Management multidisciplinare delle ulcere croniche.

Roma 26-05-2011

Nuove terapie nutrizionali nel Nuove terapie nutrizionali nel paziente anzianopaziente anziano

Prof. M. CacciafestaProf. M. CacciafestaDipartimento di Scienze Cardiovascolari, Respiratorie, Nefrologiche e Geriatriche

UNA CORRETTA ALIMENTAZIONE OCCUPA UNA PARTE

PREMINENTE NEL FAVORIRE IL PROLUNGAMENTO DI

UNA VITA ATTIVA, AUTONOMA E CONSAPEVOLE

La malnutrizione è uno stato di alterazione

funzionale, strutturale e di sviluppo dell’organismo

conseguente alladiscrepanza fra fabbisogni, introiti ed utilizzazione di

nutrienti, tale da comportare un eccesso

di morbilità e di mortalità oun’alterazione della qualità

di vita.

ALIMENTAZIONE CORRETTA

MALNUTRIZIONE DISABILITA’ E

MALATTIA

VITA ATTIVA E

AUTONOMA

RISCHIO DI

MALNUTRIZIONE

ANZIANI AUTOSUFFICIENTI

0-6%

Fontaine J. et al, 2008; Guigoz 2006

ANZIANI ISTITUZIONALIZZATI

30-60%

ANZIANI OSPEDALIZZATI

20-40%

PROGNOSIPROGNOSImalnutrizione calorico-proteica nell’anziano

“nell’anziano malnutrito la mortalità a 14 mesi è del 63% rispetto al 9% del

normonutrito”

(Roundmand)

CAUSE DI MALNUTRIZIONECAUSE DI MALNUTRIZIONE

FATTORI FATTORI SOCIO-ECONOMICISOCIO-ECONOMICI

SOLITUDINESOLITUDINEALLONTANAMENTO DEI FIGLI ALLONTANAMENTO DEI FIGLI

PERDITA DI FAMILIARIPERDITA DI FAMILIARIDIETA POVERA E MONOTONA DIETA POVERA E MONOTONA

FATTORI FATTORI NEUROPSICHIATRICINEUROPSICHIATRICI

DEMENZA DEPRESSIONEDEMENZA DEPRESSIONEPSICOSI SINDROMI PSICOSI SINDROMI PARKINSONIANEPARKINSONIANE

STATI CONFUSIONALISTATI CONFUSIONALI

MALATTIE MALATTIE ORGANICHEORGANICHE

CARDIOMIOPATIEBRONCHITI CRONICHE

NEOPLASIE PATOLOGIE

GASTROENTERICHE AGEUSIA

XEROSTOMIA EDENTULIA

Malnutrizione: un ciclo viziosoMalnutrizione: un ciclo vizioso

MalnutrizioneRidotta mobilità

Ridotta capacità di alimentarsi

Apatia, depressione, attenzione ridotta

Appetito ridottoPerdita di massa

muscolare

CATTIVE ABITUDINI OSPEDALIERE

MANCANZA DI EDUCAZIONE NUTRIZIONALE DEL PERSONALE

MANCATA REDAZIONE DEL DIARIO ALIMENTARE

CAUSE DI MALNUTRIZIONE OSPEDALIERA

RITARDO NEL SUPPORTO NUTRIZIONALE

SALTO DEI PASTI PER INDAGINI DIAGNOSTICHE

PROLUNGATA TERAPIA INFUSIONALE

MALNUTRIZIONEMALNUTRIZIONE

DEPLEZIONE RISERVE TISSUTALIDEPLEZIONE RISERVE TISSUTALI

ALTERAZIONI FUNZIONALIALTERAZIONI FUNZIONALIE/O MICROSTRUTTURALIE/O MICROSTRUTTURALI

ALTERAZIONI STRUTTURALI ALTERAZIONI STRUTTURALI MACROSCOPICHEMACROSCOPICHE

SEGNI E SINTOMI CLINICISEGNI E SINTOMI CLINICI

<8001199-8001500-1200linfociti mm3

<100149-100200 - 150transferrina g/dl

<2,,52,,9 – 2,,53,,5 – 3,,0albumina

g/dl

>20%11% - 20%5% - 10%calo del peso

abituale

%

GRAVEMODERATALIEVE MALNUTRIZIONE

PARAMETRI CLINICI

• progressiva perdita di peso• depauperamento muscolare • tessuto adiposo scarso• opacità della cornea• fragilità ungueale• perdita, opacità, fragilità dei capelli

PRINCIPALI PARAMETRI ANTROPOMETRICI

• altezza• peso attuale e abituale• circonferenza del braccio• plica cutanea tricipitale• indice della massa corporea (BMI)• circonferenza vita

PARAMETRI EMATOLOGICI E BIOCHIMICI

• proteine plasmatiche• albumina serica• trasferrina serica• emoglobina• colesterolo

GRADO DI AUTONOMIA DEL PAZIENTE

• grado di mobilità• capacità di sostenere un peso• tempo che impiega per alimentarsi• livello cognitivo

CONDIZIONI DEL CAVO ORALE• presenza o assenza di dentatura naturale• presenza o assenza di protesi dentaria• abitudini igieniche (uso dello spazzolino da denti, ecc)• condizioni della mucosa

OSSERVAZIONI DURANTE IL PASTO• quantità e qualità degli alimenti assunti• comparsa di sintomi che possono condizionare la capacità di alimentarsi del paziente (disfagia, singhiozzo, tosse, ecc)• soddisfazione del paziente circa la qualità e quantità del cibo

RISCHIO DI

MALNUTRIZIONE

ANZIANI AUTOSUFFICIENTI

0-6%

Fontaine J. et al, 2008; Guigoz 2006

ANZIANI ISTITUZIONALIZZATI

30-60%

ANZIANI OSPEDALIZZATI

20-40%

PREVALENZA DI

LESIONI DA DECUBITO

Iizaka S. 2009; Tran C. et al, 2008

ANZIANI ISTITUZIONALIZZATI

7-54%

ANZIANI OSPEDALIZZATI

3-23%

Iizaka S. 2009

NEL 95%DEI CASILE LESIONI DA DECUBITO DEI PAZIENTE MALNUTRITI

PRESENTANO UNA GRAVITA’ MAGGIORE DI QUELLE DEI PAZIENTI

IN BUONO STATO DI SALUTE

PRIMARIE

Guarigione ferite

Risposta immunitaria

Rischio infezioni

Forza muscolare

Deficit cognitivo

CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE

SECONDARIE Morbilità

Durata degenza Impiego di farmaci Durata riabilitazione

Qualità di vita Mortalità Costi gestione sanitaria

PRIMARIE

Guarigione ferite

Risposta immunitaria

Rischio infezioni

Forza muscolare

Deficit cognitivo

CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE

DANNO TESSUTALE E MALNUTRIZIONE

le lesioni da decubito possono causare:

DISPROTIDEMIA dovuta sia alla

necrosi dei tessuti (cutaneo, adiposo, e spesso muscolare), sia alla plasmorrea (perdita di plasma

dalle ferite)

ANEMIAdovuta allo

stillicidio dalle lesioni

CIRCOLO

VIZIOSO

MALNUTRIZIONE e DANNO TESSUTALE

Riduzione della massa muscolareRiduzione della riparazione tessutale

Formazione di edemaDiminuita elasticità cuteDiminuita produzione Ab

PROTEINEInsufficiente apportoAumentato consumo

Aumentate perdite

Rallentata proliferazionecellulareCARENZA MARZIALE

Ridotta ossigenazionetessuti;< sintesi collageneANEMIA

Diminuita elasticità cuteAlterata perfusioneDISIDRATAZIONE

Alterata costituzione membraneIPOCOLESTEROLEMIA

Diminuita sintesi di idrossiprolinaDEFICIT VIT C

Diminuita formazione di tessutoepitelialeDEFICIT VIT A

Alterata funzione immunitaria erallentata cicatrizzazioneDEFICIT DI ZINCO

MALNUTRIZIONE e DANNO TESSUTALE

EFFETTOPROINFIAMMATORIO

attivazione dei macrofagi produzione di

citochine e chemochine

STATO IPERCATABOLICO

L’infiltrato infiammatorio e’ responsabile del danno delle

cellule dell’epidermide (apoptosi mediata da Fas).

Il rilascio di proteasi e radicali da parte

dei neutrofili porta al danneggiamento

degli endoteli dei vasi capillari

FORMAZIONE DELL’ESCARA

ESCARA

OSTACOLA L’ARRIVO DEI FATTORI DICRESCITA,

IMPEDISCE LA RIEPITELIZZAZIONE

E LA CHIUSURA DELLA FERITA

DETERMINA UN’ULTERIORE

STIMOLO INFIAMMATORIO

LOCALE, CHE INCREMENTA IL

DANNO TESSUTALE

CIRCOLO VIZIOSO

PRIMARIE

Guarigione ferite

Risposta immunitaria

Rischio infezioni

Forza muscolare

Deficit cognitivo

CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE

MALNUTRIZIONE E

SISTEMA IMMUNITARIO• ridotta risposta umorale e

cellulare.• ridotto numero di cell. T, specie

delle sottopopolazioni con una marcata riduzione delle cell. T helper e una diminuzione meno ingente di T citotossiche e suppressor.

Prevalentemente anticorpali:

perdita di proteine (proteinuria, enteropatie proteino-disperdenti)

mielomi ed altre neoplasie (alcuni linfomi e tumori solidi)

cause varie: splenectomia (riduzione IgM);

alcuni farmaci antiepilettici (riduzione IgA)

Prevalentemente dei linfociti T:

infezioni virali

- transitorie: molte infezioni virali

- progressive: HIV

neoplasieneoplasie (es. linfomi, alcuni tumori solidi)

Miste cellulari ed anticorpali:

terapie cortisoniche, immunosoppressive e citostatiche

malnutrizione

Prevalentemente dei fagociti:

diabete, sindrome da iper-IgE (molto rara)

Principali Immunodeficienze Secondarie

PRIMARIE

Guarigione ferite

Risposta immunitaria

Rischio infezioni

Forza muscolare

Deficit cognitivo

CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE

Malnutrizione

Alterata risposta anabolica del muscolo allo

stimolo nutrizionale

SARCOPENIA

SARCOPENIA

Progressivo ed insidioso processo caratterizzato dalla graduale perdita di massa e della forza muscolare

dovuto alla riduzione del numero e del calibro delle fibre dei muscoli scheletrici.

La sarcopenia può essere considerata una vera e propria sindrome geriatrica, infatti si stima che il 30% degli over 65 e più del 50% degli ultraottanttenni presenti una sarcopenia avanzata con un incremento del rischio di cadute,di perdita dell’autosufficienza, della capacità di attendere alle attività della vita quotidiana e di allettamento.

sarcopenia

Chronic undernutrition

Aging per se

Chronic diseases

Chronic inflammation

Hormonal dysregulation

Resting metabolic rate

Total energy expenditure

strength

Poor endurance Exhaustion

Physical activity

Walking speed Adapted from

Fried LP

Variazioni a tre anni di forza della mano per classi di

albuminemia

-12

-10

-8

-6

-4

-2

0

Uomini Donne

han

d-g

rip

(kg

)

**

*

*

Longitudinal Aging Study AmsterdamSchalk BWM et al., 2005

albumina < 43 g/L 43-45 g/L 45-47 g/L >47 g/L

PRIMARIE

Guarigione ferite

Risposta immunitaria

Rischio infezioni

Forza muscolare

Deficit cognitivo

CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE

numerose evidenze dimostrano che glisquilibri ionici possono essere almeno in parte responsabili del danno neuronale.

Vi sono prove che un basso apporto dietetico

di magnesio (Mg) di cui ènota l’azione protettiva, nel cervello sia

associato all’insorgenza di demenza

è ampiamente dimostrato come carenze viatminiche quali l’ ipovitaminosi B12

(anemia perniciosa), la mancanza folati, l’ipovitaminosi PP (pellagra) determinino

l’insorgenza di demenza

diminuzioni significative dei livelli di glutatione

perossidasi, vitamina E, C, carotenoidi,

zinco,transferrina e albumina

compromissione nell’utilizzo del glucosio e di altri

substrati difetti energetici neuronali

alterazioni della neurotrasmissione e di danni

strutturali

stress ossidativo con formazione di radicali liberi

invecchiamento e demenza senile

è stata dimostrato inoltre come una associazione di vitamina E, b-

carotene, vitamina C e flavonoidi

possa proteggere contro

l’insorgere della malattia di Parkinson

• le alterazioni cognitive e del tono dell’umore portano ad una riduzione dell’assunzione di cibo

• le alterazioni dell’olfatto (i neuroni dell’epitelio olfattorio sono uno dei bersagli del processo degenerativo dell’Alzheimer) e conseguentemente del gusto determinano la perdita di uno degli stimoli importanti per il comportamento alimentare

LA DEMENZA PUÒ ANCHE ESSERE CAUSA DI MALNUTRIZIONE

APPROCCI TERAPEUTICI

ESERCIZIO FISICO

FARMACINUTRIZIONE

FABBISOGNO ENERGETICO TOTALE GIORNALIERO

60-74 anni> 75 anni

Nell’anziano:

Il metabolismo basale decresce dell'8% per decade tra i 60 ed i 90 anni.

il fabbisogno energetico e proteico è ridotto a causa della perdita di massa magra e della minore attività fisica, mentre sono invariati i fabbisogni di vitamine e oligoelementi.

Tuttavia la maggior usura dei tessuti richiede unmaggior bisogno di proteine ad elevato valore biologico (alimenti contenenti amminoacidi

essenziali), di qui la necessità di non ridurre il fabbisogno proteico. Quindi una dieta equilibrataper un anziano sano deve garantire un apporto proteico di circa 1gr./Kg/die.

Tieland M,et al. Dietary protein intake in community-dwelling, frail, and institutionalized elderly people: scope for improvement. Eur J Nutr. 2011 May 12.

Intervento Nutrizionale

REGIME NUTRIZIONALE MIRATOSECONDO LE SPECIFICHE ESIGENZE

NUTRIZIONALI DEL PAZIENTE SENZA TRASCURARE I SUOI GUSTI E LE SUE ABITUDINI

SUPPLEMENTI ORALI SECONDO LE SPECIFICHE ESIGENZE

NUTRIZIONALI DEL PAZIENTEE SOTTO CONTROLLO NUTRIZIONALE

NUTRIZIONE ARTIFICIALE– NUTRIZIONE ENTERALE

DI SUPPORTO O TOTALE– NUTRIZIONE PARENTERALE

DI SUPPORTO O TOTALE

SUPPLEMENTAZIONE PROTEICA:

un aumento dell’introito proteico di 1-1.3 gr/kg/die può ridurre la perdita muscolare e stimolare la sintesi proteica muscolare.

EFFETTI:• limita la progressione della sarcopenia • ottimizza il turnover e la funzione delle proteine muscolari,

incrementando la produzione di miosina ed actina, • riduce il danno ossidativo mitocondriale ed aumenta l’attività

enzimatica dei mitocondri.

L’introduzione di aminoacidi essenziali come la LEUCINA determina un aumento del potenziale anabolico determinando uno stimolo alla

sintesi delle proteine muscolari.

Altri interventi nutrizionali da prendere in considerazione sono la supplementazione con antiossidanti come i caroteinoidi che riducono

lo stress ossidativo e l’infiammazione cronica.Kim JS et al., Dietary implications on mechanisms of sarcopenia: roles of protein, amino acids and antioxidants. J Nutr Biochem. 2010 Jan;21(1):1-13. Rieu I, Balage M, Sornet C, Giraudet C, Pujos E, Grizard J, Mosoni L, Dardevet D. Leucine supplementation improves muscle protein synthesis in elderly men independently of hyperaminoacidaemia. J Physiol 2006;575:305–315Samba, R.D.; Lauretani, F.; Ferrucci, L. Carotenoids as protection against sarcopenia in older adults. Arch. Biochem. Biophys. 2007, 458, 141-145.

Integratori nutrizionali per os

-ipercalorici (1,5 kcal / ml)-nutrizionalmente completi;-arricchiti di fibre e carotenoidi-privi di lattosio e glutine.

NUTRIDRINK NUTRIDRINK MULTI FIBREMULTI FIBRE

-iperproteici;iperproteici;-privi di glutine e fibreprivi di glutine e fibre.

FORTIMELFORTIMEL

formulazione specifica per pazienti diabetici o con iperglicemia da stress, priva di lattosio e glutine.

GLUCERNAGLUCERNA

formulazione specifica per pazienti con insufficienza renale, priva di lattosio e glutine.

RENAL CARERENAL CARE

Trial clinici hanno dimostrato l’efficacia della NA in età geriatrica (quando

l’indicazione alla stessa era corretta !!) nel favorire la guarigione di soggetti

sottoposti ad artroprotesi d’anca nel ridurre la durata dei ricoveri

ESPEN Guidelines on enteral nutrition: Clin Nutr 2006

Nutrizione artificiale

VIE DI ACCESSO PER LA NUTRIZIONE ENTERALE

-Sondino naso-gastricoSondino naso-gastrico

-Percutaneous Endoscopic Gastrostomy Percutaneous Endoscopic Gastrostomy (PEG) (PEG)

-Nutrizione per via digiunaleNutrizione per via digiunale

Sondino naso-digiunale Sondino naso-digiunale (sonda di Bengmark)(sonda di Bengmark)

DigiunostomiaDigiunostomia

svolgono un’importante azione anabolica: rendono positivo il bilancio di azoto, favorendo così la sintesi proteica a livello del

muscolo.

favoriscono un maggior assorbimento delle proteine presenti nell’alimentazione quotidiana.

contrastano gli effetti catabolici dei glucocorticoidi, i quali vengono rilasciati soprattutto durante i periodi di maggiore stress,

come l'allenamento.

STEROIDI ANABOLIZZANTI

Vitamina Deffetti pleiotropici

• aumenta la stabilità posturale e la forza muscolare

• riduce del 22% l’incidenza di fratture

La supplementazione di colecalciferolo aumenta la produzione di vitamina D e la

forza e l’efficienza muscolare anche in pazienti che non svolgono regolare attività fisica.

Gueli N, Verrusio W., Linguanti A., Cacciafesta M., et al. Vitamin D: drug of the future. A new therapeutic approach. Arch Gerontol Geriatr. 2011 Mar 31

La Vitamina D modula la risposta infiammatoria:

- evita il rilascio di citochine proinfiammatorie;

- incrementa la produzione di macrofagi specifici ;

- stimola sintesi di peptidi antibatterici nei

leucociti e epiteli dell’apparato respiratorio.

CANNELL J.J. Et al. Epidemic influenza and vitamin DEpidemiol Infect 2006;134:1129-40

Training fisico

• l’esercizio fisico moderato 2-3 volte a settimana aumenta la forza muscolare e rallenta il progredire della sarcopenia negli

anziani;

• determina un aumento dell’attività enzimatica mitocondriale, un aumento della sintesi proteica, esplica un’attività anti-

infiammatoria riducendo l’espressione di IL-6 e TNF alfa, interferisce con i segnali apoptotici riducendo l’atrofia e la perdita

delle fibre muscolari.

Conclusioni I pazienti anziani, soprattutto se ospedalizzati, sono a rischio di

comparsa di malnutrizione e lesioni da decubito

Vi può essere un nesso di causalità tra malnutrizione e piaghe da decubito e ciò innesca un pericoloso circolo vizioso che

può condurre rapidamente il paziente ad exitus

Screening e monitoraggio nutrizionale individualizzato appaiono pertanto sempre più appropriati e giustificati nel

paziente con piaga da decubito.