MORTE FETALE MORTE FETALE

DEL III TRIMESTREDEL III TRIMESTREUniversità degli studi di ParmaUniversità degli studi di Parma

Dipartimento di Scienze Ginecologiche, Ostetriche e di Dipartimento di Scienze Ginecologiche, Ostetriche e di NeonatologiaNeonatologia

Dott. G. PiantelliDott. G. PiantelliDott.ssa G. CasillaDott.ssa G. Casilla

Capacità di vita autonoma: 22, 23,24 sett ??

ABORTO

MORTE INTRAUTERINA

PARTO PREMATURO

morte neonatale

sopravvivenza

INTERRUZIONE DELLA GRAVIDANZA

ABORTO o MORTE ENDOUTERINA?ABORTO o MORTE ENDOUTERINA?Interruzione della gravidanza con espulsione o estrazione di un embrione o di un feto con peso < 500 gr o, qualora il peso sia sconosciuto, quando la gravidanza è durata meno di 22 settimane o il feto risulti minore di 25 cm di lunghezza (testa-tallone). (WHO 1995)

TARDIVOTARDIVOPRECOCEPRECOCEEntro le 12 settimane

complete di età gestazionale

Tra le 13 e le 21settimane complete di età gestazionale

ABORTOABORTO

MORTE ENDOUTERINA FETALE : MORTE ENDOUTERINA FETALE : MEFMEF

Morte endouterina prima o durante il parto di un feto con età gestazionale >/ = di 22 settimane complete o con un peso di almeno 500 grammi o il feto risulti > di 25 cm di lunghezza

PRECOCEPRECOCEDa 22 a 27 settimane complete di gravidanza (early fetal death)

TARDIVATARDIVADa 28 settimane (> 1000 gr) a termine di gravidanza (late fetal death)

MEFMEF

Perinatal and post-neonatal mortality in England and Wales 1993-2002

Maternal and Child Health Consortium: CESDI 8th Annual Report 2004

ANTEPARTUM

6.3 / 1000

INTRAPARTUM

0.7 / 1000

MEFMEF

7 casi su 1000 nati

Am J of Obstet & Gyn (2005) 192, 1475-7

A review of intrapartum fetal deaths, 1982 to 2002Fiona Mattatall, MD, *Collen M. O’Connell, PhD, Thomas F. Baskett, MB

121.659 nati: 835 MEF

MEF PARMA > 26 sett. Dal 01.01.2003 al 13.11.2006

2,83

1,19

2,76

4,55

0

1

2

3

4

5

6

7

8

per

1000

nat

i

2003 2004 2005 2006 (al 13.11)

S.Parmigiani, G. Piantelli, L. Leali, G. Casilla, S. Pezzoni, G. Bevilacqua

SPIEGABILESPIEGABILE

STILLBIRTHSTILLBIRTHGiustificata dall’esame autoptico del feto e degli annessi; dall’esame istologico del cordone ombelicale, della placenta, delle membrane e del feto “midollo allungato” e/o attraverso lo studio dei disordini metabolici.

MEFINSPIEGABILE : INSPIEGABILE : SIUDSIUDSSudden udden IIntrauterine ntrauterine UUnexplained nexplained DDeatheath

Morte endouterina prima del parto di un feto con età gestazionale >/ = di 22 settimane complete o con un peso di almeno 500 grammi, che sia inaspettata in base alla storia clinica della paziente e della gravidanza, e per la quale l’autopsia del feto insieme con l’esame macroscopico e istologico del cordone ombelicale, della placenta e delle membrane, non sia in grado di dimostrare la causa di morte.

FATTORI DI RISCHIO PER LA SIUDFATTORI DI RISCHIO PER LA SIUD

Età materna

Fumo

Nulliparità

Etnia

Bassi fattori socio-economici

Sovrappeso e Obesità

IUGR

Complicanze in gravidanze precedenti

Gravidanze multiple

Età gestazionale avanzata, soprattutto oltre il termine

Età materna OR< 30 1.0

30 - 34 1.335 - 39 1.9

> 40 3.7

Smith G.C.S., Min.Gin. 2005; 57:397-410

Rasmussen S. Early Human Development. 2003; 71: 39-52

L’obesità materna ( BMI > 30 ) aumenta di 3 volte il rischio di MEF

Late fetal death: EG > 25 Settimane o feto > 1000 gr

MEF 5 – 12 casi su 1000 SIUD

50-80 % delle MEF

STUDI %

SCANDINAVIAN (BJOG 1983) 12

WHITFIELD’S STUDY (BJOG 1986) 22

SCANDINAVIAN (Acta Ob & Gyn Scandinavica 1995) 9

MONTREAL (Ob & Gyn 2000) 27

FROEN JF (Arch dis child fetal neonatal ed, 2002) 13

FROEN JF, GARDOSI J (Acta Ob & Gyn Scandinavica 2004) 25

PREVALENZA SIUD (%) DAL 1983 AL 2001

ReCoDe : Relevant Condition at Death

CAUSE Infezioni 24 %

Insufficienza placentare / IUGR 22%

Distacco di placenta 19 %

Patologie materne 12 %

Malformazioni fetali 10 %

Patologie del cordone 9 %

SIUD 10 %MEF SPIEGATA 90 %

188 MEF

All’aumentare dell’epoca gestazionale, vi è un aumento della SIUD

Rasmussen S. Early Human Development (2003); 71: 39-52

Gravidanze gemellari (15.748)

Late fetal death > 28 sett.

12.8 / 1000

PLoS Medicine, (2005), vol.2; issue 6: 521, 527.

High risk of unespected late fetal death in monochorionic twins despite intensive ultrasound surveillance: a cohort study

O. Barigye, L. Pasquini, P. Galea, H. Chambers, L. Chappel, Nicholas M.Fisk

Gravidanze Gemellari Monocoriali Gravidanze Gemellari Monocoriali non complicatenon complicate

T- signT- sign

No TTTS, No IUGR, LA regolare, Doppler regolare

(ecografie ogni 2 sett.)

Late fetal death > 32 sett.

43 / 1000

17 TTTS

26 SIUD

( Diagnosi autoptica )

Late fetal death > 32 sett.

26 / 1000

Gravidanze Gemellari Monocoriali Gravidanze Gemellari Monocoriali

Complicate e non complicateComplicate e non complicate Nelle gravidanze

gemellari monocoriali biamniotiche è

consigliato l’espletamento del

parto con taglio cesareo a 36

settimane gest.

TRANSLUCENZA NUCALE & MEFTRANSLUCENZA NUCALE & MEF

……Il capo…la nuca piatta è ricoperta da cute lassa, Il capo…la nuca piatta è ricoperta da cute lassa, color giallo sporco e priva di elasticità apparendo color giallo sporco e priva di elasticità apparendo sovrabbondante rispetto al corpo…..“Collo di gatto”sovrabbondante rispetto al corpo…..“Collo di gatto”

Langdon Down (1866) Observations on an ethnic classification of idiotsLangdon Down (1866) Observations on an ethnic classification of idiots

TRANSLUCENZA NUCALE & MEFTRANSLUCENZA NUCALE & MEF

Cardiac defects in Cardiac defects in chromosomally normalchromosomally normal fetuses fetuses

• N = 6,907N = 6,907• GA 12 (11-13) wksGA 12 (11-13) wks• CRL 62 (45-84) mmCRL 62 (45-84) mm• Fetal echocardiographyFetal echocardiography 12-15 wks12-15 wks 16-22 wks16-22 wks

Atzei et al 2004Atzei et al 2004

0

50

100

150

200

>M<95th >95th>95th-3.4 3.5-4.4 4.5-5.4 5.5-6.4 >6.5

Nuchal translucency thickness (mm)

Prev

alen

ce (p

er 1

000)

164

98

65

3218

9

2,062 2,361 649 199 102 122<Med 1,412

4

Prevalence: 8-12/1000

Congenital defects & deathCongenital defects & death

0

10

20

30

40

50

60

CNS

Respir

atory

Muscu

loske

letal

Genito

urina

ry

GIT / Fac

ial

Chromos

omal

Others

Neonatal death

Cardiac

Childhood death

%Cause of death

50%

PAPP-A & MEFPAPP-A & MEF

PAPP-A: Pregnancy Associated Plasma Protein A

proteina prodotta dal sinciziotrofoblasto ( IGF: Insuline like Growth Factor)

I° trimestre di gravidanza (dosata a 12 settimane)

PAPP-A < 5°P

Disfunzione placentare

preeclampsia

2.5 OR

IUGR

2.5 OR

MEF4 OR

Smith G.C., JAMA. 2004 Nov 10;292:2249-54

msAFP & MEFmsAFP & MEF

msAFP: maternal serum Alpha-FetoProtein prodotta da sacco vitellino e poi da fegato fetale > intestino fetale > urine fetali > LA > placenta > membrane amniotiche > sangue materno

misurata tra 15 e 19 settimane di gravidanza

msAFP > 3 MoM

11 OR di MEF

Smith G.C.S., JAMA 2004; 292:2249

Gordon C.S., New England J of Medicine 2004; 351: 978:86

6.7 OR preeclampsia

9.7 OR IUGR

Chitayat D.Am J Ob Gyn 2002;87:758-763

TROMBOFILIA & MEFTROMBOFILIA & MEF

Trombofilia congenitaTrombofilia congenita Ipercoagulabilità gest.Ipercoagulabilità gest.

Trombosi Vasi PlacentariTrombosi Vasi Placentari

Insufficienza utero-placentareInsufficienza utero-placentare

Aborto ricorrente

Preeclampsia

IUGR

Distacco di placenta

Am J of Ob & Gyn (2004) 191, 412-24

Trombophilia and pregnancy complications

Jody L. Kujovich, MD

MEF ??MEF ??

TROMBOFILIA & MEFTROMBOFILIA & MEF

DISORDINI TROMBOFILICI FETAL LOSS (OR)*

FATTORE V LEIDEN 2 – 5

RESISTENZA PROTEINA C ATTIVATA 3 - 4

MUTAZIONE GENE PROTROMBINA 2 - 9

DEFICIENZA ANTITROMBINA III 2 - 5

DEFICIENZA PROTEINA C 2 – 3

DEFICIENZA PROTEINA S 3 – 40

OMOZIGOSI MTHFR C677T 0.4 - 3

IPEROMOCISTEINEMIA 3 - 7

DISORDINI MULTIPLI 5 - 14

* Sia precoce che tardivaAm J of Ob & Gyn (2004) 191, 412-24

Trombophilia and pregnancy complications

Jody L. Kujovich, MD

TROMBOFILIA & MEFTROMBOFILIA & MEF

Disordini Disordini Trombofilici Trombofilici

MultipliMultipli

Disordine Disordine Trombofilico Trombofilico

SingoloSingolo4 OR4 OR

14 OR14 OR

Rischio di

LATE FETAL LOSS

Am J of Ob & Gyn (2004) 191, 412-24

Trombophilia and pregnancy complications

Jody L. Kujovich, MD

SINDROME DI SJOGREN & MEFSINDROME DI SJOGREN & MEF

Gravidanza Gravidanza ++ Anticorpi S. Anticorpi S. Sjogren (Ro-SSA/La-SSB)Sjogren (Ro-SSA/La-SSB)

BLOCCO ATRIO-BLOCCO ATRIO-VENTRICOLARE completo VENTRICOLARE completo

nel 2 - 5 % dei fetinel 2 - 5 % dei feti

ECOCARDIO FETALE tra 17-32 settimane, ogni

2 sett.

PR Index (QT all’ECG)

> 0,15 sec (vn 0.12+/-0.02 sec)

BAV I°grado

Am J of Ob & Gyn (2004) 191, 1014-8

Prospective echocardiographic evalutation of AV conduction in fetus with maternal Sjogren’s antibodies

Andrew H.Van Bergen, MD, Bettina, Cuneo, Davis, MA

SINDROME DA ANTIFOSFOLIPIDI (APL) & MEFSINDROME DA ANTIFOSFOLIPIDI (APL) & MEF

Sindrome da APL:

Anticorpi Anticardiolipina

Lupus Anticoagulant

trombosi

poliabortività

Trombosi Vasi PlacentariTrombosi Vasi Placentari

Insufficienza utero-placentareInsufficienza utero-placentare

IUGR, oligoidramnios, IUGR, oligoidramnios, alterazioni cardiachealterazioni cardiache

c

Ipossia fetaleIpossia fetalec

c

MEF: OR 6-20MEF: OR 6-20

Clinical Ob & Gyn (2001) 44, 11-19

Mechanism of pregnancy Loss in Antiphospholipid Syndrome

Azzudin, Gharavi, Nigel Harris

LESLES

neonatale con / senza

BAV

1 %

MEF

20 %Parto Pretermine

25 / 50 %

IUGR

30 %

MEFMEF

Not-yet-diagnosed LES group

Already-diagnosed LES group

OR

9.89

OR

3.85

LES

INFEZIONI & MEFINFEZIONI & MEF

BATTERI Escherichia Coli

Streptococco gr. B

Ureaplasma Urealyticum

Listeria monocytogenes

VIRUS Parvovirus

Coxackie virus

MALARIA

PROTOZOI Toxoplasma gondii

Leptospirosis

Robert L., The infectious origins of stillbirth. AJOG (sept. 2003)

INFEZIONI & MEFINFEZIONI & MEF

Paesi sviluppati

10 – 20 %

% di MEF dovute a infezioni% di MEF dovute a infezioni

Paesi sotto-sviluppati

40 - 70 %

MEF attraverso infezione fetale diretta (via ascendente, ematogena), danno MEF attraverso infezione fetale diretta (via ascendente, ematogena), danno placentare, amniotite, severa iperpiressia maternaplacentare, amniotite, severa iperpiressia materna

Moyo S.R., Stillbirths and intrauterine infection, histologic chorioamnionitis and nmicobiological findings. International J of Gyn & Ob. 54 (1996) 115-123

Robert L., The infectious origins of stillbirth. AJOG (sept. 2003)

PROTOCOLLO

GRAVIDANZE A

RISCHIO,

ATTUALE O

ANAMNESTICO

Etiology and prevention of stillbirth (Am J Ob Gyn. 2005; 193:1923-35)

CUORE FETALE

SISTEMA IMMUNITARIO

SNC: NUCLEI

PONTO

MESENCEFALICI FATTORI TROMBOFILICI

DISTACCO DI PLACENTA

INSUFFICIENZA PLACENTARE

IPERTENSIONE GESTAZIONALE

IUGR

IPOSSIA

ACIDOSI

?

Sistema di conduzione miocardio

MEF - SIUD

PLACENTA

GRAZIE …….GRAZIE …….