Nausea e vomito

Lucilla VernaSupportive Care Task Force - Oncologia Medica

“L’Aquila per la Vita” - Oncologia domiciliare

Nausea e vomito rappresentano una delle maggiori paure legate all’inizio di un trattamento chemioterapico

Hanno un forte impatto sulle normali attività quotidiane e sulla qualità di vita

Sono causa di ridotta compliance al trattamento

Uno scarso controllo è causa di ritardo o abbandono di terapia nel 25-50%

Feyer P., Jordan K . Ann Oncol 2011

Conseguenze cliniche

Astenia

Anoressia

Disidratazione

Deficit nutrizionali

Alterazioni metaboliche

Difficoltà di alimentazione

Riduzione del performance status

Incidenza

70-80% dei pazienti sottoposti a CT

Incidenza e severità sono influenzate da fattori legati alle caratteristiche del paziente

ed al tipo di trattamento

Feyer P., Jordan K Ann Oncol 2011

Fattori di rischio

Fattori legati al paziente

• Sesso femminile

• Età <50anni

• Storia di emesi

• Uso di alcolici

• Presenza di ansia

Fattori legati al trattamento

• Tipo di farmaco

• Dose

• Schema di terapia

• Via di somministrazione

Potenziale emetogeno dei chemioterapici

1.Rischio emetico ALTO 90% dei pz (cisplatino-ciclofosfamide-dacarbazina-AC….)

2.Rischio emetico MODERATO 30%-90% dei pz (oxaliplatino-carboplatini-irinotecan-epirubicina-doxorububicina-temozolomide….)

3.Rischio emetico BASSO 10%-30% dei pz (5-fluorouracile-taxani-gemcitabina-etoposide….)

4.Rischio emetico MINIMO <10% dei pz (bevacizumab-vinorelbina-bleomicina….)

ASCO 2006; NCCN-MASCC 2009

• Acuta

• Ritardata

Classificazione dell’emesi

• Anticipatoria

• Breakthrough

• Refrattaria

NCCN 2009

L’avvento di nuovi farmaci ha migliorato notevolmente la gestione dell’emesi con controllo del sintomo nel 70-80% dei pazienti

• Entità cliniche differenti:

- Vomito: evento oggettivo e misurabile

- Nausea: evento soggettivo, meno riferito dal paziente, spesso sottostimato e sottotrattato

Nausea e vomito

Farmaci antiemetici

• 5-HT3 antagonisti: ondansetron- granisetron-tropisetron-dolasetron- palonosetron

• NK1 antagonisti: aprepitant, fosaprepitant, casopitant

• Corticosteroidi

• Dopamina antagonisti: phenotiazine-butirrofenoni- benzamidi (metoclopramide)

• Aloperidolo

• Benzodiazepine - Cannabinoidi .- Olanzapina

• Molti neurotrasmettitori sono coinvolti nella genesi dell’emesi (serotonina, dopamina, neurokinina1..)• I farmaci antiemetici bloccano differenti vie neuronali• Nessun singolo farmaco può fornire completa protezione dall’emesi.

La migliore profilassi ed il miglior trattamento dell’emesi si ottengono

solo con l’uso combinato di più farmaci

Terapia

Terapia

• La prevenzione è l’obiettivo

• La terapia combinata è più efficace

• La terapia preventiva deve coprire tutto il periodo di rischio

• La via orale e quella endovenosa sono ugualmente efficaci

• Valutazione della tossicità degli antiemetici

• Valutazione della presenza di altre cause di emesi

5-HT3 antagonisti

• Nessuna differenza in termini di efficacia e di tossicità in molti trials clinici

• Incremento di efficacia se associato a cortisone

• Vie di somministrazione sovrapponibili

• Efficaci nel controllo dell’emesi acuta

Jordan K et al, Support Care Cancer 2007Hesketh PJ. N Engl J Med 2008

Palonosetron

• Affinità di legame al recettore 100 volte maggiore

• Emivita di circa 40 ore

• Efficacia nell’emesi acuta sovrapponibile agli altri antagonisti 5-HT3

• Maggiore efficacia nella prevenzione dell’emesi ritardata

Eisenberg P et al, Cancer 2003Gralla R et al, Ann Oncol 2003Aapro MS. Ther Clin Risk Manag 2007

Aprepitant

• Blocca selettivamente il legame della sostanza P al recettore NK-1

• Efficacia nell’emesi acuta e ritardata in molti trials clinici

• Interazione con numerosi farmaci maggiormente con la somministrazione orale

Hesketh PJ et al, J Clin Oncol 2003Warr DG et al, J Clin Oncol 2004Schmoll HJ et al, Ann Oncol 2006

Casopitant

• Antagonista potente e selettivo NK-1

• In studi preclinici riduce significativamente l’emesi acuta e ritardata in schemi con Cisplatino

• Significativa superiorità nella prevenzione dell’emesi acuta e ritardata in pazienti sottoposti a schemi ad alto e moderato rischio rispetto all’associazione 5-HT3/cortisone

Grunberg SM et al, Lancet Oncol 2009Herrstedt J et al, J Clin Oncol 2009

Corticosteroidi

• Farmaci di scelta per l’emesi ritardata in tutte le linee guida (MASCC, NCCN, ASCO)

• Ben tollerati se usati per brevi periodi

• Desametasone il più usato

• Recenti dati dimostrano l’efficacia per l’emesi ritardata anche con la singola somministrazione al giorno 1 di CT in associazione con palonosetron

Grunberg SM. Ann Oncol 2007Aapro M et al, Ann Oncol 2010

Metoclopramide

• Ruolo primario prima dei 5-HT3

• Non indicato nella prevenzione dell’emesi acuta

• Dimostrata efficacia nella prevenzione e nel trattamento dell’emesi ritardata associato al cortisone

• Non raccomandato per la prevenzione dell’emesi ritardata nelle più recenti linee guida.

Kris MG et al, J Clin Oncol 1989Aapro MS et al, Ann Oncol 2003

Altri farmaci

• Olanzapina

- Efficace prevenzione di emesi acuta e ritardata

- Opzione terapeutica per emesi refrattaria

• Cannabinoidi

– Raccomandati solo in pazienti intolleranti o refrattari a 5-HT3, cortisonici e aprepitant

• Benzodiazepine

– Utili in caso di ansia, emesi anticipatoria, breakthrough o refrattaria

NCCN-MASCC-ASCO

Linee guida MASCC/ESMOAlto rischio

Emesi acuta

5-HT3 +

Cortisone +

Aprepitant

Emesi ritardata

Cortisone +

Aprepitant

Linee guida MASCC/ESMORischio moderato

Emesi acuta

Palonosetron+

Cortisone

Antracicline+Ciclofosfamide

5-HT3+

Cortisone+

Aprepitant

Emesi ritardata

Cortisone

Antracicline+Ciclofosfamide

Aprepitant

Linee guida MASCC/ESMORischio basso e minimo

Emesi acuta

• Basso rischio:

Cortisone

Metoclopramide

5HT3 antagonisti

• Minimo rischio:

Nessuna profilassi

Emesi ritardata

Nessuna profilassi nel

gruppo a rischio basso o

minimo

Linee guida MASCC/ESMO

Schemi CT di più giorni

Difficile gestione perché

emesi acuta e ritardata si

sovrappongono

5-HT3

Cortisone

Trattamento RT

Rischio emetico in base al sito di irradiazione

CT – RT

Considerare rischio del chemioterapico

Emesi anticipatoria

• Compare prima della somministrazione di CT

• Provocata spesso da odori, sapori..

• Più frequente nelle donne giovani e in pazienti con storia di emesi al ciclo di CT precedente

• Approccio più efficace è corretta prevenzione

• Terapia comportamentale - tecniche di rilassamento - Agopuntura

• Benzodiazepine

NCCN-MASCC

Emesi breakthrough o refrattaria

• Emesi o nausea che compaiono nonostante una corretta profilassi

• Quadro clinico spesso di difficile gestione

• Utile associazione di più farmaci

• Via endovenosa migliore

• Aggiunta di nuovi farmaci di classi differenti:

Metoclopramide, Aloperidolo, Cortisone, Benzodiazepine

NCCN-MASCC

Valutazione

• Intensità (VAS, NRS, VRS)

• Sintomi associati (ESAS)

• Storia clinica

• Abitudini alimentari e consumo alcolici

• Terapia in corso

• Tipo di CT somministrata

• Altre cause: occlusione intestinale, alterazioni elettrolitiche, metastasi cerebrali, gastroparesi

Emesi refrattaria

Rivalutazione prima del ciclo successivo:

• Aggiunta di altri farmaci nello schema antiemetico di profilassi

• Incremento dei dosaggi

• Switching dei 5-HT3

• Aggiunta di ansiolitici e antiacidi se necessario

NCCN - MASCC

Oncologia domiciliare - L’Aquila per la Vita

Agosto 2006 – 15 Marzo 2011

7.301 visite domiciliari

393 famiglie

38,6% dei pazienti in terapia disease-oriented

Nausea moderata o severa: 8,6% dei pazienti

3,1% nausea severa

5,5% nausea moderata

Sintomi di entità severa nei pazienti seguiti a domicilio

Femmine 61,7% Età: Range 16-91 aa Maschi 38,3% Media 65 anni

Tumore primitivo

Gastrointestinali

Polmone

Pancreas

Fegato e vie biliari

Mammella

Distretto cervico-facciale

Sarcoma

Testicolo

Rene e vie escretrici

Altro

% di pazienti

23%

22.7%

11,3%

10%

8,6%

5%

2,5%

2,2%

2,1%

2,6%

39,7% terapia disease-oriented

60,3% solo terapia di supporto

Nausea severa

Terapia

disease-oriented 45,5%

Terapia di supporto 54,5%

moderata

37,8%

62,3%

Terapia

• 44,7% Consigli + Metoclopramide sciroppo 10 ml x 3 + Desametasone 4 mg i.m.o i.v.

• 36,2% Consigli + Metoclopramide 1 mg/Kg + Desametasone 4 mg in I.C. s.c./24 ore

• 19,1% Metoclopramide 1 mg/Kg + Desametasone 8 mg + Aloperidolo

2,5-5 mg in I.C. s.c./24 ore

Terapia

Risposta al trattamento

Conclusioni

• La gestione domiciliare della tossicità della

chemioterapia permette di:

ridurre i ricoveri

migliorare la qualità di vita del paziente

mantenere tempi e dosi dei trattamenti effettuati

migliorare la conoscenza di nausea e vomito

ritardati con conseguente miglioramento della

profilassi