ULCERE DA PRESSIONE:PREVENZIONE E TRATTAMENTO

LINEA GUIDA

Allegato A

Decisione Comitato Tecnico Scientifico n. 08 del 09/04/2019

Articolazione funzionale dell‘Organismo Toscano per il Governo Clinico, ai sensi dell‘art. 49 ter della l.r. 40/2005:a) Coordinatore;b) Ufficio di coordinamento;c) Comitato tecnico scientifico

Coordinatore dell‘OTGC Dr. Mario Cecchi

Segretario dell‘OTGCDr.ssa Maria Teresa Mechi

Supporto amministrativo:Stefania Della LunaGiuseppina Agata Stella

Organismo Toscano per il Governo Clinico Via T. Alderotti, 26/n50139 Firenze (FI)

otgc@regione.toscana.it

Ulcere da pressione:

prevenzione e trattamento

LINEA GUIDA

Prima pubblicazione: 2005

Aggiornamenti: 2012

2019

3

2

Presentazione

L’esigenza di indirizzare i comportamenti medici attraverso linee guida e indirizzi diagnostico-

terapeutici nasce da molteplici ragioni, tra le quali il fenomeno della variabilità della pratica

clinica, la crisi di credibilità della professione medica e dei servizi sanitari in genere, la forte

necessità di miglioramento della qualità dell’assistenza e la razionalizzazione delle risorse

disponibili per la spesa sanitaria, in uno scenario di spesa in costante crescita. Tuttavia,

affinché le linee guida possano realmente migliorare la qualità dell’assistenza (in un’equilibrata

integrazione tra l’imperativo dell’efficacia e le esigenze di autonomia professionale), è

necessario che siano utilizzate quali strumenti di governo clinico adeguatamente calati nei

diversi contesti assistenziali e tesi a valutare, a mezzo di adeguate strategie, la qualità delle

prestazioni erogate dai servizi. L’elaborazione, l’aggiornamento e l’implementazione delle linee

guida diventano, pertanto, i punti chiave dell’impegno della Regione Toscana nel percorso di

miglioramento dell’efficienza nell’uso di risorse scarse, senza compromettere la qualità

professionale dell’assistenza.

L’Assessore al Diritto alla Salute

Stefania Saccardi

3

Regione Toscana - Giunta Regionale

Direzione Diritti di cittadinanza e coesione sociale

Settore Qualità dei servizi e reti cliniche

Dr.ssa Maria Teresa Mechi

Organismo Toscano per il Governo Clinico

Dr. Mario Cecchi

Supporto amministrativo

Giuseppina Agata Stella

Editing

Stefania Della Luna

Regione Toscana – Giunta Regionale

Direzione Diritti di cittadinanza e coesione sociale

Settore qualità dei servizi e reti cliniche

Il presente documento è stato prodotto da un gruppo multidisciplinare di esperti su

mandato dell’Organismo Toscano per il Governo Clinico (istituito con Legge regionale 24

febbraio 2005 n. 40 modificata con Legge regionale 25 luglio 2017 n. 36).

L’intero documento in formato PDF è consultabile sul sito Internet della Regione Toscana

al seguente indirizzo: http://www.regione.toscana.it/pubblicazioni

Chiunque è autorizzato, per fini informativi, di studio o didattici, a utilizzare e duplicare i

contenuti di questa pubblicazione, purché ne citi la fonte. Per citare il presente

documento utilizzare la seguente dicitura:

Organismo Toscano per il Governo Clinico, Direzione Generale Diritti di Cittadinanza e

Coesione sociale. Linea Guida n. 3 “Ulcere da Pressione: prevenzione e trattamento”.

Regione Toscana, secondo aggiornamento, anno 2019.

4

Revisori del II° aggiornamento, anno 2019 Luigi Tonelli, coordinatore del gruppo di lavoro

Klaus Peter Biermann, Dirigente infermieristico, AOU Meyer, Firenze. Professore a contratto nei Master

di I livello “Lesioni cutanee dell’adulto e del bambino” e “Fisioterapia pediatrica”, Università degli Studi

di Firenze.

Lorenzo Borgognoni, Direttore SC Chirurgia Plastica e Ricostruttiva, Centro di Riferimento Regionale per

il Melanoma, AUSL Toscana Centro, Firenze

Cesare Brandi, Professore aggregato, Dipartimento Scienze Mediche, Chirurgiche e Neuroscienze,

Università degli Studi di Siena

Sergio Bruni, Infermiere specializzato in riparazione tessutale, Esperto in Wound Care, AUSL Toscana

Centro, Empoli

Giovanni Cantelli, Responsabile Endocrino-Chirurgia, AOU Careggi, Firenze

Silvia Cappelli, CPS Esperto fisioterapista, AOU Careggi, Firenze

Carlo D´Aniello, Professore Ordinario di Chirurgia plastica, Direttore UOC Chirurgia plastica, AOU Senese

Cristina Fabbri, Infermiera DS Professional Wound Care, Responsabile Osservatorio Aziendale Lesioni

Cutanee, AOU Careggi, Firenze

Francesca Falciani, Dottore in Scienze Infermieristiche e Ostetriche, Coordinatore Osservatorio lesioni

cutanee, AUSL Toscana Centro, Firenze

Luciano Gabbani, Direttore SOD Agenzia geriatrica, Dipartimento DEA, Medicina e Chirurgia generale e

di urgenza, AOU Careggi, Firenze

Ida Gallorini, Fisioterapista, Agenzia regionale per la Cura del Medulloleso, Unità Spinale CTO, AOU

Careggi, Firenze

Luca Innocenti, Infermiere Specializzato Terapia Intensiva, AUSL Toscana Centro, Firenze

Alessandra Lodi, Infermiera DS Professional, AOU Meyer, Firenze

Giacomo Lucchesi, Specialista in Ortopedia, Traumatologia e Fisiatria, Responsabile delle Lesioni da

decubito dell'Unità spinale presso CTO, AOU Careggi, Firenze

Angela Manna, Psicologa, Responsabile UFSMIA, AUSL 10, Firenze

Vincenzo Mattaliano, Chirurgo Specializzato in Flebologia, Casa di Cura Barbantini, Viareggio

Katia Nardi, UO Direzione medica di presidio, Servizio dietetico Cisanello, AOU Pisana

Pietro Pasquetti, Direttore Agenzia Recupero e Riabilitazione presso CTO, AOU Careggi, Firenze

Roberto Polignano, Responsabile Ambulatorio Ulcere vascolari UO Medicina interna, PO Piero Palagi,

AUSL Toscana Centro, Firenze

Laura Rasero, Professore associato di Scienze infermieristiche generali cliniche e pediatriche,

Dipartimento di Sanità pubblica, Università degli Studi di Firenze

Pier Giorgio Rogasi, Dirigente medico, SOD Malattie infettive, AOU Careggi, Firenze

Marco Romanelli, UO Dermatologia, Ospedale Santa Chiara, AOU Pisana

Patrizia Terrosi, Infermiere coordinatore esperto in Wound Care, Direzione infermieristica di presidio,

PO Santa Maria Nuova, AUSL Toscana Centro, Firenze

Elena Tomassetto, CPS ESP Dietista, AUSL 3, Pistoia

Renato Vellucci, Dirigente medico, Struttura complessa Cure palliative e Terapia del dolore, AOU

Careggi, Firenze

RingraziamentiSi ringrazia il Dr. Cesare Francois per aver creato a titolo gratuito le illustrazioni.

5

Conflitti d’interesse

Gli estensori della presente linea guida, scelti in base alla loro competenza ed esperienza specifica,

hanno compilato una dichiarazione relativa agli eventuali conflitti d’interesse intervenuti nel lavoro

d’elaborazione. Ciascuno di loro ha interamente svolto il lavoro nell’ambito della propria attività

lavorativa per il Servizio Sanitario della Toscana (SST).

Revisori del I° aggiornamento, anno 2012

Cesare Brandi, Chirurgo plastico, Ricercatore confermato, Dirigente medico, AOU Senese

Sergio Bruni, Infermiere specializzato in riparazione tessutale, Esperto in Wound Care, AUSL 11, Empoli

Giovanni Cantelli, Responsabile Endocrino-Chirurgia, AOU Careggi, Firenze

Silvia Cappelli, CPS Esperto Fisioterapista, AOU Careggi, Firenze

Carlo D´Aniello, Professore Ordinario di Chirurgia plastica, Direttore UOC Chirurgia plastica, AOU Senese

Cristina Fabbri, Infermiera DS Professional Wound Care, Responsabile Osservatorio aziendale Lesioni

Cutanee, AOU Careggi, Firenze

Francesca Falciani, Dottore in Scienze Infermieristiche e Ostetriche, Coordinatore dell´Osservatorio

Lesioni Cutanee, AUSL 10, Firenze

Filippo Festini, Professore associato di Scienze Infermieristiche, Dipartimento di Scienze per la Salute

della donna e del bambino, Università degli Studi di Firenze

Luciano Gabbani, Direttore SOD Agenzia geriatrica, Dipartimento DEA, Medicina e Chirurgia generale e

di urgenza, AOU Careggi, Firenze

Ida Gallorini, Fisioterapista, Agenzia regionale per la Cura del Medulloleso, Unità Spinale CTO, AOU

Careggi, Firenze

Giacomo Lucchesi, Specialista in Ortopedia e Traumatologia e in Fisiatria, Responsabile delle Lesioni da

Decubito dell'Unità Spinale CTO, AOU Careggi, Firenze

Angela Manna, Psicologa, Responsabile UFSMIA, AUSL 10, Firenze

Katia Nardi, UO Direzione medica di Presidio, Servizio dietetico Cisanello, AOU Pisana

Pietro Pasquetti, Direttore Agenzia Recupero e Riabilitazione presso CTO, AOU Careggi, Firenze

Roberto Polignano, Responsabile Ambulatorio Ulcere Vascolari UO Medicina Interna, PO Piero Palagi,

AUSL 10, Firenze

Laura Rasero, Professore associato di Scienze Infermieristiche Generali, Cliniche e Pediatriche,

Dipartimento di Sanità Pubblica, Università degli Studi di Firenze

Pier Giorgio Rogasi, Dirigente medico, SOD Malattie infettive, AOU Careggi, Firenze

Marco Romanelli, UO Dermatologia, Ospedale Santa Chiara, AOU Pisana

Patrizia Terrosi, Infermiere Coordinatore Esperto in Wound Care, Direzione Infermieristica di Presidio,

PO Santa Maria Nuova, AUSL 10, Firenze

Elena Tomassetto, CPS ESP Dietista, AUSL 3, Pistoia. Responsabile Andid (Associazione Nazionale

Dietisti) Regione Toscana

Renato Vellucci, Dirigente medico, S.C. Cure palliative e Terapia del dolore, AOU Careggi, Firenze

6

Autori della I° pubblicazione (formato cartaceo), anno 2005

Leonardo Bellino, Medico di Medicina Generale, AUSL 10, Firenze

Marco Calamandrei, Specialista in Pediatria, Anestesia e Rianimazione. Responsabile SS Rianimazione

Pediatrica, AOU Meyer, Firenze

Giovanni Cantelli, Specialista in Chirurgia, Dirigente Medico di I livello c/o Chirurgia Generale, AOU

Careggi, Firenze

Silvia Cappelli, Terapista della Riabilitazione, Unità Spinale, AOU Careggi, Firenze

Cristina Fabbri, Infermiera Esperta in Wound Care c/o l’Osservatorio Lesioni Cutanee, AOU Careggi,

Firenze

Francesca Falciani, Infermiera Esperta in Wound Care c/o Assistenza Infermieristica Territoriale, AUSL

10, Firenze

Ida Gallorini, Terapista della Riabilitazione, Unità Spinale, AOU Careggi, Firenze

Leonetto Giglioli, Specialista in Geriatria, Direttore SOD Agenzia Geriatrica e Riattivazione DAI

Emergenza-Accettazione e Accoglienza, AOU Careggi, Firenze

Giacomo Lucchesi, Specialista in Ortopedia, Dirigente Medico di I livello c/o Unità Spinale, AOU Careggi,

Firenze

Maria Luisa Masini, Dietista, Staff Unità professionale Servizi Tecnico-Sanitari, AOU Careggi, Firenze

Marcello Pani, Dirigente Farmacista, AOU Pisana

Roberto Polignano, Dirigente medico, Responsabile Ambulatorio angiologico Ospedale IOT, AUSL 10,

Firenze

Silvia Prunecchi, Coordinatore Infermieristico Rianimazione Pediatrica, AOU Meyer, Firenze

Laura Rasero, Professore Associato di Scienze Infermieristiche Generali e Pediatriche, Dipartimento di

Sanità Pubblica, Università degli Studi di Firenze

Pier Giorgio Rogasi, Specialista in Malattie Infettive, Dirigente Medico SOD Malattie Infettive, DAI

Specialità Medico-Chirurgiche, AOU Careggi, Firenze

Marco Romanelli, Specialista in Dermatologia, Ricercatore Clinica Dermatologica, Università degli Studi

di Pisa. Presidente AIUC – Associazione Italiana Ulcere Cutanee

7

IndicePag.

Introduzione

Sviluppo della Linea Guida 10

Limitazioni e uso appropriato 10

Implementazione 10

Raccomandazioni 11

Livelli di Evidenza, Forza dell’Evidenza e Forza della Raccomandazione 12

Le Ulcere da Pressione: definizione e classificazione di gravità 13

1. Prevenzione delle Ulcere da Pressione

Fattori di rischio e valutazione del rischio 14

Valutazione della cute 16

Cura preventiva della cute 17

2. Valutazione e prevenzione delle Ulcere da Pressione nel bambino

Epidemiologia 19

Le Ulcere da Pressione nel bambino 19

Valutazione del rischio 20

Valutazione delle lesioni 23

Prevenzione 23

3. Prevenzione e Trattamento delle Ulcere da Pressione

Nutrizione per la prevenzione e il trattamento delle Ulcere da Pressione 26

Riposizionamento e mobilizzazione 30

Superfici di supporto 37

Ulcere da pressione correlate all’uso di dispositivi medici 42

4. Trattamento delle Ulcere da Pressione

Classificazione delle Ulcere da Pressione 45

Valutazione delle Ulcere da Pressione e monitoraggio della guarigione 47

Valutazione e trattamento del dolore 51

Cura dell’Ulcera: detersione 54

Cura dell’Ulcera: debridement 55

Valutazione e trattamento dell’infezione e del biofilm 57

Medicazioni per il trattamento delle Ulcere da Pressione 61

Medicazioni biologiche per il trattamento delle Ulcere da Pressione 66

Fattori di crescita per il trattamento delle Ulcere da Pressione 67

Agenti biofisici nel trattamento delle Ulcere da Pressione 67

Chirurgia per le Ulcere da Pressione 71

8

5. Popolazioni speciali

Soggetti bariatrici 76

Soggetti con patologie critiche 77

Soggetti anziani 78

Soggetti in sala operatoria 79

Soggetti in cure palliative 81

Soggetti con lesioni del midollo spinale 82

Appendici 87

1. Braden Scale2. Scala FLACC e Scala CRIES3. “Utilizzo delle medicazioni avanzate nel trattamento delle ulcere cutanee”(Decreto Regione Toscana n. 19154 del 28/12/2017, Allegato A)

9

Introduzione

Sviluppo della Linea Guida

Il Working Panel regionale (vedi autori II° aggiornamento) incaricato di revisionare e aggiornare la linea

guida Ulcere da Pressione: prevenzione e trattamento; Regione Toscana, ed. 2012, dopo un’attenta e

critica valutazione della letteratura internazionale in merito al tema trattato, ha ritenuto opportuno

prendere a riferimento la linea guida del NPUAP, EPUAP e PPPIA (National Pressure Ulcer Advisory

Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevention and

Treatment of Pressure Ulcers: Quick Reference Guide. Emily Haesler (Ed.). Cambridge Media: Osborne

Park, Australia; 2014).

Ogni autore, in base alle proprie competenze professionali, ha integrato, adattato, a volte sostituito, i

contenuti della linea guida Ulcere da Pressione: prevenzione e trattamento; Regione Toscana, ed. 2012

con i contenuti della linea guida Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Quick Reference Guide.

Emily Haesler (Ed.). Cambridge Media: Osborne Park, Australia; 2014).

Limitazioni e uso appropriato

• Le linee guida sono dichiarazioni sviluppate in modo sistematico al fine di aiutare le decisioni del

personale sanitario e del paziente in merito alle cure sanitarie più appropriate per specifiche condizioni

cliniche. Le raccomandazioni possono non essere appropriate in tutte le circostanze.

• La decisione di adottare qualsiasi particolare raccomandazione deve essere fatta dal professionista

sanitario tenendo in considerazione le risorse e le circostanze disponibili del singolo paziente. Nulla di

quanto contenuto in questa linea guida è da considerarsi come un consiglio medico per specifici casi.

• La ricerca a supporto di queste raccomandazioni è affidabile e precisa, tuttavia non è garantita

l'affidabilità e la precisione degli studi individuali presenti in questo documento.

• Questa linea guida è destinata al solo scopo educativo e informativo.

• Questa linea guida contiene informazioni considerate accurate al momento della pubblicazione. La

ricerca e la tecnologia cambiano rapidamente e le raccomandazioni contenute in questa linea guida

possono essere incoerenti con i progressi futuri. Il personale sanitario è responsabile del mantenimento

delle conoscenze pratiche nell’ambito della ricerca e dei progressi tecnologici che potrebbero modificare

il processo decisionale clinico.

• In questo documento sono stati utilizzati nomi generici di alcuni prodotti. Nulla di ciò che è stato

proposto in questa linea guida è inteso a promuovere uno specifico prodotto, né intende fornire

informazioni conclusive sulla sicurezza e sull'utilizzo di prodotti e dispositivi; tuttavia sono stati inclusi

suggerimenti comunemente disponibili. Tutti i prodotti devono essere utilizzati secondo indicazioni del

produttore.

Implementazione

La linea guida dovrebbe essere implementata secondo criteri di consapevolezza culturale, in maniera

rispettosa e in conformità ai principi di protezione, partecipazione e collaborazione.

In questa edizione della linea guida, è stato utilizzato un metodo di consenso mediante la votazione

(GRADE) al fine di assegnare un livello di forza ad ogni raccomandazione. La forza della raccomandazione

identifica l'importanza della dichiarazione della raccomandazione in relazione al potenziale che ha di

migliorare l’esito per il paziente. Essa fornisce un’indicazione al professionista sul grado di fiducia che

può avere per ogni raccomandazione e sul fatto che essa produrrà un maggior numero di effetti positivi

rispetto a quelli negativi e che potrà essere utilizzata per aiutare a stabilire le priorità sugli interventi

relativi alle ulcere da pressione.

10

Raccomandazioni

Le raccomandazioni sono dichiarazioni sviluppate sistematicamente al fine di assistere nelle decisioni il

personale sanitario e i pazienti, sulle cure sanitarie ritenute più appropriate per specifiche condizioni

cliniche. Le raccomandazioni possono non essere adatte a tutte le circostanze.

Le raccomandazioni qui elencate sono una guida generale per una appropriata pratica clinica e

dovrebbero essere implementate da parte del personale sanitario qualificato secondo il loro giudizio

clinico su ogni singolo caso e in considerazione delle preferenze personali del paziente e delle risorse

disponibili.

Le indicazioni fornite nella linea guida non devono essere considerate alla stregua di un consiglio medico

per casi specifici. Le raccomandazioni rinvenibili al suo interno sono destinate esclusivamente a scopi

educativi e informativi. Sono forniti nomi generici di prodotti. Nulla di ciò che è scritto in questa linea

guida ha lo scopo di avallare l’uso di un prodotto specifico.

11

Livelli di Evidenza, Forza dell’Evidenza e Forza della Raccomandazione

Ai singoli studi è stato assegnato un Livello di Evidenza basato sul modello dello studio e sua qualità,

usando un sistema di classificazione adattato da Sackett nel 1997.

A sostegno di ogni raccomandazione è stata data una Forza dell'Evidenza in base agli studi che la

sostengono. La Forza della Raccomandazione ha l'obiettivo generale di aiutare il personale sanitario a

conferire priorità agli interventi.

Livelli di Evidenza

Studi di intervento Studi diagnostici Studi prognostici

1 Studio/i randomizzato/i con risultati

conclusivi e basso rischio di errore,

OPPURE

revisione sistematica della letteratura

o metanalisi condotta secondo il

metodo Cochrane o che soddisfi

almeno 9 su 11 criteri di qualità

secondo lo strumento per la

valutazione AMSTAR.

Revisione sistematica di studi di alta qualità

(trasversali) in accordo con gli strumenti per

la valutazione della qualità con standard di

riferimento applicati in modo coerente ed

eseguiti in cecità.

Revisione sistematica di studi

prospettici di coorte di alta qualità

(longitudinali) in accordo con gli

strumenti per la valutazione della

qualità.

2 Studio/i randomizzato/i con risultati

incerti e rischio di errore da moderato

a elevato.

Studi individuali di alta qualità (trasversali) in

accordo con gli strumenti per la valutazione

della qualità con standard di riferimento

applicati in modo coerente ed eseguiti in

cecità tra soggetti in sequenza.

Uno studio prospettico di coorte.

3 Studio (i) non randomizzato con

controlli concomitanti o

contemporanei.

Studi non-sequenziali, o studi privi

di standard di riferimento applicati

in modo coerente.

Analisi di fattori prognostici tra

soggetti in un singolo braccio di

uno studio randomizzato

controllato.

4 Studio (i) non randomizzato con

controlli storici.

Studi caso-controllo, o con standard

scadenti/non indipendenti.

Studi di serie di casi o casi

controllo, o studi prognostici di

coorte di qualità scadente,

studi di coorte retrospettivi.

5 Serie di casi senza controlli.

Specifico numero di soggetti.

Argomentazioni basate sul meccanismo,

studio a fine diagnostico (senza standard di

riferimento).

Non applicabile.

Forza dell’Evidenza

A La raccomandazione è sostenuta da evidenza scientifica diretta ottenuta da studi controllati, disegnati ed implementati in

modo appropriato sulle ulcere da pressione negli esseri umani (o esseri umani a rischio di ulcere da pressione), che abbiano

fornito risultati statistici in grado di sostenere in modo coerente la raccomandazione. (Studi di Livello 1)

B La raccomandazione è sostenuta da evidenza scientifica diretta, ottenuta da serie cliniche disegnate e implementate in modo

appropriato, relative alle ulcere da pressione negli esseri umani (o esseri umani a rischio di ulcere da pressione) che abbiano

fornito risultati statistici in grado di sostenere la raccomandazione in modo coerente. (Studi di Livello 2, 3, 4, 5)

C La raccomandazione è sostenuta da evidenza indiretta (per esempio, studi su esseri umani in salute, esseri umani con altri tipi

di lesioni croniche, modelli animali) e/o opinione di esperti.

Forza della Raccomandazione

�� Raccomandazione positiva forte: sicuramente da fare.

� Raccomandazione positiva debole: probabilmente da fare.

� Nessuna raccomandazione specifica.

� Raccomandazione negativa debole: probabilmente da non fare.

�� Raccomandazione negativa forte: sicuramente da non fare.

12

Le ulcere da pressione: definizione e classificazione di gravità

L’ulcera da pressione è un’area localizzata di danno della cute e dei tessuti sottocutanei causata da forze

di pressione, trazione, frizione, o da una combinazione di questi fattori, che si forma normalmente in

corrispondenza di prominenze ossee e la cui gravità è classificata in stadi. Con l’invecchiamento della

popolazione e il cambiamento nei modelli di malattia, questo problema è destinato a crescere, a meno

che non si adottino contromisure adeguate.

Lo scopo di queste linee guida è quello di determinare come le ulcere da pressione possano essere

prevenute, diagnosticate, trattate e gestite clinicamente nel modo più efficace e appropriato.

I consigli di queste linee guida sono rivolti al personale clinico che assiste persone a rischio o portatrici di

ulcere da pressione: medici di medicina generale, internisti, geriatri, pediatri, chirurghi, infermieri,

fisioterapisti, dietisti operanti in ambienti sanitari medico-chirurgici, in reparti di terapia intensiva, in

centri di riabilitazione, in istituti geriatrici (RSA, reparti di lungodegenza) e in ambienti di cura a

domicilio. Le raccomandazioni possono risultare utili per gli assistiti e i loro familiari, i direttori sanitari,

gli analisti di politica sanitaria e altri.

Gli interventi considerati sono relativi alla prevenzione e al trattamento. Sono stati presi in esame i

trattamenti basati su prove di efficacia, quali la riduzione della pressione e le strategie per mantenere la

tolleranza del tessuto sano, dove per tolleranza si intende la capacità della cute e delle sue strutture di

supporto di resistere agli effetti nefasti della pressione.

La classificazione della gravità delle ulcere da pressione adottata in queste linee guida è conforme alle

indicazioni fornite da NPUAP/EPUAP (vedi Appendici)

13

1. Prevenzione delle Ulcere da Pressione

Fattori di rischio e valutazione del rischio

Raccomandazioni generali per la valutazione strutturata del rischio

• Condurre una valutazione strutturata dei rischi appena possibile (ma entro unmassimo di otto ore dopo il ricovero), nei contesti comunitari alla prima visita,al fine di identificare le persone a rischio di sviluppare ulcere da pressione.(Forza dell'evidenza = C; Forza della Raccomandazione = ��)

• Intraprendere una nuova valutazione se insorge qualsiasi cambiamentosignificativo nelle condizioni dell'individuo. (Forza Evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione = ��)

A causa del peso e dell’impatto che lo sviluppo delle ulcere da pressione ha sia sui soggetti chesul servizio sanitario, è prassi accettata che la valutazione del rischio debba avere comeobiettivo l’individuazione di coloro che sono potenzialmente a rischio in modo che possanoessere pianificati ed avviati opportuni interventi preventivi individualizzati.

• Includere la valutazione completa della cute come parte di ogni valutazionedel rischio al fine di determinare eventuali alterazioni della cute intatta.(Forza dell'evidenza = C; Forza della Raccomandazione = ��)

• Documentare tutte le valutazioni del rischio. (Forza dell'evidenza = C; Forzadella Raccomandazione = ��)

• Sviluppare e implementare un piano di prevenzione basato sul rischio per tuttii soggetti considerati a rischio di sviluppare ulcere da pressione. (Forzadell'evidenza = C; Forza della Raccomandazione = ��)

Attenzione: non fare affidamento solo su uno strumento di valutazione del rischio come baseper la prevenzione. Per guidare la pianificazione degli interventi basati sul rischio, dovrebberoessere anche esaminati i punteggi subtotali delle scale di valutazione e altri fattori di rischio.

Valutazione strutturata del rischio

• Usare un approccio strutturato per la valutazione del rischio affinandolomediante l'utilizzo del giudizio clinico e che sia basato sulle conoscenze deirilevanti fattori di rischio. (Forza dell'evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione = ��)

14

Non c'è un accordo universalmente accettato per lo svolgimento di una valutazione dei rischi;tuttavia, il consenso degli esperti suggerisce che l'approccio debba essere 'strutturato', al fine diagevolare l'esame di tutti i fattori rilevanti di rischio.

Valutazione dei fattori di rischio

• Usare un approccio strutturato per la valutazione del rischio, che includa lavalutazione dell’attività/mobilità e lo stato della cute. (Forza dell'evidenza =B; Forza della Raccomandazione = ��)

• Considerare l'impatto delle limitazioni alla mobilità sul rischio di ulcere dapressione. (Forza dell'evidenza = B; Forza della Raccomandazione = ��)

Essere costretti a letto o sulla carrozzina viene solitamente considerata come una limitazionedell’attività. La riduzione della frequenza del movimento o della capacità di muoversi di unsoggetto è di solito descritta come una limitazione della mobilità.

• Considerare gli individui con un’ulcera da pressione di Categoria/Stadio I arischio di progressione o di nuove ulcere da pressione di Categoria/Stadio IIe/o maggiore. (Forza dell'evidenza = B; Forza Raccomandazione = �)

• Considerare i soggetti con un’esistente ulcera da pressione (ogniCategoria/Stadio) a rischio di ulteriori ulcere. (Forza dell'evidenza = B; Forzadella Raccomandazione = ��)

• Considerare l'impatto dei seguenti fattori sul rischio soggettivo di sviluppo diulcere da pressione: ◦ perfusione e ossigenazione; ◦ carente stato nutrizionale; ◦ aumento dell’umidità della cute. (Forza dell'evidenza = C; Forza della

Raccomandazione = �)

• Considerare l’impatto potenziale dei seguenti fattori sul rischio soggettivo disviluppo di ulcere da pressione: ◦ aumento della temperatura corporea; ◦ età avanzata; ◦ alterazione della percezione sensoriale; ◦ variabili ematologiche; ◦ stato generale di salute (Forza dell'evidenza = C; Forza della

Raccomandazione = �)

Strumenti di valutazione del rischio

• Riconoscere ulteriori fattori di rischio e usare il proprio giudizio clinico quandosi utilizza uno strumento di valutazione del rischio. (Forza dell’evidenza = C;Forza della Raccomandazione = ��)

15

A prescindere che siano stati selezionati strumenti di valutazione come metodica di approcciostrutturato per la stima del rischio, il giudizio clinico competente è essenziale.

• Quando si utilizza uno strumento di valutazione del rischio, selezionare unostrumento appropriato per la popolazione che sia validato ed affidabile. (Forzadell’evidenza = C; Forza della Raccomandazione = �)

La Regione Toscana ritiene valida e affidabile la Scala di valutazione Braden. (vedi Appendici)

Valutazione della cute

Raccomandazioni

• Una valutazione completa della cute deve comprendere: l'individuazione di unarrossamento che non scompare alla digitopressione (Categoria/Stadio I), ilcalore localizzato, l’edema e l’indurimento. (Forza Evidenza = B; Forza dellaRaccomandazione = ��)

Metodo della pressione con il dito: viene premuto il dito sull’eritema per tre secondi e losbiancamento viene valutato immediatamente dopo la rimozione del dito. Queste tecniche divalutazione devono essere utilizzate per valutare la cute di tutti i soggetti. Tuttavia, vi èl’evidenza che le ulcere da pressione di Categoria/Stadio I sono scarsamente individuate neisoggetti con la pelle scura perché le aree di rossore non sono facilmente identificabili. Il calorelocalizzato, l’edema, e il cambiamento della consistenza del tessuto rispetto al tessutocircostante (ad esempio, indurimento/durezza) sono importanti indicatori iniziali del dannocausato dalla pressione sulla cute negli individui dalla pelle scura.

Condurre una valutazione “dalla testa ai piedi” (head-to-toe) con particolare attenzione alla cutesulle prominenze ossee tra cui il sacro, le tuberosità ischiatiche, i trocanteri e i talloni (AWMA2012, EPUAP 1998). Ogni volta che il paziente viene riposizionato è un’opportunità per condurreuna breve valutazione della cute.

• Documentare i risultati di tutte le valutazioni globali della cute. (Forzadell'evidenza = C; Forza di Raccomandazione = ��)

• Valutare il dolore localizzato come parte di ogni valutazione cutanea. (Forzadell'evidenza = C; Forza della Raccomandazione = ��)

Quando l'individuo è in grado di rispondere in maniera affidabile, chiedetegli di identificareeventuali aree di disagio o di dolore che potrebbero essere attribuite al danno correlato allapressione. Altre strategie atte a valutare il dolore associato alle ulcere da pressione sonodiscusse in dettaglio nella sezione Valutazione e trattamento del dolore.

16

• Controllare la cute sotto ed intorno ai dispositivi medici almeno due volte algiorno, per individuare segni di danni correlati alla pressione sul tessutocircostante. (Forza dell'evidenza = C; Forza della Raccomandazione = ��)

• Condurre frequenti (almeno due volte al giorno) valutazioni nell'interfaccia trai dispositivi medici e la cute negli individui vulnerabili alle variazioni dei fluidie/o che presentano segni di edema localizzato/generalizzato. (Forzadell'evidenza = C; Forza della Raccomandazione = ��)

I cambiamenti di stato del volume dei fluidi, o stati di ipoproteinemia, possono provocareedema localizzato o generalizzato, causando una pressione esterna da parte di un dispositivomedico che inizialmente si adattava adeguatamente conducendo allo sviluppo di un’ulcera dapressione (Murray 2013).

Cura preventiva della cute

Raccomandazioni

• Evitare di posizionare l'individuo su un'area di arrossamento, quando possibile. (Forza dell'evidenza = C; Forza della Raccomandazione = ��)

L’arrossamento indica che il corpo non ha recuperato dal carico precedente e richiede ulterioreriposo prima di un successivo carico.

• Mantenere la cute pulita e asciutta. (Forza dell'evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione = ��)

• Utilizzare un detergente cutaneo a pH neutro. (Forza dell'evidenza = C; Forzadella Raccomandazione = ��)

• Non massaggiare o strofinare energicamente la cute che è a rischio di ulcereda pressione. (Forza dell'evidenza = C; Forza della Raccomandazione = �)

Oltre ad essere doloroso, la frizione del massaggio può causare la distruzione del tessuto molleo provocare reazioni infiammatorie, soprattutto negli anziani fragili.

• Sviluppare e implementare un piano individualizzato di gestione dellacontinenza. (Forza dell'evidenza = C; Forza della Raccomandazione = ��)

• Detergere la cute immediatamente dopo gli episodi di incontinenza (Forzadell'evidenza = C; Forza di Raccomandazione = ��)

• Proteggere la cute dall’eccessiva esposizione all’umidità con un prodottobarriera, al fine di ridurre il rischio di danno causato dalla pressione. (Forzadell'evidenza = C; Forza della Raccomandazione = �)

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È importante notare che il danno alla cute causato dall’umidità non è considerato come ulcerada pressione, ma la presenza di macerazione può aumentare il rischio di ulcere da pressione.

• Considerare l'utilizzo di una crema idratante per idratare la cute secca, al finedi ridurre il rischio di danni cutanei. (Forza di Evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione = �)

Medicazioni preventive

• Considerare l'applicazione di una medicazione in schiuma poliuretanica sulle prominenze ossee in zone anatomiche frequentemente sottoposte a frizione e forze di taglio, ad esempio i talloni e il sacro. (Forza di Evidenza = B; Forza della Raccomandazione = �)

• Quando si seleziona una medicazione preventiva considerare: ◦ la capacità della medicazione di gestire il microclima; ◦ la facilità d’applicazione e di rimozione; ◦ la capacità di valutare regolarmente la cute; ◦ la sede anatomica in cui verrà applicata la medicazione; ◦ la corretta dimensione della medicazione. (Forza dell'evidenza = C; Forza

della Raccomandazione = �)

• Sostituire la medicazione preventiva se è danneggiata, spostata, allentata oeccessivamente umida. (Forza dell'evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione = ��)

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2. Valutazione e prevenzione delle Ulcere da Pressione nel bambino

Epidemiologia

La rilevanza del problema delle UdP e delle altre lesioni cutanee iatrogene tra i pazienti in etàevolutiva è spesso misconosciuta. Solo pochissimi studi sono disponibili sulla specificitàpediatrica delle UdP (Solis 1988, Neidig 1989, Zollo 1996, Waterlow 1997, Schmidt 1998,Baldwin 2002, Samaniego 2003, McLane 2004, McCord 2004, Groeneveld 2004, Dixon 2005,Willock 2005, Noonan 2006, Schindler 2007, Schlüer 2008 e 2009, Díaz Alonso 2009, GarcíaMolina 2009); di essi, solo un numero molto piccolo si è occupato della valutazione e dellaprevenzione delle UdP (Solis 1988, Neidig 1989, Schmidt 1998, Díaz Alonso 2009) mentre lamaggioranza è rappresentata da studi epidemiologici. I dati provenienti da questi ultimi (quasi tutti pubblicati negli ultimi anni) mostrano che ilfenomeno delle UdP tra i bambini è tutt’altro che trascurabile.

La prevalenza di UdP in bambini ricoverati riportata dai vari studi varia dal 13,1 al 27,7%(Schlüer 2008, Groeneveld 2004), anche se per la maggior parte (76-85%) si tratta di UdP dicategoria I (Groeneveld 2004, McLane 2004). Per quanto riguarda l’incidenza annua di nuoveUdP, sono stati riportati valori oscillanti dal 4% fino al 18% tra i bambini ricoverati in pediatriaintensiva (Díaz Alonso 2009, McLane 2004). Uno studio del 2009 condotto su bambini ricoveratidi età compresa tra 0 e 11 anni ha identificato il 65% di loro come a rischio di sviluppare UdP(Schlüer 2009). Fino al 66% delle UdP in bambini riportate negli studi si sono sviluppatedurante la permanenza in un setting clinico (McLane 2004).

Le Ulcere da Pressione nel bambino

Ci sono alcune importanti caratteristiche che differenziano il bambino dall’adulto e chedeterminano quindi profili di rischio diversi e la necessità di un approccio differenziato alproblema. Tali caratteristiche hanno la massima evidenza e rilevanza nel neonato e nel lattantee tendono, con la crescita e lo sviluppo, a differenziarsi progressivamente sempre meno daquelle dell’adulto: nel neonato e nel bambino piccolo la cute è più sottile e ha meno peli; lostrato corneo è meno sviluppato, c’è una minore coesione tra il derma e l’epidermide e i legamiintercellulari sono più deboli; il bambino produce meno sudore e minori secrezioni sebacee; nelneonato poi il pH della pelle è neutro (García Molina 2009, Roques 2009).Infine, ma non meno importante, le proporzioni tra le parti del corpo sono diverse: alla nascitala testa rappresenta la parte maggiore della massa corporea e progressivamente andràassumendo con la crescita una dimensione proporzionalmente minore.Nei primi mesi di vita dunque la testa sopporta una maggiore pressione rispetto al resto delcorpo e la parte più pesante del corpo è quella rappresentata dai distretti superiori (Solis 1988,

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García Molina 2009). Anche la mobilità volontaria ridotta è una caratteristica che incide rispettoall’adulto sul rischio e sulla prevenzione delle UdP.Le proporzioni tra le parti del corpo e le caratteristiche della cute solitamente arrivano acoincidere con quelle adulte alla pubertà, rimanendo però una sostanziale differenza di massacorporea e di lunghezza.Le aree maggiormente interessate dalle UdP nei bambini secondo i vari studi, rispecchiano ladiversa distribuzione del peso corporeo:

◦ l’area occipitale (12,7-19%), in particolar modo nei neonati e nei lattanti; ◦ le orecchie (9,5-33%); ◦ il naso (3-9,5%); ◦ i punti di appoggio di dispositivi e presidi (fino al 19%) (Groeneveld 2004, McLane

2004, García Molina 2009).

Le UdP localizzate nei distretti inferiori del corpo sono circa il 15% del totale (prevalentementetalloni e area sacro-coccigea) (Groeneveld 2004). Altri dati riportano una distribuzione del 31%di UdP sulla testa, 20% nell’area della seduta, 19% sui piedi (McLane 2004).I soggetti a maggior rischio di sviluppare UdP sono:

◦ i prematuri e i neonati, in particolare quelli instabili e quelli sottoposti a ipotermiaterapeutica;

◦ i bambini ricoverati in terapia intensiva neonatale o pediatrica e quelli sottoposti aintervento chirurgico;

◦ i bambini con paralisi cerebrale infantile, distrofia muscolare e altre affezionineurologiche, in particolare quelle che possono determinare il mancato controllo deimovimenti e/o dei movimenti ripetitivi e incontrollati degli arti;

◦ i bambini con spina bifida.

I bambini sono esposti anche ai fattori di rischio generici degli adulti: l’immobilità, la ridottaperfusione tissutale, lo stato nutrizionale inadeguato per l’età, la presenza di infezioni, il pesoeccessivo per l’età, l’umidità della cute, l’instabilità clinica.

Valutazione del rischio

Le scale per la valutazione del rischio di sviluppare UdP nei bambini sono di due tipi: diderivazione da scale dell’adulto ed elaborate originalmente per bambini.Al primo gruppo appartengono la Braden Q (Quigley 1996), la Braden Q modificata (Curley2003) e la NSRAS (Neonatal Skin Risk Assessment Scale) (Curley 1997), al secondo laGlamorgan (Willock 2009).

La Tabella 1 riassume comparativamente le caratteristiche delle diverse scale. I dati soprariportati consentono di raccomandare l’utilizzo delle seguenti scale:

◦ per i neonati: NSRAS (Tabella 2). (Forza dell'Evidenza = B; Forza dellaRaccomandazione = �)

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◦ per i bambini da 1 mese a 8 anni in terapia intensiva: Braden QM (Tabella 3). (Forzadell'Evidenza = B; Forza della Raccomandazione = �)

◦ per tutti gli altri bambini: Glamorgan (Tabella 4). (Forza dell'Evidenza = B; Forzadella Raccomandazione = ��)

• La valutazione del rischio deve essere fatta all’ammissione e una volta perturno e comunque quando le condizioni cliniche subiscono un mutamentosignificativo. (Forza dell'Evidenza = B; Forza della Raccomandazione = ��)

Tabella 1. Scale comparate di valutazione del rischio di UDP.

Tabella 2. Neonatal Skin Risk Assessment Scale (NSRAS). Per bambini fino a 28giorni. Cut off del rischio: ≤ 5

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Tabella 3. Braden QM scale (scala Braden Q modificata). Per bambini da 21 giorni a 8 anni in terapia intensiva. Cut off del rischio: ≤ 7

Tabella 4. Scala Glamorgan. Per bambini di tutte le età. Cut off del rischio: ≥ 10

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Valutazione delle lesioni

• La valutazione della presenza di lesioni deve essere fatta all’ammissione e unavolta per turno e comunque quando le condizioni cliniche subiscono unmutamento significativo, dalla testa ai piedi, includendo una verifica di tutti ipunti appoggio cutanei dei presidi presenti sul bambino. (Forza dell'Evidenza= B; Forza della Raccomandazione = ��)

Per la classificazione delle lesioni si utilizza il Sistema di Classificazione Internazionale delleUlcere da Pressione NPUAP/EPUAP. Lo stesso strumento che in questa linea guida vieneindicato per valutare le lesioni nei soggetti adulti (vedi Appendici).

Prevenzione

La prevenzione delle lesioni nei bambini che risultano a rischio di UdP deve includere:

Misure di riposizionamento

• Programmare cambi di posizione (se lo stato emodinamico lo consente)almeno ogni 2 ore, anche se il bambino si trova su superfici di supportospeciale. In particolare, la testa deve essere riposizionata ogni 2 ore. (Forzadell'Evidenza = B; Forza della Raccomandazione = �)

• Per i riposizionamenti occorre garantire un numero adeguato di infermieri e/ol’uso di dispositivi per il sollevamento: per i bambini al di sotto degli 8 anni ègeneralmente sufficiente un solo infermiere. (Forza dell'Evidenza = B; Forzadella Raccomandazione = �) (Roques 2009, Butler 2007, García Molina 2009)

Superfici speciali

• In generale, l’utilizzo nei bambini di superfici di supporto sia statiche siadinamiche progettate per gli adulti deve essere considerato inappropriato,perché espone il bambino al rischio di incidenti ed è potenzialmente inefficacea causa della diversa distribuzione del peso e delle pressioni nel bambino.(Forza dell'Evidenza = B; Forza della Raccomandazione = �) (García Molina2009)

• In generale le superfici per adulti possono essere usate nei bambini solo apartire dai 40 Kg di peso. (Forza dell'Evidenza = B; Forza dellaRaccomandazione = �)

La letteratura non fornisce dati utili a stabilire se nei bambini siano più efficaci le superficistatiche o quelle dinamiche. Sembra però prudente suggerire:

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• l’utilizzo di supporti statici nei bambini a rischio che sono in grado di muoversiautonomamente e di supporti dinamici nei bambini a rischio che non sono ingrado di muoversi autonomamente. (Forza dell'Evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione = �)

• Se si utilizzano supporti statici le caratteristiche ottimali sembrano essere leseguenti: ◦ densità compresa tra 20 e 50 Kg/m3; ◦ resistenza alla compressione tra 1 e 6 kPa (chiloPascal); ◦ fattore di supporto compreso tra 1,5 e 6; ◦ spessore compreso tra 5 e 10 cm. (Forza dell'Evidenza = B; Forza della

Raccomandazione = �) (Solis 1988, García Molina 2009)

Per tutti i tipi di supporto, sia statico sia dinamico, la lunghezza massima del supporto secondole età del bambino deve essere quella riportata nella tabella seguente (Solis 1988):

Tabella 5. Lunghezza massima del supporto

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Presa in carico del bambino a rischio di Ulcere da Pressione

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3. Prevenzione e Trattamento delle Ulcere da Pressione

Nutrizione per la prevenzione e il trattamento delleUlcere da Pressione

Introduzione

Le raccomandazioni in questa sezione della linea guida sono prevalentemente per i soggettiadulti e sono state ottenute da evidenze condotte sulla popolazione adulta.

Screening nutrizionale

• Effettuare uno screening dello stato nutrizionale per ogni soggetto a rischio ocon ulcere da pressione: ◦ al momento del ricovero in una struttura sanitaria; ◦ ad ogni cambiamento significativo delle condizioni cliniche e/o ◦ quando non si osserva alcun progresso verso la riparazione delle ulcere da

pressione. (Forza dell'evidenza = C; Forza Raccomandazione = �)

Lo screening nutrizionale è il processo utilizzato per identificare le persone che necessitano diuna valutazione globale a livello nutrizionale a causa di quelle caratteristiche che li pongono inuna potenziale condizione di rischio nutrizionale. Ogni membro qualificato del team sanitariopuò completare lo screening nutrizionale, ed esso dovrebbe essere condotto durantel’ammissione nella struttura sanitaria o alla prima visita nei contesti domiciliari.

• Utilizzare uno strumento di screening nutrizionale valido e affidabile perdeterminare il rischio nutrizionale. (Forza dell'evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione =�)

• Sottoporre i soggetti considerati a rischio di malnutrizione e coloro che hannoun’esistente ulcera da pressione alla visita di un dietista o di un teaminterprofessionale di nutrizionisti per una valutazione completa. (Forzadell'evidenza = C; Forza della Raccomandazione = �)

Valutazione nutrizionale

• Valutare il peso di ogni soggetto al fine di determinare la storia del peso eidentificare qualsiasi significativa perdita ponderale (≥ 5% in 30 giorni o ≥10% in 180 giorni). (Forza dell'evidenza = C; Forza della Raccomandazione =�)

• Valutare la capacità del soggetto di mangiare autonomamente. (Forzadell'evidenza = C; Forza Raccomandazione = ��)

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• Valutare l'adeguatezza dell’assunzione totale di nutrienti (ad esempio, cibo,liquidi, integratori orali ed enterali/parenterali). (Forza dell'evidenza = C;Forza della Raccomandazione = ��)

Il focus dell’indagine nutrizionale dovrebbe essere diretto alla valutazione dell'apportoenergetico, alla variazione non intenzionale del peso e all'effetto dello stress psicologico o deiproblemi neuropsicologici. Inoltre, la valutazione dovrebbe comprendere un calcolo dellanecessità individuale di calorie, proteine e fluidi.

Piano di cura

• Sviluppare un piano nutrizionale individualizzato per le persone con, o arischio di, ulcere da pressione. (Forza di Evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione = �)

Un dietista che collabora con un team interprofessionale (tra cui, ma non solo, un medico,infermiere, logopedista, terapista occupazionale, fisioterapista e dentista) dovrebbe sviluppare edocumentare un piano di intervento nutrizionale individualizzato in base alle esigenzeindividuali, alimentando percorsi e obiettivi di cura, così come individuato dalla valutazionenutrizionale.

• Seguire le linee guida sulla nutrizione e idratazione ritenute affidabili e basatesu evidenze per coloro che presentano rischio nutrizionale e che sono a rischiodi ulcere da pressione o che hanno un’ulcera da pressione già esistente. (Forzadell'evidenza = C; Forza della Raccomandazione = �)

Apporto energetico

• Fornire un apporto energetico individualizzato sulla base delle condizioni di salute e sul livello di attività. (Forza dell'evidenza = B; Forza della Raccomandazione = �)

• Fornire da 30 a 35 kcal per kg corporeo negli adulti a rischio di sviluppareulcere da pressione valutati a rischio di malnutrizione. (Forza dell'evidenza =C; Forza della Raccomandazione = �)

• Fornire da 30 a 35 kcal per kg corporeo negli adulti con ulcere da pressionevalutati a rischio di malnutrizione. (Forza dell'evidenza = B; Forza dellaRaccomandazione = ��)

• Regolare l’apporto energetico basandosi sulle variazioni di peso o sul gradod’obesità. Gli adulti che sono sottopeso o che hanno avuto una significativaperdita di peso non intenzionale possono avere bisogno di un apportoenergetico supplementare. (Forza dell'evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione = ��)

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• Rivedere e modificare/liberalizzare le restrizioni dietetiche quando lelimitazioni si traducono in una diminuzione nell’assunzione di cibo e liquidi.Quando possibile, questi aggiustamenti devono essere effettuati inconsultazione con un medico e gestiti da un dietista. (Forza dell'evidenza = C;Forza della Raccomandazione = �)

Il fabbisogno calorico è idealmente soddisfatto da una dieta sana; tuttavia, alcuni individui nonsono in grado o non vogliono consumare un dieta equilibrata. Diete eccessivamente restrittivepossono rendere il cibo sgradevole e poco attraente e conseguentemente ridurne l'assunzione.

• Se con la dieta non possono essere raggiunti i necessari standard nutrizionali,fornire tra i principali pasti, alimenti fortificati e/o ad alto contenuto calorico esupplementi nutrizionali orali ricchi di proteine. (Forza dell'evidenza = B;Forza Raccomandazione = ��)

Gli Integratori Nutrizionali Orali (ONS), gli alimenti potenziati e i cibi fortificati possono essereutilizzati per combattere la perdita di peso non intenzionale e la malnutrizione.

• Considerare il supporto nutrizionale enterale o parenterale quandol'assunzione orale è inadeguata. Questo deve essere in linea con gli obiettividel soggetto. (Forza dell'evidenza = C; Forza della Raccomandazione = �)

Se l'assunzione orale è inadeguata, può essere consigliabile la nutrizione enterale o parenterale,se considerata coerente con i desideri del soggetto. L’alimentazione enterale (tramite sonda) èla via preferita se il tratto gastrointestinale è funzionante. I rischi e i vantaggi del supportonutrizionale dovrebbero essere discussi nella fase iniziale con i singoli soggetti e con glioperatori sanitari, e dovrebbero riflettere le preferenze individuali e gli obiettivi della cura.

Apporto proteico

• Fornire un adeguato apporto di proteine per riportare il bilancio azotato in positivo nei soggetti considerati a rischio di ulcere da pressione. (Forza dell'evidenza = C; Forza della Raccomandazione = �)

• Quando compatibile con gli obiettivi della cura, fornire 1,25-1,5 grammi diproteine per kg corporeo al giorno negli adulti a rischio di ulcere da pressioneconsiderati a rischio di malnutrizione e rivalutare le condizioni man mano checambiano. (Forza dell'evidenza = C; Forza della Raccomandazione = �)

• Fornire un adeguato apporto di proteine per riportare il bilancio azotato inpositivo nei soggetti con ulcere da pressione. (Forza Evidenza = B; Forza dellaRaccomandazione = �)

• Quando compatibile con gli obiettivi della cura, fornire 1,25-1,5 grammi diproteine per kg corporeo al giorno negli adulti con una esistente ulcera dapressione, considerati a rischio di malnutrizione e rivalutare come variano lecondizioni. (Forza dell'evidenza = B; Forza della Raccomandazione = �)

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• Fornire supplementi ipercalorici ad alta concentrazione proteica in aggiuntaalla dieta abituale negli adulti a rischio di ulcere da pressione e squilibrionutrizionale, se il fabbisogno alimentare non può essere soddisfatto solo conla dieta. (Forza dell'evidenza = A; Forza della Raccomandazione = �)

• Valutare la funzionalità renale al fine di assicurarsi che i livelli elevati diproteine siano appropriati per il soggetto. (Forza di Evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione = ��)

Il giudizio clinico è necessario per determinare il livello appropriato di proteine per ognisoggetto, basandosi sul numero di ulcere da pressione presenti, sullo stato nutrizionalegenerale, sulle comorbilità e sulla tolleranza agli interventi nutrizionali.

• Impiegare supplementi ad alto contenuto di proteine, arginina, HMB (β-idrossi-β-metil-butirrato) e micronutrienti, negli adulti con ulcere dapressione di Categoria/Stadio III o IV o con multiple ulcere da pressione,quando le esigenze nutrizionali non possono essere soddisfatte con itradizionali integratori ad alto contenuto calorico e proteico. (Forzadell'evidenza = B; Forza della Raccomandazione = �)

Idratazione

• Incoraggiare e fornire un adeguato apporto giornaliero di liquidi nel soggetto considerato a rischio o con ulcere da pressione. Tale intervento deve essere coerente con gli obiettivi e le condizioni di comorbilità del soggetto. (Forza dell'evidenza = C; Forza della Raccomandazione = ��)

• Monitorare i soggetti e ricercare i segni e i sintomi di disidratazione, compresele variazioni ponderali, il turgore della pelle, la diuresi, l’ipersodiemia e/o conil calcolo dell’osmolalità sierica. (Forza dell'evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione = �)

• Fornire liquidi supplementari negli individui con disidratazione, ipertermia,vomito, sudorazione profusa, diarrea o ulcere fortemente essudanti. (Forzadell'evidenza = C; Forza della Raccomandazione = ��)

I liquidi servono come solvente per le vitamine, i minerali, il glucosio e altri nutrienti etrasportano le sostanze nutritive e rifiuti prodotti dall’organismo. Gli operatori sanitari devonomonitorare lo stato di idratazione dei soggetti, controllando segni e sintomi della disidratazione,quali: cambiamenti di peso, turgore della pelle, produzione di urina, ipersodiemia, o con ilcalcolo dell’osmolalità sierica (Thomas 2008).

Vitamine e Minerali

• Fornire/incoraggiare i soggetti valutati a rischio di ulcere da pressione aconsumare una dieta equilibrata che includa buone fonti di vitamine eminerali. (Forza dell'evidenza = C; Forza della Raccomandazione = ��)

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• Fornire/incoraggiare un soggetto considerato a rischio di ulcere da pressionead assumere supplementi vitaminici e minerali quando l’assunzione è scarsa osono confermate/sospettate delle carenze. (Forza Evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione = �)

• Fornire/incoraggiare un soggetto con un'ulcera da pressione a consumare unadieta equilibrata che comprenda buone fonti di vitamine e minerali. (Forzadell'evidenza = B; Forza della Raccomandazione = ��)

• Fornire/incoraggiare un soggetto con un'ulcera da pressione ad assumereintegratori di vitamine e minerali con la dieta se questa è povera o sonoconfermate/sospettate delle carenze. (Forza dell'evidenza = B; Forza diRaccomandazione = �)

Riposizionamento e mobilizzazione

Introduzione

Le raccomandazioni in questa sezione della linea guida affrontano il ruolo del riposizionamentoe della mobilizzazione precoce sia nella prevenzione che nel trattamento delle ulcere dapressione. Il riposizionamento specifico per le ulcere da pressione del tallone è trattato nellasezione Riposizionamento per prevenire e curare le Ulcere da Pressione del tallone.

Riposizionamento generale per tutti i soggetti

• Riposizionare tutti i soggetti considerati a rischio o con ulcere da pressione già esistenti a meno che non sia controindicato. (Forza = di evidenza A; Forza della Raccomandazione = ��)

Il riposizionamento di un soggetto è intrapreso al fine di ridurre la durata e la portata dellapressione sopra le aree vulnerabili del corpo e per migliorare il comfort, l'igiene, la dignità e lacapacità funzionale.

Poiché non è sempre possibile riposizionare regolarmente alcuni soggetti a causa delle lorocondizioni mediche, è necessario considerare una strategia di prevenzione alternativa come unmaterasso antidecubito o un letto specifico.

• Considerare la superficie di supporto per la ridistribuzione della pressionecorrentemente in uso quando si deve determinare la frequenza delriposizionamento. (Forza dell'evidenza = A; Forza della Raccomandazione = �)

• Determinare la frequenza del riposizionamento considerando i seguenti fattoridel soggetto: ◦ tolleranza dei tessuti, ◦ livello di attività e mobilità,

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◦ condizione medica generale, ◦ obiettivi complessivi del trattamento, ◦ condizione della cute, ◦ comfort. (Forza dell'evidenza = C; Forza della Raccomandazione = ��)

• Programmare un piano di riposizionamenti che garantisca l’alternanza delloscarico delle pressioni. (Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione= �)

Quando si sceglie una particolare posizione, è importante valutare se la pressione sia realmentealleviata o ridistribuita.

• Insegnare alle persone il modo più indicato per fare movimenti per lo scaricodella pressione o altre manovre per alleviare il carico. (Forza dell'evidenza =C; Forza della Raccomandazione = ��)

• Continuare a girare e riposizionare il soggetto indipendentemente dallasuperficie di supporto in uso. Stabilire il ritmo del riposizionamento in basealle caratteristiche della superficie di supporto e la risposta dell'individuo.(Forza dell'evidenza = C; Forza della Raccomandazione = ��)

• Evitare di posizionare il soggetto su prominenze ossee che presentanoarrossamento. (Forza dell'evidenza = C; Forza della Raccomandazione = ��)

L’arrossamento che non scompare alla digitopressione è un'indicazione di danno precoce nelleulcere da pressione. Se un individuo è posizionato direttamente sulle prominenze ossee con uneritema preesistente che non sbianca, la pressione e/o le forze di taglio ostacolerannoulteriormente l’afflusso di sangue alla cute peggiorando così il danno con conseguenteaggravamento delle ulcere.

• Evitare di sottoporre la cute alla pressione e alle forze di taglio. (Forzadell'evidenza = C; Forza Raccomandazione = ��)

• Utilizzare sistemi di movimentazione manuale per ridurre l'attrito e le forze ditaglio. Sollevare e non trascinare il soggetto durante il riposizionamento.(Forza dell'evidenza = C; Forza della Raccomandazione = ��)

Nella maggior parte dei casi è possibile utilizzare semplici tecniche come teli ad alto scorrimentoo traverse. Dovrebbero essere utilizzati i principi di movimentazione manuale di sicurezza al finedi garantire sia l'individuo che l’operatore sanitario.

• Quando un soggetto necessita di assistenza totale per i trasferimenti utilizzareun sollevatore per trasferire il soggetto sulla carrozzina/poltrona o sul lettoquando esso necessita di assistenza totale durante il trasferimento. Toglierel’imbracatura immediatamente dopo il trasferimento. (Forza dell'evidenza = C;Forza della Raccomandazione = �)

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• Non lasciare l’attrezzatura per la movimentazione sotto il soggetto dopo il suoutilizzo a meno che non sia stata specificamente progettata per questo scopo.(Forza dell'evidenza = C; Forza della Raccomandazione = ��)

• Evitare di posizionare l'individuo direttamente su dispositivi medici, cometubi, sistemi di drenaggio o altro. (Forza dell'evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione = ��)

• Non lasciare il soggetto sulla padella più del necessario. (Forza dell'evidenza =C; Forza della Raccomandazione = ��)

Riposizionamento dei soggetti allettati

• Utilizzare la posizione inclinata di 30° sul lato (alternativamente, a destra,supina, a sinistra) o la posizione prona se il soggetto riesce a tollerarla e lesue condizioni cliniche lo consentono. (Forza dell'evidenza = C; ForzaRaccomandazione = �)

• Evitare posture a letto che aumentino la pressione, come la posizione lateralea 90° o la posizione semi-seduta oltre 30°. (Forza dell'evidenza = C; Forzadella Raccomandazione = �)

• Limitare l’elevazione della testiera del letto ad un massimo di 30° per ilsoggetto allettato a meno che non vi siano diverse indicazioni mediche. Inogni caso le gambe devono mantenersi sollevate di almeno 10° per evitarne loscivolamento. (Forza dell'evidenza = C; Forza della Raccomandazione = �)

L’elevazione della testa del letto può essere clinicamente necessaria per facilitare la respirazionee/o prevenire l'aspirazione e polmoniti associate alla ventilazione. In questi casi è preferibile laposizione semi-Fowler (Defloor 2000). Gli individui dovrebbero essere posizionati e supportatiper prevenire lo scivolamento durante la permanenza a letto e la creazione di forze di taglio.

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• Se è necessario adottare la posizione seduta sul bordo del letto, evitando dilasciare le gambe penzoloni. Utilizzare un poggiapiedi per evitare di crearepressione e forze di taglio sul sacro e sul coccige. (Forza dell'evidenza = C;Forza della Raccomandazione = �)

Posizione prona

• Utilizzare una superficie per la ridistribuzione della pressione al fine discaricare le aree del viso e del corpo mentre il soggetto è nella posizioneprona. (Forza dell'evidenza = C; Forza della Raccomandazione = �)

• Ad ogni rotazione valutare le aree del viso e del corpo considerate a rischioquando i soggetti sono in posizione prona (ad esempio: orecchie, clavicole,seno, cresta iliaca, sinfisi pubica, zona genitale, ginocchia, dita dei piedi)(Forza dell'evidenza = C; Forza della Raccomandazione = �)

I soggetti collocati in posizione prona possono essere maggiormente a rischio di sviluppareulcere da pressione sul viso.

Riposizionamento dei soggetti seduti

Il rischio di sviluppare ulcere da pressione è più elevato in posizione seduta piuttosto che inposizione supina perché l’area su cui viene distribuito il carico è estremamente limitata(tuberosità ischiatiche) e nello stesso tempo possono presentarsi le condizioni di frizione escivolamento se il soggetto non viene correttamente posizionato o non ha adeguato controlloposturale.

• Posizionare il soggetto in modo che mantenga la stabilità e la sua interagamma di attività. (Forza dell'evidenza = C; Forza della Raccomandazione =��)

• Selezionare una posizione seduta che sia accettabile per l'individuo e cheminimizzi le pressioni e le forze di taglio esercitate sulla pelle e sui tessutimolli. (Forza dell'evidenza = C; Forza della Raccomandazione = ��)

• Fornire un’adeguata inclinazione del sedile (oltre 10°) per evitare di scivolarein avanti sulla sedia a rotelle o sulla sedia, regolare i poggiapiedi e i braccioliper mantenere la corretta postura e la ridistribuzione della pressione. (ForzaEvidenza = C; Forza della Raccomandazione = �)

• L’uso di accessori (come poggiapiedi, braccioli o altro) che permettono unamigliore ridistribuzione della pressione, devono essere abbattibili o smontabilifacilmente per non interferire con le manovre di trasferimento (ForzaEvidenza = C; Forza della Raccomandazione = ��)

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Le prominenze ischiatiche sostengono un’intensa pressione quando l'individuo è seduto. Lapressione non viene scaricata quando l’individuo è paralizzato, perché i piccoli movimentiinvolontari che ripristinano il flusso sanguigno nei tessuti sono assenti.

• Assicurarsi che i piedi siano correttamente appoggiati, o sul pavimento, o suun rialzo poggiapiedi, o sulle pedane della carrozzina, quando il soggetto èseduto (a 90°) (Forza dell'evidenza = C; Forza Raccomandazione = ��)

Per evitare forze di taglio e di frizione, selezionare una sedia con una appropriata altezza delsedile dal pavimento. Se i piedi dell'individuo non possono essere posizionati direttamente sulpavimento, l’altezza delle pedane deve essere regolata in modo da inclinare leggermente ilbacino in avanti posizionando le cosce leggermente più in basso della linea orizzontale.

• Evitare di elevare il poggiagambe in maniera routinaria e valutare caso percaso (attenzione all’accorciamento). (Forza dell’Evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione = �)

Se la lunghezza dei muscoli della loggia posteriore della coscia è inadeguata e si ѐ soliti elevarel’appoggia gambe, il bacino sarà spinto in una posizione sacrale seduta, causando un aumentodella pressione sul coccige e/o sacro.

• Limitare il tempo che il soggetto spende in posizione seduta senza unadeguato scarico della pressione. (Forza dell'evidenza = B; Forza dellaRaccomandazione = ��)

Riposizionamento su sedia del soggetto con Ulcere da Pressione

La posizione seduta è importante per ridurre i rischi di immobilità, poiché essa facilital’alimentazione e l’attività respiratoria e inoltre promuove la riabilitazione. Nonostante laposizione seduta sia importante per la salute globale, allo stesso modo si dovrebbe fare ognisforzo possibile per evitare o minimizzare la pressione sull'ulcera.

• Considerare l’utilizzo di periodi a letto in posizioni di scarico delle pressioni(posizionamento sui fianchi) per promuovere la guarigione delle ulcereischiatiche e sacrali. (Forza dell'evidenza = C; Forza della Raccomandazione =�)

• Considerare i rischi della posizione seduta rispetto ai vantaggi sia per la salutefisica che quella emotiva. (Forza dell'evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione = �)

• Se la posizione seduta è necessaria per i soggetti con ulcere da pressione sulsacro/coccige o sull’ischio, limitare la seduta a tre volte al giorno per periodidi 60 minuti o meno. Consultare uno specialista per la prescrizione di unaappropriata superficie (cuscino antidecubito) per la seduta e/o per l’uso dicorrette tecniche di posizionamento per evitare o minimizzare la pressionesull'ulcera. (Forza dell'evidenza = C; Forza della Raccomandazione = �)

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• Evitare di posizionare un soggetto con un’ulcera ischiatica in una posizione a90° (nella sedia o nel letto). (Forza Evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione = �)

• Se l’ulcera peggiora o non riesce a migliorare occorre rivedere il piano diposizionamenti in relazione agli orari al cuscino antidecubito e alla posturadell'individuo. (Forza dell'evidenza = C; Forza della Raccomandazione = ��)

Mobilizzazione

Gli individui allettati dovrebbero passare dalla posizione seduta alla deambulazione il piùrapidamente possibile in base alla loro tolleranza. I programmi di deambulazione possonoaiutare a compensare il deterioramento clinico spesso osservato in soggetti sottoposti aprolungato riposo a letto.

Documentazione del riposizionamento

• Documentare il regime di riposizionamento, specificando la frequenza e la posizione adottata, e includendo una valutazione del risultato del regime stesso. (Forza dell'evidenza = C; Forza della Raccomandazione = �)

La documentazione fornisce un atto scritto dell’erogazione delle cure e in quanto tale, servecome evidenza del fatto che il riposizionamento è avvenuto.

Riposizionamento per prevenire e curare le Ulcere da Pressione neltallone La riduzione della pressione e delle forze di taglio nel tallone rappresentano un importantepunto di interesse nella pratica clinica. La prominenza posteriore del tallone sostiene un’intensapressione anche quando viene utilizzata una superficie di ridistribuzione della pressione.

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Raccomandazioni

• Controllare regolarmente la cute dei talloni. (Forza dell'evidenza = C; Forzadella Raccomandazione = ��)

• Assicurarsi che i talloni siano liberi dalla pressione dalla superficie del letto.(Forza dell'evidenza = C; Forza Raccomandazione = ��)

Idealmente, i talloni devono essere privi da qualsiasi pressione, in una condizione chiamata“galleggiamento”.

• Utilizzare dispositivi per la sospensione tallone (cuscino o doccia in materialeviscoelastico) che elevino e scarichino completamente il tallone in modo taleda distribuire il peso della gamba lungo il polpaccio senza esercitare pressionesul tendine di Achille. (Forza dell'evidenza = B; Forza della Raccomandazione= ��)

• Il ginocchio dovrebbe essere lievemente flesso (da 5° a 10°). (Forzadell'evidenza = C; Forza della Raccomandazione = �)

• Evitare aree di elevata pressione (picchi di pressione), in particolare sotto iltendine di Achille. (Forza dell'evidenza = C; Forza di Raccomandazione = �)

• Utilizzare un cuscino di schiuma sotto tutta la lunghezza dei polpacci perelevare i talloni. (Forza dell'evidenza = B; Forza della Raccomandazione = �)

I normali cuscini o i cuscini in schiuma utilizzati per l'elevazione del tallone dovrebbero esseredisposti per tutta la lunghezza del polpaccio per evitare picchi di pressione, facendo particolareattenzione al tendine di Achille. Flettere leggermente il ginocchio per evitare la compressionedella vena poplitea con conseguente rischio di trombosi venosa profonda.

• Rimuovere periodicamente il dispositivo per la sospensione del tallone pervalutare l'integrità della cute sottostante. (Forza dell'evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione = �)

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Superfici di supporto

Introduzione

I fattori di rischio per lo sviluppo di un’ulcera da pressione variano da persona a persona. Lesuperfici di supporto (ausili antidecubito) sono “dispositivi specializzati per la ridistribuzionedella pressione, progettati per la gestione dei carichi sul tessuto, del microclima e/o altrefunzioni terapeutiche (ne fanno parte: qualsiasi materasso, sistema di letto integrato,materasso sostitutivo, sovramaterasso, cuscino per sistema di seduta o sovracuscino persistema di seduta)” (NPUAP 2007). Le superfici di supporto dovrebbero essere selezionate subase individuale, a seconda dei bisogni del soggetto in termini di ridistribuzione della pressionee di altre funzioni terapeutiche. In tutti i casi, si dovrebbero seguire le raccomandazioni delproduttore riguardo al loro uso e manutenzione. Gli standard sono utili anche ai produttoricome guida per lo sviluppo del prodotto e per migliorarne la qualità.

Raccomandazioni generali per materassi e letti

• Selezionare una superficie di supporto che soddisfi i bisogni dell’individuo.Prendere in considerazione il bisogno dell’individuo per quanto riguarda laridistribuzione della pressione sulla base dei seguenti fattori: ◦ livello di immobilità e di inattività; ◦ necessità di controllare il microclima e ridurre le forze di taglio; ◦ dimensioni e peso dell’individuo; ◦ rischio di sviluppare nuove ulcere da pressione; ◦ numero, gravità e localizzazione dell’ulcera/ulcere in atto. (Forza

dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = ��)

• Scegliere una superficie di supporto (ausili antidecubito) che sia compatibilecon il setting assistenziale. (Forza dell’Evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione = �)

Considerare il peso del letto, la struttura dell’edificio, la larghezza delle porte, la disponibilità diuna fonte continua di energia elettrica, e una sistemazione sicura per la pompa/motore, inclusoil sistema di ventilazione. Dovrebbero essere predisposti protocolli nell’evenienza diun’interruzione della corrente.

• Esaminare l’appropriatezza e la funzionalità della superficie di supporto adogni accesso/visita del soggetto. (Forza dell’Evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione = ��)

Per prevenire eventuali complicanze risultano fondamentali un’idonea selezione e operativitàdelle superfici di supporto.

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• Continuare a effettuare il riposizionamento degli individui che sono su unasuperficie di supporto per la ridistribuzione della pressione. (Forzadell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = ��)

Anche quando si utilizza una superficie di supporto è necessario riposizionare l’individuo ai finidel comfort e per alleviare la pressione. Tuttavia, la frequenza del riposizionamento potrebbevariare in conseguenza dell’utilizzo di una superficie di supporto.

• Valutare attentamente l’uso dei dispositivi per il posizionamento e dei presidiper l’incontinenza (pannoloni, ecc) e l’abbigliamento e biancheria per il lettoin quanto possono inficiare l’efficacia della la superficie di supporto. Limitarela quantità di biancheria e pannoloni utilizzati nel letto. (Forza dell’Evidenza =C; Forza della Raccomandazione = ��)

Materassi e letti per la prevenzione delle Ulcere da Pressione

Le superfici di supporto per la ridistribuzione della pressione sono progettate per aumentare lasuperficie corporea in contatto con la superficie stessa (allo scopo di ridurre la pressione diinterfaccia) oppure per alterare in maniera sequenziale le aree del corpo sottoposte a carico,riducendo così la durata del carico in una determinata regione anatomica.

• Utilizzare un materasso in schiuma ad alta densità e lenta memoria rispetto almaterasso standard per tutti gli individui valutati a rischio di sviluppare ulcereda pressione. (Forza dell’Evidenza = A; Forza della Raccomandazione = �)

Non vi sono evidenze della superiorità di un materasso in schiuma ad alta densità rispetto ad unaltro dello stesso tipo.

• Esaminare le caratteristiche dei materassi in schiuma utilizzati nella strutturasanitaria per la prevenzione delle ulcere da pressione per accertarsi che sianoad alta densità e lenta memoria. (Forza dell’Evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione = ��)

• Utilizzare una superficie dinamica (sovramaterasso o materasso a pressionealternata) per gli individui ad alto rischio di sviluppare ulcere da pressione neicasi in cui non sia possibile intervenire con un frequente riposizionamentomanuale. (Forza dell’Evidenza = B; Forza della Raccomandazione = �)

Materassi e letti per gli individui con Ulcere da Pressione

• Per quanto possibile, non posizionare un individuo su un’ulcera da pressionein atto. (Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = �)

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• Considerare di sostituire il materasso standard con una superficie di supportoche fornisca una più efficace ridistribuzione della pressione, riduzione delleforze di taglio, e controllo del microclima se: ◦ non è possibile evitare di posizionare il soggetto sull’ulcera da pressione

esistente; ◦ il soggetto ha ulcere da pressione su due o più lati del corpo (ad esempio,

sacro e trocantere) che limitano le posizioni in cui può essere girato; ◦ l’ulcera non guarisce o mostra segni di peggioramento malgrado un

appropriato trattamento generale; ◦ il soggetto è ad alto rischio di sviluppare ulteriori ulcere da pressione e/o ◦ il soggetto “tocca il fondo” della superficie di supporto attualmente in uso.

(Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = �)

Quando le ulcere da pressione peggiorano o non fanno progressi verso la guarigione, ilprofessionista dovrebbe prendere in considerazione la sostituzione della superficie di supportoin uso con una che fornirà un ambiente adeguatamente compensato in termini di pressione,forze di taglio e microclima. Cambiare la superficie di supporto però è solo una delle variestrategie da considerare. Dovrebbero essere anche intensificati, a seconda delle necessità, ilriposizionamento, gli interventi di prevenzione e la cura locale dell’ulcera.

• Prima di sostituire il materasso in uso: ◦ valutare l’efficacia dei precedenti e attuali piani di prevenzione e di

trattamento; ◦ stabilire obiettivi di trattamento in linea con gli obiettivi, valori e stile di

vita dell’individuo. (Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione= ��)

• Considerare l’utilizzo di un materasso in schiuma ad alta densità (lentamemoria) o di una superficie di supporto per la ridistribuzione della pressionenon alimentata a energia elettrica (ad esempio ad aria a micro interscambio)per gli individui con ulcere da pressione di Categoria/Stadio I e II. (Forzadell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = �)

• Selezionare una superficie di supporto che fornisca una miglioreridistribuzione della pressione, riduzione delle forze di taglio, e controllo delmicroclima per gli individui con ulcere da pressione di Categoria/Stadio III, IVe non stadiabili. (Forza dell’Evidenza = B; Forza della Raccomandazione = �)

Non sono disponibili evidenze sufficienti su cui basare raccomandazioni definitive riguardoall’utilizzo di una superficie rispetto ad un’altra.

• Selezionare una superficie di supporto che fornisca una miglioreridistribuzione della pressione, riduzione delle forze di taglio, e controllo delmicroclima per gli individui con sospetto danno dei tessuti profondi, se lapressione sull’area interessata non può essere alleviata tramite ilriposizionamento. (Forza dell'evidenza = C; Forza della Raccomandazione = �)

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Da un punto di vista pratico, in presenza di un danno dei tessuti profondi in fase di evoluzione sidovrebbe fornire lo stesso livello di ridistribuzione della pressione che si applica alle ulcere dapressione di Categoria/Stadio III o IV. Lo scarico e la ridistribuzione della pressione consentonola riperfusione del tessuto ischemico danneggiato, limitando l’entità del tessuto infartuato o nonvitale. Una volta che l’ulcera è completamente sviluppata, le necessità inerenti alla superficie disupporto possono essere rivalutate.

Raccomandazioni generali sulle superfici di supporto per sistema di seduta

• Personalizzare la selezione e la rivalutazione periodica di una superficie disupporto per carrozzina/sistema di seduta e delle relative attrezzature per ilmantenimento della postura e per la ridistribuzione della pressione, tenendoconto di: ◦ dimensioni e conformazione del corpo; ◦ effetti della postura e di eventuali deformità sulla distribuzione della

pressione; ◦ capacità motorie e stile di vita. (Forza dell’Evidenza = C; Forza della

Raccomandazione = �)

• Selezionare una fodera di rivestimento per il cuscino bielastica/traspirante.(Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = �)

Una fodera di rivestimento stretta, non elastica, influenza negativamente le prestazioni delcuscino.

• Scegliere un cuscino e una fodera che consentano il ricircolo dell’aria perridurre al minimo la temperatura e l’umidità nell’interfaccia con i glutei. (Forzadell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = �)

• Controllare e fare un’adeguata manutenzione di tutti i componenti di uncuscino per sistema di seduta per garantire il corretto funzionamento esoddisfare i bisogni dell’individuo. (Forza dell’Evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione = ��)

I cuscini per sistemi di seduta dovrebbero essere controllati su base giornaliera in cerca di segnidi usura. I sistemi di seduta e le carrozzine dovrebbero essere esaminate secondo le indicazionidel produttore.

• Educare/addestrare l’individuo sull’uso e sulla manutenzione di una superficiedi supporto per sistema di seduta (inclusa la carrozzina) e del cuscino indotazione in modo completo e accurato. (Forza dell’Evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione = ��)

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Superfici di supporto per sistemi di seduta per individui con Ulcere da Pressione

• Se non è possibile evitare la posizione seduta, inviare il soggetto da unospecialista per una valutazione. (Forza dell’Evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione = ��)

• Selezionare un cuscino che ridistribuisca efficacemente la pressione in mododa scaricare l’ulcera da pressione. (Forza dell’Evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione = �)

• Negli individui con ulcere da pressione in atto utilizzare in modo ponderato idispositivi a pressione alternata per sistemi di seduta. Soppesare i beneficidello scarico totale della pressione rispetto ai possibili rischi inerentiall’instabilità e all’azione delle forze di taglio dipendenti dalla costruzione edalla modalità operativa del cuscino. (Forza dell’Evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione = �)

Dispositivi per il posizionamento

• Non utilizzare dispositivi per il posizionamento a forma di ciambella. (Forzadell'evidenza = C; Forza della Raccomandazione = ��)

I bordi di questi dispositivi creano zone di alta pressione che possono danneggiare il tessuto.

• I seguenti «dispositivi» non dovrebbero essere utilizzati per elevare i talloni:◦ velli di pecora sintetici; ◦ dispositivi ritagliati a forma di anello o di ciambella; ◦ sacche per la terapia endovenosa; ◦ guanti pieni d'acqua. (Forza dell'evidenza = C; Forza della

Raccomandazione = ��)

Tutti questi prodotti hanno dimostrato di avere dei limiti.

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Ulcere da Pressione correlate all’uso di dispositivimedici

Rischio di Ulcere da Pressione correlate a dispositivi medici

• Considerare gli individui adulti, portatori di dispositivi medici, a rischio diulcera da pressione. (Forza dell’Evidenza = B; Forza della Raccomandazione =��)

• Considerare i soggetti pediatrici, portatori di dispositivi medici, a rischio diulcera da pressione. (Forza dell’Evidenza = B; Forza della Raccomandazione =��)

Raccomandazioni per la selezione e l’adattamento di un dispositivo medico

• Esaminare e selezionare i dispositivi medici disponibili nella struttura sanitariasulla base della capacità dei dispositivi di indurre il minimo grado di dannocausato dalla pressione e/o dalle forze di taglio. (Forza dell’Evidenza = B;Forza della Raccomandazione = ��)

Le strutture sanitarie, con il contributo degli operatori sanitari, dovrebbero fornire dispositivimedici in grado di ridurre al minimo il danno alla cute. Questo potrebbe implicare la selezione didispositivi più morbidi e flessibili.

• Accertarsi che le dimensioni del dispositivo medico siano idonee, e si adattinoin modo appropriato per evitare una eccessiva pressione. (Forza dell’Evidenza= C; Forza della Raccomandazione = ��)

• Applicare tutti i dispositivi medici seguendo le specifiche indicazioni delproduttore. (Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = ��)

L’inosservanza delle istruzioni del produttore riguardo alla loro applicazione può provocare undanno (ad esempio, una lesione alla cute) all’individuo; ciò rientra nell’ambito delleresponsabilità professionali nei confronti delle quali l’operatore può essere chiamato arispondere.

• Accertarsi che i dispositivi medici siano fissati in modo sufficiente al fine dievitarne la dislocazione senza creare ulteriore pressione. (Forza dell’Evidenza= C; Forza della Raccomandazione = ��)

In situazioni in cui il semplice riposizionamento non allevia la pressione, è importante noncrearne ulteriormente collocando un numero eccessivo di medicazioni sotto i dispositivi che

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sono molto aderenti (Black 2013). Il posizionamento di una medicazione profilattica perproteggere la cute è oggetto di ulteriore discussione in questa sezione.

Raccomandazioni per la valutazione della cute e del dispositivo medico

Il personale sanitario dovrebbe applicare qualsiasi tipo di dispositivo medico essendoconsapevole della possibilità di un’espansione dei tessuti e del peggioramento dell’edema. Aseconda del tipo/finalità del dispositivo, potrebbe essere consigliabile allentare, sostituire orimuovere (ad esempio, calze compressive) il dispositivo stesso.

• Classificare le ulcere da pressione correlate ai dispositivi medici utilizzando ilSistema di Classificazione Internazionale delle Ulcere da PressioneNPUAP/EPUAP, fatta eccezione per le ulcere da pressione sulle mucose. (Forzadell'evidenza = C; Forza della Raccomandazione = �)

Le ulcere da pressione associate all’uso di un dispositivo medico non costituiscono una nuovacategoria di ulcere da pressione, e dovrebbero pertanto essere classificate secondo il livello diperdita di tessuto attraverso il Sistema di Classificazione Internazionale delle Ulcere daPressione NPUAP/EPUAP (vedi Appendici). Il sistema di classificazione per ulcere da pressionelocalizzate sulla cute non può però essere utilizzato per classificare le ulcere da pressionelocalizzate sulle mucose (Mucous Membrane Task Force of the NPUAP. undated).

• Educare l’individuo portatore di un dispositivo medico in ambitoterritoriale/domiciliare e i suoi caregivers a effettuare ispezioni periodichedella cute. (Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = ��)

Raccomandazioni per la prevenzione delle Ulcere da Pressione correlatea dispositivi medici

• Rimuovere i dispositivi medici che sono potenziali fonti di pressione appenaciò sia clinicamente possibile. (Forza dell'evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione = ��)

• Mantenere la cute al di sotto dei dispositivi medici pulita e asciutta. (Forzadell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = ��)

L’umidità trattenuta al di sotto di un dispositivo medico crea un ambiente in cui la cute è piùvulnerabile alle alterazioni della sua integrità, comprese dermatiti irritative e ulcerazioni.

• Riposizionare il soggetto e/o il dispositivo medico per ridistribuire lapressione e diminuire le forze di taglio (Forza dell’Evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione = ��)

• Non posizionare il soggetto direttamente su un dispositivo medico a meno chenon sia possibile evitarlo (Forza dell'evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione = ��)

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• Riposizionare il soggetto in modo da ridistribuire la pressione e le forze ditaglio indotte dal dispositivo medico (Forza dell’Evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione = ��)

• Ruotare o riposizionare i dispositivi medici, quando possibile. (Forzadell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = �)

• Fornire un supporto per i dispositivi medici secondo necessità per diminuire lapressione e le forze di taglio. (Forza dell’Evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione = �)

• Considerare l’utilizzo di una medicazione profilattica per prevenire le ulcere dapressione correlate ai dispositivi medici. (Forza dell’Evidenza = B; Forza dellaRaccomandazione = �)

Cautela: evitare una eccessiva stratificazione di medicazioni preventive che potrebbeaumentare la pressione nell’interfaccia tra la cute il dispositivo.

• Al momento di scegliere una medicazione profilattica considerare: ▪ capacità della medicazione di gestire l’umidità e il microclima,

soprattutto se essa viene utilizzata con un dispositivo medico chepotrebbe essere in contatto con i fluidi corporei/drenaggio (ad esempio,sonde per gastrostomia percutanea endoscopica);

▪ facilità di applicazione e rimozione; ▪ capacità di consentire la valutazione periodica della condizione della

cute; ▪ spessore della medicazione sotto dispositivi che sono molto aderenti;▪ posizione anatomica del dispositivo medico; ▪ tipo/finalità del dispositivo medico. (Forza dell’Evidenza = C; Forza della

Raccomandazione = ��)

È fondamentale selezionare una medicazione che sia appropriata sia per l’individuo che perl’uso clinico che se ne fa.

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4. Trattamento delle Ulcere da Pressione

Classificazione delle Ulcere da Pressione

Introduzione

Si utilizza un sistema di classificazione delle ulcere da pressione per favorire la descrizionedell’entità del danno a carico di cute e tessuti che si presenta come un’ulcera da pressione.

Diagnosi differenziale

• Differenziare le ulcere da pressione da altri tipi di ferite. (Forza dell’Evidenza= C; Forza della Raccomandazione = ��)

Le ferite aperte di varie eziologie (ad esempio, ulcere venose, ulcere neuropatiche, dermatitiassociate a incontinenza, lacerazioni cutanee e intertrigine) potrebbero apparire simili adun’ulcera da pressione; tuttavia, il trattamento di qualsiasi lesione cutanea inizia con lacomprensione della sua eziologia.

Sistemi di classificazione delle Ulcere da Pressione

• Utilizzare il Sistema di Classificazione Internazionale delle Ulcere da PressioneNPUAP/EPUAP per classificare e documentare il livello di perdita tessutale.(Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = ��)

• Fare affidamento sulla valutazione della temperatura della cute, variazioninella consistenza dei tessuti e dolore, piuttosto che sull’identificazionedell’eritema non sbiancante per la classificazione delle ulcere da pressione diCategoria/Stadio I e per il sospetto danno dei tessuti profondi nei soggetticon cute a pigmentazione scura. (Forza dell’Evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione = �)

Le ulcere da pressione di Categoria/Stadio I e il sospetto danno dei tessuti profondi (SDTI)potrebbero essere difficili da rilevare mediante la sola ispezione visiva nei soggetti di pellescura.

• Per aiutare a identificare la gravità delle ulcere da pressione diCategoria/Stadio da II a IV e quelle non stadiabili nei soggetti con cute apigmentazione scura, valutare: calore della cute, dolenzia, variazioni nellaconsistenza dei tessuti e del dolore. (Forza dell’Evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione = �)

È possibile che la gravità e l’estensione delle ulcere da pressione aperte vengano sottostimatesenza una valutazione completa della cute circostante. L’eritema infiammatorio secondario a

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cellulite e il danno dei tessuti profondi potrebbe essere difficile da rilevare negli individui di pellescura.

• Utilizzare il Sistema di Classificazione Internazionale delle Ulcere da PressioneNPUAP/EPUAP per classificare e documentare il livello di perdita tessutaledelle ulcere da pressione correlate a dispositivi medici. (Forza dell’Evidenza =C; Forza della Raccomandazione = �)

Le ulcere da pressione correlate a dispositivi medici dovrebbero essere classificate in baseall’entità di perdita tessutale visibile utilizzando il Sistema di Classificazione Internazionale delleUlcere da Pressione NPUAP/EPUAP, come per la maggior parte delle altre ulcere da pressione.

• Verificare che esista un accordo clinico nella classificazione delle ulcere dapressione tra il personale sanitario responsabile della classificazione delleulcere da pressione. (Forza dell’Evidenza = B; Forza della Raccomandazione =�)

Valutazione delle Ulcere da Pressione e monitoraggiodella guarigione

Introduzione

La valutazione onnicomprensiva del soggetto e della sua ulcera da pressione improntanol’elaborazione del piano di gestione più appropriato e del monitoraggio continuativo dellaguarigione della ferita. Una valutazione ed un monitoraggio efficace della guarigione della feritasi basano su principi scientifici, come viene descritto in questa sezione della linea guida.

Valutazione del soggetto portatore di un’Ulcera da Pressione

• Compiere una valutazione iniziale onnicomprensiva del soggetto portatore diun’ulcera da pressione. Una valutazione iniziale comprende: ◦ valori e obiettivi di cura del soggetto e/o delle sue persone di riferimento;◦ un’anamnesi completa dello stato di salute medica e sociale; ◦ un esame obiettivo focalizzato che comprenda:

▪ fattori che possano interferire sulla guarigione (per es. deficit dellaperfusione e della sensibilità, infezione sistemica),

▪ valutazione vascolare nel caso di ulcere delle estremità (per es. esameobiettivo, storia di claudicatio, e indice caviglia-braccio),

▪ esami di laboratorio e raggi x, secondo necessità;◦ nutrizione; ◦ dolore correlato alle ulcere da pressione; ◦ rischio di sviluppo di ulteriori ulcere da pressione; ◦ salute psicologica, comportamento e aspetto cognitivo; ◦ sistemi di sostegno sociale e finanziario;

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◦ capacità funzionale, con particolare riguardo a riposizionamento, postura enecessità di dispositivi e personale di assistenza;

◦ utilizzo di manovre per lo scarico e la distribuzione della pressione;◦ disponibilità di risorse per il soggetto (per es. superfici di supporto per la

distribuzione della pressione); ◦ conoscenze e credenze relative alla prevenzione e al trattamento delle

ulcere da pressione; ◦ capacità di aderire a un piano di gestione di prevenzione e trattamento.

(Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = ��)

È importante valutare sia il soggetto che la sua capacità di guarire, il rischio di sviluppo diulteriori ulcere da pressione e l’ulcera stessa.

• Rivalutare il soggetto, l’ulcera da pressione ed il piano assistenziale se l’ulceranon mostra segni di guarigione secondo le aspettative, nonostanteun’appropriata cura locale della ferita, distribuzione della pressione enutrizione. (Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = ��)

• Adeguare le aspettative di guarigione in presenza di fattori multipli cheinterferiscano con la riparazione della ferita. (Forza dell’Evidenza = B; Forzadella Raccomandazione = �)

Se entro due settimane non si vedono progressi verso la guarigione, il soggetto, l’ulcera dapressione ed il piano assistenziale dovrebbero essere rivalutati.

• Ove possibile insegnare al soggetto ed alle sue persone di riferimento: ◦ il normale processo di guarigione; ◦ come identificare i segni di guarigione o di deterioramento; ◦ i segni e i sintomi che dovrebbero essere portati all’attenzione del

personale sanitario. (Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione= ��)

Valutazione dell’Ulcera da Pressione

• Eseguire una valutazione iniziale dell’ulcera da pressione con rivalutazionialmeno settimanali. (Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione =��)

• Documentare i risultati di tutte le valutazioni della ferita. (Forza dell’Evidenza= C; Forza della Raccomandazione = ��)

È raccomandato un periodo di due settimane per valutare il progresso verso la guarigione.Tuttavia, le valutazioni settimanali forniscono l’opportunità all’operatore sanitario di valutarel’ulcera con maggiore regolarità, individuare le complicanze il più presto possibile e adattareconseguentemente il piano di trattamento.

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• A ogni cambio di medicazione, osservare l’ulcera da pressione alla ricerca disegni indicativi che richiedano cambiamenti nel trattamento (per es.miglioramento della ferita, deterioramento della ferita, più o meno essudato,segni di infezione o altre complicanze). (Forza dell’Evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione = ��)

• Affrontare immediatamente i segni di deterioramento. (Forza dell’Evidenza =C; Forza della Raccomandazione = ��)

I segni di deterioramento (per es., aumento delle dimensioni della ferita, cambiamento dellaqualità del tessuto, aumento dell’essudato o altri segni di infezione clinica) dovrebbero essereaffrontati immediatamente.

• Valutare e documentare le caratteristiche fisiche includendo: ◦ localizzazione; ◦ categoria/stadio; ◦ dimensione; ◦ tipo(tipi) di tessuto; ◦ colore; ◦ condizioni dell’area perilesionale; ◦ margini della ferita; ◦ tragitti sinuosi; ◦ sottominatura; ◦ tunnellizzazione; ◦ essudato; ◦ odore. (Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = ��)

• Per le ulcere da pressione di Categoria/Stadio tra II e IV e per quelle nonstadiabili nei soggetti con cute di colore scuro, dare la priorità alla valutazionedelle seguenti caratteristiche: ◦ calore della cute; ◦ allodinia; ◦ cambiamento nella consistenza della cute; ◦ dolore. (Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = �)

Un arrossamento infiammatorio da cellulite e danno ai tessuti profondi può essere difficile daidentificare nei soggetti con cute di colore scuro.

• Posizionare il soggetto con una postura neutra conforme alla misurazionedella ferita. (Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = �)

Variando il posizionamento, è possibile dislocare il tessuto molle con conseguente variazionedelle misurazioni, più grandi o più piccole, che dipendono dalla posizione del soggetto.

• Scegliere un metodo uniforme, coerente per misurare la lunghezza e lalarghezza o l’area della ferita, al fine di produrre confronti significativi fra le

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misurazioni della lesione nel tempo. (Forza dell’Evidenza = B; Forza dellaRaccomandazione = �)

• Scegliere un metodo coerente e uniforme per misurare la profondità. (Forzadell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = �)

Attenzione: per evitare traumatismi, si dovrebbe usare cautela nel sondare la profondità di unletto di ferita o nella determinazione dell’estensione di una sottominatura o di unatunnellizzazione.

• Utilizzare i risultati della valutazione di un’ulcera da pressione per pianificaree documentare gli interventi che possano promuovere al meglio la guarigione.(Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = ��)

• Revisionare il piano di valutazione dell’ulcera da pressione se la stessa nonmostra segni di riparazione entro due settimane. (Forza dell’Evidenza = C;Forza della Raccomandazione = ��)

Metodi di monitoraggio della guarigione

Attualmente nella pratica clinica le ulcere da pressione sono monitorate tramite il giudizio clinicodel personale sanitario, con il supporto di strumenti di valutazione dell’ulcera da pressione efotografie digitali. In alcuni contesti clinici cominciano a essere disponibili dispositivi per laraccolta digitale dei dati.

• Valutare il progresso verso la guarigione usando un indice di valutazionedell’ulcera da pressione validato e affidabile. (Forza dell’Evidenza = B; Forzadella Raccomandazione = �)

Sono stati elaborati numerosi strumenti/indici per la valutazione dell’ulcera da pressione conl’obiettivo di fornire un aiuto nella valutazione del progresso della guarigione. La RegioneToscana raccomanda l’utilizzo della Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH©) (vediAppendici).

• Usare il giudizio clinico per valutare i segni di guarigione come la riduzionedella quantità di essudato, la riduzione delle dimensioni della ferita ed ilmiglioramento del tessuto del letto della ferita. (Forza dell’Evidenza = C;Forza della Raccomandazione = �)

• Considerare l’uso di fotografie iniziali e seriali per monitorare la guarigionedell’ulcera da pressione nel tempo. (Forza dell’Evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione = �)

Le fotografie non dovrebbero sostituirsi alla valutazione in loco del soggetto allettato, mapossono servire come utile strategia di documentazione. Se si utilizzano tecniche e strumentifotografici questi dovrebbero essere standardizzati per assicurare un’accurata e affidabilerappresentazione delle condizioni dell’ulcera da pressione nel tempo.

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Valutazione e trattamento del dolore

Introduzione

Le ulcere da pressione sono dolorose. I soggetti portatori di ulcere da pressione provano dolorecorrelato all’ulcera. Questo dolore si presenta sia durante le procedure sia a riposo e può esserequantificato e differenziato da altro dolore.

Valutare il dolore correlato all’Ulcera da Pressione

• Valutare in tutti i soggetti il dolore correlato all’ulcera da pressione o al suotrattamento e documentare i risultati. (Forza dell’Evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione = ��)

Una valutazione iniziale del dolore dovrebbe includere i seguenti quattro elementi: ◦ anamnesi dettagliata che comprenda il carattere, l’intensità e la durata del dolore da

ulcera da pressione;◦ esame obiettivo che comprenda una componente neurologica;◦ valutazione psicosociale e◦ check up diagnostico appropriato per determinare il tipo e la causa del dolore (Jacox

1994).

• Valutare il dolore correlato all’ulcera da pressione negli adulti usando unindice validato e affidabile. (Forza dell’Evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione = �)

• Nella scelta di uno strumento di valutazione del dolore tenere conto dellecapacità cognitive del soggetto. (Forza dell’Evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione = ��)

• Valutare il dolore nei neonati e nei bambini usando un indice validato. (Forzadell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = �)

• Usare l’indice FLACC (Face, Leg, Activity, Cry, Consolability [viso, gambe,attività, pianto e consolabilità]) per bambini da 2 mesi a 7 anni di età. (Forzadell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = �)

• Usare l’indice CRIES (Crying; Requires O2 for saturation >95%; Increasingvital signs; Expression; Sleepless [Pianto; Necessità di O2 per ottenere unasaturazione >95%; Aumento dei segni vitali; Espressione; Mancanza disonno] per neonati fino a 6 mesi. (Forza dell’Evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione = �)

Le Scale di valutazione del dolore FLACC (Merkel, 1997) e CRIES (Krechel, 1995) sonoconsultabili in Appendice 5.

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• Gli strumenti di valutazione del dolore possono non fornire informazionisufficienti a guidare gli interventi. Indagare altri aspetti del dolore al fine difornire interventi più efficaci e individualizzati. (Forza dell’Evidenza = C; Forzadella Raccomandazione = ��)

• Tenere conto del linguaggio corporeo individuale e dei segni non verbali nellavalutazione del dolore. (Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione= ��)

• Tenere conto dei termini utilizzati dal soggetto per esprimere il carattere deldolore da ulcera da pressione nella valutazione del dolore. (Forzadell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = �)

• Nel condurre una valutazione del dolore, considerare i fattori che aumentanola frequenza e/o l’intensità del dolore. (Forza dell’Evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione = ��)

• Nel condurre una valutazione del dolore, considerare la durata dell’ulcera dapressione e del dolore ad essa associato. (Forza dell’Evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione = �)

• Valutare il deterioramento dell’ulcera o una possibile infezione quando ilsoggetto riferisce un aumento di intensità del dolore nel tempo. (Forzadell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = ��)

• Valutare l’impatto del dolore da ulcera da pressione sulla qualità della vita delsoggetto. (Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = �)

Le ulcere da pressione hanno un impatto misurabile e persistente nella valutazione della qualitàdella vita correlata alla salute.

Prevenire il dolore correlato all’Ulcera da Pressione

• Usare un sollevatore o un telo da trasferimento per ridurre al minimo lafrizione e/o le forze di stiramento nel posizionamento di un soggetto,mantenendo la biancheria del letto liscia e senza pieghe. (Forza dell’Evidenza= C; Forza della Raccomandazione = �)

• Se possibile, non posizionare la persona sull’ulcera da pressione. (Forzadell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = ��)

Un appoggio continuo su un’ulcera da pressione può dare origine a maggior pressione, dolore edanno in quell’area.

• Evitare posture che aumentino la pressione, come la posizione di Fowler,maggiore di 30° o 90° in posizione distesa-laterale, o la posizione in semi-decubito. (Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = �)

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Gestire il dolore correlato all’Ulcera da Pressione

• Organizzare le prestazioni assistenziali in modo da assicurarsi che queste siano coordinate con la somministrazione di farmaci antidolorifici e che le interruzioni siano minime. Stabilire le priorità del trattamento. (Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = ��)

La gestione del dolore include che si eseguano prestazioni assistenziali dopo lasomministrazione di farmaci antidolorifici per ridurre al minimo il dolore percepito e leinterruzioni, per il comfort del soggetto.

• Incoraggiare i soggetti a richiedere una pausa durante ogni procedura checausi dolore. (Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = ��)

• Ridurre il dolore da ulcera da pressione mantenendo il letto della feritacoperto e umido ed utilizzando medicazioni non aderenti. (Forza dell’Evidenza= B; Forza della Raccomandazione = ��)

• Scegliere una medicazione che richieda cambi meno frequenti e che abbiaminor probabilità di causare dolore. (Forza dell’Evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione = ��)

Nella gestione di ulcere da pressione dolorose si dovrebbero considerare le medicazioni a basedi idrocolloidi, idrogel, alginati, schiume con membrane polimeriche, schiume e siliconemorbido. È raccomandata una medicazione che consenta cambi meno frequenti.

• Considerare l’uso di strategie non farmacologiche per la gestione del doloreassociato alle ulcere da pressione. (Forza dell’Evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione = �)

• Somministrare regolarmente farmaci antidolorifici in dosaggio appropriato,per controllare il dolore cronico secondo il World Health Organization PainDosing Ladder. [Scala dei Dosaggi per il Dolore dell’Organizzazione Mondialedella Sanità]. (Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = ��)

• Incoraggiare il riposizionamento come mezzo per ridurre il dolore se ciò ècoerente con i desideri del soggetto. (Forza dell’Evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione = ��)

Ridurre il dolore procedurale

• Usare adeguate misure di controllo del dolore, comprese dosi aggiuntive diantidolorifico, prima di iniziare le procedure di cura della lesione. (Forzadell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = ��)

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• Considerare l’uso di anestetici topici per ridurre o eliminare il dolore causatoda un’ulcera da pressione. (Forza dell’Evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione = �)

Gli anestetici topici includono l’utilizzo, ad esempio, di lidocaina e/o prilocaina, che vengonoapplicate all’area perilesionale.

Gestire il dolore cronico

• Inviare il paziente con dolore cronico correlato all’ulcera da pressione in appropriati servizi clinici per il dolore e/o il trattamento delle lesioni. (Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = ��)

• Lavorare con il team sanitario multidisciplinare per l’elaborazione di un pianoolistico per gestire il dolore da ulcera da pressione cronica. (Forzadell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = ��)

Il piano dovrebbe essere elaborato con il contributo di una serie di operatori sanitari (per es.specialisti del dolore, professionisti medici, infermieri e professionisti sanitari), del soggetto edei suoi caregivers.

Educare il soggetto, la famiglia e il personale sanitario

• Educare il soggetto, i caregivers e gli operatori sanitari riguardo alle cause, lavalutazione e la gestione del dolore da ulcera da pressione. (Forzadell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = ��)

Cura dell’ulcera: detersione

Introduzione

La detersione è un importante primo passo per preparare alla guarigione il letto della feritadell’ulcera da pressione, rimuovendo le scorie superficiali e i residui di medicazione econsentendo una miglior visualizzazione della ferita per la sua valutazione.

Raccomandazioni

• Detergere l’ulcera da pressione a ogni cambio di medicazione. (Forzadell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = �)

• Detergere la maggior parte delle ulcere da pressione con acqua potabile osoluzione fisiologica. (Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione= �)

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• Detergere, mediante l’uso di dispositivi adeguati (es. agocannula), le ulcere dapressione con tragitti sinuosi/tunnellizzazioni/sottominature. (Forzadell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = �)

• Applicare la soluzione detergente con una pressione sufficiente a detergere laferita senza danneggiare il tessuto o spingere i batteri in profondità nellaferita. (Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = �)

• Chiudere ed eliminare in modo appropriato la soluzione utilizzata perl’irrigazione al fine di ridurre la contaminazione crociata. (Forza dell’Evidenza= C; Forza della Raccomandazione = ��)

• Detergere la cute perilesionale. (Forza dell’Evidenza = B; Forza dellaRaccomandazione = ��)

Cura dell’ulcera: debridement

Raccomandazioni

• Eseguire il debridement del tessuto devitalizzato all’interno del letto dellaferita o sui margini delle ulcere da pressione quando risulta appropriato per lecondizioni del paziente e coerente con gli obiettivi globali di cura. (Forzadell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = ��)

Attenzione: il debridement dovrebbe essere eseguito solo in presenza di una adeguataperfusione della ferita. (Raccomandazione 9)

Il tessuto devitalizzato è tessuto non vitale o necrotico.

• Eseguire il debridement del letto della ferita quando vi è il sospetto o èconfermata la presenza di biofilm. (Forza dell’Evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione = �)

Quando una ferita presenta una guarigione ritardata (quattro o più settimane) e non rispondealle cure standard e/o alla terapia antimicrobica, occorre mantenere un alto indice di sospetto dipresenza di biofilm.

• Scegliere il metodo più appropriato per il paziente, il letto della ferita ed ilcontesto clinico. (Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = ��)

I metodi più comuni utilizzati per il debridement delle ulcere da pressione sono: ◦ chirurgico/con strumenti taglienti;◦ chirurgico conservativo; ◦ autolitico; ◦ enzimatico;

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◦ meccanico (ivi compresi ultrasuoni e idrochirurgia).

• Usare metodi di debridement meccanici, autolitici, enzimatici e/o biologiciquando non vi è una necessità clinica urgente di drenaggio o rimozione deltessuto devitalizzato. (Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione= �)

• Il debridement chirurgico/con strumenti taglienti è raccomandato in presenzadi necrosi estesa, cellulite progressiva, crepitio, fluttuanza e/o sepsisecondaria a infezione correlata all’ulcera. (Forza dell’Evidenza = C; Forzadella Raccomandazione = �)

• Il debridement chirurgico conservativo e quello chirurgico/con strumentitaglienti deve essere eseguito da personale sanitario competente. (Forzadell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = ��)

• Usare strumenti sterili per il debridement chirurgico conservativo e quellochirurgico/con strumenti taglienti. (Forza dell’Evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione = ��)

• Usare con cautela il debridement conservativo con taglienti in presenza di:◦ immunoincompetenza, ◦ compromissione dell’afflusso vascolare o ◦ assenza di copertura antibatterica in sepsi sistemica. (Forza dell’Evidenza

= C; Forza della Raccomandazione = �)

Attenzione: fra le controindicazioni relative includere la terapia anticoagulante e disordini dellacoagulazione.

• Inviare i soggetti con ulcere da pressione di Categoria/Stadio III o IV consottominature, tunnellizzazioni/tragitti sinuosi e/o esteso tessuto necroticoche non possa essere facilmente rimosso con altri metodi di debridement, peruna valutazione chirurgica, se ciò è appropriato per le condizioni del soggettoe gli obiettivi di cura. (Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione= ��)

• Gestire il dolore associato al debridement. (Forza dell’Evidenza = C; Forzadella Raccomandazione = ��)

• Eseguire una valutazione vascolare approfondita prima di eseguire ildebridement di ulcere da pressione degli arti inferiori, per determinare se lostato/flusso arterioso sia sufficiente a sostenere la guarigione della lesionesbrigliata. (Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = ��)

• Non eseguire il debridement dell’escara stabile, dura, asciutta, su artiischemici. (Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = �)

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• Valutare l’escara stabile, dura, asciutta, a ogni cambio di medicazione esecondo indicazione clinica. (Forza dell’Evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione = ��)

La valutazione di un’ulcera coperta da escara asciutta, stabile, dovrebbe essere eseguita a ognicambio di medicazione e secondo indicazione clinica, alla ricerca dei primi segni di qualsivogliasviluppo di infezione. Le indicazioni cliniche che l’escara asciutta, stabile, richieda valutazione edintervento, comprendono segni di eritema, allodinia, edema, purulenza, fluttuanza, crepitio e/ocattivo odore (cioè, segni di infezione) nell’area attorno alla medicazione.

• Consultare urgentemente uno specialista medico/chirurgo vascolare, inpresenza dei suddetti sintomi. (Forza dell’Evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione = �)

• Eseguire un debridement urgente dell’ulcera da pressione in presenza deisuddetti sintomi (cioè, eritema, allodinia, edema, purulenza, fluttuanza,crepitio e/o cattivo odore). (Forza dell’Evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione = �)

• Eseguire il debridement di mantenimento su un’ulcera da pressione fino aquando il letto della ferita sia libero da tessuto devitalizzato e coperto datessuto di granulazione. (Forza dell’Evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione = �)

Valutazione e trattamento dell’infezione e del biofilm

Introduzione

I batteri sono presenti su tutte le superfici cutanee. Quando la difesa primaria fornita dalla cuteintegra viene persa, i batteri risiederanno sulla superficie della ferita. Quando i batteri (innumero o virulenza correlati alle resistenze dell’ospite) causano un danno all’organismo, vi èpresenza di infezione. L’infezione della ferita può anche essere associata a biofilm.

Considerazione di metodo

• Seguire le normative locali di controllo delle infezioni per prevenire l’auto-contaminazione e la contaminazione crociata nei soggetti con ulcere dapressione. (Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = �)

Valutazione dei soggetti ad alto rischio con Ulcere da Pressione

• Mantenere un alto indice di sospetto di infezione locale in un’ulcera dapressione in presenza di: ◦ assenza di segni di guarigione per due settimane;◦ tessuto di granulazione friabile;

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◦ cattivo odore; ◦ aumento di dolore dell’ulcera; ◦ aumento di calore del tessuto attorno all’ulcera; ◦ aumento dell’essudato dalla ferita; ◦ un cambiamento sospetto della natura dell’essudato della ferita (per es.,

insorgenza di essudato ematico, essudato purulento); ◦ aumento di tessuto necrotico nel letto della ferita e/o ◦ formazione di tasche o ponti nel letto di ferita. (Forza dell’Evidenza = B;

Forza della Raccomandazione = ��)

La guarigione della ferita è ritardata o anomala quando le ulcere da pressione presentanosignificativa carica batterica e infezione.

• Mantenere un elevato indice di sospetto di probabilità di infezione nelle ulcereda pressione che: ◦ presentano tessuto necrotico o corpi estranei; ◦ persistono da un lungo periodo di tempo; ◦ sono di dimensioni ampie o profonde e/o ◦ hanno probabilità di essere contaminate ripetutamente (per es., in zona

perianale). (Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = �)

• Mantenere un elevato indice di sospetto di infezione locale della ferita insoggetti con: ◦ diabete mellito; ◦ malnutrizione calorico-proteica; ◦ ipossia o scarsa perfusione tessutale; ◦ patologia autoimmune o ◦ immunosoppressione. (Forza dell’Evidenza = B; Forza della

Raccomandazione = �)

• Mantenere un elevato indice di sospetto di biofilm in un’ulcera da pressioneche: ◦ è presente da più di 4 settimane; ◦ manca di segni di guarigione nelle due settimane precedenti; ◦ mostra segni e sintomi clinici di infiammazione; ◦ non risponde alla terapia antimicrobica. (Forza dell’Evidenza = C; Forza

della Raccomandazione = �)

Diagnosi di infezione

• Considerare una diagnosi di infezione acuta diffusa se l’ulcera da pressionepresenta segni localizzati e/o sistemici di infezione acuta, come: ◦ eritema che si estende dai margini della ferita; ◦ indurimento; ◦ esordio o aumento di dolore o calore; ◦ drenaggio purulento; ◦ aumento di dimensioni;

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◦ crepitio, fluttuanza o discromia della cute perilesionale; ◦ febbre, malessere e ingrossamento dei linfonodi; ◦ confusione/delirium e anoressia (particolarmente negli anziani). (Forza

dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = ��)

• Determinare la carica batterica dell’ulcera da pressione con una biopsiatessutale o con la tecnica del tampone quantitativo. (Forza dell’Evidenza B = ;Forza della Raccomandazione = �)

In assenza di segni clinici di infezione, si ritiene che la quantità di organismi (carica microbica)sia il miglior indicatore di infezione della ferita. Il metodo gold standard per esaminare la caricamicrobica è la coltura quantitativa di tessuto vitale prelevato con biopsia dalla ferita.

• Considerare l’uso della biopsia e della microscopia tessutali per determinare lapresenza di biofilm. (Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione =�)

• Considerare una diagnosi di infezione dell’ulcera da pressione se la colturaevidenzia una carica batterica ≥ 10 CFU/g di tessuto e/o la presenza distreptococchi beta-emolitici. (Forza dell’Evidenza = B; Forza dellaRaccomandazione = �)

Trattamento

• Ottimizzare la risposta dell’ospite: ◦ valutando lo stato nutrizionale ed affrontandone i deficit; ◦ stabilizzando il controllo glicemico; ◦ migliorando il flusso sanguigno arterioso; ◦ riducendo, se possibile, la terapia immunosoppressiva. (Forza dell’Evidenza

= C; Forza della Raccomandazione = ��)

Molti fattori sistemici contribuiscono allo sviluppo di ulcere da pressione. Se gli stessi fattoripossono essere migliorati, anche la capacità intrinseca del soggetto a combattere l’infezione,solitamente può essere migliorata.

• Prevenire la contaminazione dell’ulcera da pressione. (Forza dell’Evidenza =C; Forza della Raccomandazione = ��)

• Ridurre la carica batterica ed il biofilm nell’ulcera da pressione comeevidenziato nelle sezioni Cura dell’ulcera: detersione e Cura dell’ulcera:debridement. (Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = �)

• Considerare l’uso di antisettici topici di potenza appropriata, non tossici,adatti ai tessuti, per un limitato periodo di tempo per controllare la caricabatterica. (Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = �)

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Avviso: il perossido di idrogeno è altamente tossico per i tessuti, anche a basse concentrazioni(Gruber 1975, Reid 2011) e non dovrebbe essere usato come antisettico topico di elezione. Ilsuo uso dovrebbe essere totalmente evitato nelle ferite cavitarie a causa del rischio di enfisemachirurgico e embolia gassosa (Reid 2011, Hussain-Khan 2004).

Cautela: i prodotti a base di iodio dovrebbero esser evitati nei pazienti con insufficienza renale,anamnesi di disordini tiroidei o nota sensibilità allo iodio (Leaper 2008, Sibbald 2011). Vi èrischio di acidosi con l’uso dell’acido acetico per lunghi periodi su ferite di grandi dimensioni(Ward 1995).

Gli antisettici di uso comune sulle ferite comprendono:◦ composti di iodio (iodio povidone e cadexomeri dello iodio a lento rilascio);◦ composti di argento (inclusa la sulfadiazina argentica);◦ poliesanide e betaina (PHMB);◦ clorexidina;◦ ipoclorito di sodio e◦ acido acetico.

• Considerare l’uso di antisettici topici assieme al debridement di mantenimentoper controllare ed eradicare il biofilm sospetto nelle ferite con guarigionerallentata. (Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = �)

• Considerare l’uso di antisettici topici per ulcere da pressione di cui non ci siaspetta la guarigione e che presentano colonizzazione critica/infezione topica.(Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = �)

• Considerare l’uso di sulfadiazina argentica in ulcere da pressionepesantemente contaminate o infette fino a quando non è stato realizzato undebridement definitivo. (Forza dell’Evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione = �)

Cautela: l’argento può avere proprietà tossiche, specialmente per i cheratinociti ed ifibroblasti; la portata della tossicità non è pienamente descritta. I prodotti topici all’argento nondovrebbero essere usati su soggetti con sensibilità all’argento, ed i prodotti alla sulfadiazinaargentica non sono raccomandanti per soggetti con sensibilità al solfuro (Toy 2011).

• Limitare l’uso di antibiotici topici sulle ulcere da pressione infette, eccetto insituazioni particolari in cui il beneficio al paziente sia superiore al rischio dieffetti collaterali e di resistenze degli antibiotici. (Forza dell’Evidenza = C;Forza della Raccomandazione = �)

In genere, gli antibiotici topici non sono raccomandati per il trattamento delle ulcere dapressione.

• Usare antibiotici sistemici per soggetti con evidenza clinica di infezionesistemica, come emocolture positive, cellulite, fascite, osteomielite, sindromeda risposta infiammatoria sistemica (SIRS) o sepsi. (Forza dell’Evidenza = C;Forza della Raccomandazione = �)

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L’uso giudizioso degli antibiotici sistemici merita un’importante considerazione.

• Drenare gli ascessi localizzati. (Forza dell’Evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione = ��)

• Valutare il soggetto per osteomielite in presenza di osso esposto, o se allapalpazione l’osso si presenta ruvido o molle, o se, con la terapia precedente,l’ulcera non è riuscita a guarire. (Forza dell’Evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione = �)

È improbabile una guarigione permanente dell’ulcera da pressione finché l’osteomielite non siasotto controllo.

Medicazioni per il trattamento delle Ulcere daPressione

Raccomandazioni generali

• Scegliere una medicazione basata su: ◦ capacità di mantenere umido il letto della ferita; ◦ necessità di gestire la carica batterica; ◦ natura e volume dell’essudato; ◦ condizioni del tessuto nel letto della ferita; ◦ condizioni della cute perilesionale; ◦ dimensioni, profondità e localizzazione dell’ulcera; ◦ presenza di tunnellizzazioni e/o sottominature; ◦ obiettivi del soggetto portatore di ulcera. (Forza dell’Evidenza = C; Forza

della Raccomandazione = ��)

• Proteggere la cute perilesionale. (Forza dell’Evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione = ��)

• Valutare le ulcere da pressione ad ogni cambio di medicazione e confermarel’appropriatezza del regime di medicazione in corso. (Forza dell’Evidenza = C;Forza della Raccomandazione = ��)

• Sostituire la medicazione se le feci penetrano sotto la medicazione stessa.(Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = ��)

• Il piano di cura dovrebbe fornire una guida per i tempi di permanenza normalidelle medicazioni e prevedere piani provvisori per cambi di medicazione albisogno (per la famiglia, per il soggetto e per lo staff), per medicazioni

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sporche, scollate, ecc. (Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione= ��)

• Assicurarsi che tutti i prodotti di medicazione per la ferita sianocompletamente rimossi a ogni cambio di medicazione. (Forza dell’Evidenza =C; Forza della Raccomandazione = �)

Raccomandazioni sull’utilizzo delle medicazioni in base al colore.

(“Utilizzo delle medicazioni avanzate nel trattamento delle ulcere cutanee”. Allegato A delDecreto Regione Toscana n. 19154 del 28/12/2017. Vedi sezione Appendici)

Idrocolloidi ���

• Usare medicazioni agli idrocolloidi per ulcere da pressione pulite diCategoria/Stadio II in aree corporee in cui le lesioni non siano soggette adarrotolarsi o a fondersi. (Forza dell’Evidenza = B; Forza dellaRaccomandazione = �)

• Considerare l’uso di medicazioni agli idrocolloidi per ulcere da pressione diStadio III/IV non infette e superficiali. (Forza dell’Evidenza = B; Forza dellaRaccomandazione = �)

• Considerare l’uso di medicazioni di riempimento sotto all’idrocolloide in ulcereprofonde per riempire lo spazio morto. (Forza dell’Evidenza = B; Forza dellaRaccomandazione = �)

• Rimuovere con attenzione gli idrocolloidi dalla cute fragile per ridurre iltraumatismo cutaneo. (Forza dell’Evidenza = B; Forza della Raccomandazione= ��)

Film trasparenti ����

• Considerare l’uso di medicazioni in film per il debridement autolitico neisoggetti non immunocompromessi. (Forza dell’Evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione = �)

• Rimuovere con attenzione il film dalla cute fragile per ridurre il traumatismocutaneo. (Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = ��)

• Non usare il film come tessuto di interfaccia sopra a ulcere da moderatamentea molto essudanti. (Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione =�)

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Idrogel ���

• Considerare l’uso di idrogel su ulcere da pressione superficiali minimamenteessudanti. (Forza dell’Evidenza = B; Forza della Raccomandazione = �)

• Considerare l’uso di idrogel amorfo per ulcere da pressione clinicamente noninfette e granuleggianti. (Forza dell’Evidenza = B; Forza dellaRaccomandazione = �)

• Considerare l’uso di idrogel per il trattamento di letti di ferita asciutti (Forzadell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = �)

• Considerare l’uso di idrogel per ulcere da pressione dolorose. (Forzadell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = �)

• Considerare l’uso di medicazioni di idrogel in placca per ulcere da pressioneprive di profondità e dislivello sui margini e/o su aree corporee a rischio didislocazione della medicazione. (Forza dell’Evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione = �)

(Nota: nel Repertorio Unico Dispositivi Medici Regione Toscana non sono presenti medicazionidi Idrogel in placca.)

• Considerare l’uso di idrogel amorfo per ulcere da pressione profonde e condislivello sui margini e/o su aree corporee a rischio di dislocazione dellamedicazione. (Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = �)

Alginati ���

• Considerare l’uso di alginati per il trattamento di ulcere da pressione damoderatamente a molto essudanti. (Forza dell’Evidenza = B; Forza dellaRaccomandazione = �)

• Considerare l’uso di alginati in ulcere da pressione clinicamente infette, inpresenza di un trattamento concomitante appropriato per l’infezione. (Forzadell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = �)

• Rimuovere con delicatezza l’alginato. Se necessario irrigarlo preventivamenteper facilitarne la rimozione. (Forza dell’Evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione = ��)

• Considerare di allungare l’intervallo tra i cambi di medicazione o di cambiaretipo di medicazione se l’alginato si presenta ancora asciutto al momentoprogrammato per il cambio di medicazione. (Forza dell’Evidenza = C; Forzadella Raccomandazione = �)

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Medicazioni in schiuma ����

• Considerare l’uso di medicazioni in schiuma su ulcere da pressione essudantidi Categoria/Stadio II e superficiali di Categoria/Stadio III. (Forzadell’Evidenza = B; Forza della Raccomandazione = �)

• Evitare l’uso di pezzetti di schiuma in ulcere cavitarie essudanti. (Forzadell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = �)

Medicazioni impregnate d’argento �

• Considerare l’uso di medicazioni impregnate d’argento per ulcere da pressioneclinicamente infette o criticamente colonizzate. (Forza dell’Evidenza = B;Forza della Raccomandazione = �)

• Evitare un uso prolungato di medicazioni impregnate d’argento. Interromperele medicazioni all’argento quando l’infezione della ferita è sotto controllo.(Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = ��)

Attenzione: i prodotti topici all’argento non dovrebbero essere usati su pazienti con sensibilitàall’argento. L’argento può avere proprietà tossiche, specialmente sui cheratinociti e i fibroblasti;la portata della tossicità non è stata pienamente descritta.

Cadexomeri dello iodio ��

• Considerare l’uso di cadexomeri dello iodio nelle ulcere da pressione damoderatamente a molto essudanti. (Forza dell’Evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione = �)

Attenzione: i prodotti allo iodio dovrebbero essere evitati in soggetti con insufficienza renale,anamnesi di disordini tiroidei o nota sensibilità allo iodio (Leaper 2008, Sibbald 2011). Non sonoraccomandati per soggetti che stanno assumendo litio o per le donne in gravidanza oallattamento. La tossicità dello iodio è stata riferita in alcuni casi-studio, specialmente insoggetti con lesioni ampie nei quali le medicazioni venivano cambiate spesso. Il rischio diassorbimento sistemico aumenta quando i prodotti allo iodio sono usati su ferite molto estese,profonde o per periodi prolungati.

Medicazioni in garza

• Evitare l’uso di medicazioni in garza per ulcere da pressione aperte che sonostate deterse e sbrigliate, in quanto causano dolore alla rimozione seaderiscono eccessivamente e conducono all’essiccazione del tessuto vitale sesi asciugano. (Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = �)

Attenzione: evitare l’uso di medicazioni in garza wet-to-dry.

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• Quando non sono disponibili altri tipi di medicazioni che mantenganol’umidità, è preferibile una garza mantenuta costantemente umida piuttostoche una garza asciutta. (Forza dell’Evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione = �)

• Usare medicazioni di garza come copertura per ridurre l’evaporazione quandolo strato di interfaccia col tessuto è umido. (Forza dell’Evidenza = C; Forzadella Raccomandazione = �)

• Riempire delicatamente (evitando di comprimere le garze) le ulcere con ampiodeficit tessutale e gli spazi morti con garza inumidita di soluzione fisiologicaquando non si hanno a disposizione altre forme di medicazioni chemantengano l’umidità, per evitare di creare pressione sul letto di ferita. (Forzadell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = �)

• Cambiare la compressa di garza con frequenza sufficiente a gestire l’essudato(Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = �)

• Usare un singolo nastro/rotolo di garza per riempire ulcere profonde; nonusare diversi pezzi di garza, poiché la garza trattenuta nel letto dell’ulcera puòdivenire fonte di infezione. (Forza dell’Evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione = �)

• Considerare l’uso di garze impregnate per evitare l’evaporazione dell’umiditàdalle medicazioni in garza costantemente umidificate. (Forza dell’Evidenza =C; Forza della Raccomandazione = �)

Medicazioni in silicone ��

• Considerare l’uso di medicazioni in silicone come strato di contatto con laferita per promuovere cambi di medicazione atraumatici. (Forza dell’Evidenza= C; Forza della Raccomandazione = �)

• Considerare l’uso di medicazioni in silicone per prevenire danni al tessutoperilesionale quando quest’ultimo è fragile o friabile. (Forza dell’Evidenza = B;Forza della Raccomandazione = �)

Medicazioni con matrice di collagene �

• Considerare l’uso di medicazioni in matrice di collagene per ulcere dapressione che non guariscono. (Forza dell’Evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione = �)

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Medicazioni a captazione batterica ��

• Considerare l’uso di medicazioni a captazione batterica quando il soggettopresenta intolleranza/allergia allo iodio e/o all’argento e quando sono previstitrattamenti antibatterici prolungati. (Forza dell’Evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione = �)

Medicazioni a contenuto salino ��

• Considerare l’uso di medicazioni a contenuto salino per il trattamento dilesioni con essudato medio-elevato o infette, anche per il riempimento dicavità. Indicata per lo sbrigliamento di necrosi molle e slough.

Attenzione: le medicazioni a contenuto salino possono essere dolorose; scegliere un tipo dimedicazione diversa quando il paziente lamenta dolore alla sede della lesione

Medicazioni in carbossimetilcellulosa sodica ���

• Scegliere una medicazione in carbossimetilcellulosa sodica in lesioni detersecon elevato essudato. Utilizzare la versione con argento per le lesioni conelevato essudato infette dove ci sia indicazione all’uso dell’argento.

(Nota: in questa sezione non sono state menzionate le medicazioni impregnate al miele inquanto non presenti nel Repertorio Unico Dispositivi Medici Regione Toscana)

Medicazioni biologiche per il trattamento delle Ulcereda Pressione

Introduzione

Le medicazioni biologiche includono sostituti cutanei, innesti eteroplastici, autoinnesti o medicazioni in collagene.

Raccomandazioni

• A causa di insufficienti evidenze a sostegno o contrarie all’uso dellemedicazioni biologiche nel trattamento delle ulcere da pressione, lemedicazioni biologiche non sono al momento raccomandate per un uso diroutine. (Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = �)

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Fattori di crescita per il trattamento delle Ulcere daPressione

Fattore di crescita ricombinante derivato da piastrine

• Considerare l’uso di fattori di crescita derivati da piastrine per il trattamentodi ulcere da pressione di Categoria/Stadio III e IV che presentano unaguarigione rallentata. (Forza dell’Evidenza = B; Forza della Raccomandazione= �)

Altri fattori di crescita

• A causa di insufficienti evidenze a sostegno o contrarie all’uso dei fattori dellacrescita (diversi da quelli ricombinanti derivati da piastrine) nel trattamentodelle ulcere da pressione, questi non sono, al momento, raccomandati per unuso di routine. (Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = �)

Agenti biofisici nel trattamento delle Ulcere daPressione

Introduzione

Nella gestione delle ulcere da pressione si sono studiati una quantità di agenti biofisici. Tuttiforniscono qualche forma di energia biofisica con l’obiettivo di promuovere la riparazione. Leforme più comuni di agenti biofisici includono l’energia ricavata dallo spettro elettromagnetico(per es., stimolazione elettrica, campi elettromagnetici, radiofrequenza pulsata e fototerapia)energia acustica (ultrasuoni ad alta e bassa frequenza) ed energia meccanica (per es., energiasubatmosferica [terapia a pressione negativa, aspirazione], energia cinetica [idromassaggio,lavaggio pulsato, vibrazione] ed energia atmosferica [ossigeno iperbarico e topico]).

Stimolazione elettrica

• Considerare l’uso di stimolazione elettrica a contatto diretto (capacitiva) perfacilitare la riparazione della ferita di ulcere da pressione recalcitranti diCategoria/Stadio II e di qualsiasi ulcera da pressione di Categoria/Stadio III eIV. (Forza dell’Evidenza = A; Forza della Raccomandazione = �)

Agenti elettromagnetici

• Considerare l’uso del trattamento con campo elettromagnetico pulsato (PEMF)per ulcere da pressione recalcitranti di Categoria/Stadio II e per qualsiasi

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ulcera da pressione di Categoria/Stadio III e IV. (Forza dell’Evidenza = C;Forza della Raccomandazione = �)

Cautela: dalla ricerca inclusa in questa revisione non è stato riportato alcun effetto collateraleo avverso dovuto alla terapia elettromagnetica. I produttori dei dispositivi atti a somministrareterapia elettromagnetica non ne raccomandano l’uso in soggetti portatori di pace maker o altriimpianti elettrici, in gravidanza o in trapianto d’organo. È raccomandata cautela nei soggetti confebbre, sanguinamento attivo, epilessia o disidratazione (Northwest Neuro-Cranial Medicine2013).

Radiofrequenza pulsata (PRFE)

• Considerare l’uso di PRFE nel trattamento di ulcere da pressione recalcitrantidi Categoria/Stadio II e di qualsiasi ulcera da pressione di Categoria/StadioIII e IV. (Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = �)

Cautela: nella ricerca inclusa in questa revisione non è stato riferito alcun effetto avversodovuto all’elettroterapia. L’elettroterapia è controindicata in soggetti portatori di impiantielettrici (per es, pace maker) o in gravidanza. L’elettroterapia è controindicata nelle areeanatomiche localizzate dell’occhio, dei testicoli e di qualsiasi tumore maligno. L’elettroterapiadovrebbe essere usata con cautela nei soggetti con scompenso circolatorio o tessutodevitalizzato (Watson 2007).

Fototerapia: laser, infrarossi ed ultravioletti

Laser

• A causa dell’insufficienza di evidenze a favore o contrarie all’uso della terapialaser nel trattamento delle ulcere da pressione, questa non è, al momentoraccomandata per un uso di routine. (Forza dell’Evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione = �)

Terapia a infrarossi

• A causa dell’insufficienza di evidenze a favore o contrarie all’uso della terapiaa infrarossi nel trattamento delle ulcere da pressione, questa non è, almomento raccomandata per un uso di routine. (Forza dell’Evidenza = C; Forzadella Raccomandazione = �)

Terapia a luce ultravioletta

• Considerare un’applicazione a breve termine di luce ultravioletta C (UVC) dopofallimento delle terapie tradizionali. (Forza dell’Evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione = �)

• Considerare un ciclo di luce ultravioletta come terapia aggiuntiva per ridurrela carica batterica in ulcere da pressione di Categoria/Stadio III e IV

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colonizzate criticamente, già sottoposte a debridement e detersione. (Forzadell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = �)

Energia acustica (Ultrasuoni)

• A causa dell’insufficienza attuale di evidenze a sostegno o contrarie all’usodello spray (NC-LFUS) a ultrasuoni a bassa frequenza (40 kHz) senza contatto,nel trattamento delle ulcere da pressione, l’NC-LFUS non è, al momento,raccomandato per un uso di routine. (Forza dell’Evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione = �)

Cautela: lo spray a ultrasuoni a bassa frequenza senza contatto non dovrebbe essere usatovicino a protesi, vicino a impianti elettronici (per es. pacemakers cardiaci), sopra alla partebassa della schiena o dell’utero nelle donne in gravidanza, o sopra aree tumorali maligne, o sulviso/testa (Honaker 2013).

• Considerare l’uso di ultrasuoni a bassa frequenza (22.5, 25 o 35 kHz) per losbrigliamento dei tessuti molli necrotici (non escara). (Forza dell’Evidenza =C; Forza della Raccomandazione = �)

• Considerare l’uso di ultrasuoni ad alta frequenza (MHz) come aggiuntivo altrattamento delle ulcere da pressione infette. (Forza dell’Evidenza = C; Forzadella Raccomandazione = �)

Cautela: dalla ricerca inclusa in questa revisione non sono stati riferiti effetti avversi maggiori.Il suo uso non è raccomandato su aree anatomiche con materiali o dispositivi impiantati.

Terapia a pressione negativa (NPWT)

• Considerare la NPWT come primo adiuvante per il trattamento di ulcere dapressione profonde, di Categoria/Stadio III e IV. (Forza dell’Evidenza = B;Forza della Raccomandazione = �)

Cautela: la terapia a pressione negativa non è raccomandata in ferite non adeguatamentesbrigliate, necrotiche o maligne; laddove siano esposti organi vitali; in ferite prive di essudato; oin soggetti con coagulopatia, osteomielite o infezione clinica locale o sistemica non trattate. Èraccomandato l’uso con cautela, da parte del personale sanitario provvisto di esperienza, neisoggetti in terapia anticoagulante; in ferite attivamente sanguinanti; o laddove la ferita sia instretta prossimità dei vasi sanguigni maggiori (Sullivan 2009).

• Sbrigliare l’ulcera da pressione o il tessuto necrotico prima di usare l’NPWT.(Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = ��)

La terapia a pressione negativa è intesa per l’uso in ulcere da pressione prive di tessuto necrotico.

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• Seguire misure di sicurezza di impiego nell’applicazione o nella rimozione delsistema NPWT. (Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = ��)

• Valutare l’ulcera da pressione a ogni cambio di medicazione. (Forzadell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = �)

L’intervallo di cambio di medicazione ottimale non è ben stabilito, e dovrebbe basarsi sullecaratteristiche del soggetto e della ferita.

• Se si prevede o viene riferito dolore, considerare di: ◦ porre una medicazione di interfaccia non aderente sul letto di ferita, sotto

alla schiuma; ◦ ridurre il livello della pressione e/o cambiare tipo di pressione (continua o

intermittente); ◦ usare un riempitivo in garza umida invece della schiuma. (Forza

dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = �)

• Fornire un’educazione al soggetto e alle sue persone di riferimentosignificative, sulla terapia a pressione negativa, quando la si usa in uncontesto domiciliare. (Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione= ��)

Idroterapia: idromassaggio e lavaggio pulsato con/senza aspirazione

Idromassaggio

• L’idromassaggio non dovrebbe essere considerato per un uso di routine neltrattamento delle ulcere da pressione a causa del suo potenziale dicontaminazione e dello sviluppo di più recenti idroterapie. (Forzadell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = �)

Cautela: soggetti con edema declive degli arti inferiori o con vasculopatia periferica (McCulloch1992), soggetti immunocompromessi, soggetti ventilati meccanicamente e letargici e soggettiincontinenti, non dovrebbero essere mai immersi.

Lavaggio pulsato con/senza aspirazione

• Considerare un ciclo di lavaggi pulsati con aspirazione per la detersione ed ildebridement della ferita. (Forza dell’Evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione = �)

Terapia vibrazionale

• A causa dell’attuale insufficienza di evidenza a sostegno o contrarie all’usodella terapia vibrazionale nel trattamento delle ulcere da pressione, la terapiavibrazionale non è al momento raccomandata per un uso di routine. (Forzadell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = �)

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Ossigeno per il trattamento delle ferite croniche

Terapia all’ossigeno iperbarico (HBOT)

• A causa dell’insufficienza di evidenze a sostengo o contrarie all’uso di terapiaall’ossigeno iperbarico nel trattamento delle ulcere da pressione, la terapiaall’ossigeno iperbarico non è al momento raccomandata per un uso di routine.(Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = �)

Terapia topica con ossigeno

• A causa dell’insufficienza di evidenze a sostengo o contrarie all’uso dellaterapia topica con ossigeno nel trattamento delle ulcere da pressione, laterapia topica con ossigeno non è al momento raccomandata per un uso diroutine. (Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = �)

Chirurgia per le Ulcere da Pressione

Introduzione

Questa sezione si focalizza sulle raccomandazioni pre, intra e post-operatorie per la gestionechirurgica delle Ulcere da Pressione. Non affronta specifiche tecniche chirurgiche; tali decisionivengono prese, più appropriatamente, da un chirurgo plastico o comunque da un chirurgoesperto che abbia una particolare conoscenza delle singole necessità del soggetto che necessitadi gestione chirurgica di un’ulcera da pressione.

Raccomandazioni pre-operatorie

• Richiedere un consulto chirurgico per eventuale drenaggio urgente e/odebridement se l’ulcera da pressione presenta cellulite progressiva o è unafonte sospetta di sepsi. (Forza dell’Evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione = �)

In presenza di segni clinici di infezione, l’escara stabile richiede la valutazione di un medico dibase/chirurgo vascolare/chirurgo plastico per un possibile debridement chirurgico urgente.Questi segni includono:

◦ eritema; ◦ allodinia; ◦ edema; ◦ purulenza; ◦ fluttuanza; ◦ crepito e/o ◦ cattivo odore.

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• Richiedere un consulto chirurgico per eventuale debridement chirurgicourgente per soggetti che presentano sottominatura, tunnellizzazione/tragittosinuoso, e/o esteso tessuto necrotico che non possa essere rimosso confacilità con altri metodi di debridement, se ciò è appropriato per le condizionie gli obiettivi del soggetto. (Forza dell’Evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione = ��)

• Acquisire un consulto di specialista in chirurgia plastica e ricostruttiva ocomunque di chirurgo esperto nella chirurgia delle ulcere da pressione pereventuale riparazione chirurgica in soggetti con ulcere da pressione diCategoria/Stadio III o IV che non riescono a guarire con il trattamentoconservativo, se ciò è appropriato per le condizioni e gli obiettivi di cura delsoggetto, o per soggetti che desiderano una chiusura più rapida dell’ulcera.(Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = ��)

• Valutare il rischio chirurgico del soggetto. (Forza dell’Evidenza = C; Forzadella Raccomandazione = ��)

• Confermare le scelte di fine vita del soggetto se si prevede un interventochirurgico. (Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = ��)

• Prima dell’intervento chirurgico valutare ed ottimizzare i fattori che possonoinfluenzare la riparazione chirurgica e le recidive a lungo termine (Forzadell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = ��)

• Valutare e promuovere la capacità del soggetto ad aderire al piano di gestionepost-operatorio. (Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = ��)

• Valutare ed ottimizzare i fattori fisici che possono interferire con lariparazione chirurgica della ferita. (Forza dell’Evidenza = B; Forza dellaRaccomandazione = ��)

• Procurare e mantenere materiali per la prevenzione ed il trattamento delleulcere da pressione. (Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione =��)

Idealmente, sarebbe meglio che il soggetto venisse curato sulla superficie di supporto ad altadensità per la distribuzione della pressione già prima dell’intervento chirurgico, perdeterminarne la tolleranza al letto (per es. dispnea e assenza di gravità).

• Valutare ed ottimizzare i fattori psicosociali che spesso interferiscono con lariparazione chirurgica della ferita. (Forza dell’Evidenza = B; Forza dellaRaccomandazione = �)

• Valutare il soggetto al fine di ricercare segni di osteomielite in presenza diosso esposto, se si avverte un osso ruvido o molle, o se l’ulcera non riesce aguarire con la terapia in corso. (Forza dell’Evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione = ��)

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• Eseguire la resezione dell’osso infetto prima o durante la chiusura chirurgica ameno che il coinvolgimento dell’osso non sia troppo esteso. (Forzadell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = �)

Una guarigione permanente dell’ulcera da pressione o il successo di una riparazione chirurgicasono improbabili finché l’osteomielite non è sotto controllo.

Raccomandazioni intraoperatorie

Durante l’intervento chirurgico, i pazienti sono immobili, posizionati su una superficierelativamente dura, impossibilitati a sentire il dolore causato dalle forze di pressione estiramento, e sono incapaci di modificare la propria posizione per scaricare la pressione. Questifattori aumentano il rischio di ulcera da pressione nel periodo intraoperatorio.

• Asportare l’ulcera, includendo cute, tessuto di granulazione e necroticoanomali, tragitti sinuosi, borse e osso coinvolto, fin dove possibile per lachiusura chirurgica. (Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione =�)

• Realizzare preferibilmente dei lembi con tessuti composti per migliorarne ladurata. La scelta sul tipo di ricostruzione dipende da vari fattori tra cui sededell’ulcera, categoria/stadio, dimensioni, pregressi interventi chirurgici,comorbidità, ecc. Chiusura per prima intenzione è raramente raccomandata esolo per difetti molto piccoli. Innesti cutanei non danno buoni risultati a lungotermine e hanno un alto tasso di recidiva. Sono generalmente raccomandatilembi fascio-cutanei, mio-cutanei, muscolari, da valutare da specialista inchirurgia plastica e ricostruttiva o comunque da chirurgo esperto del settore(Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = �)

• Usare un lembo il più ampio possibile, ponendo la linea di sutura lontana daaree di pressione diretta. Minimizzare la tensione dell’incisione al momentodella chiusura. Considerare la possibile perdita funzionale e le necessità diriabilitazione, specialmente nei soggetti deambulanti. (Forza dell’Evidenza =C; Forza della Raccomandazione = �)

• Trasferire il soggetto dal tavolo operatorio con assistenza adeguata perevitare danni al lembo. (Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione= ��)

Immediatamente dopo l’intervento è importante evitare tecniche di mobilizzazione manuale checoinvolgano la movimentazione del soggetto da una superficie a un’altra spingendo sullenatiche e sui fianchi. Invece, sollevare il soggetto dal tavolo della sala operatoria fino al lettopiuttosto che farlo scivolare o spingerlo.

• Nel paziente neurologico con sindrome di immobilizzazione e nelle lesioni cheritardano a guarire il lipofilling, da effettuare anche in sedute multiple, è unvalido strumento in grado di attivare il processo di guarigione delle ferite.(Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = �)

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Raccomandazioni postoperatorie

• Scegliere una superficie di supporto ad alta densità che fornisca una elevatadistribuzione della pressione, una riduzione delle forze di stiramento ed ilcontrollo del microclima, per soggetti sottoposti a intervento chirurgico perulcere da pressione. (Forza dell’Evidenza = B; Forza della Raccomandazione =�)

• Evitare il trasferimento del soggetto postchirurgico su una superficie disupporto non ad alta densità, tranne che ciò non sia clinicamente indicato.(Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = �)

• Evitare pressione, forze di stiramento e frizione al fine di proteggere il flussosanguigno al lembo. (Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione =��)

L’opinione degli esperti sull’uso di padelle per i soggetti con nuovi lembi pelvici, varia. Questedovrebbero essere utilizzate con estrema cautela, poiché creano pressione sul lembo pelvico.

• Valutare benefici e rischi prima di sollevare la testata del letto. (Forzadell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = ��)

Il sollevamento della testata del letto può avere conseguenze indesiderate sulla guarigione dellembo e sullo stiramento e dovrebbe essere fatto solo dopo completa comprensione dei rischi ebenefici associati.

• Posizionare il soggetto usando tecniche di movimentazione manuale emateriali appropriati. (Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione= ��)

• Vestire il soggetto con abiti appropriati per prevenire danni al lembo, quandosi usano tavole di scivolamento. (Forza dell’Evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione = �)

• Monitorare regolarmente i sistemi di drenaggio della ferita. (Forzadell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = ��)

• Riferire immediatamente al chirurgo segni di sofferenza del lembo, compresi:◦ pallore, ◦ marezzatura, ◦ scollamento dell’incisione, ◦ aumento del drenaggio dall’incisione, ◦ edema, ◦ tessuto bluastro/violaceo. (Forza dell’Evidenza = C; Forza della

Raccomandazione = ��)

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• Prevenire i rischi da immobilità. (Forza dell’Evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione = ��)

• Avviare un programma di seduta progressiva in accordo con le disposizioni delchirurgo. (Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = ��)

• Posizionare il soggetto su una superficie di supporto per la distribuzione dellapressione, quando è seduto fuori dal letto. (Forza dell’Evidenza = C; Forzadella Raccomandazione = ��)

• Confermare la presenza di stili di vita salutari e di una rete sociale di sostegnoprima di dimettere un soggetto da una struttura (Forza dell’Evidenza = B;Forza della Raccomandazione = �)

• Fornire o facilitare l’accesso a programmi di educazione per la prevenzionedelle ulcere da pressione per il soggetto e per i suoi caregivers prima didimetterlo dalla struttura. (Forza dell’Evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione = ��)

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5. Popolazioni speciali

Soggetti bariatrici

Introduzione

Le raccomandazioni qui di seguito evidenziano importanti considerazioni nell’assistenza aisoggetti bariatrici (obesi) e dovrebbero essere considerate assieme alle raccomandazionicontenute nelle sezioni principali di questa linea guida.

Raccomandazioni per l’organizzazione

• Massimizzare la sicurezza del posto di lavoro, implementando su tuttal’organizzazione strategie di gestione del soggetto bariatrico che affrontino letecniche di movimentazione manuali. (Forza dell’Evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione = ��)

• Procurare superfici di supporto capaci di ridistribuire la pressione e materialiappropriati alle dimensioni ed al peso del soggetto. (Forza dell’Evidenza = C;Forza della Raccomandazione = ��)

• Assicurarsi che il soggetto sia fornito di letto, carrozzina/poltrona e altri ausili(es. deambulatore, cuscini) che abbiano specifiche appropriate alle suedimensioni e al suo peso. (Forza dell’Evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione = ��)

• Per i soggetti bariatrici considerare la scelta di una superficie di supporto conuna maggior distribuzione della pressione, riduzione delle forze di stiramentoe controllo del microclima. (Forza dell’Evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione = �)

Valutare il soggetto bariatrico

• Fornire un’assistenza adeguata al fine di ispezionare completamente tutta lasuperficie e le pliche cutanee. (Forza dell’Evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione = ��)

Le ulcere da pressione si sviluppano sopra le prominenze ossee, ma possono anche esserecausate dalla pressione dei tessuti tra le natiche e altre aree ad alta concentrazione di tessutoadiposo.

• Differenziare la dermatite intertriginosa dalle ulcere da pressione diCategoria/Stadio I e II. (Forza dell’Evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione = �)

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Soggetti con patologie critiche

Introduzione

I soggetti con patologie critiche hanno bisogni specifici per la prevenzione ed il trattamentodelle ulcere da pressione. Le raccomandazioni qui di seguito sono intese come un supplementoe non una sostituzione delle raccomandazioni generali delineate in questa linea guida.

Superfici di supporto

• Valutare la necessità di cambiare la superficie di supporto per i soggetti chenon possono variare la loro posizione per motivi clinici, comprese:confezionamento di vie aeree oro-faringee temporanee, instabilità spinale edemodinamica. (Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = �)

Posizionamento

• Considerare cambi di posizione lenti e graduali che consentano sufficiente tempo per la stabilizzazione dello stato emodinamico e di ossigenazione. (Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = �)

Pochi soggetti sono realmente molto instabili al cambio di posizione. Considerare cambi più lentidi posizione del soggetto o incrementare lievemente, al fine di consentire adeguati tempi distabilizzazione dei segni vitali (Brindle 2013, Almirall 2009).

• Considerare una maggior frequenza di piccoli spostamenti di posizione perconsentire un minimo di riperfusione, in quei soggetti che non possonotollerare spostamenti maggiori e frequenti della posizione del corpo. (Forzadell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = �)

Attenzione: I piccoli spostamenti non sostituiscono la scelta di una più appropriata superficiedi supporto per la distribuzione della pressione, se necessaria, o il cambio di posizione(spostamento maggiore nella posizione del corpo), se questo è possibile.

• Riprendere il posizionamento di routine non appena le condizioni sistabilizzano. (Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = �)

• Usare un cuscino in schiuma, posizionato sotto i polpacci, per tutta la lorolunghezza, per mantenere i talloni sollevati. (Forza dell’Evidenza = B; Forzadella Raccomandazione = ��)

Si può rimuovere la pressione mantenendo sollevato l’arto inferiore ed il polpaccio dalmaterasso, ponendo un cuscino in schiuma sotto l’arto inferiore, o usando un dispositivo disospensione del tallone che mantenga lo stesso in sospensione. I guanciali posti sotto l’interalunghezza dei polpacci per sollevare i talloni, possono essere appropriati per un uso a breve

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termine nei soggetti vigili e collaboranti. Il ginocchio dovrebbe essere in lieve flessione perprevenire l’ostruzione della vena poplitea e si dovrebbe porre attenzione nell’evitare qualsiasipressione sul tendine di Achille.

• Cambiare frequentemente posizione alla testa dell’anziano sedato, ventilato oimmobile. (Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = �)

Soggetti anziani

Valutazione e piano assistenziale

• Considerare lo stato cognitivo del soggetto nella conduzione di unavalutazione onnicomprensiva e nell’elaborazione di un piano di prevenzionee/o di trattamento delle ulcere da pressione. (Forza dell’Evidenza = C; Forzadella Raccomandazione = ��)

• Tenere conto delle capacità cognitive del soggetto, nella scelta di unostrumento di valutazione del dolore. (Forza dell’Evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione = ��)

• Assicurarsi che le ulcere da pressione siano correttamente differenziate daaltri danni cutanei, in particolare dalle dermatiti associate all’incontinenza edalle ferite lacero-contuse. (Forza dell’Evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione = �)

Le sezioni della linea guida Classificazione delle Ulcere da Pressione e Valutazione delle Ulcereda Pressione e monitoraggio della guarigione contengono raccomandazioni sulla differenziazionee classificazione.

• Coinvolgere la famiglia o il tutore legale quando si determinano gli obiettivi dicura e verificare che li abbiano compresi. (Forza dell’Evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione = �)

Gli obiettivi assistenziali dovrebbero essere determinati in collaborazione con il soggetto e con lesue persone significative e dovrebbero riflettere i valori e gli obiettivi assistenziali dell’adultoanziano, particolarmente riguardo all’approccio di fine vita.

• Educare il soggetto e le sue persone significative riguardo ai cambiamentidella cute durante l’invecchiamento e al termine della vita. (Forzadell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = ��)

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Cura della cute nell’anziano fragile

• Scegliere medicazioni atraumatiche per prevenire e trattare le ulcere dapressione al fine di ridurre ulteriori danni alla cute anziana fragile. (Forzadell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = �)

Quando la parte adesiva di una medicazione esercita sulla cute una forza maggiore rispetto allacapacità di coesione delle cellule cutanee, vi è il rischio che il tentativo di rimozione dellamedicazione possa provocare lo scollamento degli strati epidermici o lo scollamentodell’epidermide dal derma.

• Elaborare ed implementare un piano individualizzato di gestionedell’incontinenza. (Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = �)

Riposizionamento

La sezione Riposizionamento e mobilizzazione precoce delinea le raccomandazioni generali per ilposizionamento, le quali sono appropriate anche per l’adulto anziano.

• Considerare la condizione del soggetto e la superficie di supporto in uso per ladistribuzione della pressione, nel decidere se implementare il posizionamentocome strategia di prevenzione. (Forza dell’Evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione = ��)

• Fare attenzione nella scelta delle posizioni e nella tecnica di movimentazionemanuale quando si posiziona l’adulto anziano. (Forza dell’Evidenza = C; Forzadella Raccomandazione = �)

Soggetti in sala operatoria

Introduzione

Durante l’intervento chirurgico i pazienti sono immobili e posizionati su una superficierelativamente dura, non sono inoltre in grado di sentire il dolore causato dalla pressione e dalleforze di stiramento e non sono in grado di cambiare la propria posizione al fine di rimuovere lapressione.

Raccomandazioni

• Considerare fattori di rischio addizionali specifici del soggetto sottoposto aintervento chirurgico che includano: ◦ durata del tempo di immobilizzazione prima dell’intervento chirurgico;◦ lunghezza dell’intervento;

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◦ maggiori episodi ipotensivi durante l’intervento; ◦ bassa temperatura interna durante l’intervento e ◦ ridotta mobilità del primo giorno post-operatorio. (Forza dell’Evidenza = C;

Forza della Raccomandazione = ��)

• Usare una superficie di supporto ad alta densità e lenta memoria o a pressionealternata, quando possibile, sul tavolo operatorio, per tutti i soggettiidentificati come a rischio di sviluppo di ulcere da pressione. (Forzadell’Evidenza = B; Forza della Raccomandazione = �)

Raccomandazioni aggiuntive sulle superfici di supporto ad alta densità, compresa la loromanutenzione, sono rinvenibili nella sezione Superfici di supporto.

• Posizionare il soggetto in modo da ridurre il rischio di sviluppo di ulcere dapressione durante l’intervento chirurgico, quando possibile. (Forzadell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = ��)

• Usare superfici di supporto addizionali (per es. cuscinetti per il viso) perscaricare i punti di pressione sul volto e sul corpo del soggetto in posizioneprona. (Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = ��)

• Non posizionare il soggetto direttamente su un dispositivo medico se ciò puòessere evitato. (Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = ��)

La sezione relativa alle Ulcere da Pressione correlate a dispositivi medici includeraccomandazioni aggiuntive per ridurre il rischio associato ai dispositivi esterni.

• Assicurarsi che i talloni non siano in contatto con la superficie del tavolooperatorio. (Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = ��)

Idealmente, i talloni non dovrebbero subire alcuna pressione.

• Posizionare le ginocchia in lieve flessione, nello scarico dei talloni. (Forzadell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = �)

Il posizionamento delle ginocchia in lieve flessione evita la compressione delle vene poplitee e riduce il rischio di TVP perioperatoria.

• Documentare la posizione del soggetto e le aree anatomiche sottoposte a unamaggior pressione di interfaccia durante l’intervento chirurgico. (Forzadell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = ��)

• Prima e dopo l’intervento, posizionare il soggetto in una postura diversarispetto a quella che sarà adottata durante l’intervento stesso. (Forzadell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = �)

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Soggetti in cure palliative

Introduzione

È importante implementare interventi preventivi e di trattamento nel rispetto dei desideri delsoggetto e in considerazione dello stato di salute generale. Gli obiettivi della cura delle lesioni inarea palliativa sono il comfort del soggetto e la riduzione dell’impatto della ferita sulla qualitàdella vita, senza il fine manifesto della guarigione (Bates-Jensen 2004).

Valutazione del paziente e del rischio

• Compiere una valutazione onnicomprensiva del soggetto. (Forza dell’Evidenza= C; Forza della Raccomandazione = ��)

◦ Considerare l’utilizzo di uno strumento specifico per la valutazione delrischio per il soggetto che riceve cure palliative, o uno strumento discreening generale come la scala Braden, o altro strumento appropriato peretà, secondo il giudizio clinico competente sul singolo caso. (Forzadell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = �)

Distribuzione della pressione

• Cambiare posizione e ruotare il soggetto a intervalli periodici, secondo idesideri, il comfort e la tolleranza del soggetto. (Forza dell’Evidenza = C;Forza della Raccomandazione = ��)

• Premedicare il soggetto da 20 a 30 minuti prima di un cambio di posizioneprogrammato, per quei soggetti che provano un dolore significativo allamobilizzazione. (Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = �)

• Considerare le preferenze del soggetto sui cambiamenti di posizione,comprese eventuali sue posizioni di comfort, dopo aver spiegato il razionaledel posizionamento. (Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione =��)

• Documentare rotazioni e posizionamenti, oltre ai fattori che influenzanoqueste decisioni (ad es. desideri individuali o necessità mediche). (Forzadell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = ��)

Nutrizione e idratazione

• Sforzarsi di mantenere un’adeguata nutrizione e idratazione compatibili con lecondizioni ed i desideri del soggetto. Sulla base di determinati stati patologici,un adeguato supporto nutrizionale spesso non è raggiungibile specialmente seil soggetto non è in grado o rifiuta di mangiare. (Forza dell’Evidenza = C;Forza della Raccomandazione = ��)

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• Offrire supplementi nutrizionali proteici quando l’obiettivo è la riparazionedell’ulcera. (Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = ��)

Vedere la sezione Nutrizione per la prevenzione e il trattamento delle Ulcere da Pressione permaggiori informazioni sulle necessità nutrizionali a sostegno della riparazione.

Valutazione e gestione del dolore

• Non sottotrattare il dolore nei soggetti sottoposti a cure palliative. (Forzadell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = ��)

Vedere la sezione Valutazione e gestione del dolore di questa linea guida per raccomandazionisulla gestione del dolore correlato all’ulcera da pressione.

• Scegliere una medicazione che richieda cambi meno frequenti e che abbiaminori probabilità di causare dolore. (Forza dell’Evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione = ��)

Valutazione delle risorse

• Valutare le risorse psicosociali all’inizio, ed in seguito ad intervalli periodici(consulto psicosociale, lavoro sociale, ecc). (Forza dell’Evidenza = C; Forzadella Raccomandazione = �)

• Valutare le risorse ambientali (per es., ventilazione, filtri dell’aria elettronici,ecc) all’inizio ed in seguito ad intervalli periodici. (Forza dell’Evidenza = C;Forza della Raccomandazione = �)

• Educare il soggetto e le sue persone significative riguardo ai cambiamenticutanei del fine vita. (Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione =�)

• Accertarsi che i famigliari comprendano gli obiettivi ed il piano di cura. (Forzadell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = ��)

Soggetti con lesioni del midollo spinale

Introduzione

Le raccomandazioni contenute nelle altre sezioni della linea guida sono generalmenteappropriate per soggetti con lesione spinale (SCI). Questa sezione della linea guida, creata perquesta popolazione, comprende raccomandazioni specifiche, o di particolare rilevanza persoggetti con SCI.

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Prevenire Ulcere da Pressione durante la fase acuta delle cure

• Trasferire il soggetto da una tavola spinale il più presto possibile dopo ilricovero in una struttura sanitaria per acuti, in consulto con personalesanitario qualificato. (Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione =�)

• Sostituire il collare cervicale da districamento (118) con un collare rigido percure acute, appena possibile, in consulto con personale sanitario qualificato.(Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = �)

Superfici di seduta

La sezione Superfici di supporto di questa linea guida, delinea esaurienti raccomandazioni per lesuperfici di supporto, per la distribuzione della pressione, per il letto e la sedia al fine sia diprevenire le ulcere da pressione che di promuoverne la guarigione. La maggior parte di questeraccomandazioni sono appropriate anche per soggetti con SCI. Le raccomandazioni cheseguono sono quelle di specifica significatività per i soggetti con SCI.

• Individualizzare la scelta e la rivalutazione periodica di una superficie disupporto per carrozzina/seduta e dei relativi ausili per la postura e ladistribuzione della pressione, in considerazione di: ◦ dimensioni e conformazione corporee; ◦ effetti di postura e deformità sulla distribuzione della pressione; ◦ necessità legate alla mobilità e allo stile di vita. (Forza dell’Evidenza = C;

Forza della Raccomandazione = ��)

◦ Inviare i soggetti da un professionista esperto in materia per unavalutazione della posizione seduta. (Forza dell’Evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione = �)

• Scegliere un cuscino per la distribuzione della pressione che: ◦ fornisca adattabilità al profilo, distribuisca uniformemente la pressione,

con elevata possibilità di immersione o di scarico; ◦ promuova una postura e una stabilità adeguate; ◦ consenta lo scambio d’aria per minimizzare temperatura e umidità tra

l’interfaccia dei glutei; ◦ abbia una copertura estensibile che vesta morbidamente la superficie

superiore del cuscino e sia in grado di conformarsi al profilo corporeo.(Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = ��)

• Valutare altre superfici per la posizione seduta comunemente utilizzate dalsoggetto e minimizzare il rischio che queste possano comportare per la cute.(Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = �)

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Raccomandazioni aggiuntive per le superfici di supporto per soggetticon presenza di Ulcere da Pressione

• Far sedere i soggetti con ulcere da pressione su una superficie di supporto daseduta che fornisca adattabilità al profilo, distribuzione uniforme dellapressione ed elevata possibilità di affondamento o scarico. (Forzadell’Evidenza = B; Forza della Raccomandazione = ��)

• Usare dispositivi di seduta a pressione alternata in modo consapevole insoggetti con presenza di ulcere da pressione. Soppesare i benefici delloscarico contro il potenziale di stiramento basandosi sulla costruzione e ilfunzionamento del cuscino. (Forza dell’Evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione = �)

Riposizionamento e mobilità

La sezione Posizionamento e mobilizzazione precoce di questa linea guida delinearaccomandazioni esaurienti sul posizionamento dei soggetti sia per prevenire le ulcere dapressione che per promuoverne la riparazione. La maggior parte di queste raccomandazionisono appropriate anche per soggetti con SCI. Le raccomandazioni che seguono sono quelle consignificatività specifica per i soggetti con SCI.

• Mantenere un posizionamento appropriato e un controllo posturale. (Forzadell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = ��)

• Fornire un’adeguata inclinazione della seduta, per evitare lo scivolamento inavanti sulla carrozzina/sedia, e regolare i poggiapiedi e i poggia gomiti al finedi mantenere una appropriata postura e distribuzione della pressione. (Forzadell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = ��)

• Evitare l’uso del poggia gambe per il sollevamento degli arti inferiori se ilsoggetto ha una lunghezza inadeguata del tendine posteriore del ginocchio.(Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = �)

Se la lunghezza del tendine posteriore del ginocchio è inadeguata e si utilizzano dei poggiagambe in elevazione dell’arto inferiore, la pelvi sarà trascinata in una postura di seduta sacrale,causando una maggior pressione sul coccige/sacro.

• Usare una seduta a posizione variabile (basculata, reclinata ed eretta) sullecarrozzine manuali o motorizzate per distribuire lo scarico della superficie diseduta. (Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = �)

• Inclinare il sedile della carrozzina prima di reclinare lo schienale. (Forzadell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = �)

• Incoraggiare il soggetto a cambiare posizione regolarmente sia nel letto cheseduto. (Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = �)

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• Fornire appropriati ausili per promuovere la mobilità a letto e su sedia. (Forzadell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = ��)

• Stabilire programmi di scarico della pressione in cui sia prescritta la frequenzae la durata degli spostamenti del peso. (Forza dell’Evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione = �)

• Insegnare al soggetto a fare “sollevamenti di scarico della pressione” o altremanovre di scarico della pressione, in modo appropriato. (Forza dell’Evidenza= C; Forza della Raccomandazione = �)

• Identificare metodi efficaci di scarico della pressione ed educare i soggettiall’applicazione dei metodi, coerentemente con le capacità del soggetto.(Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = �)

Raccomandazioni aggiuntive di riposizionamento per soggetti conUlcere da Pressione

• Soppesare i rischi e benefici di una seduta in appoggio, versus il riposo a letto,contro i benefici per la salute sia fisica che emozionale. (Forza dell’Evidenza =C; Forza della Raccomandazione = �)

• Considerare periodi di riposo a letto per promuovere la riparazione dell’ulceraischiatica e sacrale. (Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione =�)

Idealmente le ulcere ischiatiche dovrebbero ripararsi in un contesto in cui le ulcere siano liberedalla pressione e da altri stress meccanici.

• Elaborare un programma di progressione della seduta, coerente con latolleranza del soggetto e la risposta dell’ulcera da pressione, insieme a unprofessionista esperto in materia. (Forza dell’Evidenza = C; Forza dellaRaccomandazione = �)

• Evitare che il soggetto con un’ulcera ischiatica sia seduto in posturacompletamente eretta sia in sedia che a letto. (Forza dell’Evidenza = C; Forzadella Raccomandazione = ��)

Le tuberosità ischiatiche sostengono una pressione intensa quando il soggetto è seduto.

Stimolazione elettrica per prevenire le Ulcere da Pressione

Esistono prove emergenti secondo le quali la stimolazione elettrica induce contrazioni tetanichedel muscolo e riduce il rischio di sviluppo di ulcere da pressione in parti corporee a rischio,specialmente nei soggetti con SCI.

85

• Considerare l’uso della stimolazione elettrica per le localizzazioni anatomichea rischio di sviluppo di ulcera da pressione nei soggetti con danno del midollospinale. (Forza dell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = �)

Educazione e coinvolgimento nella cura del soggetto

• Promuovere e facilitare l’autogestione dei soggetti con SCI. (Forzadell’Evidenza = C; Forza della Raccomandazione = ��)

• Fornire ai soggetti con SCI e ai loro caregivers un’educazione strutturata econtinuativa sulla prevenzione e trattamento delle ulcere da pressione, a unlivello consono al loro background scolastico. (Forza dell’Evidenza = C; Forzadella Raccomandazione = ��)

86

Appendici

1. Braden Scale

2. Scala FLACC e Scala CRIES

3. Utilizzo delle medicazioni avanzate nel trattamento delle ulcere cutanee

(Decreto Regione Toscana n. 19154 del 28/12/2017, Allegato A)

87

Appendice n. 1: Braden Scale (Braden BJ, Bergstrom N, 1986) La Braden Scale è costituita da 6 indicatori: Percezione sensoriale, Umidità cutanea, Attività, Mobilità, Stato nutrizionale, Frizione e scivolamento. Ogni indicatore

ha variabili con punteggio decrescente. Per ogni variabile il punteggio va da 4 a 1 (da 3 a 1 per Frizione e scivolamento) e indica una condizione che va da ottimale

a scadente. Il punteggio globale della scala può andare da un minimo di 6 ad un massimo di 23. Il valore soglia per cui un individuo è considerato a rischio è

inferiore o uguale a 16.

INDICATORIVARIABILI e PUNTEGGIO

4 3 2 1

PERCEZIONE

SENSORIALENon limitata Leggermente limitata Molto limitata Completamente limitata

Abilità a risponderein modo corretto alla sensazione di disagio correlata alla pressione.

Risponde agli ordini verbali.Non ha deficit sensoriale chelimiti la capacità di sentire edesprimere il dolore o il disagio.

Risponde agli ordini verbali ma non può comunicare sempre il suo disagio o il bisogno di cambiare posizione.Oppure

Ha impedimento al sensorio chelimita la capacità di avvertire il dolore o il disagio in 1 o 2 estremità.

Risponde solo agli stimoli dolorosi. Non può comunicare ilproprio disagio se non gemendoo agitandosi.Oppure

Ha impedimento al sensorio chelimita la percezione del dolore odisagio almeno per la metà del corpo.

Non vi è risposta (non geme, non si contrae o afferra) allo stimolo doloroso, a causa del diminuito livello di coscienza o alla sedazione.Oppure

Ha limitata capacità di percepire dolore in molte zone del corpo.

UMIDITA’ Raramente bagnatoOccasionalmente

bagnatoSpesso bagnato Costantemente bagnato

Grado di esposizione della pelle all’umidità

La pelle è abitualmente asciutta. Le lenzuola sono cambiate ad intervalli di routine.

La pelle è occasionalmente umida, richiede un cambio di lenzuola extra 1 volta al giorno.

Pelle sovente ma non sempre umida. Le lenzuola devono essere cambiate almeno 1 voltaper turno.

La pelle è mantenuta costantemente umida dalla traspirazione, dall’urina, ecc. Ogni volta che il paziente si muove o si gira lo si trova sempre bagnato.

ATTIVITA’Cammina

frequentemente

Cammina

occasionalmenteIn poltrona

Completamente

allettato

Grado di attività fisica.

Cammina al di fuori della camera almeno due volte al giorno e dentro la camera 1 volta ogni due ore (al di fuori delle ore del riposo).

Cammina occasionalmente durante il giorno ma per brevi distanze con o senza aiuto. Trascorre la maggior parte di ogni turno a letto o sulla sedia.

Capacità di camminare severamente limitata o inesistente. Non mantiene la posizione eretta e/o deve essere assistito nello spostamento sulla sedia o sulla sedia a rotelle.

Costretto a letto.

MOBILITA’ Limitazioni assenti Parzialmente limitata Molto limitataCompletamente

immobile

Capacità di cambiare e di controllare le posizioni del corpo.

Si sposta frequentemente e senza assistenza.

Cambia frequentemente la posizione con minimi spostamenti del corpo.

Cambia occasionalmente posizione del corpo o delle estremità, ma è incapace di farefrequenti o significativicambiamenti di posizione senzaaiuto.

Non può fare alcun cambiamento di posizione senzaassistenza.

NUTRIZIONE Eccellente AdeguataProbabilmente

inadeguataMolto povera

Assunzione usuale di cibo.

Mangia la maggior parte del cibo. Non rifiuta mai un pasto. Talvolta mangia tra i pasti. Non necessita di integratori.

Mangia più della metà dei pasti,4 porzioni o più di proteine al giorno. Usualmente assume integratori.Oppure

Si alimenta artificialmente con TPN, assumendo il quantitativo nutrizionale necessario.

Raramente mangia un pasto completo, generalmente mangia la metà dei cibi offerti. Le proteine assunte includono 3porzioni di carne o latticini al giorno, occasionalmente integratori alimentari.Oppure

Riceve meno quantità ottimale di dieta liquida o enterale (con sondino).

Non mangia mai un pasto completo.Raramente mangia più di 1/3 di qualsiasi cibo offerto. 2 o meno porzioni di proteine al giorno. Assume pochi liquidi e nessun integratore.Oppure

È a digiuno o mantenuto con fleboclisi o beve bevande per piùdi 5 giorni.

FRIZIONE e

SCIVOLAMENTO

Senza problema

apparente

Problema

potenziale

Problema presente

Si sposta nel letto e sulla sedia in modo autonomo ed ha sufficiente forza muscolare per sollevarsi completamente durante i movimenti.

Si muove poco e necessita di assistenza minima. Durante lo spostamento la cute fa attrito con le lenzuola o con il piano della poltrona, occasionalmentepuò slittare.

Richiede da una moderata ad una massima assistenza nei movimenti.Frequentemente scivola nel letto o nella poltrona.Frequentemente richiede riposizionamenti con lamassima assistenza.Sono presenti spasticità, contratture, agitazione, che causano costante attrito contro il piano del letto o della poltrona.

PUNTEGGIO (≤ 16 = paziente a rischio; > 16 = paziente NON a rischio):

Data:

Appendice 2: Scala FLACC (Merkel 1997) e Scala CRIES (Krechel 1995)

Scala FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability)

Scala CRIES (Cry, Requires oxigen, Increased vital signs, Expression, Sleepless)

0

ALLEGATO “A”

UTILIZZO DELLE MEDICAZIONI AVANZATE NEL TRATTAMENTO

DELLE ULCERE CUTANEE

1

UTILIZZO DELLE MEDICAZIONI AVANZATE NEL TRATTAMENTO DELLE ULCERE CUTANEE

INDICE

1. INTRODUZIONE, SCOPO E CAMPO DI APPLICAZIONE ............................................................ 2

2. PARTE I : INDICAZIONI PER IL TRATTAMENTO DELLE ULCERE CUTANEE ................................. 2

2.1. Classificazione Ulcere da Pressione (UdP) ...................................................................... 3

2.2. Classificazione in base al colore .................................................................................... 4

3. PARTE I : SCHEMI PER IL TRATTAMENTO DELLE ULCERE CUTANEE ........................................ 5

3.1. UdP di categoria/stadio 1 /ulcera cod. colore “rosa” ..................................................... 5

3.2. UdP di categoria/stadio 2: Abrasione/Ulcera cod. colore“rosso” o Flittene .................... 6

3.3. UdP di categoria/stadio 3 e 4/ulcera profonda cod. colore “rosso” o “giallo” ................ 7

3.4. UdP o ulcere con fistole/tratti sottominati .................................................................... 8

3.5. UdP o ulcere con necrosi ............................................................................................... 8

3.6. UdP con necrosi occipitale, al tallone, alle dita dei piedi o ulcere agli arti inferiori in

presenza di insufficiente vascolarizzazione cod. colore “nero” ................................................ 9

3.7. UdP o ulcera post-escarectomia chirurgica e/o sanguinante ........................................ 10

3.8. UdP con colonizzazione critica/ulcera cod. colore “verde” ........................................... 10

4. PARTE I : LA SCHEDA PRESSURE ULCER SCALE FOR HEALING .............................................. 12

5. PARTE II: REPERTORIO ....................................................................................................... 14

6. BIBLIOGRAFIA ................................................................................................................... 26

2

1. INTRODUZIONE, SCOPO E CAMPO DI APPLICAZIONE

Il documento è stato redatto a cura del gruppo di lavoro regionale composto da esperti in wound care, individuati tra i professionisti di tutte le Aziende Sanitarie Toscane.

Scopo finale è costituire uno strumento pratico per la scelta dei dispositivi medici più appropriati nell’ambito delle forniture vigenti in Regione Toscana.

Il lavoro si compone di due sezioni.

Nella prima parte sono forniti gli elementi di classificazione delle ulcere da pressione, gli interventi da adottare nelle diverse eventualità, e la scheda “Push tool 3.0”, elaborata dal NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel), adottata in ambito internazionale, da utilizzarsi nel monitoraggio dell’andamento clinico della lesione trattata.

Nella seconda parte sono riportati i prodotti commerciali attualmente aggiudicati in ambito regionale, con le informazioni per la loro completa identificazione: categoria CND (Classificazione nazionale dispositivi medici, ndr) di appartenenza, l’esistenza o meno di un percorso autorizzativo1 attivato ai fini della richiesta e le indicazioni riguardanti l’ambito corretto di utilizzo in relazione agli elementi forniti nella prima parte.

2. PARTE I: INDICAZIONI PER IL TRATTAMENTO DELLE ULCERE CUTANEE

Il presente schema suggerisce in linea di massima le modalità di trattamento delle Ulcere cutanee, basandosi sullo stadio/categoria, codice colore del fondo della lesione (e anche la sede), qualora l’obiettivo del trattamento sia quello di favorire la ricostruzione tessutale. Per tutti i trattamenti descritti vale l’obiettivo di prevenire/gestire il dolore procedurale. I tempi di sostituzione delle medicazioni sono indicativi e possono sensibilmente variare in base alle valutazioni sulle condizioni della persona assistita o alle caratteristiche delle medicazioni stesse (es: si sostituisce anche prima del tempo previsto se si stacca o se raggiunge la saturazione).

Le ulcere cutanee possono essere classificate secondo la scala colore, in particolare le ulcere da pressione possono essere classificate anche secondo il criterio della categoria/stadio, così come risulta dalle seguenti tabelle.

1 Tramite richiesta a Centro di Riferimento che ogni AOU - USL di Area Vasta ha identificato (Es: Osservatorio

lesioni cutanee, Ambulatori specialistici lesioni, Centro ustioni).

3

2.1. Classificazione Ulcere da Pressione (UdP)2

Categoria/Stadio Descrizione

I

Cute intatta con rossore non sbiancabile di una zona localizzata solitamente su una prominenza ossea. L'area può essere dolorosa, solida, morbida, più calda o più fredda rispetto al tessuto adiacente. Può essere difficile da rilevare nei soggetti con tonalità di pelle scura.

II

Perdita di spessore parziale del derma che si presenta come un’ulcera aperta superficiale con un letto della ferita rosso rosa, senza tessuto devitalizzato (slough). Può anche presentarsi come una vescica intatta o aperta/rotta, piena di siero.

III

Perdita di tessuto a spessore totale. Il grasso sottocutaneo può essere visibile ma le ossa, i tendini o i muscoli non sono esposti. Il tessuto devitalizzato (slough) può essere presente, ma non oscura la profondità della perdita di tessuto. Può includere sottominature e tunnellizzazioni.

IV

Perdita di tessuto a spessore totale con esposizione ossea, tendinea o muscolare. Il tessuto devitalizzato (slough) o l’escara possono essere presenti in alcune parti del letto della ferita. Spesso include lo scollamento e la tunnellizzazione dei tessuti

Non Stadiabili: profondità sconosciuta

Perdita di tessuto a spessore totale in cui la base dell'ulcera è coperta da tessuto devitalizzato (slough) (giallo, marrone chiaro, grigio, verde o marrone) e/o escara (marrone chiaro, marrone o nero) nel letto della ferita. Fino al momento in cui lo slough e/o l’escara non vengono rimossi per rendere visibile la base dell’ulcera, la vera profondità e pertanto la categoria/stadio non può essere determinata. L’escara stabile (asciutta, aderente, intatta senza eritema o fluttuanza) sui talloni serve come “copertura naturale (biologica) del corpo” e non deve essere rimossa.

Sospetto Danno Profondo del

Tessuto: Profondità

Sconosciuta

Area localizzata di colore viola o marrone di cute intatta scolorita o flittene pieno di sangue, dovuta al danno sottostante dei tessuti molli causato dalla pressione e/o dalle forze di taglio. L'area può essere preceduta dalla presenza di tessuto doloroso, solido, pastoso, melmoso, più caldo o più freddo rispetto al tessuto adiacente. Le lesioni del tessuto profondo possono essere difficili da rilevare negli individui con tonalità di pelle scura. L’evoluzione di questo stadio può includere una sottile vescica su un letto di ferita scuro. La ferita può evolvere ulteriormente coprendosi con un’escara sottile. L'evoluzione può essere rapida esponendo strati aggiuntivi di tessuto anche in presenza di un trattamento ottimale.

2 Linee guida NPUAP/EPUAP/PPPIA, Prevenzione e Trattamento delle Ulcere da Pressione: Guida Rapida di Riferimento, 2014.

4

2.2. Classificazione in base al colore 3,4,5

Lesione Verde

Indica la presenza di infezione. Le lesioni possono complicarsi con infezioni che possono diffondersi ai tessuti profondi causando celluliti, fasciti necrotizzanti, osteomieliti, batteriemie associate a rischio di mortalità. Le manifestazioni cliniche delle infezioni delle lesioni da pressione possono essere estremamente variabili e vanno dal ritardo nella cicatrizzazione alla presenza di intenso eritema, calore, tensione locale con crepitio dei tessuti sottostanti, secrezione purulenta, cattivo odore, ai segni sistemici della sepsi e dello shock settico.

Lesione Nera

Indica la necrosi secca. Quando un’area di tessuto è deprivata di un adeguato apporto di ossigeno o nutrienti diviene non vitale. Il tessuto devitalizzato ha la tendenza a disidratarsi, e via via che perde umidità forma uno strato ispessito, per lo più duro, coriaceo, di color marrone o nero, che aderisce saldamente al letto della lesione o ai margini dell’ulcera. Il tessuto disidratandosi si contrae, mettendo in tensione i tessuti circostanti e causando dolore.

Lesione Gialla

Indica la presenza di slough. Il tessuto devitalizzato può presentarsi sotto forma di slough, un materiale che aderisce al letto della lesione in filamenti o in ammassi ispessiti o che è mucillaginoso. Nella lesione gialla il letto dell’ulcera appare di color giallo, beige o biancastro a seconda della variabilità della combinazione dei componenti dello slough, un mix di tessuti devitalizzati, materiale cellulare di sfaldamento, essudato, leucociti, e batteri. Se è presente una gran quantità di globuli bianchi, lo slough tende ad assumere un aspetto cremoso, di colore giallo.

Lesione Rossa

Indica il tessuto di granulazione. Il letto della lesione appare di colore rosso grazie alla presenza di tessuto di granulazione. Il tessuto di granulazione “sano” ha un aspetto umido, a bottoncini; essendo molto vascolarizzato assume un colore rosso vivo o rosa profondo, stante ad indicare che la cicatrizzazione sta progredendo normalmente.

Lesione Rosa

Indica la riepitelizzazione. In questa fase, è possibile osservare aree di riepitelizzazione di color rosa traslucido al di sopra del tessuto di granulazione, costituite da cellule epiteliali migranti dai bordi dell’ulcera che avanzano in modo concentrico fino a unirsi. Il neo epitelio, nelle lesioni a spessore parziale, si sviluppa anche sotto forma di isole all’interno della superficie della lesione.

3 Keast DH, et al. MEASURE: a proposed assessment framework for developing best practice

recommendations for wound assessment. Wound Repair Regen 2004;12(3 suppl):S1-17. 4 Benbow M. Diagnosing and assessing wounds. J. of Community Nurs. 2007;21(8):26-34. 5 Sussman C, Bates-Jensen B (2007) Wound Care: A Collaborative Practice Manual for Health Professionals.

Lippincott, Williams & Wilkins. Third Edition

5

3. PARTE I: SCHEMI PER IL TRATTAMENTO DELLE ULCERE CUTANEE

Seguono gli schemi per il trattamento delle diverse tipologie di ulcere cutanee classificate in base ai criteri sopra descritti.

3.1. UdP di categoria/stadio 1 /ulcera cod. colore “rosa”

OBIETTIVI INTERVENTI MANOVRE ERRATE

Prevenire l’insorgenza di soluzioni di continuo della cute (lesioni-abrasioni)

Salvaguardare l’integrità della cute

Rischio di frizione e scivolamento:

FILM IN POLIURETANO O IDROCOLLOIDE SOTTILE in corrispondenza delle prominenze ossee. Possono stare in sede fino a 7 giorni circa.

Rischio di macerazione (umidità, incontinenza):

SPRAY PROTETTIVO, OSSIDO DI ZINCO, CREMA BARRIERA sulle zone individuate.

Secchezza cutanea:

PRODOTTI EMOLLIENTI/IDRATANTI (creme all’acqua), olii nutrienti per mantenere una buona elasticità.

NB.: Il tallone deve essere sollevato dal piano del letto, posizionando un cuscino sotto l’arto o attivando la specifica funzione “zero pressione ai talloni” se presente una superficie ad alta tecnologia che ne è provvista (nessuna superficie antidecubito garantisce un efficace scarico pressorio in questa zona).

NON UTILIZZARE: prodotti a base di antisettici, antibiotici e antimicotici topici; prodotti coloranti (es: eosina, fuxina…) creme a base di cortisone o acido ialuronico

NON MASSAGGIARE vigorosamente la cute durante l’applicazione dei prodotti emollienti e idratanti o barriera, soprattutto in corrispondenza delle prominenze ossee

6

3.2. UdP di categoria/stadio 2: Abrasione/Ulcera cod. colore“rosso” o Flittene

OBIETTIVI INTERVENTI MANOVRE ERRATE

Promuovere un buon trofismo cutaneo Assicurare un’adeguata umidità sul fondo della ulcera Evitare la degenerazione dell’ ulcera Evitare la rottura non controllata della flittene

Dopo accurata detersione dell’ ulcera:

Per Abrasione /Ulcera

Se essudato LIEVE e MODERATO

IDROCOLLOIDI, da sostituire ogni 2/3 giorni o fino a saturazione della medicazione

SCHIUME DI POLIURETANO SOTTILI, da sostituire ogni 3/4 giorni o fino a saturazione della medicazione

Per Flittene

Applicare:

SCHIUMA DI POLIURETANO SOTTILE, da lasciare in sede 6/7 giorni circa

oppure

IDROCOLLOIDE, da lasciare in sede 6/7 giorni circa

oppure

GARZA A BASSA ADERENZA, coperta con garza in cotone e fissata con cerotto, da lasciare in sede 2/3 giorni circa

NON UTILIZZARE: prodotti antisettici; antibiotici e antimicotici topici; prodotti coloranti (es: eosina, fuxina… creme a base di cortisone o acido ialuronico

NON ASPORTARE IL TETTO DELLA FLITTENE E NON FORARE a meno che:

il diametro non sia superiore a 10 cm oppure

il liquido non sia torbido, purulento o ematico

7

3.3. UdP di categoria/stadio 3 e 4/ulcera profonda cod. colore “rosso” o “giallo”

OBIETTIVI INTERVENTI MANOVRE ERRATE

Favorire e/o mantenere la detersione Gestire l’essudato mantenendo un ambiente umido per favorire la guarigione ed evitare la macerazione o secchezza Prevenire le infezioni

Gestire l’ ulcera considerando: il tipo e la quantità di essudato, l’eventuale presenza di tratti fistolosi o sottominati. Considerare la prossimità con zone altamente contaminanti. Accertarsi di rimuovere tutte le medicazioni applicate con accurata detersione.

Ulcera colore “rosso”

Se ulcera con SCARSO essudato:

Medicazione primaria: IDROCOLLOIDI, da sostituire ogni 2-3 giorni, o SCHIUME DI POLIURETANO SOTTILI, da sostituire ogni 4 giorni circa

Se ulcera con MODERATO essudato:

Medicazione primaria: IDROCOLLOIDI o SCHIUME DI POLIURETANO, da sostituire ogni 1-3 giorni circa

Se ulcera con ABBONDANTE essudato:

Medicazione primaria: ALGINATO DI CALCIO, da sostituire ogni 2-3 giorni., o IDROFIBRA, da sostituire ogni 3-4 giorni. Utilizzare come medicazione secondaria SCHIUMA DI POLIURETANO o MEDICAZIONE SUPERASSORBENTE

Proteggere la cute perilesionale con crema o film barriera.

Ulcera colore “giallo”

Se ulcera con fibrina con SCARSO essudato:

Medicazione primaria: IDROGEL + medicazione secondaria: IDROCOLLOIDE (se ulcera molto secca), da sostituire ogni 1-2 giorni circa

Se ulcera con fibrina e con MODERATO essudato:

Medicazione primaria: IDROGEL + medicazione secondaria SCHIUME DI POLIURETANO, da sostituire ogni 1-3 giorni circa

Se ulcera con fibrina e con ABBONDANTE essudato:

Medicazione primaria: ALGINATO DI CALCIO, da sostituire ogni 2-3 giorni., o IDROFIBRA, da sostituire ogni 3-4 giorni. Utilizzare come medicazione secondaria SCHIUMA DI POLIURETANO o MEDICAZIONE SUPERASSORBENTE

Proteggere la cute perilesionale con crema o film barriera.

NON LASCIARE spazi vuoti. Tutte le cavità devono essere riempite SENZA COMPRIMERE bordo e fondo della ulcera poiché si danneggiano i tessuti NON UTILIZZARE MEDICAZIONI AVANZATE qualora sia necessario eseguire il cambio della stessa una o più volte al giorno. Prendere in considerazione l’utilizzo di medicazioni tradizionali proteggendo il fondo della ferita con garze non aderenti

8

3.4. UdP o ulcere con fistole/tratti sottominati

OBIETTIVI INTERVENTI MANOVRE ERRATE

Favorire e/o mantenere la detersione.

Gestire l’essudato mantenendo un ambiente umido per favorire la guarigione ed evitare la macerazione.

Prevenire le infezioni.

Zaffare le fistole o sottominature:

ALGINATO O IDROFIBRA O IDROCOLLOIDE IN PASTA da sostituire sulla base della saturazione della medicazione

Riempire il resto della cavità come indicato in “ ulcere di categoria/stadio 3 e 4” in base alla quantità di essudato presente.

NON LASCIARE spazi vuoti. Tutte le cavità devono essere riempite SENZA COMPRIMERE bordo e fondo dell’ulcera poiché si danneggiano i tessuti

3.5. UdP o ulcere con necrosi

OBIETTIVI INTERVENTI MANOVRE ERRATE

Rimozione del tessuto non vitale Ripristino del tessuto vitale Prevenzione delle infezioni Prevenzione delle complicanze (fistole, sottominature) Evitare danni in caso di scarsa/mancata perfusione della ulcera

NECROSI GIALLA / SLOUGH cod. colore “giallo”

Se essudato MODERATO:

Utilizzare prodotti sbriglianti (IDROGEL o prodotti contenenti COLLAGENASI) applicandoli in uno strato di circa 2-3 mm di spessore sulle aree di tessuto non vitale al centro dell’ ulcera; coprire con GARZE A BASSA ADERENZA e quindi ricoprire con GARZE e FISSARE CON CEROTTO. Da sostituire ogni 1/2 giorni circa.

Se essudato ABBONDANTE:

Medicazione primaria: utilizzare ALGINATO DI CALCIO o MEDICAZIONI A CONTENUTO SALINO, da sostituire ogni 2-3 giorni circa.

Medicazione secondaria: SCHIUMA DI POLIURETANO o MEDICAZIONE SUPERASSORBENTE o GARZA FISSATA CON CEROTTO.

Proteggere la cute perilesionale con crema o film barriera

NON UTILIZZARE idrogeli per sbrigliare ulcere iperessudanti NON PROCEDERE allo sbrigliamento di necrosi o all’utilizzo di medicazioni umide in zone necrotiche degli arti inferiori in assenza di valutazione vascolare (abpi, ossimetria transcutanea, ecocolordoppler) NON PROCEDERE allo sbrigliamento di necrosi in pazienti in fase terminale o nei quali l’obiettivo guarigione non e’ raggiungibile

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NECROSI NERA / ESCARA SECCA cod. colore “nero”

Utilizzare IDROGEL, applicando uno strato di almeno 5 mm di spessore al centro della necrosi . Coprire con FILM DI POLIURETANO O IDROCOLLOIDE SOTTILE. Da sostituire ogni 2/3 giorni circa.

In caso di urgenza clinica (es: estese aree necrotiche, cellulite in fase di avanzamento, crepitio, fluttuazione dei tessuti e/o sepsi secondaria all’infezione associata all’ulcera) effettuare una valutazione multidisciplinare e prendere in considerazione il debridement chirurgico.

In particolare, in presenza di parti colliquate, scollate e non adese, chiaramente devitalizzate, in cui è necessario lo sbrigliamento conservativo continuativo con taglienti, questo può essere effettuato dall’infermiere esperto.

Continuare il trattamento dei diversi tipi di tessuto necrotico fino alla loro completa rimozione.

3.6. UdP con necrosi occipitale, al tallone, alle dita dei piedi o ulcere agli arti inferiori in presenza di insufficiente vascolarizzazione cod. colore “nero”

OBIETTIVI INTERVENTI MANOVRE ERRATE

Mantenere stabile l’escara e favorire il suo distacco naturale

Ripristino del tessuto vitale

Prevenzione delle infezioni

Prevenzione delle complicanze (fistole, sottominature)

Evitare danni in caso di scarsa e/o mancata perfusione della ulcera

Per facilitare il distacco naturale della necrosi, applicare impacchi con soluzione a base di iodopovidone al 10%, coprire con garza pulita, fissare con cerotto. Sostituire la medicazione ogni 24 ore, controllando che non ci siano modificazioni significative che necessitino di rivalutazione.

L’ESCARA SECCA dovuta all’uso di dispositivi medici, quella localizzata all’occipite, al tallone, alle dita dei piedi o agli arti inferiori, quando non è presente una vascolarizzazione sufficiente, e quando la cute perilesionale non presenta segni di flogosi, NON DEVE ESSERE RIMOSSA se non in caso di eritema, edema, dolore della cute perilesionale, fluttuazione, fissurazione, crepitio, secrezioni purulente. Se presenti, questi segni/sintomi indicano infezione: valutare la necessità di debridement chirurgico urgente, vedi indicazioni riportate in “ulcere con necrosi”.

NON UTILIZZARE prodotti sbriglianti

NON UTILIZZARE terapia compressiva

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3.7. UdP o ulcera post-escarectomia chirurgica e/o sanguinante

OBIETTIVI INTERVENTI MANOVRE ERRATE

Prevenzione e/o gestione di emorragie Prevenzione di contaminazione e/o infezioni Favorire i processi riparativi

Nelle prime ore post intervento effettuare un attento monitoraggio al fine di individuare precocemente eventuali sanguinamenti. In tal caso far rivalutare e seguire le prescrizioni indicate dal chirurgo. In caso di sanguinamento lieve può essere utile l’applicazione di medicazioni a base di ALGINATI DI CALCIO. In assenza di sanguinamento stadiare la lesione e trattarla come da indicazioni precedenti.

NON RIMUOVERE in modo traumatico la medicazione.

3.8. UdP con colonizzazione critica/ulcera cod. colore “verde”

OBIETTIVI CRITERI PER IL RICONOSCIMENTO E INTERVENTI MANOVRE ERRATE

Promuovere detersione e sbrigliamento Controllare e ridurre l’infezione e/o la colonizzazione critica Prevenire l’ulteriore progressione dell’infezione

CRITERI PER IL RICONOSCIMENTO Segni locali: - assenza di segni di guarigione per due settimane - tessuto di granulazione friabile - cattivo odore - aumento di dolore dell’ulcera - aumento di calore del tessuto attorno all’ulcera - aumento dell’essudato dalla ferita - cambiamento sospetto della natura/caratteristiche

dell’essudato della ferita (per es.: insorgenza di essudato ematico, essudato purulento)

- aumento di tessuto non vitale nel letto della ferita (aumento delle dimensioni dell’ulcera) e/o formazione di tasche o tunnel o tramiti nel letto di ferita

Considerare una diagnosi di infezione acuta diffusa se l’ulcera da pressione presenta oltre ai segni localizzati anche segni sistemici di infezione acuta come: - eritema che si estende oltre il perilesionale - esordio o aumento di dolore o calore - drenaggio purulento - aumento di dimensioni - crepitio, fluttuanza, o discromia della cute perilesionale - febbre, malessere, e ingrossamento dei linfonodi - confusione/delirio e anoressia (particolarmente negli

anziani)

NON UTILIZZARE acqua ossigenata, prodotti colorati (ad es.: mercurocromo, eosina, fucsina, violetto di genziana, tintura rubra di castellani). NON UTILIZZARE iodopovidone nelle ulcere di grandi dimensioni e per periodi prolungati per il rischio di assorbimento sistemico dello iodio EVITARE la miscelazione e l’utilizzo in contemporanea di diversi antisettici NON EFFETTUARE tamponi colturali di routine o tamponi qualitativi, in quanto

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INTERVENTI

1. Effettuare una ABBONDANTE E ACCURATA DETERSIONE della lesione

2. Effettuare ANTISEPSI solo in presenza di almeno 2 dei segni/sintomi elencati in “Criteri per il riconoscimento”. Gli antisettici indicati sono su base acquosa, e comprendono: Iodiopovidone 10%, Clorexidina 0.05%, Clorossidante elettrolitico 0.05%. Lasciare agire per il tempo indicato dalla scheda tecnica di ogni prodotto

3. RISCIACQUARE ACCURATAMENTE

Scegliere la MEDICAZIONE adeguata. (Se fosse presente tessuto necrotico, rimuoverlo con il debridement vedi “ulcere con necrosi”) La scelta della medicazione deve tener conto delle caratteristiche della lesione e dell’assistito.

Se necessario un cambio della medicazione quotidiano:

Come medicazione primaria ALGINATI DI CALCIO oppure MEDICAZIONI A CAPTAZIONE BATTERICA. Come medicazione secondaria MEDICAZIONE SUPERASSORBENTE o GARZA FISSATA CON CEROTTO. Se possibile cambio della medicazione ogni 48-72 ore o più:

Come medicazione primaria MEDICAZIONI A BASE DI ANTISETTICO oppure se ulcera maleodorante, si può considerare l’utilizzo di MEDICAZIONE A BASE DI CARBONE come medicazione secondaria.

Come medicazione secondaria MEDICAZIONE SUPERASSORBENTE o GARZA FISSATA CON CEROTTO o SCHIUME DI POLIURETANO PRIVE DI BORDI ADESIVI FISSATA CON CEROTTO (in caso di macerazione perilesionale). È fondamentale l’utilizzo di prodotti barriera/protettivi per preservare i bordi perilesionali.

Nel caso lo scopo primario sia la riduzione della carica batterica e non la guarigione della ferita, è possibile utilizzare come medicazione primaria GARZE IMPREGNATE DI ANTISETTICO e come medicazione secondaria MEDICAZIONE SUPERASSORBENTE o GARZA FISSATA CON CEROTTO. In questo caso la medicazione deve essere cambiata almeno ogni 24 ore.

non sono indicativi per infezione. Le indagini colturali indicate per l’identificazione dei patogeni sono: - Tampone quantitativo in alginato, effettuato secondo la tecnica di Levine - Biopsia di tessuto profondo - Se si sospetta infezione da anaerobi eseguire un aspirato NON UTILIZZARE medicazioni occlusive e semiocclusive (es., film, idrogel, idrocolloidi, schiume di poliuretano dotate di bordatura adesiva) nelle ulcere infette NON UTILIZZARE antibiotici topici, in quanto il gold standard è l’antibiotico-terapia sistemica NON UTILIZZARE garza iodoformica NON UTILIZZARE medicazioni antisettiche per più di 2 settimane senza rivalutazione da parte del team multidisciplinare

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4. PARTE I: LA SCHEDA PRESSURE ULCER SCALE FOR HEALING

La scheda Pressure Ulcer Scale for Healing (Push tool 3.0) è stata elaborata dal NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel) ed è adottata in ambito internazionale nel monitoraggio dell’andamento clinico della lesione trattata.

PUSH

TOOL

Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH) PUSH Tool 3.0

Nome del Paziente Paziente ID#

Sede dell’ulcera Data

Istruzioni

Osservare e misurare l’ulcera da pressione. Classificare l’ulcera relativamente ad area di estensione, essudato, e tipo di tessuto presente. Annotare il punteggio parziale per ciascuna delle caratteristiche dell’ulcera. Sommare i punteggi parziali per ottenere il totale. La comparazione dei punteggi totali rilevati nel corso del tempo fornirà un’indicazione del miglioramento o del peggioramento nella guarigione dell’ulcera da pressione.

LUNGHEZZA X LARGHEZZA (cm²)

0 0

1 < 0,3

2 0,3-0,6

3 0,7-1,0

4 1,1-2,0

5 2,1-3,0

Punteggio parziale

6 3,1-4,0

7 4,1-8,0

8 8,1-12,0

9 12,1-24,0

10 > 24,0

QUANTITÀ DI ESSUDATO

0

nessuno

1

scarso

2

moderato

3

abbondante

Punteggio parziale

TIPO DI TESSUTO

0 chiuso

1 tessuto

epiteliale

2 tessuto di

granulazione

3 slough

4 tessuto

necrotico

Punteggio parziale

Punteggio totale

Lunghezza x Larghezza: Misurare la massima lunghezza (direzione dalla testa ai piedi) e la massima larghezza (direzione da fianco a fianco) mediante un righello. Moltiplicare i due valori (lunghezza x larghezza) per ottenere una stima dell’area di estensione in centimetri quadrati (cm²). AVVERTIMENTO: non approssimare! Utilizzare sempre lo stesso righello e lo stesso metodo ogni volta che la lesione viene misurata.

Quantità di Essudato: Stimare la quantità di essudato (drenaggio) presente dopo aver rimosso la medicazione e prima di applicare qualsiasi agente topico sulla lesione. Valutare l’essudato come: assente, scarso, moderato, e abbondante.

Tipo di Tessuto: Si riferisce ai tipi di tessuto che sono presenti nel letto della lesione (ulcera). Assegnare un punteggio pari a “4” se è presente un qualsiasi tipo di tessuto necrotico. Assegnare un punteggio pari a “3” se è presente una qualsiasi quantità di slough e se è assente tessuto necrotico. Assegnare un punteggio pari a “2” se la lesione è detersa e contiene tessuto di granulazione. Ad una lesione superficiale che sta riepitelizzando, deve essere assegnato un

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punteggio pari a “1”. Quando la lesione è chiusa, deve essere assegnato un punteggio pari a “0”.

4 - Tessuto Necrotico (Escara): tessuto di colore nero, marrone o marroncino che aderisce saldamente al letto o ai margini dell’ulcera e potrebbe essere di consistenza più dura o più molle della cute perilesionale.

3 - Slough: tessuto di colore giallo o biancastro che aderisce al letto della lesione in filamenti o in ammassi ispessiti o che è mucillaginoso.

2 - Tessuto di Granulazione: tessuto di colore rosso o rosa intenso, dall’aspetto lucido, umido e a ‘bottoncini’.

1 - Tessuto Epiteliale: neo-tessuto di color rosa smaltato che si sviluppa dai margini della lesione o, nelle lesioni superficiali, sottoforma di isole all’interno della superficie della lesione.

0 - Chiusa: una lesione che è completamente coperta di neo-epitelio.

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5. PARTE II: REPERTORIO

Nell’allegato sono riportate le informazioni ed indicazioni sull’utilizzo corretto dei prodotti aggiudicati.

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.

CND Descrizione prodotto

con dimensioni Ditta

Nome commerciale prodotto

REF

Medicazioni da

sottoporre a percorso

autorizzativo

Indicazioni d' uso Alert Colore Ulcera

M040102

Film in poliuretano adesivo trasparente semipermeabile 10x12 cm

Mölnlycke Health Care Srl

MEPORE FILM 271500

Indicata come medicazione secondaria in associazione a Idrogel o come medicazione primaria per la prevenzione delle ulcere da pressione (previene i fattori frizione, trazione, macerazione). Indicata come fissaggio di medicazioni in caso di cute perilesionale fragile.

NERA GIALLA ROSSA ROSA

M040102

Film in poliuretano adesivo trasparente semipermiabile con taglio a "V" per fissaggio cateteri 5,5x5 cm

Mölnlycke Health Care Srl

MEPORE IV 274000 Indicata nel fissaggio cutaneo dei cateteri venosi centrali e periferici

M040102

Film in poliuretano adesivo trasparente semipermeabile con taglio a "V" per fissaggio cateteri 10x11 cm

Mölnlycke Health Care Srl

MEPORE IV 274400 Indicata nel fissaggio cutaneo dei cateteri venosi centrali e periferici

M04010202 Medicazione di fissaggio cannule e cateteri 6x8cm

BSN MEDICAL srl

LEUKOMED IV FILM - MEDICAZIONI STERILI TRASPARENTI IN PELLICOLA PER IL FISSAGGIO DI CANNULE E CATETERI

72390-00 Indicata nel fissaggio cutaneo dei cateteri venosi periferici

M04010202 Medicazione di fissaggio cannule e cateteri 8,5x11,5 cm

BSN MEDICAL srl

LEUKOMED IV FILM - MEDICAZIONI STERILI TRASPARENTI IN PELLICOLA PER IL FISSAGGIO DI CANNULE E CATETERI

72390-03 Indicata nel fissaggio cutaneo dei cateteri venosi centrali

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CND Descrizione prodotto

con dimensioni Ditta

Nome commerciale prodotto

REF

Medicazioni da

sottoporre a percorso

autorizzativo

Indicazioni d' uso Alert Colore Ulcera

M04010299

Film in poliuretano adesivo trasparente semipermeabile con taglio a "V" e tampone in gel con clorexidina 8,5x11,5 cm

3M ITALIA SRL

3M TEGADERM CHG - MEDICAZIONE DI FISSAGGIO I.V. CON CLOREXIDINA GLUCONATA

1657R x

Indicata nel fissaggio e medicazione dei cvc (anche PICC, MIDLINE,...) quando è necessaria un'antisepsi continua dell'exit site.

Controindicata in soggetti con ipersensibilità accertata alla clorexidina e nella popolazione pediatrica/neonatale

M040199 Medicazione per epitelizzazione in cellulosa 15x10 cm

BSN MEDICAL srl

CUTICELL EPIGRAFT 72650-03 x

Medicazione indicata negli innesti cutanei a spessore parziale, siti donanti e di innesto, ustioni a spessore parziale. NB: prodotto altamente specialistico

Lesione infetta. ROSSA ROSA

M040203 Medicazioni schiuma poliuretano 9,5x8,5 cm

B. BRAUN MILANO S.p.A.

ASKINA TRACHEA 9.5 X 8.5 CM

7248510F Trattamento di cannule tracheali e altri drenaggi

M04040101

Medicazione impregnata di soluzione salina ipertonica 10x10cm

Molnlycke MESALT® - MEDICAZIONE SALINA 10X10 CM

286080

Indicata per lesioni con essudato medio-elevato o infette anche per il riempimento di cavità. Indicata per lo sbrigliamento di necrosi molle e slough. Indicazioni di cambio ogni 1-3 giorni.

Non indicata per lesioni asciutte o molto dolenti e/o sanguinanti

GIALLA

M04040101

Medicazione impregnata di soluzione salina ipertonica 2x100cm

Molnlycke MESALT® - MEDICAZIONE SALINA 2X100 CM

285280

Indicata per lesioni con essudato medio-elevato o infette anche per il riempimento di cavità. Indicata per lo sbrigliamento di necrosi molle e slough nel riempimento di tragitti fistolosi. Indicazioni di cambio ogni 1-3 giorni.

Non indicata per lesioni asciutte o molto dolenti e/o sanguinanti

GIALLA

M040402 Medicazioni alginato in nastro 3x44cm

Coloplast Spa BIATAIN ALGINATE NASTRO

3740

Medicazione assorbente, indicata per il trattamento di lesioni con elevato grado di essudato anche infette e/o sanguinanti, pure in presenza di fibrina o necrosi molle, nel riempimento di tragitti fistolosi. Indicazioni di cambio ogni 2-3 giorni.

Non indicata in lesioni asciutte. VERDE GIALLA ROSSA

M040402 Medicazioni alginato in piastra 10x10cm

Coloplast Spa BIATAIN ALGINATE PIASTRA

3710

Medicazione assorbente, indicata per il trattamento di lesioni con elevato grado di essudato anche infette e/o sanguinanti, pure in presenza di fibrina o necrosi molle. Indicazioni di cambio ogni 2-3 giorni.

Non indicata in lesioni asciutte. VERDE GIALLA ROSSA

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CND Descrizione prodotto

con dimensioni Ditta

Nome commerciale prodotto

REF

Medicazioni da

sottoporre a percorso

autorizzativo

Indicazioni d' uso Alert Colore Ulcera

M040403 Medicazioni idrocolloidi sagomato 9 x 11 cm

Coloplast Spa

COMFEEL CONTOUR IDROCOLLIDE SAGOMATO

33283

Mantiene un microclima umido favorevole alla granulazione e alla riepitelizzazione. Indicata in lesioni di II-III categoria; in lesioni deterse o con ridotta percentuale di necrosi molle o slough con assente o essudato scarso. Indicazioni di cambio ogni 2-5 giorni. Sagomato per sacro.

Non indicata in lesioni infette e molto essudanti.

GIALLA ROSSA ROSA

M040403 Medicazioni idrocolloidi sagomato 6 x 8 cm

Coloplast Spa

COMFEEL CONTOUR IDROCOLLIDE SAGOMATO

33280

Mantiene un microclima umido favorevole alla granulazione e alla riepitelizzazione. Indicato: in lesioni II-III categoria; in lesioni deterse o con ridotta percentuale di necrosi molle o slough con assente o essudato scarso. Indicazioni di cambio ogni 2/5 giorni. Sagomato per tallone.

Non indicata in lesioni infette e molto essudanti.

GIALLA ROSSA ROSA

M040403 Medicazioni in idrocolloidi 10x10cm

Coloplast Spa COMFEEL PLUS IDROCOLLOIDE

33110

Mantiene un microclima umido favorevole alla granulazione e alla riepitelizzazione. Indicato: in lesioni di II-III categoria; in lesioni deterse o con ridotta percentuale di necrosi molle o slough con essudato assente o scarso. Indicazioni di cambio ogni 2-5 giorni.

Non indicata in lesioni infette e molto essudanti.

GIALLA ROSSA ROSA

M040403 Medicazioni in idrocolloidi 15x15cm

Coloplast Spa COMFEEL PLUS IDROCOLLOIDE

33115

Mantiene un microclima umido favorevole alla granulazione e alla riepitelizzazione. Indicato: in lesioni di II-III categoria; in lesioni deterse o con ridotta percentuale di necrosi molle o slough con essudato assente o scarso. Indicazioni di cambio ogni 2-5 giorni.

Non indicata in lesioni infette e molto essudanti.

GIALLA ROSSA ROSA

M04040301 Medicazioni idrocolloidi puri sottile 10x10cm

Coloplast Spa

COMFEEL PLUS TRASPARENTE IDROCOLLOIDE SOTTILE

33533

Mantiene un microclima umido favorevole alla granulazione e alla riepitelizzazione. Indicato per lesioni in via di riepitelizzazione o superficiali in presenza di essudato scarso o per ulcere da pressione di I-II categoria o skin tears. Utilizzata anche come medicazione secondaria per debridement in associazione con idrogel, oppure per la protezione di cute perilesionale particolarmente fragile. Indicazioni di cambio ogni 3-7 giorni

Non deve essere utilizzata su ulcere profonde, sottominate. Non indicata nelle ulcere infette.

GIALLA ROSSA ROSA

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CND Descrizione prodotto

con dimensioni Ditta

Nome commerciale prodotto

REF

Medicazioni da

sottoporre a percorso

autorizzativo

Indicazioni d' uso Alert Colore Ulcera

M04040301 Medicazioni idrocolloidi puri sottile 15x15cm

Coloplast Spa

COMFEEL PLUS TRASPARENTE IDROCOLLOIDE SOTTILE

33539

Mantiene un microclima umido favorevole alla granulazione e alla riepitelizzazione Indicato per lesioni in via di riepitelizzazione o superficiali in presenza di essudato scarso o per ulcere da pressione di I-II categoria o skin tears. Utilizzata anche come medicazione secondaria per debridement in associazione con idrogel, oppure per la protezione di cute perilesionale particolarmente fragile. Indicazioni di cambio ogni 3-7 giorni.

Non deve essere utilizzata su ulcere profonde, sottominate.Non indicata nelle ulcere infette.

GIALLA ROSSA ROSA

M04040302 Medicazioni in idrocolloidi pasta 30gr

Convatec DUODERM PASTA 30 GR. - PASTA IDROCOLLOIDALE

9184

In ferite cavitarie con essudato scarso-medio Indicazioni di cambio ogni 2-3 giorni. Può essere utilizzata in associazione con placca idrocolloide.

Non usare in lesioni cavitarie infette e molto essudanti

GIALLA ROSSA

M040404 - M040413

Medicazioni in carbossimetilcellulosa sodica 10x10 cm

Convatec

AQUACEL EXTRA 10X10 CM - MEDICAZIONE IN HYDROFIBER CON FIBRA RINFORZANTE

420672

Medicazione assorbente a ritenzione di essudato indicata per lesioni deterse con elevato essudato. Indicazioni di cambio ogni 5-7 giorni. Si utilizza anche per il trattamento di ustioni a spessore parziale e siti di prelievo cutaneo; in tal caso l'indicazione di cambio è quella di lasciare in sito la medicazione fino al suo naturale distacco controllando attentamente l'insorgenza di eventuali segni di infezione che richiedono invece la rimozione della medicazione

non indicata in lesioni asciutte o con essudato scarso

VERDE GIALLA ROSSA

M040405

Medicazione di captazione batterica impregnata di idrogel pronta 7,5x7,5 cm

BSN MEDICAL Srl

CUTIMED SORBACT GEL

72611-00 x

Indicata nelle ferite infette dove sia necessaria un'azione sbrigliante. Indicazioni di cambio ogni 3-4 giorni. Da utilizzare come medicazione primaria

Da non utilizzare su ulcere altamente essudanti. Da non associare con prodotti lipofili, polveri, creme, unguenti,etc.

VERDE GIALLA

M04040502

Medicazione di captazione batterica impregnata di idrogel pronta 7,5x15 cm

BSN MEDICAL srl

CUTIMED SORBACT GEL

72611-01 x

Indicata nelle ferite infette dove sia necessaria un'azione sbrigliante. Indicazioni di cambio ogni 3-4 giorni. Da utilizzare come medicazione primaria.

Da non utilizzare su ulcere altamente essudanti. Da non associare con prodotti lipofili, polveri, creme, unguenti.

VERDE GIALLA

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CND Descrizione prodotto

con dimensioni Ditta

Nome commerciale prodotto

REF

Medicazioni da

sottoporre a percorso

autorizzativo

Indicazioni d' uso Alert Colore Ulcera

M04040502 Medicazione in gel idrofilo 25g

KCI

NU-GEL® FLUIDO - MEDICAZIONE STERILE A BASE DI IDROGEL - DOSATORE DA 25 G

MNG425

Indicata nello sbrigliamento di necrosi ed escare. Necessitano sempre di essere associati a film di poliuretano o garza grassa (indicazioni di cambio ogni 1-2 giorni) o idrocolloide (quest’ultima associazione permette un cambio delle medicazioni più distanziato ,ogni 2-3 gg).

Controindicata in lesioni con abbondante essudato. E' non indicata l'associazione con idrocolloide in lesioni infette.

NERA GIALLA ROSSA

M040406

Medicazione in film trasparente di poliuretano in rotolo 10 cm x 10 m

BSN MEDICAL Srl

FIXOMULL TRANSPARENT

72216-00001-01

Stesse indicazioni del film di poliuretano quando non sia indispensabile sterilità del prodotto.

NERA GIALLA ROSSA ROSA

M04040601 Schiuma poliuretano adesiva 7,5x7,5 cm

Coloplast Spa BIATAIN: SCHIUMA DI POLIURETANO ADESIVA

3462

Indicata per ferite con medio- elevato essudato, anche dolenti, o con cute perilesionale fragile essendo prodotto autoadesivo atraumatico. Indicata per lesioni in zone anatomiche che richiedono elevata conformabilità per garantire la tenuta della medicazione in sito. Indicazioni di cambio ogni 3-4 giorni.

Lesioni asciutte o con scarso essudato. NERA GIALLA ROSSA ROSA

M04040601 Schiuma poliuretano adesiva 12,5x12,5 cm

Coloplast Spa BIATAIN: SCHIUMA DI POLIURETANO ADESIVA

3420

Indicata per ferite con medio- elevato essudato, anche dolenti, o con cute perilesionale fragile essendo prodotto autoadesivo atraumatico. Indicata per lesioni in zone anatomiche che richiedono elevata conformabilità per garantire la tenuta della medicazione in sito. Indicazioni di cambio ogni 3-4 giorni.

Lesioni asciutte o con scarso essudato. NERA GIALLA ROSSA ROSA

M04040601 Schiuma poliuretano adesiva 18x18cm

Coloplast Spa BIATAIN: SCHIUMA DI POLIURETANO ADESIVA

3423

Indicata per ferite con medio- elevato essudato, anche dolenti, o con cute perilesionale fragile essendo prodotto autoadesivo atraumatico. Indicata per lesioni in zone anatomiche che richiedono elevata conformabilità per garantire la tenuta della medicazione in sito. Indicazioni di cambio ogni 3-4 giorni.

Lesioni asciutte o con scarso essudato. NERA GIALLA ROSSA ROSA

20

CND Descrizione prodotto

con dimensioni Ditta

Nome commerciale prodotto

REF

Medicazioni da

sottoporre a percorso

autorizzativo

Indicazioni d' uso Alert Colore Ulcera

M04040601 Schiuma poliuretano adesiva 23 x 23 cm sacro

Coloplast Spa BIATAIN: SCHIUMA DI POLIURETANO ADESIVA

3485

Indicata per ferite con medio- elevato essudato, anche dolenti, o con cute perilesionale fragile essendo prodotto autoadesivo atraumatico. Indicata per lesioni in zone anatomiche che richiedono elevata conformabilità per garantire la tenuta della medicazione in sito. Indicata per lesioni sacrali. Indicazioni di cambio ogni 3-4 giorni.

Lesioni asciutte o con scarso essudato. NERA GIALLA ROSSA ROSA

M04040601 Schiuma poliuretano adesiva 19 x 20 cm tallone

Coloplast Spa BIATAIN: SCHIUMA DI POLIURETANO ADESIVA

3488

Indicata per ferite con medio- elevato essudato, anche dolenti, o con cute perilesionale fragile essendo prodotto autoadesivo atraumatico. Indicata per lesioni in zone anatomiche che richiedono elevata conformabilità per garantire la tenuta della medicazione in sito. . Indicata per lesioni gomito/tallone. Indicazioni di cambio ogni 3-4 giorni (MISURA GRANDE)

Lesioni asciutte o con scarso essudato. NERA GIALLA ROSSA ROSA

M04040601 Schiuma poliuretano adesiva diam. 17 cm

Coloplast Spa BIATAIN: SCHIUMA DI POLIURETANO ADESIVA

3486

Indicata per ferite con medio- elevato essudato, anche dolenti, o con cute perilesionale fragile essendo prodotto autoadesivo atraumatico. Indicata per lesioni in zone anatomiche che richiedono elevata conformabilità per garantire la tenuta della medicazione in sito. Indicata per lesioni gomito/tallone. Indicazioni di cambio ogni 3-4 giorni.

NERA GIALLA ROSSA ROSA

M04040601 Schiuma poliuretano non adesiva 10x10 cm

Coloplast Spa BIATAIN:SCHIUMA DI POLIURETANO NON ADESIVA

3410

Indicata per ferite con essudato medio- elevato , anche dolenti, in particolare in lesioni in cui sia necessario sagomare la medicazione. Indicazioni di cambio ogni 2-5 giorni.

Lesioni asciutte o con scarso essudato. NERA GIALLA ROSSA ROSA

M04040601 Schiuma poliuretano non adesiva 20x20 cm

Coloplast Spa BIATAIN:SCHIUMA DI POLIURETANO NON ADESIVA

3416

Indicata per ferite con essudato medio- elevato , anche dolenti, in particolare in lesioni in cui sia necessario sagomare la medicazione. Indicazioni di cambio ogni 2-5 giorni.

Lesioni asciutte o con scarso essudato. NERA GIALLA ROSSA ROSA

21

CND Descrizione prodotto

con dimensioni Ditta

Nome commerciale prodotto

REF

Medicazioni da

sottoporre a percorso

autorizzativo

Indicazioni d' uso Alert Colore Ulcera

M04040601 Pellicola medicazione poliuretano 8x10 cm

BSN MEDICAL srl

LEUKOMED T - MEDICAZIONI STERILI ADESIVE IMPERMEABILI IN PELLICOLA TRASPARENTE

72381-01

Indicata come medicazione secondaria in associazione a Idrogel o come medicazione primaria per la prevenzione delle ulcere da pressione (previene i fattori frizione, trazione, macerazione). Indicata come fissaggio di medicazioni in caso di cute perilesionale fragile.

NERA GIALLA ROSSA ROSA

M04040601 Pellicola medicazione poliuretano 10x12,5 cm

BSN MEDICAL srl

LEUKOMED T - MEDICAZIONI STERILI ADESIVE IMPERMEABILI IN PELLICOLA TRASPARENTE

72381-08

Indicata come medicazione secondaria in associazione a Idrogel o come medicazione primaria per la prevenzione delle ulcere da pressione (previene i fattori frizione, trazione, macerazione). Indicata come fissaggio di medicazioni in caso di cute perilesionale fragile.

NERA GIALLA ROSSA ROSA

M04040602

Medicazione di contatto in silicone conformabile 10x18 cm

BSN MEDICAL srl

CUTICELL CONTACT - MEDICAZIONE STERILE DI CONTATTO CON LA FERITA, IN SILICONE CONFORMABILE

72680-02 x

Medicazione antiaderente e atraumatica indicata per lesioni di II categoria molto dolenti o con cute perilesionale fragile con scarso o medio essudato . Indicazioni di cambio ogni 3-7 giorni.

ROSSA ROSA

M04040602 Medicazione in poliuretano associato 11x11 cm

KCI

TIELLE LITE® - MEDICAZIONE ADESIVA STERILE SOTTILE IN SCHIUMA DI GEL POLIURETANICO CM 11X11

MTL301

Medicazione assorbente indicata per il trattamento di ferite con scarso essudato. Medicazione utilizzabile per ferite in fase di riepitelizzazione o granulazione con produzione di essudato e non infette. Indicazioni di cambio ogni 2-3 giorni.

Lesioni con elevato essudato ROSSA ROSA

M040408 Medicazione schiuma poliuretano con argento 10x10 cm

Coloplast Spa

BIATAIN AG SCHIUMA DI POLIURETANO NON ADESIVA CON ARGENTO

9622 x Indicate per il trattamento di ferite con essudato medio - elevato infette. Indicazioni di cambio ogni 2-4 giorni.

Lesioni asciutte o con scarso essudato, lesioni non infette.

VERDE

M040408 Medicazione schiuma poliuretano con argento 15x15 cm

Coloplast Spa

BIATAIN AG SCHIUMA DI POLIURETANO NON ADESIVA CON ARGENTO

9625 x Indicate per il trattamento di ferite con essudato medio - elevato infette. Indicazioni di cambio ogni2-4 giorni.

Lesioni asciutte o con scarso essudato, lesioni non infette.

VERDE

22

CND Descrizione prodotto

con dimensioni Ditta

Nome commerciale prodotto

REF

Medicazioni da

sottoporre a percorso

autorizzativo

Indicazioni d' uso Alert Colore Ulcera

M040408

Medicazione schiuma poliuretano con argento 10x10 cm con strato di contatto in silicone

Coloplast Spa

BIATAIN AG SCHIUMA DI POLIURETANO NON ADESIVA CON ARGENTO

39637 x

Indicate per il trattamento di ferite con essudato medio - elevato infette in presenza di cute perilesionale particolarmente fragile. Indicazioni di cambio ogni 2-4 giorni.

Lesioni asciutte o con scarso essudato, lesioni non infette.

VERDE

M040408

Medicazione schiuma poliuretano con argento 15x15 cm con strato di contatto in silicone

Coloplast Spa

BIATAIN AG SCHIUMA DI POLIURETANO NON ADESIVA CON ARGENTO

39639 x

Indicate per il trattamento di ferite con essudato medio - elevato infette in presenza di cute perilesionale particolarmente fragile. Indicazioni di cambio 2-4 giorni.

Lesioni asciutte o con scarso essudato, lesioni non infette.

VERDE

M040408 Schiuma poliuretano non adesiva con argento 10x20 cm

Coloplast Spa

BIATAIN AG SCHIUMA DI POLIURETANO NON ADESIVA CON ARGENTO

9623 x Indicate per il trattamento di ferite con essudato medio - elevato infette. Indicazioni di cambio 2-4 giorni.

Lesioni asciutte o con scarso essudato, lesioni non infette.

VERDE

M040408 Medicazione alginato con argento 3x44cm

Coloplast Spa

BIATAIN ALGINATE AG (NASTRO): ALGINATO CON ARGENTO

3780 x

Indicate per il trattamento di ferite con essudato medio - elevato, sanguinanti, infette o ad alto rischio di reinfezione. Indicazioni di cambio 2-3 giorni. Utilizzato per il riempimento di tragitti fistolosi.

Lesioni asciutte o con scarso essudato, lesioni non infette o in fase di granulazione

VERDE

M040408 Medicazione alginato con argento 10x10cm

Coloplast Spa

BIATAIN ALGINATE AG (PIASTRA): ALGINATO CON ARGENTO

3760 x

Indicate per il trattamento di ferite con essudato medio - elevato, infette o ad alto rischio di reinfezione, o sanguinanti. Indicazioni di cambio ogni 2-3 giorni.

Lesioni asciutte o con scarso essudato, lesioni non infette o in fase di granulazione

VERDE

M04040802

Medicazioni in carbossimetilcellulosa sodica + argento 10x10 cm

Convatec

AQUACEL AG + EXTRA 10X10 CM - MEDICAZIONE IN HYDROFIBER E TECNOLOGIA AG +

413567 x

Medicazione assorbente a ritenzione di essudato indicata per lesioni deterse con elevato essudato. Indicata su lesioni infette e per lesioni cavitarie. Indicazioni di cambio fino a 5 giorni.

Lesioni non infette VERDE

M04040802

Medicazioni in carbossimetilcellulosa sodica + argento 15x15 cm

Convatec

AQUACEL AG + EXTRA 15X15 CM - MEDICAZIONE IN HYDROFIBER E TECNOLOGIA AG +

413568 x

Medicazione assorbente a ritenzione di essudato indicata per lesioni deterse con elevato essudato. Indicata su lesioni infette e per lesioni cavitarie.Indicazioni di cambio fino a 5 giorni.

Lesioni non infette VERDE

M04040802

Medicazioni in carbossimetilcellulosa sodica + argento 2x45 cm

Convatec

AQUACEL AG + EXTRA 2X45 CM - MEDICAZIONE IN HYDROFIBER E TECNOLOGIA AG +

413571 x

Medicazione assorbente a ritenzione di essudato indicata per lesioni deterse con elevato essudato. Indicata su lesioni infette e per lesioni cavitarie. Indicazioni di cambio fino a 5 giorni. Utilizzato per il riempimento di tragitti fistolosi.

Lesioni non infette VERDE

23

CND Descrizione prodotto

con dimensioni Ditta

Nome commerciale prodotto

REF

Medicazioni da

sottoporre a percorso

autorizzativo

Indicazioni d' uso Alert Colore Ulcera

M04040802

Medicazione in argento associato ad altre sostanze spray 125 ml

Fidia Farmaceutici SpA

HYALOSILVER SPRAY 125 ML - MEDICAZIONE IN POLVERE SPRAY

195.910

Trattamento topico e temporaneo di lesioni cutanee in fase infiammatoria. Indicazioni di cambio in base alla medicazione secondaria utilizzata.

Da non usare nella prevenzione delle UdP.

GIALLA

M04040901 Medicazione in carbone attivo puro 10x10 cm

LOHMANN & RAUSCHER SRL

VLIWAKTIV - MEDICAZIONE STERILE IN TNT AL CARBONE ATTIVO, STERILE, CM.10X10

20254

Medicazione sterile con carbone attivo su supporto assorbente e antiaderente. Indicata per lesioni maleodoranti. Indicazioni di cambio ogni 2-3 giorni.

La medicazione non deve essere tagliata. VERDE NERA

M04041002

Medicazione collagene di origine animale associato ad altre sostanze 8x30 cm

Molnlycke

EZ DERM® - XENOTRAPIANTO DI ORIGINE PORCINA 8X30 CM TRAFORATO

131712 x

Medicazione indicata negli innesti cutanei a spessore parziale, siti donanti e di innesto, ustioni a spessore parziale. NB: prodotto altamente specialistico

Lesione infetta ROSSA ROSA

M04041002 Medicazione collagene associato 28 cm2

KCI

PROMOGRAN® - MATRICE MODULANTE DI PROTEASI - CMQ 28

M772028 x

Indicata per lesioni deterse, ferme nel processo di guarigione, con essudato scarso-medio. Indicazioni di cambio ogni 5-7 giorni.

Lesioni infette ROSSA

M040413

Medicazione assorbente bio-interattiva con acido ialuronico esterificato 10x10 cm

Fidia Farmaceutici Spa

HYALOFILL F 275410 x

Medicazione indicata per accelerare il processo di guarigione in caso di ferite deterse e ferme nel processo di guarigione o come supporto per gel piastrinico

Lesione infetta ROSSA

M040499

Unguento a base di acido ialuronico sale sodico e collagenasi batterica

FIDIA FARMACEUTICI

BIONECT START UNGUENTO 30G

938650025

Indicata per sbrigliare lo slough e fibrina adesa nelle lesioni che necessitano una detersione più veloce rispetto al debridement autolitico effettuato con idrogel.

Da non usare con antisettici ed antibiotici ad uso topico.

NERA GIALLA

M040499 Medicazione a captazione batterica 7x9 cm

BSN MEDICAL srl

CUTIMED SORBACT - MEDICAZIONE DI CAPTAZIONE BATTERICA CHE LEGA E RIMUOVE MICRORGANISMI DA FERITE CONTAMINATE E INFETTE

72165-00 x

Indicata per lesioni infette in soggetti intolleranti e/o con sviluppata resistenza agli antisettici (argento, iodio, ecc) o quando sono necessari trattamenti antisettici prolungati nel tempo (es. ulcere del piede diabetico). Da utilizzare come medicazione primaria. Indicazioni di cambio ogni 3 giorni.

Da non associare con prodotti lipofili, polveri, creme, unguenti.

VERDE

24

CND Descrizione prodotto

con dimensioni Ditta

Nome commerciale prodotto

REF

Medicazioni da

sottoporre a percorso

autorizzativo

Indicazioni d' uso Alert Colore Ulcera

M040499 Medicazione a captazione batterica 2x50 cm

BSN MEDICAL srl

CUTIMED SORBACT - MEDICAZIONE DI CAPTAZIONE BATTERICA CHE LEGA E RIMUOVE MICRORGANISMI DA FERITE CONTAMINATE E INFETTE

72166-00 x

Indicata per lesioni infette in soggetti intolleranti e/o con sviluppata resistenza agli antisettici (argento, iodio, ecc) o quando sono necessari trattamenti antisettici prolungati nel tempo (es. ulcere del piede diabetico). Da utilizzare come medicazione primaria. Indicazioni di cambio ogni 3 giorni. Utilizzato per il riempimento di tragitti fistolosi.

Da non associare con prodotti lipofili, polveri, creme, unguenti.

VERDE

M040499 Medicazione a captazione batterica 10x10 cm

BSN MEDICAL srl

CUTIMED SORBACT - MEDICAZIONE DI CAPTAZIONE BATTERICA CHE LEGA E RIMUOVE MICRORGANISMI DA FERITE CONTAMINATE E INFETTE

72162-00 x

Indicata per lesioni infette in soggetti intolleranti e/o con sviluppata resistenza agli antisettici (argento, iodio, ecc) o quando sono necessari trattamenti antisettici prolungati nel tempo (es. ulcere del piede diabetico). Da utilizzare come medicazione primaria. Indicazioni di cambio 3 giorni; trattasi di medicazione assorbente per presenza di cuscinetto in ovatta e tnt.

Da non associare con prodotti lipofili, polveri, creme, unguenti. La riduzione delle dimensioni non è possibile.

VERDE

M040499 Medicazione a captazione batterica 14x14 cm

BSN MEDICAL srl

CUTIMED SORBACT HYDROACTIVE - MEDICAZIONE DI CAPTAZIONE BATTERICA CHE LEGA E RIMUOVE MICRORGANISMI DA FERITE CONTAMINATE E INFETTE

72646-04 x

Indicata per lo sbrigliamento di lesioni infette o criticamente colonizzate in soggetti intolleranti e/o con sviluppata resistenza agli antisettici (argento, iodio, ecc) o quando sono necessari trattamenti antisettici prolungati nel tempo (es. ulcere del piede diabetico). Da utilizzare come medicazione primaria. Indicazioni di cambio 3 giorni.

Da non associare con prodotti lipofili, polveri, creme, unguenti. La riduzione delle dimensioni non è possibile.

VERDE GIALLA

M040499

Medicazione in sottile schiuma di poliuretano idrofilo, con strato di contatto in silicone morbido 15 X 20 cm spessore 2 mm

Molnlycke

MEPILEX® TRANSFER - MEDICAZIONE DRENANTE 15X20 CM

294800 x

Indicata per lesioni con elevato essudato quando sia indispensabile il massimo della atraumaticità, in associazione ad una medicazione secondaria (garze). Indicazioni di cambio ogni 7 giorni.

Lesioni asciutte o con scarso essudato. VERDE GIALLA ROSSA

25

CND Descrizione prodotto

con dimensioni Ditta

Nome commerciale prodotto

REF

Medicazioni da

sottoporre a percorso

autorizzativo

Indicazioni d' uso Alert Colore Ulcera

M040499

Medicazione non aderente con vasellina e cmc 10x10 cm

Coloplast Spa PHYSIOTULLE 3910

Garze non aderenti indicate per le lesioni di II categoria in via di riepitelizzazione e con scarso essudato. Da usare sia come medicazione secondaria che come medicazione primaria. Indicazioni di cambio ogni 2-3 giorni. Medicazione a base idrocolloidale.

ROSSA ROSA

M040499

Soluzione per la detersione e l'idratazione di lesioni croniche 350 ml

B. BRAUN MILANO S.p.A.

PRONTOSAN SOLUZIONE BOT.RON."WEST" 350ML

400403 x

Indicata per la rimozione del biofilm presente sulle lesioni croniche. Deve essere mantenuta in sede con impacco per almeno 15 minuti.

VERDE NERA GIALLA

M0499 Medicazione idrocapillare adesiva 12,5x12,5 cm

Coloplast Spa

BIATAIN SUPER MEDICAZIONE IDROCAPILLARE ADESIVA

4612

Indicata come prima scelta in lesioni altamente essudanti in cui non ci sono problematiche di cute fragile, arrossata, macerata. Indicazione di cambio ogni 2-3 giorni.

Lesioni asciutte. VERDE GIALLA

M0499 Medicazione idrocapillare adesiva 20x20 cm

Coloplast Spa

BIATAIN SUPER MEDICAZIONE IDROCAPILLARE ADESIVA

4620

Indicata come prima scelta in lesioni altamente essudanti in cui non ci sono problematiche di cute fragile, arrossata, macerata. Indicazione di cambio ogni 2-3 giorni.

Lesioni asciutte. VERDE GIALLA

M9002 Film barriera di protezione cutanea in spray 28 ml

BSN MEDICAL srl

CUTIMED PROTECT FILM - BARRIERA PROTETTIVA CUTANEA

72653-01

Medicazione indicata per la cute perilesionale fragile, in particolare quando è necessario favorire l'adesività della medicazione primaria. E' indicata nella prevenzione delle lesioni/irritazioni da incontinenza urinaria e/o fecale, da stomie. Indicato per la protezione della cute perilesionale nel trattamento a pressione negativa. Indicazioni di cambio in base alla medicazione utilizzata.

VERDE NERA GIALLA ROSSA ROSA

M9002

Spray protettivo a base di acidi grassi essenziali e polinsaturi

B. BRAUN MILANO S.p.A.

LINOVERA 30 ML SPRAY

467933

Indicata per il nutrimento e la protezione della cute perilesionale fragile, aumenta il trofismo cellulare. E' indicata nella prevenzione delle lesioni/irritazioni da attrito. Indicazioni di cambio in base alla medicazione utilizzata.

Impedisce l'adesività delle medicazioni. VERDE NERA GIALLA ROSSA ROSA

M9099 Soluzione salina sterile spray per detersione 240ml

Convatec IRRICLENS 240 ML - RINGER LATTATO 240 ML

9119

Indicata per la detersione di tutti i tipi di ferite. Riservato a quelle situazioni in cui non è disponibile soluzione fisiologica o acqua potabile in condizioni igienico sanitarie minime garantite.

VERDE NERA GIALLA ROSSA ROSA

26

6. BIBLIOGRAFIA

Keast DH, et al. MEASURE: a proposed assessment framework for developing best practice recommendations for wound assessment. Wound Repair Regen 2004;12(3 suppl):S1-17.

Benbow M. Diagnosing and assessing wounds. J. of Community Nurs. 2007;21(8):26-34.

Sussman C, Bates-Jensen B (2007) Wound Care: A Collaborative Practice Manual for Health Professionals. Lippincott, Williams & Wilkins. Third Edition

Linee guida NPUAP/EPUAP/PPPIA, Prevenzione e Trattamento delle Ulcere da Pressione: Guida Rapida di Riferimento, 2014. Traduzione italiana a cura di Aislec