MASTER IN BIOETICA E FORMAZIONEIstituto Giovanni Paolo II, 16 marzo 2011

Dipartimento di Medicina Interna e Scienze SpecialisticheUnità Operativa di EndocrinologiaDirettore: Prof. A. Pontecorvi

AREA DELLA SESSUALITA’ E VITA NASCENTE: LA PROCREAZIONE RESPONSABILE

DISFUNZIONI SESSUALI MASCHILI

Dr. Antonio ManciniRicercatore Universitario

Università Cattolica S. Cuore-Roma

DISFUNZIONI SESSUALI

LA SESSUALITA’ COME DIMENSIONE

STRUTTURALE DELLA PERSONA

INFERTILITA’INFERTILITA’

INSCINDIBILITA’ DEI SIGNIFICATI UNITIVO E PROCREATIVO DELLA

SESSUALITA’

GINECOLOGIA

ENDOCRINOLOGIA

UROLOGIADERMATOLOGIA

PSICHIATRIA

GENETICABIOCHIMICA

BIOETICA

SESSUALITA’: BASI BIOLOGICHE

NATURA CULTURA

CONDIZIONAMENTI LIBERTA’

DETERMINISMO INFLUSSI SOCIALI

BASE BIOLOGICA

AMBIENTE

STRUTTURA PSICHICA

PROGRESSO DELLE CONOSCENZE SCIENTIFICHE

CONTRAPPOSIZIONE

INTERAZIONE

Differenziazione sessuale

Sviluppo psicosessuale

Integrazione psicoaffettiva

PROBLEMI

DI IDENTITA’

PROBLEMI DI RELAZIONE

Attrattiva-Conoscenza–Scelta

L’ “altro” come valore in sé

Dal bisogno al dono di sé

IOIO

TUTU

ERMAFRODITISMO VERO

(presenza di tessuto gonadico di entrambi i sessi)

PSEUDOERMAFRODITISMO

(discordanza fra livelli della differenziazione sessuale)

DEVIAZIONI

(spostamento dell’oggetto dell’interesse sessuale)

PERVERSIONI

(presenza di un oggetto parziale)

DISFUNZIONI

(disturbo dello svolgimento dell’atto sessuale)

DISTURBI DELL’IDENTITA’ E RELAZIONE

SESSUALE

CON ALTERAZIONI ANATOMICHE

SENZA ALTERAZIONI ANATOMICHE

IMPEDIMENTO ALLO SVOLGIMENTO DELLA ATTIVITÀ SESSUALE, in

assenza di:

alterazioni anatomiche (es. intersessualità)

discordanza tra sesso psichico e fenotipico (transessualismo)

deviazione dell’orientamento (omosessualità)

sostituzione dell’oggetto (perversioni)

INTERESSE ETICO:

realizzazione della persona

procedure diagnostiche e terapeutiche

FASI DELLA RISPOSTA SESSUALE (SQR)

eccitamento - plateau - orgasmo - risoluzione (Master & Johnson)

desiderio - eccitamento - orgasmo (Kaplan)

DISFUNZIONI SESSUALI

(B)

ORMONI E

SESSUALITA’

DIFFERENZIAZIONESESSUALE

CARATTERI SESSUALI

SECONDARI

SVILUPPO PSICOSESSUALE

LIBIDO

FUNZIONEERETTILE

FERTILITA’

ASPETTI ORGANICI

ASPETTI PSICOLOGICI

Stato centrale di eccitabilità

Sistema Limbico

Stimoli esterni•Visivi •Olfattori•Uditivi

Desiderio sessuale(Libido)

Ipotalamo

Eccitamentosessuale

Stimoli esterni• tattile

Risposta genitale

Funzioni cognitive•pensieri

sessuali•fantasie•emozioni•immaginazione

Funzioni cognitive•pensieri

sessuali•fantasie•emozioni•immaginazione

++

++

+

+

DETERMINAZIONE SESSUALE

INTEGRAZIONE

OUTPUT

INPUT

SPECIFICA ATTIVAZIONE DI

CONTATTI

GENERICHE O SPECIFICHE FIBRE

SENSITIVE

FIBRE EFFERENTI MOTORI O

NEUROENDOCRINE

COMPORTAMENTO SESSUALE

?

CONCEZIONI DELLA SESSUALITA’

NATURALISTA

PERSONALISTA

1. Soddisfacimento dei bisogni e piacere come

finalità

2. L’individuo come criterio ultimo

3. La moralità “biologicamente” intesa

1. Sessualità come dimensione strutturante della persona

2. Carattere relazionale

3. Arricchimento globale della persona

DISTURBI DEL DESIDERIO SESSUALE

DISTURBI DELL’EREZIONE

DISTURBI DELL’EIACULAZIONE

ANORGASMIA

DISTURBI DELLA DETUMESCENZA 

DISFUNZIONI SESSUALI MASCHILI(da Fabbrini et al., 1985)

- Neurologici - Vascolari- Endocrini- Farmacologici- Da patologia peniena

- Retrograda - Mancata emissione - Precoce - Incompetenza eiaculatoria- Priapismo

DISFUNZIONI SESSUALI

• Disturbi del desiderio:

- anafrodisia

- ipererotismo

• Disturbi dell’eccitazione:

- disfunzione erettile

• Disturbi dell’orgasmo:

- eiaculazione precoce

- eiaculazione ritardata

• Disturbi associati a dolore:

- eiaculazione dolorosa

• Disturbi del desiderio:

- anafrodisia

- ipererotismo

• Disturbi dell’eccitazione:

- coitofobia

• Disturbi dell’orgasmo:

- anorgasmia (frigidità)

• Disturbi associati a dolore:

- vaginismo

UOMO DONNA

DISFUNZIONE ERETTILE

► DEFINIZIONE

► EPIDEMIOLOGIA

► FISIOPATOLOGIA DEL MECCANISMO ERETTILE

► CLINICA

► DIAGNOSI

► TERAPIA

■ DIFFUSIONE

■ CARATTERE INTEGRATO

■ ESORDIO DI MALATTIA

SISTEMICA

■ ESPRESSIONE DELLA PERSONA

RILEVANZA

La disfunzione erettile è la consistente

incapacità di ottenere o mantenere

una erezione sufficiente a permettere

rapporti sessuali soddisfacenti

(NIH Consensus Conference, 1992)

DEFINIZIONE

DISFUNZIONE ERETTILE (DSM-IV 1994)DISFUNZIONE ERETTILE (DSM-IV 1994)

► Persistente o ricorrente incapacità di ottenere o mantenere fino al completamento del rapporto sessuale una erezione adeguata

► La disfunzione è causa di forte stress e difficoltà

interpersonale

► La DE non è giustificata da altri disordini dell’asse I e non è causata da effetti diretti di sostanza (dipendenze, farmaci) o da malattie mediche.

SPECIFICAZIONI1. Primaria o secondaria

2. Generalizzata o situazionale

3. Causata da fattori organici, psicologici o combinati

Secondo il Massachussetts Male Aging Study negli Stati Uniti circa 18 millioni di maschi fra i 40 e i 70 anni sono affetti da disfunzione erettile di qualche entità.

(Feldman et al. J. Urol 1994)

Un recente studio di incidenza del Massachussets Male Aging Study mostra che negli Stati Uniti il numero di “nuovi casi” di disfunzione erettile per anno sono circa 600.000.

(Johannes et al. J Urol 163, 460, 2000)

DE: EpidemiologiaDE: Epidemiologia

• L’ incidenza della DE è età-correlata1

Età Incidenza/1000 uomini-anno

40–49 12.4%50–59 29.8%60–69 46.4%

• La DE influenza negativamente la qualità di vita sessuale e non sessuale2

• La DE è sotto-diagnosticata e sotto-trattata3

DE: EpidemiologiaDE: Epidemiologia

1 Johannes, C.B. et al. Incidence of erectile dysfunction in men 40 to 69 years old: longitudinal results from the Massachusetts Male Aging Study. Journal of Urology 2000; 163: 460–463.

2 Fugl-Meyer, A.R., et al. On life satisfaction in male erectile dysfunction. International Journal of Impotence Research 1997; 9:141–148. 3 NIH Consensus Development Panel on Impotence. JAMA 1999; 270:83–90

STATISTICHE ITALIANE

■ Prevalenza: 13% della popolazione

■ Scarsa sotto i 40 anni

■ Brusco incremento tra 55 e 59 anni (22%)

■ Ulteriore incremento tra 65 e 70 anni (32%)

DE: EpidemiologiaDE: Epidemiologia

DISFUNZIONE ERETTILE ED ETA’ DISFUNZIONE ERETTILE ED ETA’

40 45 50 55 60 65 70

Age

Pre

vale

nza

%

25

0

50

75

Feldman, H.A. et al. Impotence and its medical and psychosocial correlates: Results of the Massachusetts Male Aging Study. Journal of Urology 1994; 151:54–61

Completa Moderata Minima

MALATTIE CON AUMENTATO RISCHIO DI D.E.MALATTIE CON AUMENTATO RISCHIO DI D.E.

OR (95% CI)

Malattie cardiache 2.43 (1.56-3.80)Ipertensione 1.60 (1.13-2.29)Ictus 4.27 (1.77-10.32)Arteriopatia periferica 2.27 (1.13-4.57)Diabete 3.62 (2.15-6.11)Insufficienza renale 1.29 (0.60-2.78)Neuropatia 3.21 (1.13-9.14)Traumi pelvici/midollari 12.64 (3.01-53.16)Chirurgia o irradiazione pelvica 3.68 (1.88-7,20)

(Parazzini et al. Eur Urol, 37,43, 2000)

D.E. E MALATTIECARDIOVASCOLARID.E. E MALATTIECARDIOVASCOLARI

Alta prevalenza di ED in pazienti con CAD (Kim 2001)Correlazione tra funzione erettile e numero di vasi coronarici affetti (Greenstein 1997)Prevalenza del 48% in pazienti sottoposti ad angiografia coronarica (Montorsi 2002)

• 49% severa ED• 18% moderata ED• 18% lieve-moderata ED• 15% lieve ED

Risultati angiografia:• 46% malattia dei tre vasi (59% severa ED)• 23% malattia dei due vasi (9% severa ED)• 31% stenosi di una arteria coronarica

Nel 15% pazienti con DE nuova diagnosi di iperglicemia a digiuno (DeWire 1995)

Prevalenza di diabete, con OGTT test, non precedentemente diagnosticato nel 12.5% (Deutsch 1980)

Alti livelli di colesterolo totale nel 60% dei pazienti con DE (Billups 2000).

In pazienti >45 aa con DE, 15.7% alterazioni ECG da sforzo (Soo Wong 2001)

In pazienti con DE e picco sistolico < 35 cm/sec, 41.9% hanno cardiopatia ischemica (Kawanishi 2001)

disfunzione erettile

sintomo, non malattia

FISIOLOGIA DELLA FUNZIONE ERETTILEFISIOLOGIA DELLA FUNZIONE ERETTILE

Fenomeno neurovascolare che dipende da:

• integrità sistema nervoso centrale e periferico• funzionalità sistema vascolare• integrità tessuto cavernoso

Coinvolge tre processi simultanei e sinergici:

• aumento neuromediato del flusso arterioso penieno• rilasciamento delle cellule muscolari liscie• restrizione dell’efflusso venoso

Corpo cavernoso: network di cellule muscolari liscie a contattocon endotelio vascolare. Sincizio con interconnessioni (connessina 43)

Corpo cavernoso: network di cellule muscolari liscie a contattocon endotelio vascolare. Sincizio con interconnessioni (connessina 43)

MECCANISMO VENO-OCCLUSIVO

FLACCIDITA’

Spazio lacunare

Efflusso

Venula

Trabecole Muscolatura liscia Collageno Elastina

Tunica albuginea

Arteria cavernosa

Afflusso

Arteria elicina

EREZIONE

Spazio lacunare

Efflusso

Tunica albuginea

Arteria cavernosa dilatata

Afflusso

Arteria elicina dilatata

Venule compresse

DIABETICA (35%) -Origine multifattoriale : fattori neurogeni, vascolari, psicogeni, infettivi, iatrogeni.

D.E.ORGANICA

-Ipogonadismo primitivo ENDOCRINA (6%)

-Ipogonadismo secondario : patologia dell’asse ipotalamo ipofisi

IATROGENA (16%) - Farmaci : antiipertensivi, psicotropi, digossina , droghe d’abuso. - Interventi chirurgici : es. prostatectomia.

- Dialisi - Radioterapia

-Lesioni e tumori del SNC -Neuropatie perifericheNEUROGENA (3%) -Esiti di chirurgia pelvica e retroperitoneale -Malattie neurologiche : tabe dorsale sclerosi a placche

VASCOLARE (35%) -Riduzione apporto arterioso : arteriosclerosi , arteriti, lesioni traumatiche postchirurgiche

-“Incompetenza venosa”

D.E. PSICOGENA

PERMANENTE

TRANSITORIA

CLASSIFICAZIONE DELLA DISFUNZIONE ERETTILECLASSIFICAZIONE DELLA DISFUNZIONE ERETTILE

Anamnesi generale

Anamnesi sessuale

Esame obiettivo

Esami di primo livello

Esami di secondo livello

DIAGNOSI

► Stile di vita (alcol, fumo, droghe)

► Interventi chirurgici a livello pelvico ( tumori colon, vescica, prostata)

► Malattie (diabete, coronaropatia ischemica, ipertensione, sclerosi multipla…)

► Farmaci

► Livello di istruzione e reddito

Anamnesi generale

Fattori di rischio

Anamnesi sessuale

si tratta realmente di disfunzione erettile? tipo di disfunzione frequenza tipo di insorgenza (improvvisa o progressiva) partner-specifica o meno presenza o meno con autoerotismo relazione di coppia atteggiamento della partner verso il sesso età (menopausa) e stato di salute della partner dettagli sulla situazione e vita familiare (figli, problemi economici o altro) presenza di erezioni notturne/mattutine libido volume dell’eiaculato, crescita della barba

Anamnesi sessuologica

Indice Internazionale della Funzione Erettile (IIEF)

items (funzione erettile, orgasmo, desiderio, soddisfazione, benessere generale) 15

Indice Internazionale della Funzione Erettile (IIEF)

15 items (funzione erettile, orgasmo, desiderio, soddisfazione, benessere generale)

Punteggio Classificazione

< 10 Grave11-16 Moderata17-25 Lieve26-30 Non DE

Esame obiettivo● proporzioni corporee polsi arteriosi periferici pressione arteriosa● ginecomastia● volume testicolare● anomalie peniene (induratio,

ipo-spadia, microfallo)● riflesso bulbo-cavernoso● esplorazione rettale (prostata)

Anamnesi generalee sessuale

Esame obiettivo+ esami di primo livello

DIAGNOSI: forma psicogeno/relazionale

forma organica puraforma mista

Esami di primo livello

routine (glicemia, colesterolo) ● testosterone totale e Prolattina

(valutazione della risposta erettile dopo iniezione intracavernosa di PGE1)

Esami di secondo livello

· eco-color doppler vasi penieni

· valutazione erezioni notturne

Nocturnal penile tumescence

ANAMNESI

ES.OBIETTIVO

ASSETTOMETABOLICO

PAPAVERINA-PGE1 TEST

CON ECODOPPLER

NPT

RIGISCAN

ARTERIOGRAFIA

DE ENDOCRINA

DOSAGGI ORMONALI

+

DE PSICOGENA

RES-PESS

DE VASCOLAREDE NEUROGENA

- -+

+-

-++

++

DISFUNZIONE ERETTILE

• EZIOLOGIA MULTIFATTORIALE con coesistenza di entrambe le componenti alterate (c.d. “ansia da prestazione”)

• PROBATIVITA’ DEI TEST DIAGNOSTICI solo in caso di alterazioni (la normalità può essere comunque compatibile con il sintomo).

Ø    Graduale riduzione della "potenza" per aumentata incidenza di disfunzione erettile (Kinsey,1948; Master 1966)

Ø    Correlazione tra numero di rapporti ed età (Nieschlag, 1982)

 

   Riduzione di varie "misurazioni"del comportamento sessuale e affettivo (Davidson, 1983)

Ø    Prima valutazione su basi scientifiche del climaterio maschile ( Massachusetts Male Aging Study, 1986 )

ANDROPAUSA O ADAM?

DALLA .....LETTERATURA

Arriva la “pillola dell’amore”

Sesso ‘no problem’

Impossibili le super-prestazioni: non fa effetto sui sani

Rivoluzionerà la vita di coppia

Presto ‘speedy’ (Viagra Fast)

......Le antiche ricette (agopuntura, fitoterapia, ayurveda)

“ UNA NUOVA ERA NEL TRATTAMENTO DELLA DISFUNZIONE ERETTILE” (Padma-Nathan, 1999)

“ UNA NUOVA ERA NEL TRATTAMENTO DELLA DISFUNZIONE ERETTILE” (Padma-Nathan, 1999)

CRESCENTE ATTENZIONE ALLA SALUTE SESSUALE

VALUTAZIONE DELL’ASPETTO SESSUALE NELL’ANAMNESI

MAGGIORE ATTENZIONE AI FATTORI DI RISCHIO

EDUCAZIONE E STILI DI VITA

CONSIDERAZIONE DELLE INTERAZIONI FARMACOLOGICHE

ASPETTI SOCIALI (SPESA SANITARIA)

NECESSITA’ DI LINEE GUIDA NEGLI INTERVENTI

Medico di base55%

Urologi24%

Altri specialisti

21%

TERAPIA MEDICA

Farmaci inibitori fosfodiesterasi

Farmaci attivi sul SNC

TERAPIA CHIRURGICA

Rivascolarizzazione

Impianto di protesi

NUOVE PROSPETTIVE

Inibitori Rho-kinasi

Terapia genica

TERAPIA LOCALE

Intracavernosa

Transuretrale

Classificazione dei nuovi farmaci attivi per via orale nel trattamento della disfunzione erettile

Iniziatore Condizionatore

Centrale

Periferico

Altri

Heaton JPW 1999, The Handbook of Sexual Dysfunction, modificato.

Apomorfina

Analoghi ormone melanotropo

Yoimbina

PGE, “Trimix”

Peptide intestinale vasoattivo (VIP)

Testosterone

Sildenafil, IC351

Fentolamina

Yoimbina

Testosterone

Protesi,

Dispositivi Ex Vacuo

SILDENAFIL: CONSIDERAZIONI ETICHE

1.Facilitatore della risposta erettile

2.Presuppone la stimolazione sessuale

3.Rispetto della dimensione affettiva (Etica dell’intimità)

Indicazione all’uso del farmaco (prescrivibilità dal medico non specialista)

Mentalità della “pillola del desiderio”

1.reali possibilità terapeutiche

2.rischi potenziali

3.modificazioni di clearance in anziani, epatopatici e nefropatici evoluzione

fisiologica della sessualità nelle epoche della vita

Aspettative

• grado di invasività (orale, transuretrale,

intracavernosa, terapie chirurgiche)

• obiettivi terapeutici e aspettative

• adeguamento della terapia alla eziologia della

disfunzione

- RISULTATO TERAPEUTICO

- PARAMETRI QUANTITATIVI O DI DANNO ORGANICO

- PARAMETRI QUALITATIVI

TERAPIE DELLA DISFUNZIONE ERETTILE

Incapacità di esercitare un controllo volontario sul riflesso eiaculatorio, per cui,

una volta che è sessualmente eccitato, raggiunge rapidamente l’orgasmo.

Cause fisiche: patologia uretra posteriore, processi degenerativi neurologici, ipertiroidismo

Cause psicologiche: teoria psicoanalitica (conflitto)

teoria transazionale (interazione nella coppia)

teoria del senso comune

EIACULAZIONE PRECOCE

EIACULAZIONE RITARDATA

(INCOMPETENZA EIACULATORIA)

Più spesso fattori organici che interferiscono con il riempimento di fluido

seminale nel bulbo uretrale posteriore

(diabete, malattie prostatiche, cicatrici da pregressa flogosi, farmaci)

Anamnesi sessuologica

Parametro quantitativo (IELT)

Questionario autovalutazione (European Urology agosto 2007)

Parametro quantitativo (IELT)

Questionario autovalutazione (European Urology agosto 2007)

Punteggio Classificazione

< 8 Non EP 9-10 Probabile EP>11 EP

Presupposto: condizionamenti immediati e specifici sulle diverse fasi dell’atto

sessuale

Modalità: “compiti sessuali strutturati”

Concezione positivista del comportamento sessuale

Valutazione etica: - all’interno della coppia

- con partner sostitutivi o meccanici

- ruolo del terapeuta

TERAPIE COMPORTAMENTALI

Preparazione finalizzata, non solo intenzionale,

ma nella continuità del processo unitivo

“Salute sessuale è l’integrazione degli aspetti somatici, emozionali, intellettuali e sociali

dell’essere umano sessuato, compiuta con modalità tali da essere positivamente arricchenti e

da esaltare la personalità umana, la comunicazione e l’amore” (OMS, Ginevra, 1974)

“La sessualità, orientata, elevata e integrata dall’amore, acquista vera qualità umana. Nel

quadro dello sviluppo biologico e psichico, essa cresce armonicamente e si realizza in senso

pieno solo con la conquista della maturità affettiva, che si manifesta nell’amore disinteressato

e nella totale donazione di sè” .

(Congregazione per l’Educzione Cattolica, Orientamenti educativi sull’amore umano, 1983)

LA SESSUALITA’

“La sessualità è il comportamento immediatamente associato all’incontro (e, in parecchie specie,

alla copulazione) dei due sessi, che può produrre la fecondazione. Nell’uomo la sessualità si può

riferire specificamente all’atto della copulazione, detto anche rapporto eterosessuale; il suo

campo però si estende all’identico comportamento sessuale tra due individui dello stesso sesso

morfologico (omosessualità)”

(A. Broadhust, in Lexicon der Psicologie, 1975)

“La sessualità è una forza complessa e integrante della persona umana che ne investe

l’esistenza e l’attività, imprimendole un “modo di essere” (essere uomo o essere donna) e un

“modo di agire e reagire” (come uomo o come donna)

(A.Serra, in L’educazione sessuale nell’età evolutiva, 1994)

SALUTE SESSUALE

‘the He hormone ….. has become a metaphor of manhood .... it affects every aspect of our society, from high divorce rates and adolescent male violence to exploding cults of bodybuilding…’ (Sullivan, 2000)

“…Integrated neurobiobehavioral process which aims at promoting not only reproduction, but also proximity, sense of safety, joy and to reduce feeling of stress and anxiety.” (Marazziti, 2002)

“Salute sessuale è l’integrazione degli aspetti somatici, emozionali, intellettuali e sociali dell’essere umano sessuato, compiuta con modalità tali da essere positivamente arricchenti e da esaltare la personalità umana, la comunicazione e l’amore” (OMS, Ginevra, 1974)

AUTOCOSCIENZA

ASPETTI PSICHICI

ASPETTI BIOLOGICI