L’ASSISTENZA AL L’ASSISTENZA AL PAZIENTE COLPITO DA PAZIENTE COLPITO DA

ICTUSICTUSLa gestione della fase acuta e La gestione della fase acuta e

post acutapost acuta

LA STROKE UNITLA STROKE UNIT• CARATTERISTICHE:

– multiprofessionalità; approccio integrato medico e riabilitativo; formazione continua del personale;istruzione dei parenti e dei pazienti (SPREAD 2007);

– Acccertamento mirato dei problemi con strumenti;– Gestione precoce;– Monitoraggio e gestione complicanze;

• EFFICACIA delle stroke units: riduzione dei decessi, rientro dell’ utente a domicilio in condizioni di autonomia …(Stroke unit trialist’s collaboration 1997)

Non ancora chiara l’ efficacia derivante dall’ utilizzo di percorsi assistenziali (Sandercok Cochrane 2004;Kwan et al 2004)

I problemi della fase acuta…I problemi della fase acuta…

• Peggioramento degli esiti:– Estensione dell’area perinfartuale e aumento

della pressione intracranica;– Edema cerebrale;

• Rischio di recidiva di ictus

I problemi dalla fase acuta in I problemi dalla fase acuta in poi…poi…

• Rischio di insorgenza complicanze:– Rischio di polmonite da ab-ingestis e/o da aspirazione

e/o da stasi correlate a disfagia, allettamento …;– Rischio di infezioni delle vie urinarie, incontinenza

urinaria…;– Trombosi venosa profonda…;– Lesioni da decubito…;– Deficit nutrizionale…;– Deficit della comunicazione…;– Deficit di mobilità e rischio di cadute…;– Depressione , perdita del ruolo sociale e/o

famigliare…;– Riadattamento della famiglia

Cosa valutare/monitorare/gestire Cosa valutare/monitorare/gestire nel paziente colpito da ictus (linee nel paziente colpito da ictus (linee

guida SPREAD 2007)guida SPREAD 2007)

nelle prime 48 ORE e/o fino alla stabilizzazione

Gli obiettivi sono:Gli obiettivi sono:

1. stabilizzare/sostenere le funzioni vitali;

2. Ridurre l ‘estensione dell’ area necrotica recuperando la zona d’ombra perinfartuale;

3. Prevenire o identificare precocemente le complicanze legate all’ ictus;

4. Iniziare precocemente la fase riabilitativa;

1. stabilizzare/sostenere le 1. stabilizzare/sostenere le funzioni vitali;funzioni vitali;

Monitoraggio fondamentale nelle prime 24 -48 dall’evento acuto:

- Stato di coscienza e progressione/regressione sintomi;

- Pressione arteriosa

- Respirazione - Ossigenazione ematica

- Glicemia

- Temperatura corporea(Rnao 2005; Spread 2007; Jones S.P. et al.2007)

1. stabilizzare/sostenere le funzioni 1. stabilizzare/sostenere le funzioni vitali;vitali;

• Valutare e monitorare lo stato di coscienza e neurologico e l’ autonomia(Grado D);– Glasgow Coma cale;– NHISS; – Barthel index o FIM;

• Valutare e monitorare la situazione respiratoria /mantenere la pervietà delle vie aeree:– Come respira? Presenta cianosi? È ipossico?;– Presenta secrezioni?;– Com’è il cavo orale?;– Ha il riflesso della tosse?;– Presenza di scialorrea;– Sat O2 ed eventualmente EGA

• Se l’ ossigenazione è < 92% : somministrazione di O2terapia partendo da 2-4 L/min riducendole progressivamente in base ai valori della saturimetria (Grado D)

1. stabilizzare/sostenere le funzioni 1. stabilizzare/sostenere le funzioni vitali;vitali;

• Valutare/monitorare parametri cardiocircolatori:– Ecg all’ entrata e se presenza o rilevazione di aritmie,

insufficienza cardiaca o altre cardiopatie presistenti allora monitoraggio continuo;

– FC;– PAO > 140 mmHg diastolica: avvisare il medico è un’

emergenza: nitroprussiato di sodio;– PAO > 220 mmHg sistolica o diastolica fra 121/140

mmHg : avvisare il medico: labetalolo;– PAO fra 185-220 mmHg sistolica o diastolica fra 105-120

mmHg monitorare il parametro;– Nel trattamento dell’ ipertensione (prevenzione

secondaria) si utilizzano gli ACE inibitori, sconsigliati i Ca antagonisti; (Stroke Coding Guide of the American Academy of Neurology )

1. stabilizzare/sostenere le funzioni 1. stabilizzare/sostenere le funzioni vitali;vitali;

• Mantenere un’ adeguata volemia:– Trattare le ipotensioni in caso di segni di

disidratazione e /o valori significativamente minori rispetto a quelli usuali;

– Aprire un bilancio idrico se necessario (attenzione non è sempre necessario cateterizzare);

– Utilizzare preferibilmente soluzione Fisiologica per il ripristino dei fluidi;

Funzioni vitali, posizionamento Funzioni vitali, posizionamento e mobilizzazione …e mobilizzazione …

• Maggioranza di studi relativi alle variazioni delle ossigenazione ematica in base al posizionamento del paziente;

• La variazione di decubito non incide sull’ossigenazione ematica del paziente colpito da stroke in fase acuta (Tyson SF,2004)

• L’assunzione precocemente della posizione seduta favorisce l’ossigenazione, la prevenzione delle complicanze su lungo termine e l’interazione con l’ambiente

• Nei pazienti con ictus esteso la pressione perfusoria cerebrale è ottimizzata nella posizione orizzontale o max 30°

• Non ci sono variazioni pressorie significative alla mobilizzazione precoce nelle 48-72 ore (Panayiotou et al.2002)

Motivazioni al corretto Motivazioni al corretto posizionamento e alla posizionamento e alla

mobilizzazione precoce….mobilizzazione precoce….

• Proteggere l’encefalo;

• Migliorare il recupero durante la fase riabilitativa (schemi motori normali);

• Prevenire le complicanze legate all’allettamento

Ci sono posizioni migliori di Ci sono posizioni migliori di un’altra?un’altra?

• Non ancora raggiunto il consenso rispetto agli elementi chiave per il posizionamento della persona con ictus;

• Posizionamento: • testata del letto fino a 30° se ischemico anche 45°

(non in fase acuta);• Archetto alzacoperte;• Attenzione ad arti plegici superiori ed inferiori;• Variazione delle posizioni ogni due ore;• Attenzione alle posture viziate o scorrette; • Disposizione dei letti nella stanza: recezione di

maggiori stimolazioni possibili sul lato colpito;

2. Ridurre l’ estensione dell’ area 2. Ridurre l’ estensione dell’ area necrotica perinfartualenecrotica perinfartuale

• Prevenire o trattare l’ edema cerebrale precocemente– Valutare e monitorare lo stato di coscienza e neurologico

(Grado D): Glasgow Coma cale e NHISS;– Favorire la posizione semiortopnoica (30°);– Trattare la tosse persistente e ridurre la tracheoaspirazione;– Trattare le ipossie ed ipercapnie;– Monitorare la temperatura corporea : se >37 °C trattare con

paracetamolo; ricercare la sede d’origine:urinocoltura; coltura dell’ espettorato, emcolture;

– Monitorare gli hgt e eventualmente trattare le iperglicemie se > 200 mg/dl con insulina e le ipoglicemie con boli di destrosio

2. Ridurre l’ estensione dell’ area 2. Ridurre l’ estensione dell’ area necrotica perinfartualenecrotica perinfartuale

se rapido deterioramento dello stato di coscienza o evidenze neuroradiologiche di edema cerebrale:– Somministrazione di Furosemide 40 mg;– Diuretici osmotici : mannitolo o glicerolo 250

ml in 30-60 min ogni 6 ore;

3.3. Prevenire o identificare precocemente Prevenire o identificare precocemente

le complicanze legate all’ ictusle complicanze legate all’ ictus;;

Prevenire le recidive ischemiche precoci:– impostazione terapia antiaggregante (ASA o clopidogrel)

– se cardiopatia o valvulopatia emboligena: TAO o eparina e/v;

– iniziare la prevenzione secondaria rispetto ai fattori di rischio identificati sul paziente (obesità, fumo, ipertensione, alcool…)

3.3. Prevenire o identificare precocemente Prevenire o identificare precocemente

le complicanze legate all’ ictusle complicanze legate all’ ictus;;

• Prevenire la sepsi delle vie urinarie:– Valutare e monitorare l’ addome: rischio di

globo vescicale;– Cateterismo solo se necessario;– Eventuale controlli post-minzionali se utenti

senza disfunzioni vescicali apparenti;

3.3. Prevenire o identificare precocemente Prevenire o identificare precocemente

le complicanze legate all’ ictusle complicanze legate all’ ictus;;

• Prevenire la sepsi delle vie respiratorie:

- Valutazione e gestione del cavo orale e della presenza di secrezioni (RS Loeb ’03);

- Valutazione del grado di disfagia: - Utilizzo del BSA o il test dell’ acqua;- Utilizzare cannula di mayo se paziente

incosciente;- Posizionamento di sicurezza;

Prevenire la TVP da allettamento:

– Calze elastiche (Mazzone, 2005: efficacia non

documentata. In corso Studio Cloths);

– Mobilizzazione precoce passiva (da subito)ed attiva (3° giornata la verticalizzazione se emodinamicamente stabile)

3. Prevenire o identificare precocemente 3. Prevenire o identificare precocemente

le complicanze legate all’ ictusle complicanze legate all’ ictus;;

• Prevenire lo stato di malnutrizione:– Valutazione dello stato nutrizionale entro 24-48

ore;

Quali metodi?

– Se l’ utente non si alimenta iniziare la NE entro il 2° giorno;

Con quali strumenti?

FOOD: a multicentre randomised trial evaluating feeding policies in patients admitted to hospital with a recent stroke

(Health Technology Assessment 2006; Vol 10: number 2)

Trial 1. la supplementazione orale di routine migliora gli esiti nell’ictus in fase acuta?

Trial 2. LA nutrizione enterale migliora gli esiti nei pazienti disfagici?

Trial 3. La nutrizione enterale precoce tramite PEG migliora gli outcome rispetto alla nutrizione enterale tramite SNG?

- 5033 partecipanti arruolati fra il 1996 e 2003;- Outcome misurati: sopravvivenza e lo stato

funzionale;Conclusioni:- La supplementazione orale di routine non è

supportata in pazienti normonutriti all’ingresso;- L’NE precoce riduce il rischio di morte, ma il non

utilizzo di NE precoce migliora la sopravvivenza con esiti “poveri”

- Miglioramento degli esiti funzionali nelle prime 2-3 settimane tramite SNG, ma non della sopravvivenza

Deficit della comunicazioneDeficit della comunicazione

• Due processi: comprensione e produzione delle parole orale o scritta;

• Afasia– Motoria (Broca);– Sensitiva (Wernicke);– Globale;

Effectiveness of communication/interaction strategies with patients who have neurological injuries in a rehabilitation setting

Authors: Charity Shelton a; Meg Shryock a

Published in: Brain Injury, Volume 21, Issue 12 November 2007 , pages 1259 - 1266

Alcuni interventi…Alcuni interventi…

• Domande semplici;• Parlare lentamente e chiaramente;• Utilizzare frasi brevi;• Mantenere il contatto con gli occhi• Metodi alternativi se la capacità di scritttura non è

compromessa: lavagna, carta, matita;• Tavole con le immagini;• Attivare la logopedista;• Utilizzare i gesti;• Parlare uno alla volta;• Lasciare tempo;

4. Iniziare precocemente la fase 4. Iniziare precocemente la fase riabilitativa;riabilitativa;

La fase riabilitativa inizia fin dalla prima giornata:

- Corretto posizionamento al fine di evitare contratture, sindrome spalla/mano;

- Confronto con le fisioterapiste, logopediste e terapiste occupazionali per proseguire la riabilitazione anche durante il turno;

- Scambio di informazioni fra le figure…

FAMIGLIA

ICTUSICTUS

• Ischemico: da occlusione o da embolizzazione;– TIA (transitory ischemic attack): esordio

acuto, risoluzione rapida (entro 24 ore);– RIND : esordio acuto risolizione fra le 24 ore e

le 3 settimane;– INFARTO COMPLETO: esordio acuto

risoluzione non completa;

• Emorragico: intracerebrale o subaracnoideo, da rottura di un vaso;

Fisiopatologia dell’ICTUS ischemicoFisiopatologia dell’ICTUS ischemico (1)(1)

soglia ischemica: 20 ml/100 g/min.ISCHEMIC CASCADE

insufficiente apporto di glucosio e ossigeno switch del metabolismo cellulare (aerobio – anaerobio) deplezione di ATP blocco delle pompe di membrana reazioni citotossiche calcio – mediate liberazione neurotrasmettitori eccitatori (glutammato) attivazione delle proteasi con produzione di radicali liberi

DANNO CELLULARE

Fisiopatologia dell’ICTUS Fisiopatologia dell’ICTUS ischemico ischemico (2)(2)

ISCHEMIC PENUMBRA la zona di parenchima

priva di flusso è detta CORE

le zone circostanti con flusso ridotto o marginale formano la PENOMBRA ISCHEMICA

nella zona di penombra il parenchima resta recuperabile per molte ore

PENOMBRA

CORE

Quali sono i segnali d’ allarme?Quali sono i segnali d’ allarme?

• Improvvisa incapacità a parlare o capire;

• Difficoltà improvvisa a muovere gli arti;

• Improvvisa difficoltà di visione con uno o due occhi;

• Perdita di equilibrio e coordinazione;

• Formicolii localizzati ad un emisoma;

• Insorgenza di mal di testa improvviso e senza causa;