MODULO 1| Lezione 5 CASI...

MODULO 1 | Lezione 5 CASI CLINICI Dott.ssa Federica Birattari Dott.ssa Antonella Franch Ospedale SS Giovanni e Paolo, Venezia

1. Caso clinico n. 1



CASI CLINICI


A.Franch , F.Birattari - 2016 © Tutti i diritti riservati

Caso clinico n. 1 1

DESCRIZIONE DEL CASO


A.Franch - 2016 © Tutti i diritti riservati

Caso clinico n. 1 1

PAZIENTE: maschio, 60 anni Ipertensione arteriosa 2012 calo del visus ( terapia non precisata fino al 2014) Ott 2014: aciclovir 800 x 2 + ofloxacina coll x 3 Nov 2014: sospeso aciclovir cpr e agg desametasone + netilmicina coll x 1 Dic 2014 agg aciclovir pom x 5 Dic 2014 tampone oculare negativo per herpes, Acanthamoeba, batteri, miceti Dic 2014 aciclovir 800 x 2 + desametasone + tobramicina coll x 3 Gennaio 2015 sospeso desametasone e tobramicina, aggiunto dopo 5 giorni NB: difetti di riparazione cutanea NB: probabile corpo estraneo nel 2012

ANAMNESI


Caso clinico n. 1 1


Iperemia congiuntivale, epitelio malacico, difetto epiteliale circolare, neovasi superficiali limbari ad ore 5, sensibiltà corneo-congiuntivale

conservata



Caso clinico n. 1 1

Terapia in atto: Aciclovir 800 mg x 2 Tobramicina+desametasone coll x 3


A.Franch - 2016 © Tutti i diritti riservati A.Franch - 2016 © Tutti i diritti riservati

Caso clinico n. 1 1

QUALE IPOTESI DIAGNOSTICA

• CHERATITE BATTERICA?

• CHERATITE VIRALE ?

• CHERATITE FUNGINA?

• CHERATITE PROTOZOARIA?

• CHERATITE SICCA?

• ALTRO?


Caso clinico n. 1 1

SCRAPING CORNEALE PER:

• ESAME CITOLOGICO

• ESAME MICROBIOLOGICO

• ESAME BIOMOLECOLARE (PCR PER HERPES)

ITER DIAGNOSTICO


Caso clinico n. 1 1

ITER DIAGNOSTICO


SCRAPING CORNEALE :

• ESAME CITOLOGICO:• SCARSO MATERIALE COSTITUITI DA ISOLATI «CLUSTERS»

TRIDIMENSIONALI DI EPITELI CORNEALI CON ASPETTI DI ANISO-MACROCARIOSI

• ESAME MICROBIOLOGICO:• STAPHYLOCOCCUS WARNERI

• PCR:• NEGATIVA PER HERPES E ACANTHAMOEBA

Caso clinico n. 1 1



AUTOSIERO COLL OGNI ORA OFLOXACINA COLL X 3 LAC TERAPEUTICA

Caso clinico n. 1 1 MA DOPO 4 MESI…..



Caso clinico n. 1 1

SCRAPING CORNEALE



Caso clinico n. 1 1

ITER DIAGNOSTICO


SCRAPING CORNEALE :

• PCR: NEGATIVA PER HERPES E ACANTHAMOEBA

• ESAME CITOLOGICO: «CLUSTERS» TRIDIMENSIONALI DI EPITELI CORNEALI CON MARCATA ANISO-MACROCARIOSI ED ATIPIE SOSPETTE PER PROCESSO NEOPLASTICO. SI CONSIGLIA, OVE POSSIBILE, PRELIEVO BIOPTICO PER CONFERMA ISTOLOGICA.

Caso clinico n. 1 1



Caso clinico n. 1: CARCINOMA LIMBARE 1



Caso clinico n. 1 1

ASPORTAZIONE + 5-FU PER 1 MESE



1. Caso clinico n. 1 Carcinoma

2. Caso clinico n. 2 Cheratite erpetica stromale immune

3. Caso clinico n. 3 Cheratite fungina (alternaria)

CASI CLINICI

3. Caso clinico n. 4 Cheratite fungina sospetta


Caso clinico n. 2 2

Anestesia corneo-congiuntivale, cheratite stromale, ipopion, normotono




Caso clinico n. 2 2

ANAMNESI


PAZIENTE: femmina, 83 anni Diabete NID Ambliopia OS Giugno 2007 OS: Faco + IOL Luglio 2007 OS: uveite ipertensiva Nov 2007-Marzo 2008 diodi OS Ott 2015 OS: bruciori 13 Nov 2015 OS: ulcera corneale; prescritta terapia con chinolonico + tobramicina topico, ciprofloxacina 500 x 2, midriatico x 3, brinzolamide + beta-bloccante x 2 14 Nov 2015 aggiunti fluconazolo topico + aciclovir 800 x 3

Caso clinico n. 2 2


Terapia in atto: fluconazolo topico ogni ora, aciclovir 800 x 3, tobramicina x 4, ofloxacina x 4, brinzolamide + betabloccante x 2, ciprofloxacina cpr 500 x 2



Caso clinico n. 2 2

• MODIFICARE LA TERAPIA ANTIBIOTICA ?

• TAMPONE CONGIUNTIVALE ?

• SCRAPING CORNEALE PER ESAME PCR ?

• SCRAPING CORNEALE PER ESAME CITOLOGICO ?

• SCRAPING CORNEALE PER ESAME MICROBIOLOGICO ?

• MICROSCOPIA CONFOCALE ?

QUALE ITER DIAGNOSTICO?


Caso clinico n. 2 2

ITER DIAGNOSTICO





• ESAME BIOMOLECOLARE (PCR) PER HERPES e ACANTHAMOEBA

Caso clinico n. 2 2

PRIMO TRATTAMENTO


Aciclovir 800 mg cpr x 2

Cortisone + antibiotico topico x 3

Tetraciclina + sulfametiltiazolo pom alla notte

Brinzolamide + betabloccante topico x 2

Caso clinico n. 2 2



Caso clinico n. 2 2

• ESAME CITOLOGICO: materiale necrotico-granulocitarioinglobante epiteli corneali alcuni dei quali multinucleati e connuclei « a vetro smerigliato»

• ESAME MICROBIOLOGICO: nessuno sviluppo

• ESAME BIOMOLECOLARE (PCR) PER HERPES eACANTHAMOEBA: negativi


SCRAPING CORNEALE

Caso clinico n. 2 2



Caso clinico n. 2 2

• CAMBIARE TERAPIA ANTIVIRALE?

• SOSPENDERE STEROIDE?

• MODIFICARE L’ANTIBIOTICO?

• AGGIUNGERE L’ANTIFUNGINO?

• APPLICARE LAC TERAPEUTICA?

• INNESTO DI MEMBRANA AMNIOTICA?

COME PROCEDERE ?


Caso clinico n. 2 2

Ripetere lo scraping corneale



Caso clinico n. 2 2

ITER DIAGNOSTICO


SCRAPING CORNEALE :

• ESAME CITOLOGICO:Materiale necrotico-granulocitario inglobante epiteli corneali alcuni

dei qual multinucleati e con «chiarificazione» dei nuclei. Non si osservano microrganismi protozoarii o fungini.

• ESAME MICROBIOLOGICO:nessuno sviluppo

• PCR:NEGATIVA PER HERPES E ACANTHAMOEBA

Caso clinico n. 2 2



Caso clinico n. 2

CHERATITE ERPETICA STROMALE IMMUNE

2




3. Caso clinico n. 3 Cheratite fungina

CASI CLINICI

4. Caso clinico n. 4 Cheratite fungina (sospetta)



Caso clinico n. 3 3


Bulbo iperemico, abrasione corneale centrale



Caso clinico n. 3 3

ANAMNESI PAZIENTE: maschio, 60 anni Buona salute generale Ottobre 2013 OD: trauma con vegetale curato con associazione antibiotico-steroide per 3 giorni Dopo 8 giorni peggioramento, prescritto chinolonico ogni 2-3 ore + tetraciclina+sulfametiltiazolo pom x 1 Dopo 2 giorni aggiunti riepitelizzante + fluconazolo ogni ora



Caso clinico n. 3 3

Terapia in atto: fluconazolo ogni ora, ofloxacina coll x 4, riepitelizzante x 4, tetraciclina + sulfametiltiazolo x 1



Caso clinico n. 3 3

COME PROCEDERE ?

• Modificare antibiotico?

• Modificare antifungino?

• Aggiungere antivirali?

• Bendaggio per 24-48 ore?

• Aumentare lubrificanti? • Sospendere tutto (tossicità)?


Caso clinico n.3 3

TERAPIA: fluconazolo x 6, associazione steroide-antibiotico x 3, tetraciclina +

sulfametiltiazolo x 2



Caso clinico n.3 3

• ESAME CITOLOGICO: Scarsissimo materiale costituito da lembetti di epitelio corneale con alterato rapporto nucleo-citoplasmatico, ipercromasia nucleare e lieve anisocariosi, commisti a rari granulociti neutrofili.

• Si consiglia approfondimento diagnostico per differenziare un’iperplasia generativa atipica da un processo displastico.

• PCR: negativa per Herpes e Acanthamoeba

• ESAME MICROBIOLOGICO: Stphylococcus Epidermidis MS


SCRAPING CORNEALE

Caso clinico n. 3 3

Sostituzione del fluconazolo topico

con voriconazolo topico + Scraping corneale



Caso clinico n. 3 3

• ESAME CITOLOGICO: scarso materiale necrotico-granulocitario inglobante alcuni epiteli con aspetti rigenerativi e numerose ife e spore fungine

• ESAME MICROBIOLOGICO: Staphylococcus Warneri MR • (esame su Sabouraud: in attesa )

• ESAME BIOMOLECOLARE (PCR) PER HERPES e

ACANTHAMOEBA: negativi


2° SCRAPING CORNEALE

Caso clinico n. 3 3

Aggiunta associazione steroide-antibiotico



Caso clinico n. 3 3




Caso clinico n. 3 3

ESAME MICROBIOLOGICO: ALTERNARIA TENUISSIMA

ANTIMICOGRAMMA: FLUCITOSINA R MIC>64 POSACONAZOLO S MIC 0.125 VORICONAZOLO S MIC 1 ITRACONAZOLO S MIC 0.25 FLUCONAZOLO R MIC>64 AMFOTERICINA S MIC 1


Caso clinico n. 3 3

VISUS: 10/10




4. Caso clinico n .4 Cheratite fungina (sospetta)

3. Caso clinico n. 3 Cheratite fungina

CASI CLINICI



Caso clinico n. 4 4


Ampio ascesso corneale con ipopion di 2 mm, ipotalamia, sensibilità corneocongiuntivale conservata, ipertono



Caso clinico n. 4 4

PAZIENTE: femmina, 29 anni Buona salute generale 2014 OO: PRK Non porta LAC 27.11.2015 OD: gonfiore, dolore, fotofobia 28.11.2015 prescritto desametasone + tobramicina coll x 3 29.11.2015 sostituito con desametasone coll x 3 + netilmicina coll x 3 Dal 3.12.2015 al 10.12.2015 ricovero presso altra sede: prescritti

ceftriaxone 1 gr x 2, fluconazolo 800 mg x 1, levofloxacna 500 mg x 1, ofloxacina coll ogni ora, tobramicina coll ogni ora, voriconazolo 1% coll ogni 2 ore, atropina 1% coll x 3

8.12.2016 tampone congiuntivale positivo per Pseudomonas Aerugnosa; sospesi ceftriaxone, fluconazolo, levofloxacina e ofloxacina, prescritto meropenem 1 gr x 3

ANAMNESI


Caso clinico n. 4 4

QUALE IPOTESI DIAGNOSTICA?

• CHERATITE BATTERICA?

• CHERATITE VIRALE ?

• CHERATITE FUNGINA?

• CHERATITE PROTOZOARIA?

• CHERATITE SICCA?

• ALTRO?


Caso clinico n. 4 4




• ESAME BIOMOLECOLARE (PCR PER HERPES e ACANTHAMOEBA)

ITER DIAGNOSTICO


Caso clinico n. 4 4

PRIMO TRATTAMENTO

Natamicina coll ogni ora, tetraciclina pomata alla sera, chinolonico x 4



Caso clinico n. 4 4

SCRAPING CORNEALE :

• ESAME CITOLOGICO: MATERIALE NECROTICO GRANULOCITARIO INGLOBANTE ISOLATI EPITELI CORNEALI ED ALCUNE IFE FUNGINE

• ESAME MICROBIOLOGICO: STAPHYLOCOCCUS HOMINIS

• PCR: NEGATIVA PER HERPES E ACANTHAMOEBA

ITER DIAGNOSTICO


Caso clinico n. 4 4

Assottigliamento centrale e scomparsa dell’ipopion



Caso clinico n. 4 4

Descemetocele



Caso clinico n. 4 4

Perforazione corneale



Caso clinico n. 4 4

QUALE TRATTAMENTO ?

• CIANOACRILATO?

• INNESTO DI MEMBRANA AMNIOTICA?

• RICOPRIMENTO CONGIUNTIVALE?

• CHERATOPLASTICA LAMELLARE?

• CHERATOPLASTICA PERFORANTE?


Caso clinico n. 4 4

Trapianto perforante



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