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PDTA: Depressione – luglio 2013 Pag.1/21

Tavolo Tecnico per la definizione di PDTA per la depressione

LA DEPRESSIONE NEL PAZIENTE ADULTO

PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO

condiviso dal Gruppo di Lavoro Ospedale - Territorio

Gruppo di Lavoro

Dr. Massimo Rabboni – Direttore DSM AO Papa Giovanni XXIII di Bergamo

Dr.ssa Laura Novel - Direttore DSM AO Bolognini di Seriate

Dr.ssa Emi Bondi – Direttore Psichiatria I AO Papa Giovanni XXIII di Bergamo

Dr. Luigi Tentoni – Medico Psichiatra AO di Treviglio Caravaggio

Dr. Santino Silva – Direttore Dipartimento PAC ASL di Bergamo

Dr.ssa Concetta Carrubba – Dipartimento CPCA ASL di Bergamo

Dr.ssa Rossana Piccinelli – Responsabile Servizio Farmacoeconomia ASL di Bergamo

Dott.ssa Simona Facoetti - Dipartimento PAC ASL di Bergamo

Dr. Marcello Brambilla – Comitato Aziendale per la Medicina Generale

Dr. Aldo Corbellino - Comitato Aziendale per la Medicina Generale

Dr. Massimo Gatti- Comitato Aziendale per la Medicina Generale

Dr.ssa Seghezzi – Referente MAP

Coordinatore di processo: Dr. Santino Silva – Direttore Dipartimento Programmazione

Acquisto e Controllo dell’ASL della Provincia di Bergamo

PDTA: Depressione – luglio 2013 Pag. 2/21


INDICE

Capitolo 1

Capitolo 2

Capitolo 3

Capitolo 4

Capitolo 5

Introduzione

1. La depressione: Diagnosi-orientamento clinico e strategico

1.1 Algoritmo: La depressione in medicina generale (Allegato)

1.2 La Depressione ed il Medico di Medicina Generale (MMG) 1.2.1 La relazione con il Malato

1.2.2 Il Colloquio

2. Diagnosi dell’episodio depressivo maggiore: criteri del DSM IV

2.1 Strumenti di valutazione: 2.1.1 Hamilton D (Allegato)

2.1.2 Geriatric Depression Scale/Cornell Scale for Depression

in Dementia (Allegato) 2.1.3 Scala di Edimburgo (Allegato)

2.2 Supporto Specialistico (recapiti e numeri telefonici)

2.3 Progetto Regionale: Fattori di rischio extra clinici nella

depressione – Ambulatorio IDEA 3. Costi diretti e indiretti della depressione

3.1 Premessa

3.2 L’impatto della depressione sulle abilità della persona e sulla

qualità di vita 3.3 La composizione dei costi della depressione per l’individuo e

la società

3.4 Costi diretti e indiretti della depressione

3.5 Cosa fare? 3.6 Bibliografia e risorse

4. I Farmaci Antidepressivi

4.1 Terapia farmacologica di base nel paziente adulto

4.1.1 Scelta del farmaco 4.1.2 Dosaggio degli antidepressivi

4.1.3 Durata del trattamento

4.1.4 Mancata o inadeguata risposta al trattamento

4.1.5 Sospensione del trattamento 4.2 Popolazione speciale

4.2.1 Informazioni per il paziente

4.3 Bibliografia

5. Linee guida (collegamenti)

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ALLEGATI: Percorso sintetico in medicina generale

♦ ALGORITMO*

Scale di valutazione ♦ SCALA DI HAMILTON 17 ITEMS

♦ GERIATRIC DEPRESSION SCALE e CORNELL SCALE FOR DEPRESSION IN

DEMENTIA *

♦ SCALA DI EDIMBURGO per la depressione post-partum *

Informazioni Farmaci Antidepressivi: TABELLE *

♦ TABELLA A “Indicazioni terapeutiche registrate”

♦ TABELLA B “Trattamento Ambulatoriale: dosaggi iniziali/abituali – Costi” ♦ TABELLA C “Informazioni di sicurezza”

♦ TABELLA D “Effetti avversi/Controindicazioni”

♦ TABELLA E “Interazioni”

♦ DEPRESSIONE POST-PARTUM DEPRESSIONE IN GRAVIDANZA*

♦ DEPRESSIONE NEL PAZIENTE ANZIANO*

* clicca per collegamento



Introduzione

La DEPRESSIONE è una condizione di disagio psichico caratterizzata da una marcata

riduzione del tono dell’umore e dell’interesse per le attività della vita, relativamente frequente nella popolazione generale; può interessare femmine e maschi di qualsiasi età.

E’ una patologia con una incidenza in costante aumento. Secondo l’OMS la depressione sarà

fra qualche anno la 2^-3^ causa di sofferenza/disabilità.

POSSIBILI CAUSE: - aumento dello stress e competitività sociale

- riduzione di legami interpersonali stabili

- difficoltà economico-sociali

- aumento dell’età media e delle co-patologie La depressione (D.) è una condizione molto invalidante, sia per la sofferenza personale che

produce nel malato, sia per le conseguenze sul suo stato di salute (facilità alle co-morbilità),

sia infine per il frequente deterioramento dei suoi rapporti sociali (separazione, licenziamento, isolamento, ecc.).

Inoltre la D. è gravata da un tasso di suicidi ben superiore alla media generale.

I costi diretti ed indiretti correlati alla malattia sono elevati (vedi Capitolo 3).

Il DSM IV colloca la D. fra i disturbi dell’umore/affettività; è considerata come condizione clinica patologica indipendente dalla volontà del paziente in cui l’anergia, con la conseguente

difficoltà a richiedere aiuto ed a curarsi, è un segno caratterizzante della malattia.

Condizione preliminare ad ogni terapia è quindi evitare la colpevolizzazione del malato.

Sebbene la D. possa essere facilmente diagnosticata e trattata con psicoterapie e con farmaci anti-depressivi (FAD), in realtà circa il 50% dei malati viene riconosciuto, una metà

viene correttamente trattata ed ancor meno pazienti ottengono una remissione.

Il problema dei costi del trattamento con FAD sembra essere un falso problema, sia perché

molti dei farmaci disponibili hanno un costo contenuto, sia perché alcuni studi indicherebbero che il NON trattare un depresso comporterebbe costi diretti ed indiretti addirittura

superiori. (vedi Capitolo 3)

Il vero problema sembra essere invece un uso razionale ed appropriato dei FAD (riguardo a

indicazioni, molecola, dosi, durata, compliance), perché disattendendo questi criteri i risultati potrebbero essere nulli/scarsi, ma soprattutto non confrontabili; inoltre si produrrebbe una

spesa non giustificata.

Le scelte operative, condivise tra Operatori dell’Ospedale e del Territorio, per affrontare il

problema, dovrebbero essere : ♦ organizzazione di incontri tra i MMG e gli Psichiatri (alcuni già realizzati in provincia)

♦ disponibilità “facilitata” di contatti di consulenza/collaborazione con gli specialisti ♦ organizzazione di gruppi di discussione su temi specifici e/o su casi clinici ♦ riferimento sistematico ad un percorso diagnostico-terapeutico (PDT) che possa

rappresentare una guida suggerita, sebbene non vincolante, per uniformare/ottimizzare gli

interventi.



Capitolo 1

1.1 DEPRESSIONE: DIAGNOSI - ORIENTAMENTO CLINICO E STRATEGICO

Il termine depressione può essere utilizzato per indicare un sintomo, un disturbo o una sindrome; in quest’ultimo caso il quadro clinico apprezzabile comprende alterazioni della sfera

affettiva, emotiva, cognitiva, comportamentale e neurovegetativa.

I disturbi depressivi sono caratterizzati da abbassamento persistente del tono dell’umore,

perdita di interesse, di piacere e riduzione dell’energia. Si tratta di disturbi comuni, con prevalenza di depressione maggiore tra il 5 e il 10% dei

soggetti valutati in ambito di medicina generale. Le donne sono affette da depressione con

frequenza circa doppia rispetto agli uomini.

I disturbi depressivi sono attualmente la quarta causa di disabilità nel mondo, ma si prevede che diventino la seconda intorno all’anno 2020.

Oltre all’ umore deflesso, sintomo cardine dell’ affettività, dal colloquio con il paziente

possono emergere altri segnali a carico dell’ area neurovegetativa (risvegli precoci, calo del

desiderio sessuale, somatizzazioni e vissuti ipocondriaci, fluttuazioni circadiane della cenestesi con peggioramento al mattino e miglioramento in serata), dell’ emotività (malinconia,

pessimismo, sfiducia, amarezza, anedonia, senso di frustrazione, disistima, ipersensibilità al

giudizio altrui, ansia, irritabilità, instabilità ), dei processi cognitivi (bradipsichismo, riduzione

dell’attenzione e della concentrazione, distorsioni delle coordinate spazio/temporali, indecisione, dispersione, focalizzazione su tematiche d’inadeguatezza ) e dei comportamenti

(coartazione della postura e della mimica, riduzione delle performances, perdita d’iniziativa,

ritiro sociale, remissività e dipendenza, richiesta eccessiva d’attenzione, minacce di agiti,

abuso o incremento di consumo di sostanze voluttuarie o stupefacenti ). In sede di valutazione è utile NON:

♦ trascurare il possibile innesco organico o iatrogeno del quadro depressivo;

♦ banalizzare la portata dei vissuti somatici;

♦ stimolare il soggetto in modo inappropriato (con dichiarazioni colpevolizzanti come “devi sforzarti”…);

♦ pensare subito e unicamente alla prescrizione farmacologica;

♦ tralasciare di erogare consigli rassicuranti e “inesigenti”

Da NON sottovalutare in sede di primo filtro di una deflessione timica le forme di depressione somatogena, che accompagna molto spesso diversi disturbi organici come:

♦ PATOLOGIE DISMETABOLICHE (Epatiti e pancreatiti croniche, diabete mellito,

ipocolesterolemia, ipercalcemia, ipokaliemia);

♦ DISENDOCRINIE (morbo di Addison, sindrome di Cushing, ipotiroidismo, disparatiroidismi);

♦ AFFEZIONI CARDIOCIRCOLATORIE (ipo/ipertensione, coronaropatie, sofferenza

postinfartuale);

♦ MALATTIE NEUROLOGICHE (emicranie, sclerosi multipla, SLA, sindrome da dolore cronico, disturbi postraumatici, morbo di Parkinson, epilessia, demenza, sindrome

postittale);

♦ DIPENDENZE DA SOSTANZE (alcool, tabacco, steroidi e contraccettivi orali, oppiacei);



♦ CONSUMO ABITUALE (ABUSO) DI FARMACI (benzodiazepine, barbiturici,metildopa, cimetidina, ranitidina, betabloccanti, diuretici tiazidici, corticosteroidi, digossina,

teofillina,metoclopramide,fenfluramina,ibuprofene, amantadina);

♦ NEOPLASIE;

♦ COMPLICANZE DELLA GRAVIDANZA E DEL POST-PARTUM; ♦ ALTRE MALATTIE CRONICHE (anemia perniciosa, sindrome di Behçet, LES, AIDS).

DIAGNOSI DI DEPRESSIONE

La diagnosi va posta riferendosi ai criteri definiti dal DSM IV (vedi capitolo 2.) e/o dall’ICD-10 di cui si riporta la classificazione:

DSM IV

♦ DISTURBO DEPRESSIVO MAGGIORE

♦ DISTURBO DISTIMICO ♦ DISTURBO DEPRESSIVO N.A.S.

♦ DISTURBO BIPOLARE I

♦ DISTURBO BIPOLARE II

♦ DISTURBO CICLOTIMICO ♦ DISTURBO BIPOLARE N.A.S.

♦ DISTURBO DEPRESSIVO SOMATOGENO

♦ DISTURBO DEPRESSIVO DA ABUSO DI SOSTANZE

ICD-10

♦ DEPRESSIONE PRESENILE

♦ SINDROME DEPRESSIVA DA FARMACI

♦ SINDROME DEPRESSIVA ORGANICA

♦ PSICOSI DEPRESSIVA RICORRENTE ♦ DISTURBO BIPOLARE DEPRESSIVO

♦ PSICOSI DEPRESSIVA REATTIVA

In particolare nella depressione degli anziani il quadro di presentazione può essere atipico: la caduta del tono dell’umore può essere mascherata e i sintomi principali possono essere ansia o

alterazioni della memoria. Nella diagnosi differenziale nei soggetti anziani deve essere tenuta

in considerazione la demenza nelle sue diverse forme di espressione clinica (vedi in dettaglio ALLEGATO)

Nell’ambito del disturbo depressivo maggiore va considerata la depressione post-partum che

insorge entro 4 settimane (dal parto) e presenta sintomi affettivi, cognitivi (pensieri di scarso valore personale, soprattutto legati alla sfera della maternità), comportamentali e

fisiologici (vedi in dettaglio ALLEGATO)

Per depressione resistente al trattamento si intende l'assenza di risposta alla terapia con antidepressivi per 4-6 settimane.

L’ indagine diagnostica si basa sul colloquio e sull’utilizzo di semplici strumenti di valutazione:

• scala di Hamilton-D per i disturbi depressivi in genere, (può essere compilata

dal medico di base ed è la più diffusa)



• Geriatric Depression Scale (autocompilata) e Cornell Scale for Depression in

Dementia, negli anziani. (vedi allegato A);

• scala di Edimburgo (strumento autocompilato) per la depressione post-partum

(Allegato B).

Nelle forme da moderata a grave e/o con rischio di suicidio, andrebbe sempre

considerato l’invio allo specialista, nella sede preferenziale del Centro Psicosociale

territoriale di riferimento (vedi punto 2.2 Supporto specialistico). In generale, i modelli integrati che prendono in considerazione le interazioni tra variabili

biologiche e sociali sembrano offrire l’approccio più affidabile per comprendere la complessa

eziologia della depressione.

Tenuto conto di ciò il trattamento dei disturbi depressivi deve prevedere l’ impiego di

terapie sia farmacologiche che psicologiche.

Revisioni sistematiche e studi randomizzati in soggetti di età superiore ai 18 anni hanno

documentato che antidepressivi triciclici, inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina

(SSRI), inibitori delle monoaminossidasi (IMAO) e gli altri AD di seconda generazione sono efficaci nel trattamento della depressione di qualsiasi livello di gravità, anche se le prove più

convincenti riguardano il trattamento farmacologico dei disturbi depressivi da moderati a

gravi.

In soggetti con depressione lieve o moderata trattamenti psicologici (principalmente psicoterapia interpersonale e terapia cognitiva) aumentano i tassi di remissione rispetto a

interventi di controllo (trattamento abituale, trattamento psicofarmacologico più placebo o

terapia supportiva). Particolarmente efficaci si sono dimostrate le psicoterapie brevi a

orientamento cognitivo-comportamentale, sia per la depressione maggiore che per la depressione post-partum*. Una revisione sistematica ha trovato che in soggetti con

depressione lieve o moderata di recente insorgenza interventi di counselling non direttivo

riducono i sintomi a breve termine (meno di 6 mesi). Una revisione sistematica ha trovato che

in soggetti con depressione lieve o moderata trattamenti psicologici (inclusi interventi di

problem solving) migliorano gli esiti rispetto al trattamento abituale. Uno studio randomizzato

di grandi dimensioni ha trovato che interventi di problem solving sono associati a un aumento

dei tassi di remissione a 6 mesi.

*Entrambi tali trattamenti sono disponibili presso il Dipartimento di Salute Mentale di

Treviglio (CPS di Romano di Lombardia, CPS di Zogno).

1.2 LA DEPRESSIONE ED IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE (MMG)

- il MMG vede circa il 70% dei propri iscritti in un anno (quasi 100% in 3 anni)

- Il MMG conosce le persone, il loro stato di salute, la famiglia il lavoro e l’ambito sociale

- Oltre il 50% dei soggetti afferenti all’ambulatorio del MMG presenta un “disagio psichico”, mentre in circa il 15-20% si può fare una diagnosi psichiatrica secondo i criteri DSM IV o

IC 10

- La depressione può essere diagnosticata nell’ 8-10% dei soggetti ambulatoriali di MG



- Attualmente solo la metà circa dei depressi ha una diagnosi e ancor meno un trattamento

- Dei depressi trattati sembra che solo un 50% ottenga una remissione clinica - I MMG prescrivono in modo autonomo circa il 30% dei farmaci anti-depressivi (FAD)

- Pur essendo notevolmente aumentato il consumo di FAD, resta invariato il consumo, anche

cronico, di benzodiazepine (BDZ) a scopo ansiolitico, ipnoinducente ed persino come

antidepressivo invece del corretto trattamento con FAD.

Trattare i depressi in base al grado di sofferenza/gravità, più che in base alla pura diagnosi

clinica potrebbe rappresentare una scelta ragionevole per il MMG e accettabile per il malato.

Obiettivo primario del trattamento è la remissione clinica completa, ove ciò non sia possibile, anche la riduzione della sofferenza personale del soggetto ed il miglioramento della sua

qualità di vita sono risultati apprezzabili, pur tenendo presente il rischio di cronicizzazione

della patologia.

1.2.1 LA RELAZIONE con il MALATO

- accorgersi del “cambiamento” (possibile, conoscendo la persona)

- relazionarsi “con il malato e con i suoi famigliari”

- non privilegiare il rapporto con il “care giver” (familiare di riferimento) - contrastare atteggiamenti colpevolizzanti o eccessivamente “protettivi”

- sforzarsi di inquadrare il disagio psichico in una categoria codificata (DSM IV)

- considerare anche sintomi somatici, patologie organiche ed il contesto socioculturale

come parte dell’universo in cui il malato vive. Difficile per il MMG eseguire un completo esame psichico anche nell’arco di diversi incontri, si

dovrebbero esplorare, oltre alla affettività ed umore, anche altre funzioni (es.

sensopercezione, ideazione e coscienza di malattia ) per valutare la eventuale presenza di

psicosi.

1.2.2 IL COLLOQUIO

Il Colloquio deve avvenire in ambiente adatto (es. studio medico) e in tempi adeguati: tempi

brevi non consentono di far emergere elementi importanti, tempi lunghi sono poco utili e difficili da gestire.

Fase iniziale

Offrire appoggio al malato con un contatto visivo ed espressioni del volto di partecipazione. Ascoltare senza interrompere ed incoraggiare con semplici cenni.

Non mostrare fretta.

Durante il colloquio

Cercare di comprendere il messaggio verbale ma cogliere anche i segnali non verbali. Fare attenzione al proprio “Non verbale”

Interrompere meno possibile, salvo utili precisazioni, ma “gestire” il logorroico.

Utilizzare nel caso domande “aperte” oppure “direttive” (es. come và il sonno?)

Non distrarsi nè farsi distrarre da altro (computer, appunti, telefono, segretaria, ecc) Al termine

Dare informazioni riassuntive semplici verificandone la comprensione.

Concordare una strategia condivisa per affrontare insieme il problema;

ove necessario negoziare una modifica dello stile di vita.



Informare sugli obiettivi, le modalità e gli aspetti “negativi” di un eventuale trattamento FAD

POSSIBILI OSTACOLI a diagnosi e/o trattamento

Stigma sociale (non dallo psichiatra)

Anergia del malato (giustificata) e del “suo” contesto sociale

Difficoltà personali e/o professionali del Medico

Capitolo 2

2. DIAGNOSI EPISODIO DEPRESSIVO MAGGIORE: CRITERI DEL DSM-IV

Cinque o più dei seguenti sintomi sono stati contemporaneamente presenti durante un periodo di 2 settimane e rappresentano un cambiamento rispetto al precedente livello di

funzionamento; almeno due dei sintomi è costituito da umore depresso e perdita di interesse o

piacere.

a) Umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, come riportato dal soggetto o come osservato da altri.

b) Marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte, o quasi tutte, le attività per la

maggior parte del giorno, quasi ogni giorno.

c) Significativa perdita di peso, in assenza di una dieta, o significativo aumento di peso, oppure diminuzione o aumento dell'appetito quasi ogni giorno.

d) Insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno.

e) Agitazione o rallentamento psicomotorio quasi ogni giorno.

f) Faticabilità o mancanza di energia quasi ogni giorno. g) Sentimenti di autosvalutazione oppure sentimenti eccessivi o inappropriati di colpa quasi

ogni giorno.

h) Diminuzione della capacità di pensare o concentrarsi, o difficoltà a prendere decisioni, quasi ogni giorno.

i) Ricorrenti pensieri di morte, ricorrente ideazione suicida senza elaborazione di piani

specifici, oppure un tentativo di suicidio o l'elaborazione di un piano specifico per commettere

suicidio.



2.1 STRUMENTI DI VALUTAZIONE

2.1.1 HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE per i disturbi depressivi in genere

(può essere compilata dal medico) (ALLEGATO) La Hamilton Depression Rating Scale (HDRS o HAM-D) è senza dubbio la scala di valutazione

più conosciuta e più usata nel mondo, al punto da essere considerata un parametro di

riferimento per qualsiasi studio sulla depressione. Pur non essendo stata, in termini cronologici, la prima scala costruita per la valutazione della

depressione, e pur avendo certamente dei limiti, si è imposta ben presto all’attenzione degli

psichiatri, che l’hanno ampiamente adottata nella loro pratica clinica e nella ricerca, fino a

diventare il termine di paragone per tutte le altre scale successive, nessuna delle quali, comunque, ha raggiunto la sua fama e la sua popolarità.

La HAM-D è una scala a 17 items che valuta la depressione dell'umore, i sintomi vegetativi e

cognitivi della depressione e la comorbidità dei sintomi d'ansia associati. Segue la

classificazione della depressione del DSM-IV, con l’eccezione per l'ipersonnia, l'appetito aumentato e la indecisione/concentrazione.

I 17 items dell’HAM-D sono graduati, alcuni a 3 (0-2) ed altri a 5 (0-4) livelli di gravità e sono

valutati in modo preciso nel modo seguente:

per la valutazione a 5 punti: • 0= assente

• 1= incerto o molto lieve

• 2= da lieve a moderato

• 3= da moderato a severo • 4= molto severo

per la valutazione a 3 punti:

• 0= assente

• 1= probabile o molto lieve • 2= chiaramente presente

Interpretazione dei risultati:

• per un punteggio da 10 a 13: depressione lieve

• da 14 a 17: depressione da lieve a moderata • >17: depressione da moderata a severa.

2.1.2 GERIATRIC DEPRESSION SCALE e CORNELL SCALE FOR DEPRESSION IN

DEMENTIA per il paziente anziano (autocompilata) (ALLEGATO)

2.1.3 SCALA DI EDIMBURGO per la depressione post-partum (autocompilata)

(ALLEGATO)



2.2 SUPPORTO SPECIALISTICO

Depressione grave o con rischio suicidario contattare lo specialista psichiatra

Urgenza*:

- PS (specialista psichiatra)

*Le richieste vanno valute attentamente in base alle reali necessità anche contattando i

centri di riferimento (CPS/Ospedale)

CPS Centro Psicosociale per competenza territoriale:

- CPS Orientale v. Tito Livio Bergamo II UOP 035/368611

- CPS Occidentale v. Boccaleone (Ex Matteo Rota) Bergamo I UOP 035/4212870 - CPS Bonate Sotto 035-4996770

- CPS Lovere 035-3067214

- CPS Nembro 035-4169711

- CPS Piario 0346-3066676 - CPS Romano di Lombardia Tel. 0363-990360

- CPS Zogno 0345-52011

- CPS Trescore 035-425600 - CPS Caravaggio 0363-351756

Ansia e Depressione:

- Ambulatorio Varenna c/o Presidio Matteo Rota Tel. 035 2278626 per appuntamento telefonare dal martedì al venerdì dalle 8.30 alle 12.30; ambulatorio

sovrazonale valutare lista d'attesa (non urgenze!)

Terapia farmacologica in gravidanza/ depressione post-partum - c/o Presidio Matteo Rota tel 035-2278626

- c/o CPS Romano di Lombardia Tel. 0363-990360 (TR06 – post partum)

- c/o CPS Zogno (dr. Piacentini Tel. 0345-52011 (TR06 – post partum)

Rischio tossicologico legato all'assunzione di farmaci in gravidanza:

- Centro antiveleni dell’AO Papa Giovanni XXIII di Bergamo, servizio di consulenza

telefonico gratuito Tel. 035-269460 - NUMERO VERDE 800883300.



2.3 PROGETTO REGIONALE FATTORI DI RISCHIO EXTRA CLINICI NELLA

DEPRESSIONE-AMBULATORIO IDEA

Avendo come punto di riferimento la quotidiana pratica clinica del nostro ambulatorio,

abbiamo colto alcune criticità comuni a molti pazienti, criticità che l’evidenza sembra indicare quali fattori di rischio rispetto alla cura e alla remissione completa dei disturbi psichici. Ci

riferiamo ad alcune caratteristiche extra cliniche quali ad esempio il basso grado di scolarità,

l’emigrazione, la collocazione ambientale, il ritardo nel giungere allo specialista e così via.

Il progetto della presente Azione innovativa, promosso dalla Regione Lombardia per una

durata triennale a partire dall’anno 2009 , vuole innanzitutto confrontare, col conforto della validazione statistica, i dati della risposta al trattamento nei pazienti giunti al nostro

ambulatorio prima dell’avvio del progetto e che hanno ricevuto un trattamento per così dire

“standard”, rispetto ai nuovi casi che saranno selezionati in base ai fattori di rischio che

presenteranno e che saranno trattati da un’équipe multidisciplinare. L’ èquipe prevederà la presenza dello psichiatra, dello psicologo ma anche di infermieri e

tecnici della riabilitazione psichiatrica.

Qualora i risultati fossero statisticamente significativi o, quantomeno vicini alla significatività

statistica, questo “progetto pilota” sarà la base per la costituzione di un protocollo in base al

quale codificare nel modo più standardizzato possibile il pacchetto di intervento a seconda delle esigenze del singolo paziente.

Per l’individuazione dei pazienti cui il progetto è rivolto, contatteremo i colleghi delle cure di

base per una collaborazione auspicabilmente proficua.

Responsabile scientifico del progetto:

Prof M Rabboni, Direttore del DSM di Bergamo.

Collaboreranno al progetto la Dr.ssa Barbieri, la Dr.ssa Angrisani, la Dr.ssa Mercinelli e il Dr Rubino.



Capitolo 3

3. COSTI DIRETTI ED INDIRETTI DELLA DEPRESSIONE

3.1 PREMESSA

La depressione è una condizione comune e debilitante, con considerevoli implicazioni personali

sociali ed economiche per l’individuo che ne è colpito, la sua famiglia e la società in genere.

Talvolta la depressione è associata a diverse fonti di disagio, fisico, psicologico o sociale e si

manifesta in sindromi più o meno sensibili ai trattamenti farmacologici e psicoterapici, ma fondamentalmente è la rimozione del disagio o il supporto a gestirlo che può migliorare la

sindrome.

Altre volte la depressione è una vera e propria malattia, la cui matrice è pertanto biologica,

anche se i fattori psicologici e ambientali possono fare da modulatori del rischio ad ammalarsi o da fattori precipitanti gli episodi.

3.2 L’IMPATTO DELLA DEPRESSIONE SULLE ABILITA’ DELLA PERSONA E SULLA

QUALITA’ DI VITA L’impatto della depressione si estende ben oltre i sintomi depressivi in senso più stretto e va

ad estendersi e a condizionare aree della qualità della vita, quali la capacità di funzionare in

termini sociali e occupazionali, di avere e mantenere relazioni, di provvedere al mantenimento

materiale di sé e dei propri familiari. Ciò si distribuisce nelle diverse aree della qualità della vita con impatti diversi a secondo dell’età e del genere. La depressione è in grado di indurre un

decadimento del funzionamento personale, sociale e lavorativo e di qualità di vita, che è stato

dimostrato essere comparabile o superiore per impatto e diffusione a quello di malattie

somatiche croniche. E’ stato stimato, riguardo alla depressione malattia ( e quindi non secondaria a disagio), che la

depressione unipolare (non inserita all’interno di un disturbo bipolare in cui gli episodi possono

essere di eccitamento maniacale e di depressione) è globalmente responsabile di quasi l’11%

degli anni totali di disabilità o DALY, causati da un qualsiasi stato di malattia ( DALY: ‘Disability-adjusted life years’ una misura temporale che combina gli anni di vita perduti per

prematura morte rispetto alla spettanza di vita generale e gli anni di vita persi, poiché in uno

stato di benessere inferiore a quello di una piena salute. Il DALY è un’ indice dell’ impatto delle malattie sul funzionamento delle persone, utilizzato nei

computi di organizzazione delle risorse sanitarie a livello mondiale e di risposta economica per

affrontare le stesse malattie).

La depressione è, anche in valutazioni recenti dell’OMS, una delle 4 patologie che contribuiscono di più al ‘Total burden of disease’ essendo responsabile del 4.6% dell’ indice

DALY assieme alle condizioni di patologia perinatale, alle infezioni delle basse vie respiratorie

e all’ HIV/AIDS per entrambi i sessi.

A metà degli anni ’90 l’ OMS predisse che nel 2020 la depressione sarebbe stata solo seconda alla patologia cardiaca ischemica nella classifica delle principali cause che conducono alla

disabilità in unità DALY. Ebbene nei paesi europei la depressione ha già superato, utilizzando i

suddetti parametri, le patologie cardiache, essendo stimata essere responsabile del 9.2% del

DALY totale nella regione.



Usando questa ed altre misure epidemiologiche di ricaduta funzionale e di qualità della vita la

depressione mostra peculiarità a cui porre attenzione per mobilitare le risorse in modo più specifico.

La malattia ha una prevalenza doppia nelle donne rispetto agli uomini, con un valore totale di

DALY molto superiore agli uomini. Alcuni dettagli illustration inoltre come le variabili

psicologiche e sociali possano condizionare il rischio e/o le manifestazioni più reattive di depressione in situazioni di difficoltà. Le donne sposate con un figlio hanno un rischio di

depressione doppio se non rientrano al lavoro, mentre gli uomini affetti da depressione fanno

molta più fatica a chiedere aiuto, convertendo spesso l’assenteismo in un cosiddetto

‘presenzialismo’ inefficiente sui luoghi di lavoro, dato che la prestazione è inficiata dalla malattia non ancora curata. Lo stigma sul trattamento psichiatrico della depressione

condiziona i comportamenti, allontanando i pazienti dalla scelta consapevole di una cura, ma

conducendo così a costi notevoli che si caricano sul paziente stesso, sui colleghi e sul datore di

lavoro. E’ stato calcolato che ogni euro investito per la prevenzione, la diagnosi e la cura della depressione possa rendere 6 volte di più ad ogni lavoratore che si trova a fare i conti con la

depressione che colpisce suoi colleghi. Peraltro la maggior parte del carico della depressione,

emotivo ed economico sociale grava sulla famiglia.

3.3 LA COMPOSIZIONE DEI COSTI DELLA DEPRESSIONE PER L’INDIVIDUO E LA

SOCIETA’

La valutazione dei costi della depressione consiste, come per tutte le malattie, nella

valutazione dei costi diretti e indiretti. Come per le altre malattie sono computati nei costi diretti quelli di diagnosi, gestione, trattamento prevenzione, riabilitazione e supporto sociale

in funzione della diversa soglia di espressione rilevata.

I costi indiretti includono le giornate perse di lavoro, l’ inefficienza lavorativa, la perdita di

giorni/efficienza lavorativa dei familiari che si occupano del malato, i costi di pensionamenti precoci o di pensionamenti da inabilità al lavoro, la mortalità precoce. Ovviamente le due

proporzioni cambiano a secondo della soglia diagnostica qualitativa che discrimina le condizioni

sindromiche correlate a varie forme di disagio psicologico, medico o sociale dagli episodi di

malattia depressiva singoli o ricorrenti e dalla loro (più rara) cronicizzazione. La depressione inoltre aumenta i costi diretti della cura di altre malattie quando in

comorbidità con esse, in particolare per quanto riguarda le patologie cardiache.

3.4 COSTI DIRETTI ED INDIRETTI DELLA DEPRESSIONE

I costi economici della salute mentale per la società sono enormi, basti riportare che una

stima conservativa dell’ ’International Labour Organization’ pone questi costi tra il 3% e il 4%

del prodotto nazionale lordo degli stati membri dell’Unione Europea. Negli ultimi anni, anche se con un ‘focus’ centrato più sui costi diretti sanitari, più facilmente

ricavabili, si sono ottenute una serie di stime nei diversi paesi dell’unione europea, con

particolare attenzione a due patologie, una cronicamente disabilitante come la schizofrenia

(ma fortunatamente meno incidente nella popolazione generale) ed una non caratterizzata nella maggior parte dei casi da cronicità, ma molto più incidente nella popolazione generale

attiva, la depressione.

Nel 2004 all’interno dell’Unione Europea la depressione era la patologia del sistema nervoso



più costosa, con un costo di 118 bilioni di Euro.

Stime ufficiali provenienti dalla Germania (riferentesi alla spesa 2002) parlano di costi per la depressione di 4,025 bilioni di Euro, con un costo medio pro/capite distribuito su tutta la

popolazione di 270 Euro. Riferendosi allo stesso anno un recente studio svolto sulla

popolazione inglese stima i costi di perduta produttività, legata alla depressione, nell’adulto in

15,46 bilioni di euro e 309,2 Euro pro capite: di tutto questo costo il trattamento (costi diretti) pesava solo per 636 milioni di Euro, con la maggior parte dei costi provenienti dalla

perdita di giornate lavorative e dell’impiego in assoluto e dalla mortalità.

Uno studio recente ha calcolato che nel 2000 nel Regno Unito sono stati persi 109,7 milioni di

giornate di lavoro a causa della depressione. Peraltro tutte queste stime includono indicatori grossolani e comunque ‘terminali’ dell’effetto

della depressione nella società e sui suoi costi indiretti. Altri costi difatti sono riportati molto

meno: ad esempio i costi derivanti dalla ridotta efficienza lavorativa legati alla depressione in

soggetti che non si astengono dal lavoro possono essere cinque volte superiori a quelli calcolati per l’assenteismo. Oltre a ciò vanno sommati altri impatti a lungo termine che includono la

relazione con il pensionamento precoce o legato a inabilità ed i loro costi pensionistici.

Di fatto, per intendersi nelle proporzioni, nello stesso studio inglese riferito all’ anno 2000 il

costo totale della depressione era di 9 bilioni di sterline di cui: 8.2 milioni di sterline per l’impegno del medico di medicina generale, 310 milioni di sterline per le terapie

farmacologiche, 28 milioni di sterline per i ricoveri, 22 milioni di sterline per l’assistenza

specialistica ambulatoriale, mentre i costi indiretti sociali di morbilità e mortalità

riguardavano il resto della cifra (8.7 bilioni di sterline).

3.5 COSA FARE?

Lo stigma associato alla depressione è ancora tale da limitare molto la ricerca di un aiuto

comunque tempestivo. Sono frequentemente i parenti ad attivare i primi percorsi di diagnosi e cura. Esistono necessità educative per potenziali pazienti e le loro famiglie ai fini del

riconoscimento dei primi segni, l’invio alle strutture specialistiche per la valutazione ed il

supporto durante la cura.

La prevalenza della depressione è tale che non può essere affidata ad una gestione solo specialistica. Infatti, possiamo valutare che se ogni Medico di Medicina Generale affidasse

allo specialista anche solo il 50% dei propri pazienti depressi, secondo le stime di prevalenza

attuali le strutture specialistiche della provincia avrebbero in carico fra le 16.000 e le 30.000 persone con diagnosi corretta di depressione.

Certamente questo implica che la Medicina Generale deve dotarsi delle necessarie

competenze.

In primo luogo, per la promozione del superamento dello stigma, nell’ accoglimento delle richieste di aiuto dei propri pazienti e nell’ avvio adeguato alle Strutture Specialistiche.

Poi, per una corretta gestione farmacologica e di counseling, affidando alle strutture di 2°

livello le situazioni medio-gravi ed a rischio suicidiario. Deve essere in grado di inter-reagire

con esse nel follow up e nel riconoscimento precoce delle ricadute. Un aggiornamento della formazione può sicuramente migliorare l’efficacia dell’intervento del

Medico di Medicina Generale nel riconoscimento, nella gestione ed eventualmente nel

riferimento dei pazienti con depressione allo Specialista.

Tutto ciò deve contribuire al miglioramento dell’adeguatezza dei trattamenti con una



riduzione del ritardo nella cura, una promozione di trattamenti adeguati e una prevenzione

della ricorrenza di malattia, anche perchè il ripetersi degli episodi non trattati porta a modificazioni peggiorative del decorso del disturbo e delle risorse psicologiche.

3.6 BIBLIOGRAFIA E RISORSE:

- World Health Organization Mental Health: www.who.int/mental_health/management/depression/definition/en/

- The economics of mental health in Europe Briefing produced for the WHO European

Ministerial Conference on Mental Health, Helsinki, 12–15 January 2005. WHO

EUR/04/5047810/B9 18 November 2004 - Spinney L. European Brain Policy Forum 2009. Depression and the european society.

European Psychiatry 2009, in Press.

- Thomas CM, Morris S. Cost of Depression among adults in England in 2000. British Journal

of Psychiatry (2003) 183, 514-519 - Welch CA et al. Depression ansd costs of Health Care. Psychosomatics 2009, 50, 4, 392-

401



Capitolo 4

4 FARMACI ANTIDEPRESSIVI

Antidepressivi Inibitori monoaminossidasi (I-MAO)

Antidepressivi Triciclici (TCA) Antidepressivi di seconda generazione (SSRI-SNRI-NaSSA-NaRI-NDRI)

• I-MAO, inibiscono la monoaminoossidasi, enzima che metabolizza serotonina e

catacolamine (adrenalina, noradrenalina, dopamina), comportano un aumento delle

concentrazione di questi neurotrasmettitori nel sistema nervoso centrale. NON presentano efficacia maggiore o “vantaggi” particolari rispetto a TCA; al contrario hanno

effetti collaterali maggiori rispetto ai TCA. Inoltre producono effetti tossici in

interazione con alimenti contenenti alte dosi di tiramina. In Italia attualmente in

commercio solo in associazione (Tranilcipromina+ Trifluoperazina) • I TCA potenziano le azioni delle amine biogene (noradrenalina, 5-HT, dopamina) nel SNC

bloccando il loro principale mezzo di inattivazione fisiologica e cioè la ricaptazione a livello

delle terminazioni nervose; però la potenza e la selettività per l’inibizione del trasporto

neuronale (captazione) della noradrenalina, 5-HT e della dopamina variano notevolmente da farmaco a farmaco (maggiore o minore attività stimolante /maggiore o minore attività

antideressiva). Gli effetti collaterali NON sono trascurabili e legati soprattutto

all’attività anti-colinergica.

• SSRI inibiscono selettivamente la ricaptazione della serotonina (Fluoxetina, Fluvoxamina, Paroxetina, Sertralina, Citalopram, Escitalopram)

• SNRI inibiscono selettivamente la ricaptazione della serotonina e noradrenalina

(Venlafaxina, Duloxetina)

• NaRI inibiscono selettivamente la ricaptazione della noradrenalina (Reboxetina) • NDRI inibiscono la ricaptazione della noradrenalina e dopamina (Bupropione)

• NaSSA modulano la trasmissione della serotonina e noradrenalina (Mirtazapina).

Gli antidepressivi di 2°generazione sono considerati i farmaci sia di prima che di seconda

scelta, per quanto riguarda il loro profilo di effetti secondari e fattori specifici del paziente come la comorbidità.

Le informazioni che abbiamo ritenuto utili, legate ai farmaci antidepressivi, sono state, al fine

di facilitarne la consultazione, riassunte in Tabelle per classe/per principio attivo, come di seguito riportato:

- TABELLA A “Indicazioni terapeutiche registrate”

- TABELLA B “Trattamento Ambulatoriale: dosaggi consigliati iniziali/abituali – Costi”

- TABELLA C “Informazioni di sicurezza” - TABELLA D “Effetti avversi/Controindicazioni”

- TABELLA E “Interazioni”

Le Tabelle evidenziano le possibili interazioni tra antidepressivi e le principali classi di

farmaci, le maggiori controindicazioni e effetti collaterali e sono una prima informazione sintetica ed essenziale che può essere approfondita attraverso la bibliografia e Schede

Tecniche del singolo farmaco.



Bisogna considerare che le tabelle non sono vincolanti e le informazioni contenute in merito a

interazioni e controindicazioni non sono assolute nonostante i dati siano ampiamente documentati in letteratura.

*Tabelle allegate A-B-C-D-E

4.1 TERAPIA FARMACOLOGICA “DI BASE”

4.1.1 SCELTA DEL FARMACO

Normalmente usare un SSRI perché a parità di efficacia con gli altri farmaci, è meno

soggetto ad essere interrotto a causa degli effetti collaterali.

In base al rapporto efficacia/effetto collaterale, sono di prima scelta gli AD di

2°generazione; considerare anche il rapporto efficacia/costo (vedi tabella A e B) Nella scelta dell’antidepressivo, valutato il paziente, considerare l’effetto collaterale del

farmaco:

� Maggiormente attivanti: fluoxetina, venlafaxina, bupropione ed escitalopram; meglio somministrare al mattino (vantaggiosi per il ritardo psicomotorio);

� Maggiormente sedativi: triciclici, mirtazapina, paroxetina, fluvoxamina e trazodone; meglio

somministrare la sera prima di coricarsi (utile per insonnia).

� Maggiore rischio incremento del peso corporeo: triciclici, mirtazapina, paroxetina, IMAO; � Minore incidenza sulle variazioni di peso corporeo: fluoxetina, bupropione (in particolare la

fluoxetina è una ottima scelta nella comorbidità della depressione con il disordine

alimentare), inoltre sertralina, citalopram, escitalopram, venlafaxina.

� Maggiore incidenza di disturbi della sfera sessuale (disfunzione erettile, diminuzione della libido): SSRI (specialmente, paroxetina e sertralina), mirtazapina, venlafaxina, triciclici.

Con bupropione tali disturbi si hanno raramente.

� Maggiore incidenza di disturbi gastrointestinali: SSRI, venlafaxina, triciclici e duloxetina

(costipazione). � Utili nel controllo del dolore: duloxetina allevia i sintomi somatici dolorosi della

depressione; amitriptilina utile nella cefalea.

Considerare le comorbilità; ad esempio in presenza di MALATTIE CARDIOVASCOLARI:

� Utilizzare la sertralina, è il farmaco di scelta in caso di cardiopatia ischemica � Se si utilizza TCA valutare il rischio cardiovascolare (ECG, monitoraggio clinico)

� Considerare il maggiore rischio associato a TCA (desipramina e nortriptilina in genere sono

meglio tollerate e presentano minori effetti anticolinergici)

� La Venlafaxina NON dovrebbe essere prescritta ai pazienti ipertesi. Se si instaura, in seguito al trattamento con antidepressivi una aumentata tendenza

all’agitazione, trattare il paziente per un BREVE periodo con benzodiazepine* e rivalutare

dopo 2 settimane; eventualmente scegliere un altro farmaco dello stesso gruppo.

*Le BZD non hanno attività antidepressiva. Possono essere utili per controllare sintomi ansiosi e/o l’insonnia. Impiegare la dose minima efficace e limitare nel tempo la durata del

trattamento. Negli anziani possono peggiorare la condizione di depressione e indurre stati

confusionali.



La genericazione del medicinale e la riduzione del prezzo determinato dall’introduzione

dell’equivalente, producono un risparmio di risorse in proporzione alle quote di mercato del

principio attivo che ha perso il brevetto.

Risulta quindi difficilmente giustificabile come, alla scadenza del brevetto di un medicinale, a parità di caratteristiche cliniche dei trattati, aumentino le prescrizioni delle scelte

terapeutiche ancora coperte da brevetto più di quanto non aumentino le prescrizioni gli

equivalenti.

L’uso preferenziale degli equivalenti, almeno come terapia di prima scelta, consentirebbe una minimizzazione dei costi, re-investibile in pazienti trattabili ed in frequenza prescrittiva.

In allegato si trovano le tabelle con indicati, all'interno della categoria terapeutica omogenea,

i principi attivi che hanno perso il brevetto, sui cui orientare possibilmente la scelta a parità

di sicurezza ed efficacia, ed il costo a DDD.

4.1.2 DOSAGGIO DEGLI ANTIDEPRESSIVI

- Il dosaggio deve essere sempre PERSONALIZZATO: esiste una notevole variabilità

individuale nella risposta clinica e nella tollerabilità agli AD

- Utilizzare sempre, nell’ambito dei dosaggi terapeutici indicati dagli studi clinici, la dose MINIMA efficace

- La dose ottimale per ciascun AD deve essere generalmente raggiunta DOPO 5-7 giorni

dall’inizio del trattamento

- Gli aumenti di dosaggio devono essere basati sulla RISPOSTA clinica

- Un dosaggio del farmaco e una durata del trattamento INADEGUATI sono le cause più

comuni di una risposta sub-ottimale o parziale

- Se un paziente risponde al dosaggio iniziale, dovrebbe MANTENERE lo stesso dosaggio per tutto il ciclo terapeutico

4.1.3 DURATA DEL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO

- Il trattamento farmacologico deve CONTINUARE per almeno 12 mesi dopo la remissione,

a dosaggi uguali a quelli usati nella fase di acuzie clinica. - La terapia di MANTENIMENTO con triciclici o SSRI riduce il rischio di ricadute.

4.1.4 MANCATA o INADEGUATA RISPOSTA AL TRATTAMENTO

- Verificare corretta assunzione (dosi e tempi) - Se dopo 4 settimane la risposta è nulla o inadeguata, considerare un graduale

INCREMENTO delle dosi.

- Se dopo 6 settimane dall’inizio terapia a dosaggio adeguato, la risposta è nulla o inadeguata

considerare la sostituzione del farmaco con: 1. Altro SSRI

2. SNRI

3. TCA

Attenzione! quando si procede alla sostituzione del farmaco considerare le possibili interazioni tra antidepressivi e le loro caratteristiche farmacocinetiche.

4.1.5 SOSPENSIONE DEL TRATTAMENTO

- Ridurre le dosi GRADUALMENTE in un periodo NON inferiore a quattro settimane

(riduzione della dose del 25% ogni settimana)



- La SINDROME da sospensione (più marcata per AD a breve emivita es. paroxetina) si

manifesta con sintomi, generalmente lievi e autolimitanti, ma occasionalmente severi

soprattutto se il farmaco è sospeso bruscamente (cefalea-brividi-insonnia-ansia-panico-grave irrequietezza motoria)

- Per SINTOMI SEVERI reintrodurre il farmaco sospeso (o comunque della stessa classe a

lunga emivita) e poi ridurre gradualmente.

- Porre ATTENZIONE alle difficoltà soggettive del paziente dovute alla sospensione.

4.2. POPOLAZIONE SPECIALE

ANZIANI:

- considerare l’aumentata possibilità di interazioni farmacologiche - monitorare attentamente gli effetti collaterali.

1. Iniziare a dosi inferiori (generalmente dimezzate)

2. Incrementare il dosaggio gradualmente

3. Attendere almeno 6 settimane prima di considerare la mancata risposta GRAVIDANZA/POST-PARTO: Consulenza Specialistica/invio Specialista

BAMBINI-ADOLESCENTI: Consulenza Specialistica/invio Specialista�Neuropsichiatra

infantile.

4.2.1 INFORMAZIONI PER IL PAZIENTE

- Con il trattamento con AD NON si instaura dipendenza né assuefazione

- BISOGNA assumere il farmaco nei tempi e dosi indicate (prospettando la DURATA

presumibile della terapia).

- Si possono manifestare sintomi da sospensione in caso di brusca interruzione, riduzione di

dosaggio, mancata assunzione di farmaco.

- Il farmaco ha potenziali effetti collaterali (citare i più frequenti senza sottovalutarli).

- Gli effetti della terapia NON si manifestano subito ma dopo un certo periodo di tempo (2-4 settimane).

4.3 BIBLIOGRAFIA

- The Lancet 2009 Comparative efficacy and acceptability of 12 new-generation antidepressants: a multiple-treatments meta-analysis. Cipriania,Furukawa TA, Tansella M,

Barbui C et al.

- Comparative benfits and harms of second-generation antidepressants: background paper for the American College of physicians. Clinical Gudelines – Ann Intern Med 2008;

- Using second-generation antidepressants to treat depressive disorders: a clinical practice

guideline from the American College of physicians. Clinical Guidelines – Ann Intern Med

2008; - Comparative Effectiveness of Second –Generation Antidepressants in the Pharmacologic

Treatment of adult depression. Research Reviews 24 Jan 2007 -AHRQ Effective Health

care

- Pratice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder - Second edition 2005 - AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION

- Cochrane Library 2005

- Bollettino Informazione Farmaci 2001 –AIFa Ministero della salute



CAPITOLO 5

5. LINEE GUIDA

- Depression: Management of depression in primary and secondary care.

National Istitute for Clinical Excellence ♦ http://www.nice.org.uk/nicemedia/CG023fullguideline - Computerised cognitive behaviour therapy for depression and anxiety: guidance ♦ http://www.nice.org.uk/nicemedia/TA097guidance

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