Ipotensione Ortostatica

Raffaello FurlanRaffaello Furlan

“Dichiaro di non aver legami di tipo economico o professionale con industrie oorganizzazioni, per i quali può configurarsi un conflitto di interesse riguardante

l’argomento discusso in questa presentazione.”

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OUT LINE

• Definizione e Diagnosi• Etiopatogenesi• Inquadramento clinicoq• Cause• Problematiche particolariProblematiche particolari• Terapia

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DefinizioneDefinizione

Ipotensione Ortostatica: diminuzione della pressione arteriosa sistolica >20 mmHg rispetto p g pal clinostatismo dopo 3 minuti di ortostatismo

Ipotensione Ortostatica Fugace: temporanea diminuzione della pressione arteriosa entro 30 sec. dall’assunzione della posizione p peretta

I t i O t t ti Rit d t i di i i d iIpotensione Ortostatica Ritardata: progressiva diminuzione dei valori pressori in ortostatismo dopo un periodo variabile di pressione stabile (tipica dell’anziano)pressione stabile (tipica dell anziano)SINCOPE2 0 1 1

Diagnosig

Ipotensione Ortostatica: diminuzione dellaIpotensione Ortostatica: diminuzione della pressione arteriosa sistolica >20 mmHg rispetto l li t ti d 3 i ti di t t tial clinostatismo dopo 3 minuti di ortostatismo

(Sfigmomanometro)Ipotensione Ortostatica Fugace: temporanea diminuzione della pressione arteriosa entro 30 sec. dall’assunzione della posizione eretta (Strumenti per valutazione battito/battito)eretta (Strumenti per valutazione battito/battito)

Ipotensione Ortostatica Ritardata: progressiva diminuzione dei p p gvalori pressori in ortostatismo dopo un periodo variabile di pressione stabile (tipica dell’anziano)

(Sfigmomanometro, Strumenti per valutazione battito/battito)SINCOPE2 0 1 1

EtiopatogenesiEtiopatogenesi

• Ipovolemia

• Alterazioni della regolazione nervosagcardiovascolare

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M i i fi i l i i i lti ll i t ll ti l t t tiMeccanismi fisiologici coinvolti nella risposta allo stimolo ortostatico

Mosqueda-Garcia et al. Circulation. 2000;102:2898SINCOPE2 0 1 1

Inquadramento clinicoNon sempre l’Ipotensione Ortostatica si accompagna ad Intolleranza Ortostatica

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Questionario a 5 punti (5-item) per definire la severitàdell’intolleranza ortostatica associate a ipotensione ortostaticade to e a a o tostat ca assoc ate a pote s o e o tostat ca

0-6: di lieve entità7-13: di moderata entità14-20: di severa entità

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Orthostatic symptom score

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Orthostatic symptom score

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Orthostatic symptom scoreOrthostatic symptom score

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Orthostatic symptom scoreOrthostatic symptom score

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CauseCause • Invecchiamento

• Allettamento

• Farmaci

Si d i d Di f i d l Si t N A t• Sindromi da Disfunzione del Sistema Nervoso Autonomo

- con interessamento del Sistema Nervoso Centrale: Morbo di Parkinson,Atrofia Multisistemica (Mutiple Sytem Atrophy, MSA), tumori cerebrali (tronco encefalico, cervelletto, diencefalo)

- con interessamento del Sistema Nervoso Periferico: Diabete Mellito, Alcolismo, Sindrome Uremica, Neuropatia Paraneoplastica, Amiloidosi

- con interessamento del neurone Simpatico Post-gangliare: IpotensioneOrtostatica Idiopatica (Pure Autonomic Failure, PAF)Ortostatica Idiopatica (Pure Autonomic Failure, PAF)

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InvecchiamentoInvecchiamento• Ipotensione Ortostatica in 7% degli anziani normotesi e 30%Ipotensione Ortostatica in 7% degli anziani normotesi e 30% degli anziani con multipatologia

• Meccanismi fisiopatologici - alterazioni riempimento ventricolare sn (disfunzione

diastolica)diastolica)- alterazione meccanismi che si oppongono a riduzione

del volume intra-vascolare ( renina, aldosterone,( , ,angiotensina, vasopressina e sensazione di sete,peptide natriuretico atriale)

- ridotta sensibilità barocettiva ( risposta cronotropa e α-adrenergica vascolare)alterazione dell’autoregolazione vascolare cerebrale- alterazione dell autoregolazione vascolare cerebrale

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Allettamento• Riduzione relativa del volume plasmatico efficace per sua ridistribuzione al distretto centrale cardiopolmonare (incrementoridistribuzione al distretto centrale cardiopolmonare (incrementodi pre-load, distensione atriale destra e liberazione di ANP)

• Rimodellamento ventricolare sinistro ( delle dimensioni del ventricolo sn e della gittata pulsatoria)

• Diminuzione massa muscolare arti inferiori (particolarmente nell’anziano)nell anziano)

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Farmaci • Meccanismi

- ipovolemiai t f d l i t d l i t- interferendo con la risposta del sistema nervoso simpatico (riduzione di vasocostrizione veno-arteriosa)

- vasodilatazione diretta (riduzione resistenze vascolari)vasodilatazione diretta (riduzione resistenze vascolari)

• Classi- diuretici- bloccanti α-adrenergici,calcio-antagonisti e nitrati

antidepressivi triciclici- antidepressivi triciclici- levo-Dopa

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Sindromi da Disfunzione del Sistema Nervoso AutonomoNervoso Autonomo

- con interessamento del Sistema Nervoso Centrale: Morbo di Parkinson,con interessamento del Sistema Nervoso Centrale: Morbo di Parkinson,Atrofia Multisistemica (Mutiple Sytem Atrophy, MSA), tumori cerebrali (tronco encefalico, cervelletto, diencefalo)

- con interessamento del Sistema Nervoso Periferico: Diabete Mellito, Alcolismo, Sindrome Uremica, Neuropatia Paraneoplastica, Amiloidosi

- con interessamento del neurone Simpatico Post-gangliare: IpotensioneOrtostatica Idiopatica (Pure Autonomic Failure, PAF)

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Morbo di Parkinson

• Ipotensione ortostatica nel 58% dei pazienti di questi 62% con• Ipotensione ortostatica nel 58% dei pazienti, di questi 62% con segni e sintomi da intolleranza ortostatica

• Alterazioni a carico dell’innervazione simpatica cardiaca(scintigrafia miocardica con MIBG e PET con fluorodopaminamarcata)

• Alterazioni del controllo nervoso simpatico diretto ai vasi• Alterazioni del controllo nervoso simpatico diretto ai vasi arteriosi

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Barbic et al Hypertension 2007;49:120

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EFFECTS of 75° HEAD-UP TILT

0120

Δ R

R(m

sec)

-100 -20 0 40-500

0

20LF

/HF

-100 -20 0 40-20

Δ L

0

13

F SAP

Hg2 )

-100 -20 0 40-13

0

Δ L

F (m

mH

100 20 0 40

Δ SAP (mmHg)Barbic et al Hypertension 2007;49:120

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Sindromi da Disfunzione del Sistema Nervoso AutonomoNervoso Autonomo

- con interessamento del Sistema Nervoso Centrale: Morbo di Parkinson,con interessamento del Sistema Nervoso Centrale: Morbo di Parkinson,Atrofia Multisistemica (Mutiple Sytem Atrophy, MSA), tumori cerebrali (tronco encefalico, cervelletto, diencefalo)

- con interessamento del Sistema Nervoso Periferico: Diabete Mellito, Alcolismo, Sindrome Uremica, Neuropatia Paraneoplastica, Amiloidosi

- con interessamento del neurone Simpatico Post-gangliare: IpotensioneOrtostatica Idiopatica (Pure Autonomic Failure, PAF)

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P re A tonomic Fail re (PAF)Pure Autonomic Failure (PAF)

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Costantino et al. Intern Emerg Med 2010,dec 7

OUT LINE

• Definizione e Diagnosi• Etiopatogenesi• Inquadramento clinicoq• Cause• Problematiche particolariProblematiche particolari• Terapia

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Ipotensione Ortostatica e Ipertensione ClinostaticaIpotensione Ortostatica e Ipertensione Clinostatica• 50% dei Pz con Ipotensione Ortostatica neurogena hanno Ipertensione Clinostatica• Meccanismi dell’Ipertensione Clinostatica:p

- Alterazione barocettiva arteriosa- Ipersensibilità α-adrenergica da denervazione- Incremento conseguente delle resistenze vascolari periferiche

• Problematiche cliniche dell’Ipertensione Clinostatica- limita impiego di farmaci pressori- provoca danno d’organo- induce diuresi pressoria notturna

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Terapia non-farmacologicaTerapia non-farmacologica• Eliminazione dei fattori che hanno portato all’ipovolemia e ripristino dei volumi intravascolari (salina ev; H2O e NaCl per os)

• Precoce mobilizzazione del Pz allettato e FKT motoriaPrecoce mobilizzazione del Pz allettato e FKT motoria

• Manovre fisiche basate sulla contrazione isometrica degli arti

• Attivazione della pompa respiratoria mediante parzialeostruzione dell’inspirazione

• Nei Pz con contemporanea Ipertensione Clinostatica spessori sotto le gambe del letto dalla parte della testiera di 10-15 cmsotto le gambe del letto dalla parte della testiera di 10 15 cm (Fan CW et al. Age Aging 2011;40:187 mette in forse l’efficacia della procedura)

• H O come agente pressorio nel paziente disautonomico• H2O come agente pressorio nel paziente disautonomicoSINCOPE2 0 1 1

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Terapia farmacologicaTerapia farmacologica• Midodrine (α1-agonista) efficace nell’Ipotensione Ortostatica su( g ) pbase neurogena (JAMA 1997;277:1046)

Fl d ti ( t id i t i di it ti )• Fludrocortisone (steroide a spiccata azione sodio ritentiva)

• Piridostigmina (inibitore dell’acetilcolinesterasi, favorisce la g ( ,trasmissione nervosa ganglionare), efficace nell’Ipotensione Ortostatica su base neurogena (Arch Neurol 2006;63:513)

• Nei Pz con contemporanea Ipertensione Clinostatica composti antiipertensivi privi di effetto ipotensivo in ortostatismo la seraantiipertensivi privi di effetto ipotensivo in ortostatismo la sera(Ace-inibitori, Sartani, Nitroderivati transdermici da togliere il mattino prima di alzarsi dal letto) (Hypertension 1997;30:1062)p ) ( yp ; )

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Terapia farmacologicaTerapia farmacologica(Ganglionopatie)

• Rimozione di Ab anti recettori colinergici α3 e α7 (Plasma Exchange) + rituximab (Arch Neurol 2010;online November 8)Exchange) + rituximab (Arch Neurol 2010;online November 8)

• Rimozione di Ab anti recettori colinergici α3 e α7(Immunoassorbimento Ig-therasorb) + Prednisone

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