COAGULOPATIE CONGENITE

DIFETTI CONGENITI DEI FATTORI DELLA COAGULAZIONE

Fattore carente Incidenza Cromosoma Trasmissione

F VIII

F IX

F VII

F V

F X

F XI

F XIII

FIBRINOGENO

PROTROMBINA

Fattore

vonWillebrand

1:10.000

1:60.000

1.500.000

1:1 milione

1:1 milione

1:1 milione

1:1 milione

1:1 milione

1:2 milione

1:1.000 (o +)

X

X

13

1

13

4

6 (sub A)

1 (sub B)

4

11

12

Associata all’X

Associata all’X

Autos. Recess.

Autos. Recess.

Autos. Recess.

Autos. Recess.

Autos. Recess.

Autos. Recess.

Autos. Recess.

Autos. Domin o

Recess.

“…se il figlio maschio di una donna viene

circonciso e muore, e così fa il secondo, il

terzo figlio non deve essere

circonciso…..e anche i figli della sorella di

quella donna non devono essere

circoncisi, mentre i figli del fratello di quella

stessa donna possono essere

circoncisi….”

•Circa il 30% dei casi si riscontra non in ambiti familiari e sono attribuibili a

mutazioni spontanee

• Sintetizzato dagli epatociti e cellule reticolendoteliali del fegato

• Sintetizzato come unica catena, ma per proteolisi limitata nel Golgi

si generano due eterodimeri: catena pesante e leggera

• Il fattore VIII non ha alcuna intrinseca attività enzimatica, funziona da

COFATTORE accelerando l’attivazione del fattore X da parte

del fattore IXa

•Bassi livelli plasmatici; è una proteina di fase acuta

FATTORE von WILLEBRAND

FATTORE VIII

L’eterodimero del fattore VIII secreto nel plasma si associa strettamente, con legame

non covalente, alla regione NH2-terminale del fattore vonWillebrand

• I domains A e C del fattore VIII sono necessari per l’attività procoagulante,

mentre il ruolo del domain B è ignoto

• L’emivita del F VIII libero è di circa 0.5 hr, legato al FvW è di circa 12 hr

GENETICA DELLA EMOFILIA

• Possibilità mediante PCR di sequenziare tutti gli esoni del

gene del F VIII e IX

• Possibilità di identificare le mutazioni nell’ambito di una

famiglia con applicazioni alla diagnosi prenatale (villi coriali 9-

12a settimana, sangue cordone 18-21a settimana)

• Mutazioni missense, nonsensecodone stop, delezioni

minime o estese, inversioni dell’introne 22

• Correlazione tra tipo di mutazione e incidenza di sviluppo di

inibitori:

– 4-7% paz. con missense o piccole delezioni (CRM+)

– 34-38% paz. con inversione 22, delezioni estese

• In paz. con emofilia B ed inibitori, la presenza di questi è

sempre legata a larghe delezioni o mutazioni nonsenso

EMOFILIA: classificazione

• Lieve • Livello del fattore : 6-30%

• Sanguinamenti dopo traumi o interventi

• Esordio adolescenza o anche adulto

• Moderata • Livello del fattore : 1-5%

• Sanguinamenti dopo traumi o interventi, anche minori; possibili spontanei

• Esordio adolescenza

• Grave • Livello del fattore : <1%

• Sanguinamenti spontanei o eccessivi dopo traumi minimi (20-30 episodi/anno)

• Esordio già nel primo anno o manifestazioni alla nascita

Manifestazioni emorragiche

• Emartri

• Ematomi muscolari

• Ematomi sottocutanei, sottoperiostei

• Emorragie mucose

• Emorragie cerebrali (alla nascita e dopo)

• Emorragie post-interventi

DISTRIBUZIONE MANIFESTAZIONI EMORRAGICHE NELL'EMOFILIA

(1985-2003, 60.000 trattamenti)

3%

2%

73%

22%

EMARTRI EMATOMI EMORR.GASTRO-INTEST. EMORR.VIE URINARIEEMARTRI EMATOI EMORR. GASTRO-INT EMORR. VIE URINARIE

DISTRIBUZIONE MANIFESTAZIONI EMORRAGICHE NELL’EMOFILIA

(1985-2003, 60.000 trattamenti)

DISTRIBUZIONE DELLA SEDE DEGLI EMARTRI NELL'EMOFILIA (1985-

2003)

GOMITO

29%

PIEDE

5%

GINOCCHIO

28%

SPALLA

8%

CAVIGLIA

21%

POLSO

2%

MANO

5%

ANCA

2%

DISTRIBUZIONE DELLA SEDE DEGLI EMATRI NELL’EMOFILIA

(1985-2003)

PATOGENESI del DANNO ARTICOLARE

Emorragie subcondriali

Attivazione della

plasmina

Facilità ai sanguinamenti

Sinovite cronica

Ipertrofia epifisaria da

iperemia

Ipertrofia sinoviale

Liberazione enzimi lisosomiali

Mantenimento flogosi

Fibrosi

Accumulo di ferro intracellulare

Distruzione “ammortizzatore

” biologico PG

ARTROPATIA CRONICA

RIPETUTI EMARTRI

1. Terapia sostitutiva (home therapy/al bisogno/profilassi)

2. Immobilizzazione (bendaggio/doccia gessata di posizione)

3. Misure locali (ghiaccio)

4. Aspirazione dell’emartro + infiltrazione di cortisone

5. ANTIDOLORIFICI

6. Fisioterapia

EMARTRO ACUTO

Dolore, tumefazione, limitazione funzionale, atteggiamento antalgico di flessione La terapia va iniziata prontamente per: ridurre il dolore prevenire l’ulteriore sanguinamento prevenire l’instaurarsi dell’artropatia

Osteoporosi

Diminuzione rima

articolare

Irregolarità superfici

subcondrali

Erosione margini

articolari

Terapia

• Emoderivati plasma

– Inattivati al calore +/- detergenti/solventi

(Parvovirus B19; Creutzefeldt-Jakob)

• Prodotti ricombinanti

– Fattore VIII

– Fattore IX

• Terapia genica

– Iniezioni i.m. di vettore adenovirale

– Iniezione i.v. di vettore retrovirale

– Trapianto nel t. adiposo peritoneale di fibroblasti

autologi trasfettati con cDNA del gene FVIII

Complicanze della terapia

• Trasmissione agenti infettivi (HCV, B19,

HIV)

• Reazioni febbrili “trasfusionale”

• Comparsa di inibitori

1970s: concentrati plasmatici

Prevenzione artropatia, riduzione morbidità e mortalità

da emorragie maggiori

Pressochè “universale”:

Epatite B e C

1980s

60-70% pazienti:

infettati da HIV

1990s

Emoderivati “trattati”

2000s: ricombinanti

200?s: gene therapy

Fattore von Willebrand - I

• Sintetizzato da cellule endoteliali (copri di Weibel-Palade) e

dai megacariociti (granuli alpha)

•Glicoproteina multimerica, essenziale per la normale emostasi,

la cui funzione emostatica è basata sulle proprie molteplici

capacità adesive

•Costituita da dimeri, fino a 40 subunità. I multimeri più efficaci

dal punto di vista emostatico sono quelli a più elevato PM

•Le si riconoscono due principali attività biologiche:

•Stabilizza e prolunga l’emivita plasmatica del Fattore VIII

•Promuove l’adesione piastrinica al subendotelio nelle sedi

di danno endoteliale

Fattore von Willebrand - II

• Ampio range dei livelli plasmatici

• I livelli sono in dipendenza del gruppo sanguigno: 25% inferiori

nei soggetti di gruppo 0

• E’ una proteina di fase acuta

• Livelli fisiologicamente elevati in gravidanza, sopratutto

nel III trimestre

• Gene localizzato sul cromosoma 12

• Emivita plasmatica 12 ore

CLASSIFICAZIONE MALATTIA DI vonWILLEBRAND

TIPO

%

MECCANISMO GENETICA

1 70% Difetto QUANTITATIVO parziale Autos. DOM

2 20% Difetto QUALITATIVO

Autos. DOM

2A Difettosa funzionalità piastrina per assenza dei

multimeri ad elevato PM

2B Esaltata funzionalità piastrina per assenza dei

multimeri ad elevato PM (piastrinopenia)

2M Difettosa funzionalità piastrina con difetto

strutturale dei multimeri anche ad elevato PM

2N Difettoso legame del F vonWillebrand al F VIII

3 raro Grave o completa assenza del F VW con deficit

moderato-severo del F VIII

Autos. REC

Le due distinte attività biologiche del FvW rendono ragione

della coesistenza di sintomi tipici delle:

• COAGULOPATIE

– Sanguinamento protratto dopo traumi / interventi chirurgici

– Post-estrazioni dentarie

– Rari comunque gli emartri

• PIASTRINOPATIE

– Sanguinamenti mucose (epistassi, gengivorragie, menorragie, GI)

– Ecchimosi

Diagnosi

• Anamnesi accurata (alcuni sottostimano, altri

sovrastimano)

• Allungamento del tempo di sanguinamento (!emofilia A!)

• Allungamento dell’APTT

• Conta piastrinica nella norma (modica riduzione 2B)

• Test mirati

– Dosaggio antigenico F vW (vWF Ag)

– Dosaggio attività coagulante F VIII (VIII:C)

– Aggregazione piastrinica con ristocetina (RIPA) e RiCoF

– Analisi multimeri vWF

• Test della DDAVP

• Analisi genetica

TERAPIA della MALATTIA DI vonWILLEBRAND

TIPO 1a scelta alternativa

1 Desmopressina Concentrati F VIII-vW

2

Concentrati F VIII-vW

2A Desmopressina

2B* ---------------------

2M Desmopressina

2N Desmopressina

3 senza alloAtc Concentrati F VIII-vW Concentrati piastrinici

3 senza alloAtc Fattore VIII ricomb. Fattore VII attivato ricomb.

*, controindicata la DDAVP; antifibrinolitici, estrogeni

EMOGLOBINURA

PAROSSITICA NOTTURNA

PNH: un difetto del gene PIG-A (chr Xp22.1)

PROTEINA FUNZIONE

CD55 decay-accelerating factor

CD59 membrane inihib. reactive lysis

CD16 Fc- receptor III

CD87 urokinase plasminogen activator receptor

CD14 monocyte differentiation antigen

CD52 CAMPATH

AchE

Luzzatto L, 2003

Codifica per la proteina richiesta per il trasferimento di N-acetilglucosammina

al fosfatidilinositolo

EMOGLOBINURIA PAROSSISTICA NOTTURNA

Triade:

• anemia emolitica (da difetto intrinseco)

• pancitopenia (aplasia midollare)

• trombosi venose (specialmente del sistema epato-portale, ma anche

mesenteriche, spleniche, cerebrali)

3 forme cliniche:

• Forma classica

• In corso di disordini midollari (aplasia midollare, MDS, IM)

• Forma subclinica

Diagnosi:

• “Consistente” sospetto clinico

• Dimostrazione citofluorimetrica di cellule carenti in GPI (“PNH cells”), (HAM test)

• Valutazione indici di emolisi e valutazione midollare (per i sottotipi clinici)

PNH Ctrl

PNH

TROMBOSI & PNH

Le trombosi rappresentano la causa principale di mortalità

Sedi di trombosi più rappresentate:

Vene epatiche (S. di B-C)

Vene mesenteriche

Vena porta

Vene cerebrali

Vene derma

La frequenza di trombosi è correlata alle dimensioni del pool PNH (odds

ratio 1.64 per ogni 10% incremento del pool)

La incidenza di trombosi è associata a fattori razziali

I pazienti di razza bianca e afro-americani con >50% di cellule GPI-AP

deficienti, e che non abbiano controindicazioni, sono candidati alla terapia

profilattica con warfarin [INR 2.0-3.0]

I pazienti che abbiano presentato eventi trombotici dovrebbero ricevere

terapia anticoagulante indefinitamente [INR 3.0-4.0]

International PNH Interest Group, Blood 2005:106:3699