La diagnosi

Dolore addominale-acuto• Bandierine rosse chirurgiche per età : pallore , sudorazione,

tachicardia, vomito • Neonato che stà male con vomito : volvolo (malrotazione)• Lattante : torsione testicolo• 1-3 : invaginazione disturbo della vigilanza , oltre 4 anni =

linfoma• 2-10 : appendicite ( sotto i 4 rarissima, và subito in peritonite,

l’omento piccolo copre poco: “bambino fermo con gastroenterite febbrile” )

• Adolescente : torsione testicolo, ematometra, ematocolpo, • A tutte le età seppur rari : Meckel, idronefrosi, cisti ovarica

( vomito, dolore lateralizzato, acuto), “massa che scompare” : Wandering spleen

Dolore addominalebandierine rosse • Vomito

• Risveglio notturno• Dolore lateralizzato• Sintomi urinari• Disturbi dell’alvo, muco e sangue feci (MICI,

celiachia) • Febbre ( polmonite, IVU, MICI )• febbre ricorrente : (FMF, iperIgD) • Scarsa crescita (celiachia-MICI)• Afte orali o genitali (Bechet, PFAPA, MICI...)• Dolore alla spalla ( lesione milza o fegato)

Dolore addominalebandierine rosse

• dolori articolari-artrite (MICI) • lesioni cutanee, ( Schoenlein –Henoch, RCU)• orchite : Schoenlein Henoch, Bechet• polipnea ( polmonite-miocardite )• disturbo vigilanza : invaginazione• ascessi perianali : MICI• sincope-convulsioni : miocardite • derivazione ventricolo-peritoneale : ascesso

addominale • adolescente sessualmente attiva : PID

Dolore addominale lungo bandierina rossa

• preceduto da enterite: adenomesenterite

• ma …domanda chiave : quanti giorni ha perso di scuola ........

Stipsi: criteri di Roma• due o più dei seguenti criteri per 8 settimane :

• meno di 3 defecazioni alla settimana• almeno un episodio di incontinenza alla settimana• feci abbondanti palpabili in addome o nel retto• produzione di feci cosi grandi che possono ostruire il gabinetto• evidenza di posture o di atteggiamenti di ritenzione • defecazione dolorosa• ( l'esplorazione rettale non sarà quasi mai necessaria , se non

in rari casi dubbi o nell'ottica di escludere un Hirschprung )

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Disordini gastroenterici funzionali (FGIDS )

• insieme di sintomi gastroenterici cronici o ricorrenti non spiegabili da patologia.

• la sintomatologia deve durare almeno due mesi ed essere presente almeno una volta alla settimana

• sindrome dolore add. funz : cefalea, dolore arti, interferente, ass. a depressione

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Disordini gastroenterici funzionali• dispepsia funzionale : dolore sopra-ombelicale

ricorrente non attenuato dalla defecazione e non associato ad alterazioni dell'alvo

• sindrome dell'intestino irritabile : dolore o fastidio associati ad alterazioni dell'alvo o alleviati da defecazione

• l'emicrania addominale : episodi parossistici di dolore addominale intenso , che interferisce con le normali occupazioni, con intervalli lunghi di benessere, associato con almeno due tra i seguenti sintomi: anoressia, nausea, vomito, mal di testa, fotofobia e pallore;

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Dolore osteo-articolare

• Attenuato da attività fisica ma aggravato dal riposo deve far pensare a AIG e tumore

Dolore osseo • Se febbre : osteoartrite , osteomielite, piomiosite• Ricorda : “pseudoparalisi” del neonato-lattante

: osteomielite senza o con poca febbre• sia con febbre che senza febbre se dolore acuto

significativo considera sempre anche • Leucemia• Tumori• TBC

Dolore osseo senza febbre• notturno , che risponde bene al FANS, “classico”

osteoma osteoide• che si elicita bene in un punto alla pressione “frattura

da durata o microfrattura” (RMN )• in cerebropatico, artrite reumatoide severa in cortisone,

malattia infiammatoria cronica in cortisone : frattura patologica da osteoporosi

• Ad insorgenza molto lenta , sempre senza febbre..

Osteocondriti • necrosi ischemica nuclei ossificazione, per lo più

arti inferiori sottoposti a carico • dolore moderato, torpido, cronico che si sviluppa

in settimane con limitazione antalgica tardiva• ogni localizzazione ha una fascia di età specifica

che permette un alto indice di sospetto • ovviamente non febbre

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Osteocondriti-dolore ortopedico meccanico

• Sotto carico-sforzo

• Prevalentemente serale

• Scarsi-assenti segni di flogosi

• Modesta rigidità, contrattura antalgica

Osteocondriti • 2-4 anni : condilo tibiale mediale con tibia vara intrarotata

(Blount)• 3-9 anni : scafoide tarsale• 3- 8 anni : Perthes (testa femore) • 8-13 anni : calcagno (Severs) , testa del terzo

metatarso• Adolescenti : • Scheuermann (dorso curvo giovanile), • apofisite tibiale ( Osgood-Schlatter), • testa dei metatarsi

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AIG• Dolore scarso-fastidio

Rigidità dopo protratta inattività

• Miglioramento sintomi dopo movimento

• Adattamento

• Segni di flogosi:

• Clinici

• - diretti (tumor, functio laesa, rubor, calor)

• - indiretti (ipotrofia, contrattura antalgica)

Dolore al rachide• Se acuto e febbre ricovera sempre fino a prova contraria è

una discite -spondilite • Se subacuto clinicamente rilevante alto indice di sospetto :

indici di flogosi, Mantoux, emocromo , Rx e considera RMN ricorda HLA (B27) e spondilite anchilosante

• se ad insorgenza torpida pensa a osteocondrite, spondilolisi, spondilolistesi (Rx)

Rachialgia e bandierine rosse• Dolore persistente• Età inferiore a 4 anni• Febbre• Stipsi severa• Rigidità colonna, dolorabilità apofisi spinose, cifosi• Entesopatia o disturbi dell’alvo• ROT difficilmente elicitabili• Piede cavo, scoliosi, neurofibromatosi

DOLORE OSTEOARTICOLARE E LEUCEMIA ACUTA

• Dolore osseo diffuso • Mialgie• Qualsiasi zoppia con rifiuto a camminare sotto i 3

aa• Artralgia, artrite anche monoarticolare

Pensa al tumore se :un decalogo

• 1. dolore “osseo” più che articolare• 2. notturno ( nella patologia infiammatoria quasi

mai ) • 3. tumefazione ossea, dolorabilità ossea alla

pressione• 4. sproporzione tra obiettività articolare (modesta)

e sintomatologia dolorosa (importante)• 5. sintomi sistemici: astenia, calo di peso,

anoressia, febbricola

decalogo parte seconda:

• 6. segni di accompagnamento : epatosplenomegalia, ecchimosi, ematomi

• 7. risposta all’aspirina (osteoma osteoide)• 8. osteomielite a che non guarisce come atteso• 9. dolore e tumefazione post-traumatica in

adolescente che non risolvono (“trauma rivelatore”)• 10. esami alterati all’esordio: emocromo , piastrine bassi,

VES alta o AIG con bianchi e piastrine normal- basse

Dolore toracico • Evenienza frequente • Banale nella stragrande maggioranza dei

casi (95% ) • Di regola “di parete” o psicogeno,

difficilmente una patologia d’organo non dà segno di sé

• Dolore cardiogeno è di regola prodotto-esacerbato da sforzo, si accompagna a malessere generale

Dolore toracico • Fenotipo : ad esempio adolescente lungo…,• cerebropatico …reflusso• Osteopenia : frattura costale • Anamnesi trauma addominale: dolore spalla

(trauma da manubrio )• Anemia falciforme : chest syndrome• Anamnesi : collagenopatia (LES, dermatomiosite ) :

pericardite

Dolore toracico : anamnesi• virosi in atto : pleurodinia• dolore che peggiora col respiro:PNX• come sopra e adolescente (in particolare se lungo

e stretto) : PNX • pregresso tumore : metastasi• FC : atelettasia , PNX, focolaio• sincope, convulsioni : miocardite• dolore addominale : miocardite

Dolore cardiogeno

• Pericardite • Miocardite ( dolore addominale 60%,

sincopi/ convulsione 40 % , dispnea 35% , aritmie 30%, epatomegalia, soffio 25% )

• Stenosi valvolare aortica

Dolore toracico :decisioni• Anamnesi muta• Esame obiettivo negativo • Osservazione clinica rassicurante : nessun

esame • Dubbio reale : ECG e Rx torace ( che serviranno

in assoluta minoranza dei casi)• NB: EO negativo e SaO2 non escludono

PNX

DISTRIBUZIONE DELLA CEFALEA IN ETA’ PEDIATRICA

EMICRANIA

•8 – 10 % di prevalenza in media nell’età pediatrica

•a 14 -15 anni la prevalenza è tre volte maggiore a quanto avviene in media nelle età precedenti

•il 70% dei bambini emicranici ha familiarità positivala sintomatologia è più spesso frontale bilaterale

•40-50% di pazienti liberi da sintomi a 25 anni dalla diagnosi

cefalee primarie

EMICRANIA

1.1 Emicrania senz’aura

A) almeno 5 attacchi che soddisfino i criteri B-DB) La cefalea dura 4-72 ore (non trattata o trattata senza successo) Nei bambini da 1-72 ore

C) La cefalea presenta almeno due delle seguenti caratteristiche: 1) localizzazione unilaterale (nei bambini è più frequentemente bilaterale) 2) tipo pulsante 3) dolore con intensità media o forte 4) aggravata da o che limiti le attività fisiche di routine

D) Alla cefalea si associa almeno una delle seguenti condizioni: 1) presenza di nausea e/o vomito 2) presenza di fotofobia e fonofobia (nel bambino possono essere dedotte)

Il dolore occipitale è raro nel bambino e necessita di cautela diagnostica.

cefalee primarie

EMICRANIA1.2.1 Emicrania con aura

aura caratterizzata da almeno uno dei seguenti, in assenza di deficit motori 1) sintomi visivi completamente reversibili , positivi (come luci tremolanti,

macchie, linee) e/o negativi (per es. perdita del visus)

2) sintomi sensitivi completamente reversibili positivi o negativi

3) disturbi del linguaggio completamente reversibili

cefalee primarie

CEFALEA DI TIPO TENSIVO

Cefalea di tipo tensivo episodica

1): la cefalea dura da 30 minuti a 7 giorni

2) almeno due delle seguenti caratteristiche:

localizzazione bilateralequalità gravativo-costrittivaintensità lieve o medianon è aggravata dall’attività fisica di routine

3) entrambe le seguenti caratteristiche:assenza di nausea e vomitovi può essere fotofobia o fonofobia ma non entrambe

cefalee primarie

Cefalea anamnesi : •Bassa statura, diabete insipido, rallentamento crescita o sviluppo pubere•Età inferiore a 3 anni •ipertensione (misura sempre ) •assunzione farmaci •durata storia ( storia recente ingravescente versus lunga durata) •NF1, pregressa radioterapia craniale

CEFALEA e Tumore: caratteristiche cliniche

1. Localizzata più frequentemente in sede frontale o occipitale, componente posturale

• 2. Sveglia il bambino di notte,presente al risveglio con miglioramento in stazione eretta

• 3. Tendenza al costante peggioramento come intensità e frequenza

• 4. Peggiorata da manovra di Valsalva

• 5. Sempre associata ad altri sintomi quali: vomito (50 %), alterazioni del comportamento e difficoltà scolastiche (44 %), disturbi dell’equilibrio ( 40 %) e del visus ( 38 %)

• 6. Nel 90-95 % alla diagnosi alterazioni dell’esame obiettivo neurologico quali papilledema (38%),deficit nervi cranici (49 %), segni cerebellari(48%)

CEFALEA e TSNC: caratteristiche cliniche

CEFALEA quando la RNM? 1. Se caratteristiche “di allarme “2. Se alterazioni associate dell’ esame obiettivo

neurologico 3. Presenza di altri sintomi neurologici4. Associazione con bassa statura,

rallentamento della crescita,diabete insipido5. Età inferiore ai 3 anni6. NF1 o pregressa radioterapia craniale ( LLA)

Dolore comecomponente somatica nei disturbi psichiatrici

Disturbo della personalità

Elementi “chiave” per un sintomo somatico di natura non organica

• l’evidenza di un rinforzo familiare o sociale del sintomo

• il non rispetto da parte del sintomo di regole anatomiche e fisiologiche

• la risposta al trattamento psicologico, alla suggestione, al placebo.

• difficoltà scolastiche ( indagare sempre)

Fittizio :sintomi fisici e/o psichici prodotti intenzionalmente o simulati per mantenere il

ruolo di malato• difficoltà scolastiche, evitamento selettivo attività spiacevoli

• guadagno secondario eclatante• “bella indifference”• sintomo esibito ed ostentato durante la visita• relazione nitida con evento stressante (“mai durante le vacanze”)• marcata discrepanza tra lo stress e i sintomi• mancanza di collaborazione durante la valutazione diagnostica• rifiuto del regime terapeutico prescritto

• motivato da incentivi esterni

Dolore somatoforme• Presenza di sintomi fisici che fanno pensare a una

condizione medica generale (somatoforme) e che non sono giustificati da una condizione medica (Malattia o disturbo) o effetti di una sostanza o dalla presenza di altro disturbo mentale .

• Non è “intenzionale” o sotto il controllo della volontà (fittizio, simulazione)

Elementi “chiave” per dolore somatomorfo

• sintomi vaghi e mutevoli

• evitamento selettivo attività ,isolamento, non gruppo di pari • relazione temporale con evento stressante • presenza di ansia, depressione• una storia familiare di disturbi di somatizzazione• Segno del “pacco di esami” • Segno “della carrozzella” o “della stampella”

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Dolore in deficit cognitivo • Più del 50% 5-10 ore a settimana

• distonie-contratture (80% PCI)• stipsi ( 57%) • carie ( 60-97%)• reflusso gastro.esofageo ( 70% )• osteopenia -fratture patologiche • dolori comuni a tutti i bambini• dolori iatrogeni ipotrattati

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Defrin et al. The evaluation of acute pain in individuals with cognitive impairment: a differential effect of the

level of impairment. Pain 2006.

• pazienti con disturbo cognitivo grave-profondo possono manifestare la mancanza di mimica facciale dovuta ad una reazione di “freezing” dolore-correlata.

• il “freezing” si manifesta nel 47-50% dei soggetti con deficit cognitivo grave-profondo

• nell'8-13% di quelli con deficit lieve-moderato. • controllo formato da giovani sani, solo nel 5% dei casi.

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NCCPC-PV: SCALA NCCPC-PV: SCALA SPECIFICASPECIFICA

Validata per bambini con deficit cognitivo, non comunicanti

Considera: •INDICATORI COMPORTAMENTALI•INDICATORI FISIOLOGICI•SOCIALITA’•TIENE CONTO DELLE DISABILITA’’

E’ più dettagliata: 27 voci