Mauro CibinDIPARTI MENTO PER LE DIPENDENZEAz. U.L.S.S. 13 – Regione del Veneto

Dolo – Mirano

Sostanze, Emozioni, Neuroscienze

Mira, 15 settembre 2011

Ciò che accomuna tutte le sostanze è la capacità di alterare la emotività, non facendo

sentire ciò che non si vuole sentire.

Nell’ eroina questa capacità è totale e si traduce in un perfetto “nirvana” farmacologico.

La cocaina provoca una dissociazione tra percezione emotiva (aumentata) e capacità operative .

Gli allucinogeni diminuiscono la percezione emotiva ed aumentano la percezione sensoriale.

Le altre sostanze sono intermedie tra questi modelli

Tra coloro che “assaggiano” una sostanza, i più a rischio di continuare l’uso sono:

• chi si trova in un ambiente che ne promuove l’uso

• chi ha una predisposizione genetica

• chi ha una maggior sofferenza emotiva

• chi ha meno fattori protettivi emotivi ed ambientali

Una parte di chi continua ad usare una sostanze sviluppa una Dipendenza, cioè perde la libertà di usare o non usare.

Caratteristiche che accomunano tutte le persone con Dipendenza sono:

- Il CRAVING ( Desiderio, Voglia, Compulsione)-Il CONGELAMENTO EMOTIVO

- La DISSOCIAZIONE tra capacità emotive ed operative

Queste caratteristiche sono state molto studiate nelle persone che usano COCAINA.

CRAVING desiderio irresistibile le sostanze

• sintomatologia somatica neurovegetativa (tremori, sudorazione, tachicardia, cefalea, disturbi visivi);

• ansia, insonnia, irritazione, aggressività, depressione;

• ideazione polarizzata;

• ipersensibilità agli stimoli associabili alle sostanze • tendenza a collocarsi in posizione passiva e non collaborante;

ritorno a luoghi, situazioni, stili di vita e pensieri propri della fase attiva; comportamento di ricerca.

E N

M E

O G

Z A

I T

O I

N V

E A

C

R

A

V

I

N

G

CRAVING

• Origina dalle zone profonde del cervello , le stesse che funzioni emotive e motivazionali

(sistema limbico).

• Una “cascata” di neurotrasmettitori (endorfine, serotonina, gaba) attivano Dopamina.

• Funziona come una sorta di “via finale” di stimoli di tutti i tipi (emotivi, ambientali…)

• E’ pervasivo e scarsamente mentalizzato, quasi un sintomo corporeo

• E’ contrastabile con strumenti corporei

CONGELAMENTO EMOTIVO

• fare senza sentire • mancanza di empatia

• Situazione presente sia nei Disturbi da Uso di Sostanze che nei Disturbi posttraumatici

Strutture “superiori”: corteccia, talamoRappresentazioni percettive ed astratte, processi associativi, esperienze coscienti

Sistema limbico: Amigdata, corteccia orbitofrontale, cingolo anteriore, lobo temporale, ippocampo ed ipotalamoEmozioni, motivazioni, memoria “emotiva”

Strutture “inferiori”: Ipotalamo ed ipofisi, tronco cerebraleOmeostasi fisiologica, ormoni, immunità, respirazione. Temperatura, arousal e vigilanza

Specializzazione interemisferica

Emisfero destro:empatia, intuizione, emozione,

arte, memoria “emotiva”,

– Coordinamento della comunicazione emotiva con volto, voce, corpo

Emisfero sinistro:Logica, analisi, matematica,

memoria operativa

- Produzione di parole e simboli chetraducono esperienze proprie in significaticondivisi con l’ambiente - Pensiero operazionale e analitico- Categorizzazione e pensiero astratto

-I l funzionamento ottimale è dato dal costante scambio tra emisferi

normal subject

cocaine abuser (1 month post)

cocaine abuser (4 months post)

Effect of Cocaine Abuse on Dopamine D2 Receptors

20mg cocaine, 20mg MP and 10mg MP

Signal Increases in LEFTventromedial orbitofrontal cortexprefrontal cortexanterior cingulate caudate: head/bodydorsomedial thalamusInsula

Signal Decreases in LEFTnucleus accumbenssubcallosal gyrus

Saline No significant changes (small LEFT NAc increase in 20MP saline condition)

- iperattività delle strutture che traducono la motivazione in azione - inibizione delle strutture sede del controllo delle emozioni e del senso morale

-compromissione nel controllo volontario del comportamento - risposta sproporzionata alle situazioni contigenti, agli stimoli ed ai comportamenti automatici e abituali.

-Dissociazione interemisferica,

-Psychic numbing : incapacità di provare empatia (Lifton 1988)

- Sintomatologia psicosomatica (es. Disestesie)

-Comportamento fobico con evitamento delle situazioni potenzialmente traumatiche.

-Working memory: memoria provvisoria, tendenza a riprendere cose interrotte

Terapie postraumatiche:Ristabilire la funzionalità interemisferica

• Sblocco del materiale “congelato”– Terapie corporee ( bioenergetica, Gestalt,

psicodramma, Yoga, rebirthing…)– Terapie emotive (Crasriel, gruppi emotivi…)– EMDR (Desensibilizzazione e Rielaborazione

attraverso i Movimenti Oculari) – Ambiente terapeutico (caldo, validante, pochi

stimoli, empatico, autentico, non giudicante…)– Farmaci come “modulatore emotivo”

• Elaborazione del materiale– Terapie cognitive– Terapie psicodinamiche/ psicoanalitiche

Neuroplasticità (M. Spitzer)

• La torre della TV

Neuroplasticità

•….

Dipendenza: Tipo I di Cloninger

Inizio tardivo, reattivo a eventi di vita (traumi, lutti, situazioni “di passaggio”)

Deficit Serotonina/GABA

Effetto ricercato: ansiolitico/ antidepressivo, rilassamento psicofisico

Craving: relief craving (desiderio di ridurre la tensione)

Comportamento prevalente : evitamento (harm avoidance)

Capacità di gratificazione: Buona Capacità di contatto con gli altri: Buona

Storia di vita: “vita vissuta” in cui la Dipendenza appare come un incidente o una complicanza

Più frequente in alcolisti e cocainomani, meno in eroinomani

Traumi, lutti, eventi vitali +

Disponibiltà della sostanzaPressioni sociali

=Dipendenza tipo I

- Modello postraumatico

Dipendenza: Tipo II di Cloninger

Inizio precoce, evoluzione rapida, associato a componente genetica

Utilizzo di altre sostanze.

Associazione con Disturbi di Personalità.

Comportamento prevalente: ricerca sensazioni intense ( NoveltySeeking)Effetto ricercato: gratificazione, “sballo”Craving: reward craving (desiderio di ricompensa)

Capacità di gratificazione: Scarsa (csd. Reward Deficiency Sindrome)Capacità di contatto con gli altri: Scarsa e problematica

Storia di vita: Vita improntata dal rapporto con le sostanzePiù frequente in eroinomani.

-Ambiente invalidante e traumi ripetuti in età infantile

+- Predisposizione genetica

+- Disponibilità della sostanza

=Dipendenza tipo II

- modello “costituzionale”

-la tipologia di Cloninger non riguarda la gravità del comportamento alcolico o tossicomanico : in entrambi i tipi l’uso di alcol e sostanze può essere molto grave e portare a fenomeni di cronicizzazione

- Cambiamento stile di vita e di pensiero- anestesia emotiva- perdita interesse - deresponsabilizzazione

Problemi fisici Isolamento sociale

=Cronicizzazione

• Intervento ambulatoriale: - Trattamento farmacologico dell’Astinenza e

del Craving- Motivazione al cambiamento e Prevenzione

della ricaduta - Interventi educativi sui familiari

• Intervento residenziale breve (1-4 mesi) • Tecniche postraumatiche

• Aftercare scarsamente medicalizzato ed in rete con gruppi di autoaiuto

Intervento ambulatoriale: con- Trattamento farmacologico dell’Astinenza

e del Craving- Motivazione al cambiamento e

Prevenzione della ricaduta

Interventi mirati alla gestione i vissuti emotivi disfunzionali:

- Psicofarmaci - Psicoterapie mirata al controllo emotivo

e comportamentale ( es. Linehan) - Programmi residenziali medio-lunghi

Interventi educativi e supporto sociale

Gli interventi miranti allo “sblocco”vanno effettuati in pazienti astinenti da sostanze ed hanno il massimo dell’efficacia nei soggetti di Tipo I di Cloninger.

Il principale “effetto collaterale”è legato all’emersione di vissuti traumatici troppo forti ed ingestibili, con conseguenti problemi comportamentali e/ o forte craving e ricaduta.Questa evenienza è più frequente nei pazienti di Tipo II.

Per questo è opportuno vengano effettuati, almeno all’inizio, in setting residenziale e da personale specificamente preparato.

Conclusioni

•Le sostanze provocano una “dissociazione emisferica”simile a quella che si riscontra nei disturbo postraumatici.

• In questa situazione le funzioni dell’emisfero destro (emotive) risultano lese e dissociate rispetto a quelle dell’emisfero sinistro (cognitive).

•L’utilizzo di interventi miranti allo “sblocco emotivo”(tra i quali arteterapia ed approcci corporei) risultano assai utili, specie in pazienti di tipo I.

•Queste tecniche devono sempre comprendereelaborazioni “cognitive” che permettano di ordinare e gestire le emozioni sbloccate.

Conclusioni

• Nei soggetti con Disturbi da Uso di Sostanze vanno sempre associati interventi di Prevenzione della Ricaduta e di gestione del Craving.

• L’emersione di vissuti traumatici troppo forti ed ingestibili può portare a problemi comportamentali e/ o forte craving e ricaduta.Questa evenienza è più frequente nei pazienti di Tipo II.

• Per questo è opportuno vengano effettuati in setting residenziale e da personale specificamente preparato.

GRAZIE PER L’ATTENZIONE

Mauro Cibin, 2011

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