Presentazione di PowerPoint - Benvenutochped.it/gico/verbali/rel cvc complicanze meccaniche... ·...

Paolo Magillo

P.Magillo,R.Campus,P.Dodero

U.O. P.S.Chirugico

Istituto G.Gaslini

Direttore Prof. Paolo Dodero

Paolo Magillo

P.Magillo,R.Campus,P.Dodero

U.O. P.S.Chirugico

Istituto G.Gaslini

Direttore Prof. Paolo Dodero

Materiale: Silastic + “cuffia” in DacronMateriale: Silastic + “cuffia” in DacronMONOLUME :MONOLUME :

•Cateteri di Broviac-Hickman

•Cateteri “Clampless” con valvola prossimale P.A.S.V (“pressure activated safety valve”)

•Cateteri di Groshong (valvola distale)

•Cateteri di Broviac-Hickman

•Cateteri “Clampless” con valvola prossimale P.A.S.V (“pressure activated safety valve”)

•Cateteri di Groshong (valvola distale)

BILUME :BILUME :

•Con punta da sezionare,su misura,intra-operatoriamente

•Con punta pre-formata e distanza punta-cuffia fissa

•Con punta da sezionare,su misura,intra-operatoriamente

•Con punta pre-formata e distanza punta-cuffia fissa

Materiale: Silastic + “cuffia” in DacronMateriale: Silastic + “cuffia” in Dacron

CATETERI TOTALMENTE IMPIANTABILI

CATETERI TOTALMENTE IMPIANTABILI(PORT) :(PORT) :

Catetere in Silastic,

capsula perforabile in titanio

o in poliossimetilene

(“low-profile”, “ultra- low-profile”)

Catetere in Silastic,

capsula perforabile in titanio

o in poliossimetilene

(“low-profile”, “ultra- low-profile”)

Casistica Istituto G.Gaslini

Agosto 1983-Settembre 2005

Casistica Istituto G.Gaslini

Agosto 1983-Settembre 2005

•MONOLUME al 30/9/05 : 1350 (77,4%) (Broviac,PASV Clampless)•MONOLUME al 30/9/05 : 1350 (77,4%) (Broviac,PASV Clampless)

•BILUME al 30/9/05 : 326 (18,6%) (Leonard,Infuse-a-cath,ecc.)•BILUME al 30/9/05 : 326 (18,6%) (Leonard,Infuse-a-cath,ecc.)

•PORT al 30/9/05 : 71(4%) (Infuse-a-Port,Vital-Port,ecc.)•PORT al 30/9/05 : 71(4%) (Infuse-a-Port,Vital-Port,ecc.)

TOTALE al 30/09/05 1747TOTALE al 30/09/05 1747Vasi utilizzati:Vasi utilizzati: •Vena giugulare interna o esterna vena cava sup.

(incisione laterocervicale)

•Vena safena a livello inguino crurale vena cava inf.

•Vena giugulare interna o esterna vena cava sup.

(incisione laterocervicale)

•Vena safena a livello inguino crurale vena cava inf.

Infettive

Trombotiche

Meccaniche

Infettive

Trombotiche

Meccaniche

CATETERI VENOSI CENTRALI A PERMANENZACATETERI VENOSI CENTRALI A PERMANENZA

•Occlusione da emocomponenti

•Precipitazioni endoluminali

•Trombosi venosa

•Trombo apicale

•Embolia polmonare

•Occlusione da emocomponenti

•Precipitazioni endoluminali

•Trombosi venosa

•Trombo apicale

•Embolia polmonare


•“Malfunzionamento”: il CVC accetta infusione di liquidi ma non consente aspirazione di sangue

•Angolatura

•Rottura o perforazione della porzione esterna del CVC

•Rottura o perforazione nel tragitto sottocutaneo

•Sfiancamento della parete del CVC

•Dislocamento dell’apice sia in senso anterogrado che retrogrado

•Fuoriuscita della “cuffia” dall’emergenza cutanea

•Sfilamento accidentale

•“Malfunzionamento”: il CVC accetta infusione di liquidi ma non consente aspirazione di sangue

•Angolatura

•Rottura o perforazione della porzione esterna del CVC

•Rottura o perforazione nel tragitto sottocutaneo

•Sfiancamento della parete del CVC

•Dislocamento dell’apice sia in senso anterogrado che retrogrado

•Fuoriuscita della “cuffia” dall’emergenza cutanea

•Sfilamento accidentale


PROTOCOLLO DIAGNOSTICO

PER COMPLICANZE MECCANICHE/TROMBOTICHE:

In caso di malfunzionamento di un CVC controllare:

PROTOCOLLO DIAGNOSTICO

PER COMPLICANZE MECCANICHE/TROMBOTICHE:

In caso di malfunzionamento di un CVC controllare:

•Emergenza cutanea

•Posizione “cuffia”

•Integrità del segmento esterno

•Situazione del decorso sottocutaneo e della ferita chirurgica

•Rx torace per posizione catetere (eventualmente con mezzo di contrasto) e confronto con Rx precedenti.

•Emergenza cutanea

•Posizione “cuffia”

•Integrità del segmento esterno

•Situazione del decorso sottocutaneo e della ferita chirurgica

•Rx torace per posizione catetere (eventualmente con mezzo di contrasto) e confronto con Rx precedenti.


Se persiste malfunzionamento

(almeno 2 volte nelle 24 ore)

Se persiste malfunzionamento

(almeno 2 volte nelle 24 ore)

1) APICE DEL CVC IN ATRIO DESTRO:

Eseguire ecografia per evidenziare eventuali trombi intracardici

1) APICE DEL CVC IN ATRIO DESTRO:

Eseguire ecografia per evidenziare eventuali trombi intracardici

2) APICE DEL CVC NON IN ATRIO DESTRO:

Eseguire eco-doppler per evidenziare eventuali trombosi dei grossi vasi

(i CVC con l’estremità NON in atrio dx presentano maggior rischio di provocare trombosi)

2) APICE DEL CVC NON IN ATRIO DESTRO:

Eseguire eco-doppler per evidenziare eventuali trombosi dei grossi vasi

(i CVC con l’estremità NON in atrio dx presentano maggior rischio di provocare trombosi)


TRATTAMENTO TROMBOLITICO PER CVC CON SOSPETTA

OCCLUSIONE ENDOLUMINALE:

TRATTAMENTO TROMBOLITICO PER CVC CON SOSPETTA

OCCLUSIONE ENDOLUMINALE: Protocollo A :Protocollo A :

•Riempire il catetere con Urochinasi 5000U/ml in quantità corrispondente alla capacità del catetere (0,3-0,8 ml) cercando di favorire la miscela con il sangue

•Attendere 15’

•Aspirare la soluzione prima di controllare la pervietà del catetere

•In caso di persistente malfunzionamento passare a:

•Riempire il catetere con Urochinasi 5000U/ml in quantità corrispondente alla capacità del catetere (0,3-0,8 ml) cercando di favorire la miscela con il sangue

•Attendere 15’

•Aspirare la soluzione prima di controllare la pervietà del catetere

•In caso di persistente malfunzionamento passare a:

Protocollo B :Protocollo B :


Protocollo B :Protocollo B :

Trattamento trombolitico sistemico a basse dosi per CVC malfunzionanti refrattari al protocollo A:

Requisiti: assenza di controindicazioni alla terapia trombolitica(emorragie in atto,piastrinopenia, ecc.)

Procedura:

Trattamento trombolitico sistemico a basse dosi per CVC malfunzionanti refrattari al protocollo A:

Requisiti: assenza di controindicazioni alla terapia trombolitica(emorragie in atto,piastrinopenia, ecc.)

Procedura: •Iniziare terapia con Urochinasi 1000 U/Kg/h per cicli di 3 ore ripetibili fino a 4 volte

•Associare Eparina 20 U/Kg/h e.v.

•Controllare ogni ora il funzionamento del catetere

•Dopo 12 ore di trombolisi inefficace considerare la sostituzione del CVC

•Iniziare terapia con Urochinasi 1000 U/Kg/h per cicli di 3 ore ripetibili fino a 4 volte

•Associare Eparina 20 U/Kg/h e.v.

•Controllare ogni ora il funzionamento del catetere

•Dopo 12 ore di trombolisi inefficace considerare la sostituzione del CVC


PREVENZIONE: ACCORGIMENTI TECNICIPREVENZIONE: ACCORGIMENTI TECNICI

•Fissare il catetere in posizione per evitare spostamenti dell’ apice

•Evitare di tagliare l’ estremita’ del catetere troppo “a becco di flauto”

•Utilizzo di CVC bilume con punta “pre-formata” (svantaggio della distanza fissa punta-cuffia ma minore rischio di formazioni trombotiche).

•Fissare il catetere in posizione per evitare spostamenti dell’ apice

•Evitare di tagliare l’ estremita’ del catetere troppo “a becco di flauto”

•Utilizzo di CVC bilume con punta “pre-formata” (svantaggio della distanza fissa punta-cuffia ma minore rischio di formazioni trombotiche).

NO !


PREVENZIONE: ACCORGIMENTI TECNICIPREVENZIONE: ACCORGIMENTI TECNICI•Utilizzo di CVC “valvolati” che rende superfluo il lavaggio frequente del catetere con S.F. o soluzione eparinata: nella nostra esperienza preferiamo nettamente l’uso dei CVC “Clampless” con valvola P.A.S.V. prossimale rispetto ai cateteri di Groshong con valvola distale sulla punta del catetere.

•Utilizzo di CVC “valvolati” che rende superfluo il lavaggio frequente del catetere con S.F. o soluzione eparinata: nella nostra esperienza preferiamo nettamente l’uso dei CVC “Clampless” con valvola P.A.S.V. prossimale rispetto ai cateteri di Groshong con valvola distale sulla punta del catetere.


CVC “CLAMPLESS”CVC “CLAMPLESS”•La valvola PASV diminuisce i rischi di trombosi

•Maggiore facilità di inserimento e progressione nel vaso(parete del catetere più spessa e minor pericolo di angolature rispetto ai cateteri di Groshong)

•Possibilità per il chirurgo di tagliare di misura il catetere posizionando quindi l’emergenza cutanea nel punto più idoneo (reg.pre-sternale)

•Maggior robustezza e durata nel tempo con adeguata fissazione

•La valvola PASV diminuisce i rischi di trombosi

•Maggiore facilità di inserimento e progressione nel vaso(parete del catetere più spessa e minor pericolo di angolature rispetto ai cateteri di Groshong)

•Possibilità per il chirurgo di tagliare di misura il catetere posizionando quindi l’emergenza cutanea nel punto più idoneo (reg.pre-sternale)

•Maggior robustezza e durata nel tempo con adeguata fissazione

PRO:

CONTRO:

•Tardiva formazione di aderenze sottocutanee da parte della cuffia (risolvibile con adeguata fissazione)

•Non indicato per manovre aferetiche (ad es. raccolta di cellule staminali periferiche)

•Tardiva formazione di aderenze sottocutanee da parte della cuffia (risolvibile con adeguata fissazione)

•Non indicato per manovre aferetiche (ad es. raccolta di cellule staminali periferiche)


MALFUNZIONAMENTO: IL CVC ACCETTA INFUSIONE DI LIQUIDI MA NON CONSENTE ASPIRAZIONE DI

SANGUE

MALFUNZIONAMENTO: IL CVC ACCETTA INFUSIONE DI LIQUIDI MA NON CONSENTE ASPIRAZIONE DI

SANGUEEscluse le cause trombotiche (trombo apicale “a valvola” ecc):Escluse le cause trombotiche (trombo apicale “a valvola” ecc):

•Estremità del catetere troppo avanzata in atrio dx (o addirittura in ventricolo) o dislocata in senso retrogrado in un vaso di piccolo calibro

•Estremità del catetere tagliata dal chirurgo troppo a “becco di flauto” per cui la punta aderisce alla parete atriale o venosa durante l’aspirazione

•Angolatura del catetere

•Estremità del catetere troppo avanzata in atrio dx (o addirittura in ventricolo) o dislocata in senso retrogrado in un vaso di piccolo calibro

•Estremità del catetere tagliata dal chirurgo troppo a “becco di flauto” per cui la punta aderisce alla parete atriale o venosa durante l’aspirazione

•Angolatura del catetere

NO !


MALFUNZIONAMENTO (IL CVC ACCETTA INFUSIONE DI LIQUIDI MA NON CONSENTE ASPIRAZIONE DI SANGUE)MALFUNZIONAMENTO (IL CVC ACCETTA INFUSIONE DI LIQUIDI MA NON CONSENTE ASPIRAZIONE DI SANGUE)

ANGOLATURE:ANGOLATURE: •Più frequenti a livello latero-cervicale (se curvatura troppo angolata o ridondante)

•Più frequenti con i CVC di piccolo calibro e soprattutto con ridotto spessore di parete

•Più frequenti nei primi anni della nostra esperienza chirurgica: nettamente diminuite dopo l’introduzione dell’accorgimento di accorciare ed appiattire la curva del catetere prima del suo inserimento nel vaso prescelto

•Più frequenti a livello latero-cervicale (se curvatura troppo angolata o ridondante)

•Più frequenti con i CVC di piccolo calibro e soprattutto con ridotto spessore di parete

•Più frequenti nei primi anni della nostra esperienza chirurgica: nettamente diminuite dopo l’introduzione dell’accorgimento di accorciare ed appiattire la curva del catetere prima del suo inserimento nel vaso prescelto


ROTTURA DEL CATETERE :ROTTURA DEL CATETERE :•Più alta incidenza di rotture esterne all’emergenza cutanea in CVC inpiantati da più di 8-12 mesi

•Più frequenti le rotture e/o gli sfiancamenti della parete nei CVC di calibro piccolo (4 FRENCH) o con parete più sottile (Groshong)

•A volte causate da clampaggio eseguito scorrettamente fuori dal segmento apposito

•Più alta incidenza di rotture esterne all’emergenza cutanea in CVC inpiantati da più di 8-12 mesi

•Più frequenti le rotture e/o gli sfiancamenti della parete nei CVC di calibro piccolo (4 FRENCH) o con parete più sottile (Groshong)

•A volte causate da clampaggio eseguito scorrettamente fuori dal segmento apposito


ROTTURA DEL CATETERE :ROTTURA DEL CATETERE :•Nella maggioranza dei casi le rotture sono risultate riparabili con successo con kit appositi, permettendo di continuare l’utilizzo dei CVC anche per lungo tempo

•Alcune rotture e sfiancamenti sono state conseguenti a tentativi troppo energici di lavaggio forzato per disostruire il CVC

•Mal valutabile la migliore o peggiore qualità del materiale(Silastic vs. Poliuretano)per lo scarso utilizzo nella nostra esperienza di CVC in Poliuretano

•Le rotture sono comunque diminuite globalmente negli ultimi 5 anni

•Nella maggioranza dei casi le rotture sono risultate riparabili con successo con kit appositi, permettendo di continuare l’utilizzo dei CVC anche per lungo tempo

•Alcune rotture e sfiancamenti sono state conseguenti a tentativi troppo energici di lavaggio forzato per disostruire il CVC

•Mal valutabile la migliore o peggiore qualità del materiale(Silastic vs. Poliuretano)per lo scarso utilizzo nella nostra esperienza di CVC in Poliuretano

•Le rotture sono comunque diminuite globalmente negli ultimi 5 anni

DISLOCAMENTO DEL CATETERE,SIA IN SENSO ANTEROGRADO CHE RETROGRADO,FUORIUSCITA CUFFIA

E SFILAMENTO ACCIDENTALE

DISLOCAMENTO DEL CATETERE,SIA IN SENSO ANTEROGRADO CHE RETROGRADO,FUORIUSCITA CUFFIA

E SFILAMENTO ACCIDENTALE•Tardiva adesione al sottocutaneo da parte di certi tipi di “cuffia”a manicotto in Dacron che risultano ancora mobili a 3 settimane dall’applicazione (Clampless)

•Più frequenti nei CVC inseriti in vena giugulare interna rispetto a quelli in vena giugulare esterna, specialmente per quanto riguarda la dislocazione “anterograda” (insufficente fissazione del catetere sul vaso? Curvatura laterocervicale troppo ampia?)

•Tardiva adesione al sottocutaneo da parte di certi tipi di “cuffia”a manicotto in Dacron che risultano ancora mobili a 3 settimane dall’applicazione (Clampless)

•Più frequenti nei CVC inseriti in vena giugulare interna rispetto a quelli in vena giugulare esterna, specialmente per quanto riguarda la dislocazione “anterograda” (insufficente fissazione del catetere sul vaso? Curvatura laterocervicale troppo ampia?)

DISLOCAMENTO DEL CATETERE,FUORIUSCITA CUFFIA


DISLOCAMENTO DEL CATETERE,FUORIUSCITA CUFFIA


Prevenzione: modifiche e accorgimentiPrevenzione: modifiche e accorgimenti

•Posizionamento della cuffia a metà circa del tunnel sottocutaneo

•Attenta fissazione del catetere a livello dell’inserimento nel vaso, specialmente riguardo alla vena giugulare interna

•Curvatura del CVC laterocervicale non esuberante

•Fissazione esterna o interna del catetere

•Training costante e responsabilizzazione dei genitori per la gestione sia ospedaliera che domiciliare del CVC

•Meticoloso fissaggio esterno con cerotti e “Retelast” sopra alla medicazione

•Posizionamento della cuffia a metà circa del tunnel sottocutaneo

•Attenta fissazione del catetere a livello dell’inserimento nel vaso, specialmente riguardo alla vena giugulare interna

•Curvatura del CVC laterocervicale non esuberante

•Fissazione esterna o interna del catetere

•Training costante e responsabilizzazione dei genitori per la gestione sia ospedaliera che domiciliare del CVC

•Meticoloso fissaggio esterno con cerotti e “Retelast” sopra alla medicazione


TECNICHE DI FISSAZIONE DEL CATETERE:TECNICHE DI FISSAZIONE DEL CATETERE:

•Fissazione esterna alla cute con apposite “alette” in Silastic e/o punti in seta (da rimuovere dopo 3-4 settimane)

•Fissazione esterna alla cute con apposite “alette” in Silastic e/o punti in seta (da rimuovere dopo 3-4 settimane)


TECNICHE DI FISSAZIONE DEL CATETERETECNICHE DI FISSAZIONE DEL CATETERE•Tecnica “ Cuff-Stitch “: fissazione esterna-interna•Tecnica “ Cuff-Stitch “: fissazione esterna-interna


TECNICHE DI FISSAZIONE DEL CATETERETECNICHE DI FISSAZIONE DEL CATETERE•Tecnica Sri-Paran :

fissazione interna della “cuffia”•Tecnica Sri-Paran :

fissazione interna della “cuffia”


TECNICHE DI FISSAZIONE DEL CATETERETECNICHE DI FISSAZIONE DEL CATETERE

•Tecnica “ Sri-Paran “ :Vantaggi: fissazione totalmente interna, minori rischi di infezione ed efficacia duratura

•Tecnica “ Sri-Paran “ :Vantaggi: fissazione totalmente interna, minori rischi di infezione ed efficacia duratura


CASISTICACASISTICA

Complicanze meccaniche precoci:Complicanze meccaniche precoci:Totale: 55 casiTotale: 55 casi

• 29 Clampless (15%)

• 11 Broviac (4,6%)

• 12 Bilume (10,6%)

• 3 Port (10,3%)

• 29 Clampless (15%)

• 11 Broviac (4,6%)

• 12 Bilume (10,6%)

• 3 Port (10,3%)

Gennaio 2000-Settembre 2005Gennaio 2000-Settembre 2005

TOTALE 558 CVCTOTALE 558 CVC

180 Clampless

236 Broviac

113 Bilume

29 Port

180 Clampless

236 Broviac

113 Bilume

29 Port

SALVATAGGIO “ESTREMO” DI CATETERE DI BROVIAC SALVATAGGIO “ESTREMO” DI CATETERE DI BROVIAC •B. Letizia 7/7/98: grave sindrome polimalformativa (estrofia della cloaca) con intestinocorto congenito•NPT dalla nascita,catetere di Broviac già posizionato in vena giugulare interna dx con sviluppo di trombosi e stenosi serrata. Non utilizzabili le vie vena femorale-vena cava inf. per eventuale futuro trapianto di intestino.•Catetere di Broviac successivamente posizionato due volte in vena giugulare internasx(l’ultima volta nel Settembre u.s. con estrema difficoltà). In data 11/10/2005 malfunzionamento del cvc e comparsa di s.cavale superiore con edema al volto e cefalea: all’ecocardio sospetto di stenosi critica della VCS resistente alla terapia con Urochinasi.

•B. Letizia 7/7/98: grave sindrome polimalformativa (estrofia della cloaca) con intestinocorto congenito•NPT dalla nascita,catetere di Broviac già posizionato in vena giugulare interna dx con sviluppo di trombosi e stenosi serrata. Non utilizzabili le vie vena femorale-vena cava inf. per eventuale futuro trapianto di intestino.•Catetere di Broviac successivamente posizionato due volte in vena giugulare internasx(l’ultima volta nel Settembre u.s. con estrema difficoltà). In data 11/10/2005 malfunzionamento del cvc e comparsa di s.cavale superiore con edema al volto e cefalea: all’ecocardio sospetto di stenosi critica della VCS resistente alla terapia con Urochinasi.

CATETERISMO CARDIACO INTERVENZIONALE

PER “SALVATAGGIO” DEL CATETERE DI BROVIAC

CATETERISMO CARDIACO INTERVENZIONALE

PER “SALVATAGGIO” DEL CATETERE DI BROVIAC

(CONTINUA)(CONTINUA)

•Pressione media in VCS e V.anonima 20 mmHg con pressione media in atrio dx di 8mmHg

•Anestesia generale: approccio percutaneo v.femorale dx Stenosi serrata della VCS all’angiografia: il CVC appare incarcerato da un trombo a livello della stenosi, con 2 cm di catetere distali alla stessa

• Predilatazione della stenosi con palloncino di 6 mm per liberare il CVC

•Pressione media in VCS e V.anonima 20 mmHg con pressione media in atrio dx di 8mmHg

•Anestesia generale: approccio percutaneo v.femorale dx Stenosi serrata della VCS all’angiografia: il CVC appare incarcerato da un trombo a livello della stenosi, con 2 cm di catetere distali alla stessa

• Predilatazione della stenosi con palloncino di 6 mm per liberare il CVC

(Dr. M.Marasini)

(CONTINUA)(CONTINUA)

•Si cattura con catetere “lazo” la punta del CVC e si sposta contemporaneamente il catetere in vena succlavia destra liberando in tal modo la VCS

•Si posiziona uno stent (GEMINI PG 1910P) a livello della stenosi dilatando a 10 mm

•Si ricattura il CVC in v. succlavia dx e lo si riporta in posizione alla giunzione VCS-atrio dx passando attraverso lo stent

•Dati finali: uguaglianza di pressione tra VCS e atrio dx (11 mmhg) e buon flusso attraverso lo stent senza evidenza di stenosi residue. CVC in sede, ben funzionante

•Si cattura con catetere “lazo” la punta del CVC e si sposta contemporaneamente il catetere in vena succlavia destra liberando in tal modo la VCS

•Si posiziona uno stent (GEMINI PG 1910P) a livello della stenosi dilatando a 10 mm

•Si ricattura il CVC in v. succlavia dx e lo si riporta in posizione alla giunzione VCS-atrio dx passando attraverso lo stent

•Dati finali: uguaglianza di pressione tra VCS e atrio dx (11 mmhg) e buon flusso attraverso lo stent senza evidenza di stenosi residue. CVC in sede, ben funzionante


Nella nostra esperienza l’introduzione di varie modifiche ed accorgimenti, anche piccoli, nella tecnica di applicazione

chirurgica dei CVC ci ha permesso di migliorare l’incidenza di complicanze a breve e lungo termine, sia infettive che

meccaniche.Queste rimangono comunque un fattore di rischio da non sottovalutare: in futuro ci aspettiamo ulteriori miglioramenti nella qualità dei materiali. Nel frattempo, possiamo affermare che l’affinamento nelle tecniche di fissazione ha permesso di ridurre

alcune complicanze quali il dislocamento e la rimozione accidentale.

Nella nostra esperienza l’introduzione di varie modifiche ed accorgimenti, anche piccoli, nella tecnica di applicazione

chirurgica dei CVC ci ha permesso di migliorare l’incidenza di complicanze a breve e lungo termine, sia infettive che

meccaniche.Queste rimangono comunque un fattore di rischio da non sottovalutare: in futuro ci aspettiamo ulteriori miglioramenti nella qualità dei materiali. Nel frattempo, possiamo affermare che l’affinamento nelle tecniche di fissazione ha permesso di ridurre

alcune complicanze quali il dislocamento e la rimozione accidentale.

CONCLUSIONI


“ The high incidence of mechanicalcatheter malfunction could have beenavoided by better operative technique,

proper positioning intraoperatively, and meticulous care of the catheter

post-operatively”

“ The high incidence of mechanicalcatheter malfunction could have beenavoided by better operative technique,

proper positioning intraoperatively, and meticulous care of the catheter

post-operatively”

B.W.WarnerB.W.Warner

CONCLUSIONI

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