MODULO PER RICHIESTA DIETA DIFFERENZIATA PER …Allergia.pdf · Allego certificazione medica che...
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Comune di Caronno Pertusella
MODULO PER RICHIESTA DIETA DIFFERENZIATA PER ALLERGIA O INTOLLERANZA
All’Ente Gestore del Servizio di Ristorazione Scolastica
Comune di Caronno Pertusella
Anno scolastico …………………
Il sottoscritto/a ……………………………………………………….
genitore dell’alunno/a……………………………………………………
frequentante la classe ………… sez. ………
Scuola ……………………………………………………………………………………………
C H I E D E
che venga somministrata la seguente dieta:
Dieta per motivi di salute
La seguente richiesta è
Per una nuova dieta e pertanto
Allego test allergolocici
Allego certificazione medica che riporta la durata della dieta
Per un rinnovo di dieta e pertanto
Allego certificazione medica che riporta la durata della dieta
Altro ____________________________________________ (specificare)
Firmando il presente modulo il genitore dichiara di aver preso visione e di accettare
integralmente il documento “Linee guida per la gestione delle diete speciali” disponibile sul sito
web www.comune.caronnopertusella.va.it sezione servizi educativi/ristorazione scolastica.
Data: ……………………………….. Firma …………………………………
Recapito per eventuali comunicazioni:
Cognome e Nome …………………………………………
Via …………………………………………………………………
Città ………………………………………………………………
Tel. ………………………………………………………………..
Mail:……………………………………………………………….
I dati personali saranno trattati in conformità al D.Lgs. 196/2003 (art.13).