1

LA GESTIONE DEI

CATETERI VENOSI

CENTRALI

PER GLI UTENTI

SEGUITI DAL

SERVIZIO DI CURE

DOMICILIARI

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INDICE

Prefazione pag 3

Tipi e caratteristiche dei c.v.c pag 4

Lavaggio delle mani pag 8

Medicazione pag 11

Lavaggio ed eparinizzazione pag 14

Esecuzione dei prelievi ematici dai c.v.c. valvolati pag 19

Sostituzione e posizionamento degli aghi non carotanti pag 21

Dispositivi luer-lock e sutureless pag 23

Complicanze pag 26

Gestione preparazione, attacco e rimozione delle sacche T.P.N. pag 29

Schede tecniche per il care giver:

- Lavaggio mani pag 32

- Medicazione pag 34

- Preparazione, attacco e rimozione

sacca TPN pag 36

- Lavaggio/eparinizzazione cvc pag 38

Bibliografia pag 41

3

PREFAZIONE:

Questo manuale nasce dall’esigenza degli operatori delle Cure Domiciliari delle ASL

TO1 TO2 e TO3 e la Fondazione FARO , di uniformare le procedure attualmente in uso

relative all’assistenza all’utente portatore di Catetere Venoso Centrale (C.V.C.).

Gli utenti che afferiscono ai nostri Servizi vengono seguiti da diversi Ospedali di Torino

e provincia con modalità e procedure diverse nella gestione dei c.v.c, creando difficoltà

nella famiglia e negli operatori stessi.

Questo protocollo è frutto del confronto degli Infermieri delle cure domiciliari che hanno

lavorato con la finalità di condividere, nel gruppo professionale costituito, le migliori

conoscenze e tecniche relative alla gestione dei c.v.c., per garantire uniformità ed

omogeneità di comportamenti su tutto il territorio.

Questo protocollo è rivolto agli utenti adulti portatori di c.v.c che afferiscono ai Servizi di

Cure Domiciliari.

Per i pazienti in Cure Palliative, i presenti protocolli, sono adattabili alla qualità di vita

del paziente e alla sua prognosi.

Elenco partecipanti :

ASL TO 2: Distretto 4: Coordinatore infermieristico C.P.S.E. G. Giordano

Infermiera C. Tiberio

Distretto 5: Coordinatore infermieristico C.P.S.E. S. Mossio

Infermiera L. Graci

Distretto 6: Coordinatore Infermieristico C.P.S.E. M. Petti

Infermiera P. Stoppa, A. Taccucci

Distretto 7: Coordinatore Infermieristico C.P.S.E. A. Lomuscio

Infermiera L. Borghino

ASL TO 3: Distretto di Collegno: Coordinatore Infermieristico F. Cordero

Distretto di Giaveno : Infermiera P. Oberto

Distretto di Rivoli : Infermiera G. Vinassa

Distretto di Pinerolo : Infermiere V. Bruno Franco, M. Picco,

T. Tuninetti, P. Saluta

FONDAZIONE FARO: Coordinatore Infermieristico A. Re

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TIPI E CARATTERISTICHE DEI C.V.C.:

Classificazione e caratteristiche tecniche

Due grandi categorie:

1)Sistemi tunnellizzati esterni

2)Sistemi totalmente impiantabili o “port”

1)Sistemi esterni Costituiti dal solo catetere venoso centrale che fuoriesce dalla cute:

ad alcuni centimetri di distanza dal sito di venipuntura, sistema tunnellizzato (a

lungo termine propriamente detto),

- a punta aperta (catetere di Broviac Catetere di Hickman),

- a punta chiusa catetere di Groshong

nel sito stesso di venipuntura, sistema non tunnellizzato (a medio termine)

- a punta aperta catetere di Hohn

- a punta chiusa Catetere Groshong

- PICC (brachiale)

2)Sistemi totalmente impiantabili (port) Cateteri venosi centrali connessi ad un ‘reservoir’ (Port) impiantato sottocute tramite

un sistema di raccordo.

Il catetere può avere:

punta aperta - port con catetere Broviac

c.v.c. “Broviac”

- port con catetere Hickman

c.v.c.”Hickman” bilume , “Leonard”

- port brachiali (P.A.S. – port)

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- cath-link (senza reservoir, ma sostituito da piccolo cono

metallico sempre intascato sottocute connesso direttamente con

un catetere in Chronoflex)

punta chiusa - port con catetere Groshon

c.v.c. “port a cath”

Esiste una ulteriore classificazione in base ai tempi indicativi di

permanenza:

1. C.V.C. a breve termine Ai sistemi esterni di accesso venoso centrale a medio e lungo termine si

aggiungono quelli usati in ambito ospedaliero a “breve termine”. Uso continuo,

durata di 30 gg (es. Arrow, Bbraun, Certofix, Vygon, ecc.), si utilizzano vene

centrali quali la succlavia e la giugulare interna, a volte la femorale.

c.v.c.“Arrow, Cert“

2. C.V.C. a medio termine (periodo di tempo limitato 6-8 mesi)

Catetere Hohn, (inserito tramite puntura per cutanea, fissato alla cute con

un’aletta e due punti di sutura, non valvolato e non cuffiato, quindi con punta

aperta; possibilità ad un uso discontinuo grazie al materiale di silicone. Sostituito

su guida metallica (catheter through introducer).

c.v.c.”Hohn”

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Picc sono cateteri venosi centrali esterni non tunnellizzati in silicone o poliuretano

di nuova generazione policarbonati. Venipuntura periferica percutanea (inserzione-

vene avambraccio) e la punta del catetere viene posizionata in prossimità della

giunzione tra vena cava superiore ed atrio destro (cvc) anche con sistema

ecoguidato. Possibilità di inserzione ‘bedside’ (letto del paziente) e può essere

posizionato dal personale infermieristico previo corso di formazione.

Picc con catetere Groshong diametro variabile tra 2/6 french, può essere

valvolato prossimale e/o distale. Lume singolo o doppio.

c.v.c. ”Picc” con catetere groshong

Per-Q-Cath specifici per l’età neonatale e pediatrica.

Port brachiali. Si tratta di Picc inseriti in una vena del gomito e poi connessi con

un piccolo ’reservoir’ intascato nell’avambraccio. Uso limitato in quanto mal

tollerati.

Midline: (C.V.P.) catetere venoso a Medio Termine ad inserimento periferico in

silicone o in poliuretano, radiopaco. Posizionato bedside da personale

infermieristico formato. La punta del catetere rimane a livello della vena ascellare,

o succlavia data la lunghezza compresa fra i 20/ 30cm; pertanto rimane un accesso

venoso periferico. Il diametro varia tra 2 e 6 French.

Esistono Mid line valvolati quindi punta chiusa (mid line, groshong).

c.v.p. “Midline” con valvola di Groshong.

3. C.V.C. a lungo termine (groshong) Il catetere venoso centrale groshong, ha punta chiusa, arrotondata e, presenta

valvola brevettata a tre posizioni sensibile alla pressione, ciò consente il flusso di

fluidi in entrata ed in uscita, ma rimane chiusa quando non e’ in funzione. In

silicone o poliuretano, trasparente, centimetrato con punta e banda radiopaca; ha

manicotto di adesione tissutale e di fissaggio del connettore e manicotto

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antimicrobico (ioni argento e collagene), può avere o meno alette per sutura

tissutale (rimuovere non prima di 3 settimane). Mono o lume multiplo.

Vantaggi legati alla valvola:

Non necessita di eparinizzazione

Non rischio di back bleeding

Non rischio di embolia gassosa

Non necessita di clampare il catetere

Previsto di Kit di riparazione.

c.v.c. “groshong”

L’incanulamento venoso è un mezzo per ottenere un accesso diretto alla circolazione

venosa, centrale o periferica. Gli obiettivi sono:

Somministrazione di farmaci e fluidi i.v. (infusioni di soluzioni ipertoniche -

somministrazione di farmaci basici, acidi, vescicanti o irritanti sull’endotelio),

assorbimento e distribuzione immediati.

Prelievo di sangue venoso per esami di laboratorio.

Utilizzabili sia in ambito intra-ospedaliero che extra-ospedaliero, (day-hospital,

domicilio, hospice).

Garanzia di un accesso stabile, sicuro per protezione dalle complicanze infettive e

trombolitiche, utilizzabile anche in modo discontinuo e massima biocompatibilità.

c.v.c. dialisi-aferesi coassiale 2-3 lumi c.v.c “Tesio”

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LAVAGGIO DELLE MANI:

Il primo accorgimento da prendere per ridurre il rischio di infezioni è proprio il lavaggio

delle mani. Questo è il cardine su cui si basano la tradizionale e moderna prevenzione

delle infezioni correlate alle manovre assistenziali. Quando noi ci laviamo le mani per

andare a mangiare stiamo eseguendo un lavaggio denominato "sociale". In questo tipo di

lavaggio solo alcuni batteri presenti sulle nostre mani vengono rimossi.

Oltre al lavaggio sociale è possibile eseguire un altro tipo di lavaggio definito

"antisettico" il quale permette di rimuovere un numero maggiore di microorganismi

normalmente presenti sulle mani. Questo è il tipo di lavaggio più indicato prima

dell'esecuzione della medicazione.

IMMAGINI TRATTE DA RAPPORTI ISTISAN 07/54

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10

11

LA MEDICAZIONE:

La medicazione della cannula è una procedura a carico dell’ infermiere che valuterà

l’opportunità di addestrare l'utente nel caso in cui si verificasse un distacco accidentale

della stessa.

L’operatore può eseguire la medicazione utilizzando una tecnica sterile o tecnica no

touch.

La scelta o la tecnica della medicazione viene effettuata dal professionista in base alle

caratteristiche del punto di inserzione, in base alla compilance dell'utente ed alla

disponibilità dei prodotti acquistati dai servizi farmaceutici.

La medicazione è comunque da sostituire ogni qualvolta si sporchi, si bagni o non sia più

aderente. Il film di poliuretano può essere sostituito 1 volta alla settimana mentre la

medicazione occlusiva deve essere sostituita ogni 48-72 ore.

Si ricorda che il lavaggio delle mani è il cardine su cui si basano la tradizionale e

moderna prevenzione delle infezioni correlate alle manovre assistenziali.

Procedura

Materiale

Procedura

Lavaggio antisettico delle mani:

• Lavandino pulito

• Detergente antisettico con dispenser (iodio-povidone al 7,5% -

clorexidina gluconato al 4%) e/o gel antisettico

• Asciugamano monouso in cellulosa (carta)

• Non indossare anelli, bracciali e orologi

• Bagnarsi le mani con acqua tiepida, tenendole lontane dalla

superficie interna del lavabo

• Distribuire una dose di detergente antisettico sulle mani

• E' preferibile tenere corte le unghie

• Risciacquare con acqua corrente in modo accurato

• Asciugare con una salvietta monouso, tamponando e

procedendo dalla punta delle dita verso l'avambraccio

• Chiudere il rubinetto con l'ultima salvietta utilizzata

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Medicazione Tecnica Sterile

Materiale

Procedura

• Telino sterile

• Film di poliuretano o medicazione occlusiva

• Garze sterili (n°4)

• Cave connector

• Clorexidina gluc. 2% o iodopovidone

• Guanti non sterili

• Guanti sterili

Se necessita: dispositivi di fissaggio tipo statlock, feltrini

antisettici tipo biopatch, fisiologica 10ml (se si usa

iodopovidone)

• Preparazione ambientale (piano di lavoro pulito e sgombro, in

un ambiente possibilmente pulito ed ordinato)

• Lavaggio sociale delle mani

• Aprire telino sterile su piano pulito

• Porre garze sterili, film di poliuretano, (o medicazione

occlusiva) clave connector, fisiologica da 10 ml e se necessario

la placchetta di ancoraggio del sistema senza punti (statlock), o

i dischetti antisettici tipo biopatch

• Indossare guanti non sterili

• Rimuovere vecchia medicazione ed il vecchio stat-lock e/o

biopatch

• Ispezionare punto di inserzione

• Lavaggio asettico delle mani

• Indossare guanti sterili

• se si usa iodopovidone:

1) lavare con fisiologica

2) asciugare con garza sterile asciutta

3) disinfettare con iodiopovidone e

lasciare asciugare

4) lavare con fisiologica

5) applicare la medicazione

• Se si usa clorexidina gluc.2% versarla su tre garze ed eseguire

tre passaggi con le garze imbevute

• Riapplicare la placchetta di ancoraggio del sistema senza

Punti (tipo stat lock) o dischetti antisettici tipo biopatch

• Applicare medicazione (vd. note)

• Sostituire il cave connector e fissarlo ( vd sezione apposita)

• Smaltire il materiale e procedere nuovamente al lavaggio

sociale delle mani

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Medicazione Tecnica No-Touch

Materiale

Procedura

• Telino sterile

• Film di poliuretano o medicazione occlusiva

• Garze sterili (n° 4)

• Cave connector

• guanti non sterili (solo per rimozione vecchia medicazione)

• Clorexidina gluc. 2% o iodopovidone

Se necessita: dispositivi di fissaggio tipo statlock, feltrini

antisettici tipo biopatch, fisiologica 10ml (se si usa

iodopovidone)

• Preparazione ambientale (piano di lavoro pulito e sgombro,

in un ambiente possibilmente pulito ed ordinato)

• Lavaggio sociale delle mani

• Aprire telino sterile su piano pulito

• Porre le 4 garze sterili, film di poliuretano, ( o medicazione

occlusiva) clave connector e fisiologica

• Controllare il sito di inserzione e rimuovere la vecchia

medicazione e se presente la placchetta di ancoraggio

del sistema senza punti (statlock), o dischetti antisettici tipo

biopatch con i guanti puliti.

• Lavaggio antisettico delle mani

• se si usa iodopovidone:

1) lavare con fisiologica

2) asciugare con garza sterile asciutta

3) disinfettare con iodiopovidone e

lasciare asciugare

4) lavare con fisiologica

5) applicare la medicazione

• Se si usa clorexidina gluc.2% versarla su tre garze ed

eseguire tre passaggi con le garze imbevute

• Riapplicare la placchetta di ancoraggio del sistema senza

Punti (tipo stat lock) o dischetti antisettici tipo biopatch

e nuova medicazione

• Smaltire il materiale e procedere nuovamente al lavaggio

sociale delle mani

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LAVAGGIO/EPARINIZZAZIONE DEI C.V.C.:

Lavaggio dei c.v.c.: Il lavaggio del catetere deve essere eseguito con una manovra pulsante “stop & go”

indicata per la rimozione di ogni residuo di farmaco, lipidi o sangue dalle pareti del

catetere.

In presenza di un CVC con un diametro di 7 Fr la quantità di soluzione fisiologica

consigliata per il lavaggio è di 10 ml per ogni lume del catetere; mentre è preferibile

usare una quantità superiore (20 ml) per il CVC Port, considerando il volume della

camera.

Inoltre è importante irrigare con fisiologica 10 cc e usare almeno soluzione fisiologica 30

cc se si utilizzano soluzioni ipertoniche aminoacidi lipidi e emoderivati o dopo un

prelievo ematico.

Utilizzare solo siringhe con capacità maggiore o uguale a 10 ml e non siringhe di calibro

inferiore per non causare danni ai CVC.1

Eparinizzazione dei c.v.c.: La concentrazione minima di eparina sodica ritenuta efficace per mantenere la pervietà di

una linea venosa è di 10 U/ml (CDC Atlanta 2002). Si consigliano normalmente

concentrazioni comprese tra 50 e 500 U/ml.

L’eparinizzazione può essere eseguita con l’impiego di:

■ EPSODILAVE 5 cc fiale di soluzione pronta 250 U.I/ml

Per ottenere una manovra efficace, l’eparinizzazione deve essere sempre preceduta da un

irrigazione con soluzione fisiologica.

Vanno eparinizzati tutti i cateteri venosi e vie venose a punta aperta utilizzati in modo

discontinuo che rimangono inutilizzati per periodi > 8 ore.

Per mancato utilizzo < 8 ore, è sufficiente il riempimento con soluzione fisiologica.

Eparinizzare utilizzando un volume pari almeno al doppio dello spazio morto del

catetere, considerando anche il volume di eventuali raccordi, rubinetti, connettori.

Eseguire sempre un lavaggio pulsante con soluzione fisiologica usando una siringa non

inferiore ai 10 cc.

Salvo specifiche indicazioni del medico impiantatore e/o del libretto di

accompagnamento.

Non si eparinizzano i cvc a punta chiusa (tipo Groghong) 1 Raccomandazioni del GAVeCeLT

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Tutti i cateteri venosi o vie venose utilizzati in modo discontinuo e tenuti chiusi per

periodi superiori le 8 ore devono essere irrigati e vanno eparinati quelli a punta aperta.

Per cateteri frequentemente utilizzati (almeno 1 volta ogni 8 ore) è possibile l’irrigazione

con 20 cc di soluzione salina negli intervalli tra le infusioni2.

(Utilizzo di tecnica pulita con lavaggio delle mani, uso di guanti monouso e utilizzo di

tecnica no - touch).

Procedura lavaggio ed eparinizzazione c.v.c. a punta chiusa: Materiale:

- Guanti monouso(D.P.I.)

- Garze sterili

- 2 fiale di soluzione fisiologica da 10 cc

- 2 siringhe da 10 ml

- antisettico: iodio povidone o clorexidina al 2%

- telino monouso

- contenitore per taglienti

Procedura:

procurarsi un sacchetto per eliminare i rifiuti

preparare un piano di appoggio pulito e distendervi il telino monouso

sul piano di appoggio preparare il materiale: antisettico, confezione di garze

sterili, 2 fiale da 10 ml di soluzione fisiologica, 2 siringhe da 10 ml

effettuare lavaggio sociale delle mani

indossare i guanti monouso

aprire le confezioni delle siringhe e rimuovere il cappuccio di protezione dell’ago

aprire le fiale di soluzione fisiologica

aspirare il contenuto di entrambe le fiale di soluzione fisiologica

rimuovere l’ago e provvedere allo smaltimento

riporre le siringhe nell’involucro di protezione ed appoggiarlo sul telino

prendere una garza dagli angoli e versarvi sopra l’antisettico facendo attenzione a

non far toccare il flacone con la garza

prendere con una mano l’estremità del CVC dove è presente il tappino di chiusura

e disinfettarlo. Sarebbe auspicabile prevedere come sistema di chiusura tappini

con sistema clave-connector.

prendere la siringa con la soluzione fisiologica togliere l’ago e raccordare la

siringa al tappino del CVC esercitando una lieve pressione

con una mano tenere sempre l’estremità del catetere e con l’altra iniettare la

soluzione fisiologica infondendo a piccoli scatti ( manovra pulsante stop & go)

scollegare la siringa dal tappino mantenendo una pressione sullo stantuffo in

modo da esercitare una pressione positiva. 2 Manuale Bard Access System pag 30

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Nei cateteri a punta aperta il morsetto deve essere clampato prima di scollegare la

siringa

Procedura lavaggio ed eparinizzazione c.v.c. a punta aperta: Materiale:

- Guanti monouso

- Garze sterili

- 2 fiale di soluzione fisiologica ,

- 1 fl di soluzione eparinata*

- 2 siringa da 10 ml

- antisettico: iodio povidone o clorexidina al 2%

- telino

* soluzione eparinata x i cateteri centrali che lo prevedono

Procedura:

procurarsi un sacchetto per eliminare i rifiuti

preparare un piano di appoggio pulito e distendervi il telino monouso

sul piano di appoggio preparare il materiale: antisettico, confezione di garze

sterili, 2 fiale da 10 ml di soluzione fisiologica, 3 siringhe da 10 ml, 1 fiala di

soluzione eparinata

effettuare lavaggio sociale delle mani

indossare i guanti monouso

aprire le confezioni delle siringhe e rimuovere il cappuccio di protezione dell’ago

aprire le fiale di soluzione fisiologica

aspirare con le siringhe il contenuto di entrambe le fiale di soluzione fisiologica

rimuovere l’ago e provvedere allo smaltimento

riporre le siringhe nell’involucro di protezione e appoggiarle sul telino

aprire la confezione della siringa da 10 ml

aprire la fiala di soluzione eparinata

aspirare il contenuto della fiala contenente soluzione eparinata (1,5 ml per esterni

non tunnellizzati e 2 ml per tunnellizzati e port a cath)

aprire la confezione delle garze facendo attenzione a non toccare l’interno

prendere una garza dagli angoli e versarvi sopra l’antisettico facendo attenzione a

non far toccare il flacone con la garza

rimuovere l’ago e provvedere allo smaltimento

riporre le siringhe nell’involucro di protezione e appoggiarle sul telino

prendere con una mano l’estremità del CVC dove è presente il tappino di chiusura

e disinfettarlo

prendere la siringa con la soluzione fisiologica e raccordare la siringa al tappino

del CVC esercitando una lieve pressione ruotando verso destra

con una mano tenere sempre l’estremità del catetere e con l’altra iniettare la

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soluzione fisiologica infondendo a piccoli scatti ( manovra pulsante stop&go)

scollegare la siringa ruotando verso sinistra

prendere la siringa da 10 ml con la soluzione eparinata e raccordarla al tappino del

CVC esercitando una lieve pressione ruotando verso destra

iniettare la soluzione eparinata

L’eparinizzazione deve essere eseguita con la manovra definita “a pressione

positiva”, cioè clampare la via subito prima del termine dell’infusione della

soluzione (0.5 cc aspirati in più da lasciare nella siringa), per evitare che durante

la deconnessione della siringa dal cono del catetere si possa verificare un lieve

ritorno di sangue dalla vena all’interno del catetere per effetto della pressione del

circolo venoso (PVC).

cvc che vanno eparinati sono: Honn, hickman, port-cath con punta aperta, broviac

per i cvc a punta aperta tutti i lumi vanno irrigati ed eparinati

NB: MISURE CVC

FRENCH (FR) indica il diametro esterno

GAUGE (G) indica il diametro interno

CENTIMETRI (CM) indica la lunghezza

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Tipo di catetere Venoso

Centrale

Via d’inserimento Tempo di permanenza

Ancoraggio Tunnellizzazione Valvola Irrigazione Eparinizzazione Medicazione Manutenzione

Groshong succlavia anni/illimitato

stat-lock/grip lock

non usare dopo

stabilizzazione del dispositivo

si si Almeno

10 cc

No

tranne in

casi specifici

Se garza w cerotto

48/72 ore

se pellicola: 1 volta la settimana

3 settimane

(per groshong 7/8 french)

Sotto i 5 fr manutentare ogni settimana

Port-cath

succlavia anni/illimitato Tasca sottocutanea

Completamente

tunnellizzato si/no

Almeno

10 cc

No se valvolato se non valvolato:

si se utilizzo

superiore 8 ore

Solo se è in uso garze e cerotto ogni

48/72 ore se pellicola:

settimanale

A punta aperta

3-4 settimane

Hicman succlavia anni/illimitato

Punti

di

sutura

si no Almeno 10 cc

Si se intervallo

utilizzo

superiore 8 ore

Se garza con cerotto

ogni 48/72 ore

pellicola:settimanale

Da 6,a 9 fr

ogni 3-4

settimane

Broviac succlavia anni/illimitato

Picc Brachiale, cefalica,

mediana 6-12 mesi

Stat-loock/ grip-loock

no Si/

no

Almeno

10 cc

No se valvolato

se non valvolato: si se intervallo

utilizzo > alle 8

ore

Se garza e cerotto 48-72 ore se pellicola

settimanale

Settimanale (4 fr)

Honn Giugulare e/o succlavia 6 mesi

Stat-loock/

grip-loock

no no Almeno 10 cc

Si se intervallo

utilizzo superiore

8 ore

Se garza e cerotto 48-72

ore se pellicola

settimanale

Settimanale (5 fr)

Midline

Brachiale mediana 3-6 mesi medio termine

Stat-loock grip-loock

no si/no Almeno 10 cc

No se valvolato se non valvolato:

si se intervallo

utilizzo > alle 8 ore

Se garza e cerotto 48-72

ore se pellicola

settimanale

Midline groshong: settimanale (4fr)

Tipo di cvc Via d’inserimento Tempo di permanenza

ancoraggio tunnellizzazione valvola irrigazione eparinizzazione medicazione Tempi di manutenzione

CVC esterno a breve

termine (es. Arrow,

Certofix, Bbraun, etc..)

giugulare 30 giorni Stat -loock

grip-loock no no

No uso

continuo solo in

pazienti

ospedalizzati

No uso

continuo solo in

pazienti ospedalizzati

Se garza e cerotto 48-72 ore se pellicola

settimanale

19

ESECUZIONE DEL PRELIEVO EMATICO

DAL CVC:

Tecnica con rubinetto a due vie Questo tipo di prelievo è indicato nei cvc a punta aperta e a punta chiusa.

Inoltre l’utilizzo della siringa luer - lock consente un più agevole reflusso ematico,

impedendo alla valvola di collabire su se stessa, o di rompersi. per effetto della

pressione elevata del sistema vacutainer.

Anche per i non valvolati se french sotto 7 possono collabire per aspirazioni elevate e

non far refluire sangue.

Materiale occorrente:

Provette per prelievo

Telino sterile

Disinfettante clorexidina 2%

Garze sterili e guanti

Clave connector o altri connettori

Raccordo a due vie con rubinetto

Siringhe luer lock da 10 cc almeno sette

Fisiologica 0,9% da dieci cc almeno quattro fiale

Eparina pronta

Raccordo vacutainer con camicia

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Procedura:

Preparare un campo di lavoro con tecnica no-touch

Lavaggio antisettico delle mani

Indossare i D.P.I

Disinfezione del connettore prima di rimuoverlo

Se trattasi di prelievo ematico da ago no- coring , ricordarsi di chiudere la

clamp

Disinfezione della parte terminale del catetere (priva dei tappini)

Raccordare il rubinetto a due vie

Chiudere il rubinetto dal lato verso il cvc

Nella prima via del rubinetto raccordare la siringa luer-lock da 10 cc vuota

Nella seconda via del rubinetto raccordare il sistema vacutainer con camicia

Ruotare il rubinetto isolando il sistema vacutainer

Aprire il rubinetto verso il lato cvc comprese le clamp eventuali, isolando il

lato vacutainer

Aspirare 2/3 cc di sangue nella siringa raccordata, che verranno eliminati.

Chiudendo nuovamente il lato cvc sostituire la siringa luer-lock con una nuova

Isolando nuovamente il lato vacutainer, riempire la siringa di sangue

Chiudere il rubinetto verso il lato cvc lasciando in comunicazione siringa e

vacutainer

Inserire la provetta nel vacutainer e procedere al prelievo dalla siringa

Qualora le provette siano numerose, ripetere più volte la manovra di

riempimento della siringa

Terminato il prelievo ematico, laddove necessario clampare il cvc

Sraccordare il circuito a due vie con siringhe e vacutainer annessi e/o sangue

inutilizzato.

Posizionare quindi un connettore per chiudere il sistema cvc

Procedere al lavaggio del cic (previo apertura delle clamp se presente) con 3

siringhe da 10 cc di fisiologia cadauna (30 cc totali); laddove richiesto

procedere all’eparinizzazione.

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SOSTITUZIONE E POSIZIONAMENTO DEGLI

AGHI NON CAROTANTI:

Materiale occorrente

Guanti monouso e sterili

Telino, garze sterili

N° 4 Soluzioni Fisiologiche 10 cc

N° 5 Siringhe 10 cc

Eparina pronta

Ago no coring

Connettore tipo micro clave

Disinfettante (clorexidina 2%)

Procedura:

Indossati i d.p.i. rimuovere la medicazione e l’ago non carotante (gripper plus

o huber plus con dispositivo di rimozione sicura da punture accidentali)

Procedere alla preparazione del campo di lavoro (con tecnica no-touch)

Lavaggio antisettico delle mani, indossare guanti sterili

Durante la rimozione dell’ago, tenere con l’altra mano, tra pollice ed indice, la

camera del reservoire per evitare trazioni involontarie.

Disinfettare la cute sopra il reservoir che sarà la sede della nuova puntura.

Nel tempo di azione del disinfettante prescelto, riempire il nuovo ago no-

coring con fisiologica e posizionare il tappo/connettore.

Quindi immobilizzare tra le dita la camera del reservoire e procedere al

posizionamento dell’ago

22

Inserirlo con movimento deciso all’interno della zona circoscritta sul reservoir.

Questa procedura è scorrevole con l’ago fino a percepire talvolta rumore

metallico del fondo della camera.

Difficoltà di aspirazione e/o inserimento delle infusioni e stravaso

sottocutaneo, possono essere dovute a non corretto posizionamento dell’ago

nella camera

Dopo aver posizionato l’ago provare la pervietà in uscita (reflusso ematico) ed

in entrata tramite almeno 3 lavaggi di fisiologica da 10 cc con quattro siringhe

luer lock da 10 cc

Laddove richiesto, terminare con eparinizzazione .

Utilizzare sempre la tecnica “stop and go” e clampare durante la fine infusione

fisiologica o eparina.

Se l’ago dovrà permanere in sede per i successivi sette giorni procedere alla

medicazione con pellicola o film trasparente altrimenti rimuoverlo.

23

DISPOSITIVI LUER-LOCK E SUTURELESS:

Luer-lock

Il sistema Luer-Lock permette un raccordo evitando sconnessioni.

Nella pratica quotidiana utilizziamo il sistema Luer-Lock come:

- Siringhe con attacco Luer-Lock: permettono di evitare sconnessioni dell’ago,

facilitano il volume del farmaco da prelevare, evitano errori di prelievo.

- I tappi Luer-Lock, possono essere utilizzati come chiusura del sistema CVC di

tutti i tipi: Groshong, Port-a-Cath, Honn. Garantiscono una chiusura ermetica.

Se non sono provvisti di membrana perforabile si eliminano ogni volta che

vengono staccati.

- Tappi Luer-Lock come sopra: possono essere utilizzati per chiudere il punto di

accesso di deflussori secondari utilizzati per infusioni intermittenti nelle 24 ore

(ad esempio somministrazione di antibiotici o analgesici ecc. 2-3 volte nelle 24

ore). Anche questi si eliminano ogni volta che vengono staccati.

- Tappi Luer-Lock provvisti di membrana perforabile, connessi al sistema,

devono essere sostituiti dopo 18-20 punzioni (o qualora appaiano danneggiati o

sporchi).

- Se si tratta di tappi “clave” (più comodi perché non si utilizza l’ago per le

punzioni della membrana) sono da sostituire ogni 100 utilizzi.

N.B. E’ preferibili utlizzare i “Clave” rispetto ai luer-lock con membrana

perforabile. Questi ultimi infatti hanno i seguenti svantaggi:

o Mettono a rischio di puntura accidentale l’operatore

o Se si utilizzano aghi di grosso calibro è possibile danneggiare la membrana e

iniettare frammenti di lattice o silicone

o Una membrana perforata ripetutamente con aghi troppo grossi non

rappresenta più una barriera in grado di prevenire le infezioni.

La gestione è semplice:

- Prima della sostituzione lavarsi accuratamente le mani.

- “Svitare” il sistema.

- Poggiare l’estremità del sistema CVC rimasto aperto su garza sterile

- Disinfettare con clorexidina 2% la parte esterna della connessione

- Aprire l’involucro che contiene il connettore in modo tale che venga

mantenuta la sterilità e raccordarla al CVC.

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Sutureless

Il fissaggio del cvc e’ un problema reale. Il 65% delle infezioni dei cvc non

tunnellizzati provengono da contaminazioni del sito di emergenza cutanea

potenzialmente favorite da microspostamenti del cvc e da infezioni dei punti di

sutura.

Tipi di fissaggio possibili:

Cerotti

Dispositivi sutureless (statlock -griplock)

Punti di sutura

I cerotti ed i punti di sutura consentono micromovimenti del cvc detti vai e vieni fuori

e dentro la cute che favoriscono infezioni, trombosi locale, stravasi e dislocazioni.

In proposito le linee guida raccomandano:

• RNC 2005 - punti di sutura non dovrebbero essere usati di routine per

stabilizzare i cvc

• INS 2006 - dovrebbero essere usati metodi di stabilizzazione dei cvc che

non interferiscono con la valutazione ed il monitoraggio del sito di

emergenza

• BCSH 2006 - dispositivi sicuri per esempio, statlock, sono preferibili per il

fissaggio (raccomandazione maggiore)

I cvc dovrebbero essere fissati con dispositivi senza punti e con pellicole trasparenti

così da garantire sia il fissaggio del cvc che la sorveglianza del sito di emergenza

cutanea.

Dispositivi sutureless: vantaggi

Espressamente pensati per un fissaggio che garantisca massima adesività cutanea e

minimo impatto lesivo sulla cute, ridotto basculamento, ridotto rischio infettivo e

trombotico, lascia l’exit site esposto all’ispezione, ottimo comfort e ben tollerato

anche dai bambini.

I sutureless sono ideali per tutti i cvc con aletta particolarmente per picc e honn

nonché cvp midline

Sono da utilizzare in associazione con le medicazioni trasparenti e con

biopatch. MOLTE SONO LE EVIDENZE A FAVORE (ebn).

Dispositivi sutureless: svantaggi

Costo piu’ elevato rispetto ai cerotti

Da sostituire ogni 7 giorni

NB: l’ apparente costo piu’ elevato in realta’ si traduce in risparmio per :

Riduzione delle infezioni

Riduzione delle dislocazioni

Aumento dei tempi medi di permanenza

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Riduzione di punture accidentali dell’operatore posizionando i punti di sutura.

SOSTITUZIONE:

Il set statlock prevede una salvietta disinfettante della cute,un cerotto di fissaggio,un

dispositivo statlock.

Procedura:

- Lavaggio delle mani

- Indossare i D.P.I.

- Fissare il sito di emergenza del c.v.c. con cerotto o pellicola

- Rimuovere il vecchio dispositivo aprendo le alette laterali e sollevando il c.v.c.

- Disinfettare la cute

- Applicare il nuovo dispositivo sulla cute

- Fissare il c.v. all’interno del dispositivo esercitando una pressione sulle alette

di plastica.

n.b. nel caso si utilizzi il GRIP-LOCK si segnala che al posto delle alette di

plastica il fissaggio c.v.c. avviene con cerotto munito di velcro.

Esempi di Stat lock e di Grip lock

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LA GESTIONE DIE C.V.C:

COMPLICANZE

Si suddividono in:

- immediate

- precoci

- tardive

1) C. IMMEDIATE (in Sala Operatoria)

Pneumotorace

Emotorace

Ematoma

Embolia gassosa

Aritmie

Mancato posizionamento

Rottura del catetere

2) C. PRECOCI (entro 24-48 ore)

Ematoma

Emorragia locale

Pneumotorace tardivo

Idrotorace

Dolore

Infezione precoce

Non funzionamento

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3) C.TARDIVE

a) C. Infettive

Infettive locali

Interessano cute e sottocute.

Comparsa di flogosi: (eritema, indurimento, arrossamento, dolore, tumefazione) con

o senza presenza di essudato

- Emergenza del catetere

- Tasca (Port)

- Tunnel (Groschong, Hickman)

N.B. I punti di ancoraggio del C.V.C. possono essere causa di infezione e

malgestione.

Sono da favorire sempre i sistemi senza punti o sutur-less

Infettive sistemiche

- INFEZIONE ipertermia, brivido, leucocitosi

- SEPSI

Diagnosi

a) Tecniche che prevedono la rimozione del catetere (coltura del CVC)

b) Tecniche che non prevedono la rimozione del catetere (doppia emocoltura, un

prelievo contemporaneo da CVC e da V. periferica, seguito dopo 45’ da un

prelievo campione da CVC e da v. periferica)

Infettive tromboflebite

Difficile l’individuazione precoce quando interessano la vena succlavia o la

giugulare.

b) C. non infettive

TVP/TROMBOFLEBITE (asettica): se sintomatica può presentare edema e/o

dolore al volto, collo fino ad un quadro di embolia polmonare (ipotensione,

sudorazione).

Origine:

- CHIMICA (farmaci, sol. ipertoniche/iperosmolari)

- MECCANICA (impatto del catetere sul vaso)

- DA TROMBIFILIA (congenita, autoimmunitaria, paraneoplastica, coating di

fibrina intorno alla punta del catetere)

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MECCANICHE

- Occlusione da coaguli o precipitati

- Rottura

- Kinking o Inginocchiamento (per sbloccarlo procedere con le seguenti

manovre: alzare le braccia, girare la testa a dx e sn)

- Dislocazione (della punta del cvc, del reservoire)

- Necrosi tissutale

- Fibrin sleeve

- Pinch off

- Erosione-perforazione (extracardiaca, cardiaca)

- Stravaso di farmaci(disposizionamneto dell’ago nel caso di porth-a-cath)

PREVENZIONE DELLE OSTRUZIONI:

Quando fare refluire il sangue dal C.V.C.per verificare la pervietà?

- Prima di procedere all’infusione della terapia al domicilio, se il paziente

proviene da servizi dove è stato infuso un farmaco potenzialmente lesivo

della parete vasale (es: chemioterapia )

- Tutte le volte che si prende in carico un paziente con c.v.c. di cui non si

conosce la tracciabilità

- Se il c.v.c. è stato usato per indagini radiologiche (es: mezzi di contrasto).

N.B. EPIC 2007 - Classe A: i lavaggi frequenti con fisiologica sono sempre

Idonei e consigliati

- Classe D: impiegare eparina quando raccomandata dal

produttore

NOTA IMPORTANTE:

Si ricorda che sulla base delle linee-guida SHEA IDSA 2009 CLASSE A II

“Remove non essential catheters” ovvero è importante segnalare al centro di

competenza di rimuovere i C.V.C. non in uso al fine di ridurre la possibilità di

insorgenza di infezioni.

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GESTIONE PREPARAZIONE, ATTACCO E

RIMOZIONE DELLE SACCHE TPN:

Preparazione sacca nutrizionale

• Lavaggio delle mani – antisettico

• Preparare piano di lavoro pulito – allargare telino sterile

• Disporre materiale occorrente ( siringhe 10 cc, ago monouso corto, garze

sterili, disinfettante, fisiologica da 10 cc, epsodilave se necessario, fiale di

vitamine e\o altro...)

• Rimuovere involucro sacca e se presenti rompere i setti tra i componenti

• Disinfettare, diluire ed aspirare le eventuali fiale da introdurre secondo

prescrizione in terapia tramite l'apposita via con tappino perforabile,

utilizzando l'ago corto

• Miscelare il tutto

• Mettere alla sacca apposita protezione dalla luce se presente

• Disinfettare apposito spazio per il deflussore che sarà inserito nella sacca

ruotando fino a rompere il setto

• Far defluire parte della sacca nel deflussore facendo attenzione a riempire

anche metà del gocciolatore

• Chiudere il deflussore con rotella o clamp apposita

• Regolare velocità di flusso sul regolatore

• Appendere sacca all'asta e proteggere la parte terminale del deflussore con

garza strerile

N.B. - Alcune sacche, se conservate in frigorifero, vanno portate a temperaura

ambiente circa trenta minuti prima dell’infusione

- Se disponibile, è idoneo l’ago corto per infondere i farmaci così da evitare di

bucare accidentalmente la sacca.

Attacco della sacca

• Lavaggio delle mani- indossare DPI

• Disinfettare clave connector (o raccordo ..) del catetere venoso centrale

• Eseguire lavaggio 10 cc di fisiologica usando siringa luer - lock (tappo a vite)

da 10 cc

• Collegare deflussore avendo rimosso la protezione

• Se presente aprire il morsetto o clamp del CVC e alzare la rotella del deflussore

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Rimozione della sacca

• Lavaggio delle mani- indossare DPI

• Terminata l'infusione chiudere il morsetto del CVC se presente ed abbassare la

rotella del deflussore

• Svitare il deflussore ( che verrà eliminato con la sacca)

• Eseguire lavaggio del CVC con fisiologica 10 ml in siringa da 10 cc piu volte

per un totale di almeno 3 siringhe

• Se CVC a punta aperta ( con clamp) occorrerà eseguire anche ultimo lavaggio

con soluzione eparinata secondo indicazioni

Nota

Al termine di qualunque lavaggio se presente la clamp \ morsetto del CVC dovrà

essere chiusa

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SCHEDE DI ADDESTRAMENTO

PER IL CARE-GIVER:

- LAVAGGIO MANI

- MEDICAZIONE

- PREPARAZIONE ATTACCO E STACCO SACCA TPN

- EPARINIZZAZIONE /LAVAGGIO

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LAVAGGIO MANI:

33

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LA MEDICAZIONE:

La medicazione della cannula è una procedura a carico dell’ infermiere che valuterà

quale tecnica sia più opportuno utilizzare, potrà essere richiesto al familiare la

disponibilità ad imparare nel caso in cui si verificasse un distacco accidentale della

stessa.

La tecnica che verrà insegnata di preferenza sarà quella definita "no touch".

La medicazione è da sostituire ogni qualvolta si sporchi, si bagni o non sia più

aderente. Il film di poliuretano traspirante può essere sostituito 1 volta alla settimana

mentre la medicazione occlusiva deve essere sostituita ogni 48-72 ore

L'atto della medicazione si compone di 3 fasi:

• Lavaggio mani

• rimozione della vecchia medicazione

• rinnovo della stessa

MEDICAZIONE

Tecnica No-Touch

Materiale

Procedura

• Telino sterile

• Film di poliuretano o medicazione occlusiva

• Garze sterili (n° 4)

• Cave connector

• Clorexidina gluc. 2% o iodopovidone

Se necessita:

- fisiologica 10ml (se si usa iodopovidone)

- guanti monouso (solo per rimozione vecchia medicazione)

• Preparazione ambientale (piano di lavoro pulito e sgombro, in un ambiente possibilmente pulito ed

ordinato)

• Lavaggio delle mani come precedentemente addestrato dall'operatore

• Aprire telino sterile su piano pulito

• Porre le 4 garze sterili, film di poliuretano, ( o medicazione occlusiva) e fisiologica

• Se si usa iodopovidone: versare fisiologica su n° 2 garze e iodopovidone su una garza

• Se si usa clorexidina gluc.2% versarla su tre garze.

• Controllare il sito di inserzione e rimuovere la vecchia medicazione con i guanti puliti.

• Lavaggio antisettico delle mani

• Con l'accortezza di non toccare il sito di inserzione con le mani ma solo con la garza, procedere come

segue:

- se si usa iodopovidone, procedere come segue:

1) lavare con fisiologica

2) asciugare con garza sterile asciutta

3) disinfettare con iodiopovidonee lasciare asciugare

4) lavare con fisiologica

5) applicare la medicazione

- se si usa clorexidina eseguire tre passaggi con le garze imbebute di disinfettante, lasciare asciugare ed

applicare medicazione (vd.note)

• Smaltire il materiale e procedere nuovamente al lavaggio sociale delle mani

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IL CARE GIVER DEVE SEGNALARE LA EVENTUALE

COMPARSA DI:

- Febbre con o senza brivido

- Arrossamento nella sede di inserzione

- Gonfiore nella sede di inserzione

- Dolore nella regione dell’incannulamento, collo, viso ed emitorace

- Presenza di secrezione all’inserzione

- Difficoltà o impossibilità ad iniettare

- Dolore all’iniezione

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PREPARAZIONE ATTACCO E RIMOZIONE SACCA TPN:

Preparazione sacca nutrizionale • Lavaggio delle mani – antisettico

• Preparare piano di lavoro pulito – allargare telino sterile

• Disporre materiale occorrente ( siringhe 10 cc, ago monouso corto, garze

sterili, disinfettante, fisiologica da 10 cc, epsodilave se necessario, fiale di

vitamine e\o altro...)

• Rimuovere involucro sacca e se presenti rompere i setti tra i componenti

• Disinfettare, diluire ed aspirare le eventuali fiale da introdurre secondo

prescrizione in terapia tramite l'apposita via con tappino perforabile,

utilizzando l'ago corto

• Miscelare il tutto

• Mettere alla sacca apposita protezione dalla luce se presente

• Disinfettare apposito spazio per il deflussore che sarà inserito nella sacca

ruotando fino a rompere il setto

• Far defluire parte della sacca nel deflussore facendo attenzione a riempire

anche metà del gocciolatore

• Chiudere il deflussore con rotella o clamp apposita

• Regolare velocità di flusso sul regolatore

• Appendere sacca all'asta e proteggere la parte terminale del deflussore con

garza sterile

Attacco della sacca

• Lavaggio delle mani- indossare DPI

• Disinfettare clave connector (o raccordo ..) del catetere venoso centrale

• Eseguire lavaggio 10 cc di fisiologica usando siringa luer -lock (tappo a vite)

da 10 cc

• Collegare deflussore avendo rimosso la protezione

• Se presente aprire il morsetto o clamp del CVC e alzare la rotella del deflussore

Rimozione della sacca

• Lavaggio delle mani- indossare DPI

• Terminata l'infusione chiudere il morsetto del CVC se presente ed abbassare la

rotella del deflussore

• Svitare il deflussore ( che verrà eliminato con la sacca)

• Eseguire lavaggio del CVC con fisiologica 10 ml in siringa da 10 cc piu volte

per un totale di almeno 3 siringhe

• Se CVC a punta aperta ( con clamp) occorrerà eseguire anche ultimo lavaggio

con soluzione eparinata secondo indicazioni

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Nota

• Al termine di qualunque lavaggio se presente la clamp \ morsetto del CVC

dovrà essere chiusa

IL CARE GIVER DEVE SEGNALARE LA EVENTUALE

COMPARSA DI:

- Febbre con o senza brivido

- Arrossamento nella sede di inserzione

- Gonfiore nella sede di inserzione

- Dolore nella regione dell’incannulamento collo, viso ed emitorace

- Presenza di secrezione all’inserzione

- Difficoltà o impossibilità ad iniettare

- Dolore all’iniezione

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LAVAGGIO C.V.C.:

Procedura lavaggio CVC a punta chiusa:

Materiale:

- Guanti monouso (D.P.I.)

- Garze sterili

- 2 fiale di soluzione fisiologica da 10 cc

- 2 siringhe da 10 ml

- antisettico: iodio povidone o clorexidina al 2%

- telino monouso

- contenitore per taglienti

Procedura:

procurarsi un sacchetto per eliminare i rifiuti

2 fiale da 10 ml di soluzione fisiologica, 2 siringhe da 10 ml

mbe le fiale di soluzione fisiologica

provvedere allo smaltimento

non far toccare il flacone con la garza

e disinfettarlo.

al tappino del CVC esercitando una lieve pressione ruotando verso destra.

soluzione fisiologica infondendo a piccoli scatti (manovra pulsante stop&go)

otando verso sinistra mantenendo una pressione

sullo stantuffo in modo da esercitare una pressione positiva.

siringa

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Lavaggio/eparinizzazione:

Procedura lavaggio ed eparinizzazione CVC a punta aperta:

Materiale:

- Guanti monouso

- Garze sterili

- 2 fiale di soluzione fisiologica,

- 1 fl di soluzione eparinata

- 2 siringa da 10 ml

- antisettico: iodio povidone o clorexidina al 2%

- telino

- * soluzione eparinata x i cateteri centrali che lo prevedono

Procedura:

2 fiale da 10 ml di soluzione fisiologica, 3 siringhe da 10 ml, 1 fiala di soluzione

eparinata

e rimuovere il cappuccio di protezione dell’ago

provvedere allo smaltimento

lino

aprire la confezione della siringa da 10 ml e 1 ago

no

non far toccare il flacone con la garza

e disinfettarlo

nga con la soluzione fisiologica e raccordare la siringa al tappino

del CVC esercitando una lieve pressione ruotando verso destra

soluzione fisiologica infondendo a piccoli scatti (manovra pulsante stop&go)

CVC esercitando una lieve pressione ruotando verso destra

soluzione eparinata

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IL CARE GIVER DEVE SEGNALARE LA EVENTUALE

COMPARSA DI:

- Febbre con o senza brivido

- Arrossamento nella sede di inserzione

- Gonfiore nella sede di inserzione

- Dolore nella regione dell’incannulamento collo, viso ed emitorace

- Presenza di secrezione all’inserzione

- Difficoltà o impossibilità ad iniettare

- Dolore all’iniezione

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BIBLIOGRAFIA:

Le informazioni e raccomandazioni cui si fa principalmente riferimento in questo

documento provengono da:

- le linee guida internazionali dei Centers for Disease Control and

Prevenction (C.d.C.) di Atlanta, ed American Heart Association.

- le raccomandazioni del GAVeCELT, gruppo aperto di studio sulla

gestione degli accessi venosi centrali medio/lungo termine; gruppo

italiano costituitosi nel 1998 con la finalita’di informare, educare e

produrre ricerca scientifica.

- C.D.C. Atlanta 2002 Gavelcelt

- Linee guida INS 2006

- Linee guida BCSH 2007

- Linee guida IDSA 2009

Siti internet:

- www.gavelcelt.info/modules

- www.epic2007.com