Depressione dell’umore e

dintorni…

Vincenzo MANNA

DIPARTIMENTO SALUTE MENTALE

AZIENDA USL ROMA 6

ANNI DI ETÀ

0 10 20 30 40 50

Caso clinico 1. La signora Paola

Ansia di

separazione A. D. H. D. a post.

Disturbi somatici

Attacchi di panico

CEFALEA - DOLORE

D. A. I. a post.

DEPRESSIONE

ANSIA DISTURBI SOMATICI

Ricoveri ospedalieri

LAVORO - PROBLEMI CONIUGALI Condizioni stressanti soggettive

I disturbi dell’umore:

dati epidemiologici

Nell’arco della propria vita all’incirca una persona su cinque

sviluppa un disturbo dell’umore

FREQUENZA DEI DISTURBI DELL’UMORE

Williams J.W. et al. (2000). Ann Inter Med 132: 743-756

Prevalenza dei disturbi dell’umore: Risultati dell’Epidemiologic Catchment Area Study

Regier D.A. et al. (1990). JAMA 264: 2511–2518

0 2 4 6 8 10 %

6 mesi

lifetime

Disturbi dell’umore

(totale)

6 mesi

lifetime Disturbo bipolare

6 mesi

lifetime Depressione maggiore

Coorte:

20291

soggetti

Depressione nella comunità:

evidenze derivanti dal primo studio pan-europeo

Pazienti depressi a cui

vengono prescritti

antidepressivi

Pazienti affetti da depressione che ricevono un

trattamento

Pazienti affetti da depressione che ricercano

un trattamento

Soggetti affetti da

depressione

17 %

57 %

31 %

25 %

Coorte:

78000

Lepine J.P. et al. (1997). Int Clin Psychopharmacol 12: 19-29

1000 pz. 570 pz. 176 pz. 44 pz.

Disturbi depressivi:

disabilità ed aspetti di economia

sanitaria

Perdita di giornate lavorative: impatto della depressione sulla produttività

• la durata media del periodo di disabilità e i tassi di ricaduta dei disturbi depressivi sono maggiori rispetto a quelli di qualsiasi disturbo non psichiatrico (giorni lavorativi: 40 contro 29), inclusi le malattie cardiache, il mal di schiena e l’ipertensione arteriosa

• le recidive a 12 mesi sono più frequenti nei disturbi depressivi rispetto a qualsiasi disturbo non depressivo fatta eccezione per il diabete mellito

• il costo dell’assistenza per la depressione incide sulle richieste di indennizzo delle ditte quasi come quello delle malattie cardiache

Conti D.J. & Burton W.N. (1994). J Occup Med 36: 983-988

Costi diretti

dell’assistenza intra-

ed extra-ospedaliera

Costi indiretti Costi correlati alla

mortalità

Stoudemire et al. (1986) Greenberg et al. (1993)

16,4 miliardi di $ USA

Costi della depressione

44,1 miliardi di $ USA

Reported in: Crott R. & Gilis P. (1998). Acta Psychiatr Scand 97: 241-252

Disturbi depressivi:

analisi costo-beneficio di un programma educativo

per i medici di medicina generale

Un programma educativo sulla diagnosi e il

trattamento dei disturbi depressivi per tutti i

medici di medicina generale dell’Isola di Gotland

ha portato ad un risparmio per la società di circa

155 milioni di Corone Svedesi.

Rutz W. et al. (1992). Acta Psychiatr Scand 85: 457-464

Disturbi somatici e

disturbi psichici nell’episodio depressivo

EPISODIO DEPRESSIVO: SINTOMATOLOGIA

Tono dell’umore depresso (tristezza vitale)

Perdita degli interessi e del piacere (apatia)

Perdita di energia fisica (astenia)

Riduzione dell’autostima e della fiducia in se

Idee e vissuti di colpa (delirio di colpa e rovina)

Visione pessimistica del proprio futuro

Idee o comportamenti autolesivi (suicidio)

Disturbi del sonno (insonnia o ipersonnia)

Disturbi dell’alimentazione (anoressia o bulimia)

Disturbi cognitivi (concentrazione, memoria, ecc.)

INIZIALMENTE I PAZIENTI LAMENTANO TRISTEZZA

SOLO NEL 50% DEI CASI

È BENE CONSIDERARE LA POSSIBILITÀ DI DEPRESSIONE

NEI PAZIENTI CHE NON MOSTRANO UMORE DEPRESSO QUANDO:

Lamentano una sintomatologia indeterminata

Lamentano una serie di disturbi somatici in assenza di cause organiche apparenti

Presentano compromissione d'intensità non attribuibile alla condizione somatica osservabile

I disturbi lamentati non migliorano dopo terapia appropriata

Lamentano sintomi di tipo ansioso

Appaiono depressi

Brody et al. Gen Hosp Psychiatry 17: 93-107, 1995

SINTOMI COMUNEMENTE OSSERVATI IN MEDICINA

GENERALE: CAUSE ORGANICHE VS INSPIEGABILI

Kroenke et al. Am J Med. 86: 262-266, 1989

10

8

6

4

2

0

I n c i d

e n z a n

e l l ' a

r c o d

i 3

a n n i ( %

)

Dolore

toracico

Cause inspiegabili Cause organiche

Affatica-

mento

Capogiri Cefalea Edema Lombalgia Dispnea Insonnia Dolore

addomi-

nale

Intorpi-

dimento

Incidenza di 10 sintomi comunemente rilevati in ambiente

ambulatoriale nell'arco di 3 anni

n=1000

QUALI PAZIENTI DOVREBBERO ESSERE

SOTTOPOSTI A SCREENING

DIAGNOSTICO PER DEPRESSIONE ?

TUTTI I NUOVI PAZIENTI

TUTTI I PAZIENTI CHE NON SONO STATI VALUTATI PER

LA PRESENZA DI DISTURBI MENTALI NELL'ULTIMO ANNO

I PAZIENTI CON UNA STORIA DI DISTURBI MENTALI

PAZIENTI CHE LAMENTANO DISTURBI SOMATICI INSPIEGABILI:

Sintomi cardiopolmonari: dispnea, palpitazioni, dolore toracico

Sintomi neurologici: intorpidimento, cefalea, capogiri

Sintomi gastrointestinali: perdita dell'appetito

Dolore cronico, pelvico o lombare

Affaticamento

SINTOMI SOMATICI NON SPIEGABILI

SU BASE ORGANICA*

* ICD-10, Primary Care Version, 1996

Presenza di sintomi fisici singoli o multipli

che possono cambiare nel tempo

Assenza di una spiegazione organica

dopo accurati accertamenti

Frequenti visite mediche nonostante

un esito negativo delle indagini

Frequente coesistenza di sintomi

psichici d'ansia e depressione

Reid et al, 2001

PREVALENZA DEI PAZIENTI CON “SINTOMI

SOMATICI NON SPIEGABILI SU BASE ORGANICA”

361 ALTI UTILIZZATORI DI SERVIZI AMBULATORIALI

Sintomi gastrointestinali

Lombalgia

Cefalea

Crisi convulsive

Dolori pelvici

73%

69

63

27

25

%

%

%

%

O’Malley et al, 1999

STUDI SULL’EFFICACIA DEGLI AD

NEI SINTOMI SOMATICI “UNEXPLAINED”

SINTOMI/SINDROMI

Cefalea cronica

Fibromialgia

Disturbi GI

Dolore idiopatico

Tinnito

Fatica cronica

50

18

13

11

2

2

NUMERO STUDI

(totale 94)

62%

80%

75%

66%

50%

50%

STUDI CON

ESITO POSITIVO

O’Malley et al,

1999

EFFICACIA DEGLI AD NEI PAZIENTI

CON SINTOMI SOMATICI

“UNEXPLAINED”

UNA METANALISI DI 48 STUDI CONTROLLATI

VS PLACEBO HA DIMOSTRATO

IL MIGLIORAMENTO DEI SINTOMI NON RISULTA CORRELATO

ALLA RISPOSTA ANTIDEPRESSIVA NEL 67% DEGLI STUDI

- Odds/ratio =3,43 (95% IC 2,60 - 4,52)

- Differenza nel miglioramento = 32%

Farmaci AD (TCA-SSRI) > placebo

versante somatico • disturbi muscolari • astenia • disturbi cardiocircolatori • disturbi gastrointestinali • disturbi sessuali • disturbi endocrini • cefalea • sintomatologia dolorosa • disturbi del sonno

episodio depressivo maggiore manifestazioni cliniche

versante psichico • umore depresso • rallentamento • anedonia •“tedium vitae” • ansia • agitazione • ritiro sociale • idee deliranti congrue all’umore • idee deliranti incongrue all’umore • allucinazioni • iporessia/iperfagia

Sarteschi e Maggini 1982; Tratt. It. Psich. 1999; Kaplan e Sadok 2001

disturbi depressivi manifestazioni cliniche differenziali

versante psichico

Sarteschi e Maggini 1982; Tratt. It. Psich. 1999; Kaplan e Sadok 2001

depressione maggiore distimia/ ciclotimia ep. singolo

ricorrente atipica in remissione

parziale

umore depresso ++ + + +

rallentamento ++ +

anedonia ++ + + +

“tedium vitae” + +

ansia + + + +

agitazione + ++ +

idee deliranti + +

allucinazioni + +

ritiro sociale + + + +

disturbi alimentazione

iporessia + +

iperfagia ++ +

+ frequente e/o grave

++ molto frequente e/o molto grave

disturbi depressivi manifestazioni cliniche differenziali

versante somatico

Sarteschi e Maggini 1982; Tratt. It. Psich. 1999; Kaplan e Sadok 2001

depressione maggiore distimia/ ciclotimia ep. singolo

ricorrente atipica in remissione

parziale

disturbi muscolari + + + ++

astenia ++ + + ++

disturbi gastrointestinali + + + ++

disturbi cardiocircolatori + + + +

disturbi sessuali: impotenza ++ +

frigidità ++ +

disturbi endocrini: ritmo cortisolico + +

ciclo mestruale + +

alterazioni tiroidee + +

cefalea + + + ++

paralisi plumbea ++

disturbi del sonno insonnia ++ + +

ipersonnia ++ +

+ frequente e/o grave

++ molto frequente e/o molto grave

MALATTIE ORGANICHE COMUNEMENTE ASSOCIATE AD UNA SINDROME DEPRESSIVA

MALATTIE SNC M. di Parkinson, Demenze, Ictus, Epilessia temporale, M. Huntington,Traumi cranici, Emorragia subaracnoidea

MALATTIE ENDOCRINE Ipotiroidismo, Diabete, M. di Addison, M. di Cushing, Iperparatiroidismo

NEOPLASIE Cerebrali, polmonari, renali

ALTRE MALATTIE Lupus eritematoso, Fibromialgia, Artrite reumatoide, Infezioni virali

TASSI DI PREVALENZA DELLA DEPRESSIONE

RIPORTATI IN PAZIENTI CON MALATTIE ORGANICHE

Evans et al, 1999

Diabete

Artrite reumatoide

Infarto miocardico

Morbo di Alzheimer

Tumori

Morbo di Parkinson

Ictus cerebrale

0

Pazienti depressi (%)

50 60 10 20 30 40

Definizione di Comorbidità

• distinta entità clinica addizionale, persistente o che può insorgere nel decorso clinico di un disturbo

Feinstein, 1970

• rischio relativo di una persona con diagnosi di un disturbo di ricevere diagnosi di un altro disturbo

Boyd e coll., 1984

• presenza di più di un disturbo in un paziente in un determinato periodo di tempo

Burke e coll., 1990

Disturbo Ossessivo

Compulsivo

Disturbo da Attacchi di Panico

Fobia Sociale

Fobia Semplice

Disturbo post-traumatico

da Stress

Sindrome affettiva

subclinica

Sindrome mista

ansioso depressiva

Disturbo da Ansia

Generalizzata

Depressione maggiore

Depressione e Disturbi d’Ansia

Depressione e Disturbi d’Ansia livelli di associazione (a)

%

Disturbo da Attacchi di Panico 15-33

Breyer et al., 1986 Stein and Udhe, 1988 Cassano et al., 1989 Noyes, 1990 Stein et al., 1990 Di Nardo and Barlow, 1990 Clayton, 1990 Halle & Dilsaver, 1993 Brown et al., 1996

Disturbo d’Ansia Generalizzato 6-59

Brown and Barlow, 1992 Sanderson et al., 1990 Noyes et al, 1992 Massion et al., 1993 Brown et al, 1994

Disturbo Ossessivo Compulsivo 20-38

Black and Noyes, 1990 Di Nardo and Barlow,1990 Cassano et al., 1992 Chen e Dilsaver, 1995 Kruger e Coll., 1995

Depressione e Disturbi d’Ansia livelli di associazione (b)

% Fobia Semplice 25.6 Agorafobia 20.4 Fobia Sociale 13.6 Disturbo da Attacchi di Panico 13.0 Disturbo Ossessivo Compulsivo 14.4 Disturbo d’Ansia 47.2

da Reiger e Coll. 1998; modificata

Kennedy e coll. (1993) 43 Brewerton e coll. (1995) 63 Geist e coll. (1998) 45 Sullivan e coll. (1998) 51 Iwasaki e coll. (2000) 46 De Chouly De Lenclave e coll. (2001) 81 White e Gardner (2002) 41

Depressione e Disturbi della Condotta Alimentare

%

livelli di associazione

Il 50% degli insonni cronici

presenta come minimo una diagnosi addizionale di asse I o II.

I disturbi affettivi rappresentano

la diagnosi più comune.

Disturbi dell’Umore ed Insonnia

livelli di associazione

Reimann e coll. 2001

20 40 60

Insonnia

Depressione

anni

pre

va

len

za

Depressione e Insonnia

Navelet, 1996; Ohayon, 1996; Weissman e coll., 1996

dopo 2 anni

disturbi del sonno fattore di rischio per depressione: indice predittività più efficace rispetto a: sesso, età, stato civile.

dopo 1 anno 5. 8% insonni depressi

9.1% ipersonni depressi

1.9% normosonni depressi

rischio relativo a breve-medio termine

Depressione e Insonnia

Livingston e coll. 1993

Ford e Kamerow., 1989

N° S

1054 m durata sonno < 7 ore 1.5 disturbi qualità del sonno 1.6 insonnia 2.0

rischio relativo per Depressione dopo 34 aa

diagnosi iniziale

Depressione e Insonnia

RISCHIO RELATIVO A LUNGO TERMINE

Chang e coll., 1997

L’emicrania segue di molti anni la

comparsa di ansia (80% dei casi)

precede di 3-4 anni l’insorgenza di depressione

(75% dei casi)

Depressione ed Emicrania vulnerabilità reciproca

Merikangas, 1990

Depressione Ansia e Depressione Ansia, Depressione e Dist. Somatoforme Depressione Dist. Somatoforme Non Comorbidità

12 8 4

3 30

17 15 7

1 16

8 8 3

3 44

Cefalea Tensiva

episodica cronica

Emicrania senza aura

Puca e coll., 1999; Puca e coll., 2000

%

Depressione e Cefalea

livelli di associazione

Depressione e Dolore cronico

livelli di associazione

prevalenza della depressione

•nel dolore cronico 17-43% (France et al. 1988; Magnie et al. 1993; Harrisi 1999)

30-60% (Kaiser et al 1989; Harris 1999) (Shaffer et al.1980; Dworkin et al. 1991)

•nella popolazione generale 2,6-7% (Weismann et al. 1991)

prevalenza del dolore cronico

•nella depressione 30-100% (Diamond et al. 1964; Mathew et al 1981; Lindsday et al 1981; Romano et al. 1999)

•nella popolazione generale 8-12% (Toomey 1995)

Depressione e Dolore cronico facilitazione reciproca

il dolore precede la Depressione: 38%-58% la Depressione precede il dolore: 12% l’insorgenza è contemporanea: 50%

(Lindsay e Wychoff 1981; Atkinson et al. 1991)

il dolore è predittivo di Depressione ma non viceversa

(Feurstein et al. 1987)

la gravità della Depressione è predittiva di dolore muscolo-scheletrico ma non viceversa

(Leino et al. 1993)

Depressione e Patologia Neurologica

livelli di associazione

%

Sclerosi Multipla 50.3 (Sadovnick et coll. 1996)

Malattia di Parkinson 40 (Cummings 1992)

Corea di Huntington 43 (Di Maio e coll. 1993)

Epilessia Temporale 34 (Paradiso e coll. 2001)

Ictus 18-61 (House 1987)

Malattia di Alzheimer 22.5-54.4 (Zubenko e coll. 2003)

0

5

10

15

20

25

30

35

0 1 2 3

anni fase acuta

pz.

de

pre

ssi

%

Depressione ed Ictus

livelli di associazione

(da Astrom e coll. 1993; modificata)

pro

ba

bil

ità

di

so

pra

vvie

nza

1.00

0.99

0.98

0.97

0.96

0.95 0 5.5 10.5 15.5 20.5 25.5 30.0

anni

non depressi depressi

Depressione ed Ictus

rischio di morte per ictus cerebri

(Da Everson e coll. 1998 modificata)

0

5

10

15

20

25

non depressi depressi lievi depressi gravi

pz.%

Depressione ed Ictus

mortalità dopo ictus cerebri (15 mesi)

(da Morris e coll. 1993, modificata)

ridotta tolleranza al freddo

bradicardia

edema

perioribitario

secchezza cutanea

stipsi

rallentamento

astenia

iporessia

ipersonnia

anedonia “tedium vitae” ansia agitazione ritiro sociale deliri allucinazioni dist. muscolari astenia dist. cardiocircolatori dist. gastrointestinali dist. sessuali cefalea

manifestazioni comuni

Depressione e Ipotiroidismo

(Tratt. It. Psich. 1999 Kaplan & Sadok 2001; Harrison 1996)

Asher (1949)

Tonks (1964)

Easson (1966)

Whybrow e coll. (1969)

Jain (1972)

Haggerty (1993)

%

35 30 10 71 43 56

Depressione e Ipotiroidismo

livelli di associazione

ansia

agitazione

iperfagia

tachicardia

insonnia

intolleranza al caldo

astenia

ammiccamento raro

iperreflessia

esoftalmo

mixedema

peritibiale

umore depresso rallentamento anedonia “tedium vitae” ritiro sociale deliri allucinazioni disturbi muscolari astenia dist. gastrointestinali dist. sessuali dist. endocrini cefalea

manifestazioni comuni

Depressione e Ipertiroidismo

(Tratt. It. Psich. 1999 Kaplan & Sadok 2001; Harrison 1996)

Lidz (1945)

Bursten (1961)

Wilson e coll. (1962)

Whybrow e coll. (1969)

Thomas e coll. (1970)

Rokey e Griep (1980)

Kathol e Delahunt (1986)

Tzepacz e coll. (1988)

%

60 10 58 50 66 7 30 70

Depressione e Ipertiroidismo

livelli di associazione

malattia cardiovascolare

acuta cronica

%

Carney e coll. 1988 18

Schleifer e coll. 1988 45 33

Ladwig e coll. 1994 (depressione lieve) 64.2

(depressione moderata) 22.5

(depressione grave) 13.3

Depressione e Malattie Cardiovascolari

livelli di associazione

la comorbidità è una

sfida alla nosografia

categoriale ufficiale ed a

quei trattamenti

artificiosamente mirati

alle categorie del DSM.

Manna et al., 2001

PERCHÉ È IMPORTANTE

TRATTARE UN

EPISODIO DEPRESSIVO?

POSSIBILI CONSEGUENZE

DI UNA DEPRESSIONE NON TRATTATA

Maggiore rischio di suicidio

Aggravamento della sindrome depressiva

Maggiore rischio di malattie organiche e peggioramento della prognosi

Alta utilizzazione dei servizi sanitari

Disabilità sociale e lavorativa

Aumento dei costi sanitari indiretti: mortalità e ridotta produttività lavorativa

STRATEGIE DI TRATTAMENTO

DELLA DEPRESSIONE

FARMACOLOGICHE

Ottimizzazione del trattamento iniziale con AD

Sostituzione dell’AD iniziale con altro AD

Aggiunta di altro farmaco/psicofarmaco all’AD iniziale

NON FARMACOLOGICHE

ECT

Psicoterapia cognitiva-comportamentale

Risposta terapeutica

Remissione sintomatologica

Guarigione clinica

dopo trattamento

psico-farmacologico

della depressione.

Ridurre e poi rimuovere tutti i sintomi della sindrome

Ripristinare il funzionamento socio-lavorativo premorboso

Ridurre il rischio di ricadute

e recidive

Thase 2001

Depressione: gli obiettivi del trattamento

Response rate ai farmaci antidepressivi

• Response rate nei pazienti con depressione maggiore (studi controllati)

– 63 - 79% per gli antidepressivi

– 33 - 48% per il placebo

• Quota di pazienti non responders

– 30 - 45%

Bellantuono et al, 1997

Fase Obiettivi Durata Punteggio

Iniziale Completa risoluzione dei sintomi depressivi remissione

8-16 sett

Ham-D < 7

Continuazione Mantenimento della remissione Risoluzione della disabilità sociale Prevenzione delle recidive Raggiungimento della guarigione

4-12 mesi

Ham-D < 7

Mantenimento Mantenimento della guarigione Prevenzione delle ricadute

>12 mesi

Ham-D < 7

Tavola sinottica del trattamento

Normalità

Continuazione Fasi del trattamento Acuta Mantenimento

Sintomi

Sindrome

Cronicizzazione

Guarigione incompleta

Remissione Guarigione

Risposta

Tempo

Gra

vità

Ricaduta Recidiva

X

Kupfer et al 2001

Depressione: le fasi del trattamento

Depressione: terminologia clinica

• RISPOSTA: riduzione del 50% punteggio Ham-D

• REMISSIONE: non presenta più i criteri sintomatologici del disturbo

• GUARIGIONE CLINICA: stabilità della remissione totale a partire da 6 - 9 mesi dal raggiungimento della remissione

Andare alla fase di continuazione del trattamento

Prendere in considerazione:

-la variazione della dose

-l’aggiunta di un antidepressivo

- l’associazione con la psicoterapia* terapie aggiuntive*

- l’ECT*

Prendere in considerazione:

- l’incremento della dose

- la sostituzione dell’antidepressivo l’associazione con la psicoterapia* ovvero terapie aggiuntive*

- l’ECT*

Piena risposta Risposta parziale

Nessuna risposta

* Per queste opzioni terapeutiche consultare lo psichiatra

Trattamento farmacologico

4 sett.: valutare l’adeguatezza della risposta

Trattamento di fase iniziale del Disturbo Depressivo Maggiore (APA, 2000)

• Anamnesi psico-farmacologica del paziente

• Effetti collaterali prevedibili e relativa sicurezza o tollerabilità

• Valutazione delle comorbilità e delle possibili interazioni con altri farmaci

• Anamnesi psico-farmacologica dei membri della famiglia

• Preferenze/rifiuti del paziente riguardo a specifici farmaci

• Costi/benefici

• Quantità o qualità dei dati sugli studi clinici

Fattori da considerare nella scelta di un farmaco antidepressivo di primo impiego

• Inizio più rapido dell’azione terapeutica

• Aumento del numero dei responders

• Migliore efficacia a lungo termine

• Efficacia nel trattamento della depressione resistente

• Efficacia nel trattamento di condizioni non facilmente trattabili.

Obiettivi per i nuovi antidepressivi

Montgomery S., 1999