medico o dai medici nutrizionisti (dietologo, chirurgo, internista, pediatra, ecc), dall'infermiere e dal dietista.Al fine di poter comprendere ed integrare le proprie conoscenze con quelle delle altre figure del team, la preparazione di questi operatori deve prevedere nozioni di fisiopatologia della nutrizione, dietetica clinica, chimica degli alimenti, farmacologia, tecnica farmaceutica, tecnica infermieristica, oltre alle specifiche conoscenze nei vari campi di applicazione della NA quali la chirurgia, la terapia intensiva, la gastroenterologia, la neurologia, la neonatologia, ecc.Per quanto riguarda la specifica formazione del Farmacista Nutrizionista questa deve tener conto sia di alcune fasi della N.A., piùsquisitamente cliniche, quali il calcolo dei fabbisogni, la scelta dell'approccio, la prescrizione ed il monitoraggio, che vedono il farmacista affiancare il medico curante al letto del paziente, che di quelle più squisitamente tecniche quali la formulazione, la scelta dei substrati, l'allestimento ed i controlli di qualità.

I tipi di N.A. sono:

a) la nutrizione enterale (N.E.), che consiste nella somministrazione di nutrienti, tramite sonda o stomia, direttamente nello stomaco o nell’intestino, bypassando le prime vie digestive

b) la nutrizione parenterale (N.P.), che si basa sulla infusione di soluzioni in una vena centrale o periferica.Sia la N.E. che la N.P. può essere totale o parziale

NUTRIZIONE ENTERALE

E’ più fisiologica, richiede tecniche di approccio piùsemplici, presenta complicanze metaboliche ed infettive nettamente inferiori, a costi inferiori.

La vasta gamma di miscele nutrizionali già pronte all’uso attualmente disponibili permette di modulare gli apporti nutrizionali a seconda delle necessitànutrizionali dei singoli soggetti, nonchè a riguardo delle particolari richieste metaboliche legate a diversi stati patologici (DIABETE, INSUFFICIENZA RENALE, INSUFFICIENZA EPATICA, ecc.)

Le soluzioni nutrizionali per la N.E. si possono classificare rispetto alla:

1) TIPOLOGIA DEI NUTRIENTI

• Soluzioni di tipo naturale: a preparazione artigianale e a preparazione industriale

• Soluzioni di tipo polimerico contenenti polipeptidi e proteine intere (maltodestrine ed oligosaccaridi)

• Soluzioni di tipo semielementare ed elementare (nutrienti già digeriti pronti per l’assorbimento) contenenti aminoacidi liberi ed oligopeptidi, acidi grassi a media e lunga catena, maltodestrine

2) RIPARTIZIONE DEI MACRO E MICRONUTRIENTI

Soluzioni specifiche per patologia (diabete, IR, ecc.)

3) DENSITA’ CALORICA DIVERSA

Soluzioni ad apporti calorici diversi a partire da 0,5 Kcal/ml fino a 2 Kcal/ml con osmolarità crescente

Indicazione alla nutrizione enterale

-Coma-Disfagia su base neurologica-Stenosi dell’esofago-Cura piaghe da decubito-Malnutrizione calorico-proteica grave-Malattie infiammatorie intestinali-Interventi chirurgici al tratto gastrointestinale-Neoplasie-Anoressia-Demenza di Alzheimer

In base al contenuto calorico la N.E. si suddivide in:

a) ipocalorica o di supportoipocalorica o di supporto, per pazienti che hanno una insufficiente alimentazione per os;

b) totale totale normocaloricanormocalorica, per soggetti a maggior impegno metabolico ma in buone condizioni nutrizionali

c) ipercaloricaipercalorica, per soggetti ipercatabolici (settici, ustionati, politraumatizzati, con piaghe da decubito); l’elevato numero di calorie somministrate richiede una funzione digestiva ottimale. In alcuni casi si ricorre alla N.A.C.

IMPORTANTE!

La proporzione dei lipidi e carboidrati può variare nelle diete specializzate,

i grassi non devono fornire più del 60%del totale delle calorie fornite

ad un soggetto

Criteri per la scelta dei prodotti per la nutrizione enterale

1) Tipi di diete:elementari o polimerichepolimerichemodularinaturali o “artigianali”integratori alimentari

2) Composizione di base:ipoosmolariisoosmolariiperosmolarisenza lattosiocon lattosio

3) Composizione nutrienti0.5-1.5 Kcal/ml115-366 g carboidrati/l9.5-111 g proteine/l1.0-91 g lipidi/l

4) Tipo di carboidrati:amidomaltodestrinedisaccaridimonosaccaridi

5) Tipo di proteineproteine intereidrolizzato di proteineaminoacidi in forma cristallina

3) Tipo di lipidiolio di olivaolio di maisolio di soiaolio di palmatrigliceridi a catena media (MCT)

7) Diete specialiIR - IE -IR

NUTRIZIONE PARENTERALE

I vasi ematici più comunemente utilizzati per la nutrizione parenterale di tipo centrale sono:

•La vena succlavia, cui si accede a cielo coperto. Mediante appositi cateteri. Tale accesso può dare luogo a complicanze a volte anche gravi, tra le quali la più temibile è lo pneumotorace;

•La vena giugulare interna, che può essere raggiunta per puntura diretta o con un piccolo intervento chirurgico.

Qualora non sia previsto un programma infusionale per un tempo prolungato, sia possibile utilizzare un apporto calorico contenuto (kcal/die non superiore a 1500-1600) e non coesista necessità di restrizione idrica, possibile ricorrere alla nutrizione parenterale periferica, che utilizza, per la sua somministrazione, una vena periferica.

Al fine di ridurre i rischi metabolici legati all’eccessiva introduzione di glucosio e contemporaneamente per sopperire alle richieste energetiche dei soggetti trattati ci si è orientati verso le soluzioni “ALL IN ONE” che contengono contemporaneamente i 3 macronutrienti: AMINOACIDI, GLUCOSIO, LIPIDI, nonché Sali minerali, micronutrienti e fabbisogno vitaminico.

Indicazioni alla nutrizione parenterale

Quando non è indicata la nutrizione enterale:

-Ostruzione intestinale totale-Ileo paralitico-Fistole intestinali-Sindrome da intestino corto in fase iniziale-Pancreatite grave in fase acuta-Diarrea profusa ed intrattabile-Fase iniziale del post-operatorio sul tratto GI

Il ripristino di un corretto status nutrizionale del

paziente è una condizione indispensabile affinchè tutti gli altri presidi terapeutici

non siano destinati a fallire