PSICOTERAPIA MULTIMODALE DELLE

PSICOSI E NEI CONTESTI ISTITUZIONALI

(PSICOTERAPIA DI COMUNITÀ)

PROF RAFFAELE BARONEWWW.RAFFAELEBARONE.IT

COIRAG Sede di Palermo

Psicoterapia e salute mentale

La psicoterapia è essenziale per la cura della salute mentale della persona nella sua interezza (Fonagy)

Abbandonare le terapie psicologiche, la verità dell’importanza della mente, ci espone al rischio di cambiamenti sociali e culturali apocalittici che sono inevitabili se non diamo il giusto peso all’esperienza personale e iniziamo a deridere i sentimenti, i pensieri e i desideri degli altri esseri umani nostri simili (Fonagy).

Psicoterapia, efficacia e salute mentale grave

Le prove di efficacia della psicoterapia devono essere lette, valutate e collocate nel contesto di ciò che è possibile e desiderabile, e di ciò che si accorda con le opportunità esistenti. Bisognerebbe ricordare che, almeno nel sistema della salute mentale, ma probabilmente anche in molte aree dei metodi di trattamenti clinici, si può spiegare solo una piccola porzione della varianza dell’outcome relativa alla natura del problema del paziente.(Psicoterapie psicodinamiche evidence-based PDM)

Linee guida cliniche e psicoterapia

Colmare la distanza tra la pratica clinica e le prove empiriche induce a un cambiamento radicale nella precisione con cui sono considerate le prove relative ai servizi psicologici di psicoterapia clinica.

Le linee guida, per quanto sofisticate, non possono mai sostituire la capacità e l’esperienza dei clinici, almeno non più di quanto il codice della strada possa sostituire delle buone capacità di guida.

E’ molto probabile che le linee guida abbiano successo se la loro attuazione pratica inizia a livello locale. (PDM)

Comprensione psicologica e grave patologia mentale

Senza una comprensione psicologica dei disturbi sarebbe impossibile comprendere i percorsi mentali che portano in modo evidente a sviluppare questi ultimi: la povertà, la disoccupazione, l’incesto, non avere una casa, la disperazione provocata di avere genitori senza cuore o abusanti, i metodi quasi infiniti che gli esseri umani possono trovare per infliggere dolore. Tutte queste ignominie influenzano le aspettative che le persone sviluppano rispetto agli altri, la fiducia che possono essere in grado di provare, la rabbia per il trattamento subito, i modi complessi che noi tutti troviamo per imparare a vivere nel contesto sociale che le fortune e le sfortune della nascita ci hanno riservato.

Comprensione psicologica e gravi sentimenti di disperazione Le gravi difficoltà sociali accrescono il

rischio di sviluppare disturbi mentali. E’ lo svantaggio percepito che diventa

tossico dal punto di vista psicologico. La psicoterapia deve occuparsi dei

sentimenti, delle credenze, dei pensieri nati dalla disperazione.

Abbandonare la psicoterapia significherebbe non voler ascoltare queste angosce.

Psicoterapia come laboratorio interculturale

Le competenze psicoterapeutiche si muovono sempre più non solo sul versante clinico, ma anche nell’orizzonte della prevenzione, della formazione, della intermediazione sociale e sulle implicazioni e difficoltà dell’adattamento sociale.

Nella grave patologia mentale la psicoterapia guarda al sociale come fondamentale dimensione dell’esperienza soggettiva, opera con i gruppi nel sociale, ri-concepisce la soggettività in una cornice intersoggettiva, è diffusamente richiesta e praticata in ambito istituzionale, si affianca ad interventi di altro tipo nella cornice di programmi multimodali.

La parola e la consapevolezza non esauriscono più l’orizzonte dell’intervento e del cambiamento. Il dialogo interdisciplinare ha introdotto un crescente protagonismo della corporeità e dei suoi linguaggi.

Salute mentale, patologie mentali e i loro determinanti

L’OMS definisce la salute mentale come uno stato di benessere nel quale il singolo è consapevole delle proprie capacità, sa affrontare le normali difficoltà della vita, lavorare in modo utile e produttivo ed è in grado di apportare un contributo alla propria comunità.

Le patologie mentali comprendono difficoltà e tensioni psichiche, alterazioni del comportamento associati a sintomi di disagio e disturbi mentali diagnosticabili, quali la schizofrenia, la depressione i gravi disturbi di personalità.

La condizione psichica delle persone è determinata da una molteplicità di fattori : biologici (per es. genetici, legati al genere), individuali (per es. esperienze personali), familiari e sociali (per es. assistenza sociale), economici e ambientali (per es. posizione sociale e condizioni di vita).( Libro verde)

Grave malattia mentale

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) (2001) definisce “grave patologia mentale” ciascuna condizione psicopatologica che può portare al suicidio o alla morte per incidente dovuto alla inabilità che ne deriva o ad una tragica riduzione della qualità e dell’aspettativa di vita del paziente.

Ritornando alla definizione più generale del livello grave di una qualsiasi patologia, l’OMS (2001) ricorda che questo indica un quadro clinico potenzialmente e statisticamente in grado di portare alla morte o di ridurre drasticamente gli anni e la qualità di vita a causa dell’inabilità che ne deriva. La stima (il carico) di quest’ultima è data dalle statistiche DALY (Disability Adjusted Life Years), il cui indice di annualità di vita o di buona salute perdute a causa di una malattia, integra due fattori: gli anni di vita perduti per mortalità prematura (YLL – Years of Life Lost ), gli anni di vita produttiva perduti per inabilità (YLD – Years Lived with Disability ). (OMS, 2001)

 

Un contesto di vita e/o di cura può essere definito dispositivo terapeu tico comunitario “Psicoterapia di

Comunità” in presenza di:

una teoria di riferimento e un linguaggio condiviso tra clinici, ope ra tori sociali, pazienti, familiari e committenti;

un’organizzazione del lavoro che dia spazio alla narrazione collet ti va della storia clinico-sociale del paziente e alla riflessione sulle relazioni tra tutti i soggetti coinvolti;

una metodologia improntata alla condivisione democratica del po tere decisionale sul trattamento nel suo complesso, sui progetti specifici e sulle attività quotidiane;

un progetto inter-culturale, pluri-istituzionale e multimodale, in grado di incidere contemporaneamente sul nucleo familiare e sul contesto comunitario di riferimento del paziente;

l’intenzione clinica di costruire un campo mentale comunitario che funzioni come campo gruppale, per agire in senso terapeutico piuttosto che antiterapeutico.

Nuove possibilità per una psicoterapia di comunità

Da alcuni nuclei fondativi della gruppoanalisi foulkesiana: Restituire alla comunità il fondamentale ruolo di soggetto curante e serbatoio di

risorse terapeutiche. Il ruolo della psiche, in questa prospettiva, è il sociale ed il gruppo e non solo

l’individuo (pertinenze multipersonali) Destinatari delle competenze delle competenze psicoterapeutiche non sono più

soltanto “individui malati”, bensì contesti sociali nelle cui reti si annida il disagio. L’inconscio, al di là della storica distinzione tra inconscio personale e collettivo, è

ri-concettualizzato come inconscio sociale strettamente connesso con il linguaggio, con l’ideologia e con la dimensione del potere, terreno stesso della costruzione del simbolico.

Esclusione e inclusione sono eventi che, lungi dal limitarsi al solo ambito sociologico, si collocano alla radice della costruzione del Self.

La mente è concepita come processo interpersonale e transpersonale e la psicopatologia è localizzata nella rete locale.

Il gruppo di psicoanalisi multifamiliare

Un metodo di cura per la guarigione dalla psicosi utile ai pazienti, ai genitori e agli operatori (Badaracco)

Gli elementi generali di tale metodologia e i principi teorici sono:

“conversazione di gruppo”,“Simbiosi patologica” , il gruppo come funzione di terzo,“narcisismo patologico” ,“altro da sé” , “rispecchiare metaforicamente”, “i transfert multipli”, “identificazione proiettiva”, “los altros in nostros”, “virtualità sana”, “messaggi di relazione”, “interdipendenza patogena”, “processo di disidentificazione”, “il principio di responsabilità personale”, “la mente ampliada”, “ in gruppo non è importante avere ragione ma essere ascoltato”.

Gruppo “conversazione” nel Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura

Finalità degli incontri di gruppo in SPDC.   Osservazione diagnostica in un contesto gruppale, al fine di avere una

visione più complessa del paziente . Intervento psicologico sulla crisi. Diminuire l’isolamento dei pazienti del reparto, ma anche degli operatori. Creare un clima di maggiore dialogo in reparto. Stimolare il paziente ad avviare un processo di empowerment anche nel

proprio processo di cura. Favorire l’insorgenze di fenomeni tipici gruppali (appartenenza,

risonanza,empatia, rispecchiamento, condivisione emotiva e cognitiva dell’esperienza, processi di identificazione)

Creare un spazio dove esprimere i propri problemi e riconoscerli, con la possibilità di una presa di coscienza.

Restituzione e scoperta di significati che accomunano i partecipanti al gruppo ed individuali.

 

Gruppi e inclusione sociale

Ci riferiamo, ad esempio, ai gruppi psicoterapeutici, ai gruppi di auto-mutuo-aiuto, ai gruppi multifamiliari, ai gruppi di microcredito, ai gruppi psico-educazionali, ai gruppi di conversazione nei reparti SPDC, ai gruppi per uditori di voci e ai gruppi di espressione artistica e culturale. Ciò presuppone un cambiamento culturale nei servizi che, senza trascurare le cure farmacologiche e il trattamento psicoterapeutico, metta al centro le scelte dei pazienti, il sostegno all’empowerment ed i processi di recovery.

L’empowerment non è la meta ma il viaggio

Per raggiungere gli obiettivi di empowerment, alcune condizioni esterne e qualità interne sono importanti: speranza e rispetto rivendicare la propria vita sentirsi collegati comprendere che le persone hanno dei diritti capacità di apprendimento di ciò che si considera

importante muoversi dal segreto alla trasparenza crescita e cambiamento non finiscono mai e si

auto-innescano.

A statement by the WHO Regional Office for Europe © World Health Organization 2010

Partecipazione

Funzione terapeutica fondata sulla concezione delle relazioni che promuovono e sostengono radicalmente la dimensione partecipativa.

Lavoro terapeutico in stretto rapporto con le comunità e i territori (concreti e mentali) di appartenenza dei soggetti coinvolti: curati, curanti, familiari, vicini e semplici curiosi.

Una prassi terapeutica fondata sul binomio cultura- cura, sulla promozione di reti sociali, sulla comunità come fondamentale protagonista (destinatario,soggetto, risorsa) dei processi terapeutici.

Servizio di psicoterapia pubblico/privato

Rivendichiamo nei servizi pubblici la dimensione privata della soggettivazione e del servizio alla persona, ma a maggior ragione consideriamo velleitario un lavoro di cura che persino nello studio privato non sia concepito come una funzione pubblica. A fronte delle diffuse logiche di esclusione ( o talora di auto-esclusione), optiamo per una strategia di inclusione sociale (Barone, Bellia, Bruschetta)

I quattro criteri di «accredibilità» dei servizi pubblicamente orientati alla

guarigione

Interventi orientati alla persona del paziente e ai suoi contesti di cura

Coinvolgimento attivo e intenzionale della persona (associazioni dei pazienti: «niente su di noi senza di noi»)

Attenzione alla auto- ed alla eco-determinazione … è l’esercizio graduale della scelta realistica che fa guarire

Speranza nella guarigione, fiducia nella potenzialità di crescita inesauribile della persona

La guarigione …

Il malato affetto da psicosi che non guarisce forse non è ancora stato attivamente curato allo scopo esplicito che possa guarire (credere nella guarigione)

Pensare alla cura come processo fondato sul concetto di dimissibile, perché il paziente possa guarire.

Idea su che cosa significa guarigione … per poter pensarla bisogna pur parlarne apertamente …

La guarigione è definita dal passaggio da una relazione (morale) fondata sull’obbligo e sul bisogno di relazione ad una relazione (etica) sbilanciata dalla curiosità e dal desiderio

La guarigione come processo

Il paziente che guarisce … ha sviluppato una certa competenza nell’esercizio di nuovi ruoli … capacità di gestire la propria temporalità complessa

È guarito ogni paziente che, a seguito di una o più esperienze psicoterapeutiche di attaccamento sicuro, ha riattivato lo sviluppo della mentalizzazione, intesa come passaggio da modelli teleologici a modelli intenzionali di funzionamento mentale, ovvero come riduzione della somatizzazione ed una maggiore capacità di attribuire all’Altro (convinzioni anche sbagliate)

La guarigione come recupero di ciò che non è mai stato … come discreta convivenza e flessibile benessere in un determinato contesto sociale

Fiducia e speranza

I dispositivi di inclusione socio-lavorativa permettono inoltre di valorizzare e sostenere al massimo anche il ruolo giocato nel processo terapeutico del paziente da una specifica e particolare persona, spesso particolarmente vicina a lui (un parente, un amico o anche un operatore clinico) che sia stata capace di non perdere mai la speranza nella guarigione, infondendogli sempre fiducia e sostenendo la sua autostima. La fiducia e la speranza che queste persone infondono nel processo di guarigione del paziente si potranno così diffondere a tutti gli altri contesti sociali di appartenenza e partecipazione dello stesso

IL Recovery, i principi e la prassi dell’IPS

L’IPS trae origine dal lavoro di Wehman e Moon (1988) e considera il lavoro come un pilastro della recovery dalla grave patologia mentale. I più importanti principi metodologici della recovery risultano infatti particolarmente utili alla comprensione dello spirito del Metodo IPS, se letti nell’ottica della inclusione lavorativa.

Olismo: Il lavoro realizza un bisogno umano come quelli di salute, di spiritualità, di relazioni e di “casa”.

Responsabilità: Le persone partecipano attivamente ai dispositivi centrati sull’obiettivo di trovare lavoro e mantenerlo.

Orientamento alla persona: I trattamenti ed i servizi sono basati gli obiettivi di ciascun individuo.

Focus sui punti di forza: I Servizi si devono adeguare alle risorse, alle abilità, alle competenze ed alle preferenze dei clienti.

Non-linearità: Le transizioni scolastiche e lavorative vanno supportate come parti dello stesso sviluppo professionale.

Rispetto: Un lavoro competitivo sviluppa sicurezza e stima di sé. Supporto tra pari: È importante condividere tra pari le storie di lavoro, di scuola e di

recovery. Empowerment: Le persone hanno il diritto di scegliere il loro modo di essere sostenute

e di partecipare alla decisioni lavorative. Auto-determinazione: Le persone devono poter prendere le loro decisioni sulla

tipologia di lavoro che preferiscono e sulle modalità di collaborazione con gli operatori. Speranza: Il lavoro promuove la speranza e la motivazione verso un futuro migliore.

Il lavoro terapeutico con i paziente

Co-costruzione del progetto terapeutico personalizzato attraverso metodologie gruppali-comunitarie (Gruppo Analitico Vitale e Opertivo)

Cura delle parti sofferenti e riconoscimento-valorizzazione-sviluppo delle parti sane del paziente e emersione della virtualità sana dalla sua personalità in sincronia con la modificazione dell’organizzazione familiare (Gruppi di Psicoanalisi MultiFamiliare)

Riconoscimento e legittimazione della responsabilità del paziente sulla propria vita (malattia, guarigione, stili e qualità di vita, scelte …) – Gruppi Allargati e Intermedi

Empowerment dei pazienti e dei familiari (sviluppare il Capitale Sociale)

La Carta di Rete

Il processo di cura come lavoro sulla rete delle relazioni da valutare attraverso la somministrazione delle carte di rete personale, lavorativa e territoriale

Carta di Rete Personale come mentalizzazione dei legami del paziente (Familiari, transferali, sociali)

Carta di Rete Lavorativa come elaborazione dei legami istituzionali degli operatori (con i colleghi, i pazienti, familiari, committenza, agenzie locali …)

Il Disegno Simbolico dello Spazio di Vita Territoriale come visualizzazione dei processi sociali di partecipazione alle dinamiche psico-socio-economiche delle comunità locali.

La comunità terapeutica come s/nodo della comunità locale

Sviluppo della cultura locale (stigma, inclusione, prevenzione e promozione della salute mentale di comunità)

Attivazione di una cultura del lavoro di rete al servizio dello sviluppo delle agenzie della comunità locale e dei processi di convivenza civile della popolazione (di cui il paziente e gli operatori fanno parte)

Sviluppare il Capitale Sociale (della comunità terapeutica e della comunità locale) promuovendo gruppalità e progettualità sociale al servizio delle innovazioni terapeutiche e culturali.

Fattori terapeutici in comunità per la grave patologia psichiatrica(Rapaport)

La democratizzazione, ossia la divisione del potere decisionale tra operatori e pazienti.

Il collettivismo (communalism), cioè un’atmosfera relazionale caratterizzata da condivisione, confidenza e aperta comunicazione.

La permissività, ovvero la tolleranza della diversità e della devianza nell’espressione e nel comportamento.

Il confronto con la realtà, nel senso di un clima di apertura e reciprocità nel misurarsi quotidiano con il significato e le conseguenze dei comportamenti di ciascuno dei membri della comunità.

Fattori terapeutici per la grave patologia grave ( OMS)

conservazione della individualità del paziente;

l'ipotesi che i pazienti sono affidabili; che il buon comportamento deve essere

incoraggiato; l'ipotesi che i pazienti conservano la

capacità di un notevole grado di responsabilità e di iniziativa;

il bisogno di attività ed un appropriato giorno lavorativo per tutti i pazienti

Fattori terapeutici per la grave patologia psichiatrica (Rex Haigh)

Attaccamento La teoria dell’attaccamento costituisce un importante punto di partenza per la comprensione dello sviluppo umano, della personalità e delle relazioni oggettuali.

Contenimento un passo importante è la creazione di una cultura della comunità dove il contenimento psicologico può essere vissuta facendo rispettare i “confini” da parte di tutti i membri, sia personale che pazienti. Una riunione di gruppo giornaliera deve essere tenuto per il personale ed i pazienti al fine di garantire lo scambio emotivo e comprensione

Comunicazione Ci sono numerosi problemi che ostacolano la comunicazione sempre aperta. Esigenze amministrative e legislative incoraggiano la comunicazione non personali, imposizioni gerarchiche portano ad atteggiamenti difensivi e di una cultura della colpa e di un ambiente emotivo non sicuro (o la mancanza di contenimento) ostacola l'espressione di argomenti difficili.

Empowerment e inclusione sociale Acquisizione di potere sulla propria persona e esercizio del diritto di cittadinanza, inclusione nella comunità e socio-lavorativo

Senso di Agency Agency significa l’impatto che una persona sa (e sa di avere) sugli altri nelle sue relazioni e "l'autoefficacia percepita che corrisponde alla convinzione che l'individuo ha di essere capace di dominare specifiche attività, situazioni o aspetti del proprio funzionamento psicologico o sociale"

Fattori terapeutici per la cura del disturbo borderline di personalità Un ambiente psichiatrico, per diventare terapeutico, deve essere

tollerante e flessibile nel modo di essere e di agire con il paziente borderline, per tentare di ridurre il più possibile gli enactments controtransferali che questi pazienti tendono ad innescare.

Un atteggiamento di comprensione, che genuinamente trasmette il desiderio di volere capire come il soggetto borderline vive il rapporto con l’équipe psichiatrica,ha migliori possibilità di innescare un processo favorevole e di interrompere il circolo vizioso che imprigiona il paziente.

La necessità, per il paziente borderline, di espellere le rappresentazioni interne aliene e malvagie (per esempio la rabbia, l’odio o la paura appartenenti alla madre) e attribuirle ai vari componenti della équipe è il primo passo necessario perché il paziente possa sentire che vi sono altre menti che possono contenere i suoi stati psicologici, senza che siano agiti fuori, o avere paura di un comportamento vendicativo da parte del personale stesso.

Psicoterapia e cambiamento

L’umanità dello psicoanalista è la qualità più utile L’impegno a comprendere il paziente come individuo che elabora

idee e prova sentimenti Da un punto di vista tecnico è importante che lo psicoterapeuta

sia consapevole del fatto che i cambiamenti cercati non riguardano la consapevolezza che il paziente ha dei suoi eventi passati, ma le procedure della sua memoria implicita. Così il rinvenimento di eventi passati può essere utile, ma la comprensione degli attuali modi-di-essere-con l’altro è la chiave del cambiamento.(Fonagy)

La posizione mentalistico-elaborativa dello psicoanalista aiuta il paziente a trovare se stesso nella mente del terapeuta, e a integrare quest’immagine nel suo senso di sé.

In questo processo avverrà una trasformazione graduale, da un modo di esperire il mondo interno di tipo non riflessivo, a un modo in cui il mondo interno è trattato con maggiore circospezione e rispetto.

Supervisione e/o covisione clinica e istituzionale

La supervisione rappresenta uno spazio in cui: Elaborare le dinamiche istituzionali, familiari e

comunitarie attivata dalla relazione con il pt; Condividere le paure personali di tutti, operatori

sanitari e non, familiari e non, pazienti e non; Co-costruire un mondo relazionale con L’Altro a

partire dai suoi confini: Elaborare il senso di onnipotenza /impotenza

degli operatori; Riconoscere le collusività, le scissioni, le

identificazioni proiettive, le dinamiche transferali e controtransferali attivate.

Bibliografia e Sito internet

Barone R., Bellia V., Bruschetta S. (2010), Psicoterapia di Comunità. FrancoAngeli, Milano.

Barone R., Bruschetta S., Giunta S. (2010), Gruppoanalisi e Comunità Terapeutica. FrancoAngeli, Milano.

Barone R., Bruschetta S. D’Alema M. (2013) L’inclusione sociale e lavorativa in salute mentale.

FrancoAngeli, Milano. Barone R. Bruschetta S, Frasca A. Gruppoanalisi e sostegno all’abitare. Domiciliarità e

residenzialità nella cura comunitaria della grave patologia mentale FrancoAngeli ( in press)

SITO : raffaelebarone.it