Braccio Languasco Lopez

8/16/2019 Braccio Languasco Lopez

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Secretaría de Extensión Universitaria

FUNSAM – FUNDACION UNIVERSIDAD NACIONAL DE SANMARTIN

“CURSO DE PLANIFICACION DEL

RECURSO FISICO EN SALUD”

CIUDAD AUTONOMA DE BUENOS AIRES2006/2007

Dirección: Arq. Elvira ContrerasCoordinación: Arq. Rita Comando – Dr. Carlos A. Carbajal

TRABAJO FINAL

MONOGRAFÍA: “ASPECTOS POLÉMICOS EN ÁREASQUIRÚRGICAS”

NOMBRE DE LOS AUTORES: Arq. Adriana López Abascal

Arq. Jorge Braccio Arq. María del Carmen Languasco

AGOSTO DE 2007

INDICE


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Pág.

INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………….4

A. RESEÑA HISTÓRICA..............................................................6

B. INFECCIONES………………………………………….................. 8

C. CONTAMINACIÓN AMBIENTAL…………………………...13

D. NORMAS DE BIOSEGURIDAD…………………………….17 I. INTRODUCCIÓN…………………………………………………………17II. FUNDAMENTOS…………………………………………………………18

1. Universalidad………………………………………………………….182. Barreras………………………………………………………………..18

a) Medio ambiente en Sala de operaciones………………............18b) Circulaciones…………………………………………………........18c) Humedad y Temperatura…………………………………………19d) Ventilación………………………………………………………….19e) Vestimenta quirúrgica……………………………………………..20f) Lavado de manos quirúrgico……………………………………..21g) Instrumental quirúrgico y superficies del medio

Ambiente: limpieza y esterilización………………………...21h) Técnicas quirúrgicas y anestésicas……………………………..22

3. Medios de eliminación de materiales contaminantes……………..23

E. ÁREA QUIRÚRGICA………………………………………………..24 I. GENERALIDADES……………………………………………………24II. OBJETIVOS ESPECÍFICOS……………………………………...…24

III. RELACIÓN FUNCIONAL CON EL HOSPITAL…………...…….…25


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1. Cirugía Tradicional…………………………………………………...25a) Relaciones primarias……………………………………….……..25b) Relaciones secundarias………………………………….………25

2. Cirugía ambulatoria……………………………………………..…..26

IV. PLANTA FÍSICA…………………………………………………..…..28a) Área Libre………………………………………………………..…28b) Área Semirrestringida… ……………………………………….…28c) Área Restringida… ………………………………………….…….28

V. FLUJO CIRCULATORIO… …………………………………….….…30a) Esquemas circulatórios …………………………………….…….31b) Esquema funcional del área quirúrgica…………………………36

VI. PROTOTIPOS Y EJEMPLOS GRÁFICOS…….………….….……37

VII. QUIRÓFANOS COMO ESPACIO FÍSICO….……………….….….42a) Consideraciones particulares .……………………………….….42b) Consideraciones constructivas…………………………….........42c) Instalaciones especiales…………………..……………………..43d) Instalaciones para un quirófano de alta complejidad…………43e) Equipamiento para un quirófano de alta complejidad..............44f) Instalaciones para un quirófano de baja complejidad………...44g) Equipamiento para un quirófano de baja complejidad.............44

CONCLUSIONES……………………………………………………….………....46

BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………….….…..48

GLOSARIO………………………………………………………………….….……4


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INTRODUCCIÓN

Los arquitectos cuando abordamos problemas relacionados con el recursofísico en Salud, sea cual fuere nuestra intervención en este área específica,

indefectiblemente tenemos que, en algún momento, diseñar centros quirúrgicospertenecientes a algún hospital monovalente o polivalente. Es por ello que debemosrealizar la Planificación y el Programa Médico Funcional, en forma interdisciplinaria conmédicos, administradores, investigadores, contadores, ingenieros, técnicos,bioingenieros, etc., para tomar conocimiento de los requerimientos y necesidades decada uno de los actores del hospital, y así desarrollar el programa médicoarquitectónico en forma conjunta, evitando errores de funcionalidad espacial.

En el área quirúrgica el objetivo principal es diseñar quirófanos confortables yasí brindar el máximo de seguridad a los pacientes y personal que se desempeña enél. El presente trabajo pretende analizar este área y para ello estudiamos el contexto,su localización, escala, tipología, niveles de complejidad, funcionalidad espacial, tantoen las circulaciones intrasector y extrasector, las troncales y las conexiones entre

sectores; determinamos los espacios técnicos para instalaciones, horizontales y/overticales, para equipos, salas de máquinas, disposición de residuos tanto comunescomo patológicos, definimos cada uno de los sectores intervinientes en cada una delas áreas, incluida la quirúrgica.

Para obtener un quirófano seguro, lo primero a tener en cuenta, consiste encumplir con todas las normativas existentes para la prevención de la infección del sitioquirúrgico (ISQ). En relación con el paciente quirúrgico, que sufre una trasgresión delas barreras naturales que lo deja en una condición de especial riesgo a infecciones, esdecir, en situaciones de alta vulnerabilidad, se debe tener muy en cuenta elcumplimiento de los procedimientos.

Para resolver el esquema funcional del área, en lo concerniente a la

Arquitectura y su espacio físico, prestamos especial atención a los parámetros:ubicación; restricciones de accesibilidad circulatoria; instalaciones de termomecánica,de gases medicinales, de electricidad, sanitarias, de gas; y elección de materiales quecumplan con las medidas de seguridad en cuanto a facilitar la permanentehigienización para evitar la acumulación de polvo.

Los diferentes procedimientos que se llevan a cabo en el BQ (BlockQuirúrgico) generan residuos, que por sus características podrán clasificarse en RC(Residuos Comunes) o RB (Residuos Biopatogénicos), para luego ser almacenadospara su disposición final, siguiendo los procesos y normativas de cada institución.

La articulación de las áreas de producción y de apoyo se desarrolla a travésde circulaciones que deberán respetar los circuitos de traslado del material sucio y del

abastecimiento de material limpio. Este aspecto funcional constituye uno de losprincipales problemas a resolver, planteando a los arquitectos la necesidad deresponder a una serie de condicionantes funcionales muy rígidos. Con este objetivoanalizamos la información proveniente de diferentes proyectos, ejecutados o enejecución, en los que pudimos observar respuestas diferentes a la mismaproblemática.


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En los últimos años asistimos a los Congresos Latinoamericanos de Arquitectura e Ingeniería Hospitalaria (AADAIH) que nos posibilitó acercarnos a laproblemática de las áreas quirúrgicas y sus diferentes estrategias resolutivascontemporáneas. Así por ejemplo, el curso de Planificación del Recurso Físico enSalud de la AADAIH, en la ponencia del Arq. Erik Guth, noviembre de 2006, el casoanalizado planteó la diferenciación entre la circulación de material limpio y sucio,considerando una circulación restringida donde solo circulan insumos y material limpio,proveniente de esterilización, y material sucio producto del acto quirúrgico.

A los efectos de acercarnos a la realidad de nuestros centros quirúrgicos,visitamos los de algunas provincias del país: el Hospital “Ángel C. Padilla”, Maternidad“Nuestra Señora de las Mercedes”, en San Miguel de Tucumán; el Instituto deCardiología “Juana Francisca Cabral” de la ciudad de Corrientes y el Hospital “PedroMoguillansky”, de Cipolletti, Río Negro.

También realizamos entrevistas a los actores principales del tema que nosocupa, como los Jefes de Servicio de Cirugía, y de Infectología: Lic. Mónica Herbst,Jefa del Servicio de Infectología y Sra. Susana Musa, enfermera Jefa del SectorQuirúrgico, ambas del Hospital Padilla de San Miguel de Tucumán, Ing. Químico Hugo

Bardera, Director de Saneamiento básico del SIPROSA y Dra. Juliana Álvarez, Jefa deInfectología del Hospital de Cipolletti.Con la información obtenida observamos la diversidad de esquemas

circulatorios: en algunos de los Servicios existen circulaciones diferenciadas, en otros,cruces de circulaciones. En determinados casos solo existe una única circulacióndonde solo se utiliza, como normas de bioseguridad, las bolsas rojas que se retiran porla circulación restringida.

La finalidad de este estudio tiende a la comprensión y difusión de aspectos atener en cuenta cuando, como arquitectos, planificamos y proyectamos el áreaquirúrgica. Es importante conocer cómo son los procedimientos de acuerdo conlas normas vigentes, cómo se produce una contaminación y cómo se puede

prevenir una infección . Así, después de estudiar la información relevada, podemos asegurar que tanto

el esquema funcional y circulatorio del área quirúrgica como el respeto a lasnormas y procedimientos en el control de infecciones hospitalarias, son de vitalimportancia a los efectos de minimizar el riesgo en las infecciones intrahospitalarias.

Es por ello que analizaremos, como primera medida qué son las infecciones,luego la contaminación ambiental, a continuación las normas de Bioseguridad y losprocedimientos y, por último, el área quirúrgica en su aspecto físico. Examinaremosademás, diferentes plantas de áreas quirúrgicas de algunos hospitales.


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A. RESEÑA HISTÓRICA

En los pasados trescientos años el diseño de las salas quirúrgicas ha idocambiando con las necesidades y la práctica.

Inicialmente, las operaciones se realizaban en cualquier área del hospital, enla casa de los pacientes o en los consultorios de los médicos.Sin embargo, en el siglo XVII la demostración y la enseñanza de la cirugía

tomaron gran importancia, por lo que se construyeron salas para realizar operaciones.Se diseñaron como teatros con sitios para espectadores basados en los antiguossalones de anatomía. Contiguo a éstos existía una pequeña habitación probablementepara la recuperación del paciente.

En 1846 aparecen los salones de inducción anestésica, con el fin de evitar lamolestia del paciente y con gran cantidad de estudiantes y observadores.

En 1928, el investigador Alexander Fleming descubrió la penicilina, unacontecimiento que cambiaría el curso de la historia de la Medicina. Este hallazgoabrió las puertas de la revolución antibiótica. 10 años más tarde, por el bioquímicobritánico Ernst Chain, el patólogo Sir británico Howard Florey y otros científicos de laefectiva penicilina que conocemos hoy día, una de las más importantes drogasmedicinales del siglo XX y probablemente de la historia de la humanidad.

La Penicilina actúa tanto matando las bacterias como inhibiendo sucrecimiento. Mata sólo los organismos que están creciendo y reproduciéndose.La penicilina entró en la terapéutica, primero en los frentes de la guerra y después enel mercado farmacéutico en general.

Las enfermedades bacterianas se han disminuido radicalmente desde eldescubrimiento de los antibióticos

Los antibióticos actúan sobre las bacterias interfiriendo en alguno de losprocesos metabólicos o reproductores de las mismas de una forma selectiva, es decir,actúan en procesos vitales de la bacteria que no lo son del huésped. De esta forma, losantibióticos son tóxicos para las bacterias pero totalmente inocuos para el hombre,poseyendo un amplio margen terapéutico (relación entre la dosis eficaz y la dosistóxica).

El hallazgo de la penicilina fue el descubrimiento más importante de la historiade la Medicina en el siglo XX, ya que además de crear una nueva familia demedicamentos –los antibióticos-, su aplicación ha contribuido de forma decisiva adisminuir la morbilidad y la mortalidad.

Con la promoción de la antisepsia se hicieron cambios respecto a lalocalización y circulación de las salas quirúrgicas y en 1937, un Ministro de SaludInglés hizo la primera normatización sobre este tema.

A partir de 1948, en el diseño y construcción de los hospitales, se tuvo encuenta el área quirúrgica. Persistió la costumbre de hacer las salas por parejasmanteniendo un área común de lavado y de esterilización ubicada en el centro.


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Las intervenciones quirúrgicas se realizaban con luz natural y medios tambiénnaturales de ventilación. Las salas de operaciones eran locales rectangularesorientados hacia el norte con un ventanal quebrado en su parte superior, a fin depermitir mayor iluminación sin que penetraran los rayos solares. En hospitales de grancapacidad, la sala era colectiva y en ella se podían efectuar dos o tres operacionessimultáneamente. Estas salas, que servían también para la enseñanza tenían unagradería para los estudiantes en forma de semicírculo.

Estas disposiciones, que reflejaban las pocas exigencias asépticas de laépoca, ya no son aceptadas en ninguna situación. Se han definido con precisión laslabores que corresponden realizar a cada una de las personas que intervienen en unaoperación quirúrgica y cada uno de los pasos que deben seguir tanto el personal comoel enfermo que es conducido en camilla.

El conocimiento cada vez más perfeccionado de las formas de contaminaciónen el quirófano y la posibilidad de disponer de eficaces sistemas de iluminación y derenovación y purificación del aire, determinaron cambios en el concepto arquitectónicoy nuevas experiencias que marcan la evolución del Departamento Quirúrgico en lohospitales de nuestro tiempo.

En los repetidos intentos de mejorar las condiciones de asepsia se introdujo elconcepto de corredor limpio, corredor sucio, circulación y limpieza del aire,características lavables de los muebles, paredes y del sistemas de extracción de gasesanestésicos.

En la actualidad en el departamento quirúrgico, además de los problemas quederivan de la necesidad de facilitar el movimiento de los enfermos y las labores querealiza el personal, a fin de obtener su máxima funcionalidad, el problema más difícilde resolver que obra de manera determinante en la distribución arquitectónica,es evitar las infecciones que pueden llegar a desarrollarse.


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B. INFECCIONES

I. INTRODUCCIÓN:

Desde la antigüedad y aunque no se conocía la existencia de losmicroorganismos como agentes causales de las enfermedades infecciosas, seutilizaban medios para evitar la putrefacción de las heridas y el mal olor en loshospitales, utilizando por ejemplo ungüentos o fumigaciones.

En el siglo XIX Pasteur demuestra la existencia de los microorganismos y seempieza a descubrir que la causa de numerosas enfermedades son bacterias que setransmiten desde los enfermos a las personas sanas por medio de distintosmecanismos: agua, comida, aire, fomites. En los hospitales las condiciones de limpiezaeran precarias, hasta que a partir de los trabajos de Lister, se introdujo la necesidad deutilizar sustancias que mataran a las bacterias durante la cura de heridas, en lalimpieza el material quirúrgico y de los quirófanos. La primera sustancia utilizada coneste fin, fue el fenol.

Las técnicas de desinfección química aparecen en 1874 en Viena cuandoIgnacio Semmelweis establece obligatoriamente el lavado de manos en los estudiantesde medicina que atendían a parturientas, disminuyendo hasta un 1% la mortalidad quese producía. En 1865 Lister utilizaba fenol para desinfectar heridas, quirófanos y salas,disminuyendo así la mortalidad en amputados.

En 1890 Halsted introduce los guantes de goma previamente hervidos en lasintervenciones quirúrgicas.

Hoy en día las medidas de limpieza, desinfección y esterilización sonaplicadas de forma estricta en los servicios sanitarios con el fin de prevenir la apariciónde infecciones hospitalarias o nosocomiales.

Para poder impedir que las infecciones se produzcan, debemos tenerclaro cómo, qué, por qué se producen y de esta manera poder eliminarlas,controlarlas, y mejor aún, evitarlas.

¿Que son las infecciones?Infección: es la invasión del organismo por microorganismos vivos; puede dar

lugar o no a enfermedad. “Es el término clínico para la colonización de un organismohuésped por especies exteriores. En la utilización clínica del término infección, elorganismo colonizador es perjudicial para el funcionamiento normal y supervivencia delhuésped, por lo que se califica al microorganismo como patógeno”.

¿Como se producen?

Una infección activa es el efecto de una lucha en la cual el organismoinfectante trata de utilizar los recursos del huésped para multiplicarse, a costa delmismo. Casi todo organismo, en las condiciones adecuadas , puede volversepatógeno y casi ningún organismo, si está presente en pequeñas cantidades y en


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áreas bien protegidas por el sistema inmunitario del huésped, puede llevar a cabo unainfección comprometedora.

Las “condiciones adecuadas” que deben presentarse para que seproduzcan las infecciones son:

1. presencia de un patógeno con suficiente virulencia y en número suficientepara producir una infección;2. una puerta de entrada para que el patógeno entre en el nuevo huésped;3. y un huésped susceptible.Estas condiciones son eslabones que forman lo que se llama una “cadena

epidemiológica”, y es muy difícil que se cumplan simultáneamente. Por lo tanto unaforma de romper los eslabones es colocar barreras epidemiológicas.

Es decir que la manera de romper la cadena epidemiológica es colocar losresiduos biopatogénicos en envases plásticos sellados o en otros envasesimpermeables.

Se define como residuos sólidos biopatogénicos a “todo material que hatenido contacto con pacientes, con lo cual tendrá que entrar en el circuito dedescarte en bolsas rojas, no pudiéndose disponer como residuo” (Según Ley Nº11.347 de la Provincia de Bs. As. y Resol. 0349/94 que el Ministerio de Salud y

Acción Social de la Nación incorporó al Programa Nacional de Garantía de Calidad dela Atención Médica las Normas Técnicas Nacionales). (1)

Por lo tanto un tema importante es la eliminación de los residuosbiopatogénicos para evitar la contaminación y por ende impedir las infecciones en elsitio quirúrgico.

Se debe determinar claramente de que manera el residuo es desechado delsitio quirúrgico; y analizar, por dónde debe ser retirado para evitar las infecciones.

En el afán de poder cumplir con la esencia del problema, el cual es eliminar latransmisión de las infecciones, el énfasis debe ser puesto en el aspecto del manejo delos procesos y no solamente en la tecnología, que repetidamente resultó ser, a veces,una solución costosa más que eficaz.

Por lo tanto se debe:“Garantizar la seguridad del personal a través de la educación,

capacitación y equipos apropiados para protección del mismo”. (2) ¿Dónde se producen?

Las infecciones se observan regularmente en la población en general, pero esen los Hospitales, Clínicas y Sanatorios donde se presentan con características

inherentes a los Servicios de Salud. Y dentro de los Servicios es, en las ÁreasQuirúrgicas donde se genera un gran porcentaje de infecciones, el cual va desde el14% al 16% de los pacientes hospitalizados.


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¿Cual es la infección más importante que se produce en un pacientequirúrgico?

“ Sin dudas, la infección de la herida. Esta ocupa el 2º o 3º lugar en los pacientes hospitalizados. La presencia de infección quirúrgica duplica la estadíahospitalaria e incrementa el 20% - 30% el costo hospitalario.” (*)

¿Cómo evitarlas?Existen una serie de factores de riesgo relacionados con la Cirugía que deben

conocerse para poder tomar las medidas necesarias para poder controlarlas y/oevitarlas. “La contaminación bacteriana de una herida es inevitable. El desarrollo deinfección del sitio quirúrgico depende de la generación de condiciones propicias paraque los microorganismos se desarrollen en los tejidos en el momento de la intervenciónquirúrgica” (*)

¿Qué se utiliza para evitar el desarrollo de infecciones? “El uso apropiado de la PAC (Profilaxis Antibiótica en Cirugía), disminuye en

forma significativa el porcentaje de infección del sitio quirúrgico porque previene la proliferación bacteriana favorecida durante la incisión quirúrgica. La profilaxisantimicrobiana no es un sustituto de la práctica de medidas de control de infeccionesde comprobada eficacia. Es complemento de la preparación apropiada del paciente, laadecuada evaluación preoperatorio, la buena práctica quirúrgica, el quirófano seguro ylos cuidados postoperatorios”. (*)

¿Puede enunciarnos cuales serían las recomendaciones generales atener en cuenta en el área quirúrgica?

“Es aconsejable previo a la cirugía, el baño higiénico con ducha de todos losmiembros del equipo quirúrgico.

Se debe evitar la participación en la cirugía de personal con afeccionescutáneas (forunculosis, acné).

Es aconsejable reducir al mínimo el tiempo operatorio (pasada las cuatrohoras, aumenta el riesgo de infección).

Los drenajes se colocarán por contrabertura, deben ser estériles, cerrados yde tipo aspirativo, deben usarse solo si están estrictamente indicados y ser mínimos ennúmero.

Se debe separar el instrumental quirúrgico al pasar de tiempos contaminadosa limpios.

Es aconsejable recordar el cambio de guantes y/o batas según tiempo o fallas.Los aparatos radiográficos deberán protegerse.Se desaconseja comer y fumar en el ámbito quirúrgico.Debe mantenerse la Temperatura del área entre 18 y 24º C. La hipotermia

aumenta el riesgo de Infección operatoria.


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TODOS los miembros del equipo quirúrgico que estén en contacto con elcampo operatorio y/ o material estéril deben realizar el lavado de manos quirúrgico(LMQ) de acuerdo a normas.

Utilizar la vestimenta, botas, barbijos y gorros que corresponden.” (*) ¿Qué puede decirnos de las circulaciones dentro del área quirúrgica?

“La circulación del personal, paciente y material dentro del área quirúrgica sedebe realizar por vías bien definidas, con amplitud suficiente y en una misma dirección,evitando el paso de materiales limpios por áreas sucias. (*)

(*) Consideraciones de la Dra. Juliana Álvarez, Jefa de Infectologíadel Hospital de Cipolletti, Río Negro.

II. FACTORES DE RIESGO:De los factores de riesgo relacionados con la cirugía, o sea los factores

extrínsecos que determinan infecciones en el Área Quirúrgica, citaremos aquellos que

están directamente relacionados con el aspecto edilicio, ya sea espacio físico,relaciones funcionales y/o medio ambiente.Debemos mencionar:a) Esterilización del instrumental :Como Arquitectos debemos estipular la ubicación de la central de

esterilización; y lo que es tan o más importante aún, establecer diferentes circuitoscirculatorios. Diferenciar el recorrido de personal, pacientes, material limpio,material sucio y equipos biomédicos a fin de evitar interferencias y cruces de losmismos.

b) Microorganismos exógenos :

“el centro de control de enfermedades quirúrgicas (CDC) de Atlanta, EEUU,establece que las transmisiones de contacto directo , desde las superficies osustancias del cuerpo, y las de contacto indirecto, por objetos inanimados, son dos delas principales vías de transmisión de microorganismos”. (3)

Un concepto importante a tener en cuenta es que la transferencia de losmicroorganismos desde las superficies del medio ambiente a los pacientes es a travésdel contacto de las manos con esa superficie. De allí la importancia de la limpieza desuperficies y del lavado de manos del personal.

Además “el número y tipo de microorganismos presentes en las superficies del medioambiente están influidos por el número de personas en el lugar, mucha o pocaactividad, humedad, superficies que favorezcan el desarrollo de microorganismos, tipoy orientación de las superficies, ya sea horizontal o vertical, posibilidad de remover losmicroorganismos del aire”.(4)

Nosotros como arquitectos contribuimos con nuestras decisiones de diseño afacilitar la limpieza de superficies y terminaciones de los diferentes espacios, contandopara ello con recomendaciones y normativas de origen internacional y nacional.


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En nuestro país contamos con las Normas del Programa Nacional deGarantía de la Calidad de la Atención Médica, que realiza una serie deobservaciones relacionadas con la elección de materiales, artefactos e instalaciones.

c) Ventilación de los quirófanos : A través de la cual se debe lograr la disminución de concentración de

partículas y bacterias.d) Fallas en la eliminación de espacios muertos :Debemos generar espacios francos, despejados, exentos de barreras

arquitectónicas.


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C. CONTAMINACIÓN AMBIENTAL

En los últimos años los estudios de la secuencia que va desde el agenteinfeccioso hasta el huésped susceptible y sus modos de transmisión, han esclarecido

el conocimiento del proceso de contaminación, dando origen a la creación demecanismos para su control (cap. D, 3 Ventilaciones).La contaminación ambiental se debe fundamentalmente a los contaminantes

sólidos y líquidos suspendidos en el aire en forma de impurezas permanentes,constituido por partículas de distinto origen desprendidas de procesos naturales o poracción del hombre.

El aire está compuesto por una mezcla de gases, casi constante en todo elplaneta:

Nitrógeno 78 % Oxígeno 21 %

Argón 0,9 % Dióxido de carbono 0,09%

Además de vapor de agua (hasta 3,5%) y trazas de gases inertes como Helio,Neón, etc.

Por otra parte, el aire puede contener otros materiales extraños comoBIOAEROSOLES y PARTÍCULAS de elementos diversos.

Los bioaerosoles o viables, son elementos vivos como los virus, bacterias,hongos, protozoos, polen y otros.

Las partículas inertes o no viables, pueden servir de vehículo de algún tipo deviables. En alguna de ellas son capaces de desarrollarse en un medio de cultivoapropiado, en forma de colonias. Son las UNIDADES FORMADORAS DECOLONIAS (UFC).

El parámetro para la medición de la decantación de polvo se toma en Tn/Km2por mes. Este puede variar en 10 Tn/Km2 y 80 Tn/Km2 según el medio donde se tome.

Pero es importante saber que aún con alta contaminación en la ciudad, lacontaminación interior de locales cerrados con ventilación normal, es la mayoría de lasveces mayor que la exterior, y en general se debe:

a la alta presencia de zonas de alta humedad con nutrientes que favorecenel crecimiento de los microorganismos;

debido a las personas. Los estudios realizados para la industriaaeroespacial señalaron que la mayor fuente de contaminación era elpersonal que trabaja en el área, variando el nivel según el tipo de actividad.


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Es importante el número de microorganismos que porta la piel de las personasy que son posteriormente aportados al medio ambiente con el proceso dedescamación.

Además una persona puede generar niveles de contaminación naturalmente através de procesos como la salivación, tos o estornudos, etc. A esto se suma el hechoque una capa completa de piel se escama cada dos días.

El nivel de contaminación aérea en las salas limpias está relacionado tambiéncon el número de personas presentes, con la actividad y el movimiento.

La tabla siguiente indica los valores promedio de partículas generadas por elpersonal en un área limpia según su actividad:

Posición Actividad Partículas 0,3 u/min.

1 En su sitio sin movimiento 100.000

2 Sentado – Ligeros movimiento de manos 500.000

3 Sentado – Moviendo brazos y dedos 1.000.000

4 Cambio de posición - Pararse 2.500.000

5 Caminar lento 5.000.000

6 Caminar moderado 7.500.000

7 Caminar rápido 10.000.000

8 Subir escalera 10.000.000

9 Gimnasia 15.000.000 a30.000.000

Estos valores que se han obtenido a partir de áreas limpias (controladas)varían sustancialmente cuando se trata de ambientes no controlados o lugarespúblicos. Por ejemplo, en oficinas con aire saturado de humo de cigarrillo el número departículas por m3 de aire puede llegar a 1.000 millones.

Se comprende entonces la dependencia de los niveles de contaminaciónintrahospitalaria con la calidad del aire interior y con la actividad de las personas.


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Las partículas suspendidas en la atmósfera (polvo) varían en su tamaño comotambién en su composición porcentual. Las diferencias de tamaño, mejor aún de masa,entre partículas determinan también comportamientos diferentes de éstas con respectoal medio y, por consiguiente, la aplicación de distintos principios para su retención enfiltros.

Las partículas mayores de 10 u (micrones), caen vertiginosamente,generalmente muy próximas a su fuente de origen.

Las comprendidas entre 2 u y 10 u, varían su comportamiento según lascorrientes de aire:

Si el aire tiene poco movimiento, fluctúan y caen.

Si el movimiento del aire es intenso, se mantienen suspendidas.

Las partículas menores de 0,5 u prácticamente NO CAEN.

Para el saneamiento del aire en las áreas críticas de un hospital se deberealizar:

Una correcta VENTILACIÓN con renovación de aire por hora.

Tratamiento del aire inyectado: filtrado, acondicionamiento y manejo.

El aire de ventilación sirve como “diluyente” de la contaminación del medioambiente y como vehículo para su eliminación.

Desde siempre se utilizó para mantener una buena calidad de aire interior, laventilación natural como método simple y eficaz, a través de puertas, ventanas,conductos, etc. Esto provocaba de algún modo la renovación del aire interior, con lo

que se conseguía además evitar su “enrarecimiento”, arrastrar el contenido de polvo enel aire, eliminar el exceso de humedad y los olores a la vez que bajar la temperatura,mejorando las condiciones ambientales del hábitat.

Pero es obvio que no podemos hablar de ventilación natural cuando losrequerimientos sean para un área quirúrgica; ya que con este sistema de renovación elaire que ingresa no ha recibido ningún tratamiento que lo haga válido con respecto alas exigencias de asepsia que fijan las normas.

En el año 1967 las infecciones post-operatorias llegaron en USA al 7%, lo queles significaba un gasto superior a los 9 millones de dólares. A raíz de ese “costoso”problema se originaron estudios.

Dado que las dos vías de contaminación son las PERSONAS y EL AIRE AMBIENTE, se reglamentaron una serie de normas:

Se establecen reglamentaciones en cuanto al acceso a las diferentes áreastanto de pacientes, personal médico y de servicios, como del público(diferentes vías de acceso y circulaciones internas)


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Se revisan procedimientos y prácticas de rutina. Como así también equiposy aparatos de uso interno.

Se complementa todo esto con el adiestramiento del personal en “prácticasde buen manejo”.

Se reglamentó el suministro, número de renovaciones por hora y calidaddel aire según exigencias de los niveles de esterilidad de cada una de lasáreas.

Se normalizó el monitoreo del aire ingresante ya sea a la totalidad delambiente o a una zona del mismo.

Se desarrolló el concepto de “diferenciales de presión” escalonados segúntipo de tarea.

Como se ve, el énfasis tecnológico, además de algunas disposicionesconstructivas, recae en la eficiencia en el filtrado del aire, en los tipos de filtros autilizar, en la hermeticidad de las unidades de tratamiento y manejo del aire y de losconductos de distribución.


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D. NORMAS DE BIOSEGURIDAD

I. INTRODUCCIÓN:El concepto de bioseguridad se estableció con el propósito de reducir el riesgo

de transmisión de microorganismos, de fuentes reconocidas o no, de infecciones en losservicios de salud vinculados a accidentes por exposición a sangre y fluidoscorporales. Sin embargo otros autores ampliaron el concepto, y lo definieron como unsistema de conocimientos, actitudes y prácticas que promueven la prevención deaccidentes laborales en el campo de laboratorio y práctica médica, o bien como unadoctrina del comportamiento que compromete a todas las personas del ambienteasistencial con el fin de diseñar estrategias que disminuyan los riesgos.

En el campo de la cirugía deben considerarse diferentes riesgos a los que seexpone el profesional durante una intervención quirúrgica y en el desempeño de sulabor, pues si bien algunas décadas atrás una pequeña herida ocasionada por unbisturí, o un pinchazo de aguja, no producían mayor complicación que el dolor leve delmomento. En la actualidad el aparecimiento de enfermedades como el SIDA y el

aumento en la incidencia de hepatitis B y C han hecho necesaria la implementación demedidas universales de prevención, que deben practicarse en forma general ypermanente, ya que el profesional deberá considerar siempre la presencia decontaminación en cualquier material biológico que manipule. No se debe olvidar que laprotección se orienta también al contacto con otros microorganismos, la exposición agases u otros materiales volátiles utilizados principalmente en anestesia, o bien almanejo del material o instalaciones quirúrgicas.

Por lo antes expuesto, el personal de salud, quirúrgico y clínico, así comolos servicios de apoyo de un hospital, deben conocer y comprometerse alcumplimiento de medidas básicas de bioseguridad que les permitandesenvolverse en un ambiente seguro.

Es importante recordar que la bioseguridad incluye también la protección delusuario de los servicios de salud, en este caso el paciente quirúrgico. Quien deberáser protegido de los riesgos que se encuentren a su alrededor durante su estanciaintrahospitalaria y de las complicaciones post-quirúrgicas, que comúnmente se debena infecciones del sitio operatorio.

Debe prestarse atención al espacio físico, incluyendo riesgos químicos yfísicos, a los servicios mínimos para una correcta funcionalidad, la limpieza e higienedel área y la capacitación adecuada del personal en funciones, sin olvidar que eltrabajo en cirugía es una interacción multidisciplinaria entre médicos, estudiantes,enfermeros y personal de anestesia.

En consecuencia podemos determinar que, Bioseguridad es el conjunto demedidas preventivas que tienen como objeto proteger la salud y seguridad personal delos profesionales de la salud y pacientes frente a diferentes riesgos producidos poragentes biológicos, físicos, químicos y mecánicos.

II. FUNDAMENTOS:


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Toda medida preventiva debe estar enmarcada dentro de los principios quefundamentan la bioseguridad en todo nivel. Estos pueden resumirse en trespostulados:

1. Universalidad : Se debe involucrar al personal y pacientes de todos los servicios, aún sin

conocer su serología; debiendo seguir todas las recomendaciones estándares paraprevenir exposición a riesgos. La universalidad incluye el establecimiento yclasificación de las áreas de toda instalación para enmarcarlas como de alto, medianoo bajo nivel de contaminación.

2. Barreras: Comprende el concepto de evitar la exposición directa a sangre u otros fluidos

en potencia contaminantes u otras substancias nocivas, mediante la utilización demedidas o materiales que se interpongan al contacto de los mismos.

Debe considerarse a las barreras como procesos físicos y/o químicos oprácticas que ayudan a impedir la propagación de microorganismos infecciosos deusuario a usuario, o bien el contacto del personal o el paciente con factores químicos ofísicos nocivos presentes en el área hospitalaria.

Al hablar de barreras en cirugía debemos considerar lo siguiente:a) Medio ambiente en Sala de operacionesEl mobiliario y equipo contará con mesadas colgantes para su depósito que

deberá reponerse o recambiarse posterior a cada cirugía. En condiciones ideales sedebe mantener un área específica para el almacenaje temporal de ropa o equipocontaminado. Todos los antisépticos se mantendrán almacenados en envase

hermético dentro de la sala.El diseño físico del área (ver pto. E, V: quirófanos como espacio físico).b) CirculacionesLa circulación entre quirófanos y el resto del hospital se deberá delimitar

adecuadamente. Así, la circulación interna se clasificará por tres áreas: libre,semirrestringida y restringida. (Ver cap. E, pto. III planta física).

El ingreso del personal de quirófano es por el vestuario con ambo hospitalario,colocándose un ambo limpio de uso exclusivo de quirófano (identificados como tal).Cada vez que se desee salir se debe cambiar totalmente la ropa (Ej.: uso desanitarios).

Los pacientes ingresan a zona de transferencia y pasan a la camilla delquirófano, que es de uso exclusivo de esta área. Antes de comenzar la cirugía se debe contar con todo el material necesario

para la intervención, reduciendo así el mínimo ingreso y egreso del personal al AQ.


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Al terminar la cirugía la ropa sucia, el instrumental, los descartables, losresiduos, los materiales de cultivo y de anatomía patológica deben salir por el áreasucia del quirófano a sus respectivos destinos. Si el quirófano no tuviera circulaciónsucia, es decir si solo posee una única circulación, estos elementos deben salir cadauno teniendo en cuenta las medidas de seguridad correspondientes.

c) Humedad y TemperaturaDebe mantenerse una temperatura estable entre los 20 y 24 grados

centígrados, mientras la humedad de los quirófanos estará en el rango del 40 al 60%.La humedad superior produce condensación mientras que la humedad menor favorecela electricidad estática.

Es importante que la temperatura corporal del paciente se mantenga enniveles por encima de los 34.7° C +/- 6° C, para evitar la recurrencia de infeccionespost-operatorias.

d) VentilacionesLos aportes de nuevas tecnologías en producción, distribución y manejo del

aire interior, y la adopción de normas operativas, completan el conjunto de elementosdisponibles para la regulación y control de agentes contaminantes.

El objetivo que se pretende alcanzar con la ventilación de los quirófanos es ladisminución en la concentración de partículas y bacterias. Estas concentraciones bajasse alcanzan cambiando el aire del quirófano de 10 a 20 renovaciones por hora yhaciendo pasar el aire por filtros de alta eficacia para partículas en el aire, los cualeseliminan cerca del 100% de las partículas mayores 0.3 u de diámetro. De esta formaquedan eliminadas la mayor parte de las bacterias y hongos aunque no los virus, quetienen tamaños menores.

Utilizando estos métodos útiles de ventilación, se consigue mantener unaconcentración de partículas de 3 - 15 por m 3, aunque en diversos estudios realizados,la mayor parte de los quirófanos mantienen unas concentraciones de partículas de 45 -60 por m3.

La circulación del aire debe ser unidireccional ingresando cerca del techo yegresando del ámbito del quirófano cerca del piso. Debe conservarse con presiónpositiva en relación a los corredores y áreas adyacentes.

Se han realizado intentos de reducir el riesgo de infección en el quirófano ycon este fin, se han introducido aire ultra limpio y el flujo laminar con los que se hanobtenido resultados dispares, pues mientras algunos autores afirman que con estastecnologías han disminuido los porcentajes de infecciones, como por ejemplo, encirugía ortopédica, otros afirman que es suficiente la renovación habitual con buenasmedidas antisépticas globales para mantener unos índices de infecciones aceptables.

El flujo laminar tanto vertical como horizontal no muestra ventajas si secumplimenta lo anterior y la luz ultravioleta aún no ha demostrado costo/beneficio consu utilización.


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En todo momento el ingreso al quirófano debe permanecer cerrado, ya que laspuertas de hoja generan turbulencias al abrirse que afectan la unidireccionalidad delflujo aéreo y su presión positiva.

Los filtros deben cambiarse según recomendaciones del fabricante y cuandoestén colmados, según sus mediciones periódicas. La ventilación del recinto deberealizarse a través de los filtros HEPA de alta eficiencia

El flujo de aire hacia el interior del quirófano debe ser mínimo.e) Vestimenta quirúrgicaLa vestimenta quirúrgica incluye la utilización de ropa exclusiva para el área

de quirófanos. Ambo: el color del ambo será preferiblemente llamativo para evitar ydetectar su uso fuera del área quirúrgica.

Cubrecabeza o gorro: de tipo capuchón que cubra la totalidad del pelo yatado al cuello.

Botas: pueden ser de tela o descartables, impermeables a los fluidosorgánicos. Deben cubrir el calzado en su totalidad y no deslizarse.

Barbijo:debe cubrir totalmente la nariz y boca, de triple capa antibacterianaplegado, de una sola pieza e impermeable a líquidos orgánicos.

Blusón: estéril, de tela o material descartable, impermeable al agua ypermeable al vapor, reforzado en el pecho y manga con puños elastizados.Se aconseja el uso de blusones descartables. De no contar con éstos, seutilizará, debajo del mismo, delantal confeccionado con polietileno de 100micrones de espesor. Gorro, blusón y barbijo deben ser confeccionados enmateriales de porosidad controlada o tela de trama cerrada de 220 hilos porcm2, impermeables al agua, permeable al vapor y de eficiente filtraciónbacteriana.

Guantes: estériles, de un solo uso, no reesterilizables. Se recomiendautilizar doble par de guantes , sobre todo en cirugía ortopédica Cambiarlosinmediatamente en caso de rotura

Anteojos de seguridad: se usarán siempre, serán de material resistente (dealto impacto) neutros con ventilación orientada hacia atrás para evitar quese empañen y que permitan el uso de anteojos con corrección por debajo.

Asimismo deberán ser fácilmente decontaminables. Deben cubrir lasuperficie frontal y lateral de los ojos.

Cualquiera de las ropas mencionadas del equipo se cambiará cuando sehumedezcan o mojen con material biológico.

Los guantes y ropa, descartables se eliminarán como residuos patológicos yhospitalarios. Al regresar a la Zona Semirrestringida, circular con ambo, botas, gorro y

barbijo puestos.


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Al terminar las cirugías y pasar a través del vestuario, colocar el ambo, gorra,botas y barbijo en el depósito de ropa sucia.

f) Lavado de manos quirúrgico: El objetivo fundamental del lavado de manos del personal sanitario es reducir

la flora residente y la flora contaminante de manos y antebrazos.Idealmente el lavado de manos debería hacerse antes y después de cualquier

procedimiento invasivo. Deberá realizarse en un área específica para tal efecto y durarno menos de cinco minutos, aunque el tiempo ideal del lavado quirúrgico esdesconocido, y estudios recientes han demostrado que de 2 a 5 minutos es eficientepara reducir el conteo bacteriano de las manos. Se suele realizar con cepillos quellevan incorporado yodopovidona o clorhexidina. Se recomienda incidir sobre dedos,pliegues, uñas.

En cuanto a la preparación del paciente, se recomienda que sea bañado antesdel procedimiento con un antiséptico de elección, haciendo énfasis en los pliegues,como ingle, axila y ombligo. Así al estar ya en el quirófano, se volverá a limpiar el áreaoperatoria.

g) Instrumental quirúrgico y superficies del medio ambiente: limpieza yesterilización:

La adecuada limpieza del instrumental, equipo y superficies es uno de losaspectos más importantes del control de infecciones. Es de vital importancia recordarla diferencia existente entre los términos “esterilizar” y “desinfectar”, puesto que elprimero se refiere a un proceso que busca la muerte bacteriana incluida la eliminaciónde esporas resistentes, mientras la desinfección es un proceso menos letal que eliminaorganismos patógenos, pero no esporas .

Existen métodos de esterilización físicos y químicos, cada uno con resultadosdiferentes al momento de su aplicación, pero ambos con una buena aceptación. Losmás utilizados son el calor seco, calor húmedo o bien el óxido de etileno. La idea quese persigue es lograr que todo el instrumental a utilizar en cada cirugía se mantengaen condiciones de esterilidad de alto nivel.

El material quirúrgico contaminado debe someterse inicialmente a un procesode lavado y enjuagado para después someterse a esterilización minuciosa mediantecualquiera de los métodos mencionados, debiendo empaquetarse para su reutilizaciónen otra cirugía.

En cuanto a la higiene del área quirúrgica: Las superficies de pisos, techos, mesas, etc., deben ser limpiadas conantisépticos acordes a la situación, debiendo repetirse la limpieza al menosuna vez por semana.


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Siempre se realizará la higiene ambiental de la zona más limpia hacia lasmás sucias.

La limpieza comenzará por las superficies verticales, siguiendo por camillasy pisos, se continuará por los pasillos de acceso y por último el lugar de lasduchas. Las sialíticas se limpiarán una vez al día, al final del día quirúrgico.

Los estantes de almacenamiento, luego de ser retirado el material, selimpiarán cada 15 días, si hay estantes abiertos deben limpiarse a diario. Los equipos técnicos se limpiarán diariamente. Los colchones deben estar forrados con material impermeable. No se utilizarán: plumeros, escobas, escobillones. En los equipos y/o circuitos de ventilación se procederá al cambio de filtro,por el personal de mantenimiento, según las indicaciones del fabricante.

La limpieza entre cirugías deberá priorizar al lavado (agua, jabón y arrastremecánico). La decontaminación será necesaria sólo en cirugías de altoriesgo.

No se recomienda mapeo bacteriológico. No se cerrará el quirófano por ninguna patología si se cumplen las Normasde Limpieza.

No se utilizará la pileta de lavado de manos para la limpieza y el lavado deelementos contaminados.

h) Técnica quirúrgica y anestésicaLas palabras claves en la práctica del quirófano son cuidado, conciencia,

disciplina y técnica. La asistencia óptima del paciente requiere la conciencia quirúrgicacorrespondiente, autodisciplina y la aplicación de los principios de asepsia y técnicaestéril, todos relacionados inseparablemente.

Los cirujanos deberán evitar en la medida de lo posible la hemorragiaexcesiva, manejarán los tejidos con delicadeza, erradicarán espacios muertos,colocarán drenajes apropiados y reducirán la duración de la cirugía al máximo paraeliminar riesgos de contacto o transmisión de noxas entre profesional a paciente oviceversa.

Al igual que el cirujano, el anestesista, deberá adherirse a las medidasfundamentales de bioseguridad para evitar a toda costa la infección comoconsecuencia del contacto con el paciente.

3. Medios de eliminación de material contaminado: Se refiere al conjunto de dispositivos y procedimientos adecuados por medio

de los cuales el material utilizado en la atención del paciente se elimina sin riesgo.El material cortopunzante, (agujas, bisturí o instrumentos puntiagudos) se

depositará después de su utilización en envases rígidos y resistentes, que al alcanzar


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tres cuartas partes de su capacidad, se obturará y se procederá a su eliminación. Nose recomienda reencapuchar las agujas, ni doblarlas ni romperlas. Los descartadoresdeben marcarse con un determinado color, amarillo o rojo con una inscripción queadvierta que deben manipularse con cuidado. Los residuos comunes que no generenriesgo biológico se colocarán en bolsas color negro y se descartarán en formaseparada a los residuos que generen riesgo biológico. Las bolsas deberán manipularsecon guante y no serán arrastradas; así como no deberán acumularse en áreas decirculación y trabajo. Las bolsas para residuos biopatogénicos deben ser de color rojode 60 micrones de espesor, cerradas con doble nudo.

El tratamiento final de los desechos deberá hacerse según lo establecido enlas disposiciones relacionadas con residuos hospitalarios, es decir, incineración directao posterior a su recolección. Es recomendable, también, brindar tratamiento con algúnantiséptico a los materiales, antes de ser desechados, para minimizar el riesgo deinfección. Se deberá realizar la programación de las cirugías de manera tal que lascirugías sucias (incluyendo los pacientes infectados o colonizados por gérmenes multi -resistentes) se realicen preferentemente al finalizar el día quirúrgico.

Es fundamental mantener disciplina en el ámbito quirúrgico; la

acumulación de errores favorece la infección.


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E. ÁREA QUIRÚRGICA

I. GENERALIDADES

El Centro Quirúrgico es el conjunto de ambientes, cuya función gira alrededorde las salas de operaciones y que proporciona al equipo quirúrgico las facilidadesnecesarias para efectuar procedimientos quirúrgicos en forma eficaz, eficiente y encondiciones de máxima seguridad con respecto a contaminaciones. Dentro de esteárea se debe contemplar dos tipos de prácticas quirúrgicas: la tradicional coninternación y la ambulatoria.

II. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:a) Unir recursos humanos y físicos en un espacio idóneo, seguro de

circulación restringida para prestar atención a los pacientes que

requieran un procedimiento quirúrgico garantizándoles que éste sealibre de gérmenes.b) Garantizar el bienestar del paciente, proporcionándole comodidad

física y tecnología que le evite posteriores complicaciones.c) Lograr la integración de los espacios en forma lógica, que permita

conjuntamente con el personal, equipo y mobiliario incrementar lacalidad de atención y optimizar los recursos.

d) Desarrollar en forma idónea el trabajo con el paciente mediante ladistribución de los espacios.

e) Evitar infecciones, a través de la ubicación de los espacios físicos y las

circulaciones adecuadas.Es considerada como área "crítica" ya que el paciente se encuentra en una

situación de especial riesgo porque está expuesto durante un determinado tiempo aprocedimientos que alteran la indemnidad de la piel, manipulan y exponen al ambientecavidades y vísceras normalmente estériles. También se realizan otros procedimientosinvasivos como intubación endotraqueal, cateterismo venoso, arterial y urinario, entreotros.

Todos ellos constituyen potenciales puertas de entrada a microorganismosprovenientes de la flora propia del paciente o de fuente exógena transferidos durante laintervención.

El paciente, durante la intervención quirúrgica, depende literalmente de unequipo que debe conocer muy bien sus funciones, cumplir con todas las normasexistentes y estar capacitado para reducir al mínimo el riesgo de infección.

El personal que trabaja en el BQ (Bloque Quirúrgico) constituye un equipo quetiene funciones específicas y responsabilidades delimitadas, lo cual reviste especial


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importancia, puesto que ni el más completo reglamento interno, ni la excelencia de unaplanta física por si sola, son suficientes en la prevención y control de infecciones.

III. RELACIÓN FUNCIONAL CON EL HOSPITAL1. Cirugía Tradicional

En la ubicación, hay que considerar las relaciones primarias y las relacionessecundarias que tiene el Centro Quirúrgico con otras Unidades.

a) Relaciones primarias:La Unidad de Centro Quirúrgico debe estar ubicada:

Anexa a la unidad del paciente crítico: Cuidados Intensivos y CuidadosIntermedios.

Vinculada con la Unidad de Emergencia , considerando que algunospacientes que ingresan a esta Unidad tienen que ser sometidos en formainmediata a intervenciones quirúrgicas, requiriendo por lo tanto un traslado

rápido, mediante distancias reducidas y circulación exclusiva. Estaconexión puede lograrse mediante la ubicación anexa en un mismo piso oconexiones verticales directas (montacamillas). En los hospitales, en loscuales la Unidad de Emergencia cuenta con su respectiva sala deoperaciones no se considera necesaria su vinculación con esta Unidad.

Vinculada a la Central de Esterilización . En relación con la Unidad de Internación .

b) Relaciones secundarias:Se considera la relación con las unidades de apoyo al Centro Quirúrgico, tales

como la Unidad de Anatomía Patológica.

Otras unidades que prestan apoyo son el Laboratorio, Banco de Sangre,Farmacia , la relación de estas unidades requiere disponer de un sistema decomunicación, abastecimiento y traslado rápido de insumos y que permitan resolver lasdemandas urgentes.

Para estos efectos se debe contar con sistemas de telecomunicación,teléfono, fax, y sistemas mecánicos de transporte adecuados a cada realidad quepermitan solicitar insumos, enviar muestras o comunicar el resultado de los exámenesen forma rápida.

· Fig. Nº 1:


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ÁREA

QUIRÚRGICA

BANCODE SANGRE ESTERILIZACIÓN

TERAPIAINTERMEDIA

TERAPIAINTENSIVA

URGENCIAS

LABORATORIORADIOLOGÍA

2. Cirugía ambulatoria:El auge que ha tomado la Cirugía Ambulatoria (CA) en crecimiento constante

y dinámico, hace necesario contemplar sus distintos aspectos.La Cirugía Ambulatoria es una modalidad de prestación del servicio quirúrgico

o una forma de oferta asistencial quirúrgica.Se denomina CA cuando el paciente es intervenido sin ingresar (internación)

y por lo tanto sin pernoctar en el establecimiento, independientemente de que laintervención sea mayor o menor y que la anestesia sea local, regional o general.

La Cirugía Ambulatoria (CA) se puede definir en dos categorías:a) Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) yb) Cirugía Menor Ambulatoria (cma)

Se define Cirugía Mayor Ambulatoria a todas las operaciones realizadas conanestesia general, bloqueos anestésicos, local con sedación en los cuales esnecesario o recomendable un período de recuperación u observación postoperatoria.

Cirugía Menor Ambulatoria son todas las operaciones que se realizan conanestesia local y no es necesario un período de observación post operatorio.

Las Unidades de Cirugía Ambulatoria (UCA) pueden ser de cuatro tipos:

1. Unidades integradas: Utiliza los mismos quirófanos y salas derecuperación que los pacientes internados. Es una forma de diagramar las cirugías.Forma parte del departamento o servicio de cirugía del establecimiento.

2. Unidades separadas : aquellas en las que los pacientes ambulatorios ylos hospitalizados utilizan áreas quirúrgicas diferentes dentro del mismo hospital.


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Dispone de estructura, personal y circuitos externos propios. Se ve favorecida por suautonomía. Es una unidad funcional independiente dentro del establecimiento. Elpaciente ambulatorio es el único objetivo de estas unidades.

3. Unidades satélites : Pertenece orgánicamente al establecimiento desalud con internación, está conducida por el mismo, pero alejada físicamente de este.Es útil para extender el área de influencia de un establecimiento y acercar al paciente,los recursos quirúrgicos de bajo y mediano nivel de resolución del riesgo.

4. Unidades independientes : Son aquellos que funcionan enestablecimientos de salud sin internación, pero en forma independiente. Depende delorganismo privado que la crea.

Las Unidades de tipo independiente, satélite o autónomas controladas por elhospital cuentan con las siguientes estructuras.

• Área de espera independiente.• Área recepción de pacientes.• Vestuarios masculinos-femeninos del personal.• Vestuarios masculinos-femeninos de pacientes.• Área de preanestesia.• Quirófanos (Nº variable según cada unidad)• Área de recuperación anestésica inmediata• Área de recuperación anestésica mediata• Área de esterilización.• Áreas de servicios (Almacenamiento de instrumental, insumos, ropa

limpia, ropa sucia, desechos materiales biológicos y no biológicos)

Las Unidades integradas y controladas por el hospital comparten una o variasde las estructuras y áreas mencionadas.

Las áreas de recepción /admisión y sala de espera, debe tener un fácilacceso, bien señalizado y podrá ser diseñado según conceptos y arquitectura de cadahospital o institución.

Las áreas de preanestesia, quirúrgicas y de recuperación anestésica deberántener la misma infraestructura, complejidad y seguridad que sus similares parapacientes hospitalizados.

IV. PLANTA FÍSICALa circulación debe estar demarcada por tres áreas claramente definidas:a) Área Libre:En esta Área se permitirá la entrada de personal técnico, auxiliar y profesional

con su vestimenta habitual (ropas y zapatos hospitalarios).


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Los locales que corresponden a esta zona son: Vestuarios y sanitarios. Intercambio de camillas (zona de transferencia). Área de depósito de suministros.

Depósito de material sucio.Los vestuarios dan acceso al área quirúrgica y son la primera barrera de

protección del exterior. Aquí debe existir un límite claramente marcado con señales oimpedimentos físicos que eviten el paso accidental de personal inadecuadamentepreparado.

b) Área Semirestringida:Para acceder a ésta área el personal autorizado debe estar vestido y calzado

con ropa especial de quirófano, la cual debe ser limpia, no estéril.Los locales que corresponden a esta zona son:

Pasillos de circulación.Sala o sector de inducción anestésica.Sala de recuperación anestésica.Estar de personal.Oficinas.Sala de lavado y preparación de material.Depósitos de material limpio.Depósito de equipos.

c) Área Restringida.: Aquí se encuentran los quirófanos propiamente dichos y la zona de lavado de

manos.La circulación debe contar con la amplitud suficiente para permitir los

desplazamientos y maniobras de dos camillas simultáneamente.El ingreso a la planta quirúrgica se realizará a través de los vestuarios. Los

vestuarios y baños para el personal se ubicarán fuera de las áreas RESTRINGIDAS.Se considera que en el Quirófano, tomando como centro al paciente que es

objeto de la intervención quirúrgica, el área en que deben agudizarse las precaucionesasépticas es un círculo de 3m de diámetro, área en la que quedarían comprendidos losmédicos, cirujanos y anestesistas, así como las enfermeras instrumentistas y fuera de

esta área las enfermeras circulantes y demás personal.Esta consideración de índole teórica ilustra acerca de la delimitación de las

circulaciones Restringidas y Semirrestringidas que se reúnen en los Quirófanos. Unaconsecuencia de este criterio es la de disponer un cuarto de aseo con el equipo


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necesario, exclusivo para la circulación Restringida y otro para las circulacionesSemirrestringidas.

Se debe designar un área de espera y de admisión preoperatoria fuera delblock quirúrgico y dentro del hospital para que puedan los familiares esperar hasta quele entreguen el informe quirúrgico.


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V. FLUJO CIRCULATORIO

El flujo circulatorio dentro del área quirúrgica está generado por:Personal:

Pre-operación En acto quirúrgico Post-operación

Pacientes Pre-operación En acto quirúrgico Post-operación

Material:

Pre-esterilización Estéril Utilizado y presumiblemente contaminado

El área quirúrgica como ente físico espacial que forma un recinto aisladorequiere una esclusa de bloqueo tanto de material como de personal.

La concepción del bloque quirúrgico ha de responder a dos factores: alnúmero de quirófanos y al sistema de agrupación centralizada o descentralizada.

La interrelación de los servicios comunes del hospital, especialmente la red

circulatoria, crean servidumbres que suponen riesgos de contaminación. Así mismo lostrabajos de reparación y mantenimiento pueden crear dificultades al normal desarrollode las actividades propias del bloque.

a) Esquemas circulatorios


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a.1: Esquema circulatorio tradicional en bloque quirúrgicoFig. Nº 2

QQQQS S LL S

APOYO

PERSONAL

APOYO

PERSONAL

Q: Quirófano S: Sucio L: Limpio

Las características más importantes de éste esquema son las siguientes: Al no existir la camilla de transferencia, no hay una barrera física quedelimite o impida el acceso desde una zona libre a una zona semirestringida. Por esa razón, se considera que las ruedas de las camillaspueden ser posibles focos de contaminación.

En este esquema hay una única circulación, por lo que el personal y elequipo que ha estado en una intervención posiblemente contaminadoinvade la zona limpia.

Asimismo el material contaminado vuelve por la zona frecuentementeaséptica.

El personal de mantenimiento siempre ingresa a la zona protegida.

a.2 Esquema circulatorio con camilla de transferencia en bloquequirúrgico


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32

Fig. Nº 3

QQQQS E s t e r

i l i z a c

i ó n

LL S

R e c u p e r a c

i ó n APOYO

l i m p i o

E s t e r

i l i z a c

i ó n

l i m p i o

PERSONAL

APOYOtransferenciade camillas

P r e - o p e r a

t o r i o

Las características fundamentales de éste esquema son las siguientes: Aparición del sistema de transferencias de camillas para permitir que no setraslade la contaminación en el quirófano por el recorrido de la camilla en elhospital.

En el área limpia se hace transferencia de camilla que están debidamentedesinfectadas.

Estas camillas pueden trasladar tableros estériles de la propia mesaquirúrgica o portadores del enfermo al quirófano donde volverá a hacerseun traslado al tablero operatorio fijo.

En este esquema hay una única circulación, por lo que el personal y elequipo que ha estado en una intervención posiblemente contaminadoinvade la zona limpia.

Asimismo el material contaminado vuelve por la zona frecuentementeaséptica.

El personal de mantenimiento siempre ingresa a la zona protegida. En este esquema se priorizó la ubicación del área de esterilización, la cualocupa un lugar estratégico dentro del área quirúrgica.


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a.3 Análisis del doble corredor (uno sucio y otro limpio)Fig. Nº 4

LIMPIO

ESCLUSAS

SUCIO

QUIRÓFANOQUIRÓFANO

Lo más significativo en éste esquema es: La evacuación se hace por camino diferente al acceso. Por lo que lascirculaciones son unidireccionales.

El pasillo limpio esta destinado al ingreso del personal, del paciente y delmaterial, protegido por esclusas para obligar a no realizar retrocesos.

En el área limpia se hace transferencia de camilla que están debidamentedesinfectadas.

Estas camillas pueden trasladar tableros estériles de la propia mesaquirúrgica o portadores del enfermo al quirófano donde volverá a hacerseun traslado al tablero operatorio fijo.

Limpieza, desinfección y mantenimiento se realizan sin interferir en el restodel sector.

a.4 Análisis del doble corredor con ingresos y egresos diferenciados


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Fig. Nº 5

QUIRÓFANO

E N F E R M E R

Í A S

Preparación

médicos

Preparación

pacientes

Salida depersonal

y material

Salida de

pacientes

R e a n

i m a c i

ó n

E s

t e r i l i z a c

i ó n

V e s

t u a r i o s

Las características principales de éste esquema son:

La evacuación se hace por camino diferente al acceso. Por lo que lascirculaciones son unidireccionales.

El paciente ingresa por el sector limpio y egresa por una circulación semirestringida que lo lleva a la sala de recuperación.

Aparece el local de reanimación post-operatoria, de corta estancia y confines de vigilancia o monitoreo de pocas horas, para su posterior traslado aterapia si es necesario o en su defecto a la sala de internación.

Todo el material debidamente esterilizado y empaquetado en la central deesterilización ingresa por el corredor limpio.

a.5 Esquemas de doble corredor con mayor cantidad de quirófanos Fig. Nº 6


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Q QPE

Vest. PEPE

PASILLO SUCIO

PASILLO LIMPIO

EsterilizaciónSucio

EsterilizaciónLimpio

QQPE

Vest.PE PE

Fig.Nº7

PASILLO SUCIOLavado y

preparación

Almacenesteril

QQQ

QPEPEPE

PE

PASILLO LIMPIO

Vest.

PM


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Lo más trascendente, en cuanto a las circulaciones, de estos esquemas es losiguiente:

La evacuación se hace por camino diferente al acceso. Por lo que lascirculaciones son unidireccionales.

El paciente ingresa por el sector limpio y egresa por una circulación semirestringida que lo lleva a la sala de recuperación.

Todo el material debidamente esterilizado y empaquetado en la central deesterilización ingresa por el corredor limpio y se recibe desde los quirófanospor el corredor sucio.

El aumento del número de quirófanos obliga a la agrupación de servicioscomunes como ser subcentrales de esterilización y reanimación. Sinembargo ello no es aconsejable por el volumen de personal, material ytráfico que se moviliza dentro del área quirúrgica.

b) Esquema funcional del área quirúrgica:

VI- PROTOTIPOS Y EJEMPLOS GRÁFICOS:

BLOCK QUIRÚRGICO

Lavado deManos

SALA DEPREOPERATORIO

Oficina Med.

Cirujano

QUIROFANOS

RECUPERACIONPOST OPERATORIO

TRANSFERENCIADE PACIENTE

Oficina Med.Anestesista

Estar Medicos

VESTUARIO MÉDICO /TÉCNICO/ PAC

AMBULATORIO H /M

EST.ENFERMERIALIMPIO/SUCIO

ABASTECIMIENTOLIMPIO

ESTERILIZACION

DEPÓSITO DECAMILLAS/LIMPIEZA

Consultorioentrevista

familiares ACCESO

ABASTECIMIENTO

ACCESOMÉDICO-TECNICOACCESO PACIENTE

AMBULATORIO

ANATOMIAPATOLOGICA

ADMISION

MUESTRASQUIRÚRGICAS

CAMBIO YTRAN

SFEREN

CIA

ZONASEMIRESTRINGIDA

ZONA

RESTRINGIDA

AREA

LIBRE ACCESOPACIENTE

INTERNACION-UTI-UCI

DÈPÓSITO DERESIDUOS


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37

S a

l a M e

d .

R e c u p e r a c i

ó n

C i r u g i a

S a

l a

I n f a n

t i l

C i r u

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O F . A n e s t e s i o l o g í a

V e s

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M a t e r i a l e s D P T O

M e

d i c o

L a v a

d o

Q u

i r o

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D e p o s

i t o

A n e s

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i o l o g í a

O F . L i m p i o

O F . S u c i o

M e

d i c o s

S a

l a

P e d i a t r i a

O f i c

i n a

R e c u p e r a c i

ó n

A d u

l t o s

Q u

i r o

f a n o

G u a r d

i a

M e

d i c o s

S a

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M a t e r i a l e s D P T O

V e s t u a r i o

O F . S u c i o

O f i c

i n a

C i r u j a n o

A d m

i s i o n

T r a n s

f . d e

c a m

i l l a s

I N S T I T U T O D E

C A R D I O L O G I A

D E

C O R R I E N T E S

A

B

C

A r e a n o r e s t r i n g

i d a

A r e a s e m

i r e s t r i n g

i d a

A r e a r e s

t r i n g

i d a

A B

C


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38

L i m p

i o

O f f i c e

S u c

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D e p o s

i t o

E s

t a r

d e

P e r s o n a l

E s

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L a v a

d o

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V e s

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V e s

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S a

l a d e

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M a

t e r i a l

E s

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E s c

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M a

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D e s p a c

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S e c r e

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B l o c k

P r e o p e r a

t o r i o

Q u i r o

f a n o

Q u

i r o

f a n o

Q u

i r o

f a n o

Q u

i r o

f a n o

Q u

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f a n o

Q u i r o

f a n o

Q u

i r o

f a n o

Q u

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e

C a m

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N u r s e

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H e m o

t .

A n a

t .

P a

t o l .

D e p .

S u e r o s

L a v a

b o s

L a v a

b o s

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VII. QUIRÓFANOS COMO ESPACIO FÍSICO

La distribución de áreas dentro del quirófano debe ser tal que evite losdesplazamientos innecesarios de las personas que trabajan en él.

a) Consideraciones particulares: Dimensiones: Aproximadamente 36 m². Relación de lados recomendables 1:1,tolerables 1:1,5. La altura será de 3 m., adecuada para colocar lámparade iluminación y columnas suspendidas para instalaciones. Lorecomendable, si es factible, es tener una altura de 3.50 m., ya que lascirugías mayores como cardiaca o neurocirugía, requieren mayorsuperficie por el uso de equipos adicionales.

Iluminación:

La iluminación general deberá ser de 1.000 luxes, preferentemente deespectro similar al solar. La cialítica, localizada sobre campo operatorio,deberá ser de 30.000 a 100.000 luxes, enfocable y sin sombras.

Climatización:El aire acondicionado debe ser con filtrado de bacterias y esterilizado,no recirculado. El caudal será con 10 a 20 renovaciones por hora.Entre dos operaciones y con quirófano vacío se deberán hacer dosrenovaciones completas. Deberá asegurarse un barrido de aire total,homogéneo y descendente.La temperatura debe ser de 20º C a 24º C.

La humedad relativa debe estar entre 40% y 60%. Diseño:

Se deben evitar juntas, rebordes, entrantes o salientes. Los ángulosdeben ser redondeados.

b) Consideraciones constructivas: Puertas:

Deberán ser tipo Vaivén con vidrio transparente y protección contraempuje de camillas.

Pisos:Tendrán la característica de ser antiestáticos, de material liso, noporoso, impermeable, inalterable, duro y resistente, con esquinasredondeadas que faciliten la limpieza a los efectos de evitar laacumulación de microorganismos. Podrán ser mosaicos graníticos, de


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resinas sintéticas con juntas soldadas preferentemente. Eléctricamenteconductivos

Paredes:Tendrán la característica de ser resistentes al uso, de material liso, noporoso, impermeable, inalterable, fácilmente lavables. Podría ser pinturasintética aunque lo más recomendable es el laminado melamínico decolores neutros o desaturados.

Techos:Deberán tener la característica de ser lavables, de superficie lisa ycontinua. La terminación deberá ejecutarse con esmalte sintético.

c) Instalaciones especiales: Energía eléctrica: 220 v y 360 v. Con UPS. Sistema de emergencia.

Tomacorrientes a 1,50 m. de altura a prueba de explosión. Algunosdeberán ser no aislados.

Conexión a tierra. Monitoreo de electrocirugía (preferentemente suspendido del techo) Circuito de vídeo.

d) Instalaciones para un quirófano de alta complejidad. Suministros: se agrupan tomacorrientes y gases medicinales en 2 ó 3

columnas suspendidas de techo.

Columna anestesista:• 8 tomacorrientes aislados, con 2 protecciones independientes• 2 bocas de O2, 1 de N2O, 1 de aire y 2 de aspiración• Conectores para datos de monitor repetidor y red

2° Columna:• 8 tomacorrientes aislados, con 2 protecciones independientes• 2 bocas de O2, 1 N2O, 1 de aire y 2 de aspiración

Columna opcional:• 4 tomacorrientes aislados• 1 boca de CO2

Tomacorrientes en pared:• 1 toma de 3x380V para arco en C trifásico


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• 1 toma de 220V x 20 A para arco en C monofásico• 1 toma de 220V para negatoscopio

Carga térmica (equipamiento): 18.000 Btu/h Transformador de aislación: 5 KVA

e) Equipamiento para un quirófano de alta complejidad: Bomba de circulación extracorpórea Equipo de fluoroscopia rodante (arco en C) Mesa de cirugía Máquina de anestesia Monitor de parámetros fisiológicos Cardiodesfibrilador

Resucitador manual Negatoscopio

f) Instalaciones para un quirófano de baja complejidad. Suministros: se agrupan tomacorrientes y gases medicinales en 1

columna suspendida de techo o poliducto en pared. Deberán colocarsealgunas tomas no aislados en pared.

Columna o poliducto:• 8 tomacorrientes aislados, con 2 protecciones independientes• 2 bocas de O2, 1 de N2O, 1 de aire y 3 de aspiración• Conectores para red

Transformador de aislación: 3.15 kVA

g) Equipamiento para un quirófano de baja complejidad Mesa de cirugía Lámpara cialítica de 1 ó 2 platos Máquina de anestesia

Monitor de parámetros fisiológicos Cardiodesfibrilador Resucitador manual Negatoscopio


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Cada sala de cirugía deberá contar con una sola mesa quirúrgica.Las comunicaciones por ventanillas con locales “sucios” contiguos, deben ser

eliminadas. Es muy poco frecuente la evacuación de material durante la intervención,debe salir por la circulación para material usado. En cambio la existencia de talventanilla, en el caso de desequilibrio en los niveles de presión del aire, puede produciruna inversión del ciclo, con riesgo para los Quirófanos así intercomunicados.

El nivel de partículas en el aire del Quirófano depende del número depersonas, sus movimientos, conversación, apertura de puertas y disciplina. Elmejoramiento del ambiente se obtiene principalmente con un personal bien entrenado,que utiliza la vestimenta correctamente, que transita solo lo indi

Braccio Languasco Lopez

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