“Le esperienze cliniche nel trattamento farmacologico della ricaduta alcolica”

“I trattamenti farmacologici nel processo terapeutico-riabilitativo del consumatore di sostanze: prospettive ed innovazione nei nuovi scenari e stili di consumo” Convegno Macroregionale

Firenze 23 Marzo 2018

farmacologico della ricaduta alcolica”Gianluigi Gasparini, MD SerD Ivrea ASL TO4Elena Bosticco, MD SerD Ivrea ASL TO4

La ricaduta«Ogni ricaduta contiene una storia e molte informazioni: rielaborarla permette la comprensione dei fattori interni ed esterni che scatenano il craving, gli elementi psicologici e biologici correlati, i triggerpotenti ancora presenti nel soggetto, ed i nodi personali poco affrontati.»

Evento comune e elemento integrante della storia della persona e del percorso di trattamento. (Livia Racca - Atlante delle Dipendenze Edizioni gruppo Abele 2014)

RICADUTA evento INEVITABILE nel trattamento del paziente alcolista?

Non vi è consenso in letteratura sul tasso esatto di ricaduta, ma il rischio diriprendere a bere entro un periodo di 12 mesi dopo aver intrapreso untrattamento nei pazienti alcoldipendenti è approssimativamente il 65-70%.(Miller, et al., 2001)E’ probabile che la ricaduta sia causata da una combinazione di fattori biologici,neurocognitivi, psicologici, psichiatrici e socio-demografici. (Bradizza et al., 2006)

GENESI MULTIFATTORIALEvulnerabilità geneticafattori ambientali comorbidità psichiatriche

Una percentuale significativa di alcolisti presenta comorbilitàpsichiatrica (70% circa) (Manzato,2000).Depressione e l’ansia sono le manifestazioni psichiatriche maggiormente associate all’alcolismo e favoriscono il craving e la ricaduta (Ipser et al.,

SOTTOPOPOLAZIONI DISTINTE, DIVERSA ESPRESSIVITA’ CLINICA•Cloninger 1987 (tipo I e II).•Babor (1992): tipo A e B Eziopatogenesiprognosi

Alcohol Use Disorders (AUD)

L’eziopatologia dell’alcolismo vede coinvolti fattori di vulnerabilità genetica (50-60%) associati a fattori ambientali favorenti .(Curr Psychiatry Rep. 2006 Apr;8(2): The genetics of alcohol dependence. Dick DM, Bierut LJ. )

craving e la ricaduta (Ipser et al., 2015; Karpyak et al., 2016). La prevalenza di abuso/dipendenza alcolica è dell’80% nei disturbi di personalità (in particolare cluster B e C). In persone con dipendenza da alcol la comorbidità con disturbi psichiatrici predice tempi di ricaduta minori (Morley et al., 2013).

•Babor (1992): tipo A e B•Lesch 1996: tipo 1-2-3-4•Jonhson 2000: early onset, late onset

prognosigravità della dipendenza

La ricaduta è un «processo» che inizia prima del consumo di alcol e continua dopo l’uso iniziale «Relapse Prevention: maintenance Situazioni ad alto rischio

Esposizione alla sostanza (simbolica o reale) Eventi apparentemente insignificanti

La ricaduta come serie di eventi

«Relapse Prevention: maintenancestrategies in the treatment of additive behaviours» Marlatt e Gordon 1985

Ricaduta vera e propria – relapse(Failure to maintain behaviour change over time– Ruiz et al., 2007)

Violazione dell’astinenza(vissuti di autosvalutazione e fallimento)

Assunzione di alcol - lapse(Initial episode of alcohol use following a period of abstinence – Ruiz et al., 2007)

La ricaduta nel paziente alcolistaLa ricaduta nell’abuso di alcol si verifica nella maggior parte dei bevitori che hannoaffrontato un trattamento di disintossicazione

E’ un evento atteso Non è sinonimo di inefficacia del trattamento

Cosa si intende per ricaduta?Ritorno all’uso dopo un periodo di astinenzaAumento significativo del numero di drinks in un dato periodo di tempoRipresa dell’abuso pesante di alcol dopo un periodo di uso moderato

Necessità di comprendere i fattori predisponenti e i meccanismi neurobiologiciche stanno alla base della ricaduta per prevenire e ridurre gli episodi di recidivamigliorando l’esito del trattamento

CRAVINGRICADUTA

Fattori cognitivi e intrapsichici, comorbidità psichiatrica,

RICADUTA

Situazioni ad alto rischio, fattori ambientali, autoefficacia

Il craving è il predittore del risultato del trattamento. Livelli elevati di craving infatti condizionano il mantenimento dell’abuso o la ricaduta nell'uso della sostanza.(De Bruijn et al. 2005, Gordon et al. 2006; Everen et al., 2010)Il craving è correlato con la gravità della dipendenza (Casey, 2012)Stimoli interni intrapsichici ed

Il CravingStressors interni ed esterni Stimoli interni intrapsichici ed interferenze ambientali inducono un’ ideazione polarizzata e un desiderio impulsivo che sostiene comportamenti compulsivi volti all’ottenimento e al consumo della sostanza

Stressors interni ed esterni (pressioni sociali, conflitti relazionali, difficoltà lavorative, patologie psichiatriche)Cue(stimoli sensoriali condizionanti) Trigger

NEUROBIOLOGIA DEL CRAVINGASSUNZIONE DI ALCOL• RILASCIO DI DOPAMINA A NEL SISTEMA MESOLIMBOCORTICALE•ATTIVAZIONE rec degli oppioidi •FACILITAZIONE SU RECETTORI COLINEGICI DI TIPO NICOTINICO

Sistema della gratificazione a via finale dopaminergica su cui agiscono tutte le sostanze e comportamenti in grado di determinare addiction (alcol, cannabinoidi, eroina benzodiazepine, cocaina, gioco ecc.)

Azione diretta•Down regulation GABA B e GABA A •Upregulation NMDA (Ca, Na e K)•rec VOC Tipo L, permeabili al Ca++

Azione mediata•Rec 5-HT3•Recettori colinergici di tipo nicotinico nAch (meccanismo di rinforzo dell’alcol)•GyR-A, recettori glicinergici

Azione indiretta•L’acetaldeide provoca il rilascio di dopamina nella shell del nACC•(Melis et al,2007)•Sistema degli Endocannabinoidi•Peptide Y

•FACILITAZIONE SU RECETTORI COLINEGICI DI TIPO NICOTINICO

RINFORZO POSITIVOIl craving rappresenta il correlato psichico della disregolazione del sistema della gratificazione

Teoria della gratificazione a cascata (Blum e coll., 2000)• Nell’alcolismo la serotonina ha un ruolo gerarchicamente superiore rispetto ad altri neuro trasmettitori modulando il sistema dopaminerico della gratificazione attraverso la

SerotoninaSistema oppioide Rec. Mu, kappa e deltaInibizione dopaminerico della gratificazione attraverso la produzione di encefaline, che regolano l’inibizione GABA indotta dei neuroni del VTA• Regolazione release di dopamina in NAcc, amigdala , corteccia prefrontale

Rec. Mu, kappa e deltaInibizione GABAergicaGABA BVTA (dopamina )NAcc AMG IPP Corteccia prefrontale

Per spiegare i meccanismi complessi che stanno alla base del craving Verheul e collaboratori hanno proposto un modello psicobiologico che

Reward craving o desiderio per la “ricompensa”. Disregolazionedopaminergica/oppioidergica(ipersensibilità aglieffetti gratificanti dell’alcol) Tratto caratteriale : noveltyseekingRicerca dell’effetto di rinforzo positivo dell’alcol (“need for

Relief craving o desiderio di ridurre la tensione. DisregolazioneGABAergica/glutaminergica(ipereccitabilità neuronale, ipersensibilità agli effettisedativi e ansiolitici dell’alcol maggiore reattività allo stress.

Obsessive cravingperdita di controllo secondaria al pensiero ossessivo dell’assunzione di alcol. Alla base vi è una disregolazioneserotoninergica (deficit di serotonina)

«Three-pathway psychobiological model of craving for alcohol»R Verheul, W. van den Brink, P GeerlingsAlcohol and Alcoholism, 1999.

psicobiologico che distingue3 tipi di cravingpositivo dell’alcol (“need for reward”)Sintomo correlato: ricerca spontanea di alcol, incapacità di astenersi dal bere. Soggetti con sviluppo precoce di alcolismo («early onset») e con familiarità per alcolismo.

Ricerca sensazione di sollievo (“need for relief ”), correlata al superamento della condizione di disagio psicofisico causato dall’astinenzaSoggetti con sviluppo tardivotardivo dell’alcolismo(«late onset»).

La caratteristicafondamentale dell’obsessivecraving è la perdita di controllo; i sintomi correlatisono rappresentati da compulsione per l’alcol

Tratto da Addolorato e coll., «Il caving nell’alcoldipendenza: meccanismi fisiopatologici e trattamento» - Elementi di neuroscienze e dipendenze. 2^ edizione Giugno 2010

The relapse rate is higher with psychosocial intervention alone as compared to in combination with pharmacotherapy .Pettinati HM et al., «Combined pharmacotherapies and behavioral interventions for alcohol dependence: the COMBINE study: a randomized controlled trial. JAMA. 2006

TRATTAMENTO INTEGRATO DELLA RICADUTA

Quale obiettivo di trattamento?• Astinenza completa o riduzione del consumo • Gestione farmacologica del craving• Gestione farmacologica dell’astinenza • Management delle comorbidità psichiatriche

Obiettivi personalizzati4• Comorbidità psichiatrica• Patologie internistiche • Gravità della dipendenza• Tipo di alcolismo