L’iter diagnostico e terapeutico nei pazienti

con IPERuolo del

MMG

Sintomi non specifici

Fino al 90-95%

della secrezione enzimatica pancreatica può essere persa

prima che compaia

un’insufficienza esocrina

Clinica del paziente con IPE

I pazienti con steatorrea in genere riferiscono la presenza di feci untuose, voluminose, poltacee e difficili da lavare via

Queste evacuazioni si verificano soprattutto dopo pasti ad alto contenuto di grassi e a volte non sono un sintomo quotidiano

In genere la frequenza delle evacuazioni è di 2-3 al giorno in individui con una dieta a normale contenuto lipidico

La perdita di peso e l’anoressia si possono manifestare nel corso del tempo a causa della malnutrizione

Segni clinici del paziente con IPE

Il malassorbimento cronico si traduce in perdita di peso (affossamento temporale, deficit del grasso sottocutaneo)

La leuconichia ungueale da ipoalbuminemia può essere presente nelle fasi avanzate

Segni di deficit delle vitamine liposolubili:•ecchimosi dovute ad alterazioni della coagulazione da carenza di vitamina K

•atassia e neuropatia periferica simile da carenza di vitamina E

•cecità notturna e xeroftalmia da carenza di vitamina A

Contrazioni o spasmi muscolari, osteomalacia ed osteoporosi possono verificarsi per l’ipocalcemia (deficit di calcio e vitamina D)

… risorse limitate e definitebisogni infiniti…

ECONOMIA SANITARIAStudio della allocazione ottimale delle risorse

Scegliere ed impiegare RISORSE APPROPRIATE

per ottenere IL MIGLIOR RISULTATO

EFFICIENZA PRODUTTIVA

IPE e Medicina Generale

1. CHI va trattato?

2. QUANDO va trattato?

3. COME va trattato?

4. QUALI FINALITA’ ha il trattamento?

5. QUALI RISULTATI si ottengono?

6. Cosa fare se NON FUNZIONA?

IPE e Medicina Generale

1. CHI va trattato?

Pazienti con condizioni predisponenti ad IPE

Patologie predisponenti

Pancreatite Cronica: 43% (Loser 1996)

Fibrosi cistica: 87% (Wallis 1997)

Diabete mellito: 35-57% (Hardt 2000)

Osteoporosi: 34% (Teichmann 2001)

M. di Crohn: 14% (Maconi 2002)

Retto-Colite ulcerosa: 29% (Maconi 2002)

Insufficienza renale cronica: 48% (Ventrucci 2000)

Epatocirrosi alcol correlata

Sindrome da immunodeficienza acquisita

pregressi interventi chirurgici (resezioni

intestinali gastriche e pancreatiche)

Jupp J, Fine D, Johnson CD. The epidemiology and socioeconomic impact of chronic pancreatitis.

Best Pract Res Clin Gastroenterol 2010; 24: 219-31

L’incidenza e la prevalenza

della pancreatite cronica in Europa si attestano

approssimativamente a 6-7 e 26 casi per

100.000 persone

mentre i pazienti con pancreatite cronica sviluppano

insufficienza digestiva nelle fasi avanzate della malattia,

la maggior parte dei casi di maldigestione e malassorbimento

sono causati da interventi chirurgici

di resezione pancreatica

o di resezione gastrica

CHIRURGIA BARIATRICA

Situazioni particolari

51% (26–74%) dei pazienti

con IDDM

32% (28–36%) dei pazienti

con NIDDM

Insufficienza pancreatica esocrina

Diabete mellito

I test di funzione pancreaticadovrebbero essere parte del work-up diagnostico nei pazienti consintomi che non rispondono asemplici misure terapeutiche

Over 50

e

IPE

11.5%

Incidenza aumenta con l’avanzare dell’età

Eur J Surg Sci 2012;3(1):1-4

21% di IPE in ultra 80enni

BMC Geriatr. 2011 Jan 25;11:4

Dispepsia

e

Insufficienza Pancreatica Esocrina

19-35%

Eur J Surg Sci 2012;3(1):1-4

IBS-D

e

IPE severa

6.1%

Eur J Surg Sci 2012;3(1):1-4

Pancreas 2012 Oct;41(7):1119-24

Malattia celiaca

La prevalenza della malattia celiaca (CD) nella popolazione generaleadulta è dell’1-2%

La diarrea è un sintomo comune ed è di solito attribuita allacontinua ingestione di glutine

Esistono altre cause di diarrea cronica in pazienti che sono aderenti alla dieta aglutinata, e una di queste è l’IPE

Malattia celiaca

Nei pazienti celiaci non trattati, è stata riscontrata un’IPE lieve nel 42% dei casi e un’IPE grave nel 10%

Una compromissione della funzione pancreatica esocrina può essere correlata al grado di atrofia dei villi, e le concentrazioni dielastasi-1 fecale possono migliorare una volta che la mucosa ha recuperato la sua integrità dopo un’adeguata dieta aglutinata

Malattie Infiammatorie Intestinali

Screening per IPE condotto su 100 pazienti con malattia di Crohn, 100 pazienti con colite ulcerosa e 100 controlli, effettuatomediante dosaggio dell’elastasi-1 fecale (FE-1). I limiti decisionali di elastasi -1 fecale erano ≤200 g/g per IPE e ≤100 g/g per IPE severa.

Rispetto ai soggetti controllo il rischio di IPE è:

• 8,34 (IC 95%: 1,34-37,89) nella malattia di Crohn

• 12,95 (IC 95%: 2,91-57,58) nella colite ulcerosa

<101

Colite ulcerosa

101-200

Pazienti con IPE

Malattia di Crohn

201-300 301-400

Concentrazioni di elastasi-1 fecale (mg/g)

401-500 >500

Controlli

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

Paz

ient

i(%

)

IPE e Medicina Generale

2. QUANDO va trattato ?

in base a clinica

stato nutrizionale

tests

Le manifestazioni cliniche della IPE

MALDIGESTIONE

Malnutrizione(ridotto apporto di lipidi, vitamine liposolubili e micronutrienti)

Manifestazioni gastrointestinali Manifestazioni sistemiche

Gonfiore

Flatulenza

Steatorrea

Nausea

Crampi

addominali

QUALITÀ DI VITA

Calo

ponderale

Glossite

Cheilite

Osteoporosi

e fratture

Tetania

Neuropatia periferica

Eventi

cardiovascolari

MORTALITÀ E MORBILITÀ

IPE: trattare sintomatici, quelli con IPE dimostrata e quelli con segni di malnutrizione

Elastasi fecale

E’ un test che determina la concentrazione nelle feci dell’enzima elastasi

L’elastasi-1 (E1) è una proteasi prodotta dalle cellule acinari del pancreas

Bassi livelli di E1 nelle feci indicano insufficienza del pancreas esocrino

Elastasi fecale

Determinata con metodo immunoenzimatico (ELISA) su un campione di feci

E1 rimane stabile a T ambiente anche 1 sett

Valori < 200 µg/g di feci indicano insufficienza pancreatica esocrina

Valori < 100 µg/g insufficienza grave

Elastasi fecale

Attualmente rimborsabile da SSN (ticket: 10,75 Euro)

Determinato non in tutti i laboratori

Scarsa conoscenza del test

Difficoltà nel richiedere il test nel giusto paziente

IPE e Medicina Generale

3. COME va trattato?

Terapia sostitutiva

Terapia: La dieta?

Una dieta a basso contenuto di grassi è indicata solo nella steatorrea severa non rispondente alla supplementazioneenzimatica

Una dieta ipolipidica attenua i sintomi ma riduce ulteriormente l’assorbimento dei grassi e vitamine liposolubili

La supplementazione vitaminica (più utile ed efficace e.v.)è indicata in pazienti con deficit biochimicamente confermati

Terapia Enzimatica Sostitutiva

Basata sulla somministrazione di lipasi porcina, enzima maggiormente deficitario nell’insufficienza esocrina e principalmente responsabile delle sue manifestazioni

Il malassorbimento di grassi, interviene quando la secrezione autogena di lipasi <10% del normale

Formulazione: minimicrosfere ricoperte acido-resistenti cosi’ da evitare la inattivazione nello stomaco da parte dell’acido. Il rilascio è pH dipendente ed avviene in duodeno (digiuno nel resecato): Ph > 5.5

Terapia Enzimatica Sostitutiva

Dose raccomandata per pasto:

20000 colazione, 40000 pranzo e cena, 20000 spuntini

Assunzione durante o subito dopo il pasto: corretto mix col cibo ed attività massimale degli enzimi

Efficacia aumenta nella dieta normo variata ed è ridotta da un ridotto introito lipidico

Italian Consensus Guidelins for Chronic Pancreatitis Dig Liv Dis 2010

Terapia Enzimatica Sostitutiva

Pancrelipasi 10000 (amilasi 8000 lipasi 10000 proteasi 600)

Pancrelipasi 25000 (amilasi 18000 lipasi 25000 proteasi 1000)

Indicazione terapeuticafibrosi cistica

pancreatite cronica

pancreatectomia

gastrectomia totale e parziale

ostruzione duttale da neoplasia

soggetto anziano

Terapia Enzimatica Sostitutiva

Pancrelipasi 10000:

Classe A senza nota 100 cps 17,31 €

Dose iniziale 1 cps + 2 cps + 2 cps

Pancrelipasi 25000:

Classe C 100 cps 64,26 €

IPE e Medicina Generale

4. QUALI FINALITA’

ha il trattamento?

miglioramento dei sintomi

della QoL

dello stato nutrizionale

Terapia Enzimatica Sostitutiva

Obiettivi

1. Scomparsa dei sintomi clinici (steatorrea)

2. Aumento ponderale

3. Normalizzazione dei parametri nutrizionali

4. Miglioramento della qualità della vita

Per questi obiettivi esiste salda evidenza

IPE e Medicina Generale

5. QUALI RISULTATI si ottengono?

diarrea, bloating OK

dolore meno

Migliorano BMI e parametri nutrizionali

IPE e Medicina Generale

6. Cosa fare se NON FUNZIONA?

Check compliance

aumenta dosaggio

IPP

Overgrowth batterico

Compliance del paziente alla terapia:

adeguata assunzione in termini di dosaggio e timing

Abitudini alimentari del paziente: potenziale efficacia del frazionamento della terapia nel corso della giornata

Efficacia della terapia con test d’assorbimento (dosaggio dei grassi fecali, e/o 13C B-test)

Paziente non-responder

Aumentare il dosaggio (80000 U per pasto)

Inibitore di pompa protonica

Ricerca e trattamento Overgrowth Batterico

In ultima analisi restrizione dietetica lipidi

Oltre il 40% dei pazienti con IPE secondaria a pancreatite cronica presenta un’elevata crescita

batterica intestinale, conseguente a

un’alterazione della motilità

gastrointestinale e

della secrezione biliopancreatica,

oltre che a una ridotta

secrezione degli enzimi pancreatici

Take Home Messages

1. CHI va trattato = Pazienti con condizioni predisponenti ad IPE

2. QUANDO va trattato = in base a clinica, stato nutrizionale, tests

3. COME va trattato = PERT con mini-microsfere ricoperte acido-resistenti

4. QUALI FINALITA’ ha il trattamento = miglioramento dei sintomi, della QoL e dello stato nutrizionale

5. QUALI RISULTATI si ottengono = diarrea, bloating OK; dolore meno Migliorano BMI e parametri nutrizionali

6. Cosa fare se NON FUNZIONA = check compliance, aumenta dosaggio, IPP, Overgrowth batterico