Simposio SIGG-SIIA · Ipotensione Ortostatica Progressiva: Lenta e progressiva riduzione dei valori...

“L’anziano: un iperteso particolare?”

Andrea UngarSyncope Unit - Hypertension Centre

Geriatric CardiologyUniversity of Florence, Italy

([email protected])

Simposio SIGG-SIIAIPERTENSIONE ARTERIOSA:

GLI ASPETTI PECULIARI NELL’ANZIANO

CHE SUCCEDE QUANDO IL GERIATRA LEGGE LE NUOVE LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO

DELL'IPERTENSIONE ARTERIOSA?

Andrea UngarCentro di Riferimento Regione Toscana per l’Ipertensione Arteriosa dell’Anziano

Unità di Medicina e Cardiologia Geriatrica

Dipartimento del Cuore e dei VasiAzienda Ospedaliero Universitaria Careggi - Firenze

La stratificazione del rischio

As detailed in the 2007 ESH/ESC guidelines, several measures of renal, cardiac and vascular damage can be considered for total cardiovascular risk quantification. Because of their simplicity, wide availability and limited cost measures based on urinary protein excretion (including microalbuminuria), eGFR (MDRD formula), and ECG are suitable for routine use. Cardiac and vascular ultrasounds are more and more easily available in Europe, and their use in the evaluation of the hypertensive patient can be encouraged.

Box 2. Subclinical organ damage in total cardiovascular risk stratification

Clearance della creatinina secondoCockcroft e Gault

• CCr (uomo) = (140 – età) x peso corporeo [Kg]PCr [mg/dl] x 72

• CCr (donna) = (140 – età) x peso corporeo [Kg] x 0.85PCr [mg/dl] x 72

Cockroft and Gault. Nephron 1976, 16: 31Gault. Nephron 1992, 62: 249

Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)

GFR = 186 x Pcr-1.154 x età-0.203

x 1.212 (se di etnia nera) x 0.742 (se di sesso femminile)

Hallan S et all. Am J Kidney Dis 2004, 44:84

Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)

GFR = 186 x Pcr-1.154 x età-0.203

x 1.212 (se di etnia nera) x 0.742 (se di sesso femminile)

Hallan S et all. Am J Kidney Dis 2004, 44:84

Ultrasettantacinquenni???

Stage 3:GFR 30-59

mL/min/1.73m2

United States Renal Data System, 2006 Annual data report

Il glomerulo è il fulcro dell’insufficienza renale nell’iperteso

Microscopio elettronicoMicroscopio ottico

GFRGFRProteinuriaProteinuriaAldosterone releaseAldosterone releaseGlomerular sclerosisGlomerular sclerosis

Angiotensin II Plays a Central Role in Organ DamageAngiotensin II Plays a Central Role in Organ Damage

Adapted from Willenheimer R et al Eur Heart J 1999; 20(14): 997−1008; Dahlöf B J Hum Hypertens 1995; 9(suppl 5): S37−S44; Daugherty A et al J Clin Invest 2000; 105(11): 1605−1612; Fyhrquist F et al J Hum Hypertens 1995; 9(suppl 5): S19−S24; Booz GW, Baker KM Heart Fail Rev 1998; 3: 125−130; Beers MH, Berkow R, eds. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories 1999: 1682−1704; Anderson S Exp Nephrol 1996; 4(suppl 1): 34−40; Fogo AB Am J Kidney Dis 2000; 35(2): 179−188.

A A IIII ATAT11receptorreceptor

Atherosclerosis*Atherosclerosis*VasoconstrictionVasoconstrictionVascular hypertrophyVascular hypertrophyEndothelial dysfunctionEndothelial dysfunction

LV hypertrophyLV hypertrophyFibrosisFibrosisRemodelingRemodeling

StrokeStroke

DEATHDEATH

*preclinical dataLV = left ventricular; MI = myocardial infarction; GFR = glomerular filtration rate

HypertensionHypertension

Heart failureHeart failureMIMI

Renal failureRenal failure

GFRGFRProteinuriaProteinuriaAldosterone releaseAldosterone releaseGlomerular sclerosisGlomerular sclerosis

Angiotensin II Plays a Central Role in Organ DamageAngiotensin II Plays a Central Role in Organ Damage

Adapted from Willenheimer R et al Eur Heart J 1999; 20(14): 997−1008; Dahlöf B J Hum Hypertens 1995; 9(suppl 5): S37−S44; Daugherty A et al J Clin Invest 2000; 105(11): 1605−1612; Fyhrquist F et al J Hum Hypertens 1995; 9(suppl 5): S19−S24; Booz GW, Baker KM Heart Fail Rev 1998; 3: 125−130; Beers MH, Berkow R, eds. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories 1999: 1682−1704; Anderson S Exp Nephrol 1996; 4(suppl 1): 34−40; Fogo AB Am J Kidney Dis 2000; 35(2): 179−188.

A A IIII ATAT11receptorreceptor

Atherosclerosis*Atherosclerosis*VasoconstrictionVasoconstrictionVascular hypertrophyVascular hypertrophyEndothelial dysfunctionEndothelial dysfunction

LV hypertrophyLV hypertrophyFibrosisFibrosisRemodelingRemodeling

StrokeStroke

DEATHDEATH

*preclinical dataLV = left ventricular; MI = myocardial infarction; GFR = glomerular filtration rate

HypertensionHypertension

Heart failureHeart failureMIMI

Renal failureRenal failureRenal failureRenal failure

La diagnosi

PseudoresistancePseudoresistance•• PseudohypertensionPseudohypertension•• NonNon--adherence may account for up to 50% of resistant adherence may account for up to 50% of resistant

casescases•• Inadequate RegimenInadequate Regimen

–– Especially inadequate diuretic componentEspecially inadequate diuretic component•• Interfering medicines and substances also need to be Interfering medicines and substances also need to be

consideredconsidered–– NSAIDsNSAIDs–– Excessive Alcohol, Caffeine, or TobaccoExcessive Alcohol, Caffeine, or Tobacco–– Excessive Salt IntakeExcessive Salt Intake–– Drugs of AbuseDrugs of Abuse–– Oral contraceptivesOral contraceptives

PA sfigmomanometro: 285/75 mmHg

200

300

100

0

B. T., donna di anni 81

• Ipertensione arteriosa non controllata

• FA parossistica

•• Ripetute sincopi con caduta a Ripetute sincopi con caduta a terraterra, spesso dopo assunzione della terapia anti-ipertensiva (amlodipina 10 mg, losartan+hct 50/12.5 mg, sotalolo 40 mg x 3)

• Ricovero in SOD di Cardiologia e Medicina Geriatrica per crisi ipertensiva dopo sincope


200

300

100

0

B. T., donna di anni 81

• Ipertensione arteriosa non controllata

• FA parossistica

•• Ripetute sincopi con caduta a Ripetute sincopi con caduta a terraterra, spesso dopo assunzione della terapia anti-ipertensiva (amlodipina 10 mg, losartan+hct 50/12.5 mg, sotalolo 40 mg x 3)

• Ricovero in SOD di Cardiologia e Medicina Geriatrica per crisi ipertensiva dopo sincope …… segno di Osler positivo segno di Osler positivo ……


200

300

100

0

PA invasiva:PA invasiva:

145/58 mmHg145/58 mmHg

AFS sx

A ulnare sx

Ipotensione OrtostaticaIpotensione OrtostaticaClassificazioneClassificazione

Ipotensione Ortostatica Classica:Riduzione della pressione arteriosa sistolica ≥ 20 mmHg durante 3 minuti di ortostatismo attivo

Ipotensione Ortostatica Iniziale:Riduzione immediata della pressione arteriosa conseguente l’assunzione dell’ortostatismo, che si risolve entro 30 secondi con la scomparsa della sintomatologia ed il ritorno alla norma dei valori pressori

Ipotensione Ortostatica Progressiva:Lenta e progressiva riduzione dei valori pressori in ortostatismo. I sintomi compaiono dopo alcuni minuti dall’assunzione della posizione ortostatica

Wieling W, Clin Sci 2007

Vascular survival probability by diastolic orthostatic hypotension and by systolic orthostatic hypotension in older diabetic patients

Lukkinen H. et al, Diabetes Res Clin Pract 67 (2005) 163-166

L’ipotensione ortostatica e l’ipotensione post-prandiale nel paziente anziano affetto da ipertensione arteriosa sono associate ad un danno cerebrovascolare molto marcato che può portare alla demenza vascolare, da leucoaraiosi ed ictus lacunari

Kohara K et al., Hypertension 1999

Causes of Syncope in general population (EGSYS 2) and in Causes of Syncope in general population (EGSYS 2) and in geriatric departments (GIS)geriatric departments (GIS)

Cardiac

Neuromediated

Orthostatic

Cerebrovascular

Drug Induced

Unexplained

n (%)

8 (11.3)

44 (62)

3 (4.2)

0

3 (4.2)

10 (14.1)

n (%)

26 (16.3)

58 (36.3)

49 (30.5)

0

8 (5)

14 (8.8)

ns

0,001

0,001

/

ns

ns

65‐75 years(n=71)

> 75 years(n=160)

p*

n (%)

74 (16)

309 (66)

46 (10)

0 (0)

2 (0)

11 (2)

All(n=465)

GIS**GIS**

* <75 years vs >75 years GIS

* Brignole M et al, Eur Heart J. 2006; 27:76-82 ** Ungar A et al, JAGS 2006; 54: 1531-1536

EGSYS 2*EGSYS 2*

Causes of Syncope in general population (EGSYS 2) and in Causes of Syncope in general population (EGSYS 2) and in geriatric departments (GIS)geriatric departments (GIS)

Cardiac

Neuromediated

Orthostatic

Cerebrovascular

Drug Induced

Unexplained

n (%)

8 (11.3)

44 (62)

3 (4.2)

0

3 (4.2)

10 (14.1)

n (%)

26 (16.3)

58 (36.3)

49 (30.5)

0

8 (5)

14 (8.8)

ns

0,001

0,001

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ns

ns

65‐75 years(n=71)

> 75 years(n=160)

p*

n (%)

74 (16)

309 (66)

46 (10)

0 (0)

2 (0)

11 (2)

All(n=465)

GIS**GIS**

* <75 years vs >75 years GIS

* Brignole M et al, Eur Heart J. 2006; 27:76-82 ** Ungar A et al, JAGS 2006; 54: 1531-1536

EGSYS 2*EGSYS 2*

In Older patients Orthostatic Hypotension must beevaluated in all patients

Conditions incorrectly diagnosed as syncope

Conditions incorrectly diagnosed as syncope

Falls

Ipertensione clinostatica ed

ipotensione ortostatica

Signora A.P., anni 78


Ipertensione arteriosa da almeno 20 anniMorbo di parkinson da 10 anni.

Ricovero per crisi epilettica notturna in corso di Ictus – reliquati solo emiparesi arto sup. sinistro - e crisi ipertensiva (al ricovero PA 220/95 mmhg in clinostatismo)

Rimane a letto tutto il ricovero (15 giorni)Dimessa in terapia con levo-dopa, procaptan 4 mg mattina e sera, idroclorodiaziode 25 mg la mattina, dintoinaAllettamento totale, non riesce a sedersi sul letto per sincope. MMSE 30/30


Visita domiciliare.PA in clinostatismo: 200/85 mmHgPA in posizione seduta: 105/55 mmHg con sintomiPA in ortostatismo: non misurabile per intolleranza

Sospensione diuretico e procaptan. Inizia enalapril 20 mg e nifedipina 20 mg AR la sera.

Inizia a portare collant elastico. Si aumenta l’introito di liquidi a 2 litri al giorno (beveva non più di due bicchieri di acqua al die)

La situazione migliora leggermente in posizione seduta ma non riesce ad alzarsi dal letto…….

Ad un monitoraggio pressorio persistono valori pressori notturni elevati (Pa media 167/86 mmHg) anche se non molto elevati. Non è quindi possibile sospendere la nifedipina

10-15 cm


Dopo un mese di progressiva riabilitazione posturale migliora la situazione e la paziente si sposta per casa da sola

Dopo tre mesi esce di casa a piedi…….

A due anni di distanza persistono seri problemi in ortostatismo ma la qualitàdella vita è accettabile

Terapia Antiipertensiva nei pazienti HYP-HYP (Hypertension 1997;30:1062)

La sera:- Ace-inibitori a breve media durata d’azione

(captopril e enaplapril)- Sartani a media durata d’azione (losartan)

- Calcio Antagonisti non diidrop. a media durata d’azione (nifedipina AR)

- Nitroderivati transdermici (???) da togliere il mattino prima di alzarsi dal letto)

Terapia Antiipertensiva nei pazienti HYP-HYP (Hypertension 1997;30:1062)

La sera:- Ace-inibitori a breve media durata d’azione

(captopril e enaplapril)- Sartani a media durata d’azione (losartan)

- Calcio Antagonisti non diidrop. a media durata d’azione (nifedipina AR)

- Nitroderivati transdermici (???) da togliere il mattino prima di alzarsi dal letto)

Probabilmente meno farmaci possibili !!!!!!!!!!

Burr M.L. et all, Age and Ageing 2008

Burr M.L. et all, Age and Ageing 2008

Conclusions: ambulatory measurement of BP is superior to clinic measurement in predicting

cardiovascular mortality in elderly subjects. Night-time BP is the

strongest predictor of outcome in this age group.

Last 4-hour

L’anziano iperteso e la disfunzione erettile

Ipertensione e DEIpertensione e DEM

asch

i con

DE

(bas

e)[%

]

Pressione arteriosa sistolica (mmHg)

< 130(n=123)

130 – 139(n=184)

140 – 149(n=140)

150 – 159(n=67)

≥ 160(n=43)

8.1 8.2

14.3

20.9 20.9

Treatment of Mild Hypertension Study (TOMHS) N = 557 (età 45 - 69 anni))25

20

15

10

5

0

Grimm RH, Hypertension 1997;29:8-14

N Engl J Med. 2007 August 23; 357(8): 762–774.

N Engl J Med. 2007 August 23; 357(8): 762–774.

Many older adults are sexually active. Women are less likely than men to have a spousal or other intimate relationship and to be sexually active. Sexual problems are frequent among older adults, but these problems are infrequently discussed with physicians.

Grazie per la vostra attenzione

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