La terapia del dolore nel paziente affetto da

neoplasia

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EPIDEMIOLOGIAL’organizzazione Mondiale della Sanità ritiene che almeno 4 milioni di persone soffrano di dolore da malattia tumoraleCirca il 70 % dei pazienti con un tumore in fase avanzata presenta dolore dovuto alla malattiaUno studio dell’Eastern Cooperative OncologyGroup dimostra che più del 41% dei pazienti con tumori metastatici solidi lamenta dolori dovuti alla malattia e che il 42% di essi riceve un trattamento analgesico inadeguato

Da rilevamenti effettuati nella regione Toscana, nel 1996 ci sono stati 9000 casi di pazienti terminali oncologici

6000-8500 pazienti (il 70-90%) hanno avuto un decorso della malattia caratterizzato da sintomatologia dolorosa

Cause del dolore neoplastico 1

crescita della massa tumorale compressione dei tronchi nervosi

dolore neuropaticoinfiltrazione di varie strutture (es. invasione della pleura, di articolazioni, vertebre)

dolore somaticodistensione, flogosi, ostruzione di visceri cavi

Dolore visceralecompromissione vascolare

dolore ischemico malignoinvasione di vasi linfatici

ripetizione a distanza del tumore (metastasi)

Cause del dolore neoplastico 2

correlato indirettamente alla patologiatrattamenti terapeutici

chemioterapia (neuriti, necrosi asettica delle ossa lunghe, faringiti etc.)radioterapia (fibrosi, miositi, mucositi, etc.) interventi chirurgici

prolungata immobilità (es.decubiti, periartrite) deficit immunitario (herpes zoster)

cause psicogene

Pertanto, dal punto di vista patogenetico, il dolore può avere un’origine:

Periferica (viscerale o somatica)NeuropaticaPsicogena ?Mista (dolore globale)

DOLORE GLOBALE

Approccio clinico 11.Colloquio 2.Definizione dello stadio della malattia3.Valutazione delle caratteristiche del dolore

Continuo PeriodicoBreaktrough IncidentLieve moderato Forte InsopportabileUrente Crampiforme Colico …Sintomi associati

Approccio clinico 2

4.Valutazione dell’interazione tra componenti sensoriali e psicologiche del dolore 5.Valutazione del cosiddetto “Performance Status”

Relativo alla malattia, al dolore, ma anche alla terapia

6.Valutazione della risposta a terapie analgesiche e antineoplastiche precedentemente effettuate.

Valutazione del doloreUna corretta valutazione in ambito oncologico indaga quattro

dimensioni preminenti:- lo stato funzionale, riferito all’abilità nel soddisfare i bisogni

personali, le ambizioni, il ruolo sociale;- lo stato fisico, riferito alla propria percezione della malattia, dovuto alla combinazione tra sintomi del cancro, effetti collaterali del trattamento e condizioni fisiche generali;

- lo stato psicologico, sensazione positiva di benessere o negativa di disagio, il vissuto relativo alla propria immagine corporea e alle sue modificazioni, il livello di ansia, la componente depressiva ecc.;

- lo stato sociale, riferito al mantenimento della propria immagine sociale, al ruolo in campo del lavoro o familiare, al mantenimento di interessi.

Valutazione del doloreDifficile:

paziente con compromissione delle funzioni cognitive bambino

La valutazione dell’intensità dal dolore va effettuata frequentemente durante il periodo di terapia per valutarne i risultati riguardo l’analgesia gli eventuali effetti collaterali ed il relativo impatto sulla qualità di vita del paziente.

Scale di valutazione del dolore

Terapia

Scala della O.M.S.

Non oppioidi

Oppioidi debolie non oppioidi

Oppioidi fortie non oppioidi

Regole generali:Prevenire l’insorgenza del dolore

somministrazione degli analgesici ad orari regolarisomministrazione al bisogno esclusivamente per

le crisi acute (BREAKTROUGH PAIN)

Mantenere l’analgesia per tutto l’arco delle 24 ore

tenendo conto del ritmo sonno-veglia

Utilizzare la via di somministrazione meno invasiva

Rispettare il dosaggio massimo dei farmaci caratterizzati da “effetto tetto”

Evitare di associare farmaci della stessa categoria

Trattare energicamente gli effetti collaterali

Il primo intervento terapeutico antidolorificodeve essere il trattamento antineoplastico

FANS

FANSAzione periferica = inibizione delle COX

(mediatori del dolore nocicettivo)Azione centrale = inibizione delle COX centrali soprattutto a livello dell’ipotalamo e della sostanza grigia periacqueduttaleEffetti avversi Effetto “tetto”Durata azione = da 3 a 12 ore

(Paracetamolo)

OppioidiSecondo l’OMS gli oppioidi analgesici indicati per il trattamento del dolore da cancro di intensità lieve-moderata sono:

CodeinaTramadolo Destropropossifene

Per il dolore moderato-severo:Morfina MetadoneOssicodoneFentanylBuprenorfinaEroina

Caratteristiche utili

Assenza di effetto “tetto”Biodisponibilità (per os)Facilità di prescrizioneBassa incidenza di effetti collateraliAzione sul dolore neuropaticoLunga durata d’azioneNon rischi di accumulo

Codeina (metil-morfina)Meccanismo di azione: agisce in gran parte dopo essere stata metabolizzata a morfinaEffetti avversi = Rari, scarsa dipendenza e

assuefazioneVantaggi = scarso effetto di primo passaggio epatico (ottima efficacia per via enterale)Prescrizione = facileDurata azione = 4/6 ore Potenza vs. morfina 1/10Dosaggio massimo quotidiano: 300 mg

TramadoloMeccanismo di azione:

legame con i recettori oppioidi stimolazione del rilascio neuronale di serotonina inibizione del reuptake presinaptico di serotonina e noradrenalina

Biodisponibilità: 68% e poi 90-100% per via oraleUtile nel dolore neuropaticoEffetti avversi: rari, non assuefazione e dipendenza, non depressione respiratoria, non ha effetto ” tetto”Prescrizione = facileDurata azione = 6 ore

Agonisti-Antagonisti e Agonisti parziali

Pentazocina :Nessun vantaggio rispetto ad altri oppiacei, molti effetti collaterali

BuprenorfinaEffetti avversi: AllucinazioniAntagonismo di oppioidi fortiEffetto “tetto”Prescrizione = facileSomministrazione sublinguale, i.m. e.v.Durata azione = 6 ore per via sublinguale

MorfinaBiodispinibiltà per os 35-75% con emivitaplasmatica da 1,2 a 4,9 ore.Clerance ridotta altre i 50 anniEffetti avversi = nausea e vomito stipsi costrizione sfintere Oddi depressione respiratoria assuefazione e dipendenza (?)Somministrazione = p.o. i.m. e.v. s.c. spinaleDurata azione = 3-4 oreForme a lento rilascio Forme a rilascio rapido (ORAMORPH) Breaktrough pain

OssicodoneOppioide semisintetico

agonista mu e K, strutturalmente simile alla codeina10 volte più potente

Per os ha una biodisponibilità del 87%, emivita palsmatca di 2-3 ore, effetto rapido della durata di 4-5 ore. Per via parenterale ha potenza pari a 2/3 quella della morfina.Non ha effetto tettoMarcata variazione individuale di effetto

Prima considerato oppioidi debole (cp con 5 mg di ossicodone e 325 di paracetamolo)Ora è disponibile la forma a rilascio controllato (OXYCONTIN)

FentanylAgonista muMolto potente (75-100 volte più della morfina), liposolubileSomministrabile per via transdermicaCerotti da 25 a 100 mcg/oraSembra che possa ridurre il vomito e la stipsiUtile quando il paziente non si alimentaVa associato un farmaco per il Breaktroughpain

Metadone Agonista mu e delta, antagonista dei recettori NMDA, riduce il wind-upspinale

Potenza paragonabile alla morfinaBuona efficacia per via enterale

(scarso effetto di primo passaggio)Alta biodisponibilità per via orale ( 90%) Rapido effettoLunga emivita (50 ore)

Metadone

Durata media dell’a analgesia è di 4-6 ore dopo 15-30 mg p os, In genere si somministra ogni 8-12 ore per evitare fenomeni di accumuloAssenza di metaboliti attiviRidotta induzione della tolleranzaBasso costoMinor incidenza di stipsi rispetto alla morfinaMolto utile nel dolore Neuropatico

Adiuvanti 1

Antidepressivi tono dell’umore attivano il sistema di controllo del dolore a basse dosimolto utili nel dolore neuropatico

Anticonvulsivanti carbamazepina e gabapentin, azione analgesica nel dolore neuropatico (invasione plessica)

TranquillantiAntiemetici

SteroidiMiorilassantiBifosfonati

Adiuvanti 2

Anestetici locali per uso esterno (p. es. nelle mucositi) e per somministrazione orale (mexiletina)Clonidina - via spinale – sistema endogeno di controllo del dolore

Ketamina via spinale – antagonista NMDA

Strategie per potenziare l’analgesia e ridurre gli effetti collaterali degli

oppioidi

Misure generali:ridurre la dose idratare adeguatamente il pazienteridurre il numero delle associazioni farmacologiche

Usare i farmaci adiuvantiCambiare la via di somministrazione degli oppioidi (transcutanea, sottocutanea, e.v.)Cambiare il tipo di oppioide (rotazione degli oppioidi)

La rotazione degli oppioidi

IL principio su cui si basa è quello della “tolleranza incrociata incompleta”, è una osservazione clinica che potrebbe essere spiegata con: Azione su sottotipi recettoriali diversiDifferenze genetiche interindividualiMetaboliti attivi diversi

Terapie invasive

Probabilmente solo nell’1-2% dei pazienti c’èuna vera indicazione con trattamenti perimidollari o neurolitici:Somministrazione perimidollare (peridurale, sottodurale)Neurolisi di Plessi o Nervi

(ETP pancreas, Mesotelioma)

Neurolisi sottoduraliBlocchi anestetici di strutture nervose sensitive o autonomiche.

Indicazioni generali per l’uso della via perimidollare nel dolore

da cancroInsuccesso del trattamento per via sistemica con oppiacei maggiori anche a dosi elevate

Efficacia della terapia sistemica, associata però a gravi ed insopportabili effetti collaterali.

Vantaggi:Riduzione degli effetti collateraliMiglior controllo del dolore se localizzatoParticolarmente indicato nelle plessopatie(dolore neuropatico)Possibilità di associare anestetici locali per il controllo del dolore incident

Effetti avversi Legati agli oppiaceiParestesie

IposteniaIpotensione ortostaticaTachifilassi

Concentrazioni non superiori a 0.25% o dosi quotidiane non superiori a 12.5 mg di bupivacaina sono gravate da incidenza insignificante di effetti collaterali (Mercadante1994).

Nei pazienti affetti da cancro è stata osservato un elevato livello di Glicoproteina alfa-1-acida che sembra ridurre i livelli plasmatici di bupivacaina.

L’instaurarsi di una tolleranza agli oppiacei può spiegare la loro ridotta tossicità sul Sistema nervoso centrale anche per somministrazioni prolungate (Du Pen 1992)

LimitazioniPerformance statusRifiuto del pazienteTurbe della coagulazioneInfezioni diffuse o della zona dove deve essere posizionato il catetereAlterazioni anatomiche pregresse o determinate dalla patologia stessa

Per affrontare correttamente il dolore dacancro in generale bisogna impostare

una "strategia terapeutica " cioè un programma a lunga scadenza che

comprenda interventi farmacologici, invasivi ed assistenziali da prevedersi in

momenti successivi del decorso dellamalattia neoplastica