Le coagulopatie emorragiche

e le loro indagini

Gaetano GiuffridaDivisione Clinicizzata di Ematologia con Trapianto di Midollo Osseo

Centro di riferimento regionale per la prevenzione, diagnosi e cura delle malattie rare Centro di riferimento regionale per la prevenzione, diagnosi e cura delle malattie rare della coagulazione nel bambino e nell'adulto della coagulazione nel bambino e nell'adulto

Azienda Ospedaliero – Universitaria "Policlinico - Vittorio Emanuele”CATANIA

Lo Zen e l’emostasiLo Zen e l’emostasi

Emorragia Trombosi

L’emostasi è molto semplice…

Endotelio integro

Lesione endoteliale

Amplificazione Localizzazione

Cascade vs. cell-based model

Tissue factorbearing cells

1. Initiation

Platelets

Activated platelets

2. Amplification

3. Propagation

IIa

IIa

…la logica dell’emostasi…

• Rapida risposta iniziale (attivazione minima continua)

• Localizzazione • Amplificazione• Propagazione

– Meccanismi di attivazione normalmente sotto endotelio– Meccanismi di inibizione normalmente sull’ endotelio

……gli attori dell’emostasi……

• Piastrine

• Fattori della fase plasmatica

• Sistema fibrinolitico

• Inibitori fisiologici

……….complesso processo che può essere schematicamente suddiviso in 3 fasi:

Vasi

Piastrine

Fibrinolisi / inibitori

Fattori della coagulazione

Fase vasculopiatrinica

(emostasi prim

aria)

Fase della coagulazione o plasmatica (emostasi secondaria)

I

II

III

ANESTESISTA, RIANIMATORE

POINT OF CARE TESTING (POCT)

Definizione di POCT

Point of care testing is defined as testing at the point of care patient, wherever that medical care is needed.”

Kost GJ. Am J Clin Pathol. 1995

Il termine POCT viene comunemente utilizzato per descrivere l’esecuzione Il termine POCT viene comunemente utilizzato per descrivere l’esecuzione di test diagnostici al di fuori della tradizionale struttura di laboratoriodi test diagnostici al di fuori della tradizionale struttura di laboratorio. Tali test . Tali test sono quindi eseguiti vicino al paziente (Near Patient Testing).sono quindi eseguiti vicino al paziente (Near Patient Testing).

L’EMOSTASI STUDIATA MEDIANTE POCT

- PT(Tempo di Protrombina)

- aPTT(Tempo di Tromboplastina parziale attivata)

- ACT(Tempo di Coagulazione attivata)

- Funzione piastrinica

- Formazione del coagulo

Monitoraggio terapia anticoagulante orale (TAO)

Monitoraggio terapia eparinica

Test: ACT , aPTT e PTTest: ACT , aPTT e PT

Un coagulometro POC è un dispositivo in grado di valutare in tempi rapidi e

direttamente al “letto del malato” il grado di anticoagulazione del paziente rilevando

la formazione del coagulo

TROMBOELASTOGRAFO

Analisi della formazione del coagulo

La TEG misura l’intera coagulazione e riflette l’attività e l’interazione tra i fattori della coagulazione, le PLT e il fibrinogeno laddove i parametri standars della coagulazione ne forniscono solo una misura quantitativa.

•Tromboelastography in PubMed•2341 citazioni

•Dal 1999 al 2005: 271

51 (19%) 220 (81%) Riviste “ematologiche” Riviste “intensivistiche”

1. Tracciato normale

2. Deficit fattori coagulativi congenito o acquisito (eparina) FFP o protamina

3. Deficit estremo fattori coagulazione che inibisce anche l’adesività piastrinica FFP o protamina

4. Leggero deficit fattori coagulazione ma sostanz. Deficit funzionalità plt trasfusione plt

5. Iperfibrinolisi secondaria (es DIC in evoluzione) anticoagulanti

Valutare l’emostasi: situazioni tipicheValutare l’emostasi: situazioni tipiche

• Paziente con sanguinamento in atto o con anamnesi positiva per diatesi emorragica

• Interpretazione di un valore anomalo di un test di screening ottenuto casualmente

• Valutare la probabilità di sanguinamento in paziente da sottoporre a procedure ad alto rischio emorragico

Livelli di interventi

Esami d’urgenza

Anamnesi

Esame fisico

Esami diagnostici di

base

Esame obiettivo di laboratorio

Esami diagnostici di approfondimento

DECISIONE CLINICA

Esami di monitorggio

Decorso

II paziente emorragico

• Nella valutazione del paziente emorragico e/o a rischio è di fondamentale importanza integrare:– una attenta raccolta dei dati

anamnestici – l'esame obiettivo– una valutazione oculata dei test

dell'emostasi

(che di per sé, in alcuni casi possono essere fuorvianti)

L abo rato ry test in g

P h y sical ex am in ation

B leedin g h isto ry

RACCOLTA DELLA STORIA CLINICA

• Ciò è vero per una serie di motivi.

– I reagenti necessari ad eseguire i test di screening dell'emostasi non possiedono lo stesso grado di sensibilità a tutti i difetti dell'emostasi

– non è quindi infrequente trovare delle situazioni nelle quali, pur essendo i test di laboratorio nella norma, esiste una chiara storia emorragica.

Il più importante test di screening è la raccolta di una storia clinica personale e familiare più accurata possibile.

- Momento del prelievo

- Raccolta campione di sangue

(prelievo, contenitore, anticoagulante)

- Conservazione del campione

- Preparazione del plasma

- Conservazione del campione di plasma

• errori della fase pre-analitica

RACCOLTA DELLA STORIA CLINICA

• Può infatti accadere che durante l’esecuzione, la raccolta e la conservazione del prelievo, l’emostasi venga attivata e questo produrrà degli artefatti nel test di screening, capaci a volte di mascherare un lieve difetto emostatico, o di dare una impressione di ipercoagulabilità inesistente.

• È importante stabilire la natura degli eventi emorragici ed il loro carattere precoce o tardivo in relazione ai traumi, perchè tali informazioni possono orientare sulla probabile natura del difetto emostatico.

• In generale i difetti della coagulazione (emostasi secondaria)

sono prevalentemente associati ad:– emartri– ematomi– emorragie postoperatorie ad insorgenza tardiva

• mentre i difetti dell'emostasi primaria (fase vasculo-piastrinica) sono associati ad:– emorragie mucocutanee – emorragie post-operatorie immediate

Raccolta della storia clinica

• Lo scopo è accertare:

– il tipo di manifestazione emorragica– la sede– la frequenza– la durata– la gravità– se spontanea o post-traumatica– se precoce o tardiva– interventi chirurgici, o estrazioni dentarie senza eventi emorragici– anamnesi familiare– l'età di comparsa dei primi sintomi– la presenza di altre malattie– l'assunzione recente di farmaci

TEST DI SCREENING DELL'EMOSTASI

• L'approccio allo screening dell'emostasi prevede almeno due livelli di indagine

– indagini che sono in grado di evidenziare con buona

probabilità la maggiore e più importante parte dei difetti emostatici (test primo filtro)

– qualora questi test risultino nella norma, ma la storia

clinica sia suggestiva del difetto emostatico, si ricorre ad altre indagini (secondo filtro), che vanno ad indagare difetti più rari

Test di primo filtro• Una esplorazione efficace dell'emostasi

prevede l'esecuzione:– tempo di emorragia?– conta delle piastrine

(esplorano l'emostasi primaria-fase vasculopiastrinica)

– tempo di protrombina (PT) – tempo di tromboplastina parziale attivato (APTT)

(esplorano la fase della coagulazione) ─ fibrinogeno ?

• La SITH ha validato quale screening di primo livello per la coagulazione:– Il PT, tempo di protrombina (via

estrinsica) in %– Il PTT, tempo di Protrombina

Tessutale (via intrinsica)– Conta piastrinica– Fibrinogeno

Esplorano la fibrinolisi

Screening primo livelloScreening primo livello

ATIIIFDP, XDP, d-Dimer

Test di screeningTest di screening

• Esame emocromocitometrico• Tempo di emorragia (PFA-100 ?)• PT• aPTT

Con rarissime eccezioni la normalità di questi test esclude la presenza di coagulopatia severa.• Deficit di FXIII• Deficit di 1 antiplasmina• emofilie moderate-lievi

Il Tempo di emorragiaIl Tempo di emorragia

• Proposto da Duke nel 1910, è stato considerato il più utile test di screening per la funzione piastrinica fino al 1988.

• Valori normali tra 2 – 10 min. Difetti severi > 30 min.• Poco riproducibile, poco sensibile e time consuming • Non correla con il sanguinamento• Normale nei difetti del collagene• Se prolungato suggerisce ulteriori indagini

The bleeding time is not suitable as a screening test but should be considered in specific circumstances in the investigation of patients with bleeding disorders if other tests have not demonstrated a defect.

Bolton-Maggs P. BJH 2006

Incisione 1 mm x 5 mm

Pressione costante

Range 2 - 10 minuti

40 mm

Bleeding Time

Il Tempo di emorragiaIl Tempo di emorragia

Tempo di emorragia eseguito con il dispositivo Simplate II.

Tempo di sanguinamento allungato

PFA-100 ?PFA-100 ?

- Strumento POC di misura della funzionalità piastrinica “in toto”

- Riflette l’emostasi primaria

Analisi della funzionalità piastrinica mediante il sistema PFA-100

Registra il tempo di chiusura (Closure Time - CT), che occorre alle piastrine per chiudere un’apertura presente in una membrana rivestita da collagene e ADP (Coll/ADP), o da collagene ed epinefrina (Coll/EPI).

Il CT da Coll/EPI è sensibile alla terapia con ASA

Platelet Function Analizer (PFA 100)Platelet Function Analizer (PFA 100)

tempo di chiusura (CT)

Typical normal ranges obtained with 3.2% trisodium citrate are 55–112 s for CADP and 79–164 s for CEPI

(Oxford Haemophilia Centre, 2002 normal range).

membrana è rivestita con Collagene/Epinefrina (CEPI) o con Collagene/ADP (CADP)

Platelet Function Analizer (PFA 100)

• E’ sensibile a molte variabili– Farmaci e dieta– VWD, deficit di recettori, difetti di rilascio– Numero PLTs ed ematocrito emocromo

• E’ più sensibile del BT al VWD• E’ insensibile ai difetti della coagulazione• Ha un alto valore predittivo negativo (> 90%)

The PFA-100 appears superior to the bleeding time and is therefore recommended as a replacement screening test.

Harrison P. Blood Reviews 2005

Test di primo filtro: fase vasculopiastrinica

Conta delle piastrine.

Il conteggio delle piastrine

• Generalmente esiste una correlazione inversa fra il numero di piastrine al di sotto di 100.000/ul e il tempo di emorragia

• E’ importante ricordare che si possono avere piastrinopenie spurie o pseudopiastrinopenie EDTA-indottepiastrinopenie spurie o pseudopiastrinopenie EDTA-indotte (probabilmente dovute ad immunoglobuline che agglutinano le piastrine quando il Ca è chelato)

• Valutare sempre in caso di piastrinopenia MPV

Indagini di laboratorio per la valutazione della Indagini di laboratorio per la valutazione della funzionalità piastrinicafunzionalità piastrinica

- tempo di sanguinamentotempo di sanguinamento - conteggio delle piastrineconteggio delle piastrine

- test di adesività piastrinicatest di adesività piastrinica

- - test di aggregazione piastrinica: confronto dei tracciati di trasmittanza con quelli ottenuti su piastrine normali

Platelet Aggregation

Platelet Rich Plasma (PRP)

Aggregating Reagent

AggregateClumping

Baseline Light Transmission

Increased LightTransmission

+

Typical Biphasic Pattern

100908070605040302010

0

PlateletRichPlasma

PlateletPoor

Plasma

Secondary Response(Release)

Primary Response

Injection Point

Lag

Allungamento del PTAllungamento del PT

Carenza congenita dei Fattori VII, II e X, V

Inibitori specifici versoi fattori VII, II,X e V

Presenza di LAC

Rischio emorragico

Rischio trombotico

Inte

rfer

enz

a di

cum

aro

lici

Patient’s PT in SecondsPatient’s PT in SecondsMean Normal PT in SecondsMean Normal PT in SecondsINR =INR =

ISIISI

INR = International Normalized Ratio ISI = International Sensitivity IndexINR = International Normalized Ratio ISI = International Sensitivity Index

INR = PT Standardisation

Vantaggi dell’INRVantaggi dell’INR

• Univoca quantificazione del livello di anticoagulazione

• Normalizzazione della variabilità fra diversi lotti di tromboplastine

• Possibilità di movimento dei pazienti• Possibilità di un linguaggio comune fra i Centri• Definizione dei range terapeutici ottimali per le

diverse patologie

Allungamento dell’ aPTT

Carenza congenita dei Fattori VIII, IX e XI(Emofilia)

Carenza congenita dei Fattori XII, PreKallicreina, Kininogeno

Inibitori specifici versoi fattori VIII, IX e XI

Presenza di LAC

Rischio emorragico

Rischio trombotico

Inte

rfer

enz

a ep

arin

a

Clinic. non rilevante

Allungamento dell’ aPTT

L’allungamento dell’aPTT è maggiore quanto più è a monte la carenza

Deficit FXII (< 1%) Deficit FVIII (< 1%)

aPTT => a 100-200 sec

aPTT =70-80 sec

Test di secondo filtro

• Lo screening di secondo filtro prevede il dosaggio – Fattore XIII – antiplasmina – attivatore del plasminogeno e il suo inibitore

(TPA-PAI) – fattore di von-Willebrand – tempo di trombina– tempo di reptilase– fibrinogeno

Il tempo di trombina (TT)

• Tempo necessario alla formazione del coagulo di fibrina quando il plasma viene ricalcificato in presenza di concentrazioni ottimali di trombina

• Misura il tempo di coagulazione dopo l’aggiunta di trombina.• Esplora la fase finale della coagulazione ed è allungato:

– deficit qualitativi o quantitativi del fibrinogeno

(disfribrinogenemia, ipofibrinogemia)– in presenza di

• Anticoagulanti• antitrombotici naturali o terapeutici (anti-X, anti-trombina)• prodotti di degradazione del fibrinogeno (FDP)

L’approccio diagnostico delle malattie emorragiche mediante il PT, APTT e TT

PTPT APTTAPTT TTTT

Il fibrinogeno

• Ha un’importanza notevole sia nel sistema coagulativo sia in quello fibrinolitico.

• La sua determinazione è indispensabile nella coagulazione intravascolare disseminata (CID) e nelle condizioni pretrombotiche.

• Le alterazioni del fibrinogeno si suddividono in:– alterazioni quantitative

(afibrinogemia, iperfibrinogemia, ipofibrinogemia)– alterazioni qualitative (disfibrinogemia)

• Un aumento del fibrinogeno si può avere in corso di:– processi infiammatori

– neoplasie

– gravidanza, ecc.

Classificazione delle malattie dell’emostasi

A) Alterazione della fase vasale 1) porpora allergica o anafilattoide (m. di Schonlein-Henoch) 2) porpora non allergica 3) Teleangectasia ereditaria emorragica (m. di Rendu-Osler)

B) Alterazione della fase piastrinica 1) da modificazioni del numero a) trombocitopenie da difetto di produzione b) trombocitopenie da eccesso di distruzione (PTI) c) trombocitopenie da ipersequestro 2) da anomalie qualitative a) congenite (Bernard-Soulier e Glanzmann) b) acquisite (farmaci, ecc.)

C) Alterazioni della fase plasmatica a) congenite (Emofilia, ecc) b) acquisite

D) Sindrome da coagulazione intravascolare disseminata (CID)

E) Alterazioni della fibrinolisi

Alterazione della fase piastrinica

• Il rischio emorragico è in funzione sia del numero che delle funzionalità piastrinica

• Con piastrine inferiori a 50-70.000/mm3 si verificano emorragie sproporzionate ai traumi

• Con piastrine inferiori a 10-20.000/mm3 si possono osservare emorragie spontanee

• Ereditarie

• Acquisite: − Anemia aplastica idiopatica o secondaria (agenti fisici,

chimici, infettivi, ecc.)

− Neoplasie midollari (leucemie, mieloma, ecc.)

− Infiltrazione neoplastica del midollo (linfomi, carcinomi, ecc.)

− Anemia perniciosa

− Sindromi mielodisplastiche

− Emoglobinuria parossistica notturna

Piastrinopenie da diminuita produzione o centrali volume medio piastrinico (MPV) basso

• Splenomegalie: - Cirrosi - Sarcoidosi - Malattia di Gaucher - Linfomi - Ecc.

• Emangiomi giganti

PIASTRINOPENIE DA SEQUESTRO

• Microangiopatie diffuse – porpora trombotica trombocitopenica– CID– microemboli neoplastici

• Microangiopatie localizzate – sindrome uremico-emolitica– valvulopatie gravi– aterosclerosi grave

• Superfici artificiali– valvole artificiali– angioplastiche– emodialisi– circolazione extracorporea– cuore artificiale

Piastrinopenie da aumentata distruzione (o consumo)

(MPV AUMENTATO)

Porpora trombocitopenica Autoimmune (PTI-morbo di Werlhof)

PIASTRINOPENIE DA AUMENTATA DISTRUZIONE IMMUNOLOGIA

(MPV AUMENTATO)

• Porpora trombocitopenica da farmaci, (chinidina, isopropilcarbammide, eparina, clortiazide, sulfamidici, ecc.)

• Porpora trombocitopenica associata a malattie linfoproliferative ( LLC, linfomi, ecc. ) o autoimmuni (LES, APS)

• Porpora trombocitopenica da isoanticorpi (trasfusioni, isoimmune del neonato )

• da difetto di adesività (sindr. Di Bernard Soulier)

• da difetto di aggregazione (tromboastenia di Glanzman)

• da difetto di reazione di liberazione (malattia da deficit del pol di deposito)

• alterazioni dell’attività procoagulante delle piastrine

Piastrinopatie Congenite

• in corso di malattie ematologiche – sindromi mieloproliferative – leucemie acute – discrasie plasmacellulari e disprotidemie – malattia di von willebrand acquisita– CID

• in corso di malattie non ematologiche – uremia– epatopatie – by pass cardiopolmonare

• da farmaci

– (aspirina, ticlopidina, clopidogrel prostaciclina, dipiridamolo, teofillina, penicillina, cefalotine, nitrofurantoina, procaina, antistaminici, antidepressivi triciclici, alfa e beta bloccanti)

Piastrinopatie Acquisite

Alterazioni della fase plasmatica

Acquisite

• Da difetto di sintesi fattori – epatopatie– farmaci anti-vit.K

• Da attivazione e/o consumo dei fattori – C.I.D– anticoagulanti circolanti

• Da diluizione dei fattori – trasfusioni massive

Congenite

• Emofilia A e B

• Malattia di von Willebrand

• Deficit fattore VII

• Deficit fattore II

• Deficit fattore X

• Deficit fattore XI

• Deficit fattore XIII

• Ipo-disfibrinogenemia

Emostasi ed epatopatie croniche

sintesi dei fattori della coagulazione

• Piastrinopenia (ipersplenismo)

• Piastrinopatia (FDP)

• Iperfibrinolisi

inibitori naturali (AT, PC, PS)

clearance dei fattori attivati

Pazienti in TAO in Italia

Nella pratica clinica, una sempre più ampia fascia di pazienti sono sottoposti a terapia con anticoagulanti orali (TAO) per pregresse patologie a carico del sistema cardio-vascolare.

Pazienti in TAO

The major complication of anticoagulant and thrombolytic therapy is bleeding.

The focus is on major bleeding, intracranial bleeding, and fatal bleeding.

FATTORI DETERMINANTI PER LE EMORRAGIE IN TAO

• Intensità dell’effetto anticoagulante (INR)

• Caratteristiche del paziente

• Concomitante utilizzo di farmaci che interferiscono con

emostasi

• Durata della terapia

Aumento rischio di

complicanze emorragiche

• Valori di INR > 4,5• Indicazioni alla TAO per vasculopatia cerebrale o

arteriosa periferica• Eta’ anziana (>75 aa)• I primi 90 gg di trattamento• Presenza di tumore attivo

N.B. emorragie in TAO anche con valori bassi di INR in presenza di lesioni organiche focali, eta’ anziana, neoplasie o fattori di rischio-ipertensione, pregresse emorragie GI, ictus, mal epatiche, renali,cardiache, diabete-

INREventi per % anni/paz. Rischio di eventi

emorragici in un intervallo di tempo

di 48 h

2,0-2,9 4,8 1 su 4.000

3,0-4,4 9,5 1 su 2.000

4,5-6,9 40,5 1 su 500

> 7,0 200 1 su 100

RAPPORTO TRA INR E RISCHIO EMORRAGIE

Studio ISCOAT, Lancet 2006

COAGULAZIONE INTRAVASCOLARE DISSEMINATA (CID)

“COAGULOPATIA DA CONSUMO”

Linee guida SISET 2010Diagnosi e Terapia della Coagulazione Intravascolare Disseminata (CID)

• Thromb Res. 2012 May;129(5):e177-e184. Epub 2011 Sep 17.• Diagnosis and treatment of disseminated intravascular coagulation: Guidelines of the Italian Society for Haemostasis and Thrombosis (SISET).• Di Nisio M, Baudo F, Cosmi B, D'Angelo A, De Gasperi A, Malato A, Schiavoni M, Squizzato A; on behalf of the Italian Society for Thrombosis and Di Nisio M, Baudo F, Cosmi B, D'Angelo A, De Gasperi A, Malato A, Schiavoni M, Squizzato A; on behalf of the Italian Society for Thrombosis and

Haemostasis.Haemostasis.• Source• Department of Medicine and Aging, Centre for Aging Sciences (Ce.S.I.), "University G. D'Annunzio" Foundation, Chieti, Italy.• Abstract• BACKGROUND: • The diagnosis and treatment of disseminated intravascular coagulation (DIC) remain extremely controversial.• PURPOSE: • The Italian Society for Thrombosis and Haemostasis commissioned a project to develop clinical practice guidelines for the diagnosis and treatment

of DIC.• METHODS: • Key questions about the diagnosis and treatment of DIC were formulated by a multidisciplinary working group consisting of experts in clinical

medicine and research. After a systematic review and discussion of the literature, recommendations were formulated and graded according to the supporting evidence. In the absence of evidence, evidence of low quality, or contradictory evidence, a formal consensus method was used to issue clinical recommendations.

• RESULTS AND CONCLUSIONS: • In suspected DIC, we suggest the use of the diagnostic scores ISTH (grade C), JMHW (grade C) or JAAM (grade D) over stand alone tests. The

cornerstone of the management of DIC remains the treatment of the underlying triggering disease. We do not suggest the use of antithrombin (grade D), dermatan sulphate (grade D), gabexate (grade D), recombinant factor VIIa (grade D), activated protein C (grade D), thrombomodulin (grade B). The use of unfractionated heparin or low-molecular-weight heparin is not suggested except for thromboembombolic prophylaxis in patients a high risk who do not have active bleeding (grade D). In patients with severe sepsis/septic shock and DIC we suggest the use of human recombinant activated protein C (grade D). In patients with DIC and active bleeding we suggest the use of transfusion therapy (platelets, plasma, cryoprecipitate) (grade D).

M. Levi 1, C. H. Toh , J. Thachil and H. G. Watson

Non esiste un test unico laboratorio in grado di stabilire o escludere la diagnosi di DIC.

Così, è della massima importanza per valutare l'intero quadro clinico, tenere conto della condizione clinica del paziente, la diagnosi, e tutti i risultati di laboratorio disponibili.

Come tale, una diagnosi di DIC dovrebbe essere basata su un sospetto appropriato clinico supportata da prove di laboratorio pertinenti. Inoltre, DIC è una situazione estremamente dinamica e le prove sono un'istantanea di questo stato dinamico.

Inoltre, la condizione clinica sottostante può avere un'influenza sulle prove di laboratorio.

Tuttavia, una combinazione di test quando ripetute in un paziente con una condizione clinica nota per essere associata con DIC può essere utilizzato per diagnosticare la malattia con ragionevole certezza nella maggioranza dei casi (Bick, 1996; Levi et al, 1999; Toh e Dennis, 2003 ).

• Questo concetto è stato preso in considerazione dalla Società Internazionale di Trombosi ed Emostasi (ISTH) (Taylor et al, 2001).

M. Levi 1, C. H. Toh , J. Thachil and H. G. Watson

Scoring system• The ISTH Sub-Committee of the Scientific and Standardization

Committee (SSC) on DIC has recommended the use of a scoring system for overt DIC (Taylor et al, 2001; Toh & Hoots, 2007).

• Based on the Japanese Ministry of Health and Welfare score, which has demonstrated a close correlation between an increasing score and increasing mortality (Wada et al, 1995), the ISTH criteria proposes a 5-step diagnostic algorithm to calculate a DIC score, utilising simple laboratory tests that are available in almost all hospital laboratories (Table II).

• The presence of an underlying disorder known to be associated with DIC is a prerequisite for the use of the algorithm.

• For overt DIC, a cumulative score of five or more from prolonged PT, reduced platelets and fibrinogen, and elevated fibrin-related markers (e.g. D-dimer or FDP) was proposed.

• The scoring system pertains to conditions that are associated with both acute onset DIC, e.g. sepsis, and chronic DIC, e.g. vascular malformations and aneurysms.

Criteri diagnostici International Society of Trombosis and

Haemostasis Scientific Subcommittee of CID

Patologia associata a CID

NO SI

Esami coagulazione:PLT (x 103/mc): >100 =0 <100 =1 <50=2

PT: <3 sec =0; >3 sec ma <6 sec =1; >6 sec = 2 FIBRINOGENO: >100 mg/dl = 0; <100 = 1

D-DIMERO: stabile =0; moderatamente aumentato =1; fortemente aumentato =2

Score ≥ 5 dg. compatibile con OVERT CID

Score < 5 dg.suggestiva di NON OVERT CID

Recommendations

• The diagnosis of DIC should encompass both clinical and laboratory information (Grade C, Level IV).

• The ISTH DIC scoring system provides objective measurement of DIC. Where DIC is present, the scoring system correlates with key clinical observations and outcomes (Grade C, Level IV).

• It is important to repeat the tests to monitor the dynamically changing scenario based on laboratory results and clinical observations (Grade B, Level III).

Guidelines for the diagnosis and management of disseminated intravascular coagulationM. Levi, C. H. Toh, J. Thachil, H. G. Watson. British Journal of Haematology Vol. 145, 1 Pages: 24-33

Other markers of haemostasis

• The natural anticoagulants antithrombin and protein C are often reduced in DIC and these have been shown to have prognostic significance (Conway & Rosenberg, 1988; Fourrier et al, 1992; Mesters et al,

1996; Faust et al, 2001).

• The availability of chromogenic assays rather than a reliance on ELISA techniques has meant that results can be made available more rapidly. Nonetheless, their general availability is still limited and single determinations are neither sensitive nor sufficiently specific for DIC.

• In very rare cases purpura fulminans develops secondary to profound acquired deficiency of protein S. This is most commonly described following varicella infection. Although management strategies for this specific indication are not clear the association is notable.

Coagulopatie Congenite

• Emofilia A e BEmofilia A e B• Malattia di von WillebrandMalattia di von Willebrand• Deficit fattore VIIDeficit fattore VII• Deficit fattore IIDeficit fattore II• Deficit fattore XDeficit fattore X• Deficit fattore XIDeficit fattore XI• Deficit fattore XIIIDeficit fattore XIII• Ipo-disfibrinogenemiaIpo-disfibrinogenemia

Emofilia A e BEmofilia A e B

Diagnosi• Storia familiare e personale positiva per diatesi emorragica

• Laboratorio: APTT allungato PT, Fibrinogeno, piastrine normali Tempo di emorragia in vivo e tempo di

chiusura normali Dosaggio fattori deficit del FVIII o del FIX

Emofilia A e B

Livelli plasmatici

di FVIII e FIX (%)

Emofilia GRAVE < 1Emofilia MODERATA

1 - 5

Emofilia LIEVE > 5

Classificazione clinica

Ipoproptrombinemia F VII Omozigote (FVII < 20%) Autosomica Recessiva PT ↑ ; FVII ↓ Eterozigote (FVII >20%)

; FVII ↓

INIBITORI ACQUISITI

coagulativa

aPTT: TEST di MISCELA

Plasma normale

miscela 1:1

incubazione a 37°C

aPTT

Plasma del paziente

DIAGNOSI DI LABORATORIODIAGNOSI DI LABORATORIO

Test aPTT della miscela

aPTT mix allungato: presenza di inibitori

Dosaggio FVIII, FIX,FXI,FXII

Un fattore ridotto

Ricerca inibitore specifico (metodo

Bethesda)

Più fattori ridotti

Ricerca LAC

aPTT mix normale: carenza di fattori

Dosaggio FVIII, FIX, FXI, FXII,

Carenza di un fattore

EXTENSIVE SUBCUTANEOUS ECCHYMOSES OF THE LIMBS, THORAX AND ABDOMEN

C

A B

D

CONCLUSIONI

DATI CLINICI ED ANAMNESTICI

DATI DI LABORATORIO

DIAGNOSI

La diagnosi deriva dalla corretta valutazione delle La diagnosi deriva dalla corretta valutazione delle informazioni cliniche e dei dati di laboratorio ottenuti informazioni cliniche e dei dati di laboratorio ottenuti

mediante la esecuzione di tests miratimediante la esecuzione di tests mirati

Mentre prendeva (le rose) si punse il dito con una spina del gambo, ma risolse la situazione con un espediente affascinante. “L’ho fatto apposta“ disse, “affinché si notasse il mio anello.” (…)La puntura era quasi invisibile. Tuttavia appena tornati in macchina riprese a sanguinare, sicché Nena Daconte lasciò il braccio penzolante fuori dal finestrino, convinta che l’aria glaciale dei vivai avesse virtù cauterizzanti. (…)Gabriel Garcìa Màrquez

La traccia del tuo sangue sulla neve - Dodici racconti

raminghi

Grazie dell’attenzione