Psicoterapia a prova di evidenza

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L’attività quotidiana del professionista è arricchita da

riflessioni critiche e rilevanti sulle migliori prove di efficacia

disponibili per i trattamenti psicologici e terapeutici.

La clinica degli interventi attendibili viene integrata e

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metodiche interattive e prescrittive. Il testo consente di

sviluppare un’ottica di pratica terapeutica e di formazione

continua centrata sulle evidenze della ricerca scientifica.

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S T R U M E N T I

Carol D. Goodheart,Psicologa, libero professionista e supervisore clinico presso la Rutgers University a NewJersey. Ha presieduto nel 2005 la Task Force dell’APA sulla pratica a prova di evidenza. Èautrice di sette libri professionali sull’attività pratica in psicologia.

Alan E. Kazdin,Direttore, presidente del Child Study Center e professore di psicologia e psichiatriainfantile presso la Yale University. È autore di oltre 550 pubblicazioni scientifiche e di 40testi sui trattamenti e ricerche nella clinica dello sviluppo per bambini e adolescenti.

Robert J. Sternberg,È rettore della Scuola di Arte e Scienza presso la Tufts University e direttore del Centrodi abilità psicologiche, competenze presso la Yale University. Nel 2003 è stato presiden-te dell’American Psychological Association. Al suo attivo risultano oltre 1000 articoliscientifici e numerosi libri.

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C.D. Goodheart - A.E. Kazdin - R.J. Sternberg

F0051_cop Psicot a prova di evidenza_(S) 11-02-2007 22:14 Pagina 1

collana Psicoterapia & Counselingdiretta da Edoardo Giusti

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Centro Europeo di Ricercheper lo Studio delle Psicoterapie

Integrate e Comparate

PSICOTERAPIA�

COUNSELING�

C.D. Goodheart - A.E. Kazdin - R.J. Sternberg

PSICOTERAPIAA PROVA DI EVIDENZA

DOVE LA PRATICA E LA RICERCA SI INCONTRANO

Copyright © 2006 dell’American Psychological Association

Questo lavoro è stato originariamente pubblicato in inglese con il titolo: Evidence-Based Psy-chotherapy: Where Practice and Research Meet, di Carol D. Goodheart, EdD., Alan E. Kazdin,PhD, Robert J. Sternberg, PhD, dalla American Psychological Association negli Stati Unitid’America.Copyright (2006) dell’American Psychological Association.L’opera è stata tradotta e ripubblicata in italiano per gentile concessione dell’APA. Questa tra-duzione non può essere pubblicata o riprodotta da terze parti in qualsiasi forma senza una con-cessione scritta dell’editore.

Nessuna parte di questa pubblicazione può essere riprodotta o distribuita in alcuna forma omezzo, o conservata in un archivio dati o sistema di recupero senza la dovuta autorizzazioneanticipata dell’APA.

© 2007 SOVERA MULTIMEDIA s.r.l.Via Vincenzo Brunacci, 55/55A - 00146 ROMA www.soveraedizioni.ite-mail: [email protected]

Traduzione: Stefania Marini

I diritti di traduzione, di riproduzione e di adattamento, totale o parziale (compresi i microfilme le copie fotostatiche) sono riservati per tutti i paesi.

Indice

Introduzione 7Carol D. Goodheart - Alan E. Kazdin

PARTE I: LA PROSPETTIVA DELLA PRATICA

Capitolo 1Usi e abusi dell’evidenza empirica: amministrazione sanitaria,linee guida per il trattamento e valutazione degli esitinella pratica clinica 17

Geoffrey M. Reed - Elena J. Eisman

Capitolo 2Evidenza empirica, tentativi e corpo di conoscenzenella pratica psicologica 41

Carol D. Goodheart

Capitolo 3Pluralismo teorico ed eclettismo tecnico 67

Jean A. Carter

Capitolo 4Differenze culturali nella relazione terapeutica 85

Lillian Comas-Díaz

PARTE II: LA PROSPETTIVA DELLA RICERCA

Capitolo 5I risultati della ricerca sugli effetti della psicoterapia ele loro conseguenze per la pratica clinica 113

Michael J. Lambert - Andrea Archer

5

Capitolo 6Pratica basata sull’evidenza e trattamenti psicologici 135

Jonathan D. Huppert, Amanda Fabbro e David H. Barlow

Capitolo 7Assessment e valutazione nella pratica clinica 159

Alan E. Kazdin

Capitolo 8La sfida tra ricerca e pratica: le applicazioni delle psicoterapiebasate sull’evidenza nei setting clinici e la loro valutazione 185

John R. Weisz - Michael E. Addis

PARTE III: FORMAZIONE, POLITICHE E CAUTELE

Capitolo 9Formazione delle future generazioni di psicologi clinici:capacità di giudizio e realismo metodologico nell’incontrofra scienza e pratica 217

Steven J. Trierweiler

Capitolo 10Ampliamento dei termini del dibattito: pratiche basatesull’evidenza e politiche pubbliche 247

Sandra J. Tanenbaum

Capitolo 11Pratica basata sull’evidenza: la metodologia per eccellenza? 269

Robert J. Sternberg

Sommario

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Cosa racchiude un nome? Questo libro parla della pratica psicoterapeuticabasata sull’evidenza empirica (Evidence-based practice – EBP). In un breve ar-co di tempo in psicologia il termine trattamenti empiricamente validati è statosostituito da trattamenti di provata efficacia sperimentale fino a trattamenti ba-sati sull’evidenza empirica (EBT). Il concetto di relazioni di provata efficaciasperimentale è entrato a far parte del dibattito sulla psicoterapia, portando ul-teriori contributi allo sviluppo del più ampio concetto di pratiche basate sul-l’evidenza. I termini variano a seconda dei diversi paesi e non sempre sono in-tercambiabili, in quanto ogni studio finalizzato ad identificare i trattamenti ba-sati sull’evidenza adotta criteri in parte differenti. Senza dubbio i termini con-tinueranno a modificarsi con l’acquisizione di nuove conoscenze nel campodella psicologia, sia che essa continui a basarsi sul modello della medicina, siache ne sviluppi di propri.

DEFINIZIONI E CAMPO D’INDAGINE

Sebbene i significati dei due termini EBT e EBP coincidano in parte, le dif-ferenze non sono solo una questione semantica e hanno una utilità concettua-le. EBP è un concetto che trascende qualsiasi singolo trattamento; integra tuttal’evidenza scientifica e l’informazione clinica utilizzata per guidare e migliora-re i processi, gli interventi, la relazione e gli esiti della psicoterapia. Psicotera-pia è un altro termine che comprende più del singolo trattamento. La psicote-rapia basata sull’evidenza empirica implica un processo logico e clinicamentevalido di valutazione, formulazione del caso, identificazione degli obiettivi,pianificazione del trattamento, costruzione dell’alleanza, intervento basato sul-la ricerca, monitoraggio del processo, adattamento e conclusione, svolto com-pletamente in collaborazione con il cliente (o un suo familiare, un tutore o unafigura di accudimento). Pertanto, abbiamo scelto di focalizzare questo libro suipiù ampi costrutti di EBP e di psicoterapia. I trattamenti basati sull’evidenza em-

7

IntroduzioneCarol D. Goodheart e Alan E. Kazdin

pirica (EBT) sono parte di questo quadro e naturalmente vi sono compresi, maintendiamo allargare il campo d’indagine ad importanti e interrogativi sulla EBP.La letteratura sul movimento EBP è in costante aumento e sono diverse le con-clusioni sul valore, gli usi e gli abusi del termine nei servizi di assistenza sani-taria. Tale letteratura, e le differenti posizioni sulle attuali conoscenze nel cam-po della professione psicologica, saranno discusse nei prossimi capitoli.

In ambito sanitario il termine paziente si riferisce a individui, coppie, fami-glie e gruppi che usufruiscono dei servizi di psicoterapia. In psicologia, tradi-zionalmente, essi vengono chiamati con il termine cliente. Inoltre, alcuni au-tori, preferiscono i termini utente o individuo. Per gli scopi di questo libro i ter-mini sono sinonimi e gli Autori li utilizzano in base alle loro preferenze.

Il sottotitolo del libro, “Dove ricerca e pratica si incontrano”, riflette unaspetto critico dell’evidenza empirica in psicoterapia. Il dibattito sulla EBP su-scita grande interesse e forti prese di posizione poiché la posta in gioco è alta.La EBP è diventata il terreno di incontro di un ampio numero di clinici, ricer-catori, educatori e responsabili delle politiche pubbliche. Essi convergono tal-volta per ascoltare e apprendere, talvolta per discutere, in quanto tutti parteci-pi nel definire e nel dar forma alla EBP. Il dibattito tra le varie discipline vertesulla natura delle prove empiriche e sull’utilità di far riferimento ad una molte-plicità di metodi e di teorie, sulla rispettiva importanza dei differenti tipi di ri-cerca, sulla predominanza dei fattori comuni in psicoterapia, sul ruolo dellecompetenze cliniche, sul peso e sull’interazione delle caratteristiche del clien-te, del clinico e dei fattori relazionali e di trattamento, ognuno dei quali con-tribuisce agli esiti psicoterapeutici; verte inoltre sull’impatto e sull’interazionedi importanti dimensioni del cliente quali la comorbidità e la presenza di unasintomatologia multipla, il livello di sviluppo, la personalità, l’età, il sesso, lacultura e l’appartenenza etnica, lo stato socioeconomico, le condizioni di sa-lute fisica e i fattori di rischio idiosincratici. All’interno della psicologia e di al-tre discipline della salute, il movimento è stato descritto nei termini di una“guerra culturale” tra clinici e ricercatori su quale tipo di approcci al tratta-mento utilizzare e su quali basi (Messer, 2004). Attualmente molti psicologi eprofessionisti di altre discipline impegnati nell’offerta e nella ricerca sui serviziclinici fanno esperienza di queste posizioni contrastanti e pregiudiziali. Tutta-via, crediamo che sia quantomeno produttivo e proficuo avviare un progressi-vo dialogo su basi razionali tra i professionisti della salute interessati al movi-mento della EBP. È tempo per noi tutti di prendere in considerazione punti divista dei professionisti impegnati nella ricerca o nei servizi differenti dai nostri.Pertanto, Psicoterapie basate sull’evidenza. Dove ricerca e pratica si incontra-no offre prospettive diverse, ricerca un terreno comune, evidenzia le aree diutile differenza, gli interrogativi in sospeso e le vie future per migliorare la psi-coterapia.

Introduzione

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ARTICOLAZIONE E CONTENUTI DEI CAPITOLI

I capitoli sono organizzati in tre sezioni, con commenti degli autori tra unasezione e l’altra. La Parte I presenta la prospettiva della pratica, la Parte II quel-la della ricerca e la Parte III quella relativa alla formazione e alle politiche, conosservazioni su temi specifici trattati nei capitoli. In tutte e tre le sezioni sonopresenti discussioni sull’evoluzione del movimento per la EBP dal punto di vi-sta clinico, scientifico e politico. Gli autori riconoscono che queste prospettivein parte coincidono e che i temi si sovrappongono. I capitoli sono stati inseritinelle sezioni in base alla principale occupazione e al ruolo degli autori; tutta-via, ve ne sono diversi che potrebbero essere facilmente inseriti in un’altra se-zione.

Parte I

Il capitolo 1 (Geoffrey M. Reed e Elena J. Eisman) fornisce al lettore un in-quadramento generale attraverso un’ampia trattazione teorica sulla storia delmovimento per la EBP e una riflessione sull’evidenza empirica in relazione aisistemi organizzati di assistenza sanitaria e sull’impatto specifico sulla praticapsicologica delle decisioni a livello di sistema allargato. Il capitolo 2 (Carol D.Goodheart) definisce la EBP, sottolinea le differenze tra clinica e ricerca, rias-sume le molteplici correnti di ricerca valutabili dai clinici e pone l’accento sulruolo del sapere clinico. Il capitolo 3 (Jean A. Carter) propone un’integrazionetra pluralismo teorico ed eclettismo tecnico, essenziale per una pratica psico-terapeutica efficace nelle situazioni cliniche reali, che spesso sono complessee in rapida evoluzione. Il capitolo 4 (Lillian Comas-Dìaz) mostra come la psi-coterapia sia culturalmente mediata e propone il ricorso ad una psicoterapiamulticulturale efficace, che utilizzi la competenza clinica per integrare i tratta-menti validati scientificamente con le questioni di rilevanza culturale. Il con-tributo dell’Autrice, caso unico in questo libro, si incentra sul ruolo della cul-tura nella relazione psicoterapeutica.

Parte II

Il capitolo 5 (Michael J. Lambert e Andrea Archer) apre la sezione sulla ri-cerca con una rassegna sulle prove empiriche dell’efficacia delle psicoterapienella ricerca (un tema che ricorrerà nei successivi capitoli) e sulle sue implica-zioni per la pratica, per la ricerca futura e per il finanziamento della psicotera-pia. Il capitolo solleva specifici interrogativi: i cambiamenti realizzati dai clien-

Introduzione

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ti sono significativi? I risultati sono stabili nel tempo? Vi sono peggioramenti inalcuni casi? Il capitolo 6 (Jonathan d. Huppert, Amanda Fabbro e David H. Bar-low) utilizza la storia del movimento EBP come contesto in cui riesaminare leprove dell’efficacia e dell’utilità clinica dei trattamenti psicologici. Gli Autoridanno suggerimenti per rendere più efficace la EBP delineando le potenzialiaree di profitto e collaborazione. Il capitolo 7 (Alan E. Kazdin) sottolinea la ne-cessità di una valutazione sistematica della pratica clinica, suggerisce ai pro-fessionisti utili passi, presentando un caso esemplificativo, individua i proble-mi clinici e di ricerca da affrontare per fondare adeguatamente le basi per lavalutazione e mette in rilievo gli aspetti della formazione clinica che possonoinavvertitamente portare ad un suo indebolimento. Nel capitolo 8 gli Autori(John R. Weisz e Michael E. Addis) riconoscono le profonde differenze tra ilmondo della ricerca e quello della clinica, ma con la premessa che ricercatorie clinici condividono anche importanti obiettivi comuni. Propongono attivitàdi raccordo, quali l’estensione ai setting clinici dei trattamenti testati nei settingdi ricerca, sia ai fini di una valutazione in condizioni rappresentative della po-polazione reale, sia per un suo normale utilizzo quando risulta efficace.

Parte III

Il capitolo 9 (Steven J. Trierweiler) si focalizza sulla formazione specialisti-ca in psicologia fondata sulla tradizione scientifica e richiama all’integrazionetra fatti scientifici e situazioni cliniche reali. L’Autore propone di rendere me-no distanti i concetti metodologici della scienza e della pratica, affinché nonsiano più considerate come aree separate. L’interrogativo diventa: in che mo-do la buona scienza e la buona pratica possono convergere per aiutare real-mente i clienti? Il capitolo 10 (Sandra J. Tanenbaum) è un’ampia discussioneteorica sulla EBP nel contesto delle politiche pubbliche. Sono descritte tre im-portanti ipotesi di lavoro del movimento EBP e si suggerisce sia di dimostrarele ramificazioni dei termini del dibattito, sia di ampliarli. Il capitolo 11 (RobertJ. Stenberg) individua i problemi chiave e le differenze tra i vari capitoli e pre-senta alcune avvertenze sulla EBP.

PUNTI DI CONVERGENZA E DI DIVERGENZA TRA LE PROSPETTIVE

Questo volume raccoglie contributi di un gruppo di ricercatori, clinici, for-matori e responsabili delle politiche pubbliche più ampio di quello che nor-malmente si può trovare riunito insieme. Aree di convergenza e di divergenzasono implicitamente o espressamente presenti tra i vari capitoli e all’interno di

Introduzione

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uno stesso capitolo. Qui di seguito sono descritte a grandi linee, affinché i let-tori possano tenerne conto.

Aree di convergenza

In tutti i capitoli è implicito che la pratica psicologica ha un fondamentoscientifico. Gli psicologi sono formati ai metodi e al pensiero scientifico, unpunto di forza della psicologia rispetto ad altre discipline affini nel campo del-la salute mentale. Essi hanno basi comuni come scienziati sociali: possono ave-re metodi e setting di lavoro differenti, ma tutti formulano ipotesi, sviluppano everificano i processi scientifici di progresso in base alla formazione comune;tutti riconoscono l’importanza di essere sensibili alle caratteristiche e alle pre-ferenze individuali del cliente e di adattare il trattamento alla persona, e si im-pegnano a migliorare la vita dei clienti attraverso una buona pratica e una buo-na ricerca psicologica.

Le psicoterapie di diversi orientamenti teorici sono risultate efficaci e leprove si basano su centinaia di studi riguardanti migliaia di clienti nel corso dipiù di mezzo secolo. Queste conclusioni sono discusse in diversi capitoli.

La definizione di EBP dell’Institute of Medicine (IOM; 2001) è stata accet-tata nell’ambito dell’assistenza sanitaria e quella psicologica dell’AmericanPsychological Association (APA), che segue immediatamente quella dell’IOM,ha trovato consenso tra tutti i membri dei diversi gruppi di scienziati psicologi,professionisti clinici, associazioni in difesa dei consumatori, analisti e revisoridi conti dell’amministrazione sanitaria che fanno parte della APA PresidentialTask Force sulla EBP (APA, 2005). Il Consiglio dei Rappresentanti ha approva-to e adottato la definizione della Task Force e le raccomandazioni del docu-mento politico, senza attuare cambiamenti. Quattro dei collaboratori di questolibro sono stati membri della Task Force: David H. Barlow, Jean A. Carter, Ca-rol D. Goodheart (Presidente) e Geoffrey M. Reed (Gruppo dei professionisti).È interessante notare come i membri della Task Force, che rappresentano pro-fessionalità e prospettive differenti, abbiano ottenuto finora il consenso su uncomplesso insieme di questioni riguardanti la EBP, che in modo simile sono ri-portate in questo volume nella discussione sulle aree di potenziale convergen-za o accordo.

Nessuno mette in discussione che l’ambiente professionale stia cambiandorapidamente e in modo rilevante. Da un lato, si è verificata una proliferazionedi ricerche clinicamente importanti per il miglioramento dei trattamenti, e con-temporaneamente conquiste nel campo delle neuroscienze. Dall’altro, la EBPè un movimento diretto ad una responsabilizzazione sulla spesa sanitaria e co-me tale è strettamente associata alla richiesta di programmi assicurativi sia

Introduzione

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pubblici che privati relativi alle autorizzazioni e alle coperture dei trattamenti.La mancanza di consensi e di coordinamento nel mercato produce bisognicontraddittori, una amministrazione potenzialmente disfunzionale e possibilieffetti dannosi sui clienti e sui professionisti della salute mentale.

Aree di divergenza

Non è chiaro se la EBP sia un movimento a favore dei clienti o degli psico-logi. Le opinioni variano a seconda che la sua definizione sia ampia o restritti-va. Sebbene molti psicologi concordino in linea di principio con le definizionidell’IOM e dell’APA, esistono differenze sul modo in cui viene realizzata nellapratica. Tra i suoi fautori, e in generale in tutta la disciplina, le differenze nellafilosofia di fondo si riflettono in due posizioni circa il modo per ottenere esititerapeutici positivi:

• per alcuni, la migliore pratica implica partire dal disturbo diagnosticatoe applicare il pacchetto EBP; altre evidenze sono da ricercare quandonon sia praticabile la EBP o quando non funzioni; questo si potrebbe ca-ratterizzare come utilizzo di un sistema gerarchico di trattamenti in lineacon la gerarchia di prove empiriche;

• per altri, la migliore pratica implica partire dal cliente, stabilire una re-lazione terapeutica e formulare un piano di trattamento sulla base dellaricerca empirica, dei fattori comuni, dello sviluppo umano, della psico-patologia, delle differenze individuali e di gruppo e di altri importanti te-mi di ricerca; si potrebbe parlare dell’utilizzo di un sistema non gerar-chico che risponde all’esigenza di diverse linee di ricerca e di informa-zione clinica per adattare il trattamento a quel particolare cliente.

Molti, forse la maggior parte, degli psicologi non si collocano in una delledue opposte posizioni, ma in qualche punto lungo un continuum tra le due.C’è accordo sull’interesse e sull’importanza prioritaria di migliorare l’attenzio-ne al cliente. C’è disaccordo su quanto le conclusioni della ricerca dovrebbe-ro essere applicate limitando la pratica clinica e quanto i professionisti posso-no identificare autenticamente i bisogni dei clienti e applicare la combinazio-ne di trattamenti migliore o più appropriata sulla base di queste valutazioni. Trai pregi di questo libro vi è il fatto che chiarisce i punti chiave e le aree di so-vrapposizione fra le differenti prospettive e mette in guardia contro una visio-ne polarizzata dell’importanza prioritaria del lavoro clinico o della ricerca.

Introduzione

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OPPORTUNITÀ DI RICONCILIAZIONE

Il primo passo verso un riavvicinamento delle posizioni di clinici e scien-ziati è chiarire i punti di convergenza e di divergenza e le differenze fra le di-verse prospettive. Non esiste un unico punto di vista clinico o scientifico, equesto è un aspetto critico da cui partire per andare avanti. Ovviamente vi èaccordo su questioni quali la priorità dell’attenzione al cliente, l’importanzadella formazione professionale e di fare affidamento, quando possibile, sulla ri-cerca come guida per gli interventi; ma a questo livello di astrazione gli aspet-ti chiave delle diverse posizioni tra scienziati e clinici non sono così vicine darappresentare una buona base per il compromesso o la riconciliazione.

La psicoterapia è finalizzata a modificare la vita, l’esperienza soggettiva e ilfunzionamento adattivo. La ricerca ha lo scopo di mostrare le differenze tra ivari trattamenti, laddove esistano, e di comprendere le basi di tali differenze ei fattori che influenzano gli esiti. Queste differenti priorità tra psicoterapia e ri-cerca non devono sorprendere. Dal punto di vista dei clinici, è importanteidentificare i bisogni dei clienti che sono in relazione con il trattamento e an-cor più con la sua vita, le procedure più appropriate e i modi in cui poter adat-tare il trattamento ai bisogni individuali del cliente. Lo scienziato tende a con-siderare tutto ciò soggettivo e privo di una base che permetta la replicabilità daparte di altri terapeuti. Dal punto di vista scientifico le prove cliniche rando-mizzate, le misure multiple di valutazione dell’esito e le differenze statistica-mente significative nel confronto fra gruppi sono considerate inequivocabil-mente significative per il lavoro clinico. Il clinico è più propenso a considera-re questi aspetti come informazioni utili, ma non necessariamente significativeper aiutare il cliente ad affrontare problematiche complesse che non sono an-cora state studiate. I risultati della ricerca non sostituiscono la riflessione su co-sa dovrebbe essere applicato al caso specifico. Inoltre, le differenze statistica-mente significative nelle medie tra gruppi e in studi test-retest possono riflette-re cambiamenti che non sono realmente utili per i clienti. Di conseguenza glistudi empirici non rappresentano guide indiscutibili per decidere cosa fare neltrattamento. L’evidenza diretta può aiutare poco i clinici. Le meta-analisi chemisurano le variazioni d’effetto sono in grado di dimostrare che questo o queltrattamento è migliore di altri, ma possono dimostrare che lo sono in modi real-mente utili per i clienti? È a questo interrogativo che clinici, ricercatori, clien-ti, agenti di copertura assicurativa, responsabili delle politiche pubbliche, e an-che gli autori del libro, vogliono trovare risposta. Nessuna meta-analisi (aquanto ne sappiamo) è riuscita nell’intento.

Si possono conciliare i punti di vista scientifico e clinico? Crediamo di sì,ma non attraverso soluzioni illusorie come aggiungere un trattino tra i termini(es. scientifico-clinico) e affermare che la formazione psicologica risponde ad

Introduzione

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entrambi. Forse si può partire dalla premessa che gli psicologi hanno una for-mazione scientifica e riconoscono il valore delle prove replicabili e di una va-lutazione accurata. Il focus quasi esclusivo sulla ricerca sui gruppi e sugli stu-di controllati, così come sono attualmente concepiti e realizzati, costituisce unvincolo non necessario per la fondazione di un terreno comune. Abbiamo bi-sogno di risultati che siano significativi per la vita degli individui (i clienti del-la pratica clinica) e che allo stesso tempo rispondano ai criteri di ricerca. Esi-ste un punto di incontro che per certi versi può essere il migliore per entrambii mondi, ed è quello della “ricerca qualitativa”. La ricerca qualitativa si foca-lizza, come la psicoterapia, sulla ricca esperienza individuale e risponde aglistandard della ricerca scientifica. Una approfondita valutazione dell’esperien-za del cliente fornisce le basi per l’analisi sistematica dei suoi problemi prima,durante e dopo il trattamento, e può anche essere utilizzata come guida perprendere decisioni in forma replicabile. Il cliente sta traendo beneficio dal trat-tamento? La sua vita è cambiata ed è cambiata in maniera per lui significativa?A queste domande si può rispondere in modo scientifico e utile per i clienti. Lapratica clinica può basarsi su un più stabile terreno scientifico per aiutare iclienti; la scienza può rimanere sul terreno scientifico, ma diventare più diret-tamente rilevante e utile per i clinici e gli stessi clienti. I tentativi di riconcilia-zione richiedono una chiarificazione delle varie prospettive che le diverse par-ti mettono sul tavolo. I numerosi contributi che seguono offrono molteplici oc-casioni di riavvicinamento su come condurre la psicoterapia, fare ricerca e for-mare i professionisti.

BIBLIOGRAFIA

American Psychological Association. (2005). Report of the 2005 Presidenùal TaskForce on Evidence-Based Pracùce. Retrieved Oetober 24, 2005, fromhttp://www.apa.org/practice/ebpstatement.pdf

Institute of Medicine. (2001). Crossing the quality chasm: A new health system forthe 21 st century. Washington, DC: National Academies Press.

Messer, S. B. (2004). Evidence-based practice: Beyond empirically supported treat-ments. Professional Psychology, 35, 580-588.

Introduzione

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Parte ILA PROSPETTIVA DELLA PRATICA

Il movimento della pratica basata sull’evidenza (EBP), così come si è svi-luppato negli Stati Uniti, può essere compreso meglio sulla base degli attualimodelli di organizzazione dei servizi di assistenza sanitaria. Il presente capito-lo analizza il contesto di fondo e la storia della EBP a livello dei sistemi che in-fluiscono sui servizi psicologici di assistenza sanitaria. Esamineremo come laEBP convalida un certo tipo di attribuzioni sui professionisti della salute e co-me queste siano istituzionalizzate in linee guida sui trattamenti, standard pro-fessionali e modelli di autorizzazione e di copertura. Molti degli esempi citatiriguardano il Massachusetts, utilizzato come caso studio nella implementazio-ne della EBP. Il Massachusetts si situa invariabilmente al secondo posto per ladiffusione dell’amministrazione sanitaria negli Stati Uniti, subito dopo la Ca-lifornia (Henry J. Kaiser Family Foundation, 2005) ed è stato leader in molti deicambiamenti dell’organizzazione dei servizi di assistenza sanitaria. Attualmen-te diverse iniziative, sia in campo pubblico che privato, basate sulle premessedella EBP potranno avere un maggiore effetto sugli psicologi e gli altri profes-sionisti del Massachusetts, con la speranza di cambiamenti rapidi anche in al-tre parti del paese.

AMMINISTRAZIONE SANITARIA E PRATICA BASATA SULL’EVIDENZACOME OPINIONE COMUNE

L’amministrazione sanitaria si è estesa rapidamente dagli anni ‘70 agli anni‘80 in seguito alla promulgazione, nel 1973, dell’U.S. Congress of the HealthMaintenance Organization (HMO) Act (Pub. L. 93-222; si veda DeLeon, Van-denBos & Bulatao, 1991). Allora vi era forte preoccupazione circa la rapidacrescita dei costi della sanità conseguenti all’approvazione, durante gli anni‘60 del Medicare (servizio sanitario statale per gli anziani), del Medicaid (ser-vizio sanitario statale per i non abbienti) e di altre leggi finalizzate ad amplia-re la copertura dell’assistenza sanitaria. Secondo i sostenitori dell’amministra-

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Usi e abusi dell’evidenzaempirica: amministrazione

sanitaria, linee guida peril trattamento e valutazione

degli esiti nella pratica clinicaGeoffrey M. Reed - Elena J. Eisman

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zione sanitaria, i piani di copertura sanitaria per prestazioni a pagamento for-nivano ai professionisti dell’assistenza sanitaria incentivi e facilitazioni per l’e-rogazione di servizi diagnostici e di cura costosi e superflui. Al contrario, leHMO avrebbero premiato la tutela della salute e la prevenzione della malattia.I fautori dell’amministrazione sanitaria ritenevano che, dal momento che i fat-tori di efficacia del trattamento erano stati in linea di massima ben individuati,le HMO avrebbero permesso facilmente di identificare ed eliminare i servizinon necessari, con un risparmio notevole dei costi senza sacrificare la qualitàdel servizio, cosa che non sarebbe stata possibile da parte dei clinici a causadei loro interessi economici nel fornire trattamenti non necessari.

La competenza dei clinici nel decidere quali servizi fornire è stata ulterior-mente messa alla prova da Wennberg (1984), che ha trovato inspiegabili diffe-renze significative nelle percentuali con cui procedure mediche specifiche perdeterminate condizioni cliniche venivano applicate a popolazioni con le stes-se caratteristiche in regioni geografiche differenti. Questi e successivi studi divariazione di piccola area sono stati “ampiamente interpretati come segno chei clinici non erano sicuri dell’utilità di trattamenti alternativi e che il loro agireera influenzato quindi da fattori non clinici, come la tradizione e la conve-nienza” (Tanenbaum, 1999, p. 758). Il nascente movimento dell’amministra-zione sanitaria ha accolto con entusiasmo questa prospettiva. I clinici sono sta-ti descritti come i principali responsabili di sprechi ed inefficienze e questa im-magine è stata utilizzata come ulteriore pretesto per trasferire il controllo e ilpotere decisionale ai piani di copertura sanitaria, attraverso una serie di inizia-tive volte a diminuire la domanda, limitare l’accesso, ridurre le differenze nel-la pratica e standardizzare i trattamenti (Reed, McLaughlin & Newman, 2002).I sistemi sanitari e i piani di copertura hanno sviluppato sempre più regole spe-cifiche (criteri di urgenza medica, standard, linee guida, parametri di profes-sionalità, percorsi critici, migliori pratiche) per gestire l’erogazione dei tratta-menti da parte dei clinici.

L’enfasi sulla standardizzazione e sulla regolarizzazione della condotta pro-fessionale ha ricevuto inoltre il sostegno federale. Nel 1989 il Congresso ha co-stituito l’Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR), il cui ruolocentrale era quello di sviluppare linee guida per la pratica clinica di medici ealtri professionisti della salute (AHCPR, 1993a). Negli anni ‘90 i dipartimentidel National Institute of Health (NIH), su pressioni da parte del Congresso a di-mostrare il loro contributo effettivo all’assistenza sanitaria degli Stati Uniti, han-no varato una serie di iniziative di “passaggio di tecnologie” per diffondere itrattamenti empirici nel settore. Sebbene non fosse ancora maturata la filosofiadella EBP, questi tentativi si basavano in linea generale sul presupposto che lasfida maggiore per migliorare la qualità dell’assistenza sanitaria e per ridurre icosti implicava che i clinici apprendessero ad utilizzare in modo appropriato i

Capitolo 1

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trattamenti empirici e sviluppassero adeguate strategie per verificarne la cor-retta applicazione. Le organizzazioni di amministrazione sanitaria hanno co-stituito un promettente veicolo per la realizzazione di tali sfide.

L’amministrazione sanitaria, tuttavia, ha dovuto fare i conti con un proble-ma di immagine. Come si è visto, il taglio degli eccessi e degli sprechi, se hacontribuito a stabilizzare rapidamente i costi dell’assistenza sanitaria, non hainteressato le sottostanti spinte al loro aumento. Le aziende di amministrazio-ne sanitaria sono ricorse a misure sempre più restrittive di contenimento dei co-sti, con il risultato di produrre alti livelli di tensione tra i clinici, un aumentodei controlli da parte degli amministratori e un’immagine sempre più negativaagli occhi degli utenti (Keckley, 2003). Nel 1997 il pubblico americano ha ap-plaudito quando il personaggio cinematografico interpretato da Helen Hunt nelfilm Qualcosa è cambiato (As Good as It Gets, Johnson & Brooks, 1997), unamadre che lotta per ottenere un adeguato trattamento sanitario per il figlio, de-lusa maledice l’amministrazione sanitaria. Circa negli stessi anni, la EBP ha ini-ziato a diffondersi come “opinione comune”, secondo l’espressione di Tanen-baum (2003), cioè un’idea che racchiude la descrizione un problema di inte-resse pubblico e allo stesso tempo l’indicazione di una specifica risposta. Ta-nenbaum ha citato Gustfield (1981), che ha sottolineato come la guida in sta-to di ebbrezza sia stata al centro dell’impegno per la sicurezza viaria quandonell’opinione comune è stata individuata come principale minaccia pubblicasulle autostrade americane. L’idea che la guida in stato di ebbrezza provochiincidenti non è sbagliata, ma gli incidenti possono avere molte altre cause.Un’opinione comune si focalizza su un unico aspetto di un problema com-plesso per il quale richiede soluzioni logiche. Queste possono essere realmen-te valide, tuttavia la loro reale utilità risiede nella possibilità di creare l’illusio-ne di una gestione pubblica saggia e di un’azione soddisfacente, anche se sitratta di una falsa certezza rispetto all’adeguata presa in carico del problema.

I responsabili delle politiche sanitarie hanno dovuto in realtà confrontarsicon una realtà complessa. È innegabile che esistano rilevanti problemi struttu-rali nel sistema assistenziale sanitario degli Stati Uniti. Circa il 15% della po-polazione americana non possiede assicurazione (U.S. Census Bureau, 2004);addirittura una percentuale maggiore non riceve sussidi per malattia mentale e,di quelli che ne usufruiscono, solo la metà circa a livelli che possono essereconsiderati accettabili (Maxfield, Achman & Cook, 2204). Negli Stati Uniti laspesa pro capite per la sanità è maggiore che in qualsiasi altro paese industria-lizzato, ma nonostante ciò non viene fornita un’assistenza dimostrabilmentemigliore (World Health Organization, 2001). I costi futuri del Medicare minac-ciano di gravare in modo inaccettabile sulla generazione futura, a meno chenon si effettuino tagli significativi ai sussidi. I conti pubblici sono stati forte-mente depauperati nel corso degli ultimi anni, in parte a causa dei crescenti

Usi e abusi dell’evidenza empirica

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costi dell’assistenza sanitaria, specialmente del Medicaid. Nel complesso, iproblemi del sistema assistenziale sanitario americano sembrano insolubili. In-teressi egoistici si contrappongono a qualsiasi specifica soluzione e i costi del-l’assistenza continuano a crescere.

All’opinione pubblica americana è stato fatto credere che il problema es-senziale del sistema sanitario risieda nell’uniformazione delle pratiche, e chepossa essere risolto qualora i clinici lavorino coerentemente con i risultati del-la ricerca. La EBP si fonda sulla necessità di regolarizzare la condotta profes-sionale, un principio operativo centrale dell’amministrazione sanitaria. Keck-ley (2003) ha proposto che la EBP possa costituire un meccanismo dell’ammi-nistrazione sanitaria per migliorare la sua immagine tra i suoi appartenenti ediscritti. Essa può rappresentare “la base fondamentale della gestione dei costi edella qualità” (p. 3), in larga parte attraverso limitazioni e rifiuti di copertura,questa volta però mediante pratiche formulate in un linguaggio scientifico. Nelcampo della psicologia questa prospettiva è stata legittimata dai ricercatori ac-cademici che supportano l’ipotesi che il principale problema dei servizi di as-sistenza sanitaria sia l’inadeguata applicazione da parte dei clinici della lette-ratura di ricerca in grado, secondo loro, di fornire maggior supporto ai servizi(ad es. Beutler, Moleiro & Talebi, 2002; Chorpita et al., 2002; Lampropoulos &Spengler, 2002; Nathan & Gorman, 1998).

Tanenbaum (2003) ha osservato che l’efficacia della EBP come opinione co-mune si basa in parte sulla sua forza retorica:

Di fatto, è un trionfo di retorica, poiché chi può mettere in discussione l’e-videnza empirica? I critici della EBP, da parte loro, non possono letteralmentereplicare; non sono le prove empiriche, ma i limiti di certe gerarchie di proveempiriche a cui si oppongono… Inoltre, la filosofia della pratica basata sull’e-videnza empirica solleva un importante interrogativo: se la EBP è l’introduzio-ne dell’evidenza nella pratica, fino ad ora come hanno lavorato i clinici? Cosac’è oltre all’evidenza? Anche se il pubblico non ha conoscenze specifiche, hachiaro comunque che i clinici sono in torto. (p. 294)

UTILIZZO SELETTIVO DELL’EVIDENZA

L’affermazione secondo cui mancano prove empiriche a sostegno dell’at-tuale pratica in psicologia può essere fatta solo sulla base di una conoscenzalimitata e altamente selettiva della letteratura. Un ampio corpus di prove, checomprendono centinaia di studi a partire dagli anni ‘30 e dozzine di meta-ana-lisi, indicano che:

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1. la psicoterapia in genere è efficace, con esiti positivi documentati perun’ampia varietà di orientamenti teorici e tecniche di trattamento;

2. sebbene con variazioni tra i diversi disturbi, gli effetti della psicoterapiasono generalmente uguali o superiori agli effetti degli psicofarmaci, permolti se non per la maggior parte dei pazienti gravemente disturbati;

3. la psicoterapia produce risultati significativi in diversi ambiti quali la sin-tomatologia, il funzionamento interpersonale, l’assunzione di ruoli so-ciali, il funzionamento lavorativo;

4. la psicoterapia è relativamente efficiente nel produrre i suoi effetti;5. gli esiti della psicoterapia tendono a mantenersi nel tempo, in particolar

modo rispetto agli effetti degli psicofarmaci (per una rassegna si vedaLambert & Ogles, 2004);

6. la psicoterapia può controbilanciare i costi dei servizi sanitari riducendoil numero dei ricoveri e di altre spese mediche (per una rassegna si ve-da Chiles, Lambert & Hatch, 1999).

Purtroppo, questo corpus non è ai primi posti nella “gerarchia di prove” sucui si basa il movimento dell’evidenza empirica (Sackett, Straus, Richardson,Rosenberg & Haynes, 2000). Per essere considerato realmente “basato sull’evi-denza” un intervento deve essere stato testato in più studi di efficacia. Il mag-gior peso è riconosciuto agli studi che utilizzano la metodologia per eccellen-za delle prove controllate randomizzate (RCTs). Nell’ambito della salute men-tale, i fautori della EBP hanno adottato criteri che non solo includono le RCTcome forma principale di evidenza empirica, ma che comportano anche trat-tamenti standardizzati basati su manuale e la loro applicazione a campioni distudio con una specifica condizione mentale come prerequisito per una defi-nizione di “prova di efficacia” (Chambless et al., 1996). Di fatto, questo esclu-de molti trattamenti largamente utilizzati nella comunità. Anche uno sguardocasuale all’elenco dei trattamenti psicologici basati sull’evidenza rivela che sitratta in modo preponderante di trattamenti comportamentali o cognitivo-com-portamentali. Tali conclusioni derivano tuttavia dal confondere i criteri di evi-denza con le caratteristiche dei trattamenti che solitamente vengono valutati(Tanenbaum, 2005; Western, Novotny & Thompson-Brenner, 2004).

In questo modo alcuni approcci al trattamento risultano legittimati e altri no(Tanembaum, 2003). Sebbene chiaramente non fosse questa l’intenzione di chili ha sviluppati, questi elenchi contribuiscono a sottostimare e addirittura a sva-lutare il corpus di conoscenze professionali in campo psicologico da parte deiresponsabili delle politiche sanitarie e delle organizzazioni di assistenza sani-taria. Westen e coll. (2004) hanno rilevato la confusione, assai diffusa e più omeno esplicita, in letteratura, tra i trattamenti che sono stati empiricamente di-sconfermati e quelli che non sono stati testati con metodi rispondenti ai criteri


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di evidenza empirica della EBP. Analogamente, c’è confusione tra trattamentiche sono stati valutati con tali metodi e trattamenti tra i “migliori a disposizio-ne”. Ad esempio, noi ricercatori di fatto non sappiamo se la terapia cognitivo-comportamentale e quella interpersonale siano i trattamenti più efficaci per ladepressione. Ciò che sappiamo è che questi trattamenti brevi basati su manua-le sono i più facili da verificare con i metodi RCT rispetto ad altre forme di trat-tamento ampiamente utilizzate. Di fatto, non esistono ricerche che confronta-no i trattamenti sperimentali con quelli effettuati dai clinici nella pratica reale,quindi in realtà non esistono prove che i trattamenti inclusi nell’elenco produ-cano effetti migliori di quelli utilizzati nella pratica clinica (Westen et al.,2004).

DELEGITTIMAZIONE DELLA PROFESSIONE

Nel considerare le basi scientifiche degli interventi psicologici, la principa-le carenza da parte dell’EBP riguarda i fattori relativi al terapeuta e alla naturadella relazione terapeutica, che sono risultati tra i più forti e coerenti preditto-ri degli esiti psicoterapeutici (Lambert & Okiishi, 1997; Norcross & Hill, 2004).Tale mancanza è coerente con l’enfasi posta dall’amministrazione sanitaria sul-l’utilizzo di controlli esterni sulla condotta dei clinici come mezzo principaledi promozione dell’assistenza sanitaria. Uno dei maggiori effetti dell’ammini-strazione sanitaria è stato quello di indebolire la visione della centralità dellarelazione terapeutica per la cura, attraverso la decontestualizzazione dei servi-zi di assistenza sanitaria e lo spostamento dalla relazione terapeutica a presta-zioni di servizio (Gutek, 1995). Basata sui principi industriali della catena dimontaggio, l’assistenza sanitaria è stata frammentata in unità discrete di servi-zio sempre più piccole offerte da fornitori generici.

L’interesse dell’amministrazione sanitaria nel prescrivere e standardizzare lacondotta dei clinici interagisce sinergicamente con il principale cambiamentoconcettuale dei criteri di evidenza dell’EBP, che richiedono di prendere in con-siderazione trattamenti basati su manuali e attribuiscono il peso maggiore allaRCT (che implica generalmente trattamenti manualizzati), portando a concepi-re tali trattamenti come componenti dei trattamenti psicologici piuttosto checome loro modelli di laboratorio (Westen et al., 2004). I fautori della EBP in-coraggiano la richiesta da parte degli utenti di specifici trattamenti basati sumanuali in quanto rispondenti a “criteri scientifici di efficacia” (American Psy-chological Association [APA], Division 12, Society of Clinical Psychology,2004), in contrasto con i trattamenti non manualizzati ampiamente applicatinella comunità. I sistemi pubblici di salute mentale e i piani di copertura sani-taria privati stanno formulando elenchi di trattamenti basati sull’evidenza con

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l’obiettivo di prendere come base per le politiche di copertura assicurativa l’ap-plicazione di quei trattamenti manualizzati che risultano validati (es. Carpinel-lo, Rosenberg, Stone, Schwager & Felton, 2002; Chorpita et al., 2002; si vedainoltre Tanenbaum, 2005). Queste politiche sembrano considerare i clinici co-me tecnici o come “paraprofessionisti che non possono e non dovrebberosvolgere alcuna valutazione clinica nella selezione degli interventi o nell’inter-pretazione dei dati di osservazione clinica” (Westen et al., 2004, p. 639).Quando i clinici obiettano a tali richieste, sono spesso accusati di ascientificitào semplicemente di essere restii a modificare la loro condotta. La resistenza deiclinici professionisti è regolarmente citata come il principale ostacolo all’ap-plicazione della EBP nella pratica clinica (es. Keckley, 2003).

Il dibattito ha avuto origine in Massachusetts, dove alcune aziende di am-ministrazione sanitaria hanno istituito standard di credenzialità per specificitrattamenti considerati empiricamente validati. In una versione di un piano dicopertura, i terapeuti qualificati per la terapia comportamentale dialettica (Li-nehan, 1993) e i programmi basati sull’intervista motivazionale per i problemidi abuso da sostanze (Miller & Rollnick, 2002) ricevono rimborsi più alti ri-spetto ad altri terapeuti e programmi. È più probabile che nell’immediato futu-ro i clinici in altri Stati ricevano simili incentivi economici per l’uso di specifi-ci trattamenti empiricamente validati, piuttosto che subire nette proibizioni al-l’applicazione di altri trattamenti, ma nel tempo tali restrizioni possono diven-tare sempre più frequenti. Ad esempio, la legge recentemente approvata inOregon richiede che entro tre anni il 75% dei servizi pubblici di salute menta-le e per le tossicodipendenze si basino sull’evidenza (Oregon Offic of MentalHealth and Addiction Services, 2004).

LA PRATICA BASATA SULL’EVIDENZA COME BASE PER I SERVIZI DI ASSISTENZA SANITARIA

Cospicue risorse vengono investite in programmi finalizzati ad aumentarel’adozione, da parte dei clinici, di servizi empiricamente validati. Ad esempio,una importante iniziativa comune del National Institute of Mental Health(NIMH) e della Substance Abuse and Mental Health Services Administration(SAMHSA) si focalizza sulla promozione e sul sostegno per la realizzazione ditrattamenti basati sull’evidenza nei sistemi pubblici di salute mentale (es. si ve-da NIH, 2004). Il compito del NIMH nell’ambito dell’iniziativa è di promuo-vere la ricerca sui metodi più efficaci e pratici di realizzazione della EBP neisetting clinici pubblici, mentre la SAMHSA si occupa di fornire sostegno diret-to a quegli Stati e a quelle località che sono pronte o che si impegnano ad adot-tare la EBP.


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Tuttavia, la EBP come metodo per determinare quali trattamenti debbanoessere praticati a chi, allo stato attuale desta forte preoccupazione. Rispetto apopolazioni quali bambini o malati mentali gravi, per le quali vi è un gran bi-sogno di trattamenti, relativamente pochi rispondono ai criteri di evidenza de-finiti nel modo più preciso, a causa delle difficoltà legate al produrre ricerchedi questo tipo (ad es. i soggetti non consenzienti non possono essere sottopo-sti a trattamenti randomizzati). Vi è inoltre il problema delle differenze fra cam-pioni di pazienti utilizzati nelle prove cliniche e pazienti osservati nella prati-ca clinica rispetto a dimensioni che riducono la validità dei risultati. Ad esem-pio, un confronto tra campioni sperimentali di pazienti schizofrenici e bipola-ri e un campione nazionale rappresentativo della popolazione di pazienti incura da psichiatri dell’American Psychiatric Association’s Practice ResearchNetwork (PRN) ha evidenziato che più di un terzo dei pazienti schizofrenicidella PRN e oltre la metà di quelli bipolari non avevano i requisiti per parteci-pare alle prove sperimentali (Zarin, Young & West, 2005). I pazienti della PRNavevano probabilità molto elevate di presentare comorbidità e di assumerecombinazioni di farmaci, e questo li avrebbe esclusi dai protocolli sperimenta-li. È possibile che le deviazioni dalle pratiche “basate sull’evidenza” per i pa-zienti della PRN fossero del tutto adeguate, date le differenze con i campionidi ricerca.

Non vi sono praticamente prove a favore dell’assunto implicito che l’appli-cazione della EBP migliori i servizi di assistenza sanitaria e gli esiti e riduca icosti, eccetto che nella misura in cui essa serve a restringere l’accesso ai servi-zi. Nondimeno, allo stato attuale, le iniziative a livello pubblico sono esplici-tamente basate sull’assunto che limitare l’offerta dei trattamenti psicologici aquelli che rientrano nelle liste ufficiali produrrà un risparmio, in quanto si pre-sume che questi siano i più efficaci e quindi i più efficienti in termini di costo.Di fatto, nella legislazione dell’Oregon, l’efficacia in termini di costi è com-presa nella definizione di servizi basati sull’evidenza (Oregon Office of MentalHealth and Addiction Services, 2004). Sebbene sia legittimo prendere in con-siderazione il fattore costo nella selezione dei trattamenti, risulta particolar-mente pericoloso confondere tra quanto funziona e quanto costa un tratta-mento (si veda Stricker et al., 1999).

Quando si usa la EBP come base per limitare l’accesso ai trattamenti o perprescriverne forme particolari, ci si dovrebbe porre diversi interrogativi: qualiprove ci sono sulla superiorità delle diverse forme di EBT rispetto ad altre for-me di trattamento terapeutico più comunemente utilizzate con la popolazioneclinica? Quali prove abbiamo sugli effetti a lungo termine di un trattamentonella vita reale dei pazienti rispetto ad altri? Quali prove ci sono in favore delfatto che essere in possesso di un attestato di abilitazione alla pratica di unaparticolare forma di EBP abbia un peso maggiore sui risultati conseguiti dal pa-

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ziente rispetto ad altre caratteristiche del terapeuta? In che modo i valori e lepreferenze dei clienti (es. l’accettabilità del trattamento) sono tenute in consi-derazione nel disporre di trattamenti alternativi e in che modo la rapida cre-scita del movimento dei consumatori ha influenzato queste politiche? Qualimisure di criterio dovrebbero essere utilizzate per valutare il successo del trat-tamento: i sintomi o lo stato di funzionamento? Si dovrebbe considerare esclu-sivamente la risoluzione del problema presentato o includere anche obiettiviquali il miglioramento della qualità della vita? Questi interrogativi general-mente non trovano una risposta nel dibattito sulla EBP e riteniamo che la pra-tica psicologica non dovrebbe accettare restrizioni nei trattamenti o prescrizio-ni da parte dei piani di copertura sanitaria finché tali risposte non siano statetrovate.

In effetti, una prospettiva più ampia dell’evidenza suggerisce che il tasso diservizi di salute mentale dovrebbe essere più elevato di quanto non sia attual-mente. L’esordio dei disturbi mentali avviene generalmente in età precoce (Kes-sler, Berglund, Demler, Jin & Walters, 2005); spesso si tratta di disturbi in natu-ra cronici, con un impatto pervasivo sul funzionamento e sullo sviluppo, chequindi gravano pesantemente sul livello di disabilità e sui costi associati (WorldHealth Organization, 2001). Molti individui con problemi mentali gravi non ri-cevono alcun tipo di trattamento (WHO World Mental Health Consortium,2004). Negli Stati Uniti, tra coloro che alla fine fanno richiesta di aiuto, il tem-po medio di attesa fra l’esordio del disturbo e l’accesso al trattamento varia dai5 ai 23 anni, a seconda del disturbo (Wang, Berglund et al., 2005). Poco me-no di un terzo dei pazienti con disturbo mentale riceve un trattamento che ri-sponde agli standard minimi di adeguatezza; la percentuale di pazienti che ri-ceve assistenza adeguata è più bassa tra coloro che vengono trattati in servizigenerici (12,7%) e più alta tra quelli trattati in strutture specialistiche (48,3%).I costi e le conseguenze della carenza di una adeguata assistenza sanitaria so-no cumulativi nell’arco di vita, sia a livello individuale che sociale. Se lo sco-po della EBP è quello di migliorare realmente l’assistenza sanitaria, noi psico-logi faremmo meglio a sostituire l’attuale dibattito sulle tecniche migliori e sul-la loro applicazione con il dibattito sul miglior modo di fornire trattamenti a chine ha bisogno e di aumentare quindi l’impatto dei servizi per la salute menta-le sulla popolazione.

PRATICA BASATA SULL’EVIDENZA EMPIRICA E BIAS FARMACOLOGICO

I criteri di evidenza empirica della EBP più ampiamente promossi nel cam-po della salute mentale (si veda Chambless et al., 1996) sono stati definiti in


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base alle linee guida della Food and Drug Administration per l’approvazione dinuovi farmaci (si veda Wampold, Lichtenberg & Waehler, 2002) e a livello teo-rico si adattano prevalentemente alla ricerca farmacologica. Anche le psicote-rapie basate su manuali sono molto più difficili, dispendiose e lunghe da veri-ficare con i metodi RCT di quanto non lo siano le terapie farmacologiche e i fi-nanziamenti alla ricerca per gli studi sugli interventi psicologici sono bloccatidai milioni e milioni di dollari che le case farmaceutiche e il governo federaleinvestono in RCT di nuovi prodotti farmaceutici, sia attraverso il finanziamen-to delle prove cliniche che attraverso sovvenzioni ai ricercatori biomedici. I ri-sultati negativi sono generalmente eliminati dalle aziende farmaceutiche e ra-ramente pubblicati sulle riviste scientifiche, producendo una distorsione delleprove a favore degli interventi farmacologici, dato che i criteri della EBP spes-so assimilano la forza delle prove a favore di un particolare intervento al nu-mero di RCT pubblicati nella letteratura a suo sostegno.

La distorsione è coerente con la tendenza dei piani di copertura sanitaria edei finanziatori a considerare i farmaci più rapidi e meno costosi della psico-terapia, nonostante vi sia evidenza del contrario. Ad esempio, l’idea che i far-maci abbiano effetti maggiori della psicoterapia nel trattamento della depres-sione è diventata la premessa centrale per la creazione di linee guida che rac-comandano la psicoterapia solo dopo ripetuti fallimenti dei farmaci (AHCPR,1993b; American Psychiatric Association, 2000). Se ora è più facile che in pas-sato diagnosticare la depressione, è anche vero che è proporzionalmente piùfacile trattarla con i farmaci (Olson et al., 2002), nonostante il fatto che molte-plici studi abbiano dimostrato la stessa efficacia della psicoterapia anche nelledepressioni severe (De Rubeis et al., 2005). In aggiunta, gli effetti dei tratta-menti psicologici sono più duraturi di quelli dei farmaci (Hollon et al., 2005;Hollon, Stewart & Strunk, in stampa), suggerendo che gli interventi psicologicisono più convenienti nel lungo periodo. Ricerche trasversali su diversi disturbiindicano che, quando gli utenti possono scegliere, preferiscono gli interventipsicologici ai farmaci (es. Hazlett-Stevens et al., 2002; Zoellner, Feeny, Coch-ran & Pruitt, 2003), sollevando interrogativi sul grado di possibilità di scelta deltrattamento lasciata attualmente agli utenti.

Questo tipo di bias si rileva in un programma del Massachussets finalizza-to a favorire l’accesso dei bambini ai servizi di salute mentale. La Children’sMental Health Task Force (CMHTF), finanziata dalla sede locale dell’AmericanAcademic of Pediatrics, è stata istituita per fornire suggerimenti sulle carenzedei servizi. La CMHTF riunisce membri di molteplici associazioni di professio-nisti (compreso Eisman, uno degli autori di questo capitolo), rappresentanti deiservizi all’infanzia, amministratori, assicuratori, ricercatori, legislatori, associa-zioni di consumatori, educatori e rappresentanti dei servizi sociali e del tribu-nale penale. Al suo quarto anno di vita, questo gruppo ha sostenuto importan-

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ti sforzi legislativi e di regolamentazione per migliorare l’accesso a tutte le for-me di servizi di salute mentale per l’infanzia.

Negli anni passati la CMHTF ha sostenuto una iniziativa relativa ai tempimedi di attesa per un appuntamento da uno psichiatra infantile, che nell’areacentrale del Massachusetts è di circa sei mesi. I pediatri sostenevano di nonsentirsi in grado di prescrivere psicofarmaci a bambini ed adolescenti e di pre-ferire una consultazione. Si era stabilito un accordo con gli psichiatri per for-nire una consulenza telefonica ai pediatri sulla somministrazione degli psico-farmaci e un colloquio diretto, in tempi rapidi, con quei bambini che necessi-tassero di visita psichiatrica. Questo programma ha riscosso così tanto succes-so nella comunità medica che sono stati investiti 2.5 milioni di dollari del bi-lancio statale per estenderlo in tutto il Massachusetts. La CMHTF si è interro-gata poco su quanto le prove empiriche giustificassero l’enfasi sull’utilizzo de-gli psicofarmaci in età evolutiva. Alcuni membri del gruppo, compreso Eismane altri psicologi, avevano proposto un approccio integrato alla consultazione ela task force aveva appoggiato ufficialmente tale posizione; tuttavia il pro-gramma era apertamente focalizzato sul trattamento farmacologico e in mini-ma parte su altri tipi di consulenza.

I risultati preliminari presentati al comitato clinico del Massachusetts Beha-vioral Health Partnership, l’ente che gestisce il programma, mostrano una ri-duzione della frequenza dei contatti telefonici con gli psichiatri da parte deipediatri, indicando che questi ultimi si sentono più a loro agio nel prescriverepsicofarmaci. Anche se la recente polemica dei media sulla somministrazionedi antidepressivi in adolescenza ne ha ridotto l’uso, l’espansione del program-ma in tutto lo Stato procede allo stesso modo e ha ricevuto le lodi della comu-nità medica.

Considerate la generale mancanza di dati sull’efficacia degli antidepressiviin adolescenza e le recenti preoccupazioni sul suo utilizzo, sembra che esista-no standard di evidenza empirica differenti per i trattamenti farmacologici e perquelli psicologici. Tuttavia vi sono alcuni segnali di inversione rispetto all’uti-lizzo eccessivo degli psicofarmaci. L’United Kigndom’s National Institute forClinical Excellence (2004) ha diffuso recentemente alcune linee guida che rac-comandano di non utilizzare antidepressivi come trattamento elettivo nelle de-pressioni di media gravità, in quanto il rapporto costi-benefici è verosimilmen-te scarso. Le linee guida indicano come alternativa preferibile in questi casi lapsicoterapia, sebbene dal nostro punto di vista non siano chiaramente motiva-te dagli studi sull’evidenza. In aggiunta, la U.S. Food and Drug Administration(2005) ha da poco iniziato a richiedere alle case farmaceutiche produttrici diantidepressivi di inserire nei riquadri delle confezioni e nei fogli illustrativi av-vertenze per i medici che li prescrivono sui rischi di suicidio in bambini e ado-lescenti a cui sono somministrati. Deve ancora essere chiarito se simili racco-


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mandazioni e requisiti producano un aumento delle percentuali dei trattamen-ti non farmacologici.

L’ATTENZIONE AGLI ESITI DEI TRATTAMENTI

Una recente ricerca condotta dall’APA Practice Directorate (2004) chiede-va agli psicologi che esercitavano di fare un resoconto di una specifica sedutacon un loro singolo paziente scelto a caso. Più dei due terzi degli psicologi cheseguivano un paziente con problemi di dipendenza da sostanze affermavanodi aver utilizzato durante la seduta uno dei molti trattamenti empiricamente va-lidati per l’uso di sostanze (altri potevano aver utilizzato tali trattamenti, manon nella seduta di cui dovevano riferire). Tuttavia, è difficile valutare con esat-tezza ciò che il clinico intende quando afferma di utilizzare “l’intervista moti-vazionale” o “la prevenzione della ricadute”. Per rispondere a questo proble-ma alcuni autori hanno raccomandato di ricorrere a misure di fedeltà per es-sere certi che il trattamento fosse applicato così come stabilito nel manuale.

Tuttavia, riteniamo che gli sforzi da parte dei piani di copertura sanitaria dicontrollare le specifiche forme di trattamento attuate dai clinici (compresa l’ap-plicazione delle misure di fedeltà) possano risultare dispendiosi, inefficaci edinefficienti. Esistono motivi validi per modificare la procedura persino all’inter-no di un unico approccio al trattamento, e le variazioni in risposta alle carat-teristiche e ai comportamenti dei pazienti sono associate ad esiti positivi (An-derson & Strupp, 1996; Beutler et al., 2002; Norcross & Hill, 2004). Inoltre, èdubbio che le aziende di amministrazione sanitaria vogliano assumersi la ge-stione dell’assistenza sanitaria a tali livelli di specificità. Piuttosto, riteniamoche i piani di copertura sanitaria richiederanno sempre più agli psicologi e aglialtri professionisti della salute mentale di essere in grado di documentare gliesiti del trattamento fornito, indipendentemente dalle tecniche utilizzate.

Nonostante il dibattito sulla misurazione degli esiti e le sue potenzialità siaprecedente all’ampio dibattito sulla EBP in psicologia, si tratta di questionistrettamente correlate. Riteniamo che la misurazione degli esiti sia ora, comela EBP, una “opinione comune” e che possa essere la prossima tendenza conimportanti ripercussioni sulla professione. La misurazione degli esiti è diventa-ta uno strumento per la realizzazione del “pagamento a prestazione” al fine digarantire l’utilità dell’investimento economico, un concetto che attrae moltosia i finanziatori che il pubblico, in particolare nel caso del pagamento dei ser-vizi di salute mentale, da sempre scarsamente compresi. È estremamente im-portante che la psicologia riconosca il passaggio in atto verso una pratica ba-sata sugli esiti e lavori in direzione di due obiettivi: (a) assicurare che le politi-che che si occupano della realizzazione, dell’analisi e dell’interpretazione del-

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le misure d’esito si basino su validi principi sia per quanto riguarda la misura-zione che l’assistenza sanitaria, (b) assicurare che i singoli professionisti sianomessi in condizione di fornire verifiche della loro attività in modi che rifletta-no l’esperienza dei loro pazienti e gli obiettivi del trattamento. È in questo am-bito che riteniamo opportuno che la psicologia investa buona parte delle sueenergie.

In linea di principio, la valutazione degli esiti dovrebbe apportare vantaggiconsistenti ai sistemi sanitari, ai clinici e agli utenti. A livello teorico, può fa-vorire l’identificazione delle migliori pratiche ed assicurare che la qualità del-l’assistenza sanitaria non sia influenzata dagli interessi al contenimento dei co-sti. A livello pratico, il sistema dovrebbe comprendere una valutazione del-l’accesso, della qualità del trattamento e dei costi, e far sì che si possano uti-lizzare tali informazioni in maniera clinicamente significativa e in tempo realeall’interno del sistema stesso. In questo modo si aiuterebbe il singolo profes-sionista ad identificare il tipo di pazienti con cui tende ad avere maggiori suc-cessi e a valutare le tecniche migliori per specifici tipi di pazienti; tutto questofavorirebbe le iniziative per migliorare la qualità nell’intero sistema, facilitan-do l’individuazione dei processi terapeutici associati a migliori esiti per i pa-zienti. Il sistema potrebbe inoltre ridurre i costi eliminando la gestione caso percaso delle coperture, dal momento che i clinici che ottengono buone percen-tuali di successo avrebbero sostanzialmente provato la loro efficacia con i pa-zienti il cui trattamento è pagato da terzi. Sfortunatamente le misure d’esito ele infrastrutture informative disponibili non sono sufficienti a sostenere piena-mente l’applicazione di queste disposizioni programmatiche, e il modo in cuivengono realizzate attualmente nel contesto dell’amministrazione sanitaria mi-naccia di compromettere la loro potenziale utilità per accrescere la qualità. Peranalizzare meglio queste tematiche, ci riferiamo di nuovo al nostro studio delsingolo caso.

ASSISTENZA SANITARIA ED ESITI NEL MASSACHUSETTS

Come si è visto, il livello di diffusione dell’assistenza sanitaria nel Massa-chusetts è tra i più elevati del paese. Inoltre, nell’area di Boston quasi tutte leprincipali compagnie assicurative, compreso il servizio statale Medicaid, han-no suddiviso i loro servizi tra organizzazioni di amministrazione sanitaria a fi-ni di lucro (MBHOs). Queste compagnie sono caratterizzate da un utilizzo in-tensivo dei processi di gestione ed alcune richiedono autorizzazioni al tratta-mento con una frequenza di ogni quattro sedute. Molte fra le maggiori MBHOhanno avviato sistemi di profilo di fornitura, confrontando la durata dei tratta-menti elargiti in relazione alla diagnosi con le medie del sistema. Più di recen-


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te, nel Massachusetts si è assistito al proliferare di requisiti relativi alla misura-zione degli esiti.

Il primo sistema a richiedere ai professionisti della salute mentale di racco-gliere misure di esito è stato il Massachusetts Behavioral Health Partnership(d’ora in poi definito per semplicità solo “Partnership”), un’agenzia del serviziostatale Medicaid per la salute mentale. Per una decina d’anni lo Stato ha inse-rito nei contratti della Partnership la clausola che si inizino a valutare i risulta-ti ottenuti dai pazienti nel servizio ma, a parte diversi studi su scala ridotta,questo non è avvenuto. Sotto la spinta dell’Executive Office of Human Servi-ces, nell’estate del 2003 la Partnership ha finalmente proposto di richiedere aisuoi fornitori di servizi di iniziare ad utilizzare le misure di esito con i pazien-ti del Medicaid che entrano in trattamento a decorrere da una certa data. LaPartnership ha stilato un elenco di 19 misure di esito e ha annunciato cheavrebbe iniziato a richiedere di selezionare uno o più strumenti tra questi pervalutare gli esiti, oltre al trattamento farmacologico e alla valutazione psicolo-gica. La Partnership non ha richiesto che gli vengano comunicati questi dati,ma si aspetta piuttosto che chi fornisce i servizi si responsabilizzi per il miglio-ramento qualitativo delle sue procedure e sviluppi propri metodi di analisi, sin-tesi ed interpretazione dei risultati. Le direttive hanno concesso 4 mesi per se-lezionare gli strumenti dalla lista e ulteriori 7 mesi per implementare il loro uti-lizzo, iniziare a fornire un feedback ai consumatori ed integrare le valutazionidegli esiti nei piani di trattamento. Altri tre mesi sono richiesti per integrare lavalutazione degli esiti nella gestione della pratica clinica e per condurre anali-si di base sui punteggi di esito (Massachusetts Behavioral Health Partnership,2004).

La Massachusetts Mental Health Coalition, a rappresentanza della comunitàdi clinici e utenti, ha espresso preoccupazione circa l’adeguatezza del pianodella Partnership rispetto alla formazione professionale, alla selezione deglistrumenti e alla scarsa specificità delle analisi dei dati e delle interpretazioni.Altre questioni sollevate riguardano: la carenza degli strumenti per la valuta-zione degli esiti nel contesto pubblico; gli alti costi di utilizzo degli strumentiin ambito privato; l’elevato costo in termini di tempo per la formazione, lasomministrazione, il calcolo dei punteggi e l’interpretazione dei risultati. LaPartnership ha appena effettuato un taglio a tutti i livelli del 2% delle provvi-gioni e i fornitori di servizi hanno iniziato a definire le iniziative sugli esiti pri-ve di mandato. In parziale risposta alla difesa della Coalition, la Partnership hatrovato fondi per risarcire dei tagli effettuati e per offrire un piccolo aumento diprovvigione per compensare parzialmente i professionisti del tempo richiestoper l’implementazione delle misure. La Partnership ha pattuito una singola mi-surazione d’esito brevettata, il Treatment Outcome Package (Kraus, Seligman &Jordan, 2005), e si è offerta di coprire il costo per l’utilizzo e per lo scoring di

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questa misura per alcuni fornitori di servizi, ma si occupa della raccolta, del-l’analisi e della conservazione dei dati. Le domande che restano ancora in so-speso riguardano le modalità con cui saranno analizzati e interpretati questidati e chi sarà interpellato come parte di questo processo.

Nel 2004, i Magellan Health Services, la principale MBHO del paese, pro-prietaria del piano di copertura per la salute mentale della HMO Blue CrossBlue Shield del Massachusetts, ha notificato ai fornitori del Massachusetts unaccordo con i Polaris Health Systems per utilizzare come strumento base perla gestione del caso da parte della MBHO e per le iniziative per il migliora-mento della qualità da parte dei professionisti il Polaris – MH (Grissom, Lyons& Lutz, 2002; Sperry, Brill, Howard & Grissom, 1996). Mentre scriviamo que-sto libro, il Magellan sta effettuando studi pilota sul sistema Polaris – MH in va-ri setting clinici; sta anche sollecitando singoli o piccoli gruppi di fornitori diservizi a partecipare allo studio pilota di una versione ridotta dello strumentoda restituire via fax. Tutti i dati devono essere sottoposti al Magellan per l’ana-lisi.

Contemporaneamente, la United Behavioral Health ha annunciato che uti-lizzerà misure di esito. Tuttavia, diversamente dalle altre compagnie, ha piani-ficato di inviare direttamente agli utenti uno strumento da compilare e restitui-re al mittente. Infine, un’altra MBHO, la Pacific Care Behavioral Health, inten-de applicare in Massachusetts il sistema di misurazione degli esiti già in uso inaltre parti del paese. Il cliente dovrà compilare il Life Status Questionnaire(LSQ), composto da 30 item e basato sull’Outcome Questionnaire (Lambert etal., 1996). Il clinico lo somministrerà dopo una, tre e cinque sedute e succes-sivamente ogni cinque sedute.

È chiaro che tra le compagnie di amministrazione sanitaria la valutazionedei risultati raggiunti dal cliente rappresenta l’attuale tendenza. C’è stato mol-to allarme tra le associazioni di professionisti del Massachusetts in risposta al-la nascita, nel giro di un anno, di quattro diversi piani per la valutazione degliesiti. Riteniamo che sistemi di valutazione degli esiti adeguatamente ideati eapplicati siano potenzialmente utili nel supportare i sistemi sanitari e accre-scere la professionalità dei clinici, con conseguenti vantaggi per gli utenti. Unfilone di ricerca emergente dimostra che un feedback tempestivo ai clinici sul-l’efficacia dei loro trattamenti può avere effetti positivi, in particolare sulla ri-duzione del tasso di fallimento terapeutico (si veda Lambert, 2005). Tuttavia,perché il feedback produca cambiamenti positivi deve essere adattato alle esi-genze e alle preferenze del clinico e deve costituire un obiettivo importante peri clinici (Sapyta, Riemer & Bickman, 2005). Ci sono seri interrogativi sul gradoin cui le varie iniziative sugli esiti realizzate nel Massachusetts soddisfano que-ste condizioni. Inoltre, il fatto che ciascuna MBHO richieda ai clinici di utiliz-zare una diversa strategia di valutazione, con differenti schede di somministra-


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zione, potrebbe creare rilevanti problemi di somministrazione e una confusio-ne concettuale nell’intero sistema. Ognuno di questi strumenti per gli esiti pre-tende di valutare costrutti simili ma con differenti misure e metodologie, ren-dendo poco chiaro come possano essere fatti confronti. Vi sono inoltre signifi-cative differenze per quanto riguarda gli effetti di ciascuna strategia sulla rela-zione terapeutica, sul possesso dei dati e sulla restituzione ai clinici degli esiti.

Inoltre, diversi importanti problemi sono legati, più generalmente, all’utiliz-zo delle misure d’esito come prova e ai metodi della loro raccolta, analisi, in-terpretazione e applicazione ai setting terapeutici. Il modello originariamenteproposto dalla Partnership consentiva una maggiore autonomia professionale,permettendo ai clinici di scegliere le misure, conservare i dati ed occuparsi del-la loro analisi, interpretazione e restituzione. Tuttavia, vi erano anche signifi-cativi problemi: il settore della rilevazione degli esiti è ampiamente privatizza-to; vi sono pochi strumenti di dominio pubblico ampiamente diffusi ed il costoassociato all’utilizzo degli strumenti ritenuti attualmente all’avanguardia puòessere considerevole, includendo costi per la somministrazione individuale,per l’acquisto degli strumenti base e dei programmi computerizzati per il cal-colo dei punteggi, oltre ai costi per il training all’utilizzo. Inoltre, vi sono i co-sti relativi al tempo per l’addestramento, l’analisi dei dati e la stesura dei pianiper il miglioramento della qualità. I clinici non hanno introiti quando sono im-pegnati in attività simili o di altro tipo non fatturabili. I servizi organizzati e lepratiche di largo gruppo beneficerebbero di economie di scala per la realizza-zione di un sistema di valutazione degli esiti. Tuttavia, la Massachusetts Psy-chological Association ha calcolato che, per un singolo professionista che trat-ta alcuni pazienti del Medicaid all’interno di un setting privato, i costi diretti eindiretti basati sui requisiti originari della Partnership ammonterebbero in tota-le a circa tremila dollari nel corso del primo anno, equivalenti ad un taglio del17% circa del rimborso.

Ci si può interrogare inoltre sulla validità di alcune di queste misure perorientare il tipo di decisioni che i sistemi di assistenza sanitaria desideranoprendere. Tali sistemi dovrebbero assumersi la responsabilità di garantire chele misure d’esito utilizzabili rispondano a standard scientificamente accettabi-li per lo sviluppo dei test e siano utilizzabili coerentemente con gli scopi percui si è dimostrata la loro validità. Quando uno strumento validato viene mo-dificato o implementato in modo diverso, si dovrebbe empiricamente dimo-strare che la nuova versione è equivalente a quella validata, o dovrebbero es-sere condotti nuovi studi di validazione. Quando le misure costruite per valu-tare gli esiti psicoterapeutici vengono utilizzate per prendere decisioni sullagravità della patologia o sulla necessità di trattamento del paziente, dovrebbeesserne dimostrata la validità per questi scopi. Tali misure dovrebbero inoltreessere validate rispetto a variabili di criterio significative per i clienti, come lo

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stato funzionale. Se un sistema sanitario pretende di valutare trattamenti basa-ti sull’evidenza, deve rendere disponibile, su richiesta, l’informazione su talevalidità. Le pretese dei sistemi sanitari di utilizzare processi basati sull’eviden-za saranno più convincenti nella misura in cui chi supervisiona le strategie dimisurazione degli esiti e compie gli studi di validazione per l’uso delle misurenon ha interessi finanziari nel sistema sanitario o negli strumenti.

In generale, gli psicologi sono più preparati di altri professionisti della salu-te mentale su queste iniziative grazie alla loro basi di statistica, analisi dei da-ti e valutazione. Nonostante ciò, essi possono aver bisogno di ulteriore forma-zione per la selezione, l’uso, l’analisi e l’interpretazione di misure non note.Inoltre devono conoscere bene i vari strumenti al fine di selezionare quelli piùappropriati alla loro pratica o ai loro specifici clienti (es. un paziente per il qua-le si effettua una diagnosi di cancro versus paziente con bulimia nervosa). Nel-la maggior parte delle iniziative descritte, i dati devono essere consegnati allaMBHO per l’analisi e l’interpretazione, indicando la necessità di formare i di-pendenti incaricati di interpretare i dati e utilizzarli per prendere le decisioni,molti dei quali probabilmente non hanno una formazione in psicologia.

IMPLICAZIONI PER IL CONTESTO PROFESSIONALE

È possibile che, nel breve periodo, i clinici che aderiscono al sistema di pa-gamento da parte di terzi subiscano crescenti pressioni a descrivere il loro ope-rato in termini conformi ai vari elenchi di trattamenti basati sull’evidenza. Nelgiro di pochi anni ci si attende che diventino sempre più diffuse le tariffe di pa-gamento differenziate per trattamenti considerati di provata efficacia speri-mentale (con criteri variabili fra Stati e sistemi). Inoltre si attendono leggi a li-vello statale che incoraggino o autorizzino queste pratiche nei sistemi pubbli-ci. Questi cambiamenti possono accrescere i rischi legali per i clinici che ap-plicano trattamenti che non sono stati verificati utilizzando particolari metodo-logie e che pertanto non soddisfano una qualsiasi definizione di EBP in uso. Èprobabile che i tentativi di limitare la capacità dei professionisti di fornire for-me di trattamento che non compaiono nella lista aumentino più lentamente.Come descritto nel capitolo, siamo effettivamente e sostanzialmente in disac-cordo con alcuni aspetti del quadro di riferimento della valutazione delle pro-ve di efficacia attualmente dominante all’interno del movimento EBP. Ritenia-mo che sia importante per la psicologia continuare a sfidare queste limitazionie promuovere una concettualizzazione più ampia di evidenza empirica. Allostesso tempo, può essere saggio da parte dei clinici prepararsi a documentarela loro conoscenza di quei trattamenti dichiarati di provata efficacia sperimen-tale che rientrano nell’ambito della loro pratica. Sebbene sia probabilmente


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poco realistico che le MBHO richiedano certificazioni specifiche per ciascunodi questi trattamenti, è possibile che richiedano attestazioni di partecipazionea programmi di formazione continua.

Crediamo inoltre che le associazioni professionali, a livello nazionale e deisingoli Stati, dovrebbero considerare in che modo possono aiutare i loro mem-bri a rispondere alla crescente domanda di documentazione degli esiti. Per i li-beri professionisti rispondere a simili richieste è particolarmente difficile, inquanto non sono in possesso delle infrastrutture tecnologiche, del personale disupporto e dell’economia di scala tali da facilitare la raccolta, l’analisi e il con-fronto dei dati come accade nei sistemi organizzati di assistenza sanitaria. C’èun forte bisogno, a livello nazionale e dei singoli Stati, di sostenere modelli epolitiche che stabiliscano come concettualizzare gli esiti della ricerca, chi pa-gherà per i costi diretti e indiretti e come effettuare la raccolta, analisi, inter-pretazione e utilizzazione. Inoltre, crediamo che ci sia l’esigenza pratica, daparte dei clinici, di iniziare a rispondere a questa tendenza, riflettendo sul tipodi valutazione dei risultati che meglio si adatta alle loro pratiche, ai loro valo-ri e bisogni, piuttosto che attendere che siano altri a rispondervi. È possibile cheogni piano sanitario inizi a richiedere di utilizzare la propria batteria di stru-menti di misura, così come è accaduto finora in Massachusetts, fatto che po-trebbe creare enorme confusione nella comunità terapeutica. È inoltre possibi-le che nel lungo termine i piani di copertura sanitaria preferiscano spostare ilconsiderevole onere ammninistrativo di raccolta e resocontazione sui profes-sionisti, come avveniva originariamente nei piani della Partnership. Se così fos-se, l’utilizzo di misure di esito potrebbe essere un requisito richiesto per aderi-re alla rete. Con la crescita di piani di collaborazione definiti e di altre formedi quella che viene definita assistenza sanitaria “basata sull’utente”, le misured’esito potranno diventare persino più importanti come base per le scelte degliutenti tra le diverse opzioni di copertura. I clinici dovranno essere preparati acompetere su queste basi.

L’onere per l’aumento dei requisiti basati sulla EBP, primi fra tutti quelli giàimposti dall’amministrazione sanitaria, probabilmente condurrà i professionistiche possono scegliere ad abbandonare i sistemi di pagamento da parte di ter-zi in favore di un meno restrittivo e più lucrativo pagamento diretto e di unacommercializzazione della pratica professionale. È da rilevare che il dibattitosi è spostato da questioni quali i modi di accesso al quadro degli esperti a in-terrogativi su come mantenere la propria attività al di fuori dell’amministrazio-ne sanitaria. La percentuale di psicologi che non aderiscono ad alcun gruppodi esperti dell’amministrazione sanitaria e non fatturano alle compagnie assi-curative sembra essere in aumento, e lo stesso vale per psichiatri e altri medi-ci specializzati. Come professionisti della salute, siamo favorevoli a questo mo-vimento, ma anche preoccupati che nel complesso esso restringa il settore pri-

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vato della psicologia a coloro che possono e vogliono pagare per i servizi ditasca propria. Questa popolazione sarà servita solo da questi numerosi clinicie, sebbene molti aspirino ad appartenere a questa élite, questa non potrà esse-re la soluzione per tutti. Situandosi al di fuori del sistema di copertura assicu-rativa, la psicologia rischia inoltre di essere delegittimata dal sistema stesso.Molti clienti che pagano direttamente per il trattamento chiedono in un secon-do tempo il rimborso dai loro piani di copertura mediante opzioni di servizio,ed è possibile che sospendano i trattamenti se si vedono rifiutare la coperturaper un trattamento fornito da psicologi che non possono dimostrare l’efficaciaempirica dei loro servizi. Sebbene siano ovviamente ancora presenti alcuniproblemi da affrontare, questo spostamento può creare un’opportunità signifi-cativa per influenzare l’ideazione e la costruzione di un sistema integrato dimisurazione degli esiti. Precorrendo i tempi, l’American Psychological Asso-ciation Practice Organization e le associazioni psicologiche pubbliche stannoiniziando a testare modi in cui le associazioni di livello nazionale e statale pos-sono sostenere i professionisti nello sviluppo delle infrastrutture necessarie perla valutazione e la rilevazione degli esiti come parte della pratica e renderequesta informazione disponibile per i clienti.

CONCLUSIONI

In questo capitolo abbiamo cercato di descrivere le implicazioni e gli usidella EBP nel contesto dell’organizzazione dei servizi sanitari. In generale, es-sa può essere considerata come una opinione comune che colloca la respon-sabilità dei problemi dell’attuale sistema sanitario in una pratica arbitraria enon informata da parte dei clinici e suggerisce che la soluzione risieda nellamodificazione delle pratiche in modo da renderle coerenti con i risultati dellaricerca. I criteri di evidenza promulgati per valutare i trattamenti di salute men-tale sono utilizzati anche per motivare la gestione della condotta professiona-le da parte di soggetti esterni, che è stato un principio operativo centrale del-l’assistenza sanitaria. Questi criteri conducono a una sottovalutazione del cor-po di conoscenze professionali in campo psicologico, in parte perché vengo-no confusi con le caratteristiche dell’oggetto di valutazione.

I criteri e gli elenchi di trattamenti che ne derivano non rappresentano unabase sufficiente per la costruzione dei servizi e delle politiche sanitarie. Seb-bene le iniziative della EBP nel campo della salute mentale siano ampiamentepubblicizzate e stiano ricevendo un sostanziale appoggio dai governi e dagliStati federali, esistono poche prove che la loro implementazione migliori i ser-vizi e gli esiti o riduca i costi sistemici, eccetto che nella misura in cui contri-buiscono a limitare l’accesso. Vi è inoltre la preoccupazione che i criteri di evi-


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denza della EBP contribuiscano ad accrescere la tendenza a privilegiare inter-venti farmacologici invece che psicologici. I dati disponibili non giustificano larestrizione nelle scelte dei pazienti a trattamenti che sono generalmente accet-tati e coperture per trattamenti specifici a tariffa ridotta, o l’obbligo dei clinicidi utilizzare approcci particolari. Queste politiche sono in contraddizione conla preoccupazione pubblica che i disturbi psichici siano drammaticamente sot-totrattati, contribuendo significativamente al peso della malattia, al contrariodelle preoccupazioni circa l’erogazione eccessiva di trattamenti che sta a cuo-re all’amministrazione sanitaria.

Crediamo che nel corso dei prossimi anni l’attuale dibattito sulla EBP verteràsulle crescenti richieste da parte dei piani di copertura sanitaria e dei terzi pa-ganti che gli psicologi e gli altri professionisti della salute mentale siano in gra-do di documentare gli esiti dei trattamenti forniti. Vi sono seri problemi riguar-do alla concettualizzazione e all’attuazione dei sistemi di misurazione degli esi-ti che dovrebbero essere al centro delle pressioni e della produzione di sforzi daparte della psicologia, sia a livello statale che federale. Allo stesso tempo, rac-comandiamo ai professionisti di iniziare a riflettere seriamente sul modo di adat-tare al meglio le valutazioni di esito alla loro professionalità, ai loro valori e bi-sogni, e le misure disponibili, alla popolazione di pazienti con cui lavorano.

La psicologia, con la sua tradizionale focalizzazione sulla scienza applica-ta, è in grado di guidare questi sviluppi. Tuttavia, a meno che scienza e prati-ca non siano integrate al servizio di un’assistenza sanitaria di qualità nell’at-tuale contesto, perderemo ogni privilegio disciplinare. Abbiamo bisogno diamministratori, consulenti e piani sanitari affidabili per provare che le pratichesupportano la qualità dell’assistenza piuttosto che servire a limitare l’accesso,restringere le opzioni di trattamento e delegittimare i clinici. Come psicologi,dobbiamo vigilare sugli abusi della scienza, così come della pratica non sup-portata dall’evidenza empirica.

BIBLIOGRAFIA

Agency for Health Care Policy and Research. (1993a). Clinical Practice guidelinedevelopment (AHCPR Publication No. 93-0023). Rockvill, MD: U.S.Department of Health and Human Services.

Agency for Health Care Policy and Research. (1993b). Depression in primary care:Vol. 2. Treatment of major depression (Clinical Practice Guideline No. 5,AHCPR Publication No. 93-0551). Rockville, MD: U.S. Department of Healthand Human Services.

American Psychiatric Association. (2000). Practice guideline for the treatment ofpatients with major depressive disorder (revision). American Journal ofPsychiatry, 157 (Suppl.), 1-45.

American Psychological Association, Division 12, Society of Clinical Psychology.

Capitolo 1

36

(2004). A guide to beneficial psychotherapy. Retrieved November 23, 2004,from http://www.apa.org/divisions/div1 2/rev_est/index.html

American Psychological Association, Practice Directorate. (2004). PracticeNet sur-vey: Psychological treatment of substance abuse. Retrieved january 11, 2005,from http://www.apapracticenet.net/results/SubstanceAbuse2003

Anderson, T., & Strupp, H. H. (1996). The ecology of psychotherapy research.Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 776-782.

Beutler, L. E., Moleiro, C., & Talebi, H. (2002). How practitioners can systematical-ly use empirical evidence in treatment selection. Journal of Clinical Psychology,58, 1199-1212.

Carpinello, S. E., Rosenberg, L., Stone, I., Schwager, M., & Felton, C. J. (2002). NewYork State’s campaign to implement evidence-based practices for people withserious mental disorders. Psychiatric Services, 53, 153-155.

Chambless, D. L., Sanderson, W. C., Shoham, V., Johnson, S. B., Pope, K. S., Crits-Christoph, P., et al. (1996). An update on empirically validated therapies. TheClinical Psychologist, 49, 5-18.

Chiles, J. A., Lambert, M. J., & Hatch, A. L. (1999). The impact ofpsychological intervention on medical offset: A meta-analytic review. ClinicalPsychology: Science and Practice, 6, 204-220.

Chorpita, B. F., Yim, L. M., Donkervoet, J. C., Arensdorf, A., Amundsen, M. J.,McGee, C., et al. (2002). Toward large-scale implementation of empirically sup-ported treatments for children: A review and observations by the Hawaii empir-ical basis to services task force. Clinical Psychology: Science and Practice, 9,165-190.

DeLeon, P. H., VandenBos, G. R., & Bulatao, E. Q. (199 1). Managed mental healthcare: A history of the federal policy initiative. Professional Psychology: Researchand Practice, 22, 15-25.

DeRubeis, R. J., Hollon, S. D., Amsterdam, J. D., Shelton, R. C., Young, P. R.,Salomon, R. M., et al. (2005). Cognitive therapy vs. medications in the treatmentof moderate to severe depression. Archives of General Psychiatry, 62, 409-416.

Grissom, G., Lyons, J., & Lutz, W. (2002). Standing on the shoulders of a giant:Development of an outcome management system based on the dose model andphase model of psychotherapy. Journal of Psychotherapy Research, 12, 397-412.

Gusfield, J. R. (1981). The culture of public problems: Drinking, driving, and thesymbolic order. Chicago: University of Chicago Press.

Gutek, B. A. (1995). The dynamics of service: Reflections on the changing natureof customer/Provider interactions. San Francisco: Jossey-Bass.

Haziett-Stevens, H., Craske, M. G., Roy-Birne, P. P., Sherbourne, C. D., Stein, M.B., & Bystritsky, A. (2002). Predictors of willingness to consider medication andpsychosocial treatment for panic disorder in primary care patients. GeneralHospital Psychiatry, 24, 316-321.

Henry J. Kaiser Family Foundation. (2005). HMO penetration rate, 2003. Retrievedjanuary 26, 2005, from http://www.statehealthfacts.org/cgi-bin/healthfacts.cgi?action= compare&category=Managed+Care+%26 +Health+Insurance&subcategory=HMOs&topic=HMO+Penetration+Rate

Hollon, S. D., DeRubeis, R. J., Shelton, R. C., Amsterdam, J. D., Salomon, R. M.,O’Reardon, J. P., et al. (2005). Prevention of relapse following cognitive thera-


37

py versus medications in moderate to severe depression. Archives of GeneralPsychiatry, 62, 417-422.

Hollon, S. D., Stewart, M. 0., & Strunk, D. (in press). Cognitive behavior therapyhas enduring effects in the treatment of depression and anxiety. Annual Reviewof Psychology.

Johnson, B. (Producer), & Brooks, J. L. (Director/Producer). (1997). As good as itgets[motion picture]. United States: Sony Pictures.

Keckley, P. H. (2003). Evidence-based medicine and managed care: Applications,challenges, opportunities-Results of a national program to assess emergingapplications of evidence-based medicine to medical management strategies inmanaged care. Nashville, TN: Vanderbilt University Center for Evidence-BasedMedicine.

Kessler, R. C., Berglund, P., Demler, O., Jin, R., & Walters, E. E. (2005). Lifetimeprevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the NationalComorbidity Survey Replication. Archives of General Psychiatry, 62, 593-602.

Kraus, D. R., Seligman, D., & Jordan, J. R. (2005). Validation of a behavioral healthtreatment outcome and assessment tool designed for naturalistic settings: TheTreatment Outcome Package. Journal of Clínical Psychology, 61, 285-314.

Lambert, M. J. (2005). Emerging methods for providing clinicians with timely feed-back on treatment effectiveness: An introduction. Journal of ClinicalPsychology, 61, 141-144

Lambert, M. J., Hansen, N. B., Umphress, V. J., Lunnen, K., Okiishi, J., Burlingame,G. M., et al. (1996). Administration and scoring manualfor the OutcomeQuestionnaire (OQ 45.2). Wilmington, DE: American ProfessionalCredentialing Services.

Lambert, M. J., & Ogles, B. M. (2004). The efficacy and effectiveness of psy-chotherapy. In M. J. Lambert (Ed.), Bergin and Garfield’s handbook of psy-chotherapy and behavior change (pp. 139-193). New York: Wiley.

Lambert, M. J., & Okiishi, J. C. (1997). The effects of the individual psychotherapistand implications for future research. Clinical Psychology: Science and Practice,4, 66-75.

Lampropoulos, G. K., & Spengler, P. M. (2002). Introduction: Reprioritizing the roleof science in a realistic version of the scientist-practitioner model. Journal ofClinical Psychology, 58, 1195-1197.

Linehan, M. M. (1993). Cognitive-behavioral treatment of borderline personalitydisorder. New York: Guilford Press.

Massachusetts Behavioral Health Partnership. (2004, May). Quality Alert #10:Clinical Outcomes Management Protocol. Retrieved january 11, 2005, fromhttp:// WWW.masspartnership.com/provider/index.aspx?lnkld=outcomesman-agement/ outcomesfiles/Quality%20Alert%2010 - %20Final.pdf

Maxfield, M., Achrnan, L., & Cook, A. (2004). National estimates of mental healthinsurance benefits (DHHS Publication No. SMA 04-3872). Rockville, MD:Center for Mental Health Services, Substance Abuse and Mental Health ServicesAdministration.

Milier, W. R., & RolInick, S. (2002). Motivational interviewing: Preparing people forchange (2nd ed.). New York: Guilford Press.

Nathan, P. E., & Gorman, J. M. (Eds.). (1998). A guide to treatments that work.NewYork: Oxford University Press.

Capitolo 1

38

National Institute for Clinical Excellence. (2004). DePression: Management ofdepression in primary and secondary care. Retrieved january 12, 2005, fromhttp://www.nice.org.uk/pdf/CG023quickrefguide.pdf

National Institutes of Health. (2004). State implementation of evidence-based prac-tices:Bridging science and service (NIMIA and SAMHSA Publication No. RFAMIA03-007). Retrieved November 19,2004, fromhttp://grantsl.nih.gov/grants/guide/rfa-files/RFA-MH-03-007I.html

Norcross, J. C., & Hill, C. E. (2004). Empirically supported therapy relationships.The Clinical Psychologist, 57, 19-24.

Olfson, M., Marcus, S. C., Druss, B., Elinson, L., Tanielian, T., & Pincus, H. A.(2002,january 9). National trends in the outpatient treatment of depression. Journal ofthe American Medical Association, 287, 203-209.

Oregon Office of Mental Health and Addiction Services. (2004). Proposed oper-tional definition for evidence-based practices: Final draft, June 1, 2004.Retrieved November 19, 2004, from http://www. leg. state. or.us/orlaws/sess06OO. dir/0669ses.htm

Reed, G. M., McLaughlin, C. J., & Newtnan, R. (2002). AmericanPsychologicalAssociation policy in context: The development and evaluation ofguidelines for professional practice. American Psychologist, 57, 1041-1047.

Sackett, D. L., Straus, S. E., Richardson, W. S., Rosenberg, W., & Haynes, R. B.(2000). Evidence based medicine: How to practice and teach EBM (2nd ed.).London: Churchill Livingstone.

Sapyta, J., Riemer, M., & Bickman, L. (2005). Feedback to clinicians: Theory,research, and practice. Journal of Clinical Psychology, 61, 145-153.

Sperry, L., Brill, P., Howard, K. L, & Grissom, G. (1996). Treannent outcomes inpsy-chotherapy and psychiatric interventions. New York: Brunner/Mazel.

Stricker, G., Abraharnson, D. J., Bologna, N. C., Hollon, S. D., Robinson, E. A.,&Reed, G. M. (1999). Treatment guidelines: The good, the bad, and the ugly.Psychotherapy, 36, 69-79.

Tanenbaum, S. J. (1999). Evidence and expertise: The challenge of the outcomesmovement to medical professionalism. Academic Medicine, 74, 757-763

Tanenbaum, S. J. (2003). Evidence-based practice in mental health: Practical weak-nesses meet political strengths. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 9, 287-301.

Tanenbaum, S. J. (2005). Evidence-based practice as mental health policy: Threecontroversies and a caveat. Health Affairs, 24, 163-173.

U.S. Census Bureau. (2004, August 26). Income stable, poverty up, numbers ofAmericans with and without health insurance rise, Census Bureau reports.Retrieved November 19, 2004, fromhttp://www.census.gov/Press-Release/WWW/releascs/archives/income_wealth/002484.html

U.S. Food and Drug Administration. (2005, january). Antidepressant use in chil-dren, adolescents, and adults. Retrieved january 17, 2005, fromhttp:fiwww.ffla.90V/ cder/drug/antidepressants/default.htm

Wampold, B. E., Lichtenberg, J. W., & WaehIer, C. A. (2002). Principles of empiri-cally supported interventions in counseling psychology. The CounselingPsychologist, 30, 197-217

Wang, P. S., Bergiund, P., Olfson, M., Pincus, H. A., Wells, K. B., & Kessler, R. C.


39

(2005). Failure and delay in initial treatment contact after first onset of mentaldisorders in the National Comorbidity Survey Replication. Archives of GeneralPsychiatry, 62, 603-613.

Wang, P. S., Lane, M., Olfson, M., Pincus, H. A., Wells, K. B., & KessIer, R. C.(2005). Twelve-month use of mental health services in the United States: Resultsfrom the National Comorbidity Reptication Survey. Archives of GeneralPsychiatry, 62, 629-640.

Wennberg, J. E. (1984). Dealing with medical practice variations: A proposal foraction. Health Affairs, 3, 6-32.

Westen, D., Novotny, C., & Thompson-Brenner, H. (2004). The empirical status ofempirically supported therapies: Assumptions, methods, and findings.Psychological Bulletin, 130, 631-663.

WHO World Mental Health Survey Consortium. (2004, june 2). Prevalence, sever-ity, and unmet need for treatment of mental health disorders in the World HealthOrganization World Mental Health surveys. Journal of the American MedicalAssociation, 291, 2581-2590.

World Health Organization. (2001). The World Health Report 2000: Health sys-tems: Improving performance. Geneva, Switzerland: Author.

Zarin, D. A., Young, J. L., & West, J. C. (2005). Challenges to evidence-based med-icine: A comparison of patients and treatments in randomized controlled trialswith patients and treatments in a practice research network. Social Psychiatryand Psychiatric Epidemiology, 40, 27-35.

Zoellner, L. A., Feeny, N. C., Cochran, B., & Pruitt, L. (2003). Treatment choice forPTSD. Behaviour Research and Therapy, 41, 879-886.

Capitolo 1

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NELLA STESSA COLLANA

Benson J., Gruppi. Organizzazione e conduzione per lo sviluppo personale e la psi-coterapia, 20001, pp. 272

Beutler L.E. - Harwood T.M., Psicoterapia prescrittiva elettiva. La scelta del trat-tamento sistematico fondata sull’evidenza, 2002, pp. 224

Bozarth J.D., La terapia centrata sulla persona. Un paradigma rivoluzionario, 2001,pp. 240

Campanella V. - Fiori M. - Santoriello D., Disturbi mentali gravi. Modellid’intervento pluralistico integrato dall’autismo alle psicosi, 2003, pp. 272

Chambon O. - Marie-Cardine M., Le basi della psicoterapia eclettica e integrata,2002, pp. 288

Clarkson P., Gestalt - Counseling, 1999 II ediz., pp. 192Clarkson P., La Relazione Psicoterapeutica integrata, 1996, pp. 392Delisle G., I disturbi della personalità, 20001, pp. 224Feltham C. - DrydenW. (a cura di E. Giusti),Dizionario di counseling, 1995, pp.320

Fontana D., Stress Counseling. Come gestire gli stati personali di tensione, 1996,pp. 160

Frisch M.B., Psicoterapia integrata della qualità della vita, 2001, pp. 352Giannella E., Palumbo M., Vigliar G., Mediazione familiare e affido condiviso.Come separarsi insieme, 2007, pp. 240

Giusti E. - Calzone T., Promozione e visibilità clinica. Motivare i pazienti ai trat-tamenti psicologici, 2006, pp. 288

Giusti E. - Carolei F., Terapie transpersonali. L’integrazione della spiritualità e dellameditazione nei trattamenti pluralistici, 2005, pp. 336

Giusti E. - Chiacchio A., Ossessioni e compulsioni. Valutazione e trattamento dellaPsicoterapia Pluralistica Integrata, 2002, pp. 176

Giusti E. - Ciotta A.,Metafore nella relazione d’aiuto e nei settori formativi, 2005,pp. 256

Giusti E. - Corte B., La terapia del per-dono, 2008, pp. 304Giusti E. - Di Fazio T., Psicoterapia integrata dello stress. Il burn-out professiona-le, 2005, pp. 256

Giusti E. - Di Francesco G., L’autoerotismo. L’alba del piacere sessuale: dall’iden-tità verso la relazione, 2006, pp. 208

Giusti E. - Di Nardo G., Silenzio e solitudine. L’integrazione della quiete nel trat-tamento terapeutico, 2006, pp. 240

Giusti E. - Frandina M., Terapia della gelosia e dell’invidia. Trattamenti psicologi-ci integrati, 2007, pp. 224

Giusti E. - Fusco L., Uomini. Psicologia e psicoterapia della maschilità, 2002, pp.464

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Giusti E. - Germano F., Etica del con-tatto fisico in psicoterapia e nel counseling,2003, pp. 160

Giusti E. - Germano F., Terapia della rabbia. Capire e trattare emozioni violented’ira, collera e furia, 2003, pp. 224

Giusti E. - Giordani B. Il formatore di successo, 2002, pp. 224Giusti E. - Harman R. (a cura di), La psicoterapia della Gestalt, 1996, pp. 224Giusti E. - La Fata S., Quando il mio terapeuta è un cane, 2004, pp. 448Giusti E. - Lazzari A., Psicoterapia Interpersonale Integrata, 2003, pp. 160Giusti E. - Lazzari A.,Narrazione e autosvelamento nella clinica. La rivelazione delSé reciproco nella relazione di sostegno, 2005, pp. 160

Giusti E. - Locatelli M., L’empatia integrata, 2007 (Nuova edizione), pp. 320Giusti E. - Mancinelli L., Il counseling domiciliare, 2008, pp. 160Giusti E. - Minonne G., L’interpretazione dei significati nelle varie fasi evolutivedei trattamenti psicologici, 2004, pp. 396

Giusti E. - Minonne G., Ricerca scientifica e tesi di specializzazione in psicoterapia,2005, pp. 368

Giusti E. - Montanari C., Trattamenti psicologici in emergenza con EMDR per pro-fughi, rifugiati e vittime di traumi, 2000, pp. 192

Giusti E. - Montanari C., La CoPsicoterapia. Due è meglio e più di uno in efficaciaed efficienza, 2005, pp. 320

Giusti E. - Nardini M.C., Gruppi pluralistici. Guida transteorica alle terapie col-lettive integrate, 2004, pp. 304

Giusti E. - Ornelli C., Role play. Teoria e pratica nella Clinica e nella Formazione,1999, pp. 144

Giusti E. - Palomba M., L’attività psicoterapeutica. Etica ed estetica promozionaledel libero professionista, 1993, pp. 128

Giusti E. - Perfetti E., Ricerche sulla felicità. Come accrescere il benEssere psicolo-gico per una vita più soddisfacente, 2004, pp. 192

Giusti E. - Pitrone A., Essere insieme. Terapia integrata della coppia amorosa, 2004,pp. 240

Giusti E. - Pizzo M., La selezione professionale. Intervista e valutazione dellerisorse umane con il modello pluralistico integrato, 2003, pp. 208

Giusti E. - Proietti M.C., La delega direzionale, 1996, pp. 112Giusti E. - Proietti M.C., Qualità e formazione. Manuale per operatori sanitari epsicosociali, 1999, pp. 184

Giusti E. - Rapanà L., Narcisismo. Valutazione pluralistica e trattamento clinicointegrato del Disturbo Narcisistico di Personalità, 2002, pp. 176

Giusti E. - Romero R., L’accoglienza. I primi momenti di una relazione psicotera-peutica, 2005, pp. 176

Giusti E. - Sica A., L’epilogo della cura terapeutica. I colloqui conclusivi dei tratta-menti psicologici, 2005, pp. 160

Giusti E. - Surdo V., Affezione da Alzheimer. Il trattamento psicologico comple-mentare per le demenze, 2004, pp. 144

Giusti E. - Taranto R., Super Coaching tra Counseling e Mentoring, 2004, pp. 352

Nella stessa collana

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Giusti E. - Testi A., L’Autostima. Vincere quasi sempre con le 3 A, 2006, pp. 224Giusti E. - Testi A., L’Assertività. Vincere quasi sempre con le 3 A, 2006, pp. 224Giusti E. - Testi A., L’Autoefficacia. Vincere quasi sempre con le 3 A, 2006, pp. 96Giusti E., Essere in divenendo. Integrazione pluralistica dell’identità del Sé, 2001,pp. 144

Giusti E., Autostima, psicologia della sicurezza in Sé, 20055, pp. 200Giusti E., Videoterapia. Un ausilio al Counseling e alle Arti-Terapie, 1999, pp. 176Giusti E., Tecniche immaginative. Il teatro interiore nelle relazioni d’aiuto, 2007,pp. 272

Gold J.R., Concetti chiave in psicoterapia integrata, 2000, pp. 268Goldfried M.R.,Dalla terapia cognitivo-comportamentale all’integrazione delle psi-coterapie, 2000, pp. 288

Greenberg L.S. (et al.), Manuale di psicoterapia esperienziale integrata, 2000, pp.576

Greenberg L.S. - Paivio S.C., Lavorare con le emozioni in psicoterapia integrata,2000, pp. 368

Manucci C. - Di Matteo L., Come gestire un caso clinico, 2004Murgatroyd S., Il Counseling nella relazione d’aiuto, 20001, pp. 192Perls F., Qui & ora. Psicoterapia autobiografica, 1991, pp. 256Persons J.B. - Davidson J. - Tompkins M.A., Depressione. Terapia cognitivo-com-portamentale. Componenti essenziali, 2002, pp. 288

Preston J., Psicoterapia breve integrata, 2001, pp. 256Reddy M., Il Counseling aziendale. Il Manager come Counselor, 1994, pp. 176Santostefano S., Psicoterapia integrata. Per bambini e adolescenti. Vol. I:“Metateoria pluralistica”, 2002, pp. 400

Santostefano S., Psicoterapia integrata. Per bambini e adolescenti. Vol. II:“Tecnologia applicativa”, 2003, pp. 384

Spalletta E. - Quaranta C., Counseling scolastico integrato, 2002, pp. 352

Videodidattica per le psicoterapie scientifichedell’American Psychological Association

• Video Psicoterapia Psicodinamica Breve D.K. Freedheim + Libro Psicoterapiabreve integrata di J. Preston € 120,00

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• Video EMDR per Traumi: Movimento oculare Desensibilizzante eRielaborazione F. Shapiro + Libro Trattamenti Psicologici in Emergenza di E.Giusti, C. Montanari € 118,00

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EDIZIONE SOVERA STRUMENTI

Elliott R. - Watson J.C. - Goldman R.N. - Greenberg L.S., Apprendere la terapiafocalizzata sulle emozioni. L’approccio esperienziale orientato al processo per ilcambiamento, in corso di stampa, pp. 368

Giusti E., Montanari C., Iannazzo A., Psicodiagnosi integrata. Valutazione tran-sitiva e progressiva del processo qualitativo e degli esiti nella psicoterapia plura-listica fondata sull’evidenza obiettiva, 2006, pp. 580

Giusti E., Bonessi A., Garda V., Salute e malattia psicosomatica. Significato, dia-gnosi e cura, 2006, pp. 240

Giusti E., Germano F.., Psicoterapeuti generalisti. Competenze essenziali di base:dall’adeguatezza verso l’eccellenza, 2006, pp. 256

Giusti E., Pacifico M., Staffa T., L’intelligenza multidimensionale per le psicotera-pie innovative, 2007, pp. 400

Giusti E. - Tridici D., Smoking. Basta davvero, 2009, pp. 224Goodheart C.D. - Kazdin A.E. - Sternberg R.J., Psicoterapia a prova di evidenza.Dove la pratica e la ricerca si incontrano, in corso di stampa

Norcross J.C., Beutler L.E., Levant R.F., Salute mentale: trattamenti basati sull’e-videnza. Dibattiti e dialoghi sulle questioni fondamentali, 2006, pp. 464

Spalletta E., Germano F., MicroCounseling e MicroCoaching. Manuale operativodi strategie brevi per la motivazione al cambiamento, 2006, pp. 480

Wolfe B.E., Trattamenti integrati per disturbi d’ansia. La cura del Sé ferito, 2007,pp. 304


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