Depressione e Morbo di Parkinson · Ipotensione ortostatica 35 V. Manna 2009 Andrew Wiens,...

Vincenzo Manna

www. salus. it

Depressione e

Morbo di Parkinson

James

Parkinson

(1817)

V. Manna 2009

http://www.parkinsonsapda.org/images/JamesParkinson.jpg

Correlati psichiatrici in corso di

Parkinson’s Disease (DP)

1. Depressione

2. Ansia

3. Psicosi

4. Fluttuazioni

dell’Umore e

Disturbi

Bipolari

V. Manna 2009

La depressione nel paziente

con Morbo di Parkinson

si associa a:

1. Esordio dei sintomi motori all’emisoma destro

2. Sintomi motori peggiori all’emisoma sinistro

3. Tremore prevalente

4. Fenomeno on/off

5. Trattamento farmacologico anti-parkinson

Andrew Wiens, University of Ottawa, 2008 V. Manna 2009

L’ansia nel paziente


si associa a:




4. Fenomeno on/off



La psicosi nel paziente


si associa a:




4. Fenomeno on/off



Problemi predominanti a 15 anni dall’esordio

Percentuale %

Disturbi neuropsichiatrici

Declino cognitivo 84

Demenza 48

Sonnolenza diurna 79

Depressione (di solito moderata) 50

Allucinazioni 21

Deficit motori ulteriori

Cadute 81

Fratture 23

Disfagia 50

Disartria severa 27

Disturbi autonomici

Incontinenza urinaria 41

Ipotensione ortostatica 35


V. Manna 2009

La depressione

nel paziente

con Morbo di

Parkinson

Depressione in corso di DP

Presente in più del 40% dei pazienti parkinsoniani

In genere leggera o moderata per gravità

5-10% dei pazienti affetti da Depressione Maggiore

Rischio relativo doppio rispetto a diabete o osteoartrite

Problemi causati dalla depressione nei parkinsoniani

Aumento della disabilità

Più rapida progressione del deficit motorio

Peggiore cognitività

Psicosi

Maggior deficit delle funzioni esecutive

Peggiore qualità di vita e perdita delle funzioni sociali

Aumento del carico assistenziale per i caregivers

Può essere un fattore importante di scarsa risposta alla terapia antiparkinson

V. Manna 2009

Depressione in corso di DP

Secondo uno studio pubblicato sulla rivista Neurology, nel 2002,

le persone depresse hanno una probabilità tre volte maggiore di sviluppare il Morbo di Parkinson (PD).

"Questo risultato – ha spiegato Agnes Schuurman, dell‘Università di Maastricht, nei Paesi Bassi. solleva il problema di stabilire se la depressione è il primo sintomo del morbo di Parkinson, che appare prima che i pazienti abbiano altri sintomi e una diagnosi".

La depressione spesso colpisce i parkinsoniani, ma questo è il primo studio che mostra come essa possa precedere i sintomi del morbo.

I neurologi hanno seguito per un periodo di 25 anni 1358 persone a cui era stata diagnosticata la depressione, e altre 67570 che non avevano mai mostrato sintomi di questa patologia.

Schuurman A. G., van den Akker M., Ensinck K. T.J.L., et al. Increased risk of Parkinson’s disease after depression:

a retrospective cohort study. Neurology 2002; 58: 1501-1504.

V. Manna 2009

Depressione

I casi di Morbo di Parkinson (PD) fra i pazienti depressi sono stati

19 (1,3 per cento) e 259 (0,4 per cento) nel secondo gruppo.

Una spiegazione di questa differenza può essere individuata nei

bassi livelli di serotonina, un neurotrasmettitore, che è possibile

riscontrare nei pazienti parkinsoniani: tale sostanza infatti ha un

ruolo importante anche nella depressione, poiché modula il rilascio

di dopamina, un altro neurotrasmettitore, nel cervello.

Poiché l'attività della dopamina risulta ridotta nel Parkinson, i

ricercatori credono che anche l'attività della serotonina venga

ridotta e che questo aumenti il rischio di depressione.

"Poiché la ridotta attività della serotonina esiste già prima che

compaiano i sintomi motori, il rischio di depressione aumenta molto

prima che i sintomi del Parkinson siano evidenti," dice Schuurman.

Schuurman A. G., van den Akker M., Ensinck K. T.J.L., et al. Increased risk of Parkinson’s disease

after depression: a retrospective cohort study. Neurology 2002;58:1501-1504 V. Manna 2009

Depressione:

correlati e fattori di rischio

Sesso femminile

Esordio della malattia di Parkinson prima dei 55 anni di età

Diagnosi di Parkinson meno di un anno prima

Storia familiare o personale precedente di depressione

NB: Una storia personale di depressione, anche avvenuta 20 anni prima, raddoppia il rischio di sviluppare il Parkinson

Esordio dei sintomi motori all’emisoma destro

Maggiore depressione = minore mobilità:

Prevalente acinesia-rigidità

Instabilità posturale e disabilità nella marcia

Depressione (specialmente una combinazione di ansia e depressione) può accompagnare lo stato “off” nelle fasi tardive dell’evoluzione clinica della malattia di Parkinson

Diffusa patologia cerebrovascolare

Ansia presente in oltre il 67% dei casi

Deficit cognitivo

Ipotiroidismo

V. Manna 2009

Sintomi neurovegetativi scarsamente correlati ai sintomi del Morbo di Parkinson (PD): p.es. insonnia, fatica, rallentamento psicomotorio, difficoltà nella concentrazione

Chiedere sempre se questi sintomi sono comparsi o sono peggiorati con il presentarsi degli altri sintomi depressivi

Attenzione focalizzata su:

Tono dell’umore pervasivamente basso con variabilità diurna

Triade cognitiva della depressione (visione negativa: 1. di sè; 2. del mondo; 3. del futuro)

Risvegli precoci mattutini

Tendenza ad avere maggiore:

Ansia

Pessimismo ed irritabilità

Deficit cognitivo, attentivo e mnesico

Ideazione suicidaria senza comportamenti autolesivi

Diagnosi di depressione

in corso di PD

V. Manna 2009

Fattori confondenti: Espressione ridotta di sensi di colpa, ideazioni di

fallimento e di bassa autostima

Ipomimia: maschera-facciale che non esprime emozioni

NB: ciò non significa che essi non vivano emozioni

Apatia:

Perdita isolata della motivazione senza anedonia

12-16% dei pazienti affetti da malattia di Parkinson

Bradicinesia


in corso di PD

V. Manna 2009

Strumenti per lo

screening

della depressione

in corso

di Malattia

di Parkinson (PD)

V. Manna 2009

Depressione

in corso di PD

A sostegno della etiopatogenesi

endogena:

Precede i sintomi motori

Più frequente nel PD di tutte le altre

malattie croniche

Non necessariamente correlata alla

severità della Malattia di Parkinson

V. Manna 2009

Caratteristiche della

depressione

in corso di PD

Meno senso di colpa

Meno rischio di suicidio

Bradifrenia e/o rallantemento motorio

Perdita dell’appetito

Disturbi del sonno

Sensazioni di perdita di valore

V. Manna 2009

Questione Clinica

1a:

Nei pazienti con PD, quali sono gli

strumenti più accurati per effettuare uno

screening della depressione ?

V. Manna 2009


in corso di PD

Non criteri chiari in corso di PD

DSM IV Umore depresso per la maggior parte del giorni, quasi tutti I

giorni

Marcatamente ridotti interessi o piacere in tutte o nella maggior parte delle attività

Significativa perdita di peso

Insonnia o ipersonnia

Agitazione psicomotoria o rallentamento

Fatica

Senazioni di perdita di valore

Incapacità a concentrarsi ed indecisione

Ricorrenti pensieri di morte

V. Manna 2009

Strumenti di screening

per la depressione in

corso di PD

Beck Depression Index I (BDI-1) autosomministrazione

21 items

>13

www.beckinstitute.org

V. Manna 2009

Hamilton Depression Rating Scale

(HDRS)

Somministrato dal medico

Richiede circa 20 minuti

17 items

>13

Strumenti di screening

per la depressione in

corso di PD

V. Manna 2009

Strumenti di

screening per la

depressione in corso

di PD

Montgomery Asberg Depression Rating Scale

(MADRS)

Richiede circa 20–25 min

10 items

>14

V. Manna 2009

Ricerca di Letteratura / Review per lo screening della

depressione in corso di PD

3 articoli

37 articoli Ragioni

dell’esclusione:

-Non esaminano

l’accuratezza

diagnostica

- I pazienti non

erano affeti da un

Morbo di Parkinson,

propriamente detto

V. Manna 2009

Raccommandazioni per lo

screening della depressione

in corso di PD

BDI-1 e HDRS potrebbero essere presi in

considerazione per lo screening della

depressione in corso di PD (Level B)

MADRS andrebbe utilizzata nella

depressione associata al PD (Level C)

Nessun screening test è preferibile all’altro

V. Manna 2009

evidenze insufficienti supportano o

refutano l’utilità delle altre rating scales per

la depressione in corso di PD (Level U)

Raccommandazioni per lo

screening della depressione

in corso di PD

V. Manna 2009

Valutazione in sintesi

della depressione

in corso di Pd

Strumenti di screening che possono essere di aiuto,

già utilizzati in corso di malattia di Parkinson sono:

BDI: Beck Depression Inventory …………… >13

HDRS-17: Hamilton Depression Rating Scale >13

MADRS: Montgomery-Asberg

Depression Rating Scale >14

V. Manna 2009

Depressione in corso di PD

V. Manna 2009

Cause della depressione

in corso di PD

Non una singola spiegazione ma probabilmente una combinazione di fattori etiopatogenetici:

Biologici: Disfunzioni o deficit di:

nuclei sottocorticali e lobi frontali

Ridotto metabolismo all’imaging funzionale

Circuiti striato-talamo-frontocorticali

Sistemi monoaminergici ed indolaminergici del tronco-encefalico in rapporto a fenomeni di neurodegenerazione delle cellule a più ricca arborizzazione assonale: dopamina, noradrenalina, serotonina, acetilcolina, GABA

Evidente degenerazione deli neuroni dopaminargici della VTA dopamine neurons

Varianti alleliche nei trasportatori di serotonina

Psicologici: Potrebbere essere “reattivi”, secondari al “rifiuto” ed alle difficoltà

di adattamento alla malattia di Parkinson

V. Manna 2009

Cause della depressione

in corso di PD

Visualizzazione delle strutture neuroanatomiche coinvolte nella malattia di Parkinson.

La PET può evidenziare l’uptake di 18F-dopa nelle strutture del tronco encefalico inclusi:

substantia nigra (dopamina),

locus coeruleus (noradrenalina),

tegmentum (dopamina),

raphe medianum (serotonina).

V. Manna 2009

Substantia

nigra

Tegmentum

Raphe

medianum

Locus

coeruleus

Gestione clinica della

depressione in corso di PD

1. Trattare ogni disfunzione tiroidea

2. Ottimizzare la terapia dopaminergica

3. Supporto psicosociale e sostegno, con eventuale terapia cognitiva, per aiutare ad accettare ed affrontare la Malattia di Parkinson ed i suoi problemi

4. Quando i sintomi depressivi sono lievi, una osservazione clinica con regolari follow-up può essere appropriata e sufficiente

5. Per l’assenza di studi clinici adeguati, la scelta terapeutica deve essere clinica e basarsi sul profilo farmacologico, le comorbidità presenti, la storia farmacologica ed il tipo di sintomi lamentati

Molti clinici usano SSRI, SNRI o bupropione

Attenzione all’associazione tra antidepressvi con inibitori MAO B (rasagilina, selegilina) sebbene il rischio di tossicità non sembri essere molto alto

TCA sono stati meglio studiati, ma sono meno tollerati

I loro effetti anticolinergici possono migliorare la funzione motoria, ma peggiorano quella mnesica

6. ECT: può migliorare anche la funzione motoria

7. rTMS?

V. Manna 2009

Ansia

in corso di

Parkinson

Disease

Ansia in corso di PD

Evidenziata in oltre il 40% dei pazienti con PD

Include Disturbo d’Ansia Generalizzata (più comune), Disordine da Attacchi di Panico, le Fobie

Rischio più alto tra i pazienti con PD che nella popolazione generale e nelle popolazioni con disabilità fisiche simili

Evidente già prima dei disturbi motori

Può essere una manifestazione precoce della malattia di Parkinson

Contribuisce al peggioramento della qualità di vita

V. Manna 2009

Ansia in corso di PD

Diagnosi:

Sintomi somatici: dispnea, sudorazione, dolore

toracico, disturbi gastrointestinali, gambe senza

riposo, acufeni, vertigini, etc.

Psicologici: paura dell’istituzionalizzazione, paura

d’impazzire, paura di morire

Confondenti:

Ipomimia: maschera facciale che non esprime

emozioni

NB: ciò non significa che non sentano emozioni

V. Manna 2009

Depressione in più del 92% di soggetti PD ansiosi

Storia personale passata di ansia

N.B. Correlazione non tanto forte quanto la correlazione tra

storia passata personale di depressione e depressione

presente in corso di PD

Più alte dosi di Levodopa

Fluttuazioni nella funzione motoria

Disfunzioni prevalenti nell’emisoma sinistro

Più ansia = minore mobilità:

Ansia severa (specialmente una combinazione di ansia e

depressione) può accompagnarsi allo stato “off”

Può aumentare con le discinesie

Atrofia multisistemica (Parkinson’s Plus syndromes)

V. Manna 2009

Ansia in corso di PD:


Biologiche:

Correlata degenerazione dei sistemi mono-

aminergici ed indolaminergici del tronco-encefalo:

dopamina, noradrenalina, serotonina, GABA

Associate con i cambiamenti correlati alla

depressione

Psicologiche:

Può essere “reattiva” e dovuta all’accettazione ed

all’adattamento alla malattia di Parkinson

Paura delle valutazioni negative da parte degli altri

V. Manna 2009


cause


p. es. E’ la dose di levodopa troppo alta?

2. Attenzione alla frequente depressione

coesistente

3. Se relata alla stato “off” state: educazione

sanitaria e rassicurazione

4. Fattori psicosociali:

supporto e sostegno per aiutare ad accettare ed

affrontare il Morbo di Parkinson ed Ie sue

problematiche

Training di rilassamento V. Manna 2009


gestione

5. Per l’assenza di studi clinici adeguati, la scelta terapeutica deve essere clinica e basarsi sul profilo farmacologico, le comorbidità presenti, la storia farmacologica ed il tipo di sintomi lamentati

Molti clinici usano SSRI (soprattutto citalopram) o SNRI

Attenzione all’associazione con selegilina, sebbene il rischio di tossicità non sembri essere alto

Benzodiazepine

Dovrebbero essere evitate o usate con cautela

Usare quelle con breve emivita, p.es. lorazepam

Possono peggiorare l’equilibrio e le disfunzioni cognitive

Buspirone

10-40 mg/die risulta essere ben tollerato

Dosi più alte possono peggiorare il parkinsonismo

V. Manna 2009


gestione

Psicosi in corso di

Parkinson’s

Disease

Psicosi in corso di PD

In < 10% dei pazienti non trattati

Generalmente dovuta al trattamento del Morbo di Parkinson

15-40% hanno illusioni o allucinazioni

Animali, figure umane, insetti, specifici per ogni paziente

Spesso miniature, confuse, a volte in movimento

Scarso insight, di solito non le trovano preoccupanti

Possono non necessitare di trattamento: “Allucinosi Benigna”

5% hanno deliri ulteriori

Sintomi psicotici complessi e deliri persecutori

Tipicamente nel contesto della demenza

Se precoce in corso di Parkinson, considerare la diagnosi di demenza a corpi di Lewy

Assenza di insight, possono manifestarsi cambiamenti del comportamento

V. Manna 2009

Psicosi in corso di PD

Ci possono essere due modalità

di esordio delle allucinazioni:

Esordio precoce (<5.5 years)

associato a fluttuazioni motorie

ed alti dosaggi della medicazione

Esordio tardivo (>5.5 years)

associato con il deficit cognitivo.

V. Manna 2009

Psicosi in corso di PD:

problemi

Nursing a casa

Peggioramento della qualità della vita

Aumento dello stress dei caregiver

Aumento del rischio di trauma

Poli-farmacoterapia

Durata di vita più breve

V. Manna 2009

Delirium

Esposizione alla medicazione antiparkinson, ma non correlata al dosaggio ed alla durata del trattamento

Polifarmacoterapia

Età avanzata

Più grave deficit cognitivo

Più grave severità del PD

Più linga durata del PD

Depressione e ansia in comorbidità

Disturbi del sonno in comorbidità: Anomalie del ritmo sonno veglia, con sonno interciso e

risvegli durante le fasi di sogno (REM) possono precedere lo sviluppo di sintomi psicotici di settimane o di mesi

Possono essere un importante indizio d’esordio del disturbo psicotico.

Deficit visivo e uditivo

V. Manna 2009



Biologici

Correlati alla dopamina

Ipersensitività dei recettori per la dopamina

Squilibrio tra sistema dopaminergico e

serotoninergico

Sovrastimolazione dei recettori serotoninergici da

parte dei farmaci dopaminergici

Fattori neurotrasmettitoriali non dopaminergici

e/o altri fattori sono suggeriti dall’assenza di un

diretto rapporto dose-effetto tra sintomi

psicotici e trattamento dopaminergico

V. Manna 2009



1. Identificare le cause sottostanti:

Latente delirium, disosrdini del sonno, deficit sensoriale

Discontinuare i farmaci non essenziali

2. Misure di trattamento generale per le allucinazioni in un paziente senza deficit sensoriali:

Incoraggiare buone abitudini di sonno

Evitare l'eccessiva fantasia nell’arredo Ridurre la deprivazione sensoriale e la sovra-

stimolazione, p.es. • Luci notturne

• Proseguire il trattamento in ambiente familiare

V. Manna 2009


gestione

3. Ridurre gradualmente il trattamento

farmacologico del morbo di

Parkinson, se possibile, nel seguente

ordine:

Anticolinergici

Selegilina

Amantadina

Dopamino-agonisti

Inibitori delle COMT

Levo-dopa V. Manna 2009


gestione

4. Se il deficit cognitivo o la demenza può essere un fattore possibile, considerare l’utilità di un inibitore della colinesterasi

5. Per psicosi persistenti o problematiche, considerare l’uso di un antipsicotico: Aripiprazolo o Quetiapina: Nessun effetto sui sintomi di Parkinson o

al massimo lievi effetti negativi sulle funzioni motorie

Clozapina: Può ridurre i sintomi del Morbo di Parkinson, ma presenta rischi ematologici rilevanti per cui è riservato il suo uso a coloro che non tollerano la quetiapina

Cercare di evitare Risperidone, Olanzapina e gli altri neurolettici per il rischio di peggiorare le funzioni motorie

ECT or rTMS possono essere presi in considerazione se i trattamenti farmacologici non hanno avuto successo

V. Manna 2009


gestione

E. López-Meza, A. Ruiz-Chow, J. Ramirez-Bermudez: Aripiprazole in Psychosis Associated With Parkinson’s

Disease Neuropsychiatry Clin Neurosci 17:421-422, August 2005

V. Manna 2009

Fluttuazioni dell’umore e

disturbo bipolare

in corso di

Parkinson’s

Disease


disturbo bipolare in corso di PD

Fluttuazioni dell’umore

Profondi cambiamenti dell’umore dalla depressione

alla ipomania con variazioni frequenti nel corso della

stessa giornata nel 7-12% dei pazienti con PD

Euforia ed ipomania si presentano di solito nello stato

“on”

Ma non sono sempre associate a fluttuazioni del

tono dell’umore

Il disturbo bipolare è raro, ma può associarsi a:

Stato “on”

Terapia anticolinergica

Pallidotomia o stimolazione cerebrale profonda

V. Manna 2009


2. Supporto psicosociale e sostegno, con eventuale

terapia cognitiva, per aiutare ad accettare ed

affrontare la Malattia di Parkinson ed i suoi

problemi

3. Per l’assenza di studi clinici adeguati, la scelta

terapeutica deve essere clinica e basarsi sul profilo

farmacologico, le comorbidità presenti, la storia

farmacologica ed il tipo di sintomi lamentati:

Quetiapina or clozapina

+/- ansiolitici V. Manna 2009


disturbo bipolare in corso di PD:

gestione clinica

Clinica in sintesi

Depressione: Comune, associata a ridotta mobilità

Rischio di scarsa risposta al trattamento anti Parkinson

Può essere sottovalutata per ipomimia o bradicinesia

Ansia: Associata con ridotta mobilittà ed alti livelli di levodopa

Psicosi Associata al trattamento del Morbo di Parkinson

Considerare la possibilità di demenza

I disturbui del sonno possono essere un indizio precoce

Fluttuazioni dell’umore, disturbo bipolare Stato “On”

V. Manna 2009

Gestione del caso in sintesi

1. Misure generali Depressione: attenzione all’ipotiroidismo

Psicosi: • Latente delirium, disturbi del sonno, deficit sensoriali

• Discontinuare I farmaci non essenziali, incoraggiare una corretta igiene del sonno, attenzione alla demenza

2. Ottimizzare la terapia dopaminergica Ansia: abbassare la levodopa

Psicosi: ridurre o sospendere temporaneamente il trattamento anti-Parkinson

3. Sostegno psicosociale/ Terapia psicologica

4. Trattamenti Depressione: attesa attenta (di solito non necessita di

trattamento perchè leggera), poi SSRI, SNRI, BUPROPIONE, TCAs, ECT, rTMS?

Ansia: SSRI, SNRI, Benzodiazepine, Buspirone

Psicosi: • Demenza?: inibitori della colinesterasi

• Assenza di insight?: aripiprazolo, quetiapina, clozapina, ECT

Mood-fluctuations, Bipolar disorder: quetiapina, clozapina, ansiolitici

V. Manna 2009

Vincenzo Manna

Il caso della signora Clara M.

V. Manna 2009

ovvero

la Depressione come esordio

del Morbo di Parkinson


Donna di 58 anni, attualmente pensionata, coniugata senza figli.

ANAMNESI FAMILIARE

Padre deceduto all’età di circa 80 anni.

Madre ipertesa, deceduta per ictus cerebri a 75 anni di età.

Una sorella vivente di 57 anni in appartenti condizioni di salute.

Secondogenita.Assena di patologie ereditarie o familiari di tipo neuro-

psichiatrico nel gentilizio. Dubbia familiarità per tremore nel ramo materno.

ANAMNESI FISOLOGICA

Nata a termine da parto eutocico. Normali i primi atti fisiologici della vita.

Allattamento al seno materno. Sviluppo psicofisico nella norma.

Scolarizzata a sei anni di vita. Menarca a 11 anni.

Ciclo mestruale regolare. Non gravidanze.

Menopausa fisiologica a circa 53 anni.

Normali abitudini alimentari. Discreta fumatrice (10-15 sig./die).

Astemia.

V. Manna 2009


ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA

Ipertesa da molti anni in trattamento farmacologico con

lisinopril.

Ipercolesterolemica in trattamento con statine.

Da circa tre anni comparsa di uno stato depressivo,

apparentemente in relazione ad eventi psicotraumatici

ed in assenza di precedenti anamnestici familiari.

Trattata con terapia ansiolitica ed antidepressiva dal

Medico di Medicina Generale (bromazepam 4,5 mg /die

e paroxetina 20 mg/die) con benefici modesti.

V. Manna 2009


ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA

Da un anno circa accentuarsi della sintomatologia depressiva con

perdita dell’iniziativa motoria, ritiro sociale, anedonia, astenia, abulia,

per cui è stata richiesta ed effettuata consulenza psichiatrica.

Nel corso della consulenza psichiatrica, si evidenzia comparsa di

tremore all’arto superiore sinistro, evidente soprattutto a riposo e

durante la deambulazione, associato a senso di rigidità dello stesso e

impaccio nei movimenti fini della mano omolaterale.

La sintomatologia extrapiramidale risultava essere insorta

progressivamente. In particolare, alla investigazione anamnestica non

risultavano essere stati prescritti o assunti farmaci parkinsonizzanti.

Considerata la precoce insorgenza del quadro clinico sospetto per un

emiparkinson la paziente è stata indirizzata a consulenza neurologica,

per un corretto inquadramento diagnostico.

V. Manna 2009


ESAME OBIETTIVO NEUROLOGICO

Lieve tremore a riposo e posturale all’arto superiore sinistro.

Ipertono extrapiramidale con accenno di troclea dentata all’arto superiore sinistrodopo manovre di attivazione.

Lieve ipertono anche all’arto inferiore sinistro.

Lieve ipomimia. Micrografia.

Netta riduzione dei movimenti pendolari all’arto superiore sinistro durante la deambulazione con riduzione dell’ampiezza del passo.

Lieve ipocinesia globale.

P.A. 140 / 85 mmHg F.C. ritmica 78 b.m.

Peso corporeo 58 KG Altezza 166 cm

V. Manna 2009


Comorbidità organica di rilievo

Ipertensione arteriosa

Dislipidemia

Trattamento farmacologico già in corso

Lisinopril 20 mg / die

Simvastatina 20 mg / die

V. Manna 2009


INDAGINI STRUMENTALI ED

ESAMI DI LABORATORIO ESEGUITI

Nella norma gli esami ematologici ed ematochimici di routine compresi gli indici di funzionalità epatica, renale e tiroidea.

R.M.N. evidenzia alcune aree di alterato segnale,

iperintense in T2 e in FLAIR, localizzate in regione frontale (> a dx), peri e retrotrigonale bilateralmente, aspecifiche, compatibili con focolai di demielinizzazione su base vascolare e una discreta dilatazione dei solchi corticali della convessità cerebrale, prevalente al vertice.

V. Manna 2009


SPECT DAT SCAN

Quesito: valutazione stato recettoriale dopaminergico presinaptico

Metodica: 123 I-Ioflupane

Marcata riduzione della concentrazione del radiotracciante a livello di entrambi i putamen, con maggiore evidenza nelle loro porzioni basali dove la captazione è pressocchè assente.

In sede caudale, l’uptake del DATSCAN appare nella norma bilateralmente.

V. Manna 2009


VALUTAZIONE CLINICA Non presenta problemi nel linguaggio spontaneo ed è ben orientata nello

spazio e nel tempo e rispetto alla propria storia.

Al MMSE si rileva difficoltà nella concentrazione con aprassia costruttiva: il punteggio corretto è 26,9/30.

Al CDI si evidenzia marcata difficoltà nel programmare ed eseguire azioni complesse: il punteggio corretto è 28/32 (cut off >24).

Al Mini Mental Parkinson State Examination (MMPSE) si evidenziano difficoltà nella memoria visiva, nella fluenza semantica e nella concettualizzazione: il punteggio corretto è di 28/32 (cut off >24).

Alla FAB sono confermati i lievi deficit di concettualizzazione, di fluenza e di attenzione: il punteggio è di 15/18 (cut off>16)

Al test “3 luoghi / 3 oggetti” non si evidenziano problemi nella memoria prospettica: il punteggio è di 9/9.

Conclusioni

La p. presenta MCI.

E’ autonoma nella vita quotidiana ADL 6/6, IADL 5/5

V. Manna 2009


COMORBIDITA’ PSICOPATOLOGICA

Da circa tre anni graduale comparsa di uno stato depressivo con difficoltà ad adempiere ai comuni compiti della vita quotidiana, perdita degli interessi, apatia, astenia evidente già al mattino al risveglio.

Concomitanza di un discreto stato ansioso con insonnia e sintomi somatici, prevalentemente a livello cardiovascolare (palpitazioni, tachicardia) e dell’apparato digerente (algie addominali ricorrenti).

Cognitività conservata.

V. Manna 2009


CONCLUSIONI DIAGNOSTICHE

Malattia di Parkinson

Depressione maggiore

V. Manna 2009


Impostazione del trattamento 1.

Si sospende il trattamento con paroxetina.

E’ noto che i sintomi extrapiramidali costituiscono un evento

indesiderato non molto frequente della terapia con SSRI.

E’ stato ipotizzato da alcuni Autori che l’insorgere di questi sintomi costituisca un indice precoce del futuro sviluppo di una Malattia di Parkinson.

Dati recenti suggeriscono un aumento del rischio con l’avanzare dell’età (>65 anni) e con la prsenza dell’allele A1 nel polimorfismo del gene DRD2 (Taq1A).

Nel caso in questione l’assunzione prolungata nel tempo (alcuni anni) di paroxetina potrebbe aver favorito l’insorgenza del quadro extrapiramidale in un soggetto verosimilmente predisposto.

V. Manna 2009


Impostazione del trattamento 1: bibliografia

Golun AS, Aksu M. SSRI-induced parkinsonism may

be an early sign of future Parkinson’s Disease.

J. Clin. Psychiatry 1999; 60(6): 410.

Hedenmalm K et al. Risk factors for extrapiramidal

symptoms during treatment with selective

serotonin reuptake inhibitors, including

cytochrome P450 enzyme, serotonine and

dopamine transporter and receptor

polymorphisms. J. Clin. Psychopharmacol.

26(2): 192-7, 2006. V. Manna 2009



Si prescrive Pramipexolo 0,18 mg x 3 /die (aumentato nel corso dei successivi tre mesi a 0,70 mg x 3 /die).

Alcuni studi confermano un effetto antidepressivo

del pramipexolo sulla depressione presente nei soggetti parkinsoniani, probabilmente in rapporto alla sua azione preferenziale sui recettori D3 per la dopamina a livello cortico-frontale ed ai suoi effetti neurotrofici.

L’effetto antidepressivo del pramipexolo si è dimostrato in gran parte indipendente dal miglioramento dei sintomi motori.

V. Manna 2009


Impostazione del trattamento 2.: bibliografia

Lemke et al. Anhedonia, depression and motor functioning in

Parkinson’sdisease during treatment with pramipexole. J. Neuropsychiatry Clin . Neurosci. 17(2): 214-20, 2005.

Lemke et al. Effects of the dopamine agonist pramipexole on depression, anhedonia and motor functioning in Parkinson’s disease. J. Neurol. Sci 248 (1-2): 266-70, 2006.

Barone P. et al. Pramipexole versus sertraline in the treatment of depression in Parkinson’s disease: a national multicenter parallel group randomized study. J. Neurol. 253 (5): 601-7, 2006.

Cassano P. et al. Ropinirole in Treatment-Resistant Depression: A 16-Week Pilot Study. Can J Psychiatry 50:357–360, 2005

V. Manna 2009



Si mantiene il bromazepam,

(progressivamente ridotto nel corso dei

successivi tre mesi).

V. Manna 2009


Follow up a sei mesi

Nel corso dei sei mesi successivi si è ottenuta la regressione quasi completa del tremore e dell’ipertonia con miglioramento netto della cinesi.

E’ migliorato il tono dell’umore notevolmente con miglioramento dell’iniziativa psico-motoria, dell’energia, della motivazione, degli interessi sociali e dei livelli edonici.

La terapia è stata ben tollerata.

Nel caso in questione, in accordo con I dati di Letteratura, il pramipexolo ha dimostrato la sua efficacia sia sui sintomi motori sia sul tono dell’umore.

V. Manna 2009


Discussione del caso 1.

Per alcuni Autori la depressione, che nel 20-25% dei casi precede i sintomi motori, è da considerare una manifestazione cardinale della Malattia di Parkinson, in quanto determinata della precoce deplezione dopaminergica a livello del sistema meso-cortico-limbico rispetto al sistema nigro-striatale.

Menza MA et al. Parkinson’s disease and anxiety: comorbidity with

depression. Biol. Psychiatry 34(7): 465-470,1993.

Santamaria J, Tolosa E. Clinical subtypes of Parkinson’s disease and depression. Parkinson disease: Neurobehavioral aspects. 1992.

V. Manna 2009



La depressione è molto comune nella

malattia di Parkinson: circa il 40%

dei pazienti parkinsoniani manifesta

almeno un episodio di depressione

nel corso della malattia.

V. Manna 2009



Nei pazienti con malattia di Parkinson la

depressione può essere sia sovrastimata

che sottostimata, in quanto l’aspetto e la

postura di questi pazienti possono

mimare la depressione.

La DISEDONIA, la perdita dell’iniziativa

motoria, la ipomimia, l’ipofonia, il

rallentamento psicomotorio,

l’atteggiamento camptocormico, sono

sintomi comuni alle due patologie.

V. Manna 2009



E’ stata dedicata molta attenzione alla

relazione temporale tra depressione

e malattia di Parkinson.

In particolare, sono stati evidenziati

due picchi di più frequente

comobidità, rispettivamente in fase

precoce ed avanzata della malattia

di Parkinson. V. Manna 2009



Il caso descritto, con insorgenza di uno stato depressivo in assenza di eventi psicostressanti scatenanti e con anamnesi remota negativa per precedenti malattie psichiatriche, potrebbe rappresentare un sintomo precoce della Malattia di Parkinson, oppure le due malattie hanno comuni fattori etiopatogenetici ?

V. Manna 2009

Vincenzo Manna


Grazie per l’attenzione !

V. Manna 2009

Depressione e Morbo di Parkinson · Ipotensione ortostatica 35 V. Manna 2009 Andrew Wiens,...

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