MODULO 5 | Lezione 2 CHIRURGIA REFRATTIVA GLI ESAMI...

MODULO 5 | Lezione 2 CHIRURGIA REFRATTIVA GLI ESAMI DI SELEZIONE PREOPERATORIA

Dott. Nicola Canali Unità funzionale complessa di oculistica della Fondazione Poliambulanza, Brescia ,

La lezione prosegue con diapositive in modalità video a scorrimento automatico. Per ogni diapositiva è previsto un

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La durata di alcune slide sarà maggiore per la presenza di video chirurgici e/o del docente.

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06/02/14

N. Canali - 2014 © Tutti i diritti riservati

1. Dati anamnestici generali

2. Esame soggettivo della refrazione

3. Valutazione cicloplegica

4. Valutazione ortottica

6. Pupillometria

5. Topografia (Cheratometria) ed aberrazione corneale

ESAMI FONDAMENTALI PER UNA CORRETTA SELEZIONE

Argomenti della Lezione n. 2

• È importante conoscere eventuali patologie coesistenti del paziente.

• È utile raccoglier una approfondita anamnesi lavorativa e elencare le abitudini a del paziente.

• Vanno evidenziate allergie farmacologiche ed intolleranze alimentari.

• È fondamentale annotare cosa si aspetta il paziente da un intervento di chirurgia rifrattiva.

Dati anamnestici generali 1


• Importante la comunicazione assertiva con il paziente.

• La raccolta anamnestica deve comprendere un valutazione del profilo del paziente.

• Alcuni pazienti con caratteristiche biometriche idonee per un eventuale intervento possono essere scartati per un’inadeguata predisposizione psicologica a sottoporsi all’intervento stesso.

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Dati anamnestici generali

ANAMNESI 1 di 3

• Bisogna annotare quale sia l’aspettativa primaria del paziente. Se il paziente si aspetta di vedere 10/10 come primo risultato dell’intervento , bisogna essere con loro molto chiari e realisti.

• L’intervento ha lo scopo si rendere il paziente indipendente dall’uso dell’occhiale.

• Quindi andrà sottolineato come l’intervento ha come risultato una buona visione senza occhiale nella maggior parte delle situazioni.

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ANAMNESI 2 di 3

• L’intervento migliora il difetto refrattivo. Non si può negare al paziente che il processo di cicatrizzazione in alcune tecniche cambia il profilo costruito durante l’intervento determinando piccole differenze rispetto alla geometria «teorica e statica» impostata con il programma chirurgico.

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ANAMNESI 3 di 3




6. Pupillometria





1 di 2

• Esame attento dell’anamnesi correttiva del paziente. • Eseguire test di lettura con i suoi occhiali. Da lontano e da

vicino. • Eseguire autorefrattometria (con strumenti ben conosciuti

di cui si conoscano i punti di forza ed i limiti). • Eseguire valutazione soggettiva del paziente indicando di

ogni risultato la dominanza al test di Schober.


Esame soggettivo della refrazione 2

• Annotare la refrazione migliore soggettiva del paziente. • Annotare la refrazione oggettiva equilibrata al test di

Schober. • Eseguire valutazione binoculare con la migliore

correzione soggettiva del paziente. • Annotare tutti i dati in una cartella dedicata del paziente

(vedi capitolo sulla costruzione di una cartella di selezione e di un «pacchetto chirurgia rifrattiva»).



2 di 2


2.1 ANAMNESI CORRETTIVA 1 di 2

• Esame attento della anamnesi correttiva del paziente.

• Segnalare utilizzo di a contatto. • Segnalare la durata dell’utilizzo quotidiano delle

lenti a contatto. • Annotare il potere delle lenti a contatto. • Frontifocometria automatizzata con mappatura

degli occhiali utilizzati dal paziente. • Annotazioni di eventuali paia aggiuntive di occhiali.



2.1 ANAMNESI CORRETTIVA 2 di 2

• Annotazioni delle lenti addizionali per vicino. • Sottolineare le difficoltà soggettive del paziente in

particolari condizioni (guida notturna, lavoro al computer, lettura prolungata).

• Segnalare fenomeni astenopeici. • Eseguire test di valutazione acuità visiva con

l’occhiale del paziente.



2.2 IL FOROTTERO 1 di 3

• Ideale per le misurazioni soggettive dell’acuità visiva.

• Uno dei suoi più importanti pregi è la rapidità di esecuzione di moltissimi test

• Con questo strumento possiamo valutare non solo l’acuità visiva con quantità di misurazioni (cilindri crociati, prismi…) ma velocemente possiamo valutare altre funzioni visive fondamentali nello studio del paziente rifrattivo: capacità ed ampiezza di fusione, stereopsi, dominanza oculare, accomodazione per vicino oltre a vari esami di binocularità ed iseiconia.



2.2 IL FOROTTERO (cont) 2 di 3

• è in genere collegato all’auto-refrattometro ed al

frontifocmetro in modo da confrontare molte informazioni sulle diverse correzioni del paziente.

• Dato molto importante e da non sottovalutare è che tutte le misurazioni fatte possono essere stampate od esportate in cartelle digitalizzate.

La conservazione e la documentazione dei dati oggetto della visita ha un importante valore documentale e di «costruzione» del programma chirurgico da impostare durante l’intervento chirurgico.



2.2 IL FOROTTERO (cont) 3 di 3

La conservazione e la documentazione dei dati oggetto della visita ha un importante valore documentale e di «costruzione» del programma chirurgico da impostare durante l’intervento chirurgico.


Lowes M, Ehlers N , Jensen IK Acta Ophthalmol (Copenh). 1976 Apr;54(2 p):227-32


2.3 IL TEST DI SCHOBER


2.4 IL TEST BINOCULARE DI LETTURA



• La valutazione della acuità visiva va sempre misurata in monoculare segnando la miglior correzione equilibrata al rosso/verde in modo oggettivo.

• Va inoltre misurata la migliore correzione soggettiva riferita dal paziente durante la visita.

• Dopo avere valutato la acuità visiva monoculare, va fatta una doppia valutazione dell’acuità visiva binoculare.

• Questa valutazione va fatta sia con la correzione in uso dal paziente, sia con la correzione dai noi misurata durante la visita.

Ocular Dominance and Visual Function Testing D. Lopes-Ferreira,




• Differenziare l’occhio dominante permette di fare importanti riflessioni sul target refrattivo da impostare durante il trattamento.

• Le funzioni visive non si limitano all’acuità visiva.

• Fondamentale determinare la capacità fusiva del paziente.

DETERMINARE LA DOMINANZA OCULARE SOGGETTIVA




• Un semplice test di sensibilità al contrasto è molto importante perché alcuni interventi chirurgici, come l’impianto di lenti multifocali, determina un calo della sensibilità stessa.

• La sensibilità al contrasto è relazione anche dell’aberrazione del sistema diottrico oculare.



SENSIBILITA’ AL CONTATTO




6. Pupillometria






• L’esame in cicloplegia della refrazione aggiunge informazioni utili.

• Una discreta valutazione delle refrazione con effetto cicloplegico si ottiene con un semplice schema posologico

• Nella nostra routine instilliamo un collirio cicloplegico a base di ciclopentolato.

• Instilliamo due gocce di collirio in ogni occhio a distanza di 15 minuti, per due volte.

• Eseguiamo una valutazione soggettivo dell’acuità visiva in cicloplegia basandoci su valore auto-refrattometrico

Valutazione cicloplegica 3


1 di 3



2 di 3

• La valutazione viene fatta 30 minuti dopo la seconda instillazione del collirio.

• La valutazione oggettiva viene impostata sull’occhiale di prova o sul forottero e viene valutata l’acuità visiva massima raggiunta specificando l’equilibrio rosso/verde.

• Instillare più volte il collirio può dare alcune informazioni sull’ampiezza di accomodazione specie in caso di ipermetropia non manifesta e in quei paziente con presenza di forie specie se accomodative.



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• Instillare tre volte il collirio ha effetti collaterali frequenti vista l’azione centrale del farmaco. Tali effetti sono più fastidiosi nelle giovani donne e si associano a ipotensione siano ad episodiche lipotimie.

• La midriasi indotta dal collirio cicloplegico rappresenta una occasione irrinunciabile per una nuova valutazione della retina del paziente.

• In questa occasione la ampia e completa valutazione del paziente è particolarmente indicata.

• E’ utile segnalare nella cartella del paziente la presenza di distrofie e particolarità del fundus oculi e della periferia retinica.

• La presenza di alterazioni della periferia non rappresenta una controindicazione alla chirurgia rifrattiva, specie di superficie.

3.1 ESAME DEL FONDUS OCULI





3.2 DISTROFIE DELLA PERIFERIA DEL FUNDUS OCULI


• Talvolta la presenza di aree irregolari può portare a consigliare al paziente trattamenti di fotocoagulazione argon laser di aree di relativa fragilità della retina.

• Questo trattamento va sempre fatto prima di eseguire un trattamento rifrattivo.

1 di 3




• Almeno un mese prima: si deve avere il tempo di rivalutare il paziente e la corretta pigmentazione della regione trattata.

• La presenza di una distrofia regmatogena può essere un buon motivo per differire il trattamento a dopo un periodo prolungato di osservazione dopo il «barrage» retinico.

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• Le distrofie significative specie se bilaterali vanno

attentamente valutate. • La loro evoluzione regmatogena potrebbe far correlare

al paziente il peggioramento retinico al trattamento di chirurgia rifrattiva.

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3.3 DISTROFIE DELLA PERIFERIA DEL FUNDUS OCULI 1 di 2


• E’ buona norma documentare in modo fotografico le aree di distrofia.

• Le immagini vanno consegnate al paziente in modo che in controlli futuri, anche presso altri colleghi, sia possibile evidenziare progressione della aree distrofiche retiniche.



3.3 DISTROFIE DELLA PERIFERIA DEL FUNDUS OCULI 2 di 2

• Il paziente nella sua storia clinica futura avrà un ampio beneficio dal poter confrontare nel tempo la propria situazione.

• La consegna al paziente di ampia documentazione è un dovere per ogni medico.

• La discussione con il paziente dell’utilità della chirurgia.



3.4 DISTROFIE DELLA PERIFERIA DEL FUNDUS OCULI E REFRATTIVA 1 di 2

• La discussione con il paziente è fondamentale. • Il paziente va informato dell’utilità della chirurgia

rifrattiva e del rischio relativo di eseguirla in presenza di distrofie della retina.

• Bisogna discutere dei fattori di movimento antero-posteriore indotti sul corpo vitreo dalle chirurgie di superficie con tecniche lasik e femtolasik in seguito alla trazione da suzione.



3.4 DISTROFIE DELLA PERIFERIA DEL FUNDUS OCULI E REFRATTIVA 2 di 2

• vitreali degli interventi di asportazione del cristallino specie in miopi elevati.

• Bisogna sottolineare che anche le tecniche più conservative quali la PRK comportano dei cambiamenti vitreali in conseguenza della trasmissione dello shock termico delle onde laser.


6. Pupillometria







Valutazione ortottica 4 STEREOPSI FUSIONE


• Lo studio della coordinazione motoria prima di un intervento è fondamentale.

• La presenza di una foria va sempre attentamente ricercata.

• Il cover/uncover test è di grande utilità clinica. • I test di stereopsi vanno sempre eseguiti.

4.1 ESAME MOTILITA’ OCULARE E VISIONE BINOCULARE

Valutazione ortottica 4


Olitsky SE, Hug D, Plummer LS, Stass-Isern M. Disorders of eye movement and alignment. In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF,eds. Nelson Textbook of Pediatrics. 19th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011:chap 615.

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• Particolare attenzione va posta nella valutazione della funzione fusiva e della stereopsi del paziente.

• L’ampiezza di fusione andrebbe sempre misurata • In questa fase la capacità di accomodazione del paziente va

pesata ed annotata. • In caso di trattamento di difetti anisometropici, va

attentamente valutata la possibilità di indurre aniseiconia post-rattamento.

• La prova con lenti a contatto è da consigliare per valutarne l’impatto nella correzione massimale del difetto anisometropico.

4.1 ESAME MOTILITA’ OCULARE E VISIONE BINOCULARE

Valutazione ortottica 4


Olitsky SE, Hug D, Plummer LS, Stass-Isern M. Disorders of eye movement and alignment. In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF,eds. Nelson Textbook of Pediatrics. 19th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011:chap 615.

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6. Pupillometria







• È l’interfaccia refrattiva più importante del diottro oculare.

• Può essere facilmente studiata per mezzo della topografia corneale.

• Le proprietà ottiche possono essere calcolate dal profilo d’elevazione.

• La studio aberrometrico fornisce informazioni di grado superiore riguardo qualità dell’ottica visiva.

ESCRS Nice 2002

5.1 LA SUPERFICIE OCULARE

Topografia (Cheratometria) ed aberrazione corneale

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La chertometria è la misura della curvatura corneale

5.2 CHERATOMETRIA


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• I raggi luminosi provenienti da mire note vengono riflessi dalla superficie corneale


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5.3 CHERATOMETRIA QUANTITATIVA

• Va eseguita sempre a tutti i pazienti. • Conoscenza approfondita della mappa utilizzata. • Formazione del personale addetto. • Calibratura periodica dello strumento. • Corretta posizione del paziente allo strumento. • Valutare una marcatura del limbus del paziente.

(ripetibile) prima di eseguire l’acquisizione dell’esame.


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5.4 TOPOGRAFIA 1 di 4

• La presenza di marcature limbari se allineati con gli

assi cardinali permettono di orientare correttamente la testa del paziente nello spazio.

• Può essere utile avere in sala operatoria le immagini del disco di placido riflesso dalla cornea marcata.


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• Fare una stampa con scala assoluta della mappa diottrica / assiale bilaterale.

• Fare un’analisi bilaterale con mappa altitudinale in scala assoluta.

• Usare scala relativa per ogni singolo occhio per massimizzare i profili delle curve di isocurvatura e le irregolarità.

• Analisi della centratura alla pupilla apparente.


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Per l’analisi quantitativa della curvatura corneale

quali sono le analisi utilizzate più di frequente?

Topografia corneale «assiale

Topografia altitudinale



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L’analisi corneale «assiale» utilizza algoritmi refrattivi.

• Questi ultimi elaborano i dati forniti dalla cheratoscopia in modo tale da ottenere immagini della curvatura della cornea e non della sua reale forma tridimensionale.

• I colori esprimono raggi di curvatura diversi in millimetri o in diottrie, quindi sono mappe di rappresentazione dei poteri diottrici su detta superficie.

5.4.1 TOPOGRAFIA CORNEALE «ASSIALE»


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• L’analisi altitudinale sfrutta algoritmi altimetrici che forniscono informazioni sulla forma della cornea, ma non sul potere diottrico che ne deriva.

• Lavorano paragonando delle superfici note alla superficie in esame e forniscono dati altimetrici di differenza. In particolare, questi algoritmi lavorano paragonando superfici note alla superficie corneale in esame e forniscono dati di differenza.

5.4.2 TOPOGRAFIA «ALTITUDINALE»


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5.4.2 TOPOGRAFIA «ALTITUDINALE» ALCUNI ESEMPI


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Tali algoritmi sono in grado di fornire informazioni sulla reale morfologia della superficie corneale la differenza è intuitiva



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L’attenzione va quindi posta sui rapporti che intercorrono tra una mappa refrattiva, espressione del potere diottrico, e una mappa altimetrica, espressione della forma.



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• L’analisi di Zernike studia l’aberrazione corneale.

• Un software di semplice utilizzo è implementato nel topografo corneale .

• Il programma fornisce le mappe aberrometriche del fronte d’onda scomposto secondo i polinomi Zernike fino al 7° ordine (36 polinomi).

• Zone ottiche da 3 a 9 mm.

ESCRS Nice 2002

5.5 ABERRAZIONI DELLA SUPERFICIE CORNEALE


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FSP : Funzione di Diffusione dei Punti. E’ la trasformata di Fourier delle funzioni di trasferimento

di modulazion3 di fase dell’occhio. è l’immagine retinica di un singolo punto di luce.

Una refrazione convenzionale (sf, cyl, axis) corregge tre sole componenti dell’aberrazione d’onda

5.5 ABERRAZIONI DELLA SUPERFICIE CORNEALE SUPERFICIE CORNEALE ED ABERRAZIONE VISIVA


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TILT 1st order

TOTAL ABERRATION

ASTIGMATISM 2nd order

COMA 3rd order SPHERICAL 4th

order


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5.5 ABERRAZIONI DELLA SUPERFICIE CORNEALE L’ANALISI I ZERNIKE STUDIA L’ABERRAZIONE CORNEALE

• Mappa di aberrazione: descrive la differenza tra un

fonte d’onda di luce ed uno noto di riferimento. • Fronte d’onda di luce: insieme di punti nello spazio

che si trovano allo stesso OPL da una comune sorgente.

• OPL Lunghezza del percorso ottico: numero di oscillazioni che un’onda luminosa deve compiere per andare da un punto ad un altro.



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• Per definire le aberrazioni di un sistema confrontiamo

OPL di un raggio qualsiasi con quello di riferimento passante per il centro della pupilla: la differenza definisce l’aberrazione.

• I polinomi di Zernike rappresentano un insieme noto di funzioni base per ricreare la mappe aberrometriche.

• Aberrazione d’onda è unica funzione che rappresenta tutti i difetti del sistema diottrico.



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5.5 ABERRAZIONI DELLA SUPERFICIE CORNEALE L’ABERRAZIONE CORNEALE ED IL DIAMETRO PUPILLARE


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L’aberrazione è un fenomeno dinamico se consideriamo che l’aberrazione cambia a seconda di quale area della cornea consideriamo. Spiegandoci meglio la corna determina un fronte d’onda che si propaga verso l’interno. Quindi al variare del diametro pupillare, una maggiore area della cornea «proietterà verso l’interno dell’occhio i suoi punti e la relativa aberrazione in ragione della conformazione della cornea stessa.

Questo è un concetto rilevante per il ragionamento del chirurgo rifrattivo. L’aberrazione del sistema diottrico è un fenomeno dinamico. Il diametro pupillare è un esempio di quali siano le variabili in causa. Una chirurgia rifrattiva corneale che intendesse raggiungere una visione senza aberrazioni si scontra con la necessità di correggere un profilo statico della cornea. Una ablazione customizzata finalizzata a ricreare una cornea ideale determina comunque una aberrazione differente a seconda del variare per esempio del diametro corneale. Senza considerare il processo di riparazione tissutale che determina variazioni rispetto al profilo costruito con l’intervento. È importante sottolineare quindi che l’intervento di chirurgia rifrattiva deve sottostare ad alcuni compromessi rispetto alla frequente domanda del paziente «avrò una visione da dieci decimi»


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5.5 ABERRAZIONI DELLA SUPERFICIE CORNEALE L’ABERRAZIONE CORNEALE ED IL DIAMETRO PUPILLARE








6. Pupillometria

• Va eseguita sempre a tutti i pazienti.

• Conoscenza approfondita dello strumento utilizzato.

• Formazione del personale addetto.

• Calibratura periodica dello strumento.

Pupillometria 6


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Pupillometria 6


• I vari strumenti

• Sempre esame dinamico

• Riferimenti bibliografici

• Cambiamento della pupilla nel tempo

• Zona ottica e pupillometria

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Pupillometria 6


3 di 3 6.1 PUPILLOMETRIA DINAMICA

Un modo pratico per organizzare un servizio di chirurgia refrattiva è quello

di riunire tutte le singole misurazioni in un’unica cartella dedicata, in modo da poter rivalutare tutti i dati biometrici

utili a programmare l’intervento.

Di seguito proponiamo un esempio di quello che nella nostra pratica è il

cosiddetto «PACCHETTO RIFRATTIVA»






«PACCHETTO RIFRATTIVA»



6. Pupillometria

• Il paziente che richiede e si appresta ad effettuare un intervento di correzione di un vizio refrattivo è un paziente che si aspetta molto. Non è un paziente malato o che si senta tale.

• L’organizzazione ambulatoriale o di reparto rivolta a questa chirurgia richiede una serie di figure formate in modo specifico.

«Pacchetto rifrattiva» 1


1 di 3

• E’ bene approntare un percorso comune e codificato,

definito «pacchetto rifrattiva».

• Con «pacchetto rifrattiva» si intende il costruire in modo metodico questo sistema per livelli e fornisce al paziente l’idea di essere seguito in modo assiduo ed approfondito.

• In questo modo, il paziente ha l’idea di affrontare una procedura di alta organizzazione ed è nella condizione di capire che l’intervento è il procedimento finale di una procedura complessa ed efficiente.



2 di 3

• Il paziente, fin dalla prenotazione, deve avere

informazioni chiare e dettagliate, e moduli informativi adeguati.



3 di 3

È appropriato costruire un percorso mirato di cui il paziente si sentirà parte, potendo così anch’esso fornire

un giudizio complessivo dell’interazione di più figure professionali dedicate alla sua salute.

UNO SPAZIO AMBULATORIALE DEDICATO AI SOLI PAZIENTI RIFRATTIVI. CREARE UNA SCHEDA DEDICATA SEMPLICE DA CONSULTARE CONSEGNARE UNA COPIA AL PAZIENTE.



UN ESEMPIO

PERSONALE FORMATO ASSERTIVO. MOLTO PREPARATO ALLE DOMANDE DOTI DI COMUNICATORE.

o Inquadramento o Rifrazione o Cicloplegia o Pupillomtria o Pachimetria o Test Schirmer o Biometria o Tonometria o LAF o Visita Ortottica o VISITA FINALE CON IL CHIRURGO



ESAMI FONDAMENTALI

CONSEGNARE AL PAZIENTE I CONSENSI ALLA VISITA DI ARRUOLAMENTO INSIEME A MODULI INFORMATIVI

ADENPIMENTI MEDICO LEGALI DI UNA CARTELLA COMPLETA: • INFORMATIVA • CONSENSO • AMPIEZZA DELLA

DOCUMENTAZIONE



PROTOCOLLO INTERNO E LINEE GUIDA

1. Approntare una scheda «Rifrattiva» standard. 2. Pianificare esami oftalmologici. 3. Discutere con il paziente il risultato degli esami spiegando la

sua l’idoneità o meno. 4. Pianificare strategia chirurgica ed i tempi dell’intervento. 5. Preparazione farmacologica specifica.

L’intervento: l’atto finale di un lavoro ben coordinato. Di seguito un riepilogo dei punti principali

Conclusioni


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