LIBERA UNIVERSITA’ LEONARDO DA VINCI – ROMA

Psicoterapia strategica

Dr. Francesco Tassiello

Programma di “Psicoterapia Strategica”Dr. Francesco Tassiello

Obiettivi: Approfondimento delle principali tecniche in Psicoterapia strategica

Programma: Principali tecniche in Psicoterapia strategica

Analisi di casi clinici

PSICOTERAPIA STRATEGICA

La psicoterapia può essere definita una relazione d’aiuto. Si intende per relazione d’aiuto l’interazione tra due soggetti, dove uno chiede aiuto per affrontare i problemi e l’altro utilizza le proprie competenze per fronteggiarli.L’interazione all’interno della relazione d’aiuto si basa su messaggi verbali e non verbali all’interno di un contesto idoneo all’invio e alla ricezione dei messaggi stessi.

Obiettivi e Finalità

Possono essere individuate delle finalità di questo tipo di interazione.

Vi sono obiettivi generali, come “aiutare il soggetto ad aiutarsi” incoraggiandolo, aiutandolo a sviluppare quelle capacità che lo aiuteranno ad affrontare i problemi.

Vi sono obiettivi specifici come, per esempio, il fornire un supporto emotivo, aiutare il soggetto a prendere delle decisioni, sostenerlo nella scoperta di lati del suo carattere rimossi o inconsci.

Abilità essenziali (skill)In questo contesto il terapeuta deve possedere e saper utilizzare un repertorio di capacità, definite skill, fondamentali per il raggiungimento degli obiettivi sopraelencati. Tra le abilità essenziali: il raccogliere informazioni rilevanti durante il colloquio attraverso la capacità di informarsi e di colloquiare; porsi nella prospettiva del soggetto e del suo sistema di riferimento attraverso la capacità di osservare ed ascoltare; comunicare attraverso messaggi verbali e non l’attenzione e l’ascolto; fissare delle mete attraverso una capacità di finalizzazione; favorire le scelte del soggetto attraverso un’abilità di “influenzamento”.

Le strategie

Il problema, a livello psicoterapeutico, è quello che sta tra la situazione reale e quella desiderata. Per riempire questo vuoto spaziale e/o temporale lo psicoterapeuta può utilizzare alcune strategie, tra cui: modificare l’obiettivo del soggetto, abbandonare la situazione reale per raggiungere quella desiderata; modificare la percezione della situazione presente.

Le fasi fondamentali del ciclo vitale

Nell’approccio strategico il terapeuta, sin dal primo incontro con il paziente, invece che studiare il suo passato valuta e prende in considerazione alcune fasi fondamentali: cosa avviene nelle relazioni che il soggetto crea con se tesso, con il mondo e con gli altri; come il problema che viene presentato sia “funzionale” all’interno di queste interazioni; le tentate soluzioni che il soggetto ha cercato ed azionato per risolvere la sua difficoltà e che, spesso, risultano essere il “vero” problema; come è possibile cambiare questa situazione di disagio nel modo più facile e veloce possibile.

La contestualizzazione del setting

E’ possibile tracciare un quadro generale sull’andamento della psicoterapia strategica.

La strategia fondamentale nell’approccio strategico è quella di osservare ed imparare a parlare il linguaggio del paziente, motivandolo e dandogli fiducia al fine di fargli compiere delle azioni che risultano molto spesso contrarie alle sue concezioni (prescrizioni).

Cambiamento di secondo livelloNelle prime sedute risulta fondamentale chiarire in modo concreto il problema presentato e gli elementi che lo mantengono in vita nel sistema interattivo del soggetto. Il fine del terapeuta, dopo aver concordato insieme al paziente gli obiettivi, è far sentire questi il controllore dello sviluppo terapeutico, creando una buona motivazione alla collaborazione. La terapia raggiunge il suo obiettivo quando, mediante lo sviluppo di piccoli cambiamenti progressivi, il terapeuta ha condotto il soggetto alla modifica delle sue azioni disfunzionali e della sua “concezione” del mondo.

Modello “eretico”?

A volte questo approccio viene criticato da molti come “eretico”, ma la sua ricchezza è proprio la diversità rispetto a modelli tradizionali, l’apertura a nuove soluzioni, il posto centrale che viene dato alla “creatività” del terapeuta.

Prescrizioni – Paradossi - Suggestioni

A questo scopo sono usati, in questo modello teorico, prescrizioni di comportamento dirette o indirette, paradossi, suggestioni che, rompendo la rigidità del sistema cognitivo e relazionale che mantiene il problema, permette il salto del cambiamento e lo sviluppo di un nuovo equilibrio psicologico. Gli strumenti strategici hanno ragion d’esistere poiché l’approccio in questione, riferendosi al costruttivismo radicale, parte dal presupposto che per cambiare una situazione problematica prima si deve cambiare l’agire poi il pensare del paziente, quest’ultimo inteso come cornice della realtà del soggetto.

La Scuola di Specializzazione

A questo riguardo durante le lezioni della Scuola di Specializzazione vengono proposte, con la supervisione del docente stesso, videoregistrazioni di casi clinici di stampo strategico.Attraverso la discussione di gruppo finale e le questioni sollevate durante la visione è possibile apprendere al meglio i principi della psicoterapia strategica.Vengono proposte, inoltre, simulazioni di casi clinici che coinvolgono gli studenti stessi. L’obiettivo è lo stesso ma attraverso la pratica e il mettersi in gioco l’acquisizione di tecniche strategiche diventa più breve e vantaggiosa.

TECNICHE DI INTERVENTO IN PSICOTERAPIA STRATEGICA

RICALCO

Utilizzare il linguaggio e le modalità rappresentazionali del paziente

Sintonizzare la terminologia all'individualità del s.

Uso appropriato delle pause

Finzioni o metafore

Comunicazione indiretta e parlare per via traversa

SUGGESTIONE

Significati multipli delle parole

Accentuazione di voce

Sequenza

Parole con associazioni, connotazioni e significati collegati agli interessi del s.

Forma negativa: implicazione del contrario, stimolazione della mente inconscia all'esplorazione e all'elaborazione del contrario

METAFORE

Messaggi indiretti: potere evocativo e suggestivo del linguaggio analogico

Minimizza la resistenza: il s. non è sottoposto a richieste o a opinioni dirette sul suo modo di pensare e di comportarsi

Il s. riesce a riconoscere il parallelismo, mentre può rifiutarsi di riconoscere il problema diretto

Impiegare parole con associazioni, connotazioni e significati dalle molteplici applicazioni agli interessi e all'individualità della persona

ANEDDOTI, AFORISMI, ENIGMI

Utilizzo della proiezione e identificazione che il s. attua nei confronti di personaggi e situazioni di un racconto

Enigmi, indovinelli e misteriosi giochi associativi producono uno stato di attivazione interiore conseguente alla confusione dei processi mentali

COMUNICAZIONE NON VERBALE

Ricalcare posture e movimenti del paziente per condurlo ad uno stato di maggiore rilassamento o verso l'esecuzione di azioni terapeutiche

Guardare in maniera diretta e costante il s., fissandolo negli occhi senza distogliere lo sguardo, attuando una sorta di cattura ipnotica

Non guardarlo

Postura e prossemica

Vestiario

Uso dello spazio e delle posizioni

Valore dell'orientamento spaziale: le persone si orientano in termini di sensazioni visive e uditive, che possono modificare l'orientamento.

PRESCRIZIONE DELLA RETICENZA

Suggerire al s. di tacere qualcosa.

L’atto del tacere perde la sua funzione, non fornendo più al s. un controllo nella relazione.

TERAPEUTA ONNIPOTENTE

Il terapeuta conquista e mantiene questa posizione lasciando che il soggetto lo inganni su aspetti minimi per accettare la sua onnipotenza su tutti gli altri fronti.

Il terapeuta può anche ricorrere ad un comportamento incoerente considerando che, secondo le normali aspettative dei pazienti, prima o poi il terapeuta deve essere incoerente.

SORPRESA

Implica l'inserimento di un elemento inaspettato attraverso il quale si riesce a superare una forte resistenza da parte del soggetto.

ASSUNZIONE DEL CONTROLLO DELLE INIBIZIONE DEL S.

Il t. deve muoversi con cautela nei confronti di un paziente inibito, cosicchè egli possa sentir protette le sue inibizioni e possa poi lavorare per diminuirle.

Riorientamento in positivo

Evitare critiche o colpevolizzazioni del p.

Il t. evita ogni forma di negativizzazione nei confronti delle realtà presentate dal s., riorientando in chiave positiva le esperienze esposte in terapia.

UTILIZZAZIONE

Tutti i comportamenti del s., inclusi la resistenza e il sintomo, sono considerati come la migliore scelta possibile per il paziente, data la sua percezione della realtà necessariamente distorta ed il ristretto raggio d'azione delle sue scelte.

UTILIZZO DELLA RESISTENZA

Consiste nel prescrivere paradossalmente la resistenza per farne decadere la funzione.

La resistenza prescritta, infatti, diventa adempimento mentre la sua funzione prioritaria viene annullata.

ASCOLTO DELLA RESISTENZA

La resistenza viene ascoltata, nel rispettto della particolare concezione che di essa assume l'approccio strategico in aperto contrasto con le ideologie tradizionali.Il t., utilizzando qualsiasi cosa portata dal cliente, tende ad interpretare tutti i comportamenti del paziente come messaggi che offrono un'importante informazione retroattiva a correzione dell'intervento.In questa ottica, tende ad annullarsi la distinzione tra resistenza e cooperazione.Se un cliente torna in terapia senza aver svolto un compito assegnatogli, ciò non è interpretatato come resistenza ma come metodo di comunicare al terapeuta, che può aver assegnato un compito troppo impegnativo o non aver ben compreso la visione del mondo del cliente o non essersi sincronizzato con gli obiettivi del cliente.

UTILIZZAZIONE DEL SILENZIO

Viene mostrata accettazione del silenzio, sottolineandone il significato di attivazione dei processi psichici, pur senza consapevolezza.

ANTICIPAZIONE DELLE REAZIONI ED ESPRESSIONI DEL P.

Il t. previene le azioni del p. in maniera tale da metterlo in una situazione di obbligata accettazione di ciò che si sta affermando.

Inoltre, anticipa ciò che il p. prova durante la descrizione dei suoi problemi, in modo da creare in lui l'impressione quasi magica di leggere nella sua mente, con l'effetto di acquisire grande potere d'intervento.

INCORAGGIAMENTO DI UNA RISPOSTA FRUSTRANDOLA

Il t. chiede al paziente di comportarsi in una certa maniera e, quando questi inizia a farlo, blocca la risposta per passare ad un altro argomento.

Nel momento in cui la richiesta verrà ripetuta, la risposta sarà migliore perché il soggetto, nel frattempo, ha sviluppato la capacità di rispondere ma è stato frustrato nel farlo.

Questa tecnica viene utilizzata in maniera specifica per affrontare le resistenze e per incoraggiare un contributo spontaneo.

TECNICA DELLA CONFUSIONE

Consiste nell'eseguire una serie rapida di domande assurde e non pertinenti al contesto di discussione, mostrando un atteggiamento serio, per poi mandare un messaggio attinente a cui il paziente si aggrappa.

In questo modo è possibile veicolare l'assunzione, da parte del paziente, di contenuti presumibilmente di problematica acquisizione.

OFFERTA DI ALTERNATIVE PEGGIORI

Il terapeuta inoltra al p. un tipo di richiesta tanto indesiderabile da indurlo a scegliere un'alternativa che lo soddisfi maggiormente.Questa tecnica viene utilizzata per far eseguire al s. i suggerimenti del t. lasciandogli un margine di autonomia nel prendere decisioni e nel trovare nuovi modelli di comportamento.

SEMINARE I CONCETTI

Il t. pone le fondamenta per determinati concetti sui quali potrà lavorare nel momento ritenuto più opportuno.

PRESCRIZIONI 1

Permettono di far sperimentare al paziente azioni concrete di vita, che rompono il meccanismo di azioni, retroazioni e tentate soluzioni che mantemgono il problema.

Il terapeuta deve impartire una prescrizione immettendola in un contesto comunicativo fortemente suggestivo.

Il terapeuta persegue il controllo del comportamento sintomatico, che viene incoraggiato, per modificare successivamente le istruzioni

PRESCRIZIONI 2

DIRETTE: si assegna al p. un compito specifico.INDIRETTE: utilizzano lo spostamento del sintomo attirando l'attenzione del p. su una diversa problematica allo scopo di ridurre l'intensità del disturbo presentato.PARADOSSALI: utilizzano la prescrizione del sintomo creando la situazione paradossale di dover eseguire volontariamente ciò che e involontario. Il t. persegue il controllo del comportamento sintomatico, che viene incoraggiato, per modificare successivamente le istruzioni.

PRESCRIZIONE DI SIMULARE IL SINTOMO

Il p. è istruito a simulare, nel modo migliore, il sintomo.Il paziente, da un lato prende in considerazione l'ipotesi che il terapeuta pensi che qualcosa sia simulato, dall'altro, simulando volontariamente, mette in dubbio la propria sincerità .Quando una sequenza di interazioni viene classificata in termini di simulazione, è difficile per le persone coinvolte retrocedere in un ambito considerato realtà. Questa difficoltà può essere sfruttata dal terapeuta al fine di confondere ed eliminare la realtà di un sintomo e modificare il sistema di interazioni su cui questa realtà si basa.Sintomo simulato, sintomo controllato!

SOSTITUZIONE DEL SINTOMO

Il t. può modificare il comportamento disturbato sostituendo il sintomo con un altro atto che rivesta una funzione positiva e non implichi le conseguenze spiacevoli del comportamento sintomatico.

PRESCRIZIONE DELLA RICADUTA

Qualora il terapeuta tema il verificarsi della ricaduta, la prescrive al s., così da renderla parte del comportamento collaborativo.

Si crea un doppio legame terapeutico: se il s. fa effettivamente esperienza di una ricaduta, capirà che il comportamento sintomatico è ora sotto il suo controllo: se il p. fallisce in questa esperienza, ciò indica che il cliente possiede veramente il controllo necessario per gestire il suo problema.

PREDIZIONE DELLA RICADUTA

Il t. informa il paziente che il sintomo si può ripresentare.Si genera un doppio legame terapeutico: se il sintomo si ripresenta, è sotto il controllo del terapeuta; se non si ripresenta è sotto il controllo del paziente.In entrambi i casi il sintomo perde molta della sua autonomia e della sua forza nel generare ansia e preoccupazione al paziente.

PRESCRIZIONE DELL’AGGRAVAMENTO DEL SINTOMO

Inducendo un aggravamento del sintomo, il p. si rende inconsciamente conto che ha controllato eccessivamente il suo disturbo, e a quel punto il sintomo comincia a decrescere.

Il paziente, esagerando volontariamente il sintomo, apprende volontariamente a controllarlo e a diminuirlo .

PRESCRIZIONE DELL’AUTOPUNIZIONE

Occorre persuadere il paziente a punirsi quando si presenta il sintomo incoraggiandone così la rinuncia.L'autopunizione deve essere selezionata in base all'efficacia nel soddisfare i bisogni del paziente, in modo da ottenere la scomparsa di alcuni aspetti cattivi del sintomo e l'attribuzione di qualche significato positivo per l'individuo.Allo scopo di eliminare il sintomo, è necessario creare una situazione tale da renderlo un elemento di svantaggio relazionale .

ORDALIA

Il t. impone un compito esasperante adeguato al problema del s., compito che deve risultare maggiormente noioso rispetto al problema stesso.L'ordalia deve essere congeniata in modo da risultare positiva e attuabile per il s., che non può legittimamente opporsi.L'ordalia può essere strutturata in modo diretto, paradossale (prescrizione del sintomo) oppure in modo tale da coinvolgere altre persone o il terapeuta stesso (per esempio, aumentando l'onorario ogni qual volta si verifica il sintomo).

PRESCRIZIONE DEL COMPORTAMENTO IN ATTO

Nel caso in cui il s. si mostri resistente all'attuazione di un qualsiasi agire, il t. può prescrivergli ciò che già sta mettendo in atto, in modo tale da restituirgli una dimensione attiva.

ILLUSIONI DI ALTERNATIVE

Quando il t. deve impartire una prescrizione ritenuta troppo impegnativa per il p., gli si assegna la possibilità di scelta tra due compiti di cui il secondo deve risultare meno ansiogeno e maggiormente attuabile del primo.

PARADOSSO

Vengono impiegate azioni e comunicazioni paradossali illogiche ed impreviste che producono il salto del livello logico indispensabile al cambiamento, modificando una rigida e compulsiva situazione percettivo-reattiva.Si possono amplificare ed esasperare le lamentele e le fissazioni del p. fino a condurre egli stesso alla rassicurazione del terapeuta

RISTRUTTURAZIONE 1

Consiste nell'indurre il p. a una ricodificazione di immagini e percezioni della realtà mediante spostamento del punto di osservazione.La r. consiste nel modificare la struttura concettuale ed emozionale di una situazione, ottenendo una alterazione del significato che le viene attribuito.Se il problema può essere visto e vissuto in maniera alternativa, allora può essere ridotto o eliminato, dal momento che la sua esistenza è intimamente associata con la prospettiva di chi è coinvolto.Vissuta in modo diverso, la situazione non ha più bisogno di essere problematica.Possono essere utilizzati paradossi, dubbi ipotetici, storie e metafore, punti di vista alternativi, manovre che sorprendono e conducono ad un cambiamento nel sistema percettivo-reattivo del paziente. Può essere realizzata anche attraverso analogie terapeutiche e sillogismi informali .

RISTRUTTURAZIONE 2

Ad esempio, viene operata una r. all'interno di una struttura familiare definendo una lite come espressione d'amore.

Se la lite viene ripercepita dai suoi membri come un tentativo di unione, allora i comportamenti messi in atto per alimentarla possono essere trasformati in una serie di condotte tese alla vicinanza.

USO DELL’IRONIA 1

L'ironia possiede uno straordinario potere nel ristrutturare, attraverso il senso dell'humor o il ridicolo, situazioni che viste nella loro serietà o tragicità vengono vissute come inaccettabili ed immutabili.Una ristrutturazione ironica del tema in discussione è in grado di cambiare la cornice percettiva e le conseguenti reazioni del s. nei confronti della realtà.L'umorismo può essere utilizzato in terapia considerandone gli effetti a breve e lungo termine.Nell'immediato del contesto terapeutico, può servire ad alleviare la tensione, a sdrammatizzare una situazione, ad esorcizzare la paura, a creare un clima di collaborazione, ad evitare la mitizzazione del terapeuta, a far accettare ciò che è proibito, a trasferire concetti altrimenti ostici.

USO DELL’IRONIA 2

A lungo termine, insegnare a vedere e ad affrontare la vita puntando sull'umorismo significa far apprendere un'abilità che può diventare decisiva.L'umorismo va usato per consentire al paziente di riflettere sui suoi problemi in maniera diversa e creativa, e per aumentare la capacità stessa di risolvere i problemi.Con pazienti poco portati all'umorismo, per disposizione personale o per situazioni particolarmente difficili, si può far ricorso all'immaginazione di situazioni divertenti.Anche comportamenti non verbali possono essere usati umoristicamente.

DICHIARAZIONE DI IMPOTENZA

E' particolarmente indicata con quei s. che, invece di pensare a migliorare il proprio comportamento, sono più interessati a sconfiggere il lavoro del t.O tentativo da parte del t. di cambiare viene sabotato, l'unica soluzione diventa ammettere umilmente la propria incapacità nel riuscire a facilitare il cambiamento.La reazione del s. a questa confessione è di stupore, accompagnata spesso da un forte timore di sentirsi improvvisamente abbandonati.L'ammissione di incapacità da parte del t. porta il paziente a fare un esame di coscienza e a riconoscere la propria parte di responsabilità nel mancato cambiamento.In questo modo il t. acquista parte del controllo sulla relazione sfidando il cliente ad impegnarsi affinchè lo convinca che egli, in fondo, è capace di fare un vantaggioso uso del trattamento.

CONCRETIZZAZIONE

Dinanzi a problematiche formulate in maniera generica, lo scopo della tecnica risulta nell'accumulazione di un numero sufficiente di esempi concreti che permettono di incominciare a scorgere i contorni del problema, la maniera in cui il cliente lo percepisce, i ruoli assunti, le diagnosi inespresse.

ACCENTO SUL PROCESSO

Dal momento che i problemi vengono per lo più descritti in termini di contenuto, risulta utile riuscire a far riformulare il problema in termini di processo, allo scopo di identificare in quale fase si è verificato il problema.Inducendo la ricostruzione del processo, non solo vengono reperiti dettagli utili, ma viene anche insegnata al cliente l'importanza di ragionare per ricavare la propria diagnosi del problema.

FEEDBACK

Consiste in una informazione sul progresso compiuto dal s. in relazione ai suoi obiettivi.

Non appena il t. ha un'idea rispetto a ciò che il cliente sta tentando di ottenere, gli può fornire un feedback su come sta avanzando verso il conseguimento di tali obiettivi.