BIOETICA

TRANSCULTURALE

Flussi migratori

Nei Paesi europei il fenomeno migratorio è in crescita.

Ragioni all’origine della decisione di emigrare:

fattori di espulsione (scarso sviluppo economico e

umano, condizioni socio-politiche, ecc.);

fattori di attrazione (aspettative lavorative,

miglioramento delle proprie condizioni economiche,

esigenze di formazione culturale e professionale,

ricongiungimento familiare, ecc.)

Identità

Dal latino idem (medesimo)

Unità distinguibile da tutte le altre

Unicità e irripetibilità dell’individuo

L’immigrato…

…è una persona in transizione, sospesa fra due identità:

quella di appartenenza

quella di elezione

Vive in un punto intermedio, diviso fra le radici del passato e le incerte prospettive di integrazione nella comunità di elezione.

Stress da “trans-culturazione”, passaggio di identità.

Società multietniche

Contesto multiculturale variegato in cui convivono etnie, costumi, valori, credenze.

La circolazione di uomini, conoscenze, culture solleva conflitti e interrogativi sulle prospettive di dialogo future.

In ambito sanitario…

◼ si impongono questioni relative alla tutela della salute individuale e pubblica

◼ difficoltà di ordine pratico-operativo per gli operatori sanitari

◼ interrogativi circa la legittimità di pratiche che contrastano con la normativa vigente

Come far coesistere le ragioni dell’interculturalità e

della diversità con il rispetto dei principi e delle

norme fondamentali dello Stato e della dignità

della persona umana?

La prospettiva transculturale

Adottare linee-guida in grado di orientare l’agire

medico e le future scelte dell’operatore sanitario

nella risoluzione dei dilemmi etici che insorgono

nell’esercizio della professione, tenendo conto

dell’eterogeneità delle culture e dei conflitti pratici

che di volta in volta si pongono alla sua attenzione.

Com-prendere l’altro, il diverso da

sé

Implica non la mera

tolleranza…

…ma la capacità di

entrare in relazione

Difficoltà comunicative nei contesti multiculturali

L’incomprensione si situa in 5 possibili livelli:

1. pre-linguistico (linguaggio non verbale, gestualità, movimenti codificati, mimica, ecc.);

2. linguistico (linguaggio verbale);

3. meta-linguistico (significati simbolici della lingua nelle varie culture);

4. culturale (complesso di credenze, costumi, valori di appartenenza);

5. meta-culturale (concezioni religiose, filosofiche, ideologiche, ecc.).

Il mediatore culturale

Un interprete globale

Non solo traduttore linguistico ma esperto della

comunicazione, dei significati antropologici della

lingua, dei vissuti psicologici, della cultura e delle

tradizioni dei pazienti stranieri.

Problemi bioetici

Ricercare un punto di equilibrio fra il principio di

uguaglianza e pari dignità di tutte le persone e il

principio del rispetto della diversità e specificità di

ogni cultura (art. 3 Cost.);

il principio di libertà delle confessioni religiose di

praticare il proprio culto, di manifestare le proprie

credenze e convinzioni e i diritti inviolabili dei

cittadini iscritti nella Carta fondamentale.

Principio di tutela della vita fisica e della salute (art. 32 Cost.)

Principio terapeutico (art. 5 Cod. civ.)

Principio di libertà

Principio di giustizia

Principio di familiarità (art. 29 Cost.)

Principio di solidarietà e sussidiarietà

Principio del buon costume (art. 19 Cost.)

Parere del Comitato Nazionale per la bioetica

Bioetica transculturale

Principi

Rispetto di tutte le culture

Rispetto del principio di tutela dell’integrità fisica del soggetto / divieto di atti dispositivi del corpo umano

Le mutilazioni genitali femminili costituiscono alterazioni anatomo-funzionali non giustificate da finalità terapeutiche, lesive dell’integrità fisica della persona e pertanto eticamente inaccettabili.

La circoncisione maschile va realizzata osservando le norme di igiene e asepsi.

Il Sistema Sanitario Nazionale non è tenuto a farsi carico di prestazioni che non abbiamo finalità terapeutiche.

Costituzione

• Art. 3 (“uguaglianza e pari dignità dei cittadini”)

• Art. 8 (“Tutte le confessioni sono ugualmente libere di fronte alla legge…Hanno diritto di organizzarsi secondo i propri statuti in quanto non contrastino con l’ordinamento giuridico italiano”)

• Art. 10 (“L’ordinam.giur. it. si conforma alle norme del dir. internaz. generalmente riconosciute. La condizione giur. dello straniero è regolata dalla legge in conformità delle norme e dei trattati internaz. Lo straniero a cui sia impedito nel suo paese l’effettivo esercizio delle libertà democratiche garantite dalla Cost. it. ha diritto d’asilo nel territorio della Rep.)

• Art 11 (“Tutti hanno diritto di professare liberamente la propria fede religiosa, in qualsiasi forma individuale o associata…di esercitarne in privato o in pubblico il culto, purché non si tratti di riti contrari al buon costume”)

Le mutilazioni genitali femminili

MGF

Definizione:

“Tutte quelle procedure che

prevedono l’asportazione

parziale o totale dei genitali

esterni o altri danni provocati

per motivi culturali o

comunque non terapeutici”

(OMS 1997)

Brevi cenni storici

L’escissione risale, per alcuni storici, all’antico Egitto.

Praticata sulle donne delle famiglie dei faraoni

(circoncisione faraonica), era segno distintivo

dell’appartenenza alla casta reale.

Secondo altre fonti l’espressione “infibulazione”

deriverebbe dal latino “fibula”, “spilla”, applicata

a Roma sul corpo femminile delle schiave. Praticata

anche sulle giovani per preservarne la verginità

fino al matrimonio.

Usanze indigene preesistenti alla penetrazione

dell’Islam nell’Africa subsahariana e centro-

orientale a partire dal 1050.

L’attribuzione fatta all’Islam dell’origine delle MGF è

dovuta alla facilità con cui l’Islam si è adattato al

tessuto tradizionale africano.

Corano, fonte suprema deldiritto. Parola di Dio rivelatadirettamente dal Profeta.

La Sunna (tradizione) è l’insieme di regole fondate sulla Parola del Profeta.

Igma, consenso ininterrotto ed unanime della comunità su questioni di ordine giuridico, religioso, morale. Consuetudine generalmente accettata.

Principi dell’etica medica islamica:

Beneficialità-non maleficienza

Sacralità della vita fisica

Principio del paternalismo

Principio di giustizia

Principio di necessità (preferenza del male minore)

Principio di difesa del bene pubblico

La tutela dell’interesse pubblico prevale sulla difesa dell’interesse individuale

Regole della professione medica

Il medico può decidere se comunicare o meno la verità al paziente. La maggior parte dei medici sceglie di non comunicare una prognosi infausta al malato terminale e di informare i familiari.

La volontà della persona malata è subordinata alle decisioni della famiglia e della comunità sociale.

La donna non può sottoporsi a visita medica delle parti intime. Il medico curante deve essere una figura femminile e la visita deve svolgersi alla presenza del coniuge.

Motivazioni ufficiali delle MGF

1. Costumi e tradizioni

2. Identità di genere (necessità di rimuovere la “parte maschile”, clitoride, dai genitali della ragazza)

3. Religione

4. Controllo della sessualità

5. Accettazione sociale e matrimonio (preservare la verginità delle adolescenti prima del matrimonio, conquistare un’identità sociale)

6. Igiene e salute (purificazione, tahara in Egitto, tahurin Sudan)

Classificazione

Tipo 1. Clitoridectomia o Sunna: resezione del prepuzio del clitoride, con o senza l’escissione della stessa;

Tipo 2. Escissione: asportazione del clitoride con rimozione parziale o totale delle piccole labbra;

Tipo 3. Infibulazione (circoncisione faraonica): escissione parziale o totale dei genitali esterni, asportazione di clitoride e piccole e grandi labbra e successivo restringimento mediante cucitura dell’apertura vaginale;

Tipo 4. Non classificata: perforazione o incisione del clitoride e/o labbra; cauterizzazione mediante bruciatura del clitoride; raschiatura dei tessuti dell’orifizio vaginale (taglio angurya) o taglio della vagina (taglio gishiri); introduzione di erbe corrosive; ogni altra forma di mutilazione.

Complicanze fisiche a breve termine

Emorragia dovuta alla recisione dell’arteria clitoridea o vulvare. Per arrestare il sanguinamento l’arteria deve essere suturata. Emorragie secondarie possono verificarsi a distanza di una settimana per infezioni e conseguente inumidimento del coagulo;

Infezioni dovute all’utilizzo di strumenti non sterili e alle scarse condizioni igieniche. Il livello di gravità va dall’infezione superficiale alla setticemia;

Ritenzione urinaria, il dolore, la tumefazione, l’infiammazione della zona circostante la ferita possono causare ritenzione urinaria. Può essere necessario inserire un catetere vescicale o rimuovere i punti di sutura;

Danni agli organi limitrofi, all’uretra, alla vagina, al

perineo, ecc.; formazione di fistole vescico-vaginali

o retto-vaginali con conseguente incontinenza

urinaria o fecale;

Dolore acuto e shock, l’intervento è eseguito senza

anestesia e può provocare shock neurogenico;

Lesioni muscolari e osteo-tendinee.

Complicanze a lungo termine

Mancata cicatrizzazione, le infezioni, il flusso di urina, la deambulazione possono impedire la cicatrizzazione della ferita; può conseguirne un’ulcera infetta che richiede medicazioni adeguate;

Infezioni del tratto urinario o riproduttivo. Il ristagno di secrezioni vaginali può causare infiammazione e infezione degli organi della riproduzione;

Formazione di ascessi, nei casi in cui un punto di sutura interno non si riassorba, che richiedono l’incisione chirurgica;

Formazione di cisti dermoidi, inclusione di tessuto cutaneo nella cicatrice; ove di grandi dimensioni le cisti vanno asportate chirurgicamente;

Cheloidi, eccessiva crescita di tessuto cicatriziale;

Neuroma, intrappolamento del nervo clitorideo in un punto di

sutura o nel tessuto cicatriziale può generare un tumore del

tessuto nervoso;

Dismenorrea, mestruazione dolorosa cusata dalla congestione

della pelvi, dall’accumulo di sangue nel canale vaginale;

Ostruzione cronica del tratto urinario, il restringimento

dell’uretra ostruisce il regolare flusso dell’urina causando

calcoli alla vescica.

Complicanze da parto

In occasione del parto la vagina della donna infibulata deve

essere riaperta per consentire il passaggio del neonato

(de-infibulazione); rischio di lacerazioni gravi e di

emorragia.

Disfunzioni sessuali

Le MGF possono causare

problemi di frigidità

dovuta alla dispaurenia

(rapporto sessuale

doloroso), alle lesioni

provocate dai rapporti,

alle infezioni pelviche. La

mancanza di orgasmo è

attribuibile

all’amputazione del

glande del clitoride.

Aspetti psicologici

Le MGF possono avere effetti

devastanti sulle donne:

disturbi del comportamento

disturbi da stress post-traumatico

malattie pscicosomatiche

ansia /depressione

psicosi

paura del parto

perdita della libido

perdita dell’autostima legata

all’incontinenza urinaria e fecale

Distribuzione geografica del fenomeno

Le mutilazioni sono diffuse prevalentemente in Africa ed interessano 28 paesi della fascia subsahariana, dal Senegal alla Somalia, Eritrea, Etiopia. A nord si estendono fino all’Egitto, a sud fino alla Tanzania.

La forma più invasiva è praticata in Sudan, Somalia, Mali, Eritrea.

Le mutilazioni del I° tipo riguardano anche il medio Oriente, lo Yemen, l’Arabia Saudita e gli Emirati arabi.

Il fenomeno tocca anche l’India e l’America latina

La stima è di 120-140 milioni di persone sottoposte a mutilazioni nel

mondo (Demographic Healt Survey). Si registra un decremento nel

centro Africa e in Kenya.

Il fenomeno è in continua evoluzione in Europa e altri continenti.

La legislazione Europea

La Svezia ha adottato per prima nel 1982 una legge

contro le mutilazioni genitali femminili, modificata nel

1999 al fine di introdurre il divieto di reinfibulazione

post-parto;

In Norvegia è stata emanata una legge che vieta le MGF

prevedendo la detenzione fino a tre anni; se dalla

mutilazione deriva un’incapacità lavorativa superiore a

due settimane, la detenzione è elevata a sei anni e in

caso di morte o lesione grave, a otto.

Nel Regno Unito è stata emanata una legge nel 1985 che considera reato “tagliare, infibulare, mutilare in qualsiasi modo le grandi e piccole labbra e il clitoride;

In Belgio una legge del 2000 ha modificato il codice penale con l’inserimento delle MGF come nuova fattispecie criminosa. E’ punito con la detenzione da tre a cinque anni chiunque pratichi, faciliti o promuova una MGF; se ne deriva malattia inguaribile la sanzione è da cinque a dieci anni di lavoro forzato, in caso di morte fino a quindici anni;

In Germania non esiste una normativa ad hoc sulle

MGF; queste sono perseguite penalmente con il

ricorso agli articoli del codice relativi alle lesioni;

In Francia non si è ancora legiferato sulle

mutilazioni; si applica l’art. 312 del c.p. che

prevede la carcerazione fino a venti anni per

violenza avente per conseguenza mutilazioni.

Legislazione Italiana

Normativa di riferimento:

Art. 2 e 32 della Costituzione

Art. 5 del Codice civile, Atti di disposizione del

proprio corpo: “Gli atti di disposizione del proprio

corpo sono vietati quando cagionino una diminuzione

permanente dell’integrità fisica, o quando siano

altrimenti contrari alla legge, all’ordine pubblico o al

buon costume”

Codice penale

Art.582 “Chiunque cagiona ad alcuno una lesione dalla quale derivi una malattia nel corpo o nella mente è punito con la reclusione da tre mesi a tre anni. Se la malattia ha durata non superiore ai venti giorni e non ricorrono le circostanze aggravanti previste negli art.583 e 585, il delitto è punibile a querela della persona offesa”

Art.583 “La lesione personale è grave e si applica la

reclusione da tre a sette anni:

se dal fatto deriva una malattia che mette in pericolo

la vita della persona offesa ovvero una incapacità di

attendere alle ordinarie occupazioni per un tempo

superiore ai 40 giorni;

se il fatto produce l’indebolimento permanente di un

senso o un organo;

“La lesione personale è gravissima e si applica la reclusione da sei a dodici anni se dal fatto deriva:

una malattia insanabile;

la perdita di un senso;

la perdita di un arto o un organo o la capacità di procreare o una perdita della favella;

lo sfregio permanente del viso;

l’aborto della persona offesa”

Legge n.7 del 2006

“Disposizioni concernenti le pratiche di mutilazione

genitale femminile”

Obiettivo di “prevenire contrastare e reprimere le MGF quali violazioni dei diritti fondamentali all’integrità della persona e alla salute delle donne e delle bambine”.

La legge introduce una serie di misure volte:

all’informazione e sensibilizzazione nei confronti delle donne immigrate;

alla promozione di specifici programmi di formazione dei docenti della scuola dell’obbligo al fine di svolgere una qualificata attività di prevenzione;

all’attivazione presso le strutture sanitarie di centri di monitoraggio dei casi rilevati sul territorio;

alla creazione di strutture di accoglienza ad hoc per donne immigrate che intendano sottrarsi alle pratiche rituali di mutilazione fisica.

Art. 6

Perseguite penalmente a titolo di reato doloso le pratiche di mutilazione degli organi genitali femminili.

“Chiunque in assenza di esigenze terapeutiche, cagiona una m.g.f. è punito con la reclusione da 4 a 12 anni. Si intendono come pratiche di m.g.f. la clitoridectomia, l’escissione, l’infibulazione.

Chiunque, in assenza di esigenze terapeutiche, provoca, al fine di menomare le funzioni sessuali, lesioni agli organi genitali femminili diverse da quelle indicate al primo comma, da cui derivi una malattia nel corpo o nella mente, è punito con la reclusione da 3 a 7 anni. La pena è diminuita fino a 2 terzi se la lesione è di lieve entità.

E’ aumentata di un terzo quando le pratiche sono commesse a danno di un minore o se il fatto è commesso per fini di lucro…

Art.6

…Le disposizioni del presente articolo si applicano altresì

quando il fatto è commesso all’estero da cittadino italiano o

da straniero residente in Italia, ovvero in danno di cittadino

italiano o di straniero residente in Italia. In tal caso il

colpevole è punito a richiesta del ministro della giustizia”

Le fattispecie penali sono due:

1. Mutilazioni del I°, 2° e 3° tipo;

2. Mutilazioni del 4° tipo e qualsiasi altra forma di

lesione agli organi genitali femminili non elencata

nel primo comma (es. cauterizzazione del clitoride,

incisione della vagina, introduzione di erbe

corrosive, ecc.).

La sussistenza del reato è esclusa in presenza di un

“esigenza terapeutica”.

La de-infibulazione (riapertura della vagina) eseguita

dal sanitario per consentire l’espulsione del feto e

la successiva

re-infibulazione post-partum a scopo di sutura in caso

di emorragia può considerarsi “esigenza

terapeutica”?

E’ prevista la pena

accessoria

dell’interdizione dalla

professione da tre a dieci

anni per l’esercente una

professione sanitaria che

abbia riportato una

condanna.

Danni reali e potenziali per la salute fisica e psicologica delle

donne sottoposte a interventi “modificativi” dello status

mutilatorio

Sensazione di disagio correlato alla violazione di una zona corporea intima

Compromissione della comunicazione con il personale sanitario

Ansia correlata all’intervento di de-infibulazione

Rischio di compromissione della percezione corporea correlata a “modificazioni” dello status mutilatorio

Rischio di isolamento da parte dei familiari conseguente all’intervento di de-infibulazione

Rischio di infezioni della sutura

Linee-guida per un corretto approccio del personale sanitario con le pazienti vittime di mutilazioni

• Approccio olistico mirato a prendere in carico gli aspetti esistenziali, antropologici, culturali, psico-sociali del problema

• Percorso formativo finalizzato a conoscere la cultura, le tradizioni, gli usi delle comunità di appartenenza delle giovani donne immigrate

• Studio approfondito delle MGF e dei danni per la salute della donna

• Uso di terminologie comprensibili

• Illustrazione della normale anatomia femminile

• Informazione sulle procedure mediche che si vanno ad attuare e coinvolgimento nelle scelte terapeutiche

• Ricorso alla figura del mediatore culturale

Immigrati, “partner professionali”

“Consulenti” stranieri coinvolti nell’interazione

terapeutica e nell’organizzazione di servizi possono

cooperare con i mediatori culturali.

Ottimizzare i percorsi formativi del personale

sanitario potenziando la conoscenza degli aspetti

etnico-culturali, linguistici, relazionali, giuridici,

organizzativi dell’assistenza.

Criteri bioetici per orientare le scelte

sanitarie

• Educazione alla tolleranza

• Rispetto della salute

• Rispetto della diversità

• Rispetto della dignità umana

• Alleanza terapeutica centrata sull’assistenza in senso olistico, attenta ai bisogni della persona

• Comunicazione interpersonale con pazienti appartenenti a gruppi etnici diversi e alle minoranze

Specialisti nella relazione d’aiuto

Mediatori culturali,

medici, infermieri,

psicologi, impegnati nel

nursing e cura di

pazienti appartenenti a

culture “diverse”

Una medicina

transculturale, interprete

della salute “globale”.