SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN ANESTESIA, RIANIMAZIONE E TERAPIA INTENSIVA UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI VERONA

DIRETTORE: PROF. ENRICO POLATI

MIORILASSANTI E ANESTESIA GENERALE: IL FENOMENO PORC

(POST-OPERATIVE RESIDUAL CURARIZATION)

Specializzando: dott.ssa Martina Centis Strutturato: dott. Vittorio Schweiger

• Cenni storici

• I principali bloccanti neuromuscolari

• Indicazioni all’utilizzo

• Attitudini degli operatori

• PORC

• Conclusioni

Agenda

Cenni storici

Lee MR, J R Coll Physicians Edinb, 2005

Cenni storici

Lee MR, J R Coll Physicians Edinb, 2005

Cenni storici

Lee MR, J R Coll Physicians Edinb, 2005

I principali bloccanti neuromuscolari

SUCCINILCOLINA

CARATTERISTICHE:

• CURARO DEPOLARIZZANTE

• SCOPERTA NEL 1949

• RAPIDISSIMO ONSET E OFFSET

• NUMEROSI EFFETTI COLLATERALI E LIMITAZIONI D’USO

INDICAZIONI:

• INTUBAZIONE IN SEQUENZA RAPIDA (RSI)

I principali bloccanti neuromuscolari

VECURONIO (NORCURON®)

CARATTERISTICHE:

• NON DEPOLARIZZANTE, SINTETIZZATO NEL 1973

• PRIVO DI EFFETTI CARDIOVASCOLARI RILEVANTI

• NON POSSIEDE EFFETTO ACCUMULO

• METABOLITI PRIVI DI ATTIVITA’ FARMACOLOGICA

• NON ISTAMINO-LIBERATORE

I principali bloccanti neuromuscolari

CISATRACURIUM (NIMBEX®)

CARATTERISTICHE:

• ISOMERO CIS DELL’ATRACURIUM

• METABOLISMO ORGANO-INDIPENDENTE

• PRIVO DI EFFETTI SU SISTEMA CARDIOVASCOLARE E SULLA

LIBERAZIONE DI ISTAMINA

INDICAZIONI:

• PUO’ ESSERE UTILIZZATO NEI PAZIENTI IN INSUFFICIENZA

RENALE

I principali bloccanti neuromuscolari

MIVACURIUM (MIVACRON®)

CARATTERISTICHE:

• PRODOTTO NEL 1988

• BREVE DURATA D’AZIONE

• METABOLIZATO DALLE PSEUDOCOLINASTERASI PLASMATICHE

• NOTEVOLE ISTAMINO-LIBERATORE

I principali bloccanti neuromuscolari

ROCURONIUM (ESMERON®)

CARATTERISTICHE:

• ULTIMO NATO

• RAPIDO ONSET TIME

• POSSIBILE ACCUMULO SE UTILIZZATO IN INFUSIONE CONTINUA

• INTUBAZIONE TRACHEALE

• RILASSAMENTO MUSCOLARE IN

CORSO DI INTERVENTI CHIRURGICI,

OVE NECESSARIO

Indicazioni all’utilizzo

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

90,00%

100,00%

85,80%

75,80%

49,10%

39% 36,80%

30,70%

92,80% 92,10%

10,20%

40,20%

2,30%

50,50%

ANESTESISTI EUROPEI

ANESTESISTI AMERICANI

COSA USI PER INTUBARE?

Attitudini degli operatori

Naguib et al. Anaesthesia & Analgesia 2010

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

90,00%

72,90%

50,20% 47,50%

40,10%

35,50% 32,80%

13,70%

89,60%

11,70%

21,20%

47,70%

1,80%

63,20%

28,10%

ANESTESISTI EUROPEI

ANESTESISTI AMERICANI

Attitudini degli operatori

COSA USI PER RILASSARE?

Naguib et al. Anaesthesia & Analgesia 2010

Ripresa spontanea della funzione neuromuscolare dopo

somministrazione di bloccanti neuromuscolari

50

100

0 Tempo

Onset Time

Recovery Index

25

Durata clinica

75

RECOVERY

• Idealmente, per escludere ogni effetto postoperatorio

residuo, il farmaco dovrebbe essere TOTALMENTE

METABOLIZZATO dall’organismo a metaboliti inattivi ed

escreto nelle urine

• Tale presupposto non è praticamente realizzabile.

Infatti, al termine dell’anestesia, una parte del farmaco è

ancora presente e ATTIVO nell’organismo, causando un

blocco parziale, talvolta difficile da diagnosticare.

RECOVERY

Claudius C et al, Anaesthesia 2009

PORC: definizione

• Tale definizione è stata precisata correlando segni e

sintomi della debolezza muscolare con la misurazione del

TOF ratio in pazienti osservati in PACU

• Si parla di PORC quando TOF ratio è <0,9

PORC: incidenza

PORC: percezione del problema

Naguib et al. Anaesthesia & Analgesia 2010

• ETA’

• SESSO (DONNE > UOMINI)

• PESO

• PRESENZA DI DISFUNZIONE D’ORGANO

• UTILIZZO DI ALTRI FARMACI (CALCIO-ANTAGONISTI, MAGNESIO, LITIO, ANTIBIOTICI AMMINOGLICOSIDI, ANESTETICI LOCALI, ANESTETICI VOLATILI, OPPIOIDI, BENZODIAZEPINE)

• FATTORI CORRELATI AL CURARO UTILIZZATO (DOSE, TIPO, RISOMMINISTRAZIONI, MODO DI SOMMINISTRAZIONE)

• USO DI ANTICOLINESTERASICI

• PRESENZA DI ACIDOSI METABOLICA O RESPIRATORIA

• BILANCIO ELETTROLITICO

• PRESENZA DI IPOTERMIA

• PRESENZA O ASSENZA DI MONITORAGGIO NEUROMUSCOLARE

PORC: fattori di rischio

PORC: conseguenze

Murphy GS, Minerva Anesthesiol 2006

PORC: conseguenze

Kopman AF, J Crit Care 2009

• L’outcome postoperatorio non è attribuibile ad un singolo fattore

Alcune informazioni sono chiare

• Il reversal sembra ridurre la mortalità postoperatoria

• Complicanze polmonari più frequenti se utilizzati NMBA long-acting

• Esistono solo dei dati “surrogati” (TOF ratio)

• TOF ratio <0.8 è associata a riduzione della meccanica ventilatoria,

alterazioni della deglutizione, riduzione della protezione delle vie aeree in

caso di aspirazione

Murphy GS et al. Anesthesia & Analgesia 2008

PORC: conseguenze

Butterly A et al, BJA 2010

PORC: conseguenze

PORC: cosa fare?

PORC: cosa fare?

• EVITARE BLOCCANTI NEUROMUSCOLARI LONG-ACTING

• UTILIZZARE UN MONITORAGGIO QUANTITATIVO

• ANTAGONIZZARE IL BLOCCO

OPZIONI

PORC: long vs intermediate

PORC: monitoraggio clinico

PORC: monitoraggio clinico

PORC: monitoraggio strumentale

PORC: monitoraggio strumentale

PORC: antagonismo

PORC: il presente

CONCLUSIONI

• PORC: fenomeno noto ma poco considerato

• Conseguenze a livello respiratorio e di tempo di permanenza in

PACU

• Opzioni per prevenirla: numerose

• Monitoraggio: quantitativo, non sempre disponibile

• Nuovi antagonisti: nuova e valida opzione terapeutica per un

rapido e completo antagonismo

PORC: conclusioni

GRAZIE PER

L’ATTENZIONE