La gestione dei cateteri venosi

centrali

Ospedale S. Marta e S. Venera di Acireale

Unità Operativa Complessa di Nefrologia e Dialisi

Direttore Dr. G. Battaglia

centraliDr. F. Milone

XXII Seminario Nazionale A.N.T.E. 31 marzo – 2 aprile 2014

Stephen Hales (1677 – 1761)

CVC temporaneo

IRA

IRC

FAV non ancora allestita

FAV non matura

Catetere peritoneale non utilizzabile

CVC permanente

IRA

Quando si prevedono lunghi tempi di recupero della funzionalità renale

IRC

Quando non è possibile impiantare una Protesi o allestire Fav a breve termine

Poster 2008/2011

Choice of Permanent Vascular Access for Dialysis in

Elderly Patients (> 75 yo): A Multicenter Observational

Study

n. AVF % CVC % GRAFT %

Total 1346 51,3 45,2 3,5

Males 811 57,5 39,0 3,5

Females 535 42,1 54,4 3,5

p < 0.001 < 0.005

• Conclusions

• In almost half of prevalent patients

older than 75 years a tunneled CVC

is the dialysis access of choice.

Elderly females, but not diabetics,

are more likely to receive a tunneled

CVC.

Gauge, French, o .. mm ?

Quando inizia la gestione

• Sala operatoria

• Reparto (post-impianto)

• Sala emodialisi

Il management post impianto

1. L’osservazione del paziente

2. Gli interventi standard 2. Gli interventi standard

3. Documentare / Registrare

L’osservazione del paziente

• Di norma, la possibilità che si manifestino

delle complicanze rientra in un periodo

variabile fra le 24 – 48 ore successive

• Bisogna cogliere quei segni e sintomi • Bisogna cogliere quei segni e sintomi

indispensabili per prevenire e/o per

minimizzare le complicanze conseguenti al

posizionamento del CVC.

Gli interventi standard

• L’esecuzione di una radiografia del

torace in 2 proiezioni, per escludere

pneumotorace e verificare il corretto

posizionamento del catetere nel caso sia posizionamento del catetere nel caso sia

stato posizionato in assenza di scopia.

• Osservare il punto inserzione del CVC per

verificare eventuale sanguinamento

• Nella cartella clinica dove si applica il

cartellino di identificazione con il numero

di serie del presidio impiantato

• In un cartellino, da consegnare al

Documentare / Registrare

• In un cartellino, da consegnare al

paziente

• Nel registro dell’Unità operativa o della

sala operatoria

Complicanze precoci

Modus Operandi

• FASE NON STERILE

• FASE STERILE

Non sterile

• Preparazione della zona di lavoro;

• Preparazione del Paziente;

• Preparazione del materiale • Preparazione del materiale

• Lavaggio delle mani

• Rimozione medicazione esterna del CVC

• Smaltimento rifiuti

• Preparazione del paziente

Sterile

• Indossare guanti sterili;

• Preparazione aree sterili;

• Preparazione catetere

• Collegamento terminali circuito extracorporeo

• Scollegamento terminali circuito extracorporeo

• Chiusura del catetere

• Medicazione finale

Il materiale presente nel carrello delle medicazioni

• • Guanti non sterili

• Guanti sterili

• Acqua ossigenata

• Soluzione fisiologica fiale

• Disinfettante

• Tamponi per esame microbiologico • Tamponi per esame microbiologico

• Eparina sodica in fiale pronte monouso (5000 U.I./ml)

• Telini sterili e Garze sterili di varie misure

• Siringhe di varie misure (5, 10, 20 ml)

• Cerotto traspirante, per la medicazione in garza e cerotto

• Medicazione in poliuretano trasparente

• Bacinella reniforme

• Sacchetto per rifiuti

• Ago-box

• DIP (dispositivi di protezione individuale)

Complicanze tardive

Malfunzionamento

fibrin sleeve

(riceve ma non da)

Trombosi endoluminale

• Inadeguato

riempimento di

eparina o citrato di eparina o citrato di

sodio

• Inadeguato lavaggio

del catetere dopo

l’uso

Lock del CVC

• Eparina pura o diluita

• Citrato a varie concentrazioni• Citrato a varie concentrazioni

• Fisiologica

Eparina vs Citrato

Eparina

PRO: Elevato potere anticoagulante

CONTRO: Nessun potere antimicrobico

Rischio di eparinizzazione sistemicaRischio di eparinizzazione sistemica

Sindrome da formazione di anticorpi

antieparina

Favorisce la formazione del biofilm da

Staphilococco Aureus

Citrato di sodio

PRO:Elevato potere anticoagulante,

Potere antimicrobico

Nessun rischio di eparinizzazione sistemica

CONTRO :Ipocalcemia se infuso

a concentrazioni elevate (sopra il 40%)

Maneggiare il CVC attenendosi alle

norme di asepsi

• lavarsi le mani con lavaggio antisettico

• Indossare guanti sterili ,

mascherina, cappello

• Utilizzare campo sterile • Utilizzare campo sterile

• Far indossare la

mascherina e cappello

anche al paziente

Complicanze infettive

Locali infezione dell’exit-site

( periluminale/endoluminale)

Sistemiche febbre, brividi durante e/o

dopo un paio di ore dalla dialisi

La presenza di CVC

• può essere la via di accesso a

microorganismi esterni all’organismo.

infezioneinfezione

rossoredolore

Materiale

purulentoFEBBRE

Infezioni Cvct vs Fav

Le infezioni sono una

importante

complicazione del

CVC tunnellizzato

(CVCt) con incremento (CVCt) con incremento

della morbilità e

mortalità

L’incidenza di batteriemia

è 10 volte superiore

rispetto ai pazienti con

FAV

Quale medicazione scegliere

• Medicazione in

poliuretano

trasparente

• Medicazione in

garza e cerotto

• In presenza di medicazione in garza e

cerotto: - osservare lo stato della

medicazione: bagnata, staccata o altro;

L’ispezione della medicazione del sito di

inserzione del CVC

• Procedere alla digito- pressione del sito di

ingresso del catetere, attraverso la

medicazione integra, per evidenziare

dolore o secrezione

L’osservazione si registra in cartella, anche se

negativa. Riferire al medico l’osservazione positiva per

sospetta infezione.

Basta il sospetto…

• Il sospetto di infezione deve fare scattare

la segnalazione al medico che darà l’avvio

al protocollo specifico ( emocoltura, al protocollo specifico ( emocoltura,

terapia antibiotica, rimozione, ecc…)

COMPLICANZE INFETTIVE

• TIPO DI CATETERE

• FREQUENZA DI MANIPOLAZIONE• FREQUENZA DI MANIPOLAZIONE

• FATTORI ASSOCIATI AL PAZIENTE

Gravi complicanze

• Le batteriemie correlate al CVCt se non trattate adeguatamente e velocemente velocemente possono determinare gravi complicazioni settiche la più pericolosa delle quali è l’endocardite.

FONTI DI INFEZIONI

• COLONIZZAZIONE DEL CATETERE

• CONTAMINAZIONE DELLE INFUSIONI

Emocoltura e antibiotico

• Nelle infezioni CVC correlate è indicata

la terapia antibiotica (numerosi protocolli)

• Prima di iniziare la terapia antibiotica • Prima di iniziare la terapia antibiotica

eseguire emocolture da entrambe le

branche del CVC e da vena periferica

BIOFILM

La batteriemia frequente

complicanza del Central

Venous Catheter (CVCt), è Venous Catheter (CVCt), è

spesso dovuta alla formazione

del biofilm.

Biofilm

Il biofilm è una membrana

• Formata da:

fibrinogeno, fibrina, fibronectina e

polisaccaridi extracellulari che polisaccaridi extracellulari che

coprono la superficie interna del

CVC

Formazione del biofilm

• Il biofilm è insensibile ai dosaggi

terapeutici dell’antibiotico, è

sensibile in vitro a dosaggi sensibile in vitro a dosaggi

almeno 100 volte superiori

Gli organismi comunemente isolati

dai biofilms dei cateteri

• Staphylococcus aureus, S. epidermidis,

Candida albicans, P. aeruginosa, K.

pneumoniae, and Enterococcus faecalis.

La nostra esperienza

Protocollo prevede

• Immediata emocoltura

• Somministrazione di due antibiotici • Somministrazione di due antibiotici

(teicoplanina 400mg and tobramycina

150mg)

• Potenziale somministrazione di trombolitici

Procedura 1

1. Pulire il CVCt con

fisiologica

2. Teicoplanina diluita in 2

siringhe da 20 ml e siringhe da 20 ml e

applicate ai due accessi del

CVCt, somministrare 2 ml

in ognuno. Lasciare in situ

per 4/5 minuti e continuare

infusione di altri due ml,

ripetendo la procedura fino

alla fine.

Procedura 2

3 Lavare il cvct con fisiologica

3 Tobramycina diluita in 2 x 10 ml e

ripetere la procedura, 2ml ogni voltaripetere la procedura, 2ml ogni volta

4 Lavare il cvct con soluzione fisiologica

posizionare l’anticoagulante.

Quando?

• Ripetere la

procedura per

tre giorni

consecutivi, e consecutivi, e

alla fine delle

seguenti 4

sedute

dialitiche

Il ns protocollo

• Ci permette di

raggiungere all’interno

del CVCt concentrazioni

da 200/300 volte piu da 200/300 volte piu

alte dei normali dosaggi

terapeutici,

riproducendo in vivo le

condizioni che in vitro

distruggevano il biofilm

Teicoplanina & Aminoglycoside

I due antibiotici

usati presentano

una azione

sinergica contro lo sinergica contro lo

Staphylococcus

aureus and

enterococcus

Trombolisi

• Se dopo la seconda

somministrazione

persiste ipertermia, la

terza somministrazione

deve essere preceduta deve essere preceduta

dallo stazionamento

all’interno del CVCt del

Trombolitico

(tenecteplase/alteplase)

per circa 40 minuti

(seguito da aspirazione).

discussione

I tempi di intervento e comunque il tempo di attesa

dell’emocoltura,è una decisione che il nefrologo

deve prendere,tenendo conto di tre fattori:

• La frequenza di batteriemie in dialisi• La frequenza di batteriemie in dialisi

• La presenza di individui con alto rischio di

infezione. (diabetici,anziani, CVCt femorali,

pazienti con ricorrenti infezioni….)

• Possibili manovre al CVCt nei giorni precedenti

le ipertermia

CONCLUSIONE

I nuovi CVC rivestiti con: clorexidina/argento

sulfadiazine,carbonio, minociclina

,rifampicina ……. Dovrebbero facilitarne la

gestione, ma il progresso scientifico e gestione, ma il progresso scientifico e

tecnologico non potrà mai sostituire il

ruolo dell’igiene e della asepsi nella

prevenzione delle infezioni e quindi nella

gestione dei CVC