PREVENZIONE PREVENZIONE CARDIOVASCOLARECARDIOVASCOLARELUSSO O NECESSITA’LUSSO O NECESSITA’

L’impegno dei MMG per la L’impegno dei MMG per la prevenzione cardiovascolareprevenzione cardiovascolare

Dr Fabrizio PeruzziDr Fabrizio Peruzzi

Rapporto dell’Ibm global business Rapporto dell’Ibm global business service (Healthcare 2015: win-win service (Healthcare 2015: win-win

or lose-lose)or lose-lose)l’attuale tipo di organizzazione di molti sistemi sanitari in l’attuale tipo di organizzazione di molti sistemi sanitari in tutto il mondo diventerà insostenibile entro il 2015tutto il mondo diventerà insostenibile entro il 2015Negli ultimi 10 anni i costi sanitari sono aumentati in Negli ultimi 10 anni i costi sanitari sono aumentati in media del 50% nell’area Ocse, in Italia del 70%media del 50% nell’area Ocse, in Italia del 70%““I Paesi devono impegnarsi in maniera diversa, I Paesi devono impegnarsi in maniera diversa, spostando l’attenzione da un tipo di assistenza spostando l’attenzione da un tipo di assistenza episodica, spesso poco coordinata, a una visione e episodica, spesso poco coordinata, a una visione e gestione coordinata e duratura di gestione coordinata e duratura di un assistenza un assistenza preventivapreventiva, proattiva per malattie acute e croniche” , proattiva per malattie acute e croniche” Prevenzione, coordinamento come Prevenzione, coordinamento come necessità necessità per la per la sostenibilità del Sistema Sanitario.sostenibilità del Sistema Sanitario.

PREVENZIONE PREVENZIONE CARDIOVASCOLARECARDIOVASCOLARE

PREVENZIONE INDIVIDUALEPREVENZIONE INDIVIDUALEIl MMG ha una posizione privilegiata per poter effettuare un Il MMG ha una posizione privilegiata per poter effettuare un

efficace menagement della persona in senso preventivo: efficace menagement della persona in senso preventivo: la conoscenza delle condizioni cliniche, delle la conoscenza delle condizioni cliniche, delle motivazioni, del livello soci-economico, delle abitudini di motivazioni, del livello soci-economico, delle abitudini di vita, del tipo di lavoro, della famiglia permettono di vita, del tipo di lavoro, della famiglia permettono di individualizzare, nel miglior modo possibile, il tipo di individualizzare, nel miglior modo possibile, il tipo di intervento intervento PREVENZIONE DI COMUNITA’ PREVENZIONE DI COMUNITA’

Si basa su interventi di Sanità pubblica: agisce a livello di Si basa su interventi di Sanità pubblica: agisce a livello di popolazione (misure regolatorie, programmi educativi di popolazione (misure regolatorie, programmi educativi di popolazioni o gruppi).popolazioni o gruppi).

FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO

Fattori di rischio non modificabili: Fattori di rischio non modificabili:

età, sesso, storia familiare, pregresse malattie età, sesso, storia familiare, pregresse malattie cardiovascolari cardiovascolari

Fattori di rischio modificabili:Fattori di rischio modificabili:

fumo, sedentarietà, alimentazione ricca di grassi fumo, sedentarietà, alimentazione ricca di grassi saturi, elevati valori di colesterolemia totale ed saturi, elevati valori di colesterolemia totale ed LDL, bassi livelli di colesterolo HDL, elevati livelli LDL, bassi livelli di colesterolo HDL, elevati livelli di trigliceridi, iperglicemia, ipertensione arteriosa, di trigliceridi, iperglicemia, ipertensione arteriosa, obesità.obesità.

RISCHIO CARDIOVASCOLARE RISCHIO CARDIOVASCOLARE GLOBALEGLOBALE

Alla fine degli anni Ottanta, le Linee Guida sulla Alla fine degli anni Ottanta, le Linee Guida sulla prevenzione cardiovascolare si fondavano sul prevenzione cardiovascolare si fondavano sul trattamento del singolo fattore di rischiotrattamento del singolo fattore di rischioSuccessivamente maggiori ricerche osservazionali e Successivamente maggiori ricerche osservazionali e studi clinici controllati hanno focalizzato l’attenzione su studi clinici controllati hanno focalizzato l’attenzione su valore del valore del Rischio Cardiovascolare GlobaleRischio Cardiovascolare Globale che che compendia la sinergia e le interazioni potenzianti dei compendia la sinergia e le interazioni potenzianti dei principali fattori di rischio coronarico.principali fattori di rischio coronarico.Indica la probabilità di subire un evento cardiovascolare Indica la probabilità di subire un evento cardiovascolare in un certo periodo di tempo (Rischio assoluto), in un certo periodo di tempo (Rischio assoluto), generalmente espresso in percentuale per 10 annigeneralmente espresso in percentuale per 10 anniPer valutare il Rischio Globale Assoluto si utilizzano Per valutare il Rischio Globale Assoluto si utilizzano funzioni di rischio derivanti da studi longitudinali condotti funzioni di rischio derivanti da studi longitudinali condotti su gruppi di popolazioni seguiti nel tempo.su gruppi di popolazioni seguiti nel tempo.

PROGETTO CUORE PROGETTO CUORE

Il Progetto CUORE dell’Istituto Superiore di Sanità nella Il Progetto CUORE dell’Istituto Superiore di Sanità nella sua sezione sugli studi longitudinali, ha costruito un sua sezione sugli studi longitudinali, ha costruito un database dei fattori di rischio cardiovascolare partendo database dei fattori di rischio cardiovascolare partendo da alcuni studi longitudinali iniziati tra la metà degli anni da alcuni studi longitudinali iniziati tra la metà degli anni ’80 e la metà degli anni ’90’80 e la metà degli anni ’90 ha realizzato un follow-up della mortalità e morbosità ha realizzato un follow-up della mortalità e morbosità cardiovascolare per stimare il Rischio globale assoluto cardiovascolare per stimare il Rischio globale assoluto (inteso come primo evento coronario o cerebrovascolare (inteso come primo evento coronario o cerebrovascolare maggiore) nella popolazione italiana maggiore) nella popolazione italiana Dodici coorti. Sei appartenevano allo studio MONICA Dodici coorti. Sei appartenevano allo studio MONICA (Brianza 86, 90,e 93, Friuli 86, 89 e 94), le altre sei (Brianza 86, 90,e 93, Friuli 86, 89 e 94), le altre sei erano degli studi Brianza-Pamela, Friuli-emostatico, erano degli studi Brianza-Pamela, Friuli-emostatico, MATISS 83, 87, 93 e Napoli-ATENA.MATISS 83, 87, 93 e Napoli-ATENA.

PROGETTO CUOREPROGETTO CUORE

Otto fattori di rischio misurati alla linea di base: età, Otto fattori di rischio misurati alla linea di base: età, sesso, storia di diabete, fumo di sigaretta, pressione sesso, storia di diabete, fumo di sigaretta, pressione arteriosa sistolica, colesterolemia totale e HDL, terapia arteriosa sistolica, colesterolemia totale e HDL, terapia antiipertensiva. Sono i fattori che hanno un maggior antiipertensiva. Sono i fattori che hanno un maggior potere predittivo e di più facile misurazionepotere predittivo e di più facile misurazioneSono stati così messi a punto due strumenti:Sono stati così messi a punto due strumenti:

la CARTA DEL RISCHIO e il PUNTEGGIO la CARTA DEL RISCHIO e il PUNTEGGIO INDIVIDUALE INDIVIDUALE Calcolo della probabilità di ammalarsi di primo evento Calcolo della probabilità di ammalarsi di primo evento cardiovascolare maggiore (infarto del miocardio, ictus, cardiovascolare maggiore (infarto del miocardio, ictus, morte coronaria, morte improvvisa e interventi di morte coronaria, morte improvvisa e interventi di rivascolarizzazione).rivascolarizzazione).

CARTA DEL RISCHIOCARTA DEL RISCHIO

fascia di età 40-69 anni; follow-up mediano 9,4 fascia di età 40-69 anni; follow-up mediano 9,4 anni per gli uomini e 7,9 anni per le donneanni per gli uomini e 7,9 anni per le donnescelti degli intervalli per i fattori di rischio scelti degli intervalli per i fattori di rischio misurabili (colesterolemia totale, pressione misurabili (colesterolemia totale, pressione arteriosa sistolica, età); diabete e abitudine al arteriosa sistolica, età); diabete e abitudine al fumo sono stati considerati in due categorie fumo sono stati considerati in due categorie (si/no). Le carte sono divise per sesso(si/no). Le carte sono divise per sessoil livello di rischio a 10 anni è stato suddiviso in il livello di rischio a 10 anni è stato suddiviso in sei categorie di rischio; la categoria di rischio sei categorie di rischio; la categoria di rischio indica quante persone su 100 con quelle stesse indica quante persone su 100 con quelle stesse caratteristiche hanno la probabilità di ammalarsi caratteristiche hanno la probabilità di ammalarsi nei 10 anni successivi. nei 10 anni successivi.

CARTA DEL RISCHIOCARTA DEL RISCHIO

Un singolo paziente viene considerato ad ALTO Un singolo paziente viene considerato ad ALTO RISCHIO quando il suo Rischio Globale Assoluto a 10 RISCHIO quando il suo Rischio Globale Assoluto a 10 anni è maggiore od uguale al 20%. anni è maggiore od uguale al 20%. La definizione di alto rischio (in termini di stima La definizione di alto rischio (in termini di stima percentuale di eventi a 10 anni ) corrisponde a quanto percentuale di eventi a 10 anni ) corrisponde a quanto adottato dalle linee guida internazionali e da quelle adottato dalle linee guida internazionali e da quelle europee in particolare (Carta del rischio SCORE)europee in particolare (Carta del rischio SCORE)Offre opzioni multiple al trattamento delle persone con Offre opzioni multiple al trattamento delle persone con Rischio globale aumentato. Rischio globale aumentato. In presenza di più fattori di rischio il medico potrà In presenza di più fattori di rischio il medico potrà decidere quali trattamenti farmacologici o di stile di vita decidere quali trattamenti farmacologici o di stile di vita privilegiare e in che misura nel rispetto delle preferenze privilegiare e in che misura nel rispetto delle preferenze della persona.della persona.

Carta del rischio

PUNTEGGIO INDIVIDUALEPUNTEGGIO INDIVIDUALE

fascia di età 35-69 anni; follow-up 9,5 anni per gli uomini, fascia di età 35-69 anni; follow-up 9,5 anni per gli uomini, 8 anni per le donne.8 anni per le donne.il punteggio individuale del rischio cardiovascolare è il punteggio individuale del rischio cardiovascolare è disponibile sul sito web del progetto CUORE disponibile sul sito web del progetto CUORE www.cuore.iss.itwww.cuore.iss.itInserendo nel questionario il sesso e l’età, l’abitudine al Inserendo nel questionario il sesso e l’età, l’abitudine al fumo di sigaretta, la pressione arteriosa sistolica, la fumo di sigaretta, la pressione arteriosa sistolica, la colesterolemia totale e HDL, la presenza di diabete e colesterolemia totale e HDL, la presenza di diabete e l’eventuale uso di farmaci antiipertensivi è possibile l’eventuale uso di farmaci antiipertensivi è possibile calcolare il punteggio individualecalcolare il punteggio individualeQuesto valore rappresenta il Rischio globale assoluto.Questo valore rappresenta il Rischio globale assoluto.

Punteggio Individuale

COMPITI DEL MMGCOMPITI DEL MMG

applicare al proprio assistito la carta o il applicare al proprio assistito la carta o il punteggio del rischio del Progetto CUORE punteggio del rischio del Progetto CUORE (screenig del rischio) (screenig del rischio) identificare se presenta un Rischio Globale identificare se presenta un Rischio Globale Assoluto maggiore od uguale al 20% in 10 anni, Assoluto maggiore od uguale al 20% in 10 anni, definito “alto rischio”definito “alto rischio”adeguare al rischio il trattamento, comprensivo adeguare al rischio il trattamento, comprensivo della proposta di della proposta di stili di vita salutaristili di vita salutari (alimentazione, (alimentazione, attività fisicaattività fisica, astensione dal , astensione dal fumo) e di terapia farmacologia se necessariafumo) e di terapia farmacologia se necessaria

COMPITI DEL MMGCOMPITI DEL MMG

l’l’applicazione sistematicaapplicazione sistematica del calcolo del Rischio del calcolo del Rischio Globale in tutti gli assistiti, per identificare Globale in tutti gli assistiti, per identificare precocemente e trattare i pazienti ad alto rischio, precocemente e trattare i pazienti ad alto rischio, per graduare i nostri interventi di prevenzione per graduare i nostri interventi di prevenzione cardiovascolare, senza spreco di risorsecardiovascolare, senza spreco di risorsecontribuire alla costruzione del contribuire alla costruzione del Registro dei Registro dei pazienti ad Alto Rischio cardiovascolarepazienti ad Alto Rischio cardiovascolare per per l’AUSL 11l’AUSL 11condividere l’informazione con il paziente condividere l’informazione con il paziente sensibilizzando tutti gli assistiti sul “nuovo” sensibilizzando tutti gli assistiti sul “nuovo” concetto di Rischio Globaleconcetto di Rischio GlobaleProgetto RIACEProgetto RIACE

PAZIENTI AD ALTO RISCHIO PAZIENTI AD ALTO RISCHIO CARDIOVASCOLARECARDIOVASCOLARE

(Adattata da Linee guida europee settembre 2007)(Adattata da Linee guida europee settembre 2007)

Pazienti con patologia cardiovascolare su base Pazienti con patologia cardiovascolare su base ateroscleroticaateroscleroticaPazienti con diabete di tipo 2 o di tipo 1 con Pazienti con diabete di tipo 2 o di tipo 1 con microalbuminuriamicroalbuminuriaPazienti asintomatici con Rischio globale Assoluto Pazienti asintomatici con Rischio globale Assoluto maggiore od uguale al 20% maggiore od uguale al 20% Pazienti con dislipidemia famigliare dimostrata e parenti Pazienti con dislipidemia famigliare dimostrata e parenti stretti con malattia cardiovascolare prematurastretti con malattia cardiovascolare prematuraPazienti con livelli marcatamente aumentati di un Pazienti con livelli marcatamente aumentati di un singolo fattore di rischio , specie se in associazione a singolo fattore di rischio , specie se in associazione a danno di organodanno di organo

PAZIENTI AD ALTO RISCHIO PAZIENTI AD ALTO RISCHIO CARDIOVASCOLARECARDIOVASCOLARE

Pazienti con Pazienti con prioritàpriorità in prevenzione in prevenzione cardiovascolare perché sono quelli che cardiovascolare perché sono quelli che avranno i maggiori benefici dalla riduzione avranno i maggiori benefici dalla riduzione del rischiodel rischio

Superamento del concetto di Prevenzione Superamento del concetto di Prevenzione primaria, secondaria e terziaria per le primaria, secondaria e terziaria per le malattie cardiovascolarimalattie cardiovascolari

OBIETTIVI della prevenzione OBIETTIVI della prevenzione cardiovascolare nella POPOLAZIONE cardiovascolare nella POPOLAZIONE

GENERALEGENERALE(Linee guida europee settembre 2007)(Linee guida europee settembre 2007)

Non fumareNon fumareConsumare 5 porzioni di frutta e verdura al giornoConsumare 5 porzioni di frutta e verdura al giornoCamminare per 3 chilometri al giorno o fare 30 minuti di Camminare per 3 chilometri al giorno o fare 30 minuti di qualsiasi attività fisica moderataqualsiasi attività fisica moderataRaggiungere un BMI di 25 kg/m2 ed evitare obesità Raggiungere un BMI di 25 kg/m2 ed evitare obesità centralecentraleRaggiungere una PA sistolica inferiore a 140 mm Hg e Raggiungere una PA sistolica inferiore a 140 mm Hg e diastolica inferiore a 90 mm Hg; un colesterolo totale diastolica inferiore a 90 mm Hg; un colesterolo totale inferiore a 190 mg/dl, un LDL colesterolo inferiore a 115 inferiore a 190 mg/dl, un LDL colesterolo inferiore a 115 mg/dl ed una glicemia inferiore a 110 mg/dlmg/dl ed una glicemia inferiore a 110 mg/dl

OBIETTIVI della prevenzione OBIETTIVI della prevenzione cardiovascolare nei PAZIENTI AD ALTO cardiovascolare nei PAZIENTI AD ALTO

RISCHIORISCHIO(Linee guida europee settembre 2007)(Linee guida europee settembre 2007)

Valori di PA inferiori a 130/80 se possibileValori di PA inferiori a 130/80 se possibileColesterolo totale inferiore a 175 mg/dl se Colesterolo totale inferiore a 175 mg/dl se possibilepossibileLDL colesterolo inferiore a 100 se possibileLDL colesterolo inferiore a 100 se possibileGlicemia a digiuno inferiore a 110 mg/dl ed Glicemia a digiuno inferiore a 110 mg/dl ed emoglobina glicosilata inferiore al 6,5% se emoglobina glicosilata inferiore al 6,5% se possibilepossibile

““se possibile” è da intendersi sia da un punto di vista clinico sia da un se possibile” è da intendersi sia da un punto di vista clinico sia da un punto di vista economicopunto di vista economico

MANAGEMENT DEL RISCHIO MANAGEMENT DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARECARDIOVASCOLARE

BASSO RISCHIO CARDIOVASCOLARE (Progetto BASSO RISCHIO CARDIOVASCOLARE (Progetto CUORE): CUORE):

consigli sullo stile di vita per mantenere per tutta la vita consigli sullo stile di vita per mantenere per tutta la vita questo profiloquesto profilo

ALTO RISCHIO CARDIOVASCOLARE: ALTO RISCHIO CARDIOVASCOLARE: consigli sullo stile di vita e, se necessario, trattamento consigli sullo stile di vita e, se necessario, trattamento

farmacologico per raggiungere obiettivi di riduzione del farmacologico per raggiungere obiettivi di riduzione del rischio più elevati (Trattamenti per l’ipertensione rischio più elevati (Trattamenti per l’ipertensione arteriosa; dislipidemie; diabete. Farmaci cardioprotettivi arteriosa; dislipidemie; diabete. Farmaci cardioprotettivi come l’aspirina, ACE inibitori, betabloccanti)come l’aspirina, ACE inibitori, betabloccanti)

MANAGEMENT DEL RISCHIO MANAGEMENT DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARECARDIOVASCOLARE

per i pazienti ad alto rischio, soprattutto per per i pazienti ad alto rischio, soprattutto per quelli che hanno già sofferto di un evento quelli che hanno già sofferto di un evento cardiovascolare, è fondamentale la cardiovascolare, è fondamentale la collaborazione con lo specialista che ha più collaborazione con lo specialista che ha più competenze e strumenti diagnostici rispetto al competenze e strumenti diagnostici rispetto al MMG MMG importanza dello scambio di informazioni con la importanza dello scambio di informazioni con la condivisione dei dati relativi ai pazienti, compresi condivisione dei dati relativi ai pazienti, compresi i provvedimenti di prevenzione cardiovascolarei provvedimenti di prevenzione cardiovascolarestrumento per scambio di informazioni potrebbe strumento per scambio di informazioni potrebbe essere il Registro del Rischio Cardiovascolare essere il Registro del Rischio Cardiovascolare Globale della AUSL 11Globale della AUSL 11

““PARADOSSO DELLA PREVENZIONE”PARADOSSO DELLA PREVENZIONE”

il maggior numero di eventi cardiovascolari, in il maggior numero di eventi cardiovascolari, in senso assoluto, si verifica non nei soggetti ad senso assoluto, si verifica non nei soggetti ad alto rischio, la cui frequenza nella popolazione è alto rischio, la cui frequenza nella popolazione è bassa, ma nei soggetti a rischio basso-bassa, ma nei soggetti a rischio basso-intermedio, perché sono molto più numerosi dei intermedio, perché sono molto più numerosi dei primiprimiè fondamentale attuare strategie preventive è fondamentale attuare strategie preventive (prevenzione di comunità) , basate su (prevenzione di comunità) , basate su modificazioni positive dello stile di vita, che modificazioni positive dello stile di vita, che interessi tutta la popolazione a livello nazionale interessi tutta la popolazione a livello nazionale ed europeo.ed europeo.

ATTIVITA’ DEL MMGATTIVITA’ DEL MMG

Medicina di opportunitàMedicina di opportunità: è la modalità più attuata. Un : è la modalità più attuata. Un MMG riesce normalmente a vedere nell’arco di 2-3 anni MMG riesce normalmente a vedere nell’arco di 2-3 anni gran parte della propria popolazione di assistiti. In gran parte della propria popolazione di assistiti. In occasione di ogni visita può essere calcolato il rischio occasione di ogni visita può essere calcolato il rischio cardiovascolare di ciascun paziente ed intrapreso un cardiovascolare di ciascun paziente ed intrapreso un programma di prevenzione individualeprogramma di prevenzione individualeMedicina di iniziativaMedicina di iniziativa: è la modalità migliore; presuppone : è la modalità migliore; presuppone il possesso di un archivio informatico che contenga i dati il possesso di un archivio informatico che contenga i dati anagrafici, clinici e di stili di vita aggiornati di tutti i anagrafici, clinici e di stili di vita aggiornati di tutti i pazienti da cui estrarre sottopopolazioni con determinate pazienti da cui estrarre sottopopolazioni con determinate caratteristiche (pazienti ad alto rischio) a cui si vuole caratteristiche (pazienti ad alto rischio) a cui si vuole rivolgere il nostro specifico intervento preventivo rivolgere il nostro specifico intervento preventivo

ATTIVITA’ DEL MMGATTIVITA’ DEL MMG

la medicina di iniziativa si può attuare solo la medicina di iniziativa si può attuare solo con risorse dedicate (tempo, spazi, con risorse dedicate (tempo, spazi, personale, incentivi) che, per il momento, personale, incentivi) che, per il momento, per la prevenzione cardiovascolare, non per la prevenzione cardiovascolare, non sono mai state assegnate alla medicina sono mai state assegnate alla medicina generalegenerale

CONCLUSIONICONCLUSIONI

E’ importante far nascere E’ importante far nascere un’iniziativa concretaun’iniziativa concreta di di prevenzione cardiovascolare che continui nel tempo e prevenzione cardiovascolare che continui nel tempo e che veda il coinvolgimento di tutte le figure professionali che veda il coinvolgimento di tutte le figure professionali e delle associazioni dei cittadini.e delle associazioni dei cittadini.Un’ iniziativa con evidenze di un favorevole rapporto Un’ iniziativa con evidenze di un favorevole rapporto costo/efficacia e con risorse economiche dedicate.costo/efficacia e con risorse economiche dedicate.L’investimento in prevenzione è l’unico investimento che L’investimento in prevenzione è l’unico investimento che ci potrà permettere, in un prossimo futuro, di mantenere ci potrà permettere, in un prossimo futuro, di mantenere un SSN di tipo universalistico un SSN di tipo universalistico E’ l’attuale SSN in cui crede la maggior parte dei Medici E’ l’attuale SSN in cui crede la maggior parte dei Medici di Medicina Generaledi Medicina Generale