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SISTEMA

CARDIOVASCOLARE

L’apparato cardiovascolare è costituito da• CUORE• VASI ( arterie, vene e capillari)

• Il cuore è una pompa che tramite i vasi porta sangue ai diversi organi in quantitàadeguata alle esigenze di ciascuno.

IL CUORE

• è costituito da uno speciale tessuto muscolare striato , il miocardio, situato tra epicardio e endocardio

• è avvolto da una membrana sierosa , il pericardio

• è un organo cavo, costituito da due atri e due ventricoli in comunicazione tra loro tramite le valvole atrioventricolari ( tricuspide e mitrale)

• è separato dal piccolo circolo dalla valvola polmonare e dal grande circolo dalla valvola aortica

Circolazione coronarica

• L’apporto di ossigeno al cuore è fornito dalle arterie coronarie

• Quando la frequenza e la contrattilità cardiaca aumentano il miocardio necessita di piùossigeno

• Un flusso coronarico non adeguato alle necessità del miocardio può causare ischemianella zona di miocardio irrorata da quella coronaria

• Le cellule miocardiche sono polarizzate ( interno negativo e esterno positivo)

• La depolarizzazione ( fenomeno elettrico) delle cellule miocardicheporta alla contrazione (fenomeno meccanico) delle stesse

Sistema cardiaco di conduzione

• All’interno del miocardio esistono delle fibre differenziate chiamate tessuto di conduzione

• La caratteristica del tessuto di conduzione è di andare incontro a depolarizzazione spontanea ( attività di pacemaker) al contrario del miocardio comune che si depolarizza solo se gli arriva l’impulso dal tessuto di conduzione

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Figura 16-2

Nodo seno-atriale

Nodo atrio-ventricolare Fascio di His

Miocardio comune ventricolare

Branca sinistraBranca destra

• Il passaggio dell’impulso elettrico che parte dal nodo seno-atriale determina la depolarizzazione del tessuto miocardico, prima del sistema di conduzione, poi del miocardio comune

• Alla depolarizzazione segue la contrazione, prima degli atri e poi dei ventricoli

• L’insieme dei fenomeni elettrici che avvengono nel miocardio ad ogni ciclo cardiaco può venir registrato tramite l’elettrocardiogramma

• Onda P : depolarizzazione atriale• Intervallo PQ : passaggio dell’impulso

dagli atri ai ventricoli• Complesso QRS : depolarizzazione

ventricolare• Tratto ST/T: ripolarizzazione

ventricolare

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L’elettrocardiogramma ci permette di diagnosticare

• Patologie del ritmo ( bradiaritmie e tachiaritmie)

• Patologie ischemiche ( alterazioni della ripolarizzazione)

Patologie cardiache

• Scompenso cardiaco ( deficit della funzione meccanica)

• Cardiopatia ischemica ( deficit dell’apporto di ossigeno)

• Aritmie ( alterazione elettrofisiologica)

SCOMPENSO CARDIACO

• Il cuore è una pompa • La quantità di sangue pompata in un

minuto da ciascun ventricolo è la gettata cardiaca

Gettata cardiaca=

volume sistolico x frequenza cardiaca

La gettata cardiaca è determinata da1. Precarico ( volume telediastolico)2. Contrattilità ( controllo del sistema

nervoso simpatico)3. Postcarico ( resistenze periferiche)

Effetto sul cuore e i vasi del sistema nervoso autonomo

• Sistema nervoso simpatico:effetto inotropo positivoeffetto cronotropo positivoeffetto vasocostrittore

• Sistema nervoso parasimpatico:effetto cronotropo negativo

Figura 16-3

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Tipi di scompenso cardiaco

• ACUTOinsorgenza improvvisa : il sistema cardiocircolatorio non ha il tempo di adattarsi = sintomi acuti e drammatici

• CRONICOinsorgenza graduale : si instaurano meccanismi di compenso = sintomi graduali e ingravescenti

Cause di scompenso acuto

• Infarto miocardico• Aritmia• Embolia polmonare• Crisi ipertensiva• Rottura di un muscolo papillare• Grave cardiopatia congenita

Cause di scompenso cronico

• Cardiopatia ischemica• Cardiomiopatia• Ipertensione arteriosa• Valvulopatia• Cuore polmonare cronico• Cardiopatia congenita

SINTOMI

• Dispnea ( congestione del piccolo circolo per aumentata pressione in atrio sinistro)da sforzoortopneaa riposoedema polmonare acuto

• Edemi periferici (congestione del grande circolo per aumentata pressione idrostatica)declivida ortostatismosierosi ( versamento pleurico, pericardico, peritoneale)

• Epatomegalia

• Alterazioni della diuresi ( ridotta perfusione renale e attivazione del SRAA)nicturiaoliguriaanuria

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• Sintomi cardiaci ( da ridotta gettata cardiaca, ritenzione di liquidi, aumentata attività simpatica)TachicardiaAlterazioni pressorie

ipertensione ipotensione

Classi NYHA

• I: nessuna limitazione fisica• II: dispnea da sforzo• III: dispnea nella normale

attività fisisca• IV: dispnea a riposo

TERAPIANon farmacologica• Riduzione

dell’attività fisica• Dieta iposodica• Riduzione di peso• Abolizione di altri

fattori di rischio cardiovascolare

Farmacologica• Riduzione del pre-

carico: vasodilatatori e diuretici

• Riduzione del post-carico: vasodilatatori

• Riduzione del SRAA:ace-inibitori e sartanici

• Inotropi positivi : digitale, dopamina

CARDIOPATIA ISCHEMICA

• Per cardiopatia ischemica si intende una situazione in cui l’apporto di ossigeno fornito dal flusso coronarico è insufficiente alle esigenze metaboliche del miocardio che va in carenza di ossigeno

Aterosclerosi coronarica

• Come tutti i distretti arteriosi anche quello coronarico va incontro a aterosclerosi( formazione di placca ateromasica ostruttiva)

• La coronaropatia ischemica su base aterosclerotica è la più frequente causa di morte nel mondo occidentale.

• Per ridurre la morbilità e mortalità della cardiopatia ischemica è fondamentale un intervento di prevenzione sui fattori di rischio cardiovascolare

Ischemia transitoria• Dolore • Regressione dei

sintomi col riposo o con la terapia

• Alterazioni ECG reversibili

• Assenza di alterazioni enzimatiche

• Ischemia irreversibile

• Dolore• Non regressione dei

sintomi col riposo o con la terapia

• Alterazioni ECG definitive

• Alterazioni enzimatiche

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DOLORE CARDIACO

• Tipicamente retrosternale, ma spesso con localizzazioni molto differenziate ( epigastrio, mandibola, arti superiori, dorso)

• Non si modifica con la posizione, può modificarsi con il riposo

• È scatenato da sforzi fisici, emozioni, pasti abbondanti , atto sessuale

• Si accompagna a sintomi neurovegetativi e senso di angoscia

Ischemia reversibile• Sottoslivellamento del

tratto ST e inversione dell’onda T

• Regressione dellealterazioni al risolversi della sintomatologia

• Assenza di alterazioni enzimatiche

• Alterazioni ecocardiografichetransitorie

Ischemia irreversibile• Sovraslivellamento del

tratto ST• Evoluzione delle

alterazioni anche se si risolve la sintomatologia ( comparsa dell’onda Q, segno di necrosi)

• Alterazioni enzimatiche• Alterazioni

ecocardiografichedefinitive

Ischemia reversibile: angina

• Sintomi:dolore da sforzodolore a riposo

• Diagnosi:Alterazioni della ripolarizzazione all’ECGProva da sforzoEco stressScintigrafia miocardicaCoronarografia

TERAPIA

• Beta-bloccanti ( riduzione del consumo di ossigeno miocardico)

• Nitroderivati (vasodilatazione)• Calcio-antagonisti ( vasodilatazione e

riduzione del consumo di ossigeno)• Antiaggreganti• Ipocolesterolemizzanti

Ischemia irreversibile: infarto miocardico

• Sintomi:dolore da sforzo o a riposo prolungatosintomi neurovegetativitachicardia e ipertensionebradicardia e ipotensione

Diagnosi di infarto miocardico

• Alterazioni elettrocardiograficheI: sovraslivellamento di STII: onda Q , normalizzazione di ST e inversione dell’onda TIII: onda Q, normalizzazione dell’onda TIV: onda Q

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• Alterazioni enzimatiche: aumento di CPK ( ore)aumento di SGOT ( giorni)aumento di LDH ( giorni/mesi)

• Alterazioni ecocardiografiche:acinesia nella zona di infarto

Complicanze dell’infarto miocardico

• Aritmie:tachiaritmie ( fibrillazione atriale, extrasistoliaventricolare, fibrillazione ventricolare)bradiaritmie ( blocchi atrio-ventricolari, asistolia)

• Scompenso acuto:edema polmonare acutoshock cardiogeno

• Rottura del setto, della parete o di un papillare

TERAPIA

• Nitroderivati per via venosa• Terapia trombolitica• Antiaritmici ( tachiaritmie)• PaceMaker temporanei ( bradiaritmie)• Dopamina ( shock cardiogeno)• Diuretici, inotropi positivi e vasodilatatori (

edema polmonare acuto)• Angioplastica e bypass aorto-coronarico

DISTURBI DEL RITMO CARDIACO

• Aritmie sopraventricolari• Aritmie ventricolari

• Tachiaritmie determinanti patologici aumenti di frequenza cardiaca

• Bradiaritmie determinanti patologiche riduzioni di frequenza cardiaca

Aritmie sopraventricolari

• TACHICARDIA SINUSALE: frequenza cardiaca maggiore di 100/min. L’impulso origina normalmente dal nodo seno-atrialeCause:febbreaumentato tono simpaticoipertiroidismoanemiascompenso cardiacoiatrogeno

• BRADICARDIA SINUSALE: frequenza cardiaca minore di 60/min. L’impulso origina normalmente dal nodo seno-atrialeCause:attività sportiva intensaaumentato tono vagaleipotiroidismoiatrogeno

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• BATTITI PREMATURI SOPRAVENTRICOLARI:impulsi che originano da una zona dell’atrio diversa dal nodo seno-atriale ( miocardio comune o giunzione atrio-ventricolare). Devono essere più precoci del normale impulso seno-atriale. Il QRS è stretto come quello sinusale, preceduto da una onda P diversa da quella sinusale..

• TACHIARITMIE SOPRAVENTRICOLARI:1) tachicardia parossistica sopraventricolare2) flutter atriale3) fibrillazione atriale

Tachicardia parossistica sopraventricolare

• Origina da una zona del miocardio atriale per presenza di un focus ectopicoo di un meccanismo di rientro

• Insorge e finisce improvvisamente• ECG: frequenza cardiaca maggiore di

160/min, ritmica, QRS stretto• Sintomi: palpitazioni, dispnea,

affaticabilità.

Flutter atriale

• Origina da una zona del miocardio atriale per presenza di un circuito di rientro. La frequenza atriale è tra 200 e 350/min, la frequenza ventricolare è un sottomultiplo di quella atriale ( 1 /2, 1/3,1/4 ecc.)

• ECG: frequenza cardiaca ritmica, dipendente dal filtro operato dal nodo atrio-ventricolare,QRS stretto

• Sintomi: dipendono dalla frequenza cardiaca ( assenti, palpitazioni, intolleranza allo sforzo e lipotimia )

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Fibrillazione atriale

• Origina dal miocardio atriale per presenza di numerosissimi circuiti di rientro. La frequenza atriale è tra 350 e 600/min, la frequenza ventricolare è molto minore di quella atriale e dipende dal filtro operato dal nodo atrio-ventricolare

• ECG:frequenza cardiaca totalmente aritmica, QRS stretto

• Sintomi: dipendono dalla frequenza cardiaca ( assenti, palpitazioni, intolleranza allo sforzo e lipotimia )

Cause di aritmia ventricolare

• Battiti prematuri isolati: possono essere presenti in un cuore sano

• Aritmie complesse:1. Cardiopatia ischemica2. Ipertrofia ventricolare sinistra3. Scompenso cardiaco4. Squilibri elettrolitici

• TACHIARITMIE VENTRICOLARI

1. Tachicardia ventricolare2. Flutter ventricolare3. Fibrillazione ventricolare

Aritmie ventricolari

• BATTITI PREMATURI VENTRICOLARI

Impulsi che originano dal miocardio ventricolare e sono più precoci del normale impulso originante dal nodo seno-atriale. Il ventricolo viene depolarizzato dal battito ectopicoventricolare, il QRS è slargato, non preceduto da onda P

Tachicardia ventricolare

• Si parla di tachicardia ventricolare quando si verificano almeno sei battiti prematuri ventricolari di fila

• La tachicardia è detta sostenuta quando supera i 30 secondi di durata.

• ECG: i QRS sono slargati, la frequenza cardiaca tra 100 e 200/min.

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Figura 21-12 Flutter ventricolare

• Frequenza cardiaca tra 180 e 250/min

• ECG: QRS slargati, ritmici, simili a “forcine per capelli”

• degenera spesso in fibrillazione ventricolare

Figura 21-13 Fibrillazione ventricolare

• Frequenza cardiaca tra 150 e 500/min• ECG: QRS non identificabili, irregolari

per ritmo, frequenza e forma• Sintomi: perdita di coscienza in quanto

non dà contrazioni efficaci dal punto di vista emodinamico

Bradiaritmie

• Esistono anche aritmie caratterizzate da un’alterata conduzione dell’impulso che determinano riduzioni patologiche del ritmo cardiaco.

• Il rallentamento dell’impulso può coinvolgere qualsiasi componente del sistema di conduzione.

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Tipi di alterazioni della conduzione

• Nodo seno-atriale: blocchi seno-atriali ( I e II grado o grado avanzato)

• Giunzione atrio-ventricolare ( Nodo atrio-ventricolare e fascio di His): blocchi atrio-ventricolari ( I, II, III grado)

• Branche sinistra e destra: blocchi di branca ( incompleti e completi)

Cause di alterazioni della conduzione

• Squilibri elettrolitici• Cardiopatia ischemica• Cardiomiopatie dilatative• Scompenso cardiaco• Ipertrofia ventricolare sinistra• Iatrogene

Blocchi atrio-ventricolari

PRIMO GRADO• L’intervallo PQ è più lungo del normale• Tutte le onde P sono seguite da un

complesso QRS: tutti gli impulsi sinusalisono condotti ai ventricoli che si contraggono normalmente

• Sintomi: se presenti dovuti alla causa del blocco e non al blocco di per sè

SECONDO GRADO• Tipo I: l’intervallo PQ si allunga

progressivamente fino a che un’onda P non viene seguita da un complesso QRS ( blocco nel nodo atrio-ventricolare)

• Tipo II: l’intervallo PQ è di lunghezza normale ma ogni tanto un’onda P non viene seguita dal complesso (blocco nel fascio di His)

• Sintomi:più frequenti nel tipo II, dispnea da sforzo, lipotimia e sincope.

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TERZO GRADO• Le onde P e i complessi QRS non hanno

relazione tra loro: atri e ventricoli si contraggono separatamente

• I complessi QRS possono essere stretti o larghi a seconda del pace-maker che fa contrarre il ventricolo

• Sintomi:più frequenti se il QRS è largo, scompenso cardiaco, lipotimia e sincope.

Stimolatori artificiali del ritmo cardiaco

• Non esiste terapia farmacologica delle bradiaritmie sintomatiche

• In caso di sintomatologia ( scompenso o sincope) è indicato l’impianto di pace-maker, di tipo diverso a seconda della zona del sistema di conduzione interessata dal blocco.