Il monitoraggio ECG prolungato

dr. Claudio PeilaS.C. Cardiologia ASL TO3 Pinerolo – To

LA SINCOPE: DALLE LINEE GUIDA ALLA PRATICA CLINICA: Per una gestione condivisa ospedale-territorio

30 marzo 2012

2009

GOLD STANDARD DIAGNOSTICO:Correlazione sincope /aritmia

Indicazioni al monitoraggio:• elevata probabilità pretest di sincope aritmica• elevata probabilità di recidiva in tempi

ragionevoli (corretta scelta del tipo di monitoraggio)

Rischio di recidiva correla esclusivamentecon il numero di sincopi precedenti

Monitoraggio ECG

Holter LRE LRI Event rec.Vantaggi Basso costo,

registrazioni eventi

asintomatici

Registrazioni retro-prospettive ed

eventi asintomatici

Registrazioni retro-prospettive ed

eventi asintomatici

Basso costoFacile

Svantaggi Durata limitataDimensioni

Durata max 4 settscomodo

Invasivitàcosti

Registrazioni solo

prospettive

Indicazione Sintomi giornalieri

Sintomi settimanali, pz complianti,

rischio basso/intermedio

Sintomi rari,rischio

basso/intermedio,altri accertamenti

non conclusivi

No per sincope

The Duration of Holter Monitoring in Patients With SyncopeIs 24 Hours Enough?Eric B. Bass, MD, MPH; Edward I. Curtiss, MD; Vincent C. Arena, PhD; Barbara H. Hanusa, PhD; Alfred Cecchetti; Michael Karpf, MD; Wishwa N. Kapoor, MD, MPH

Arch Intern Med. 1990;150(5):1073-1078.

Diagnostico media 4%

IndicazioniClasse IB: sincopi > 1/settimana

(ESC 2009)

Loop recorder esterno

• Dato durata limitata (20-30 gg) e scomodità uso èindicato in pz complianti con sintomi frequenti (sincopi e presincopi).

• In studi 40-60% di evidenza aritmie, spesso eventi asintomatici, limitato numero di sincopi

IndicazioniClasse IIA: pz con sintomi ricorrenti con intervallo fra gli episodi < 4 settimane, sospetto di causa aritmica ed assenza di criteri di alto rischio

(ESC 2009)

Loop recorder impiantabile

Volume 6,5 - 8 ccPeso 12 - 17 gr

Asistolia post FAP

Loop recorder impiantabile

• Ideale in pz con sincopi rare ma ripetute• Elevato valore diagnostico: 35% in sincopi inspiegate

e 27% in possibili neuromediate

• Dimostrata riproducibilità dell’evento (ISSUE 1-2, 26 pz)

ILR vs ELR/tilt/SEF follow-up 1 aa

Diagnosi 52% vs 14% > p: 0,012Bradicardia 40% vs 8% > p: 0,005

IRL diagnosi: 78%

570 pz > 218 eventifup 10 + 6 mesi

Loop recorder impiantabile

IndicazioniClasse I: sincopi recidivanti di incerta origine con >3 episodi nei 2 aa precedenti, assenza di criteri alto rischio, in fase precoce dopo valutazione inizialeClasse I: pz ad alto rischio in cui una completa valutazione non è stata dirimenteClasse IIA: per stabilire ruolo delle bradicardie in sincopi neuromediate frequenti e imprevedibili

(ESC 2009)

Loop recorder impiantabileDiagnostico Classe I:• dimostrata correlazione sincope/aritmia• evidenza di asistolia > 3”, BAV II Mobitz 2 o III, TSV o TV > 160 bpm per > 32 b in assenza di correlazione• esclusione causa aritmica se non vi è correlazione con sincope

Non Diagnostico • presincope senza criteri ECG sopra riportati• aritmie asintomatiche senza criteri ECG sopra riportati• bradicardia sinusale in assenza di sincope

(ESC 2009)

18% impianti vs 69% indicati32% diagnosi IRL vs 5% no IRL

Loop recorder impiantabile

LIMITI:• Difficile diagnosi differenziale su unica derivazione• Difficile diagnosi differenziale su solo ECG (bradiaritmia

da meccanismo riflesso o malattia delle vie di conduzione? > classificazione ISSUE)

• Invasività (infezione tasca 1,4%)

• Difetti di sensing• Saturazione memoria (controllo remoto)

• Malfunzionamento (pressochè nulla)

• Diagnosi procrastinata nel tempo

Concludendo …

• La sincope è un evento imprevedibile, di breve durata e solitamente raro…

• La correlazione ECG/sincope ha una specificità del 100%...

• Il monitoraggio ECG va inserito in idoneo contesto clinico …

• Il loop recorder impiantabile ha il maggior potere diagnostico e potrebbe diventare lo standard di riferimento nelle sospette sincopi cardiache …

Concludendo …