Lopez-Sendon J Rev Esp Cardiol 2001;54:669 Ordine nel caos?

Lopez-Sendon J Rev Esp Cardiol 2001;54:669

Ordine nel caos?

L’IMA ridefinito in PS e nei reparti non cardiologici

• Necessità di uniformare i criteri di esclusione usati nel triage ai nuovi criteri diagnostici

• Esigenza di confermare o escludere rapidamente la diagnosi di IMA per avviare il paziente al percorso più idoneo

• Imperativo evitare di identificare l’uso dei markers con il processo diagnostico dell’IMA

Cardiologia Ospedale S Giovanni-Roma

UA/NSTEMI 9/00

ED MANAGEMENT OF UA/NSTEMIED MANAGEMENT OF UA/NSTEMI

No recurrent pain;Neg follow-up studies

Nondiagnostic ECGNormal serum cardiac markers

ObserveFollow-up at 4-8 hours: ECG, cardiac markers

Neg: nonischemicdiscomfort;low-risk UA/NSTEMI

YESNO

ST and/or T wave changesOngoing pain

+ cardiac markersHemodynamic abnormalities

Recurrent ischemic pain or+ UA/NSTEMI follow-up studies

Diagnosis of UA/NSTEMIconfirmed

ADMIT+ UA/NSTEMI confirmed

Outpatient follow-up

Evaluatefor

Reperfusion

ST ?

Stress study to provoke ischemia prior to discharge

or as outpatient

Pericardite

Dissezione aortica

Embolia polmonare

Miocardite (quadro pseudoinfartuale)

Stenosi aortica

Cardiomiopatia ipertrofica

Disordini muscoloscheletrici

Cause gastrointestinali


Diagnosi differenziale del dolore toracico


Patologie cardiache con potenziale incremento delle troponine

• Scompenso cardiaco severo

• Embolia polmonare

• Miocardite

• Pericardite

• Ipertrofia miocardica

• Trauma chiuso del torace

Caratteristiche degli incrementi non ischemici delle troponine

• Valori assoluti generalmente più bassi di quelli riscontrati nell’IMA

• Assenza della curva tipica di rilascio ( incremento-decremento)

• Contesto clinico atipico o discrepante


Condizioni per l’uso dei nuovi marcatori biochimici in PSe nei reparti non cardiologici ( medicina d’urgenza )

•Uso di apparecchi di seconda o terza generazione e con coefficientedi variazione < 10%

• Conoscenza delle condizioni cliniche con potenziale incremento delle troponine

• Ruolo guida della clinica


Pole HP et al. N Engl J Med 2000;342:1163

Importanza del profilo clinico individuale

Zimmerman J et al. Circulation 1999;99:1671

Sensibilità dei diversi marker biochimici

Mc Cord J et al .Circulation 2001; 104:1483

Capacità a 90 minuti dei 3 marker biochimici di escludere l’IMA

Newby LK et al. Checkmate Study Circulation 2001;103:1832

Superiorità della strategia di test multipli POCTIdentificazione di tutti i pazienti a rischio a breve termine

Gibler WB et al. SMARTT Trial J Am Coll Cardiol 2000;36:1500

Influenza della disponibilità precoce dei markers sulla terapia riperfusiva

Studio randomizzato su 6352 pazienti arruolati di cui 814 con IMA

disponibilità a 0 ed 1 ora di mioglobina e CPKMBvs tradizionale rilievo a 3 ore o più del CPKMB

Nessuna influenza sulle trombolisi effettuate ( 15.1 vs 17.1 % p=0.45)Maggior numero di ricoveri impropri

Hamm CW Circulation 2001;103:1454

Necessità di utilizzare almeno due markers bioumorali

Utile unire un marker precoce (< 6 ore) come la mioglobina )ed uno specifico , preferibilmente una troponina)

Primo prelievo all’ingresso in PS e secondo a 6 ore*

* Raccomandazioni ESC: 6-12 ore ed ACC/AHA: 8-12 ore Consensus ESC/ACC : 6-9 ore

Rilievi bioumorali per la diagnosi di IMA in PS

de Filippi CR et al. J Am Coll Cardiol 2000;35:1827

Prevalenza della malattia coronarica nei Tp+Prevalenza della malattia coronarica nei Tp+

cTnT + (n=39) cTnT - (n=344)cTnT + (n=39) cTnT - (n=344) (%) (%) p Value(%) (%) p Value

Stress testing performedStress testing performed 11 (28) 195 (57) 11 (28) 195 (57)

Positive stress testPositive stress test 5 (46) 28 (14) 0.0062 5 (46) 28 (14) 0.0062

Cardiac catheterization performedCardiac catheterization performed 18 (46) 70 (20) 18 (46) 70 (20)

No. of coronary arteries narrowed <75% 16 (89) 34 (49) 0.002No. of coronary arteries narrowed <75% 16 (89) 34 (49) 0.002

0 0 2 (11) 36 (51) 2 (11) 36 (51)

1 1 4 (22) 14 (20) 4 (22) 14 (20)

2-32-3 12 (67) 20 (29) 0.0027 12 (67) 20 (29) 0.0027

Myocardial infarctionMyocardial infarction 7 (18) 1 (0.3) < 0.0001 7 (18) 1 (0.3) < 0.0001

cTnT + is > 0.1 ng/ml ; cTnT - is = 0.1 ng/mlcTnT + is > 0.1 ng/ml ; cTnT - is = 0.1 ng/ml

Newby LK et al. Am J Cardiol 2001; 85: 801-805Newby LK et al. Am J Cardiol 2001; 85: 801-805

Prevalenza della malattia coronarica nei Tp+Prevalenza della malattia coronarica nei Tp+

0 2 4 60 2 4 6

TroponinosisTroponinosis

MinorMinorMyocardialMyocardialInjuryInjury

MyocardialMyocardialInfarctionInfarction

Troponin Level (ng/ml)Troponin Level (ng/ml)

Ng SM et al. Am J Cardiol 2001; 87: 994-999 Ng SM et al. Am J Cardiol 2001; 87: 994-999

0.80.8

1.21.2

0.50.5

0.70.7

4.94.9

5.25.2

Troponin T°

First elevated Troponin

Troponinosi ?

• Il 2-10% degli IMA è rinviato a casa, senza che sia stata riconosciuta la patologia.

• In questo gruppo di paz. gli eventi fatali raggiungono il 20% a 48h e l’8% ad 1 anno (il doppio rispetto ai ricoverati).

• Il 2-10% degli IMA è rinviato a casa, senza che sia stata riconosciuta la patologia.

• In questo gruppo di paz. gli eventi fatali raggiungono il 20% a 48h e l’8% ad 1 anno (il doppio rispetto ai ricoverati).

Missing diagnosisLE DIMENSIONI DEL PROBLEMA

La realtà internazionale

Missing diagnosisLE DIMENSIONI DEL PROBLEMA

La realtà internazionale

Glibler WB. Ann Emerg Med 1990; Mc Carthy BD. Ann Emerg Med 1993; Duncan DB. Cardiology 1996.

Pole HP et al. N Engl J Med 2000;342:1163

Problemi dell’uso della nuova definizione di IMA

Rischio di sottovalutazione dei criteri elettrocardiografici

IMA o in evoluzione IM stabilizzato

Alterazione ST Q

Derivazioni V1-V2 * > 2 mV tutte

Altre derivazioni* > 1 mV >30msec(tranne aVR) > 1 mm

ST T

* in almeno 2 derivazioni contigue

Wagner G et al. J Electrocardiol 2000;33:57

Monitoraggio ST

• Le fasi temporali di attività ischemica si succedono in raffiche o periodi caldi, seguiti da una progressiva riduzione della loro incidenza e severità.

• E’ probabile che l’80-90% delle informazioni ottenute in 24h di monitoraggio siano registrate nelle prime 2-4h.

Krucoff MW. Triage in Moderate Risk Patients with Chest Pain. The Emerging Role of Real –Time Continuous ECG Monitoring. Clinician 1999;11-14.

Da Cannon et al. J Am Coll Cardiol 1997;30:133

Importanza della sede delle alterazioni ECG

ST T

Ohman EM et al for GUSTO IIa N Engl J Med 1996;335:1342

Wagner G et al.GUSTO IIa J Electrocardiol 2000;33:57

Valori minimi dei marker biochimici in presenza di alterazioni ECG nell’IMA

ECG range sub ECG range

CPK-MB (ng/ml) >10 ( x 2 ) < x 2 ULN

Troponin T (ng/ml) >1 (x 11) < x 11 ULN

Troponin I (ng/ml) >6 (x 6) < x 6 ULN

Conseguenze dell’impiego della nuova definizione di IMA

• Incremento del 30% delle diagnosi di IMA

• Incremento della domanda di posti letto UTIC

• Incremento della domanda delle procedure coronarografiche, interventistiche e dei trasferimenti


Le strutture cardiologiche ospedaliere in Italia

• Negli enti di ricovero dotati di PS generale il Cardiologo ha quasi esclusivamente il ruolo di consulente (97%); solo nell’1% dei casi è presente il Cardiologo di turno al PS, mentre nel 2% non è prevista alcuna consulenza cardiologica.

• Negli enti di ricovero dotati di PS generale il Cardiologo ha quasi esclusivamente il ruolo di consulente (97%); solo nell’1% dei casi è presente il Cardiologo di turno al PS, mentre nel 2% non è prevista alcuna consulenza cardiologica.

Lucci D, Fabbri G. Le strutture cardiologiche Ospedaliere in Italia. 3° Censimento ANMCO (1995)

• Una corsia preferenziale per il paz. che si presenta con dolore toracico è attiva solo nel 41% degli Ospedali dotati di PS o DEA. Solo il 43% degli Ospedali senza UTIC è collegato operativamente ad una UTIC di riferimento.

• Una corsia preferenziale per il paz. che si presenta con dolore toracico è attiva solo nel 41% degli Ospedali dotati di PS o DEA. Solo il 43% degli Ospedali senza UTIC è collegato operativamente ad una UTIC di riferimento.

Lucci D, Fabbri G. Le strutture cardiologiche Ospedaliere in Italia. 3° Censimento ANMCO (1995)

Le strutture cardiologiche ospedaliere in Italia

Conclusioni

La diagnosi di IMA in PS e nei reparti non cardiologici rimaneessenzialmente clinica

Esiste il problema della interpretazione e della giusta valutazionedell’ecg di presentazione e dei dati biochimici non accurati

L’utilizzo di un doppio marker biochimico nel triage consente unacontinuità con la successiva valutazione dell’IMA ( inclusa ladiagnosi di riperfusione)

Esiste il problema di una definizione nosografica adeguata e di unpercorso diagnostico-strumentale per l’IMA ad ecg normale


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