APPROCCIO ALLA MALNUTRIZIONE

LA MALNUTRIZIONE: DEFINIZIONE E CLASSIFICAZIONE

DEFINIZIONE

Il termine malnutrizione indica “uno stato di alterazione funzionale, strutturale e di sviluppo dell’organismo conseguente alla discrepanza tra fabbisogni nutrizionali specifici ed introito (o utilizzazione) di nutrienti essenziali e/o energia”1.

La malnutrizione può essere considerata come qualsiasi disordine dello stato nutrizionale, cioè il risultato sia di alterazioni derivanti da carente apporto di nutrienti o iponutrizione, sia da eccessivo apporto o ipernutrizione.

Sindromi carenziali possono svilupparsi per ogni nutriente, ma è soprattutto la deplezione delle riserve proteiche ed energetiche che comporta lo sviluppo di conseguenze cliniche sul paziente.

Le conseguenze saranno più gravi in base all’estensione e alla lunghezza del tempo di inadeguata introduzione di nutrienti.

CLASSIFICAZIONE

Può presentarsi con origini e forme diverse, perciò può essere distinta in vari tipi, seguendo differenti criteri di classificazione.

In base ad una classificazione patogenetica si può dividere in patologia da difetto nutrizionale, (deficit di vitamine, Sali minerali, oligoelementi) e le malnutrizioni globali come il marasma e il kwashiorkor da ridotto apporto nutrizionale, perdita di nutrienti e aumentato dispendio energetico; oppure in patologie da

eccesso nutrizionale.

Tabella 1: Classificazione patogenetica delle malnutrizioni 2

PATOLOGIA DA DIFETTO NUTRIZIONALE

Globale (malnutrizione

proteico-energetica)

• Ridotto apporto nutrizionale

• Aumento del dispendio energetico

• Perdita di nutrienti

Selettivo (sindromi carenziali)

• Da deficit di vitamine

• Da deficit di Sali minerali

• Da deficit di oligoelementi

• Da altre carenze nutrizionali

PATOLOGIA DA ECCESSO NUTRIZIONALE

Globale od obesità • Da aumento dell’apporto nutrizionale

Selettivo • Da eccessiva assunzione di vitamine, di Sali minerali o di altri nutrienti

La malnutrizione, inoltre, può essere classificata in base a un criterio eziologico, che la divide in malnutrizione primaria e secondaria

3.

E’ definita primaria, quando è di origine prettamente alimentare e può essere dovuta a fattori riguardanti singoli individui o gruppi di popolazione:

• Disponibilità ambientale di alimenti idonei

• Potere di acquisto

• Informazione e educazione alimentare

• Alterate caratteristiche chimico-fisiche dei nutrienti della dieta

Questi fattori possono sviluppare forme gravi di iponutrizione relativa per aumentato bisogno di nutrienti in particolari condizioni biologiche (accrescimento, gravidanza e allattamento) e forme di ipernutrizione iatrogena.

La malnutrizione secondaria riguarda di solito singoli individui e si associa spesso a malnutrizione primaria. E’ provocata da alterate condizioni biologiche o comportamentali, come:

• Anormale digestione e assorbimento di nutrienti (malattie gastroenteriche e epatobiliari)

• Alterata utilizzazione di nutrienti (epatopatie, tumori, malattie dismetaboliche)

• Alterato catabolismo o escrezione di nutrienti

• Terapie farmacologiche (diuretici) o chirurgiche (resezioni intestinali, fistole, stomie, cirrosi, intestino corto…)

• Alterata funzione dei sistemi di controllo dello stato di nutrizione.

Tuttavia nell’uso corrente il termine malnutrizione è abitualmente impiegato nel senso di iponutrizione e anche nella pratica clinica, in cui sì da più rilevanza alla deplezione delle riserve proteiche ed energetiche, è diventato sinonimo di malnutrizione proteico-energetica.

LA MALNUTRIZIONE CALORICO-PROTEICA

La malnutrizione proteico-calorica viene indicata anche con la sigla PEM (Protein Energy Malnutrition).

È la forma più comune di malnutrizione per difetto, caratterizzata da una progressiva riduzione della massa corporea magra e del tessuto adiposo 2.

È determinata da gravi carenze nutrizionali o da mancanza di alimenti o da eccessivo catabolismo dei substrati, dovuto a malattie croniche o acute.

Secondo l’International Classification of Diseases (ICD) si distinguono tre forme classiche di malnutrizione proteico-energetica:

a) Malnutrizione tipo Marasma o Cachessia

(dal greco “appassire”)

Dovuto ad un apporto alimentare globale gravemente insufficiente, che si esprime clinicamente in una deplezione della massa adiposa e delle masse muscolari, mentre la concentrazione delle proteine sieriche permane entro i limiti di norma.

Questo stato può essere anche definito come una forma cronica di malnutrizione proteico-energetica con capacità di adattamento da parte dell’organismo discretamente conservata, infatti, il suo decorso temporale è di mesi o anni 4.

Sono alterate, in modo reversibile, diverse funzioni come quella cardiaca, polmonare e renale, mentre l’apparto gastroenterico presenta segni di atrofia mucosale.

Il sistema immunitario viene gravemente compromesso dall’atrofizzazione del tessuto linfatico, dall’alterazione della risposta immunitaria cellulo-mediata e da altre alterazioni anatomo-funzionali irreversibili. L’estensione dell’anergia cutanea è correlata alla gravità del deficit nutrizionale e ai tassi di morbilità e mortalità.

Il marasma è frequentemente la fase terminale di malattie severe o devastanti (neoplasie, uremia, cirrosi epatica.., anoressia nervosa).

b) Malnutrizione tipo Kwashiorkor

(letteralmente significa “bambino rosso” per la dermatosi a chiazze rosso-scure tipica dei pazienti malnutriti.)

È una forma di malnutrizione conseguente, prevalentemente, ad un deficit proteico, in presenza di un introito energetico sufficiente.

Le riserve del tessuto adiposo e le proteine somatiche sono conservate, almeno inizialmente, mentre le proteine viscerali e la risposta immunitaria sono entrambe ridotte.

Un altro segno biochimico è la riduzione massiva della concentrazione plasmatica delle proteine a rapida emivita (prealbumina, trasferrina e retinol binding protein o RBP) e dell’albumina, che può essere associata ad edemi, anche se la patogenesi dell’espansione dello spazio extracellulare non è da attribuirsi solamente a variazioni della pressione oncotica.

Questo stato è caratterizzato dal rallentamento della crescita nei bambini, da epatomegalia, da una lenta guarigione delle ferite traumatiche e chirurgiche e da edemi.

Il quadro di insorgenza è di tipo acuto e il decorso temporale è breve, settimane o pochi mesi.

c) Malnutrizione mista Marasma- Kwashiorkor

Questa forma di malnutrizione presenta degli aspetti comuni ad entrambe le condizioni precedenti.

È caratterizzata da uno stato cronico persistente di marasma complicato dalla deplezione delle proteine sieriche tipica del kwashiorkor.

Si instaura un circolo vizioso in cui la malnutrizione cronica, riducendo le difese immunitarie, favorisce l’insorgenza di complicanze infettive introducendo, quindi, uno stress metabolico acuto che aggrava ulteriormente lo stato di malnutrizione di base. Provocando in un soggetto già depleto cronicamente, il sovrapporsi di uno stress acuto che va ad aumentare il rischio di morte del paziente.

Tabella 2 : classificazione della malnutrizione proteico energetica5

DIAGNOSI E

DESCRIZIONE CRITERI E CARATTERISTICHE

Kwashiorkor

• metabolismo basale aumentato

• valori antropometrici normali: peso>90% del peso standard

• concentrazione delle proteine viscerali depressa: albumina sierica < 3g/dl, transferrina < 180mg/dl

• causata da un deficit acuto di energia e proteine o da una risposta metabolica a stress

• caratterizzata da edema, catabolismo del tessuto muscolare, alterazioni neurologiche, infezioni secondarie, ritardo della crescita in età pediatrica, depigmentazione della cute e anergia ai test cutanei

• decorso temporale di settimane o pochi mesi

• mortalità elevata

Marasma

• metabolismo basale diminuito

• valori antropometrici depressi: peso< 80% del peso standard, calo ponderale >10% del peso abituale negli ultimi 6 mesi

• conservazione relativa delle proteine viscerali : albumina sierica > 3g/dl

• causata da deficit cronico di energia

• caratterizzata da catabolismo del tessuto adiposo e muscolare, letargia, debolezza generalizzata e calo ponderale

• decorso temporale di mesi o anni

• mortalità bassa

LA MALNUTRIZIONE OSPEDALIERA

Nel paziente ospedalizzato la malnutrizione è la risultante di un deficit, acuto o cronico, sia di calorie che di proteine, che configurano il quadro della malnutrizione proteico – calorica.

La MPC condiziona la prognosi della malattia di base in modo negativo, associandosi ad un aumento di complicanze e di reospedalizzazione.6

Attualmente la presenza della malnutrizione negli ospedali è superiore al 25 – 30 %; essa si configura come un complesso di situazioni anatomo-funzionali e plurifattoriali, spesso osservabile in pazienti ricoverati per cause non determinanti direttamente una condizione di iponutrizione.

Numerosi studi indicano inoltre un deterioramento dello stato nutrizionale entro due settimane di ricovero nel 60% dei pazienti.

I fattori indicativi di malnutrizione includono un’involontaria perdita di peso di circa il 10% del normale peso corporeo negli ultimi sei mesi, o il 5% nell’ultimo mese.

Le possibili cause7

della malnutrizione ospedaliera sono:

• la mancanza di formazione adeguata degli operatori in tema di nutrizione

• mancata registrazione dei valori antropometrici al momento del ricovero

• mancata valutazione e monitoraggio degli introiti alimentari

• mancata o scarsa assistenza durante i pasti

• vitto ospedaliero scadente

• irregolare somministrazione di infusioni predisposte a scopi nutrizionali

• eccesso di prelievi ematici

• uso o abuso di farmaci che alterano l’appetito

• insufficiente conoscenza di prodotti dietetici

• prescrizione di diete incongrue

• ritardo dell’inizio del supporto nutrizionale con uso prolungato di soluzioni glucosate e saline.

• Assenza di integrazione tra gli operatori

• Perdita di pasti a seguito della prescrizione di esami

Inoltre la malnutrizione è un problema comune nei pazienti anziani, già di per se iponutriti, che se non monitorati o non trattati prontamente, vanno incontro ad una ulteriore denutrizione con il conseguente peggioramento della prognosi ed aumento della morbilità e della mortalità8.

I pazienti con diagnosi di malnutrizione mostrano un aumento del tempo di degenza con un associato incremento dei costi9.

CONSEGUENZE PATOLOGICHE NEL PAZIENTE MALNUTRITO

Alterazione della funzionalità dei diversi organi

Un soggetto con malnutrizione può andare incontro a marcate variazioni morfo-funzionali di tutti gli organi e di diversi sistemi.

Gli effetti della malnutrizione ospedaliera sono:

• A livello del sistema nervoso si può riscontrare: apatia, irritabilità, difficoltà alla concentrazione e disturbo della personalità.

• A livello muscolare si verifica: atrofia delle fibre e soppressione di quelle di tipo II, affaticabilità muscolare e impossibilità al movimento.

• A livello respiratorio provoca un’insufficienza d’organo con conseguente inadeguata ossigenazione, affaticabilità dei muscoli respiratori per l’atrofia dei muscoli toracici, diminuzione degli scambi e aumento del rischio dell’insorgenza di polmoniti e broncopolmoniti.

• A livello cardiovascolare si ha un’alterazione della funzionalità cardiaca con diminuzione della gittata, della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca, un’ipotrofia miocardica, bradicardia e alterazione del ritmo.

• A livello gastrointestinale si riscontra: anoressia, diarrea, atrofia mucosale, diminuito svuotamento gastrico, diminuita motilità intestinale, riduzione della produzione di succhi gastrici, pancreatici e della bile con aumento del pH gastrico e aumento della permeabilità della mucosa con incremento del rischio di sepsi.

• A livello del fegato si ha: un aumento delle transaminasi, ipotrofia epatica e presenza di ittero da stasi.

• A livello endocrino si verifica: una diminuzione del GH e un’ipotrofia delle gonadi, mentre l’ACTH e il TSH restano invariati.

Lo schema riportato di seguito mostrala deplezione della massa magra nel tempo e complicanze associate

VALUTAZIONE NUTRIZIONALE E SCREENING

Uno screening nutrizionale iniziale dovrebbe essere effettuato entro 48 ore dal ricovero, per identificare precocemente i pazienti malnutriti o a rischio di diventarlo e stabilire se è necessaria una valutazione nutrizionale più approfondita.

Gli indicatori più frequentemente utilizzati si possono ottenere in modo semplice e rapido, sono specifici, riproducibili e di alta efficienza economica10.

Gli screening nutrizionali possono essere applicati in modo generale, ad esempio a tutti i pazienti che si ricoverano in ospedale, o possono essere indirizzati a una data condizione patologica5.

Sono strutturati in tabelle o questionari contenenti variabili cliniche o altri aspetti relativi allo stato di nutrizione; ogni “item” comporta un punteggio numerico, la cui somma corrisponde a un grado di rischio di malnutrizione11.

Sistemi generali di screening

Il Nutritional Risk Screening (NRS), che considera:

• IMC

• decremento ponderale involontario

• ridotti apporti di nutrienti

• presenza di patologie ad impatto nutrizionale.

Questo tipo di screening è ritenuto il più sensibile e specifico; inoltre per il suo alto valore predittivo 12 è indicato per essere utilizzato nei pazienti ricoverati in ospedale.

Il Malnutrition Screening Tools (MUST) è uno screening in cinque fasi (step) per identificare gli adulti malnutriti o che siano a rischio di diventarlo 13.

Questo tipo di screening tiene conto:

• dell’IMC

• del decremento ponderale involontario

• della presenza di patologie acute o di un apporto insufficiente di nutrienti nei cinque giorni consecutivi l’osservazione.

Il MUST è uno screening molto efficace e per la sua validità, il suo valore predittivo e la sua riproducibilità è raccomandato sia nella pratica ospedaliera e sia nella comunità, inoltre esso è di facile e immediata applicazione 14 e può essere utilizzato da tutto il personale di assistenza.

Il Mini Nutritional Assessment (MNA) è uno strumento di valutazione nutrizionale ideato allo scopo di individuare precocemente il rischio di malnutrizione; esso è validato in popolazioni di anziani sani o fragili, residenti in comunità, casa di riposo, oppure ospedalizzati15.

Questo indice è multidimensionale e prevede la rilevazione di 18 semplici misure e informazioni,suddivise in quattro sezioni16:

• Valutazione antropometrica (peso, altezza, circonferenza del braccio, perdita di peso);

• Valutazione generale (stile di vita, eventi acuti recenti, farmaci assunti, lesioni da decubito, mobilità, cognitività)

• Valutazione dietetica (numero di pasti, assunzione di alimenti solidi e liquidi, autosufficienza nell’alimentazione)

• Valutazione soggettiva (auto-percezione dello stato di salute e di nutrizione).

Il MNA può essere usato da medici, infermieri, dietisti o altro personale assistenziale, in quanto di facile e immediata utilizzazione, ed inoltre richiede un tempo inferiore a 15 minuti17.

La valutazione dello stato nutrizionale comporta la conoscenza della composizione corporea, del bilancio energetico e della funzionalità corporea18.

L’inquadramento nutrizionale del paziente non può fondarsi quindi su un singolo indice di nutrizione, ma deve comprendere:

• l’anamnesi

• l’esame obiettivo

• le misurazioni antropometriche

• i dati biochimici

• test immunitari.

L’inquadramento nutrizionale precoce del paziente ospedalizzato, effettuato cioè nelle prime 48 ore, è la premessa indispensabile per stabilire un corretto intervento di dietoterapia e per selezionare quei pazienti che necessitano o di apporti nutritivi aggiuntivi o della nutrizione artificiale.

In conclusione le finalità della valutazione dello stato nutrizionale sono19:

1. identificare il paziente malnutrito o a rischio di divenirlo. 2. identificare il paziente a rischio di complicanze secondarie a carenze nutrizionali e che possono

trarre beneficio da un intervento nutrizionale. 3. decidere il tipo di intervento nutrizionale, nell’ambito del contesto clinico del singolo paziente. 4. valutare l’efficacia della terapia nutrizionale.

Tuttavia perchè ciò si realizzi, la valutazione dello stato nutrizionale deve essere effettuata attraverso un intervento multidisciplinare, che comprende il dietista, l’infermiere e il medico.

All’interno del team ogni figura deve trovare il proprio ruolo operativo e cercare di integrare la propria figura professionale e di arricchire le altre professionalità, in modo tale di potenziare l’efficacia del supporto nutrizionale in termini terapeutici ed assistenziali.

APPROCCIO NUTRIZIONALE

Il trattamento della malnutrizione richiede un percorso specifico, personalizzato e mirato a non peggiorare il quadro clinico.

A seconda della gravità della malnutrizione, la terapia può richiedere l’utilizzo di alimenti assunti per bocca, l’uso di integratori orali, fino all’utilizzo della nutrizione artificiale (NA).

Schema per la gestione del paziente malnutrito:

Lo stato nutrizionale di un soggetto può essere considerato come la risultante dell’equilibrio dinamico che si realizza tra le richieste nutrizionali ed il loro soddisfacimento; ciò dipende dall’apporto di energia, di nutrienti e dei fabbisogni nutrizionali19.

BIBLIOGRAFIA

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19. R. Situlin, G. Toigo, G. Guarnieri. Dietetica e Nutrizione Clinica.

ACTH: Ormone Adrenocorticotropo (Adrenocorticotropic Hormone) a struttura proteica, prodotto dall’adenoipofisi a partire dal suo precursore POMC (prooppiomelanocortina) . Stimola la secrezione degli ormoni della corticale del surrene, glicocorticoidi, mineralcorticoidi, androgeni. La sua secrezione e’ stimolata dal CRF, fattore di rilascio ipotalamico.

Apatia: indifferenza di sentimenti e mancanza di volontà a compiere qualsiasi tipo di azione

Atrofia: riduzione di volume di un tessuto o di un organo

Bradicardia: (dal greco βραδύς, bradys=lento e καρδία, cardìa=cuore) è una condizione definita

come riduzione della frequenza cardiaca inferiore al valore di 60 battiti per minuto (bpm).

Edema: (dal greco οίδημα, gonfiore) è un accumulo di liquidi negli spazi interstiziali

dell'organismo, localizzato nei tessuti all'esterno dei vasi sanguigni e delle cellule.

Epatomegalia: aumento del volume del fegato

GH: Ormone della crescita (growth hormon) detto anche somatotropina (STH) a struttura

proteica, prodotto dall’adenoipofisi. Importante per la crescita fino al completamento dello

sviluppo puberale, dove un suo deficit e’ causa di bassa statura. Riveste un ruolo importante anche

nell’adulto, in particolare per l’attivita’ cardio-respiratoria e per l’equilibrio tra massa magra e

massa grassa, favorendo l’aumento della prima e la riduzione della seconda.

IMC: L'indice di massa corporea (abbreviato IMC o BMI, dall'inglese body mass index) è un dato

biometrico, espresso come rapporto tra il peso e l'altezza (al quadrato)di un individuo ed è

utilizzato come un indicatore dello stato di peso forma

Iponutrizione: assunzione insufficiente di nutrienti per soddisfare il fabbisogno

energetico quotidiano

Ipotrofia: diminuzione di volume di un organo o di un tessuto dovuta ariduzione di volume delle

cellule che lo compongono

Ittero: colorazione giallastra della pelle, delle sclere e delle mucose causata dall'eccessivo

innalzamento dei livelli di bilirubina nel sangue. Affinché l'ittero sia visibile il livello di bilirubina

deve superare 3-5 mg/dL

Metabolismo: (dal greco μεταβολή = cambiamento) è il complesso delle reazioni chimiche e

fisiche che avvengono in un organismo o in una sua parte

Metabolismo basale: dispendio energetico di un organismo a riposo, e comprende

l'energia necessaria per le funzioni metaboliche vitali (respirazione, circolazione sanguigna,

digestione, attività del sistema nervoso, ecc..). Rappresenta circa il 45-75% del dispendio

energetico totale nella giornata.

Sepsi: (dal greco σήψις, "sēpsis", putrefazione) indica una malattia sistemica causata dalla

contemporanea presenza di SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) e infezione,

presunta o documentata.

TSH: ormone tireostimolante - chiamato anche tirotropina o tireotropina o ormone

tireotropo o TSH (acronimo dell'inglese Thyroid-stimulating hormone) - è

un ormone tropico secreto dall'adenoipofisi, il lobo anteriore dell'ipofisi, che controlla l'attività

secretiva degli ormoni della ghiandola tiroide, aumentando la produzione

di tiroxina e triiodotironina. Il suo rilascio è controllato sia dall'ipotalamo che dall'ipofisi.

Transaminasi: (o amminotransferasi) sono una sotto-sottoclasse di enzimi (appartenenti alla

classe delle transferasi) predisposti a catalizzare la reazione di trasferimento del gruppo amminico

α da un amminoacido a unα-chetoacido.