LISTA DI RISCONTRO PER GLI AUDIT INTERNI INTEGRATI … · dei processi, istruzioni operative, linee...

LISTA DI RISCONTRO PERLISTA DI RISCONTRO PERGLI AUDIT INTERNIINTEGRATI QUALITA’ ESICUREZZA

LISTA DI RISCONTRO PER GLI AUDIT INTERNI INTEGRATI QUALITA’ E SICUREZZA

Data:________________

Unità Operativa: _______________________

Pg02_003_checklist_Audit 2015 Pagina 1 di 9

Cognome e Nome Auditor Firma

Personale contattato:

Cognome e Nome Ruolo

Area/ processi auditati:__________________________________________________________

Considerazioni Complessive

LISTA DI RISCONTRO PER GLI AUDIT INTERNI

Data: ________________ Unità Operativa: __________________________


DOCUMENTI DI RIFERIMENTO EVIDENZE

Modalità di gestione della documentazione (Req. 4.2.) Verificare che i documenti siano sul sito e siano firmati e aggiornati almeno ogni tre anni (manuale organizzativo, documenti dei processi, istruzioni operative, linee guida e protocolli). Verificare le modalita’ di compilazione e conservazione della documentazione clinica (es. cartella clinica, cartellini ambulatoriali, se reparto operatorio verificare la compilazione della check list peri e post operatoria). In particolare che le firme e i simboli utilizzati siano chiari, riconciliazione della terapia in dimissione, consensi informati. Verificare la conoscenza e l’utilizzo dei protocolli e regolamenti aziendali (rif. Area condivisa su share point). Verificare se conoscono le responsabilità del dirigente e del preposto in materia di salute e sicurezza del lavoro. Verificare se è disponibile una copia del documento di valutazione dei rischi di unità operativa. Verificare se il dirigente e il preposto sono in possesso dei giudizi di idoneità di tutto il personale dipendente e se assegna i lavoratori a mansioni compatibili con lo stesso giudizio. Il personale si sottopone a sorveglianza sanitaria se prevista.

GESTIONE DOCUMENTAZIONE

� R112_03_001 PG 01 GESTIONE DELLA DOCUMENTAZIONE INTEGRATA QUALITA’ SICUREZZA

DOCUMENTAZIONE CLINICA

SALA OPERATORIA � SCHEDA PERIOPERATORIA � R095_04_013 IO PER LA GESTIONE DEL PERCORSO

CHIRURGICO E FIRMA DIGITALE DEL REGISTRO OPERATORIO

� CONSENSI INFORMATI (CHIRURGICO, ANESTESIOLOGICO, ALLA TRASFUSIONE)

AREA AMBULATORIALE � R095_04_009 IO PER REDIGERE UN REFERTO

AMBULATORIALE E FIRMARLO DIGITALMENTE � CONSENSI INFORMATI (MEDICO, ANESTESIOLOGICO,

ALLA TRASFUSIONE) AREA DEGENZA � R095_04_ID001 IO PER REDIGERE LA LETTERA DI

DIMISSIONE E FIRMARLA DIGITALMENTE � RO95_03_002 REGOLAMENTO PER LA CORRETTA

COMPILAZIONE DELLA CARTELLA CLINICA � R095_04_003 IO REGOLAMENTO PER LA

COMPILAZIONE DELLA GRAFICA E SCHEDA TERAPEUTICA

SISTEMA GESTIONE SICUREZZA

� PG 01 STRUTTURA DEL SISTEMA SGS ED ORGANIGRAMMA ALLEGATO





Verificare sei il DVR individua dei rischi per i quali è necessaria l’adozione di DPI

Modalità di conduzione del processo (Req. 7.5.1; 7.5.2; 7.5.3; 7.5.4; 7.2.1; 7.2.2.; 4.1) Verificare come sono svolte le attività attraverso interviste agli operatori, l’osservazione e l’analisi della documentazione. Verificare se i poster relativi all’igiene delle mani sono affissi nei punti strategici. Verificare se il personale conosce le procedure aziendali legate ai diversi ceppi sentinella.

SPECIFICI DI UO

� DOCUMENTI DI DESCRIZIONE DEI PROCESSI DELLE SINGOLE UNITA’ OPERATIVE (SI TROVANO IN AREA DOCUMENTI ISTITUZIONALI)

� DOCUMENTI SPECIFICI DI REPARTO, ES PIANI DI LAVORO (SI TROVANO IN AREA LINK AI SINGOLI REPARTI)

GENERALI

� PROCEDURE E PROTOCOLLI AZIENDALI (SI TROVANO IN AREA LINK PROCEDURE E PROTOCOLLI





Verificare se in sala operatoria è affissa sopra i lavandini la procedura per il lavaggio chirurgico. Chiedere come viene effettuata la tricotomia del paziente sottoposto ad intervento chirurgico. Chiedere se vi è evidenza dell’informazione/educazione del paziente per farmaci e presidi e se è garantita la continuità assistenziale. Verificare applicazione dei protocolli per identificazione del paziente a rischio caduta identificazione del paziente tramite braccialetto Verificare se nelle manovre a rischio di contaminazione per l’operatore sono utilizzati i dispositivi di protezione individuale. Chiedere se esiste un elenco aggiornato delle sostanze e dei prodotti chimici pericolosi in uso e relative schede di sicurezza. Verificare se è garantito il rispetto della privacy (archivi documentazione clinica protetti, cartelle cliniche non custodite, grafiche ai piedi del letto, presenza modulo firmato in cartella clinica. Chiedere se sono regolati i collegamenti funzionali con altre unità operative e dipartimenti (esistenza di procedure scritte es. guida ai servizi)

DIREZIONE MEDICA) � REPORT MICROBIOLOGICO AZIENDALE (SI TROVA

IN AREA CIO) � ISTRUZIONI PER IL LAVAGGIO DELLE MANI (SI

TROVANO IN AREA CIO) � R095_03_022 BREVE GUIDA PER CONSERVAZIONE

ED UTILIZZO DISINFETTANTI ED ANTISETTICI � R095_03_016 PROCEDURA ASSISTENZIALE PER IL

CONTROLLO DELLE INFEZIONI DEL SITO CHIRURGICO

� PG_R112_03_RK004 PROCEDURA PER LA GESTIONE DEL PAZIENTE A RISCHIO CADUTA

� PG_R112_03_RK005 PROTOCOLLO PER LA CORRETTA IDENTIFICAZIONE DEL PAZIENTE

� SCHEDE DI SICUREZZA PRODOTTI CHIMICI PERICOLOSI (SI TROVANO NEL SITO SPP AREA SGS)

� PT 02 GESTIONE DPI CON SCHEDE TECNICHE � PT 03 REGISTRAZIONE AGENTI CHIMICI

PRIVACY

� ALLEGATO 2 BIS MODULO CONSENSO OSPEDALE � ALLEGATO 11 COMPITI E RESPONSABILITA’ � ALLEGATO 10 ISTRUZIONI INCARICATO

COLLEGAMENTI FUNZIONALI

AREA CHIRURGICA � R095_03_035 REGOLAMENTO RICOVERI CHIRURGICI

NELLE AREE DI DEGENZA OMOGENEA � R095_03_013 RICOVERI DA PRONTO SOCCORSO IN

AREA CHIRURGICA





Verificare l’esecuzione delle verifiche previste per il controllo degli appalti dei servizi in generale. Verificare se ci sono parti del processo esternalizzate.

AREA MEDICA � R095_03_055 PROCEDURA DI DIMISSIONE DA

PRONTO SOCCORSO E RICOVERI IN UNITA’ OPERATIVA

� R095_04_003 RICOVERI DA PRONTO SOCCORSO IN AREA MEDICA

SERVIZI � GUIDE AI SERVIZI (SI TROVANO IN AREA GUIDE AI

SERVIZI) � PROTOCOLLI CONDIVISI CON DIPARTIMENTO O

ALTRE UO (SI TROVANO IN AREA LINK PROCEDURE E PROTOCOLLI)

APPALTI � MAUALE QUALITA’: PROCESSI AFFIDATI IN

OUTSOURCING (PUNTO 0.7 pag. 15)

Modalità di misura dei processi e relative analisi dei dati (Req. 8.2.3; 8.2.4 e 8.4) Verificare come vengono misurati i processi e quali sono gli indicatori identificati e la loro significatività, rilevabilità, e disponibilità dei valori soglia degli indicatori. Verificare che gli indicatori di risultato facciano riferimento a dati disponibili in letteratura. Chiedere come stanno andando i processi chiedendo i valori degli indicatori Chiedere chi legge i dati e analizza i dati Chiedere quali provvedimenti sono intrapresi qualora gli indicatori indichino che il processo è fuori controllo.

� DOCUMENTO INDICATORI DI UNITA’ OPERATIVA





Modalità di gestione degli obiettivi (Req. 5.4.1; 5.6) Chiedere quali obiettivi sono stati definiti (ultimo riesame disponibile, scheda di budget) Chiedere come pensano di organizzare il raggiungimento dei singoli obiettivi Verificare se è stata fatta almeno una riunione di reparto/dipartimento per condividere gli obiettivi da raggiungere nell’anno in corso.

� VERBALI DI RIUNIONI E DI RIESAME

Modalità di gestione e conservazione dei prodotti utilizzati (Req. 7.5.5) Verificare le modalità di conservazione dei farmaci utilizzati(rotazione delle scorte, scadenze farmaci, data apertura colliri, disinfettanti, registrazioni controlli scadenze, temperatura frigoriferii). Chiedere come sono gestite le scorte di prodotti e presidi in transito a magazzino(eventuale esistenza scorta minima, numero e tipologia ordini urgenti, resi per scadenza) Verificare se i farmaci LASA (farmaci che possono essere erroneamente scambiati con altri per somiglianza grafica, confezione o nome) siano gestiti in maniera congrua. Verificare che non siano conservate soluzioni di potassio concentrate nelle UUOO non autorizzate.

� R080_03_010 ARMADI FARMACEUTICI � R015_03_001 PG 05 APPARECCHIATURE CRITICHE � R080_3_001 DISTRIBUZIONE E CONSEGNA FARMACI

� R014_04_001 RICHIESTA INFORMATICA DI PRODOTTI A MAGAZZINO

� RACCOMANDAZIONI MINISTERIALI n 12 (APRILE 2010) � RACCOMANDAZIONI MINISTERIALI n 01 (MARZO 2008) � R112_03_RK05 PROTOCOLLO KCl (CLORURO DI

POTASSIO)





Verificare che le soluzioni concentrate di potassio siano conservate in contenitori separati da altri farmaci in armadi chiusi e dotati degli appositi contrassegni. Verificare se sui flaconi delle infusioni del carrello terapia sia riportato il Nome, Cognome, data, Ora Somministrazione e farmaco. Verificare la gestione del carrello emergenze (ubicazione, dotazione, scadenze, e registrazione controlli) Verificare che la diluizione delle fiale venga effettuata in doppio controllo.

� R095_03_007 E ALLEGATI CARRELLI EMERGENZE

Modalità di gestione della formazione e sviluppo competenze del personale (Req. 6.2) Verificare obiettivi formativi, modalità di inserimento nuovo personale e addestramento degli operatori Verificare inserimento nuovi assunti e nuove acquisizioni anche per l’aspetto della salute e sicurezza del lavoro. Verificare se vi è una tracciabilità dei corsi obbligatori e per quelle attività che prevedono un addestramento specifico del personale.

� PG06 R112_03_006 PROCEDURA PER LO SVILUPPO DELLE COMPETENZE DEL PERSONALE

� R02SPS_03_001 MANUALE DI ACCOGLIMENTO, INSERIMENTO E VALUTAZIONE DEL NUOVO ASSUNTO

� R013_01_SE05 SCHEDA VALUTAZIONE NEOASSUNTO RUOLO TECNICO AMMINISTRATIVO

� SE PRESENTI IO DI REPARTO (SE PRESENTI FARSENE

DARE UNA COPIA) ANNOTARE COME VENGONO GESTITI I NEOINSERIMENTI.

� REGISTRO CON FREQUENZA CORSI OBBLIGATORI E DI

AREA (SE PRESENTE)





Modalità di progettazione e sviluppo (Req. 7.3) Chiedere la pianificazione della progettazione e dello sviluppo Chiedere gli elementi in ingresso e in uscita della progettazione Chiedere il riesame e la verifica della progettazione Chiedere la validazione e la tenuta sotto controllo delle modifiche alla progettazione

• R112_03_07 PROCEDURA PER LA GESTIONE DELLA PROGETTAZIONE

Modalità di gestione della manutenzione e taratura delle apparecchiature (Req. 6.3; 7.6) Chiedere chi è il responsabile delle apparecchiature, l’elenco aggiornato delle apparecchiature critiche, il piano delle manutenzioni e tarature Verificare come sono registrate manutenzioni e tarature (rapportini di manutenzione e certificati Verificare se sono presenti i manuali e le istruzioni per l’uso delle apparecchiature in italiano.

� R015_03_001 PG 05 APPARECCHIATURE CRITICHE � RACCOMANDAZIONI MINISTERIALI n 09 (APRILE 2009)

Modalità di monitoraggio della soddisfazione del cliente (Req. 8.2.1) Chiedere se conoscono i risultati della valutazione della qualità percepita da parte dell’utente. Chiedere numero e tipologia di reclami gestiti nel’anno precedente.

� PROCESSO URP � INDAGINI DI QUALITA’ PERCEPITA





Modalità di gestione delle non conformità (Req. 8.3) chiedere come ci si comporta quando si verificano delle anomalie Chiedere le ultime anomalie verificatesi Chiedere dove sono state registrate Chiedere se il problema è stato risolto Chiedere agli operatori se hanno mai registrato/discusso un IR in ambito di UO. Chiedere se sono soliti segnalare le problematiche relative alla salute e sicurezza del lavoro.

� R112_03_03 PG03 GESTIONE INTEGRATA NON CONFORMITA’

� R112_03_RK01 PROCEDURA PER INCIDENT REPORTING � R112_03_RK02 PROCEDURA PER EVENTI SENTINELLA � SGS_03_007 SGS PG07 GESTIONI INFORTUNI, NON

CONFORMITA’ E COMPORTAMENTI PERICOLOSI

Modalità di gestione delle azioni correttive e preventive (Req. 8.5.2 e 8.5.3) Chiedere se vi sono delle azioni correttive-preventive in corso Verificare che ci sia coerenza tra analisi indicatori e non conformita’ e le azioni di miglioramento Verificare se sono presi in carico i rilievi deglii audit interno/esterno precedenti Chiedere come si misura l’eliminazione del fenomeno

� R112_03_04 PG04 GESTIONE DELLE AZ. CORRETTIVE E

PREVENTIVE

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