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Valutazione pre-operatoria del rischio cardiovascolare in chirurgia generale

Dott. Paolo Bellotti - Ospedale S. Paolo Savona

Sala Cloroformizzazione Ospedale Galliera 1888

Sala ChirurgicaOspedale Galliera

1930

La cardiopatia ischemica è la causa principale di morte e di complicanze degli interventi di chirurgia non cardiaca

In USA 27.000.000 pazienti/anno sottoposti ad interventi di chirurgia non cardiaca. (40.000.000 nel 2000)

8.000.000 con cardiopatia ischemica o fattori di rischio coronarico

50.000 pz. complicati da IMA perioperatorio (0.2%)

1.000.000 di pz. con complicanze cardiache perioperatorie (4%)

costi del ricovero e della assistenza successiva per complicanze di cuore di circa 20 miliardi di dollari/anno

Mangano et Al. NEJM 1995

Finalità della valutazione del rischio cardiaco perioperatorio nella chirurgia non cardiaca

• Valutazione di operabilità (analisi rischio/beneficio) e timing intervento (post IMA - PTCA)

• Evitare indagini strumentali inutili

• Trattamento cardiologico peri operatorio, inclusa eventuale rivascolarizzazione

• Suggerire al chirurgo una diversa tecnica operatoria(ma siamo in grado di farlo?)

Si ringrazia il dott. A. Piccardo per le immagini chirurgiche

da 12 a 15 litri di co2, 12 mmHg di pressione addominale

Come valutare il rischio dell’intervento ?

Come valutare il rischio del paziente ?

( e non del chirurgo )

Stratificazione del rischio cardiaco per procedure chirurgiche non cardiache

Rischio cardiaco elevato Rischio cardiaco elevato ( > 5% )( > 5% )

•• Interventi di chirurgia maggiore in emergenza, Interventi di chirurgia maggiore in emergenza, soprattutto nell’anzianosoprattutto nell’anziano

•• Interventi a carico dell’aorta ed altri interventi di Interventi a carico dell’aorta ed altri interventi di chirurgia vascolarechirurgia vascolare

•• Chirurgia vascolare perifericaChirurgia vascolare periferica•• Procedure chirurgiche prolungate associate a Procedure chirurgiche prolungate associate a

importante ricambio di liquidi o a rilevanti perdite importante ricambio di liquidi o a rilevanti perdite ematicheematiche

ACC/AHA Guideline 2002

Stratificazione del rischio cardiaco per Stratificazione del rischio cardiaco per procedure chirurgiche non cardiacheprocedure chirurgiche non cardiache

Rischio cardiaco intermedio Rischio cardiaco intermedio ( < 5% )( < 5% )

•• EndoarterectomiaEndoarterectomia carotideacarotidea•• Chirurgia della testa e del colloChirurgia della testa e del collo•• Chirurgia Chirurgia intraperitonealeintraperitoneale ed ed intratoracicaintratoracica•• Chirurgia ortopedicaChirurgia ortopedica•• Chirurgia della prostataChirurgia della prostata


Stratificazione del rischio cardiaco per Stratificazione del rischio cardiaco per procedure chirurgiche non cardiacheprocedure chirurgiche non cardiache

Rischio cardiaco basso Rischio cardiaco basso ( < 1% )( < 1% )

•• Procedure endoscopicheProcedure endoscopiche

•• Procedure superficialiProcedure superficiali

•• Chirurgia della catarattaChirurgia della cataratta

•• Chirurgia della mammellaChirurgia della mammella


Come valutare il rischio del paziente ?

Attenta anamnesi• età• capacità funzionale• comorbilità

Diabete mellitoVasculopatie perifericheInsufficienza renaleBroncopatie croniche

Esame obiettivo

Sindromi coronariche instabili: IMA in atto o recente (< 1 mese) con importante rischio di ischemia suggerito da sintomi o indagini non invasiveAngina instabile o grave (Classe Canadian III o IV)

Scompenso cardiaco acutoAritmie significative:

Blocco A-V di alto gradoAritmie ventricolari sintomatiche in presenza di cardiopatiaAritmie sopraventricolari con risposta ventricolare non controllata

Valvulopatia severa

Maggiori

Fattori clinici Fattori clinici anamnesticianamnestici predittivi di aumentato predittivi di aumentato rischio cardiovascolare rischio cardiovascolare prepre--operatoriooperatorio

(IMA, scompenso cardiaco, morte)


• Angina pectoris lieve (Classe Canadian I o II)• Storia di pregresso IMA o riscontro ECG di onde Q patologiche• Scompenso cardiaco pregresso o in condizioni di compenso• Diabete mellito (soprattutto se insulino-dipendente)• Insufficienza renale (creatinina > 2 mg/dl)

IntermediIntermedi




• Età avanzata• Alterato ECG (ipertrofia ventricolare, BBS, anomalie ST-T)• Ritmo non sinusale (es. fibrillazione atriale)• Bassa capacità lavorativa (incapacità di salire una rampa di

scale trasportando un peso)• Storia di ictus• Ipertensione non controllata



Minori


Quando chiedere o non chiedere esami

Valutazione pre-operatoria supplementare

ECG a 12 derivazioni

Classe IRecente episodio di dolore toracico o di equivalente ischemicoin pazienti con profilo clinico di rischio intermedio o elevato in attesa di intervento a rischio cardiovascolare intermedio oelevato.

Classe IIaPazienti asintomatici affetti da diabete mellito.

Classe IIICome routine in pazienti asintomatici sottoposti ad interventi a basso rischio



Stress-test da sforzo o farmacologicoClasse I1. Diagnosi in adulti con probabilità a priori intermedia di CAD2. Stratificazione prognostica di pz sottoposti a valutazione iniziale per

CAD sospetta o dimostrata; valutazione di soggetti con alterazione significativa delle condizioni cliniche

3. Dimostrazione di ischemia miocardica prima di rivascolarizzazionecoronarica

4. Valutazione di efficacia di terapia medica; valutazione prognosticadopo sindrome coronarica acuta

Classe IIaValutazione della capacità lavorativa se la valutazione soggettiva non sia

attendibile.Classe IIIECG non interpretabile x BBS etc, come screening in asintomatici,per valutare exstrasistoli isolate nei giovani



Funzione ventricolare sinistraFunzione ventricolare sinistra

Classe IPazienti con scompenso cardiaco in atto o poco controllato (Non necessario in caso di precedente documentazione di severa disfunzione ventricolare sinistra)

Classe IIaPazienti con pregresso scompenso cardiaco o con dispnea di origine non definita

Classe IIICome routine per valutare la funzione ventricolare in pazienti

senza storia di scompenso cardiaco


Classe I1. Dimostrazione di alto rischio di eventi avversi basata su

risultati di indagini non invasive2. Angina non responsiva ad appropriata terapia medica3. Angina instabile (soprattutto in vista di interventi chirurgici a

rischio intermedio o elevato)4. Risultati dubbi di test non invasivi in soggetti ad elevato

rischio clinico ed in attesa di interventi chirurgici ad alto rischio

Coronarografia



Classe III1. Chirurgia a basso rischio in pz con CAD non a e basso

rischio ai test di ischemia2. Pz. asintomatici dopo risvascolarizzazione coronarica con

buona capacità lavorativa3. Angina stabile con buona FE e basso rischio ai test non

invasivi4. Pz. in cui non è possibile la rivascolarizzazione

Coronarografia



Necessità di interventoNecessità di interventochirurgico non cardiacochirurgico non cardiaco

EmergenzaEmergenza

Urgenza o elezioneUrgenza o elezione

Valutazione coronaricaValutazione coronaricanei 2 anni precedenti ?nei 2 anni precedenti ?

RivascolarizzazioneRivascolarizzazione miocardicamiocardicanegli ultimi 5 anni ?negli ultimi 5 anni ? SiSi

NoNoSiSi

StratificStratific.rischio .rischio postpost--operatoriooperatorio

e trattamento e trattamento F.R.F.R.

NoNo

SiSi Recente Recente coronarografiacoronarografiao test o test ergometricoergometrico ??

NoNo

Fattori clinici predittiviFattori clinici predittiviMaggiori: Maggiori: -- S. S. coronarichecoronariche. Instabili. Instabili-- SC acuto, SC acuto, -- Aritmie significative, Aritmie significative, -- Severe Severe valvulopatievalvulopatie IntermediIntermedi Minori o assentiMinori o assenti

Rinvio oRinvio oannullamentoannullamento CoronarografiaCoronarografiaTerapia medicaTerapia medica

e dei e dei F.R.F.R. Trattamento successivo dipendente dai risultatiTrattamento successivo dipendente dai risultati

Sintomi o segniSintomi o segniricorrenti ?ricorrenti ?

SALAOPERATORIA

Negativo e Negativo e sintomi non sintomi non modificatimodificati

Positivo o sintomi Positivo o sintomi modificatimodificati

PredittoriPredittori clinici intermediclinici intermedi-- Angina moderata (Angina moderata (CanadianCanadian II--II) II) -- Compenso in precedente SCCompenso in precedente SC-- Diabete mellito Diabete mellito -- Insufficienza renale (crea > 2 mg/dl)Insufficienza renale (crea > 2 mg/dl)

Capacità funzionaleCapacità funzionaleridotta (<4 ridotta (<4 METsMETs))

Capacità funzionale Capacità funzionale moderata o eccellentemoderata o eccellente

(>4 (>4 METsMETs))

StratificazioneStratificazionepostpost--operatoriooperatorio


Trattamento successivo dipendente dai risultatiTrattamento successivo dipendente dai risultati

Test non invasivi

Angiografia coronarica

Alto rischio

Basso rischio SALAOPERATORIA

Procedure ad alto rischio chirurgico

Procedure intermediorischio chirurgico

Procedure basso Rischio chirurgico

PredittoriPredittori clinici minori o assenti clinici minori o assenti -- Età avanzata, Ritmo non Età avanzata, Ritmo non sinusalesinusale, Capacità funzionale ridotta, , Capacità funzionale ridotta, -- Storia di Storia di strokestroke, , -- ipertensione arteriosa non ipertensione arteriosa non contollatacontollata

Capacità funzionaleCapacità funzionaleridotta (<4 ridotta (<4 METsMETs))

Capacità funzionale Capacità funzionale moderata o eccellentemoderata o eccellente

(>4 (>4 METsMETs))

StratificazioneStratificazionepostpost--operatoriooperatorio


Trattamento successivo dipendente dai risultatiTrattamento successivo dipendente dai risultati

Test non invasivi

Angiografia coronarica

Alto rischio

Basso rischio SALAOPERATORIA

Procedure ad alto rischio chirurgico

Procedure a intermediobasso rischio chirurgico

Richiesta energetica stimata per varie attività

1 MET: 1 MET: mangiare, vestirsi, usare il bagno, camminare in casa, mangiare, vestirsi, usare il bagno, camminare in casa, camminare camminare in piano a 3.2in piano a 3.2--4.8 km/h, fare piccoli lavori domestici 4.8 km/h, fare piccoli lavori domestici (spolverare, (spolverare, lavare i piatti)lavare i piatti)

4 4 METsMETs: : salire una rampa di scale o in cima ad un colle, salire una rampa di scale o in cima ad un colle, camminare in piano a 6.4 km/h, fare una breve corsa, fare lavoricamminare in piano a 6.4 km/h, fare una breve corsa, fare lavoridomestici pesanti (lavare i pavimenti, sollevare o muovere domestici pesanti (lavare i pavimenti, sollevare o muovere mobili), partecipare ad attività ricreative moderate (golf, bowlmobili), partecipare ad attività ricreative moderate (golf, bowling, ing, ballo, tennis in doppio, ecc.)ballo, tennis in doppio, ecc.)

> 10 > 10 METsMETs: : attività fisica impegnativa come nuoto, sci, tennis in attività fisica impegnativa come nuoto, sci, tennis in singolo, calcio, pallacanestro.singolo, calcio, pallacanestro.

Quale timing per l’intervento in pz sottoposti a PTCA o IM recente?

Posner Kl et al Anesth analg 1999

An administrative data base in pts undergoing surgery in Washinton State

PTCA performed > 90 days berore n.c. surgery: low incidence of cardiac events

PTCA performed < 90 days berore n. c. surgery was not associated with an improvedoutcome (events only in pts had undergone surgery 14 days after stent placement)

It is prudent to wait at least 2 weeks and preferably 4-6 weeks after coronary stenting to perform non cardiac surgery, by this time stentsare endothelialized and antiplatelet therapy has been completed to

prevent stent thrombosis

Fleisher and Eagle, NEJM 2001, Wilson et al JACC 2003

In pz con IM recente, è ragionevole attendere 4-6 settimane prima di un intervento elettivo

Come trattare alcuni rischi pre-operatori

Management di particolari condizioni cardiovascolari preoperatorie

Ipertensione graveIpertensione grave

• Trattamento antiipertensivo preoperatorio in pazienti con ipertensione arteriosa Stadio 3 ( PAS >180 mmHg, PAD > 110 mmHg)

• Se l’intervento è urgente impiegare farmaci a rapida azione (es. beta-bloccanti)

• Proseguire il trattamento per tutto il periodo peri-operatorio



Valvulopatie

• Stenosi valvolari severe sono associate ad elevato rischio di scompenso cardiaco perioperatorio o shock. E’ spesso necessario ricorrere a valvulotomiapercutanea oppure a sostituzione chirurgica prima dell’intervento non-cardiaco.

• Le valvulopatie con rigurgito sintomatico sono meglio tollerate nel periodo peri-operatorio e possono essere stabilizzate nel periodo pre-operatorio con una terapia medica aggressiva e con un attento monitoraggio.



Miocardiopatie

• CMD e CMI sono associate ad aumentato rischio di scompenso cardiaco perioperatorio

• Ottimizzare il compenso emodinamico pre-operatorio• Attento monitoraggio e trattamento nel periodo post-

operatorio



Aritmie ed anomalie di conduzione

• Valutazione di malattia cardio-polmonare, tossicità da farmaci, malattie metaboliche

• Trattamento solo in caso di aritme sintomatiche o emodinamicamente significative

• Nei portatori di PM o ICD valutare: se PM è unipolareo bipolare, se elettrobisturi è unipolare o bipolare, distanza tra elettrobisturi e PM, PM-dipendenza; programmare off ICD prima dell’intervento


Evidenze sull’uso dei b-bloccanti in pz sottoposti a chirurgia non cardiaca

Atenololo in 200 pz ad alto rischio sottoposti a chirurgia non cardiaca somministrato i.v. o per os 2 giorni prima e continuato per 7 giorni dopo l’intervento.- Nessuna differenza di eventi perioperatori. - Migliore sopravvivenza a 6 mesi nel gruppo atenololo.

Mangano et al NEJM 1996

Bisoprololo iniziato 7 giorni pre intervento di chirurgia vascolare e continuato per 30 giorni portando fc a 60 min. in 173 pazienti con almeno un fattore di rischio (storia di SC, IM, diabete, angina stabile, età>

70anni) e ischemia inducibile all’eco-dobutamina. - Riduzione del 91 % di rischio perioperatorio di IMA e morte

cardiaca in pz ad alto rischio trattati con bisoprololo,anche a 2 anni. - Eventi: gruppo controllo 34%, bisoprololo 3.4%.

Poldermans et al NEJM 1999 – Eur Heart J 2001

Terapia farmacologica perioperatoria

Classe I1. Beta-bloccanti utilizzati per controllare angina,

aritmie sintomatiche o ipertensione2. Beta-bloccanti: pazienti ad elevato rischio cardiaco

per riscontro di ischemia nel corso di tests pre-operatori in vista di intervento di chirurgia vascolare

Classe IIaBeta-bloccanti: riscontro pre-operatorio di ipertensione non trattata, di coronaropatianota o di fattori di rischio maggiori per CAD


Successful perioperative evaluation and treatment

of cardiac pts undergoing noncardiac surgery

requires careful teamwork and communication

between the patient, primary care physician,

anesthesiologist, consultant and surgeon.

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