IPERTENSIONE POLMONARE

Carlo Nozzoli, Vieri VannucchiMedicina Interna e d’Urgenza

AOU Careggi Firenze

Key points:• 1‐ Definizione e classificazione• 2‐ Algoritmo diagnostico• 3‐ Conclusioni

Definizione di ipertensione polmonare

Condizione emodinamica e fisiopatologica caratterizzata da un incremento della pressione

arteriosa polmonare media a riposo (PAPm) ≥ 25 mmHg misurata tramite cateterismo cardiaco del

cuore destro

Classificazione di IP - Dana Point 2008 1. Ipertensione arteriosa polmonare.

11.Ipertensione polmonare da malattia veno-occlusiva e/o emangiomatosi capillare polmonare.

2. Ipertensione polmonare dovuta a malattie del cuore sinistro.

3. Ipertensione polmonare dovuta a malattie polmonari e/o ad ipossia.

4. Ipertensione polmonare da malattia tromboembolica cronica.

5. Ipertensione polmonare da meccanismi patogenetici non chiari e/o multifattoriali.

Simonneau G. J Am Coll Cardiol 2009;54:S43–S54.

IP idiopaticaIP congenita: BMPR2, ALK-1 IP associata a: malattie del tessuto connetivo, HIV, ipertensione portale, schistosomiasi, anemia cronica emolitica, cardiopatie congenite. IP da farmaci e tossine IP persistente del neonato

• Disfunzione sistolica

• Disfunzione diastolica

• Valvulopatie

• BPCO• Interstiziopatie• OSAS• Ipoventilazione alveolare• Esposizione prolungata ad alta quota• Anomalie dello sviluppo• Altre patologie polmonari con pattern

di tipo ostruttivo o restrittivo

Disordini ematologici: malattie mieloproliferative, splenectomia

•Malattie sistemiche: Sarcoidosi, istiocitosi polmonare, linfangiomatosi, neurofibromatosi, vasculiti

•Disordini metabolici: Glicogenosi, malattia di Gaucher, malattie della tiroide

•Altri: mediastinite fibrotizzante, ostruzione tumorale, dialisi

Classificazione emodinamica

IP pre-capillare

PAPm ≥ 25 mmHgPressione d'incuneamento ≤ 15 mmHgGittata cardiaca normale o ridotta

PAPm ≥ 25 mmHgPressione d'incuneamento ≥ 15 mmHgGittata cardiaca normale o ridotta

IP post-capillare

• Ipertensione arteriosa polmonare

• IP da malattie polmonari e/o ipossia

• IP da malattia tromboembolica cronica

• IP ad eziopatogenesi sconosciuta

• IP da disfunzione del cuore sinistro

Definizione di ipertensione arteriosa polmonare• Condizione clinica caratterizzata dalla presenza di ipertensione polmonare pre‐capillare in assenza di altre possibili cause. Include differenti forme che hanno in comune un  similare quadro clinico e  presentano modificazioni fisiopatologiche del microcircolo polmonare potenzialmente identiche

Ipertensione arteriosa polmonare (PAH): definizione

Pressione polmonare media a riposo (mPAP) ≥ 25 mmHg

Lieve: 26 - 35 mmHgModerata: 36 - 45 mmHg

Grave: > 45 mmHg

Pressione polmonare di incuneamento ≤ 15mmHg

Resistenza vascolare polmonare > 3 Wood

EpidemiologiaPrevalenza dell’ipertensione polmonare in 4579 pazienti studiati

in un ambulatorio cardiologico

10,5% Ipertensione Polmonare

78,7% malattia del cuore sinistro

9,7% malattia del polmone

4,2% PAH0,6% malattia

tromboembolica cronica

6,8% nessuna diagnosi definitiva

Gabbay E, et al. Am J Resp Crit Care Med 2007

EpidemiologiaPrevalenza della PAH in Europa 15/50 casi/milione di abitanti

- 39,2% forma idiopatica

- 3,9% forma congenita

- 15,3% patologia del connettivo (principalmente la sclerodermia)

- 11,3% cardiopatia congenita

- 10,4% ipertensione portale

- 9,5% presentava una forma associata a farmaci anoressizzanti

- 6,2% aveva un’infezione da HIV.

Registro Nazionale Francese 674 pz tra il 2002-2003

IP pre-capillare: aspetti eziopatogenetici

Patogenesi della PAH

Algoritmo Diagnostico

Manifestazioni cliniche di ipertensione polmonare

Sintomi:

•Dispnea da sforzo•Astenia•Emottisi•Angina•Sincope•Fenomeno di Raynaud

Segni:

•Turgore delle giugulari•Soffio da rigurgito tricuspidalico•Rinforzo del secondo tono•Terzo tono aggiunto•Edemi periferici•Epatomegalia

Writing Committee Members, et al. Circulation 2009;119:2250-2294

Radiografia del torace e ECG nell’ipertensione polmonare

Stima della pressione sistolica polmonare attraverso il calcolo del gradienteVD-AD con l’equazione di Bernoulli modificata.

Ecocardiogramma color-Doppler

Ecocardiogramma color-Doppler

Criteri ecocardiografici di ipertensione polmonare

•Velocità del rigurgito tricuspidalico•Incrementate dimensioni di atrio e ventricolo destro•Movimento paradosso del setto interventricolare•Diametro arteria polmonare•Incremento dello spessore di parete del ventricolo destro•Ipocinesia del ventricolo destro•Mancato collasso della vena cava inferiore all’inspirazione•Versamento pericardico

Criteri per valutare la presenza di ipertensione polmonare tramite ecocardiogramma color-Doppler

• Velocità di rigurgito tricuspidalico ≤ 2,8 m/s• Pressione polmonare sistolica ≤ 36 mmHg • Nessun reperto ecocardiografico suggestivo

di IP

Diagnosi di IP improbabile

• Velocità di rigurgito tricuspidalico 2,9 -3,4 m/s• Pressione polmonare sistolica 37 – 50 mmHg• Con o senza reperti ecocardiografici di IP

• Velocità di rigurgito tricuspidalico ≤ 2,8 m/s• Pressione polmonare sistolica ≤ 36 mmHg • Presenza di reperti ecocardiografici di IP

Diagnosi di IP possibile

• Velocità di rigurgito tricuspidalico ≥ 3,4 m/s• Pressione polmonare sistolica > 50 mmHg• Con o senza reperti ecocardiografici di IP

Diagnosi di IP molto

probabile

Ecocardiografia nella diagnosi di ipertensione polmonare

• Sensibilità 85%• Specificità 55%• VPP 52%• VPN 87%• Accuratezza 48%

Arcasoy S.M. et al Am J.Resp. Crit Care Med 2003

Algoritmo Diagnostico

Chaouat A et al Am J Respir Crit Care Med 2002

BPCO e Ipertensione Polmonare

Pressione polmonare media in 998 pazienti ricoverati per BPCO

27 pz presentavano un'ipertensione polmonare severa (PAPm > 40 mmHg)

La prevalenza di ipertensione polmonare nelle BPCO dipende dalla popolazione studiata, dalle definizioni applicate e dagli strumenti utilizzati per

valutare i pazienti.

Chaouat A et al Eur Resp J 2008; 32:1371-1385

- - - - pz con Ppa > 25 mmHg

pz con Ppa < 25 mmHg

• pz con Ppa > 18 mmHg

• pz con Ppa < 18 mmHg

Prognosi nei pazienti con BPCO e Ipertensione Polmonare

10

20

30

40

60

50

0 20 40 60 80FEV1 (% pred.)

PAPm(mmHg)

BPCO e Ipertensione Polmonare “out of proportion”Studio retrospettivo su 215 pazienti con BPCO:Il 7,4% presenta ipertensione polmonare “out-of-proportion”

Thabut G et al. Chest. 2005;127:1531-1536.

Approccio diagnostico nei pazienti con BPCO e Ipertensione Polmonare “out of proportion”

Scompenso cardiaco e Ipertensione Polmonare

Mullens, et al. J Am Cardiol 2008

• Le disfunzioni del cuore sinistro sono la prima causa di IP.• Più del 60 % dei pz con disfunzione sistolica e più del 70% con disfunzione

diastolica sviluppano IP con peggioramento della loro prognosi

Approccio diagnostico per distinguere PAH da IP causata da una disfunzione diastolica del cuore sinistro

Hoeper MM, et al. J Am Coll Cardiol 2009

Algoritmo Diagnostico

PAPm > 30 mmHg Mortalità 90% a 3 anni (Lewczuk J, Chest 2001)

PAPm > 50 mmHg Mortalità 85% a 2 anni (Riedel M, Chest 1982)

Storia naturale della CTEPH(solo warfarin)

Tromboembolia cronica e IP:

– Ecocardiogramma a 6-12 settimane distingue i pz con ipertensione polmonare persistente da quelli che regrediscono a valori normali. (Ribeiro A, Circulation 1999)

– Ecocardiogramma a 6 mesi in pz con embolia polmonare submassiva regressione della disfunzione ventricolare destra indica una prognosi benigna (specificità 80%). (Stevinson BG, Eur Heart J 2007)

– Persistenza di RVD alla dimissione è associata con una più alta incidenza di recidive emboliche a lungo termine (follow-up medio 3.1+2.7 anni) (Grifoni S, Arch Intern Med 2006)

Ipertensione polmonare e disfunzione ventricolare destra dopo un evento tromboembolico polmonare

sintomatico

In tutti i pazienti con embolia polmonare acuta ed evidenza

ecocardiografica iniziale di disfunzione destra e/o ipertensione

polmonare è indicato ripetere un ecocardiogramma a 3-6 mesi per

evidenziare l’eventuale persistenza di disfunzione destra e/o ipertensione

polmonare.

Messaggio da portare a casa

Algoritmo Diagnostico

Cateterismo del cuore destro (RHC)

1.Confermare la diagnosi

2.Stabilire l’entità della compromissione emodinamica

3.Test di Vasoreattività

L’esecuzione in centri di riferimento è gravata da un basso tasso di mortalità (0,055%) e morbidità (1,1%)

Hoeper MM, et al.J Am Coll Cardiol 2006;48:2546–2552

l

Cateterismo cardiaco del cuore destroRHC dovrebbe sempre valutare:

•Pressione in atrio destro.

•Pressione polmonare sistolica, diastolica e media.

•Pressione polmonare di incuneamento.

•Portata cardiaca.•PVR e le resistenze vascolari sistemiche.

•Saturazione in ossigeno arteriosa e venosa mista; saturazione anche nella vena cava superiore e inferiore in caso di shunt sistemico-polmonare.

Test di vasoreattività

•Valutazione della capacità residua di vasodilatazione del circolo polmonare

•La risposta in acuto ad un vasodilatatore “short acting” è predittiva del beneficio a lungo termine del trattamento con Ca-antagonista

Criterio di risposta al test di vasoreattività

Riduzione della PAPm ≥ 10 mmHg che raggiunge un valore assoluto ≤ 40 mmHg associata ad un incremento o assenza di

variazione della portata cardiaca

Soggetti RESPONDER 10-15%

Via metabolica Endotelina

Via metabolica NO

Via metabolica Prostaciclina

Lume del vasoCellule

endoteliali

Pre-proendotelina Proendotelina

Endotelina-1AntagonistiRecettorialidell’ endotelina

Cellule muscolariliscie

Vasodilatazione eantiproliferazione

Recettore ET B

Recettore ET A

Inibitori della PDA 5

Ossido Nitrico esogeno

Vasodilatazione eantiproliferazione

Fosfodiesterasi 5

L-arginina L-citrullina

Ossido Nitrico

Acido arachidonico Prostaglandina I2

Derivati dellaprostaciclina

Vasodilatazione eantiproliferazione

AMP ciclico

Prostaciclina(prostaglandina I2)

TerapiaConclusioni

•La diagnosi di PAH si basa in primo luogo sull’esclusione delle altre forme di

ipertensione polmonare.

•Al fine di confermarne la diagnosi è necessaria l’esecuzione di un RHC.

•RHC deve essere eseguito solo da personale esperto.

•La gestione terapeutica del pz con PAH deve essere attuata nei centri di riferimento.

Conclusioni• Nei pz con malattia cronica del polmone, la

presenza di IP deve essere sempre valutata, sopratutto quando i sintomi sono più gravi rispetto al grado di compromissione polmonare

• L'ecocardiogramma color-Doppler è l'indagine non-invasiva più appropriata per valutare la pressione polmonare ( Attenzione ai falsi – e falsi + !!)

• RHC indicato in caso di elevate pressioni polmonari e/o nei pz con disfunzione del ventricolo destro

• Nessuna evidenza che l'uso di farmaci specifici per PAH sia sicuro ed efficace

Conclusioni

• Le disfunzioni del cuore sinistro sono la causa più frequente di ipertensione polmonare

• La presenza di IP peggiora la prognosi di questi pz

• Non sempre le disfunzione del cuore sinistro sono facilmente diagnosticabili come nel caso della disfunzione diastolica del ventricolo sx isolata

• Può esserci indicazione al RHC al fine di distinguere tra una PAH e una IP da disfunzione del cuore sinistro

• Il trattamento con farmaci specifici per PAH non è ancora oggetto di studi

Conclusioni• In tutti i pazienti con IP in cui siano state

escluse le forme da disfunzione del cuore sinistro e le malattie polmonari, dovrebbe essere eseguita una scintigrafia da perfusione al fine di escludere una CTEPH

• Pz con CTEPH devono essere valutati in un centro di riferimento con un approccio multidisciplinare

• L'intervento di endoarterctomia è curativo

• L'uso di farmaci specifici per PAH può essere indicato sia nel preintervento, sia nei pz non candidabili alla chirurgia.