La valutazione multidimensionale clinico-

psicologica nei disturbi psicosomatici e somato

psichici

Carlo PrunetiDipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale

Unità di Psicologia ClinicaUniversità degli Studi di Parma e mail: carlo.pruneti@unipr.it

SALUTEIPPOCRATE di COSIPPOCRATE di COS (IV secolo a.c.) fu il (IV secolo a.c.) fu il ““PRECURSORE”PRECURSORE”

della moderna concezione di salute, della della moderna concezione di salute, della valutazione multidimensionale e dell’intervento valutazione multidimensionale e dell’intervento integrato, per primo sostenne che lintegrato, per primo sostenne che l’organismo è ’organismo è

unitario. Secondo Ippocrate:unitario. Secondo Ippocrate:

• La malattia non è semplice affezione di un singolo apparato, ma di tutto un sistema, profondamente influenzato dai suoi rapporti con l’ambiente

• Individua nel cervello l’organo più potente del corpo, dalla cui capacità di discernimento dipendono gli organi di senso (studi sugli effetti di traumi o

malattie del SNC sul comportamento)

• Dal trattato Delle Epidemie: “Il medico deve studiare i costumi, il regime, il modo di vita, l’età di ognuno; i discorsi, i silenzi, i pensieri, il sonno, l’insonnia, i sogni – come e quando – i gesti involontari – strapparsi i capelli, grattarsi, piangere… Perché, il più grande errore che si commette oggi è separare la psiche dal soma…”

Nell'isola di Cos, tenne vere e proprie conferenze e ospitò malati di ansia e depressione ai quali venivano, tra gli altri, fatti effettuare esercizi di rilasamento.

Ippocrate di Cos

(circa 460-370 a.c)

TEORIA UMORALE (Pitagora, Ippocrate, Galeno)

VECCHIAIAINVERNOFLEMMATICOFLEGMA (cervello)UMIDOACQUA

MATURITÀAUTUNNOMALINCONICOBILE NERA (milza)

FREDDO

TERRA

GIOVINEZZAESTATEBILIOSOBILE GIALLA (cistifellea)

SECCO

FUOCO

INFANZIAPRIMAVERASANGUIGNOSANGUE (cuore)

CALDO

UMIDOARIA

ETÀSTAGIONICARATTERIUMORI (organo)QUALITÀRADICI

Gli umori, responsabili dello stato di salute o malattia e del Gli umori, responsabili dello stato di salute o malattia e del temperamento sono messi in relazione con le stagioni e le età della vita. temperamento sono messi in relazione con le stagioni e le età della vita.

Tale schema riflette il tentativo di una comprensione globale dell’uomo e Tale schema riflette il tentativo di una comprensione globale dell’uomo e della natura. della natura.

SALUTE

La salute è uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non consiste soltanto in un’assenza di malattia o infermità. Il possesso del massimo stato di salute che è capace di raggiungere costituisce uno dei diritti fondamentali di ogni essere umano (OMS).

Cambiamento epistemologico , con importanti ripercussioni Cambiamento epistemologico , con importanti ripercussioni sul piano operativo, che coinvolge non solo il medico ma sul piano operativo, che coinvolge non solo il medico ma anche lo psicologo e gli altri operatori della salute:anche lo psicologo e gli altri operatori della salute:

• Obiettivo benessere psicofisicoObiettivo benessere psicofisico

• Valutazione multidimensionale e approccio globale alla Valutazione multidimensionale e approccio globale alla persona persona

• Formazione multidisciplinare degli operatori della “ salute Formazione multidisciplinare degli operatori della “ salute ””

• Dialogo e collaborazione fra specialisti delle diverse Dialogo e collaborazione fra specialisti delle diverse disciplinediscipline

• Interventi integrati e personalizzatiInterventi integrati e personalizzati

La complessità dell’organismo umano e l’estrema variabilità interindividuale presuppongono:

• in caso di malattie organiche, accanto alla diagnosi medica, una approfondita valutazione delle variabili psicologiche individuali e socio-ambientali intervenienti nell’insorgenza, nel mantenimento e nel decorso della malattia e che possono influenzare la compliance;

• in presenza di disturbi psicopatologici, la diagnosi multiassiale prevede insieme alla valutazione psicodiagnostica anche la valutazione di qualsiasi condizione medica (asse III - DSM) e dei problemi di natura psicosociale e ambientale (asse IV - DSM) concomitanti, che possono avere un ruolo nella manifestazione, nel mantenimento dei sintomi, oltre che nella programmazione dell’intervento e nell’efficacia del trattamento

“ Processo logico con cui il medico definisce

l’esistenza e la natura della malattia e le

condizioni del paziente…”

(Enciclopedia Universale Rizzoli)

Primo contatto col malato e colloquio clinicoPrimo contatto col malato e colloquio clinico

OsservazioneOsservazione

Esame obiettivo clinicoEsame obiettivo clinico

Accertamenti diagnostici: esami strumentali e di laboratorioAccertamenti diagnostici: esami strumentali e di laboratorio

I risultati degli esami I risultati degli esami confermano l’ipotesi diagnostica?confermano l’ipotesi diagnostica?

TrattamentoTrattamento

Verifica trattamentoVerifica trattamento

Formulazione/Riformulazione ipotesi diagnosticaFormulazione/Riformulazione ipotesi diagnostica

SISI

NNOO

Segni e sintomi

Prima ipotesi

Verifica di laboratorioo strumentale

Conferma della diagnosi

Intervento

Verifica dell’efficacia

Segni e sintomi

Prima ipotesi

Valutazione del comportamento

Verifica della diagnosi (?)

Intervento

Verifica dell’efficacia (?)

ORGANISMOSTIMOLO RISPOSTA

ESTERNO, oppure

INTERNO:

Cognitivo

Fisiologico

Fisico, ecc.

INFLUENZE:Genetiche

Temperamentali

Familiari

Educazione

Stati mentali

MOTORIO-VOLONTARIO

COGNITIVO-VERBALE

AUTONOMICO-INVOLONTARIO

Comportamenti interni: cognitivi, emozionali, neurovegetativi, ecc.

Comportamenti esterni: verbali, motori, gestuali, di relazione, ecc.

Abitudini e condotte a rischio per la salute

Stili di vita disadattivi e comportamenti stress correlati

Tratti stabili, tipologie di personalità, temperamento

Risorse e stili di coping

Fattori socio-ambientali (status socio-economico; presenza/assenza di relazioni affettive significative, sostegno sociale, ecc)

Sintomi, disturbi psicopatologici

Quadro e profilo psicofisiologico

Quadro neuroendocrino

• Anamnesi

• Colloquio

• Osservazione (comportamento, gestualità, mimica, ecc.)

• Somministrazione di test psicodiagnostici (valutazione dello stato attuale, personalità e temperamento, resistenza allo stress, stile e risorse di coping, sistema di credenze-aspettative, ecc.)

• Valutazione dell’assetto psicofisiologico

• Integrazione con altri dati medici (esami ematochimici, dosaggi ormonali, esami strumentali)

FATTORI PSICOLOGICI FATTORI PSICOLOGICI varabili individuali e socio-culturalivarabili individuali e socio-culturali

(storia clinica, aspettative e credenze, resistenza allo stress, (storia clinica, aspettative e credenze, resistenza allo stress, abitudini e comportamenti tipici, status socio-economico, rete abitudini e comportamenti tipici, status socio-economico, rete

dei servizi, ecc)dei servizi, ecc)

Disturbi sostenuti da FATTORI PSICOLOGICI:Disturbi sostenuti da FATTORI PSICOLOGICI: ruolo nell’insorgenza, intensità e mantenimento anche di disturbi ruolo nell’insorgenza, intensità e mantenimento anche di disturbi

fisicifisici

DISTURBI DISTURBI SOMATOPSICHICISOMATOPSICHICI

PATOLOGIE di TIPO più strettamente MEDICO:PATOLOGIE di TIPO più strettamente MEDICO: alterazioni organiche con ripercussioni psicologiche alterazioni organiche con ripercussioni psicologiche

MENTECORPO

INTEGRAZIONE - INTERAZIONE - BIDIREZIONALITÀINTEGRAZIONE - INTERAZIONE - BIDIREZIONALITÀ

• Secondo la teoria della debolezza somatica la connessione tra lo stress e un determinato disturbo psicofisiologico risiede nella debolezza di un organo specifico.

• La teoria della reazione specifica, invece, si basa sul presupposto che le persone differiscono rispetto alle modalità, ai pattern di reattività, con cui il loro sistema nervoso autonomo risponde allo stress. L’apparato di organi più sensibile allo stress ha maggiore probabilità di ammalarsi. Per esempio, una persona il cui canale preferenziale di risposta autonomica è la frequenza cardiaca, con aumento della pressione arteriosa, è più suscettibile di sviluppare disturbi cardiovascolari.

• L’intensità e la durata della risposta individuale allo stress, la capacità di resistenza allo stesso e la sua possibile azione patogena sono mediate da variabili biologico-costituzionali, psicologico-cognitive, comportamentali e socioambientali.

Oltre ad essere parte integrante dell’assessment di tutti maggiori disturbi,la valutazione psicofisiologica gioca un ruolo fondamentale nei cosiddetti “disturbi psicosomatici” o meglio psicofisiologici.

Nel caso del paziente “psicosomatico tipico”, l’alterazione dell’equilibrio emozionale espressa dall’ansia tende a manifestarsi attraverso canali e vie di tipo somatico piuttosto che a livello comportamentale.

Spesso si ha uno scarico totale su vie vegetative ed endocrine al di fuori del livello di coscienza, senza vissuti intrapsichici e comportamenticorrelati. In questi casi solo un’ accurata valutazione clinico psicologica, psicofisiologica e psicoendocrina sarà in grado di descivere il disturbo ed indirizzare il trattamento.

“Quello che per il bruco sarà la fine del suo mondo....diventerà l'inizio della vita per la farfalla”

É un segmento della valutazione

clinica generale del caso, rivolto

all’esame della specifica

configurazione di attivazione

psicofisiologica (SNA) in condizioni

date.

Soggetto elettrodo

trasduttore

amplificatore

poligrafo oscilloscopio computer

• attività elettrodermica (scl/scr/gsr/spr) attività elettrodermica (scl/scr/gsr/spr)

• elettromiogramma di superficie (EMG)elettromiogramma di superficie (EMG)

• frequenza/ampiezza cardiaca (HR; HA)frequenza/ampiezza cardiaca (HR; HA)

• frequenza/ampiezza respiratoria (RR; RA)frequenza/ampiezza respiratoria (RR; RA)

• intervallo inter-battito (IBI)intervallo inter-battito (IBI)

• temperatura periferica (PT)temperatura periferica (PT)

• pressione arteriosa media (PWV)pressione arteriosa media (PWV)

• EEG bipolareEEG bipolare

Nel PPF la registrazione si articola in tre fasi, precedute da un periodo di adattamento all’ambiente:

• linea di base (Baseline/Riposo), 6 minuti;

• presentazione di uno stimolo stressante (Stress Presentation), 4 minuti;

• attesa di un possibile ritorno ai livelli di base (Recovery/Recupero), 6 minuti.

Il soggetto viene fatto accomodare sopra un lettino Il soggetto viene fatto accomodare sopra un lettino

parzialmente reclinato con le braccia distese lungo parzialmente reclinato con le braccia distese lungo

il corpo, in una stanza insonorizzata e con un il corpo, in una stanza insonorizzata e con un

illuminazione adeguata, a temperatura costante illuminazione adeguata, a temperatura costante

(18°-22° C) ed umidità inferiore al 50%. (18°-22° C) ed umidità inferiore al 50%.

Dopo un’adeguata informazione del soggetto Dopo un’adeguata informazione del soggetto

riguardo all’esame (durata, modalità, breve riguardo all’esame (durata, modalità, breve

spiegazione dei canali registrati, rassicurazioni spiegazione dei canali registrati, rassicurazioni

sull’assenza di alcun pericolo o dolore), segue il sull’assenza di alcun pericolo o dolore), segue il

posizionamento degli elettrodi.posizionamento degli elettrodi.

• Lo strato corneo è composto da cellule piatte e morte. Queste vengono continuamente rimpiazzate da altre prodotte dallo strato germinativo.

• Il derma sottostante è formato da tessuto connettivo e contiene vasi sanguigni, nervi, vasi linfatici, follicoli piliferi, ghiandole sudoripare e ghiandole sebacee.

• L’ipoderma è un tessuto sottocutaneo ricco di grasso che contiene vasi sanguigni e linfatici, le radici dei follicoli piliferi, nervi sensoriali e le porzioni secretorie delle ghiandole sudoripare.

CUTCUTEE

EPIDERMIDEPIDERMIDEE

Strato Strato CorneoCorneo

Strato Strato LucidoLucido

Strato Strato granulosogranuloso

Strato Strato spinosospinoso

Strato Strato germinativogerminativo

DERMADERMAStrato Strato

papillarepapillare

Strato Strato reticolarereticolare

IPODERMAIPODERMA

Ghiandola sudoriparaGhiandola sudoripara

La ghiandola sudoripara è un annesso La ghiandola sudoripara è un annesso cutaneo formato da un tubicino lungo e cutaneo formato da un tubicino lungo e sottile, un’estremità del quale è sottile, un’estremità del quale è connessa con l’esterno a livello connessa con l’esterno a livello dell’epidermide mentre l’altra termina dell’epidermide mentre l’altra termina a fondo cieco dopo essersi avvolta a a fondo cieco dopo essersi avvolta a gomitolo su sé stessa a livello del gomitolo su sé stessa a livello del derma o anche dell’ipoderma derma o anche dell’ipoderma (segmento secretorio). Attraverso il (segmento secretorio). Attraverso il derma il dotto, o glomerulo sudoriparo, derma il dotto, o glomerulo sudoriparo, assume una forma ondulata che diviene assume una forma ondulata che diviene a spirale lungo l’epidermide.a spirale lungo l’epidermide.

ParametriParametri Frequenza: numero di EDRs osservate nella finestra Frequenza: numero di EDRs osservate nella finestra

temporale considerata.temporale considerata.

Ampiezza: altezza di una singola risposta. Ampiezza: altezza di una singola risposta.

Latenza: tempo che intercorre tra la presentazione Latenza: tempo che intercorre tra la presentazione dello stimolo e la comparsa della risposta. Rispetto dello stimolo e la comparsa della risposta. Rispetto ad altri biosegnali, quello relativo all’EDA presenta ad altri biosegnali, quello relativo all’EDA presenta una latenza di risposta più grande. La latenza della una latenza di risposta più grande. La latenza della risposta dell’EDA relativa alle misure esosomatiche risposta dell’EDA relativa alle misure esosomatiche si aggira intorno ai 1-2 sec (Edelberg, 1967). La si aggira intorno ai 1-2 sec (Edelberg, 1967). La latenza della SPR, invece, è più breve di circa 300 latenza della SPR, invece, è più breve di circa 300 msec (Venables & Christie, 1980).msec (Venables & Christie, 1980).

Tempo di ascesa Tempo di ascesa (Rise time)(Rise time): tempo che impiega la : tempo che impiega la EDR a raggiungere l’intensità massima.EDR a raggiungere l’intensità massima.

InnervazioneInnervazione La parte secretoria della ghiandola La parte secretoria della ghiandola

sudoripara è provvista di fibre nervose sudoripara è provvista di fibre nervose simpatiche ampiamente ramificate, alcune simpatiche ampiamente ramificate, alcune delle quali si estendono fino alle zone delle quali si estendono fino alle zone dermali del dotto.dermali del dotto.

Anche se la trasmissione post-gangliare Anche se la trasmissione post-gangliare simpatica è di norma adrenergica (NA come simpatica è di norma adrenergica (NA come neurotrasmettitore), quella relativa alla neurotrasmettitore), quella relativa alla secrezione di sudore è colinergica (ACh secrezione di sudore è colinergica (ACh come neurotrasmettitore). come neurotrasmettitore).

I neuroni pre-gangliari responsabili della I neuroni pre-gangliari responsabili della secrezione di sudore si accompagnano, a secrezione di sudore si accompagnano, a livello periferico, alle altre fibre nervose livello periferico, alle altre fibre nervose simpatiche provenienti dal corno laterale simpatiche provenienti dal corno laterale del midollo spinale (da C8 a L2) del midollo spinale (da C8 a L2) ipsilateralmente attraverso il tronco ipsilateralmente attraverso il tronco simpatico.simpatico.

ControlloControllo Stimolazioni elettriche dell’ipotalamo paraventricolare e Stimolazioni elettriche dell’ipotalamo paraventricolare e

dell’area posteriore dello stesso è seguita da dell’area posteriore dello stesso è seguita da vasocostrizione, piloerezione e secrezione di sudore. vasocostrizione, piloerezione e secrezione di sudore. Dall’ipotalamo le fibre “simpatiche” attraverso il Dall’ipotalamo le fibre “simpatiche” attraverso il tegmento e la formazione reticolare raggiungono tegmento e la formazione reticolare raggiungono ipsilateralmente il corno laterale del midollo spinale. ipsilateralmente il corno laterale del midollo spinale.

Esistono due principali fonti cerebrali di EDA:Esistono due principali fonti cerebrali di EDA: 1. 1.  EDA 1, costituita da influenze ipsilaterali eccitatorie EDA 1, costituita da influenze ipsilaterali eccitatorie

provenienti dall’amigdala (reazioni di orientamento e provenienti dall’amigdala (reazioni di orientamento e difesa) e inibitorie dall’ippocampo (inibizione difesa) e inibitorie dall’ippocampo (inibizione comportamentale) mediata dalle aree termoregolatrici comportamentale) mediata dalle aree termoregolatrici dell’ipotalamo, concomitante a fattori emozionali.dell’ipotalamo, concomitante a fattori emozionali.

2.  2.   EDA 2, costituita da influenze controlaterali EDA 2, costituita da influenze controlaterali provenienti dai gangli della base e dalle aree corticali provenienti dai gangli della base e dalle aree corticali premotorie, concomitante alla preparazione di azioni premotorie, concomitante alla preparazione di azioni motorie specifiche.motorie specifiche.

3.  3.   EDA 3, costituita dall’attività modulatrice della EDA 3, costituita dall’attività modulatrice della formazione reticolare legata alle variazioni dell’arousal formazione reticolare legata alle variazioni dell’arousal generale. generale.

Proprietà resistive e capacitive della Proprietà resistive e capacitive della pellepelle Una resistenza variabile costituita dallo strato Una resistenza variabile costituita dallo strato

corneo.corneo. Una resistenza fissa costituita dalla barriera Una resistenza fissa costituita dalla barriera

dell’epidermide.dell’epidermide.

Resistenze costituite dai dotti delle ghiandole Resistenze costituite dai dotti delle ghiandole sudoripare.sudoripare.

Una resistenza fissa e bassa costituita dalla Una resistenza fissa e bassa costituita dalla parte inferiore dell’epidermide, dal derma e parte inferiore dell’epidermide, dal derma e probabilmente dall’ipoderma.probabilmente dall’ipoderma.

Le membrane della parte secretoria delle Le membrane della parte secretoria delle ghiandole sudoripare, data la loro ghiandole sudoripare, data la loro permeabilità selettiva a determinate specie permeabilità selettiva a determinate specie ioniche, accumulano e separano cariche (ioni) ioniche, accumulano e separano cariche (ioni) come dei condensatori.come dei condensatori.

MeccanismiMeccanismi

La maggior parte dell’EDA avviene nel derma o negli stessi La maggior parte dell’EDA avviene nel derma o negli stessi dotti sudoripari. La cavità del dotto ha infatti un potenziale dotti sudoripari. La cavità del dotto ha infatti un potenziale negativo rispetto al tessuto circostante che dà origine al negativo rispetto al tessuto circostante che dà origine al potenziale cutaneo. I dotti sono in genere pieni sino allo strato potenziale cutaneo. I dotti sono in genere pieni sino allo strato germinativo; è questa quantità statica di sudore che germinativo; è questa quantità statica di sudore che determina il livello tonico dell’EDA, cioè il SCL e il SPL. determina il livello tonico dell’EDA, cioè il SCL e il SPL.

Se il sudore contenuto nel dotto viene spinto Se il sudore contenuto nel dotto viene spinto temporaneamente verso l’alto da un aumento del tono temporaneamente verso l’alto da un aumento del tono simpatico nell’attività secretiva della ghiandola, si osserva un simpatico nell’attività secretiva della ghiandola, si osserva un aumento della conduttività (SCR) ovvero un aumento della aumento della conduttività (SCR) ovvero un aumento della negatività (SPR). Non è necessario che il sudore raggiunga la negatività (SPR). Non è necessario che il sudore raggiunga la superficie della pelle per distinguere una SCR o una SPR. superficie della pelle per distinguere una SCR o una SPR.

il tipo di dispersione del sudore successivo al all’innalzamento il tipo di dispersione del sudore successivo al all’innalzamento nel dotto modifica la morfologia della risposta. Una graduale nel dotto modifica la morfologia della risposta. Una graduale diffusione del sudore sullo strato corneo produce una SPR diffusione del sudore sullo strato corneo produce una SPR caratterizzata da un aumento transitorio di negatività caratterizzata da un aumento transitorio di negatività (risposta unifasica) e una SCR caratterizzata da un lento (risposta unifasica) e una SCR caratterizzata da un lento recupero. Un riassorbimento più attivo del sudore attraverso recupero. Un riassorbimento più attivo del sudore attraverso un cambiamento nella membrana selettiva del dotto produce un cambiamento nella membrana selettiva del dotto produce una SPR caratterizzata da una iniziale fase negativa ed una una SPR caratterizzata da una iniziale fase negativa ed una successiva fase positiva (risposta bifasica) e una SCR a successiva fase positiva (risposta bifasica) e una SCR a recupero più rapidorecupero più rapido

Elettrocardiogramma (ECG): registrazione a livello epidermico dell’attività elettrica del muscolo cardiaco.

L’onda depolarizzante origina nel nodo seno-atriale e si propaga, attraverso tessuti ad alta conducibilità, alle altre fibre muscolari.

L’intensità, la direzione e il verso dell’onda depolarizzante sono rappresentate da un tracciato tipico.

La frequenza cardiaca viene stimata in base al tempo che intercorre tra un’onda R e l’altra.

Le mani fredde e il pallore sono dovuti alla riduzione del lume dei vasi sanguigni periferici (vasocostrizione).

Ad una attivazione simpatico-adrenergica che provoca vasocostrizione cutanea corrisponde una attivazione simpatico-colinergica che determina vasodilatazione muscolare.

Si registra applicando un termistore sulla porzione distale (temperatura cutanea distale) di un dito o sull'eminenza ipotenare della mano (temperatura cutanea periferica).

Physiological Changes in the Flight-or-Fight Response                     Organ Change

Pupils of the Eye Enlarge to facilitate greater acuity to see danger and escape routes

Brain Increased blood flow, increased metabolism of glucose, focusing more intense, fatiguing thoughts

Heart Increased heart rate and vasospasm for risk of stroke and heart attack

Lungs Increased respiratory rate, dilation of bronchi, increased oxygen supply to enable rigorous physical response to attack

Liver Increased glucose production via gluconeogenesis which depletes energy reserve

Muscles Increased breakdown of glycogen to glucose for immediate energy, increased residual tension causing neurons behavior, irritability and discomfort

Fat tissue Increased breakdown of stored fat, more fatty acids in the bloodstream increasing heart disease risk

Digestion Increased acidity and decreased motility causing discomfort, possible constipation (at first) followed by diarrhea (if reaction is severe)

Excretory Neuron stimulation of the bladder producing the urge to urinate in spite of the fact that urine flow is reduced

Lymph tissue Increased release of T cells and natural killer cells depleting the reserves thus decreasing immune function

Skin Decreased blood flow causing cold hands/feet

Sweat Glands (mouth, throat)

Increased sympathetic nervous response causes sweating and hyperhydresis

Salivary Glands Decreased flow of saliva causing thicker, sticky, dry mouth "cotton mouth"

                         

Calcolo aritmetico (MAT)Compiti di memoria Iperventilazione forzata (manovra di

ValsalvaSomministrazione di rumori molto forti

(90 dbl)Cold pressor testVideo gameDiapositive o filmatiCPM 47 (in versione tradizionale o

computerizzata

È un compito di calcolo mentale nel quale

al soggetto è richiesto di eseguire

consecutivamente la sottrazione di un

numero di due cifre da un altro di tre, ad

esempio del numero 13 a partire dal

numero ottenuto in ogni successiva

sottrazione a partire dal numero 1007 per

tutti e quattro i minuti della fase di stress.

Consiste nel chiedere al soggetto di parlare,

per tutti e quattro i minuti della fase di stress,

di un argomento che sia risultato rilevante

dall’anamnesi e dal colloquio clinico, in modo

tale da creare una condizione di “attivazione”

neurovegetativa. In taluni casi è possibile

intervenire con quesiti e richieste di

precisazioni per favorire lo sviluppo di

un’adeguata immedesimazione nel compito

richiesto.

Nella valutazione iniziale del caso, riesce a dare informazioni sullo stato attuale e relativo ai mesi precedenti, sulla reattività allo stress, e sull’esaurimento delle risorse emozionali.

E’ un utile strumento per la verifica dell’andamento del caso, ossia per vedere durante il trattamento la presenza, l’entità e la direzione di eventuali miglioramenti.

A termine del trattamento per una migliore valutazione dei risultati conseguiti, e durante il follow-up per testare l’effettivo consolidamento di essi.

Va da sé che il criterio di successo di un intervento terapeutico deve passare per tutti i tre maggiori sistemi di risposte (cognitivo, comportamentale e psicoficofisiologico)per avere una reale significatività clinica.

Vi sono numerose evidenze cliniche per cui un profilo di generale di bassa attivazione:

SCL basso (0,7-1,5µS) e non reattivo,

HR stabile a frequenze relativamente basse e non reattivo,

TH relativamente bassa (29-31°C sull’eminenza tenar)

RISULTA TIPICO DI SINDROMI IMPRONTATE A DEPRESSIONE DELL’UMORE O GRAVE DISTURBO DI

TIPO OSSESSIVO.

In assoluto il minimo livello di attivazione, con valori

bassissimi di SCL (anche 0,5-0,8µS), drammatica e stabile

bassa temperatura (anche 25,5-29°C sull’eminenza tenar) e

bassa e irregolare H.R., si riscontra nelle sindromi anoressiche

conclamate.

Un profilo caratterizzato da alti valori in:

S.C.L. (12-13µS o più),H.R. (80 o più bpm),E.M.G. frontale (4-7,5 µV, se più elevati valutare se si è in presenza di una cefalea tensiva o altro tipo di distonia),bassi valori alla Temperatura Periferica (28-29°C sull’eminenza tenar), accompagnati da una spiccata reattività a stimoli stressanti, e soprattutto se vi è scarso o assente recupero

risulta tipico di

sindromi caratterizzate da alto livello di ansietà,

quali ansia generalizzata, DAP, disturbi somatoformi con notevole interessamento somatico

DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATA:

caratterizzato da elevati livelli basali e

di risposta in fase di stress, con scarsa

capacità di recupero, di ritorno ai livelli

di base-line.

DISTURBO DA ATTACCHI DI PANICO:

elevata risposta agli stressor e scarsa

capacità di ritorno ai livelli di baseline

FOBIE SPECIFICHE e FOBIA SOCIALE:

livelli basali non significativamente elevati,

significativa reattività neurovegetativa nella

fase di stress. Ritorno ai livelli di base-line

nella fase di recupero.

DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS:

caratterizzato da elevati livelli basali e di

risposta in fase di stress con scarsa capacità di

recupero.

DISTURBO OSSESSIVO COMPULSIVO:

caratterizzato da un profilo areattivo, con

assenza di risposta di allerta, conseguente

all’ipercontrollo emotivo derivante dagli

schemi cognitivi caratteristici del disturbo

orientati a prevenire l’ansia e ogni altra

reazione emotiva (guscio cognitivo).

Lo stressLo stress

Hans Selye per primo impiegò questo termine per definire la risposta aspecifica dell’organismo ad un evento interno o esterno. Tale reazione può divenire pericolosa quando si trasforma in un’attivazione eccessiva, cronica ed inutile per l’equilibrio dell’organismo stesso.

MALA

TTI

A

STRESS

SALUTE

distresdistresss

EustressEustress

Nel linguaggio comune assume il senso di Nel linguaggio comune assume il senso di

tensione, ansia, preoccupazione, malessere tensione, ansia, preoccupazione, malessere

diffuso, associato a conseguenze negative per diffuso, associato a conseguenze negative per

l’organismo e per lo stato mentale l’organismo e per lo stato mentale

dell’individuo. dell’individuo.

Il termine stress in genere viene Il termine stress in genere viene

indifferentemente utilizzato per indicare sia indifferentemente utilizzato per indicare sia

l’evento causante lo stress, sia la conseguente l’evento causante lo stress, sia la conseguente

risposta, in difesa dallo stesso. risposta, in difesa dallo stesso.

Il termine stress fu impiegato per la prima volta in

ambito scientifico da Selye (1936), che lo definì come

RISPOSTA ASPECIFICA

DELL’ORGANISMO AD OGNI

RICHIESTA EFFETTUATA SU DI

ESSO

Lo stress è un adattamento dell’organismo al

cambiamento dell’omeostasi prodotto da uno stressor

Le definizioni e le teorie sullo stress si sono evolute storicamente

attraverso diverse fasi. A partire dalle prime elaborazioni teoriche

che enfatizzavano il ruolo dell’ambiente esterno e le

caratteristiche oggettive dello stimolo (APPROCCIO BASATO

SULLO STIMOLO), i modelli successivi si focalizzarono sul ruolo

dei fattori interni all’individuo nel determinare la risposta di

stress (APPROCCIO BASATO SULLA RISPOSTA), fino alla

elaborazione del MODELLO TRANSAZIONALE, basato

sull’interazione fra l’individuo e l’ambiente, secondo uno scambio

dinamico e reciproco

Una definizione articolata ed esaustiva

del concetto di stress,

che sintetizza in un’unica formulazione

i contributi teorici di diversi autori

(Selye, Mason e Lazarus),

è stata proposta da

Pancheri (1979):

Lo stress è una risposta emessa dall’organismo

conseguentemente ad uno stimolo che ne altera l’equilibrio

omeostatico.

Tale risposta si manifesta sia a livello fisiologico che a livello

comportamentale ed è mediata da un’attivazione emozionale

indotta da una valutazione cognitiva del significato dello

stimolo.

Essa è relativamente aspecifica, nel senso che un’ampia

gamma di stimoli può innescarla, ma è personalizzata in

rapporto al significato dello stimolo per il singolo individuo e

alle sue modalità di reazione psicofisica.

Lo stress è di per sè una reazione Lo stress è di per sè una reazione fisiologica fisiologica

adattivaadattiva, che può tuttavia assumere un , che può tuttavia assumere un

significato significato patogenetico patogenetico quando è prodotta in quando è prodotta in

modo troppo intenso, rimane attiva per lunghi modo troppo intenso, rimane attiva per lunghi

periodi di tempo o quando è ostacolata nel suo periodi di tempo o quando è ostacolata nel suo

normale svolgimentonormale svolgimento

L’ETEROGENEITÀ DEGLI STIMOLI STRESSOGENI

LA RELATIVA SPECIFICITÀ DELLA RISPOSTA DI

STRESS

LA VALENZA ADATTIVA DELLA RISPOSTA DI

STRESS

IL RUOLO DELLA VALUTAZIONE COGNITIVA E DELLA

REAZIONE EMOZIONALE COME MEDIATORI DELLA

RISPOSTA DI STRESS

La risposta allo stress varia da persona a persona: stimoli dotati dello stesso potere stressante non inducono necessariamente la stessa risposta in soggetti diversi, così come stimoli stressanti di differente entità possono provocare reazioni equivalenti in persone differenti. La nocività di uno stimolo stressante non dipende quindi solo dalla intensità e durata della stimolazione, ma anche da fattori individuali, come la valutazione cognitiva, i tratti di personalità, le condizioni psicofisiche attuali, la resistenza allo stress, le risorse e i meccanismi di coping utilizzati e dai condizionamenti di tipo ambientale e familiare

ST

RE

SS

OR

Stimoli fisici

Stimoli psicosociali

Stimoli biologici

Valutazione cognitiva

Influenze genetiche e socio-ambientali

Attivazione emozionale

Programma psicobiologico

Programma comportamentale

Reazioni aspecifiche

Reazioni specifiche

Reazioni aspecifiche

Reazioni specifiche

Disturbo Fisico

Disturbo Psichico

Rinforzi

Rinforzi

Descritta da Seley, si compone di tre fasi:

• Fase di ALLARME: l’organismo mobilita le sue

difese attivando sia l’asse ipotalamo-ipofisi-cortico-

surrene, sia la parte midollare del surrene attraverso

il SNA simpatico.

Durante questa fase si mobilitano le energie con

funzione difensiva (innalzamento della frequenza cardiaca,

della PA, dell’EMG, diminuzione della secrezione salivare,

aumento del cortisolo, ecc…)

• Fase di RESISTENZA: se lo stress

persiste, l’evento fondamentale è l’incremento della

secrezione del cortisolo, che ha come conseguenza,

a lungo termine, la soppressione delle difese

immunitarie.

L’organismo tenta di adattarsi alla situazione e gli

indici fisiologici tendono a normalizzarsi anche se lo

sforzo per il ripristino dell’omeostasi è intenso.

• Fase di ESAURIMENTO: si manifesta

se lo stress continua oppure è superiore alle

capacità di adattamento dell’organismo,

questa fase è associata a modificazioni

fisiologiche che rappresentano fattori

predisponenti all’insorgenza di disturbi

psicofisiologici

Le modificazioni fisiologiche caratteristiche della

reazione di stress, mediate dal sistema nervoso

autonomo e dall’asse ipotalamo-ipofisi-surrene,

determinano complessivamente un aumento del

rilascio di adrenalina, noradrenalina, glucocorticoidi

(tra cui il cortisolo, riconosciuto come ormone dello

stress per eccellenza), mineralcorticoidi e

modificazioni nei livelli di altri ormoni e

neurotrasmettitori, tra i quali la prolattina, il GH

(ormone della crescita), gli oppioidi endogeni,

l’acetilcolina, la dopamina, ecc.

La risposta di stress

Queste sostanze mediano

reazioni fisiologiche importanti, utili per

fuggire, reagire e/o resistere

al pericolo/minaccia.

Tuttavia, se l’attivazione fisiologica è

sufficientemente intensa o si protrae oltre un

certo periodo di tempo, senza un recupero dei

livelli pre-stress, può causare danni funzionali

e/o strutturali ai sistemi somatici interessati.

La risposta di stress

STRESSORSTRESSOR

ipotalamoipotalamo

CRF

SNA-SIMPATICOSNA-SIMPATICO

ipofisi anterioreipofisi anteriore

ACTH

corticale del surrenecorticale del surrene

GLUCOCORTICOIDI

midollare midollare del del

surrenesurrene

NORADRENALINA

ADRENALINA

MINERALCORTICOIDI

(Cortisolo, Cortisone, ecc.) (Aldosterone, ecc.)

TerminazioTerminazioni post-ni post-gangliari gangliari del SNA del SNA

simpaticosimpatico

SN

A S

IMP

ATIC

OS

NA

PA

RA

SIM

PA

TIC

O

Physiological Changes in the Flight-or-Fight Response  Physiological Changes in the Flight-or-Fight Response                                      

OrganOrgan ChangeChange

Pupils of the EyePupils of the Eye Enlarge to facilitate greater acuity to see danger and escape routesEnlarge to facilitate greater acuity to see danger and escape routes

BrainBrain Increased blood flow, increased metabolism of glucose, focusing more Increased blood flow, increased metabolism of glucose, focusing more intense, fatiguing thoughtsintense, fatiguing thoughts

HeartHeart Increased heart rate and vasospasm for risk of stroke and heart attackIncreased heart rate and vasospasm for risk of stroke and heart attack

LungsLungs Increased respiratory rate, dilation of bronchi, increased oxygen supply Increased respiratory rate, dilation of bronchi, increased oxygen supply to enable rigorous physical response to attackto enable rigorous physical response to attack

LiverLiver Increased glucose production via gluconeogenesis which depletes energy Increased glucose production via gluconeogenesis which depletes energy reservereserve

MusclesMuscles Increased breakdown of glycogen to glucose for immediate energy, Increased breakdown of glycogen to glucose for immediate energy, increased residual tension causing neurons behavior, irritability and increased residual tension causing neurons behavior, irritability and discomfortdiscomfort

Fat tissueFat tissue Increased breakdown of stored fat, more fatty acids in the bloodstream Increased breakdown of stored fat, more fatty acids in the bloodstream increasing heart disease riskincreasing heart disease risk

DigestionDigestion Increased acidity and decreased motility causing discomfort, possible Increased acidity and decreased motility causing discomfort, possible constipation (at first) followed by diarrhea (if reaction is severe)constipation (at first) followed by diarrhea (if reaction is severe)

ExcretoryExcretory Neuron stimulation of the bladder producing the urge to urinate in spite Neuron stimulation of the bladder producing the urge to urinate in spite of the fact that urine flow is reducedof the fact that urine flow is reduced

Lymph tissueLymph tissue Increased release of T cells and natural killer cells depleting the reserves Increased release of T cells and natural killer cells depleting the reserves thus decreasing immune functionthus decreasing immune function

SkinSkin Decreased blood flow causing cold hands/feetDecreased blood flow causing cold hands/feet

Sweat Glands (mouth, Sweat Glands (mouth, throat)throat)

Increased sympathetic nervous response causes sweating and Increased sympathetic nervous response causes sweating and hyperhydresishyperhydresis

Salivary GlandsSalivary Glands Decreased flow of saliva causing thicker, sticky, dry mouth "cotton Decreased flow of saliva causing thicker, sticky, dry mouth "cotton mouth"mouth"

L’attivazione L’attivazione

emozionale e la risposta emozionale e la risposta

catecolamminica ad catecolamminica ad

essa correlata essa correlata

dipendono dalla dipendono dalla

valutazione cognitiva valutazione cognitiva

dello stimolo e dal suo dello stimolo e dal suo

significato sul piano significato sul piano

emotivo per il soggettoemotivo per il soggetto

Stress e catecolamineStress e catecolamine

StimoliStimoliValutazio

ne Cognitiva

EFFETTI SOMATICIEFFETTI SOMATICI

+ PA+ FC+ gettata cardiaca+ glicogenolisi+ lipolisi+ dilatazione bronchiale- Attività intestinale

Attivazione emozionale

Aumento Aumento delle delle

CATECOLAMINCATECOLAMINEE

EFFETTI EFFETTI COMPORTAMENTALICOMPORTAMENTALI

. Attivazione EEG

. Migliori prestazioni motorie e cognitive. Aumento dell’attenzione e della vigilanza. Potenziamento della

ritenzione mnestica

• prodotto dalle ghiandole surrenali (corticale del surrene), è il principale ormone dello stres, è un principale ormone dello stres, è un glucocorticoide, coinvolto nel metabolismo delle proteine e carboidrati, in particolare del glucosio

• stress ipercortisolemia

• modificazioni dei livelli e del ritmo circadiano del cortisolo sono presenti nel disturbo depressivo, nell’anoressia mentale ed in disturbo depressivo, nell’anoressia mentale ed in varie malattie organiche varie malattie organiche

• effetto euforizzante, antiinfiammatorio, immunosoppressivo

CortisoloCortisolo

Ormone Ormone della della

crescita crescita (GH)(GH)

• prodotta dall’ iposifi anteriore

• stimola la produzione del lattestimola la produzione del latte

• effetto inbitorio sul comportamento sessualeeffetto inbitorio sul comportamento sessuale: + PRL=calo del desiderio sessuale

• livelli ematici elevati di PRL si associano a una riduzione della secrezione di LH e ad anovulazione fino all’amenorrea

• stressstress iperprolattinemiaiperprolattinemia

• + estrogeni + PRL

ProlattinaProlattina

• La risposta del GH allo stress è più lenta di quella degli La risposta del GH allo stress è più lenta di quella degli altri ormonialtri ormoni

• Stress Stress aumento dei livelli basali di GHaumento dei livelli basali di GH

I livelli di cortisolo seguono un ritmo

circadiano con livelli più elevati la mattina

(zenit) al risveglio e più bassi la sera (nadir).

Lo stress, ma anche l'esercizio fisico, la

gravidanza, diete restrittive, farmaci

contenenti estrogeni, il carbonato di litio, il

metadone e l'alcool etilico possono far

aumentare i livelli di cortisolo.

STRESSORSTRESSOR

ipotalamoipotalamo

GRF (+)

ipofisiipofisi

GH

fegato, reni, altri fegato, reni, altri tessutitessuti

SS (-)

crescita osseacrescita ossea

IGF-1

STRESSORSTRESSOR

ipotalamoipotalamo

GnRH

(+)ipofisiipofisi

FSH

ovaie - testicoli ovaie - testicoli

Ovulazione Ovulazione estrogeni estrogeni

progestreroneprogestrerone

STRESSORSTRESSOR

ipotalamoipotalamo

TRF (+)

ipofisiipofisi

TSH

tiroidetiroide

tessutitessuti

T3 e T4

SISTEMA SOMATOTROPIC

O

SISTEMA GONADICO

SISTEMA TIROIDEO

LH

SpermatogenesSpermatogenesi testosteronei testosterone

Gli stressor di varia natura

attivano, attraverso la

mediazione cognitiva, sia la

risposta comportamentale che

i tre sistemi fisiologici

rappresentati dal Sistema

Nervoso Autonomo (SNA), dai

Sistemi Neuroendocrino ed

Endocrino (SNE e SE) e dal

Sistema Immunitario (SI).

Integrazione psicobiologicaIntegrazione psicobiologica

StimoliStimoliValutazione Valutazione CognitivaCognitiva

Attivazione Attivazione SNCSNC

ComportamenComportamentoto

Attivazione Attivazione SNASNA

Attivazione Attivazione SNE e SESNE e SE

Azione sul Azione sul SISI

Modificazioni Modificazioni somatichesomatiche

INQUINANTI

ALIMENTI

FARMACI

VIRUS

BATTERI

PARASSITI

STRESS

ALLERGENI

INALANTI

Psicologia clinica e sistema immunitarioPsicologia clinica e sistema immunitario

DISFUNZIONI

CELLULO-UMORALI

AUTOIMMUNITA', TUMORI,

IMMUNO-DEFICIT

SIS

TE

MA IM

MU

NE

I PROBLEMI SONO TANTI CHE MI PROVOCANO MAL DI TESTA...

Il ruolo dello stress come Il ruolo dello stress come

fattore di rischio per la salute fattore di rischio per la salute

è stato ampiamente studiato e confermato da è stato ampiamente studiato e confermato da

innumerevoli evidenze empiriche. innumerevoli evidenze empiriche.

Le conseguenze dannose dello stress sulla Le conseguenze dannose dello stress sulla

salute salute

sono mediate da sono mediate da

modificazioni del sistema endocrino, modificazioni del sistema endocrino,

immunitario e nervoso autonomo e immunitario e nervoso autonomo e

dall’influenza negativa che esercita sui dall’influenza negativa che esercita sui

comportamenti rilevanti per la salutecomportamenti rilevanti per la salute

STRESSSTRESS

STILE di VITASTILE di VITA

Le persone sotto stress, OVVERO IN PREDA A STRESS CRONICO, hanno maggiore probabilità

di mettere in atto comportamenti malsani o rischiosi, tra i quali: consumo di alcol, sostanze

stupefacenti ad essetto euforizzante, sigarette, farmaci (soprattutto ansiolitici e

ipnoinducenti), diminuzione delle ore di sonno, consumazione veloce dei pasti, ecc., il tutto,

nel tentativo di ridurre la sensazione incombente di minaccia o di controllare le

emozioni vissute come destabilizzanti. Per cui lo stress risulta anche come conseguenza dello

stile di vita adottato

La clinica…

Psicologia e Ostetricia e Ginecologia

La clinica…

Psicologia e Ostetricia e Ginecologia

Acetilcolina

• Neurotrasmettitore del SNC somatomotorio e del SNA

parasimpatico

• Effetti generalmente facilitatori

• Movimenti muscolari, arousal, ciclo sonno-veglia, sonno REM, apprendimento e memoria

Serotonina

• Monoamina Indolamina

• Neurotrasmettitore del SNC

• Effetti inibitori di tipo tonico ampiamente diffusi nel SNC

• Regolazione dell’umore, del sonno, dei sogni, dell’arousal, del dolore, della paura, dello stress, controllo dell’appetito ( ), della comunicazione (capacità relazionali)

• Deficit serotoninergico: umore alterato in senso depressivo, difficoltà nella comunicazione, manifestazioni comportamentali

di tipo ossessivo

• Ormone secreto dalla midollare del surrene coinvolto nella Ormone secreto dalla midollare del surrene coinvolto nella reazione d’allerta, risposta di attacco o fuga.

• Effetti simili all’ attivazione della porzione simpatica del SNA: aumento della PA, Effetti simili all’ attivazione della porzione simpatica del SNA: aumento della PA, inibizione movimenti peristaltici, regolazione metabolismo energetico inibizione movimenti peristaltici, regolazione metabolismo energetico

(liberazione del glucosio del fegato), diminuzione della secrezione urinaria(liberazione del glucosio del fegato), diminuzione della secrezione urinaria

Adrenalina

• Neurotrasmettitore del SNC e delle terminazioni delle SNA simpatico; ormone secreto insieme all’adrenalina dalla midollare del surrene con azione analoga; potente vasocostrittore

• Implicata: vigilanza, comportamento sessuale, controllo dell’appetito, funzioni uditive, attività cardiovascolare e respiratoria,sonno, sogno, funzioni motivazionali ed espressione emotiva, regolazione della paura, del dolore e dello stress.

• Deficit: depressione, astenia, perdita di motivazione, perdita dell’appetito

• Livelli elevati sembrano essere correlati con la mania.

Noradrenalina

CA

TE

CO

LA

MIN

EC

AT

EC

OL

AM

INE

Dopamina

• Neurotrasmettitore del SNC, precursore della noradrenalina con effetti sia eccitatori che inibitori

• Ruolo importante nei processi cognitivi e nel funzionamento motorio; nella creatività,nel piacere, nel comportamento sessuale; nell’attenzione e

nell’apprendimento; negli effetti di rinforzo delle droghe

• Alterazioni dei suoi tratti giocano un ruolo nella schizofrenia ( ) e nel morbo di Parkinson ( )

• Deficit depressione Livelli elevati deliri, allucinazioni, manifestazioni psicotiche

Oppioidi endogeni Oppioidi endogeni (endorfine, encefaline)(endorfine, encefaline)

• Peptidi

• Neurotrasmettitori del SNC

• Analgesia, inibizione delle reazioni difensive specie-specifiche come il nascondersi e il fuggire, rinforzo positivo

(gratificazione), modulazione del sonno con effetti sedativi

Diversi ORMONI STEROIDEIORMONI STEROIDEI, che normalmente vengono secreti nel corpo, e alcuni ormoni collegati all’azione del progesterone (il principale ormone della gravidanza) si legano ai recettori del GABA inducendo un EFFETTO SEDATIVO

GABAGABA

GlutammatoGlutammato Principale neurotrasmettitore eccitatorio del SNC

Principale neurotrasmettitore inibitorio del SNC

controllo neuroendocrinocontrollo neuroendocrino

IPOTALAMOIPOTALAMO

GnRH GnRH

IPOFISI IPOFISI anterioreanteriore

FSH FSH LHLH

OVAIO OVAIO

Est

rog

en

iP

rog

este

ron

eA

nd

rog

eni

Inib

ine

Peptidi oppioidiGABA, CRF

Dopamina, OssitocinaSerotonina

Noradrenalina Adrenalina

Acetilocolina Glutammato

++ --

GnRH: gonadotropin-releasing hormone

FSH: ormone follicolo stimolante

LH: ormone luteinizzante

Il sistema ipotalamo-ipofisi-ovaio è influenzato ±

da efferenze sopraipotalamiche.

È noto che nella donna stress di varia natura

(fisici ed emozionali) se prolungati o

sufficientemente intensi possono associarsi a

deficit nella sfera riproduttiva come

l’amenorrea, l’anovulazione, ecc, riconducibili

ad uno squilibrio nel controllo dell’asse

ipotalamo-ipofisi-ovaio.

Stimoli endogeni ed esogeni

±±

Alcuni esempi…Alcuni esempi…

L’esistenza di disturbi e modificazioni psicologico-comportamentali L’esistenza di disturbi e modificazioni psicologico-comportamentali

che possono manifestarsi in prossimità delle mestruazioni è un che possono manifestarsi in prossimità delle mestruazioni è un

problema noto fin dai tempi antichi. Il primo riferimento sembra, problema noto fin dai tempi antichi. Il primo riferimento sembra,

infatti, essere contenuto nel canone medico di Ippocrate (circa 460-infatti, essere contenuto nel canone medico di Ippocrate (circa 460-

370 a.c).370 a.c).

Il termine di "Sindrome Premestruale" è stato impiegato per la prima Il termine di "Sindrome Premestruale" è stato impiegato per la prima

volta da Greene e Dalton nel 1953 e ad essa, da allora, sono stati volta da Greene e Dalton nel 1953 e ad essa, da allora, sono stati

attribuiti più di 150 sintomi che vanno ad abbracciare ambiti attribuiti più di 150 sintomi che vanno ad abbracciare ambiti

multidisciplinari: dalla ginecologia all’endocrinologia, dalla multidisciplinari: dalla ginecologia all’endocrinologia, dalla

dermatologia alla neuropsichiatria. dermatologia alla neuropsichiatria.

Nel 1983 si è svolto il primo convegno internazionale dedicato Nel 1983 si è svolto il primo convegno internazionale dedicato

esclusivamente alle Sindromi Premestruali e nel 1987 nella terza esclusivamente alle Sindromi Premestruali e nel 1987 nella terza

edizione rivisitata del Manuale Diagnostico e Statistico de Disturbi edizione rivisitata del Manuale Diagnostico e Statistico de Disturbi

Mentali (DSM-II-R) l’American Psychiatric Association (APA) ha incluso Mentali (DSM-II-R) l’American Psychiatric Association (APA) ha incluso

all’interno dei “Disturbi Depressivi Non Altrimenti Specificati”, come all’interno dei “Disturbi Depressivi Non Altrimenti Specificati”, come

entità nosologica a sé stante, il Disturbo Disforico della Tarda Fase entità nosologica a sé stante, il Disturbo Disforico della Tarda Fase

Luteinica, che è stato in seguito rinominato nel DSM-IV (APA, 1994) Luteinica, che è stato in seguito rinominato nel DSM-IV (APA, 1994)

Disturbo Disforico Premestruale (DDPM), corrispondente a una forma Disturbo Disforico Premestruale (DDPM), corrispondente a una forma

più grave e invalidante della Sindrome Premestruale.più grave e invalidante della Sindrome Premestruale.

E’ un’entità clinica caratterizzata da sintomi di tipo emozionale, fisico e comportamentale con un andamento ciclico.

Nella sua accezione più ampia la PMS può essere definita come “la ricorrenza ciclica, nella fase luteinica del ciclo mestruale, di una combinazione di disagio fisico, psicologico e/o di cambiamenti comportamentali di severità sufficiente a condurre ad un deterioramento delle relazioni interpersonali e/o ad un’interferenza con le attività normali” (Reid R. L. 1985)

I sintomi correlati con il ciclo mestruale (dismenorrea, menorragia,

sindrome premestruale, disturbo disforico premestruale) sono entità

cliniche che possono incidere significativamente sulla qualità della

vita della donna, considerando la loro natura ciclica e cronica, così

che il medico (solitamente il ginecologo e/o il medico di medicina

generale) si trova spesso a confrontarsi con tali disturbi nell’esigenza

di formulare una valutazione clinica approfondita adeguata

all’impostazione di trattamenti che siano efficaci.

Durante la fase luteinica la maggior parte delle donne sperimenta

cambiamenti fisici, psicologici e comportamentali. Solo in alcune,

tuttavia, questi cambiamenti sono di natura ed entità tale da essere

percepiti come fastidiosi o insopportabili ed interferire con lo

svolgimento delle attività ordinarie e i rapporti interpersonali.

I disturbi premestruali sono molto eterogenei e variabili, per natura,

numero, intensità e durata, da una donna all’altra, e, spesso, tra un

ciclo e l’altro nella stessa donna.

SINDROME PREMESTRUALE :

• Insieme di sintomi fisici, psicologici e comportamentali• Percepiti come fastidiosi• D’intensità medio-moderata• Non riconducibili ad una causa organica specifica• Che interferiscono, in modo non significativo, con le normali attività

del soggetto• Emergenti durante la fase premestruale (7-10 giorni prima dell’inizio

delle mestruazioni) e che scompaiono o regrediscono durante il resto del ciclo.

PREVALENZA:

70-90% delle donne sperimenta occasionalmente sintomi premestruali di entità

sopportabile.

20-40% delle donne sperimenta frequentemente sintomi d’intensità medio -moderata,

percepiti come fastidiosi, motivo di malessere e disagio SINDROME PREMESTRUALE

(PMS)

2-9% delle donne sperimenta la medesima costellazione di sintomi con intensità e

frequenza tali da interferire significativamente con lo svolgimento delle attività

ordinarie e con i rapporti interpersonali DISTURBO DISFORICO PREMESTRUALE

(DDPM)

Eziopatogenesi:

Fattori socioculturali

Fattori psicologici

Fattori biologici

Eziopatogenesi:

Fattori socioculturali

Fattori psicologici

Fattori biologici

VARIABILI FISIOLOGICHE

Modificazioni degli ormoni ovarici e LH:Modificazioni degli ormoni ovarici e LH:.valori assoluti estradiolo (+) e progesterone (-): eccesso o calo di estradiolo, .valori assoluti estradiolo (+) e progesterone (-): eccesso o calo di estradiolo, carenza o calo di progesterone (ipotesi contrastanti)carenza o calo di progesterone (ipotesi contrastanti). rapporto estradiolo/progesterone iperestrogenia relativa. rapporto estradiolo/progesterone iperestrogenia relativa. pulsatilità LH (aumento della frequenza e diminuzione dell’ampiezza). pulsatilità LH (aumento della frequenza e diminuzione dell’ampiezza)

Eccesso dei livelli circolanti di prolattinaEccesso dei livelli circolanti di prolattina

Alterazione dell’asse renina-angiotensina-aldosterone, con un eccesso di Alterazione dell’asse renina-angiotensina-aldosterone, con un eccesso di quest’ultimo e conseguente maggior riassorbimento di sodio, e quindi quest’ultimo e conseguente maggior riassorbimento di sodio, e quindi ritenzione idricaritenzione idrica

Deficit dei livelli circolanti di prostaglandineDeficit dei livelli circolanti di prostaglandine

Deficit dei livelli circolanti di Deficit dei livelli circolanti di ß-endorfineß-endorfine

Modificazioni a carico di alcuni neurotrasmettitori:Modificazioni a carico di alcuni neurotrasmettitori:serotonina (-); dopamina (-); noradrenalina (-); GABA (-)serotonina (-); dopamina (-); noradrenalina (-); GABA (-)

Deficit di vitamina BDeficit di vitamina B6 6 causato da iperestrogenismocausato da iperestrogenismo

La vitamina B6 interviene nella sintesi di diversi neurotrasmettitori La vitamina B6 interviene nella sintesi di diversi neurotrasmettitori

(dopamina, serotonina) considerati come possibili variabili eziopatogenetiche (dopamina, serotonina) considerati come possibili variabili eziopatogenetiche dei disturbi premestruali dei disturbi premestruali

Deficit di magnesio, vitamina A, zinco e calcioDeficit di magnesio, vitamina A, zinco e calcio

FATTORI PSICOLOGICI e SOCIALI

• Anamnesi positiva per disturbi dell’umore, depressione post-partum, Anamnesi positiva per disturbi dell’umore, depressione post-partum, distrurbi d’ansia, ecc.distrurbi d’ansia, ecc.

• Familiarità per i disturbi sopracitati Familiarità per i disturbi sopracitati

• Status socio-economico elevatoStatus socio-economico elevato

• Contesto culturale d’appartenenzaContesto culturale d’appartenenza

• Tratti di personalità e variabili psicologiche come autostima e Tratti di personalità e variabili psicologiche come autostima e autoefficacia: le donne con PMS sono tendenzialmente dubbiose, autoefficacia: le donne con PMS sono tendenzialmente dubbiose, apprensive ed emotivamente instabili, con poca autostima, poca apprensive ed emotivamente instabili, con poca autostima, poca fiducia in se stesse ed un forte bisogno di conferme da parte degli fiducia in se stesse ed un forte bisogno di conferme da parte degli altri. altri.

• Credenze, stereotipi, pregiudizi Credenze, stereotipi, pregiudizi

• Stili di vita, comportamenti e abitudiniStili di vita, comportamenti e abitudini

• Stress: ruolo significativo nella genesi, mantenimento o incremento Stress: ruolo significativo nella genesi, mantenimento o incremento dei sintomi premestruali dei sintomi premestruali

Gli studi relativi al ruolo dei fattori intervenienti nell’eziologia e nel mantenimento dei disturbi premestruali riportano risultati contrastanti.

CRITERI per la DIAGNOSI DIFFERENZIALE

tra SINDROME PREMESTRUALE e DISTURBO DISFORICO

PREMESTRUALE

ENTITÀ DEI SINTOMI

LIVELLO D’INTERFERENZAcon lo svolgimento delle attività ordinarie e i rapporti interpersonali

La complessità e la natura multifattoriale dei disturbi premestruali La complessità e la natura multifattoriale dei disturbi premestruali

richiede un approccio multidiscilplinare, la necessità di una valutazione richiede un approccio multidiscilplinare, la necessità di una valutazione

mutidimensionale e di interventi basati sulla collaborazione dei diversi mutidimensionale e di interventi basati sulla collaborazione dei diversi

specialisti coinvoltispecialisti coinvolti..

Dopo la diagnosi di PMS, le strategie nella scelta del trattamento più idoneo Dopo la diagnosi di PMS, le strategie nella scelta del trattamento più idoneo

risultano essere risultano essere

• • ""convalidare l’esperienza soggettiva di ogni paziente";convalidare l’esperienza soggettiva di ogni paziente";

• • "comprendere i fattori che contribuiscono alla presenza dei sintomi "comprendere i fattori che contribuiscono alla presenza dei sintomi premestruali";premestruali";

• • "comprendere le conseguenze psicologiche e sociali di una PMS di "comprendere le conseguenze psicologiche e sociali di una PMS di lunga durata";lunga durata";

• • "insegnare modalità autogestite per controllare le PMS";"insegnare modalità autogestite per controllare le PMS";

• • "sensibilizzare la paziente a non minimizzare l’impatto della PMS";"sensibilizzare la paziente a non minimizzare l’impatto della PMS";

• • "prescrivere farmaci che riducono o risolvono i sintomi";"prescrivere farmaci che riducono o risolvono i sintomi";

• • "sostenere la paziente nel recuperare il danno che la PMS può aver "sostenere la paziente nel recuperare il danno che la PMS può aver provocato a lei ed alle sue relazioni interpersonali“ provocato a lei ed alle sue relazioni interpersonali“ (Cassano e Coll., (Cassano e Coll., 1994),1994),..

SINTOMI SOMATICISINTOMI SOMATICI SINTOMI PSICOLOGICISINTOMI PSICOLOGICI

DOLORE AL SENO e/o TENSIONE MAMMARIADOLORE AL SENO e/o TENSIONE MAMMARIA LABILITLABILITÀÀ EMOTIVA EMOTIVA

AUMENTO PONDERALEAUMENTO PONDERALE UMORE DEPRESSOUMORE DEPRESSO

SENSAZIONE DI GONFIORESENSAZIONE DI GONFIORE ANSIAANSIA

DISTURBI e/o DOLORI ADDOMINALIDISTURBI e/o DOLORI ADDOMINALIIRRITABILITIRRITABILITÀ, NERVOSISMO, DIFFICOLTÀ À, NERVOSISMO, DIFFICOLTÀ

RELAZIONALI RELAZIONALI

DOLORI ARTICOLARI e/o MUSCOLARIDOLORI ARTICOLARI e/o MUSCOLARI ASTENIAASTENIA

DOLORE AI RENIDOLORE AI RENI DIFFICOLTDIFFICOLTÀ DI CONCENTRAZIONEÀ DI CONCENTRAZIONE

CEFALEA, TACHICARDIA, VAMPATE DI CALORECEFALEA, TACHICARDIA, VAMPATE DI CALOREMODIFICAZIONI DELL’APPETITO (solitamente MODIFICAZIONI DELL’APPETITO (solitamente

aumento)aumento)

EDEMI (SENO, ADDOME, DITA, GAMBE,ecc)EDEMI (SENO, ADDOME, DITA, GAMBE,ecc) INSONNIA o IPERSONNIAINSONNIA o IPERSONNIA

SINTOMI CUTANEI:SINTOMI CUTANEI:

ALLERGIE,HERPES,ACNE,SEBORREA,ecc.ALLERGIE,HERPES,ACNE,SEBORREA,ecc.

CALO DELLA LIBIDOCALO DELLA LIBIDO

DISTURBI GASTROINTESTINALI: DISTURBI GASTROINTESTINALI:

NAUSEA, DIARREA, STITICHEZZA,ecc.NAUSEA, DIARREA, STITICHEZZA,ecc.IPERATTIVITA’ A VOLTE INCONCLUDENTEIPERATTIVITA’ A VOLTE INCONCLUDENTE

A. Comparsa di sintomi del criterio B nella maggior parte dei cicli mestruali dell’anno precedente la visita, durante l’ultima settimana della fase luteinica e risoluzione di questi disturbi entro i primi giorni della fase follicolare.

B. Presenza di almeno 5 dei seguenti sintomi, con almeno uno dei primi 4:

1. Umore depresso, con sentimenti di disperazione o autosvalutazione

2. Ansia, tensione, nervosismo

3. Labilità emotiva

4. Persistente marcata irritabilità, aumento dei conflitti interpersonali

5. Perdita d’interesse per le attività usuali

6. Difficoltà di concentrazione

7. Facile stancabilità, notevole perdita d’energia

8. Cambiamenti dell’appetito, desiderio insaziabile o improvvisa repulsione per alimenti specifici

9. Insonnia o ipersonnia

10. Senso di perdita di controllo

11. Sintomi somatici: aumento di peso, sensazione di gonfiore, ipersensibilità mammaria, cefalee, dolori muscolari o articolari

C. Compromissione del funzionamento sociale (interferenza con le attività quotidiane e i rapporti interpersonali)

D. Il disturbo non deve essere l’esarcebazione di sintomi di un altro quadro psicopatologico, quale depressione maggiore, disturbo di panico, disturbo distimico, disturbo di personalità.

E. Conferma dei criteri A, B, C e D mediante un’autovalutazione prospettica della paziente (es, diario) per almeno due cicli sintomatici consecutivi (in attesa di tali informazioni si può porre una diagnosi provvisoria)

Per effettuare una diagnosi di PMS o DDPM è necessario:• eseguire tutti gli accertamenti necessari per escludere eventuali eseguire tutti gli accertamenti necessari per escludere eventuali

cause organiche alla base dei disturbi lamentaticause organiche alla base dei disturbi lamentati

• Diagnosi differenziale:escludere la possibilità che i sintomi siano Diagnosi differenziale:escludere la possibilità che i sintomi siano riconducibili ad altri disturbi psicopatologiciriconducibili ad altri disturbi psicopatologici

• i sintomi devono: i sintomi devono: - essere presenti da almeno due cicli consecutivi- essere presenti da almeno due cicli consecutivi - essere circoscritti alla sola fase luteinica del ciclo mestruale fino a - essere circoscritti alla sola fase luteinica del ciclo mestruale fino a

2-3 giorni dopo 2-3 giorni dopo l’inizio della mestruazionel’inizio della mestruazione - avere andamento ciclico - avere andamento ciclico

• utilizzo di strumenti per una valutazione adeguata della qualità, utilizzo di strumenti per una valutazione adeguata della qualità, intensità e frequenza dei sintomi: questionari di autovalutazione, tra intensità e frequenza dei sintomi: questionari di autovalutazione, tra i quali il Premestrual Assessment Form (PAF) di Haldbreich e i quali il Premestrual Assessment Form (PAF) di Haldbreich e Endicott, 95 item e il Moos Menstrual Distress Questionnaire Endicott, 95 item e il Moos Menstrual Distress Questionnaire (MMDQ) , 47 item, diari, schede di automonitoraggio, ecc(MMDQ) , 47 item, diari, schede di automonitoraggio, ecc

Non esistono esami di laboratorio che permettano di diagnosticare la PMS e il DDPM

Il trattamento dei disturbi premestruali comprende strategie terapeutiche farmacologiche, cognitivo-comportamentali, spesso integrate.

Interventi farmacologici: si possono suddividere in tre tipi

1. Trattamento basato sull’eziopatogenesi;1. Trattamento basato sull’eziopatogenesi;

2. Trattamento inibente l’ovulazione;2. Trattamento inibente l’ovulazione;

3. Trattamento sintomatico3. Trattamento sintomatico

• Ansiolitici (es, Alprazolam, Buspirone) e antidepressivi, in particolare quelli di ultima Ansiolitici (es, Alprazolam, Buspirone) e antidepressivi, in particolare quelli di ultima

generazione: inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SRRI), come la generazione: inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SRRI), come la

Fluoxetina (Prozac), Clomipramina, Paroxetina e Sertralina.Fluoxetina (Prozac), Clomipramina, Paroxetina e Sertralina.

• Sali di litio (in caso di una sintomatologia bipolare, con livelli importanti di Sali di litio (in caso di una sintomatologia bipolare, con livelli importanti di

aggressività) aggressività)

• Bromocriptina (agonista dopaminergico, inibitore della secrezione di PRL) Bromocriptina (agonista dopaminergico, inibitore della secrezione di PRL)

• AntinfiammatoriAntinfiammatori

• Diuretici, in particolare lo SpironolattoneDiuretici, in particolare lo Spironolattone

• Pillola contraccettiva (agisce solo sui sintomi fisici, dismenorrea, ecc)Pillola contraccettiva (agisce solo sui sintomi fisici, dismenorrea, ecc)

• Integratori di vitamina BIntegratori di vitamina B66, A, E, calcio, rame e zinco, A, E, calcio, rame e zinco

• Sali di magnesioSali di magnesio

. Informazione (informazioni corrette, rassicurazioni, consigli, suggerimenti…)

. Intervento sui believes (credenze, convinzioni)

. Intervento sugli stili di coping (modalità di fronteggiamento

dello stress)

. Tecniche di rilassamento (training autogeno, rilassamento

progressivo, ecc)-

. Modificazione dello stile di vita e delle abitudini alimentari:

incremento attività fisica (aumento delle endorfine), riduzione

dello stress e dei comportamenti stress-correlati, riduzione

del consumo di zuccheri a rapido assorbimento, sale,

tabacco, caffè, alcol; dieta ricca di carboidrati, vitamine e

sali minerali, povera di grassi e proteine

Interventi individuali, di coppia o di gruppoInterventi individuali, di coppia o di gruppo

• La sintomatologia è in ogni caso estremamente variabile da donna a donna; i disturbi si manifestano secondo combinazioni diverse per natura, numero, intensità e durata.

• Le modificazioni neuroendocrine conseguenti all’intervento sono tra i principali fattori eziopatogenetici (Richards, 1974).

• La variabilità interindividuale nel vissuto cognitivo ed emotivo e nella sintomatologia lamentata è riconducibile anche all’influenza di variabili individuali e ambientali, di natura psicologica e socio-culturale.

• Somiglianze con la Sindrome Premenopausale in riferimento alla natura dei disturbi e alle variabili coinvolte nell’insorgenza e mantenimento degli stessi, soprattutto in caso di isterectomia con ovariectomia (menopausa chirurgica).

Nell’ INSORGENZA, MANTENIMENTO e PEGGIORAMENTO dei disturbi e del disagio vissuto dalla donna sottoposta a isterectomia

sembrano intervenire fattori di diversa natura, pre e post-operatori quali:

età della donna

modificazioni fisiologiche, soprattutto nella prima fase post-

operatoria

possibili complicanze peri e post-operatorie

presenza/assenza di precedente maternità, desiderio di maternità

motivazioni all’intervento: patologia benigna o maligna

modalità e tipologia dell’intervento

livello di sofferenza e compromissione del funzionamento personale

e del benessere psicofisico pre-operatorio

Storia clinica

Nell’ INSORGENZA, MANTENIMENTO e PEGGIORAMENTO dei disturbi e del disagio vissuto dalla donna sottoposta a isterectomia

sembrano intervenire fattori di diversa natura, pre e post-operatori quali:

anamnesi positiva per disturbi psicopatologici, in particolare

disturbi d’ansia e dell’umore

disturbi clinico psicologici attuali

Anamnesi familiare positiva per disturbi psicologici

sistema di valori, credenze e convinzioni relative all’intervento e

alla funzione dell’utero (mestruale, riproduttiva, sessuale), ecc…

stili di vita, abitudini e comportamenti disfunzionali, stress correlati

tratti stabili di personalità, temperamento, aspetti costituzionali

strategie e risorse di coping

fattori socio-ambientali

L’isterectomia comporta modificazioni neuroendocrine a breve e/o

a lungo termine conseguenti a uno stato temporaneo o

permanente di insufficienza o sospensione dell’attività ovarica

(sindrome acuta dell’ovaio, ridotta vascolarizzazione, asportazione

dell’ovaio in caso di ovariectomia, ecc) e allo stress preoperatorio

e chirurgico.

Stress preoperatorio, chirurgico e quello relativo alla fase di

adattamento alla nuova situazione.

Le alterazioni neuroendocrine sono da considerare come variabili

intervenienti rispetto dell’insorgenza e mantenimento dei disturbi

psicologici che possono manifestarsi nella fase post-operatoria.(Polvani e coll., 2000)(Polvani e coll., 2000)

Quadro neuroendocrino caratteristico della fase post-

operatoria (tendenze generali):

● RAPIDO E SIGNIFICATIVO CALO DEGLI ESTROGENI

(alterazioni della funzionalità ovarica transitorie o permanenti)

● PICCO DEL PROGESTERONE

(iperattivazione del surrene, risposta acuta dell’ovaio)

● ELEVATI LIVELLI DI PROLATTINA E CORTISOLO

(risposta di stress)

● ELEVATI LIVELLI DI CATECOLAMINE, VASOPRESSINA,

ACETILCOLINA, ISTAMINA, PROSTAGLANDINE (risposta di

stress) (Pruneti, 1998; Polvani e coll., 2000)(Pruneti, 1998; Polvani e coll., 2000)

Importanza dell’analisi e valutazione dei fattori di rischio

preoperatori al fine di prevenire e/o intervenire il più precocemente

possibile sull’insorgenza di disturbi di natura psicologico-affettiva.

Valutazione delle possibili ripercussioni dell’intervento sulla qualità

della vita e sul benessere psicofisico della donna.

Valutazione del livello di sofferenza e della compromissione del

funzionamento individuale prima dell’intervento.

Indagine su possibili disturbi psicologici concomitanti in fase

preoperatoria diagnosticati o non.

Analisi e valutazione dei pensieri prevalenti della donna

relativamente all’intervento e ai significati che essa attribuisce

all’utero e alla sua asportazione.

Valutazione del livello di motivazione all’intervento

La valutazione del profilo di personalità, dei comportamenti e stili di

vita, del sistema di credenze e di valori, del funzionamento

interpersonale e intrapersonale della donna può essere utile per

meglio comprendere la natura e i meccanismi processuali alla base

dei disturbi lamentati e per programmare interventi personalizzati.

Particolari tipologie di personalità [instabilità emotiva (C-);

apprensività, insicurezza ansiosa (O+), tensione, ansia somatica

(Q4+)**] sembrano essere maggiormente predisposte a sviluppare la

sindrome post-isterectomia.

Un analisi delle strategie e delle risorse di coping può essere utile

per individuare ed intervenire precocemente su eventuali modalità

disfunzionali di fronteggiamento e su possibili deficit nelle risorse,

da potenziare.* Sixsteen Personality Factors Questionnaire (16 PF-C) di R.B. Cattell (1956)

L’isterectomia, come qualsiasi intervento chirurgico, rappresenta L’isterectomia, come qualsiasi intervento chirurgico, rappresenta

un evento di vita stressante e come tale si associa ad un aumento un evento di vita stressante e come tale si associa ad un aumento

del rischio di sviluppo, peggioramento e di possibili ricadute di del rischio di sviluppo, peggioramento e di possibili ricadute di

disturbi psicopatologici, oltre ad un aumento dell’incidenza di disturbi psicopatologici, oltre ad un aumento dell’incidenza di

disturbi psicofisiologici.disturbi psicofisiologici.

Tuttavia in caso di una sintomatologia importante (benigna) con Tuttavia in caso di una sintomatologia importante (benigna) con

compromissione del benessere psicofisico e della vita di relazione compromissione del benessere psicofisico e della vita di relazione

come motivazione all’intervento, l’isterectomia si associa in ad una come motivazione all’intervento, l’isterectomia si associa in ad una

slatentizzazione dei disturbi psicologici preoperatori (ansia, slatentizzazione dei disturbi psicologici preoperatori (ansia,

depressione, problemi della sfera sessuale), in assenza di quadri depressione, problemi della sfera sessuale), in assenza di quadri

psicopatologici gravi, come conseguenza di un miglioramento dello psicopatologici gravi, come conseguenza di un miglioramento dello

stato di salute fisica e della qualità della vita della donna.stato di salute fisica e della qualità della vita della donna.

Non si evidenziano differenze significative tra isterectomia totale e Non si evidenziano differenze significative tra isterectomia totale e

subtotale nell’ outcome psicologico e nel miglioramento della subtotale nell’ outcome psicologico e nel miglioramento della

qualità della vita qualità della vita (Thakar, Ayers, Georgakapolou, Clarkson, Stanton, (Thakar, Ayers, Georgakapolou, Clarkson, Stanton,

Manyonda, 2004). Manyonda, 2004).

Secondo una recente review (Maas, Weijenborg, ter Kuile,

2003) i dati presenti in letteratura sulla possibile relazione

tra isterectomia e i disturbi della sfera sessuale sono ancora

contrastanti.

Tale incongruenza è da ricondurre sia alla natura

multifattoriale dei disturbi sessuali che alla conseguente

estrema complessità del problema oggetto d’indagine.

C’è da dire però che gli studi effettuati realmente

interdisciplinari e su casistiche adeguate (non “single case

report”) sono relativamente pochi.

                                                                                                                                         

                         

                                                                                                                                         

                         

                                                                                                                                         

                         

                                                                                                                                         

                         

Coinvolgere la donna nel processo decisionale fornendo le

informazioni necessarie per una scelta consapevole,

valutando e ponderando non solo le indicazioni al

trattamento, ma anche i bisogni e le inclinazioni della

paziente, al fine di:

● incrementare la compliance

● ridurre l’ansia anticipatoria, dubbi e paure

● contenere il distress, evitare risposte disadattive

● prevenire l’insorgenza di ulteriori disturbi medici,

psicologici e psicofisiologici

Interventi informativi adeguati da parte del medico, insieme

a interventi di consulenza e sostegno psicologico sono

risultati positivamente correlati con:

● riduzione del disagio psicologico e dello stress

pre e post operatorio

● tempi di degenza inferiori

● minor ricorso ad ansiolitici e antidolorifici dopo

l’intervento

● minor incidenza e gravità della sindrome post-

isterectomia e di disturbi psicologici successivi

all’intervento (Casadei e Fabbri, 1993)

VARIABILE INDIPENDENTE

VARIABILE DIPENDENTE t p

C (16 PF-C) A (SQ) - 3.014 < 0.01

L (16 PF-C) A (SQ) 2.483 < 0.05

O (16 PF-C) A (SQ) 2.582 < 0.05

Q4 (16PF-C) A (SQ) 4.061 < 0.01

I ( PSQ) A (SQ) 2.845 < 0.01

TOT (PSQ) A (SQ) 2.394 < 0.05

F (16 PF-C) D (SQ) - 2.41 < 0.05

L (16 PF-C) D (SQ) 2.272 < 0.05

Q4 (16PF-C) D (SQ) 2.861 < 0.01

I (PSQ) D (SQ) 2.387 < 0.05

C (16 PF-C) O (SQ) - 2.925 < 0.01

L (16 PF-C) O (SQ) 3.571 < 0.01

O (16 PF-C) O (SQ) 2.334 < 0.05

Q4 (16PF-C) O (SQ) 4.533 < 0.01

TOT (PSQ) O (SQ) 1.915 N.S.

O (SQ) DS (PSQ) 2.228 < 0.05

TABELLA DELLE REGRESSIONITABELLA DELLE REGRESSIONI Caratteristiche di personalità come la

tendenza ad essere teso, frustrato, irritabile, emotivamente instabile (alti punteggi al fattore Q4 e bassi punteggi al fattore C), con un forte senso del dovere, associato a sensi di colpa, apprensione e insicurezza (alti punteggi al fattore O), risultano essere predittive di manifestazioni sintomatologiche di tipo ansioso-depressivo e di elevati livelli di ostilità. Anche i soggetti tendenzialmente diffidenti, scettici e dogmatici, con atteggiamenti “paranoici” (alti punteggi al Fattore L) sembrano avere una maggiore probabilità di manifestare alti livelli di ansia, umore depresso e irritabilità. Uno stile di vita iperattivo e la messa in

atto di comportamenti disfunzionali

associati ad elevati livelli di stress

sembrano influenzare

significativamente la comparsa dei

disturbi psicologici caratteristici della

sindrome climaterica.

La valutazione multidimensionale in

CARDIOLOGIA

La valutazione multidimensionale in

CARDIOLOGIA

N° soggetti esaminati = 8Età range = 16 – 27 (MA = 19,27 ± 2,2)Prima visita clinico psicologica o psichiatricaDismenorrea da almeno 1 anno Esami clinico psicologici: MMPI – 2, SQ, PSQ,

STAI (CBA), PPF.

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180

BMI

peso in Kg

altezza

1 2 3 4 5 6 7 8

PSQ con valori relativamente alti ma con profilo non omogeneo in DS (disturbi da stress), TL (Scarsità di tempo libero)

0

1

2

3

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5

6

7

8

9

SR V DS PP TL I

1 2 3 4 5 6 7 8

MMPI: valori espressi in punti T corretti K, Valori significativi se oltre 65-70Si può notare un andamento tipico di alcuni soggetti in MF

0

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100

HY D HS PD MF PA PT SC PA IS

1 2 3 4 5 6 7 8

Le malattie cardiovascolari rappresentano una delle

principali cause di morte in tutto il mondo.

I disturbi cardiovascolari sono riconosciuti come “l’epidemia”

del secolo.

Il rischio cardiovascolare è di natura multifattoriale; è

importante a riguardo sottolineare come diversi fattori di

rischio siano modificabili grazie ad interventi di

modificazione comportamentale.

Centralità di un approccio multidisciplinare alla patologia

cardiovascolare sia sul piano della prevenzione che della

cura

Le evidenze cliniche dimostrano e sottolineano l’efficacia di

un approccio e di interventi multidisciplinari al paziente

cardiovascolare.

L’indiscussa importanza dei fattori psicologici rispetto allo

stato di salute-malattia in generale e, nello specifico, al

rischio e alla riabilitazione cardiovascolare sostiene la

necessità di un approccio integrato alla malattia cardiaca, in

cui lo psicologo viene ad assumere un ruolo di rilievo sia

nell’ambito della prevenzione primaria e secondaria, che

della riabilitazione e della programmazione di interventi

personalizzati.

Interventi informativi e formativi di

sensibilizzazione

Interventi di educazione alla salute

Consulenza e sostegno al paziente

cardiovascolare e ai familiari

Valutazione dei fattori di rischio e delle

risorse sul piano psicologico e socio-

ambientale.

Valutazione clinico-psicologica (tratti di personalità, stili di

coping, livello di motivazione, ecc.) finalizzata alla

progettazione di interventi riabilitativi personalizzati orientati

a contenere lo stress connesso all’intervento e favorire

l’aderenza al trattamento

Diagnosi e trattamento di eventuali disturbi psicopatologici

concomitanti e/o predisponenti (disturbi dell’umore, disturbi

d’ansia, ecc.)

Interventi di modificazione comportamentale orientati a:

1. riduzione dei fattori di rischio 2. riduzione degli stili di vita e comportamenti disadattivi,

stress correlati

3. incremento di comportamenti preventivi e stili di vita

salutari

Secondo la definizione elaborata dall’Organizzazione

Mondiale della Sanità (OMS) la riabilitazione cardiovascolare

comprende qualsiasi intervento in grado di riportare il

paziente alle condizioni fisiche, mentali e sociali, le migliori

possibili, compatibili con il proprio stato di malattia.

Col termine Riabilitazione Cardiovascolare (RC) si intende “un

processo multifattoriale attivo e dinamico che ha come fine

ultimo quello di favorire la stabilità clinica di ridurre la

disabilità conseguente alla malattia, di favorire un ruolo

attivo nella società, in ultima analisi, di ridurre i rischi di

successivi eventi cardiovascolari, di migliorare la qualità della

vita e di incidere positivament sulla sopravvivenza”**(Giannuzzi, P., 2003)

L’obiettivo dell’intervento riabilitativo è

perciò il raggiungimento del miglior stato di

benessere psicofisico del paziente, mediante

interventi integrati, che presuppongono

l’impiego di diversi strumenti, tecniche e la

collaborazione tra gli specialisti delle diverse

discipline coinvolte (cardiologo, internista,

terapisti della riabilitazione, psicologo, ecc).

L’obiettivo dell’intervento riabilitativo è

perciò il raggiungimento del miglior stato di

benessere psicofisico del paziente, mediante

interventi integrati, che presuppongono

l’impiego di diversi strumenti, tecniche e la

collaborazione tra gli specialisti delle diverse

discipline coinvolte (cardiologo, internista,

terapisti della riabilitazione, psicologo, ecc).

L’individuazione dei fattori di rischio, il

loro contenimento o la loro

modificazione, qualora possibile,

rappresentano un obiettivo

fondamentale dell’intervento sia di tipo

preventivo che riabilitativo

L’individuazione dei fattori di rischio, il

loro contenimento o la loro

modificazione, qualora possibile,

rappresentano un obiettivo

fondamentale dell’intervento sia di tipo

preventivo che riabilitativo

Fattori di rischio modificabiliFattori di rischio modificabili Fattori di rischio non modificabiliFattori di rischio non modificabili

Fumo (Fumo (sia attivo che passivo)sia attivo che passivo) FamiliaritàFamiliarità

Ipercolesterolemia (Ipercolesterolemia (> 250 mg/dl)> 250 mg/dl) EtàEtà

Ipertensione arteriosa Ipertensione arteriosa

(sistolica(sistolica>120; diastolica>80) >120; diastolica>80) Sesso Sesso

Sovrappeso, obesitàSovrappeso, obesità Stato post-menopausaleStato post-menopausale

Diabete mellitoDiabete mellito

IpertrigliceridemiaIpertrigliceridemia

IperomocistieinemiaIperomocistieinemia

Stress ossidativiStress ossidativi

Ridotto tono del parasimpaticoRidotto tono del parasimpatico

DepressioneDepressione

Stress cronico a livello psicofisicoStress cronico a livello psicofisico

Comportamento di tipo A (ostilità)Comportamento di tipo A (ostilità)

Tra i fattori di rischio cardiovascolare rientra il comportamento di TIPO

A: (Friedman e Rosenman, 1974)

configurazione di personalità caratterizzata da urgenza di

tempo, impazienza, ostilità, competitività, ambizione e

difficoltà a mostrare i propri sentimenti (compresa la rabbia)

Suddetti comportamenti disadattivi insieme, all’ incapacità di gestire

eventi stressanti, influenzano negativamente il benessere psicofisico

dell’individuo, sia incrementando il rischio di sviluppare una

patologia coronarica, che ostacolando il recupero della piena

funzionalità

Pisa Stress Questionnaire (PSQ) di C. Pruneti: strumento

psicodiagnostico per la valutazione dei i comportamenti disadattivi,

stress correlati; di facile e rapida somministrazione

Numerosi studi hanno evidenziato l’importanza della depressione

nella prognosi di soggetti cardiopatici, sottolineando come questa

debba essere considerata un fattore di rischio indipendente che

influisce direttamente sul sistema nervoso autonomo (SNA)

Anamnesi positiva per disturbi dell’umore, così come la presenza di

una depressione attuale, sindromica o subclinica, sono predittive di

un maggior rischio cardiovascolare, in soggetti senza alcuna

evidenza clinica di cardiopatia così come in soggetti cardiopatici.

Anche l’ansia è predittiva di un maggior rischio cardiovascolare, sia

in soggetti sani, che in quelli cardiopatici

Disturbi d’ansia e/o disturbi depressivi rappresentano, pertanto,

fattori predisponenti, concomitanti e/o conseguenti rispetto alla

patologia cardiovascolare.

Si evidenzia un elevata comorbilità tra patologia cardiovascolare e

disturbi psicologici quali la depressione, il disturbo di attacchi di

panico con/senza agorafobia, ecc.

Recenti studi hanno sottolineato l’importanza che il SNA riveste

nelle malattie cardiovascolari.

Lo studio ATRAMI (Autonomic Tone and Reflexes After Myocardial

Infarction) ha evidenziato come in soggetti con infarto miocardico

acuto e in pazienti con ridotta frazione di eiezione l’aumento del

rischio di morte è associato alla presenza di uno squilibrio nella

regolazione autonomica.

Gli indicatori di una ridotta attività vagale, come la minore

sensibilità al baroriflesso (BRS) e la minore variabilità della

frequenza cardiaca (HRV) sono importanti fattori prognostici di

aumentata mortalità per eventi cardiaci.

Nei pazienti che hanno subito un evento cardiaco acuto il SNA

simpatico risulta avere una maggiore attivazione se ne deduce

che, avendo un ridotto tono parasimpatico (BRS e HRV depressi), in

questi pazienti è notevolmente aumentato il rischio cardiovascolare

Il ruolo dello stress come fattore di rischio per la salute è stato

ampiamente studiato e confermato da innumerevoli evidenze

empiriche. Le conseguenze dannose dello stress sulla salute (fisica e

psichica) sono mediate da modificazioni del sistema endocrino,

immunitario e nervoso autonomo e dall’influenza negativa che esercita

sui comportamenti rilevanti per la salute

Il ruolo dello stress come fattore di rischio per la salute è stato

ampiamente studiato e confermato da innumerevoli evidenze

empiriche. Le conseguenze dannose dello stress sulla salute (fisica e

psichica) sono mediate da modificazioni del sistema endocrino,

immunitario e nervoso autonomo e dall’influenza negativa che esercita

sui comportamenti rilevanti per la salute

Lo stress si configura come fattore di rischio per i disturbi

cardiovascolari principalmente per due motivi:

1. Lo stress cronico si associa a squilibri neuorendocrini

caratterizzati da un incremento delle catolamine

(iperattivazione surrenale), cortisolo, prolattina, GnRH con

evidenti ripercussioni sulla funzionalità dell’apparato

cardiopvascolare

2. Le persone sotto stress hanno maggiore probabilità di mettere

in atto comportamenti malsani o rischiosi (consumo di alcol,

sigarette, tranquillanti, sonniferi, diminuzione delle ore di

sonno, consumazione veloce dei pasti, ecc.) nel tentativo di

ridurre la minaccia percepita o di controllare le emozioni

attivate dall’esperienza potenzialmente dannosa.

La diagnosi e l’intervento psicologico si

vengono, dunque, ad affiancare alla

diagnosi e all’intervento clinico-

farmacologico e, nel caso, cardio-

chirurgico

(Task Force e GICR, 2003).

La diagnosi e l’intervento psicologico si

vengono, dunque, ad affiancare alla

diagnosi e all’intervento clinico-

farmacologico e, nel caso, cardio-

chirurgico

(Task Force e GICR, 2003).

0

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80

Tratt. (Pre) 13,12 5,11 1,75 32,2 67,31

Non Tratt.(Pre) 12,23 4,57 1,96 32,15 66,84

SCR EMG RR PT HR0

10

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70

80

Tratt. (Post) 7,18 4,18 1,65 33,05 68,47

Non Tratt. (Post) 11,48 4,14 1,74 32,57 62,5

SCR EMG RR PT HR

0

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100

Tratt. (Pre) 19,33 8,99 2,58 30,7 86,15

Non Tratt.(Pre) 18,48 7,14 2,72 30,57 82,57

SCR EMG RR PT HR

0

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90

Tratt. (Post) 13,45 7,18 2,2 31,88 80,12

Non Tratt. (Post) 18,08 6,84 2,66 30,19 84,57

SCR EMG RR PT HR

• Tra le varie metodiche, nella pratica clinica, il biofeedback si è dimostrato una tecnica di intervento efficace nel controllo sia della pressione arteriosa che della frequenza cardiaca e quindi un importante ausilio terapeutico nella prevenzione e nella cura dei disturbi cardiovascolari, quali ad esempio l’ipertensione essenziale, le aritmie, ecc (Basmajian, 1985).

• Vi sono numerose evidenze cliniche sulla possibilità di condizionare le risposte cardiovascolari di un soggetto, di mantenere tali apprendimenti nel setting naturale e nel tempo, anche se ancora mancano, studi clinici controllati, soprattutto su larga scala, che corroborino i risultati ottenuti sui singoli casi, consentendo una generalizzazione dei risultati.

• In particolare l’efficacia terapeutica del biofeedback in riabilitazione cardiologica riguarda, insieme all’acquisizione della capacità di controllare meglio determinate risposte fisiologiche, anche lo sviluppo di una maggiore consapevolezza delle proprie risposte emotive e di quei bisogni e di alcune necessità di cui normalmente non si ha coscienza.

• Mediante questa tecnica il paziente apprende infatti a discriminare e a modificare non solo le proprie risposte disfunzionali o patologiche, ma anche le situazioni che sono in grado di provocare tali risposte, riuscendo in questo modo a imparare col tempo a prevenire tali comportamenti.

• Il biofeedback è stato, inoltre, impiegato per valutare l’efficacia di determinati farmaci.

Un uomo trovò un uovo d’aquila e lo mise nel nido di una chioccia. Per tutta la vita l’aquila fece quel che facevano i polli del cortile…un giorno vide sopra di sé, nel cielo, uno splendido uccello che planava maestoso ed elegante...”chi è quello?”-chiese-”è un’aquila, le fu risposto”...E così l’aquila visse e morì come un pollo perché pensava di essere tale (Antony De Mello, 1995)

La misurazione è un processo di assegnazione di un valore numerico (o di nomi di categoria), secondo determinate regole, a variabili che rappresentano quantità di una certa caratteristica

Che cosa significa misurareChe cosa significa misurare

APPARECCHIATUREAPPARECCHIATURE MISUREMISURE

CLINICHECLINICHE

MISURAZIONEMISURAZIONE

SCALE DI SCALE DI VALUTAZIONEVALUTAZIONE

TEST CLINICITEST CLINICIE FUNZIONALIE FUNZIONALI

QUESTIONARI

Con che cosa Con che cosa misurare?misurare?

Prima di poter misurare

una variabile (fisica o

psico-comportamentale)

bisogna definirla con

chiarezza e specificare /

comprendere bene la

procedura da usare

Che cosa e come Che cosa e come misurare?misurare?

Organo (patologia)

WHO ICF Modello di MalattiaQuattro livelli

Tre contesti

Persona (Menomazione)

Persona nell’ambiente(attività)

Persona in societàPosizione Sociale (Partecipazione)

Psicologico -Personale

Fisico e Psicofisico

Psicologico e Sociale

Benessere

D. WadeD. Wade

Misurazione della velocità del camminoMisurazione della F.C. o della P.A.EtàPesoAltezza……

How severe has your arthritic pain been today?

0 100

No pain Pain as badas it could be

Esempi di scale ad analogo visivo

(Visual Analogue Scale - VAS)

NOMINALENOMINALE

CategorieCategorieClassificazioniClassificazioni

Solo codiceSolo codice

FrequenzeFrequenzeModaModa

Chi-quadratoChi-quadratoFisher's exact t.Fisher's exact t.

................

PhiPhiCramerCramer

K o KwK o Kw

LIVELLO LIVELLO

CaratteristicheCaratteristiche

Uso e significato Uso e significato dei numeridei numeri

Descrizione Descrizione del gruppodel gruppo

Comparazioni Comparazioni tra gruppitra gruppi

Correlazioni Correlazioni

Concordanza Concordanza inter-osservatoreinter-osservatore

ORDINALEORDINALE

Ordine per Ordine per rangorango

Intervalli non Intervalli non uniformiuniformi

Ordine Ordine (ma non (ma non

differenze)differenze)

MedianaMedianaRangeRange

Mann-WhitneyMann-WhitneyWilcoxonWilcoxon

Kruskal-Wallis ..Kruskal-Wallis ..

Rho di Rho di SpearmanSpearman

Tau di KendallTau di Kendall

K o KwK o Kw

Intervalli Intervalli uniformiuniformiAssenza Assenza di zerodi zero

Ordine e Ordine e differenze, differenze, non valori non valori

assolutiassoluti

Media Media VarianzaVarianza

t - testt - testANOVAANOVA

r di Pearson r di Pearson

ICCICC

Intervalli Intervalli uniformiuniformi

Presenza Presenza di zerodi zero

Ordine, Ordine, differenze, differenze,

valori valori assolutiassoluti

MediaMediaCoeff Variaz.Coeff Variaz.

t- testt- testANOVAANOVA

r di Pearsonr di Pearson

ICCICC

ADADINTERVALLOINTERVALLO

AARAPPORTORAPPORTO

Una misura in Riabilitazione [intesa Una misura in Riabilitazione [intesa come il risultato dell’intervento come il risultato dell’intervento

terapeutico] è essenzialmente una terapeutico] è essenzialmente una valutazione di cambiamento, la quale valutazione di cambiamento, la quale giudica come il paziente è adesso, in giudica come il paziente è adesso, in comparazione con una precedente comparazione con una precedente occasione occasione (salute/malattia, interventi medici …)(salute/malattia, interventi medici …)

Strumento valutativo - studiato Strumento valutativo - studiato per misurare l’entità del cambiamentoper misurare l’entità del cambiamentonel tempo in un gruppo o in singoli nel tempo in un gruppo o in singoli individui.individui.

Misure in RiabilitazioneMisure in Riabilitazione

AppropriatezzaAppropriatezza

L’appropriatezza richiede che l’esaminatore L’appropriatezza richiede che l’esaminatore prenda in considerazione il grado di prenda in considerazione il grado di corrispondenza di uno strumento con le corrispondenza di uno strumento con le specifiche proposte, circostanze e richieste di specifiche proposte, circostanze e richieste di un particolare progetto di ricercaun particolare progetto di ricerca

Vi è necessità di analizzare in dettaglio:Vi è necessità di analizzare in dettaglio:

- gli - gli scopiscopi del progetto (& gli end-points) del progetto (& gli end-points)

- la natura dell’- la natura dell’intervento intervento da effettuareda effettuare

- le caratteristiche del - le caratteristiche del campione di pazienticampione di pazienti

- il contenuto degli - il contenuto degli strumentistrumenti candidati candidati

Criteri per selezionareCriteri per selezionareuna misurauna misura

AffidabilitàAffidabilità

PrecisionePrecisione

AdattamentoAdattamentotrans-culturale trans-culturale

ValiditàValiditàe responsivitàe responsività

Accettabilità Accettabilità FattibilitàFattibilità

AppropriatezzaAppropriatezza

Interpretabilità

Affidabilità e validità

(e anche responsività) non sono proprietà

intrinseche ad uno strumento, ma devono essere

valutate all’interno del contesto di utilizzo e della

specifica popolazione da studiare.

Criteri per selezionareCriteri per selezionareuna misura una misura

AffidabilitàAffidabilità

PrecisionePrecisione

AdattamentoAdattamentotrans-culturale trans-culturale

ValiditàValiditàe responsivitàe responsività

Accettabilità Accettabilità FattibilitàFattibilità

AppropriatezzaAppropriatezza

Interpretabilità

La variabilità di una misurazione può essere suddivisa in.Variabilità veraVariabilità dovuta ad errore

La misurazione è affidabile quanto più è priva di “errore”, pertanto il dato registrato è vicino a quello “vero”

AffidabilitàAffidabilità (b) (b)

Grado con cui una misurazione è ripetibile e Grado con cui una misurazione è ripetibile e libera da errore.libera da errore.

Varianza vera Varianza veraVarianza vera Varianza vera

Affidabilità = =Affidabilità = =

Varianza totale Varianza vera + Varianza Varianza totale Varianza vera + Varianza dell’erroredell’errore

Affidabilità Affidabilità (c)(c)

1- Consistenza interna od omogeneità:1- Consistenza interna od omogeneità:

corrisponde al livello con cui le voci di una scala corrisponde al livello con cui le voci di una scala misurano una stessa caratteristicamisurano una stessa caratteristica

(basata su una (basata su una singolasingola somministrazione della misura) somministrazione della misura)

Una buona scala misura differenti aspetti Una buona scala misura differenti aspetti dello stesso attributi; cioè, gli item sono dello stesso attributi; cioè, gli item sono omogeneiomogenei

Alfa di Cronbach

Item-total correlation

Alfa di CronbachAlfa di Cronbach

Il coefficiente alfa è probabilmente l’indice più usato di Il coefficiente alfa è probabilmente l’indice più usato di omogeneità, omogeneità, ma non è un indicatore perfetto della ma non è un indicatore perfetto della unidimensionalità di una scala.unidimensionalità di una scala.

Il suo principale difetto è “… Il suo principale difetto è “… di avere la tendenza a crescere di avere la tendenza a crescere parallelamente alla crescita del numero di vociparallelamente alla crescita del numero di voci…” …” (Hattie, 1985)

Matrice di correlazione & Matrice di correlazione & Item-Item-Total Correlation (ITC)Total Correlation (ITC)

Ogni voce deve mostrare una discreta correlazione con tutte Ogni voce deve mostrare una discreta correlazione con tutte le altre.le altre. Ogni voce deve correlare con il punteggio totale della scala Ogni voce deve correlare con il punteggio totale della scala (omettendo quella voce).(omettendo quella voce).

Affidabilità Affidabilità (d)(d)

2 – Stabilità o riproducibilità2 – Stabilità o riproducibilità

(esamina la riproducibilità di una misura (esamina la riproducibilità di una misura

somministrata in differenti occasioni)somministrata in differenti occasioni)

• Stabilità test-retest (senza valutatori esterni)Stabilità test-retest (senza valutatori esterni)• Stabilità intra-osservatoriStabilità intra-osservatori• Stabilità inter-osservatori Stabilità inter-osservatori • Stabilità tra differenti forme di somministrazioneStabilità tra differenti forme di somministrazione

• Intervista diretta, telefonica, postale…

Intraclass Correlation Coefficients Coefficiente Kappa Metodo di Bland e Altman … ecc.

Il concetto di stabilità nella risposta è correlato all’errore di misurazione.

Lo SEM è la deviazione standard degli errori di misurazioneLo SEM è la deviazione standard degli errori di misurazione SEM = SEM =

1- R (R = reliability coefficient)

Lo SEM indica quanto è ragionevole che un punteggio possa variare Lo SEM indica quanto è ragionevole che un punteggio possa variare nel corso di misure ripetute dello stesso soggetto.nel corso di misure ripetute dello stesso soggetto.

Bassa affidabilità = Alto SEM = più incertezza sul realeBassa affidabilità = Alto SEM = più incertezza sul reale

punteggiopunteggio

L’errore standard della L’errore standard della misurazione (SEM)misurazione (SEM)

Bassa interpretabilità = Alta variabilitàBassa interpretabilità = Alta variabilitànelle risposte = Bassa affidabilitànelle risposte = Bassa affidabilità

L’item è facile da capire da parte di L’item è facile da capire da parte di differenti gruppi di popolazione?differenti gruppi di popolazione?

• Livello culturaleLivello culturale (12 anni di età); (12 anni di età); AmbiguitàAmbiguità (ad es. uso (ad es. uso di termini comedi termini come

““di recente” o “occasionalmente”); di recente” o “occasionalmente”); Termini gergali o Termini gergali o tecnici tecnici (ad es. uso di termini come “articolarità”, (ad es. uso di termini come “articolarità”, “caregiver”, ecc.); “caregiver”, ecc.); VVoci troppo lunghetroppo lunghe (= bassa (= bassa comprensibilità); comprensibilità); Domande a doppia rispostaDomande a doppia risposta (prevedono 1 risposta per 2 domande fatte (prevedono 1 risposta per 2 domande fatte contemporaneamente);contemporaneamente);

““Le strategie per migliorare la struttura di una scala possono anche Le strategie per migliorare la struttura di una scala possono anche contribuire a ridurre contribuire a ridurre la variabilità dell’errore”la variabilità dell’errore” .. e .. e aumentare aumentare l’affidabilitàl’affidabilità (Streiner DL, Norman GL)(Streiner DL, Norman GL)

Affidabilità Affidabilità (e)(e)

Comprensibilità dei terminiComprensibilità dei termini(e traduzione inadeguata)(e traduzione inadeguata)

Oswestry Disability IndexOswestry Disability Index

x I can look after myself normally without causing x I can look after myself normally without causing extra painextra pain

x x Posso gestirmi normalmente senza causare più dolore

x x Posso prendere cura della mia persona Posso prendere cura della mia persona normalmente, senza che questo faccia aumentare il normalmente, senza che questo faccia aumentare il doloredolore

Life Satisfaction Index Life Satisfaction Index

x Compared to other people my age, I make a good x Compared to other people my age, I make a good appearanceappearance

x x Rispetto alle altre persone della mia età, io ho un Rispetto alle altre persone della mia età, io ho un buon buon appetitoappetito (sic !)(sic !)

Qual è il grado di difficoltà che avverte nel… salire le scale?

0 100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nessunadifficoltà

Estremadifficoltà

Nessunadifficoltà

Estremadifficoltà

ComprensibilitàComprensibilità della forma di presentazionedella forma di presentazione

Blocco articolare

15 Assenza di blocco e di sensazione di rigidità10 Sensazione di rigidità senza blocco articolare 6 Blocco occasionale 2 Blocco frequente 0 Articolazione bloccata al momento dell'esame clinico

AmbiguitàAmbiguità

Lunghezza dell’itemLunghezza dell’item

L’item deve essere il più corto possibile L’item deve essere il più corto possibile (pur rispettando la comprensibilità)(pur rispettando la comprensibilità)

In generale, gli item di 70-80 caratteri In generale, gli item di 70-80 caratteri hanno minor chiarezza di item di 10-20 hanno minor chiarezza di item di 10-20 carattericaratteriDoloreDolore

x Dolore occasionale in attività sportive non x Dolore occasionale in attività sportive non agonistiche o in attività lavorative moderate, agonistiche o in attività lavorative moderate, frequentemente provocato da attività energiche, frequentemente provocato da attività energiche, corsa, lavoro faticoso, sport pesanti.corsa, lavoro faticoso, sport pesanti.

x Il dolore viene abitualmente provocato dalla pratica x Il dolore viene abitualmente provocato dalla pratica sportiva, da leggere attività ricreative o lavoro sportiva, da leggere attività ricreative o lavoro moderato. occasionalmente appare durante il moderato. occasionalmente appare durante il cammino, stando in piedi, lavoro leggero.cammino, stando in piedi, lavoro leggero.

Criteri per selezionareCriteri per selezionareuna misura una misura

AffidabilitàAffidabilità

PrecisionePrecisione

AdattamentoAdattamentotrans-culturale trans-culturale

ValiditàValiditàe responsivitàe responsività

Accettabilità Accettabilità FattibilitàFattibilità

AppropriatezzaAppropriatezza

Interpretabilità

PrecisionePrecisione

Lo strumento cattura dettaglio e ampiezza Lo strumento cattura dettaglio e ampiezza delle reali differenze tra persone?delle reali differenze tra persone?

La precisione si riferisce a tipo, numero e La precisione si riferisce a tipo, numero e accuratezza delle distinzioni permesse dallo accuratezza delle distinzioni permesse dallo strumentostrumento

• Formato delle categorie di risposta:Formato delle categorie di risposta:

Si/no; scala tipo Likert; VAS, ...Si/no; scala tipo Likert; VAS, ...

• Distribuzione della difficoltà degli item e relazione tra una Distribuzione della difficoltà degli item e relazione tra una misura misura ed il fenomeno sottostanteed il fenomeno sottostante

• Effetto pavimento e soffitto, ecc.Effetto pavimento e soffitto, ecc.

Effetto pavimento e soffitto = molti punteggi al minimo o al massimo della scala ( > 20% sono considerati significativi)

L’effetto pavimento e soffitto rappresentano una limitata abilità dello strumento nel discriminare tra soggetti, cioè il range misurato dalla scala è inferiore al range rilevabile nel campione studiato.

Effetto pavimento e soffittoEffetto pavimento e soffitto

Criteri per selezionareCriteri per selezionareuna misura una misura

AffidabilitàAffidabilità

PrecisionePrecisione

AdattamentoAdattamentotrans-culturale trans-culturale

ValiditàValiditàe responsivitàe responsività

Accettabilità Accettabilità FattibilitàFattibilità

AppropriatezzaAppropriatezza

Interpretabilità

La validità di una misurazione si riferisce alla effettiva capacità con cui uno strumento misura ciò che si intende misurare.Le misure di comportamenti/prestazioni possono presentare validità solo in relazione a particolari aspetti, circostanze e popolazioni.

Vi sono tre principali tipi di validità: • validità di contenuto,• validità legata ad un criterio di

riferimento• validità di costrutto.

ValiditàValidità

Validità di contenutoValidità di contenuto

E’ essenzialmente un processo soggettivo di valutazione. Indica il grado con cui lo strumento di misura copre tutti gli aspetti effettivamente rappresentativi dell’ambito che si vuole analizzare

Uno strumento ha validità di contenuto se:

•riesce a coprire tutte le parti di cui si compone il costrutto da misurare e riflette l’importanza relativa di ciascuna parte

•è libero dall’influenza di fattori che sono irrilevanti rispetto a quanto si intende misurare

La validità correlata ad un criterio di riferimento è dimostrata dalla correlazione della scala con altre misure del costrutto in esame (possibilmente con un “gold standard”)

1. Validità concomitante (le misure vengono prese contemporaneamente)

2. Validità predittiva (il criterio di riferimento è rilevato successivamente)

Correlazione ; Regressione

Validità correlata Validità correlata ad un criterio di ad un criterio di

riferimentoriferimento

10-meter Walk Test (discharge)10-meter Walk Test (discharge) - .708 - .708

Rivermead Mobility Index (discharge)Rivermead Mobility Index (discharge) .757.757

FIM (discharge)FIM (discharge) .622 .622

Validità predittivaValidità predittiva

La validità di costrutto riflette l’abilità di La validità di costrutto riflette l’abilità di uno strumento di misurare un concetto uno strumento di misurare un concetto astratto (costrutto), non direttamente astratto (costrutto), non direttamente osservabile: quale la forza, l’indipendenza osservabile: quale la forza, l’indipendenza funzionale, l’ansia, il dolore, la qualità funzionale, l’ansia, il dolore, la qualità della vita….della vita….

Validità di costruttoValidità di costrutto

Non è quasi mai un processo concluso. Non è quasi mai un processo concluso. Numerose ricerche sono necessarie per Numerose ricerche sono necessarie per dimostrare la validità di uno strumento.dimostrare la validità di uno strumento.

INDICATORE

CONCETTO PRIMARIO

VALIDITA’ DI COSTRUTTO

ALTRI INDICATORI

ALTRI CONCETTI

ResponsivitàResponsività

Abilità di un indice nel rilevare Abilità di un indice nel rilevare reali cambiamenti nel tempo nel reali cambiamenti nel tempo nel concetto da misurare concetto da misurare (longitudinal validity)(longitudinal validity)

La grandezza del cambiamento che noi consideriamo La grandezza del cambiamento che noi consideriamo importante importante [Minimal clinically important difference (MCID)] [Minimal clinically important difference (MCID)] richiede un giudizio da parte del medico, del paziente o della richiede un giudizio da parte del medico, del paziente o della società e deve essere definita in anticipo in ognisocietà e deve essere definita in anticipo in ognispecifico studio specifico studio

Rispecchia l’abilità di uno strumento nel Rispecchia l’abilità di uno strumento nel misurare cambiamenti in uno stato, misurare cambiamenti in uno stato, indipendentemente dal fatto che siano rilevanti o dotati di indipendentemente dal fatto che siano rilevanti o dotati di interesse per chi prende decisioni cliniche o gestionaliinteresse per chi prende decisioni cliniche o gestionali

Sensibilità al cambiamentoSensibilità al cambiamento(Sensitivity to change / Magnitude of the (Sensitivity to change / Magnitude of the

treatment effect)treatment effect)

Criteri per selezionareCriteri per selezionareuna misurauna misura

AffidabilitàAffidabilità

PrecisionePrecisione

AdattamentoAdattamentotrans-culturale trans-culturale

ValiditàValiditàe responsivitàe responsività

Accettabilità Accettabilità FattibilitàFattibilità

AppropriatezzaAppropriatezza

Interpretabilità

Le misure devono fornire risultati che sianoLe misure devono fornire risultati che sianofacilmente comprensibili da tutti gli addettifacilmente comprensibili da tutti gli addetti

• I punteggi sono espressi in modo tale da poter essere facilmente I punteggi sono espressi in modo tale da poter essere facilmente correlati con altre variabili di interesse ? correlati con altre variabili di interesse ?

Per esempio: 0 (livello peggiore) - 10 (livello migliore) Per esempio: 0 (livello peggiore) - 10 (livello migliore) [[PEQPEQ] ]

è più comprensibile diè più comprensibile di

13 (livello peggiore) - 91 (livello migliore) 13 (livello peggiore) - 91 (livello migliore) [[FIMFIM]]

• Esistono valori normativi o di riferimento ai fini comparativi? Esistono valori normativi o di riferimento ai fini comparativi?

• Qual è la sensibilità al cambiamento? Qual è la sensibilità al cambiamento? • Si conosce la Minimal clinically important difference?Si conosce la Minimal clinically important difference?

Interpretabilità dei Interpretabilità dei punteggipunteggi

Criteri per selezionareCriteri per selezionareuna misura di outcome una misura di outcome

AffidabilitàAffidabilità

PrecisionePrecisione

AdattamentoAdattamentotrans-culturale trans-culturale

ValiditàValiditàe responsivitàe responsività

AccettabilitàAccettabilità FattibilitàFattibilità

AppropriatezzaAppropriatezza

Interpretabilità

AccettabilitàAccettabilità

L’accettabilità si riferisce a quanto L’accettabilità si riferisce a quanto accettabile da compilare sia uno accettabile da compilare sia uno strumento per la popolazione oggetto strumento per la popolazione oggetto dello studio (in termini di lunghezza e dello studio (in termini di lunghezza e contenuto)contenuto)

• Carico per chi risponde (frequenza di non-compilazioni Carico per chi risponde (frequenza di non-compilazioni totali e di risposte saltate, tempo di compilazione); totali e di risposte saltate, tempo di compilazione);

• Applicabilità culturale; Applicabilità culturale;

• Disponibilità di formati ridottiDisponibilità di formati ridotti

Criteri per selezionareCriteri per selezionareuna misura di outcome una misura di outcome

AffidabilitàAffidabilità

PrecisionePrecisione

AdattamentoAdattamentotrans-culturale trans-culturale

ValiditàValiditàe responsivitàe responsività

AccettabilitàAccettabilità FattibilitàFattibilità

AppropriatezzaAppropriatezza

Interpretabilità

FattibilitàFattibilità

•Tempo richiesto per allenare lo staff ad usare lo strumentoTempo richiesto per allenare lo staff ad usare lo strumento

• Tempo richiesto per spiegare le norme di compilazione Tempo richiesto per spiegare le norme di compilazione dello strumento ai pazientidello strumento ai pazienti

• Presenza di sistemi complessi di assegnazione del Presenza di sistemi complessi di assegnazione del punteggio, etcpunteggio, etc

La fattibilità si riferisce alla semplicità La fattibilità si riferisce alla semplicità nella gestione complessiva dei dati nella gestione complessiva dei dati ((carico tecnico-amministrativo e più in generale costi globali necessari per somministrare lo strumento)

Criteri per selezionareCriteri per selezionareuna misura di outcome una misura di outcome

AffidabilitàAffidabilità

PrecisionePrecisione

AdattamentoAdattamentotrans-culturaletrans-culturale

ValiditàValiditàe responsivitàe responsività

Accettabilità Accettabilità FattibilitàFattibilità

AppropriatezzaAppropriatezza

Interpretabilità

Adattamento trans-Adattamento trans-culturaleculturale

Lo strumento è stato tradotto? Se sì, Lo strumento è stato tradotto? Se sì, verificare l’verificare l’equivalenzaequivalenza trans-culturale tra trans-culturale tra originale e versione nella nuova lingua originale e versione nella nuova lingua (sotto (sotto il profilo semantico, idiomatico, concettuale e pratico)il profilo semantico, idiomatico, concettuale e pratico)

1. Traduzioni1. Traduzioni

2. Retro-traduzioni 2. Retro-traduzioni

3. Revisione del comitato di esperti3. Revisione del comitato di esperti

4. Pre-testing e possibile ri-pesatura dei punteggi4. Pre-testing e possibile ri-pesatura dei punteggi

Caratteristiche ideali di Caratteristiche ideali di una scala di misura una scala di misura

clinica clinica - 1- 1Un test di valutazione ideale dovrebbe:Un test di valutazione ideale dovrebbe:• definire idefinire i (rilevanti) (rilevanti) concetti centraliconcetti centrali che intende che intende

esaminare;esaminare;• disporre di elevata disporre di elevata affidabilitàaffidabilità (intesa sia come (intesa sia come

ripetibilità, che come coerenza interna e chiarezza);ripetibilità, che come coerenza interna e chiarezza);• dimostrare buona dimostrare buona validitàvalidità (misurare quanto intende (misurare quanto intende

misurare, secondo le definizioni di validità di contenuto, misurare, secondo le definizioni di validità di contenuto, v. correlata ad un valore di riferimento, e v. di v. correlata ad un valore di riferimento, e v. di costrutto);costrutto);

• essere dotato di adeguata essere dotato di adeguata sensibilità asensibilità a significativi significativi cambiamenti cambiamenti clinici, e/o di elevata clinici, e/o di elevata capacità diagnostica capacità diagnostica o prognosticao prognostica;;

• rappresentare - se la versione originale era in un’altra rappresentare - se la versione originale era in un’altra lingua - un lingua - un adattamento trans-culturaleadattamento trans-culturale ottenuto ottenuto secondo rigorosi criteri scientifici definiti a livello secondo rigorosi criteri scientifici definiti a livello internazionale.internazionale.

Caratteristiche ideali di Caratteristiche ideali di una scala di misura una scala di misura

clinica clinica - 2- 2Un test di valutazione dovrebbe:Un test di valutazione dovrebbe:• disporre di disporre di dati normatividati normativi derivati da ampie casistiche di derivati da ampie casistiche di

popolazione generale e stratificati per età, sesso, categorie, popolazione generale e stratificati per età, sesso, categorie, patologie ecc.;patologie ecc.;

• essere disponibile e testato in varie essere disponibile e testato in varie forme di forme di somministrazionesomministrazione;;

• riuscire a riuscire a catturarecatturare i i dettaglidettagli e tutta la e tutta la gammagamma delle reali delle reali differenze tra persone (evitando effetti “pavimento” o differenze tra persone (evitando effetti “pavimento” o “soffitto”);“soffitto”);

• essere essere privoprivo di voci o caratteristiche tali da renderlo di voci o caratteristiche tali da renderlo inapplicabileinapplicabile in certe categorie di popolazione; in certe categorie di popolazione;

• essere di essere di lunghezza e contenuto accettabililunghezza e contenuto accettabili per tutta la per tutta la popolazione alla quale si rivolge;popolazione alla quale si rivolge;

• essere essere facilefacile nella somministrazione, nel calcolo dei punteggi nella somministrazione, nel calcolo dei punteggi e nell’interpretazione.e nell’interpretazione.

ConclusioniConclusioni

In un periodo di crescente applicazione di In un periodo di crescente applicazione di misure nella pratica clinica, nel controllo di misure nella pratica clinica, nel controllo di qualità e in procedure di revisione, coloro qualità e in procedure di revisione, coloro che devono rilevare dati in Riabilitazione che devono rilevare dati in Riabilitazione devono acquisire le capacità necessarie perdevono acquisire le capacità necessarie per ::• selezionare appropriate misureselezionare appropriate misure e e

somministrarle in modo opportuno;somministrarle in modo opportuno;

• analizzare nel miglior modo possibile i analizzare nel miglior modo possibile i risultati.risultati.

Selezionare una misura Selezionare una misura

• Non tutti gli strumenti standard di ricerca Non tutti gli strumenti standard di ricerca sono adeguati e/o accettabili da parte di sono adeguati e/o accettabili da parte di persone con importanti disabilità fisiche persone con importanti disabilità fisiche

• L’utente deve scegliere uno strumento in L’utente deve scegliere uno strumento in base a: base a: - la sua struttura,- la sua struttura,- le proprietà psicometriche/clinimetriche richieste per il - le proprietà psicometriche/clinimetriche richieste per il fine specifico che ci si pone, fine specifico che ci si pone, - il precedente uso della misura in letteratura, in simili - il precedente uso della misura in letteratura, in simili situazioni, situazioni, - considerazioni di tipo pratico- considerazioni di tipo pratico

Allo scopo di diffondere la corretta Allo scopo di diffondere la corretta applicazione di queste misure nella pratica applicazione di queste misure nella pratica riabilitativa e nei processi gestionali, le riabilitativa e nei processi gestionali, le future ricerche dovrebbero approfondire sia future ricerche dovrebbero approfondire sia problematiche metodologiche che problematiche metodologiche che applicazioni cliniche (ad es. utilizzando applicazioni cliniche (ad es. utilizzando maggiormente tecniche basate sulla maggiormente tecniche basate sulla item-item-response-theoryresponse-theory, mirando ad una migliore , mirando ad una migliore calibrazione e responsività degli strumenticalibrazione e responsività degli strumenti, , analizzando la analizzando la comparabilità dei risultati in comparabilità dei risultati in differenti popolazioni, ecc...differenti popolazioni, ecc...).).

Qualsiasi punteggio può essere pensato come composto da due parti:

• la variazione reale

• l'errore.

L'errore a sua volta può essere:

• casuale (cioè attribuibile a fluttuazioni legate a fattori accidentali)

• sistematico (cioè legato a fattori costantemente pregiudiziali).

Studiando l'affidabilità nel test-retest nello stesso osservatore si può analizzare l'errore casuale, assumendo che il fenomeno studiato non subisca variazioni nel tempo. Sarebbe meglio studiare contemporaneamente più osservatori e poi applicare un'analisi della varianza che è sensibile sia ad errori casuali che

sistematici.

“Something that follows as a result or consequence” (Oxford English Dictionary)

Il cambiamento ricercato in una misura o in uno stato di un paziente come risultato di un intervento.

Outcome può essere semplicemente definito come ciò che un paziente sperimenta come risultato della sua malattia e del relativo trattamento

L’outcomes research può allora essere intesa come la scienza che misura l’esito degli interventi nella prospettiva del paziente

EFFECTIVENESSEFFICACY

EFFICACY:Effetto biologico di un trattamento

effettuato in condizioni controllateEFFECTIVENESS:Effetto biopsicosociale di un particolare

trattamento per soggetti che lo ricevono in condizioni non sperimentali ma di vita reale

Lo sviluppo dell’outcomes research ha avuto grande impulso dalla definizione di modelli teorici di disabilità.

Nella letteratura riabilitativa hanno avuto vasta eco i seguenti modelli:International Classification of Imapirment

Disability, and Handicaps (ICIDH) Nagi formulation

Le misure relative alla dimensione “impairment” sono di per sé insufficienti per lo studio della dimensione “persona” come la limitazione della funzione e la disabilità.

Di conseguenza in riabilitazione sono cambiate le modalità con cui si misura l’outcome sia nella pratica clinica che in ambito di ricerca.

(Wade DT, (Wade DT, 2003)2003)

Le misure di outcome si sono evolute da semplici dati dicotomici (sopravvivenza, comparsa di eventi clinici) a misure patient-oriented che vanno dai dati fisiologici alla qualità di vita (Epstein 1996)

Ogni misura deve essere specifica e riferirsi ad uno specifico intervento misurato in una dato modo riflettendo l’interesse e le priorità di chi esamina i dati (ricercatori, clinici, amministratori, cittadini, ecc.) (Wade 2003, Epstein 1996)

Tempo della rilevazione dei datiTempo della rilevazione dei dati

RetrospettivaRetrospettiva ProspetticaProspettica

Ob

iettivo

Ob

iettivo

della rice

rcad

ella ricerca

Descrizione Descrizione Non-sperimentaleNon-sperimentale Non-sperimentaleNon-sperimentale

Analisi dei Analisi dei rapportirapporti

Non-sperimentaleNon-sperimentale Non-sperimentaleNon-sperimentale

Analisi delle Analisi delle differenzedifferenze

Non-sperimentaleNon-sperimentale Non-sperimentaleNon-sperimentale

sperimentalesperimentale

Manipolazione Manipolazione

(sperimentale o non-sperimentale)(sperimentale o non-sperimentale)

Domholdt E. 2000, modificata

OutcomesOutcomes researchresearch

In riabilitazione esistono diversi outcome di interesse, tutti rilevanti, che abbracciano diversi domini

la ricerca in riabilitazione coinvolge interventi spesso mal definiti

In riabilitazione ci vuole tempo per attuare gli interventi e per vederne l’esito

Gli interventi riabilitativi sono spesso contesto-specifici

vantaggivantaggi svantaggisvantaggi

Dati clinici routinariDati clinici routinari Grande quantità di datiGrande quantità di dati Impiego notevole di Impiego notevole di tempotempo

Informazioni incompleteInformazioni incomplete

Abstract di dati Abstract di dati clinici routinariclinici routinari

efficienzaefficienza Errori di codificaErrori di codifica

Scarsa specificitàScarsa specificità

Database ad hoc Database ad hoc proprio della proprio della strutturastruttura

Alta specificità, rapidità Alta specificità, rapidità accesso, possibilità di accesso, possibilità di modifica databasemodifica database

Notevole consumo di Notevole consumo di tempo e risorsetempo e risorse

Database ad hoc Database ad hoc multicentricimulticentrici

Elevata numerosità dei Elevata numerosità dei dati, standardizzazione dati, standardizzazione tra centritra centri

Necessità di forti Necessità di forti motivazioni motivazioni individuali nel teamindividuali nel team

Adeguamenti del case-mixTecniche per affrontare i missingAnalisi di sopravvivenzaConfronto fra scale (effect size)Analisi univariata e multivariata

Outcomes movementOutcomes movement

Quality assessmen

t

Quality assessmen

t

Analisi di tipo economico

Analisi di tipo economico

Effectiveness research

Effectiveness research

Best practice

Best practice

Documentare outcomes nella prospettiva del

paziente

Documentare outcomes nella prospettiva del

paziente

Sviluppare tecniche per misurare

differenti outcomes

Sviluppare tecniche per misurare

differenti outcomes

Outcome management:Prevede la misura sistematica degli outcomes

e la revisione dei trattamenti che li precedono al fine di determinare il trattamento ottimale.

Disease managenent:Prevede l’individuzione di percorsi ottimali

per gestire i pazienti con conseguente riduzione dei costi e miglioramento degli outcomes.

Sono frequenti irritabilità, iperattività fisica, labilità emotiva, ansia, difficoltà di concentrazione mentale.

I pazienti sono irrequieti, incapaci di restare fermi per un tempo anche limitato.

Si ha spesso perdita di memoriaI test di valutazione possono evidenziare un certo

deterioramento mentale.Spesso si ha inclinazione al pianto o alla depressioneSignificativa riduzione della capacità lavorativa o

scolastica con peggioramento della vita familiare.

E’ un organo epiteliale la cui denominazione, coniatanel 1656 da Wharton, è dovuta ai suoi rapportitopografici con la cartilagine della laringe che ha la forma di scudo (tyro=scudo; eidos=aspetto)

Sindrome clinica dovuta ad un’insufficienteazione degli ormoni tiroidei a livello tissutale che determina un rallentamento di tutti i processi metabolici

Generali Intolleranza al freddo, Astenia, Lieve incremento ponderale,

Voce roca

Sistema nervoso Letargia Compromissione della memoria, Scarsa capacità di concentrazione Cambiamenti di personalità

Muscolo-scheletrico Debolezza, crampi muscolari, Dolore alle articolazioni

Apparato gastro-intestinale Nausea, costipazione

Apparato cardiorespiratorio Ridotta tolleranza allo sforzo

Sistema riproduttivo Diminuzione della libido, Riduzione della fertilità, Disturbi

mestruali

Cute e annessi Cute secca, Edema del volto, Caduta dei capelli, Unghie

fragili

Generali Ipotermia, Obesità lieve

Sistema nervoso Sonnolenza, Bradilalia, Psicosi mixedematosa, Riduzione del

gusto e dell’udito, Atassia cerebellare, Ritardato rilassamento tendineo, S. del tunnel carpale

Muscolo-scheletrico Forza normale, Articolazioni normali

Apparato gastro-intestinale Macroglossia, Ascite

Apparato respiratorio Bradicardia, Ipertensione lieve, Versamento pericardico, Versamento

pleurico

Sistema riproduttivo Caratteri sessuali secondari normali

Cute e annessi Edema senza fovea delle mani, volto e caviglie, Pallore, Edema

periorbitario, Colorio giallastro (carotenemia), Capelli grassi, Secchezza ascellare

Adinamia 99% Cute secca e ruvida 97% Sonnolenza 91% Eloquio rallentato 91% Edema palpebrale 90% Sensazione di freddo 89% Macroglossia 82% Edema del volto 79% Fragilità dei capelli 76% Cardiomegalia 68% Riduzione della memoria 66%

Stipsi 57% Aumento di peso 57% Dispnea 55% Edema periferico 55% Voce rauca 52% Meno-metrorragie 32% Palpitazioni 31% Toni cardiaci parafonici 30% Ipoacusia 30% Precordialgie 28%

L’ipotiroidismo subclinico è associato spesso a sintomi aspecifici quali disturbi del sistema cognitivo e depressione

Corssmit EP, Wiersinga WMNed Tijdschr Geneeskd 2003

Il trattamento dell’ipotiroidismo lieve asintomatico protegge il sistema nervoso centrale da potenziali rischi di disfunzioni cognitive ed affettive

Bono G, Fancellu R, Blandini F, Santoro G, Mauri M.Acta Neurol Scand, 2004

Tremore e debolezza muscolareIl tremore è limitato alle mani e alle dita ed è più

evidente a mani protese ma può interessare braccia, lingua, gambe e capo.

Spesso le prestazioni manuali che richiedono coordinazione diventano difficili se non impossibili.

La debolezza muscolare interessa principalmente i muscoli prossimali.

E’ presente aumento dei riflessi profondi.

I pazienti affetti da Morbo di Basedow hanno una più alta incidenza di eventi stressanti (Stressful Life Events o SLE) probabilmente dovuta a modificazioni dell’assetto immunitario caratteristico di questa forma di ipertiroidismo

Santos AM, Nobre EL, Garcia e Costa J, Nogueira PJ, Macedo A, De Castro JJ, Teles AGActa Med Port 2002

Il primo passo nella diagnosi in un paziente affetto da disturbi psichiatrici, è quello di escludere una malattia somatica. Una iperfunzione tiroidea non prontamente riconosciuta potrebbe essere presente in un paziente con confusione mentale, agitazione psicomotoria ed allucinazioni visive.

Ortega Calonge B, Simon Ilanes J, Moruno Arena F, Labad Alquezar AActas Esp Psiquiatr 2004

I pazienti affetti da Morbo di Basedow hanno una più alta incidenza di eventi stressanti (Stressful Life Events o SLE) probabilmente dovuta a modificazioni dell’assetto immunitario caratteristico di questa forma di ipertiroidismo

Santos AM, Nobre EL, Garcia e Costa J, Nogueira PJ, Macedo A, De Castro JJ, Teles AGActa Med Port 2002

Ipertiroidismoil 2% dei pazienti con tireotossicosi.

PRESENTANO• Deficit cognitivi soprattutto a carico della memoria (assai raramente di grado tale da configurare un quadro di demenza)

• Talora manifestazioni psicotiche

I disturbi sono generalmente reversibili con trattamento specifico

Fattori stressanti, ansia, depressione e ipertiroidismo

86 pazienti e 18 volontari sani

Test di valutazione utilizzati:

• HAM-A( Hamilton rating scale for Anxiety)HAM-A( Hamilton rating scale for Anxiety)

per la valutazione dell’ansia

• Self rating Depression scale (Zung Scale)Self rating Depression scale (Zung Scale)

per la valutazione della depressione

• Social Readjustment Rating Scale (SRRS)Social Readjustment Rating Scale (SRRS)

per la valutazione di fattori stressogeni esterni

Ipertiroidei (n 39) alti score: HAM-A, Zung Scale e SRRS

Rispetto agli eutiroidei (n 47)

Tiroide e bulimia nervosa

135 donne con bulimia nervosa

Sottoposte a 12 settimane di trattamento cognitivo comportamentale

Follow up a 3 aa 71% ASSENZA DEL DISORDINE

FASE DI PRETRATTAMENTO:

Le concetrazioni di T4 e FT4 erano inversamente correlate rispettivamente alla restrizione alimentare e alla frequenza degli episodi di vomito autoindotto.

Livelli di T4 sono quindi predittivi per la diagnosi del disturbo alimentare durante il follow up