L’ASSISTENZA L’ASSISTENZA DOMICILIARE DOMICILIARE NELL’ASL 4 NELL’ASL 4

CHIAVARESECHIAVARESE

TERAPIA DEL DOLORETERAPIA DEL DOLORE

Dott.ssa C. MaranzanaDott.ssa C. Maranzana

S.S. Cure Domiciliari e S.S. Cure Domiciliari e PalliativePalliative

S.S. Cure Domiciliari e S.S. Cure Domiciliari e PalliativePalliative

► Fornire assistenza domiciliare di tipo Fornire assistenza domiciliare di tipo sanitariosanitario al paziente non facilmente trasportabile, in al paziente non facilmente trasportabile, in tutto il territorio dell’asl 4.tutto il territorio dell’asl 4.

► Paziente tipo: anziani non deambulanti o Paziente tipo: anziani non deambulanti o allettati, anziani con ulcere croniche di varia allettati, anziani con ulcere croniche di varia natura o che necessitino di terapie natura o che necessitino di terapie parenterali, malati terminali (oncologici, parenterali, malati terminali (oncologici, neurologici, degenerativi…),pz. riabilitativi neurologici, degenerativi…),pz. riabilitativi (ortopedici, neurologici…).(ortopedici, neurologici…).

► Prestazioni: assistenza infermieristica, terapia Prestazioni: assistenza infermieristica, terapia riabilitativa, visite geriatriche, visite per riabilitativa, visite geriatriche, visite per terapia antalgica e cure palliative.terapia antalgica e cure palliative.

ORGANIGRAMMAORGANIGRAMMA

•E. Beltrame•6 TDR•39 I.P.

3 OSS

•Dott.ssa Pizzorno•Dott. Compagnone

•Dott.ssa Maranzana

Polo RAPALLO

Polo REZZOAGLIO

Polo BORZONASCA

Polo CICAGNA

Polo CHIAVARI

Polo SESTRI LEVANTE

MODALITA’ D’ACCESSOMODALITA’ D’ACCESSO

►Segnalazione da: -MMGSegnalazione da: -MMG

-SPECIALISTI -SPECIALISTI OSPEDALIERIOSPEDALIERI

-SERVIZI SOCIALI-SERVIZI SOCIALI

(Fax o segreteria tel. 0185/329369; (Fax o segreteria tel. 0185/329369; Ufficio Anziani; Cellulare di servizio dei Ufficio Anziani; Cellulare di servizio dei medici).medici).

Trattamento del paziente affetto da patologie evolutive ed irreversibili, attraverso il controllo dei suoi sintomi e delle alterazioni psicofisiche,

più che della patologia che ne è la causa

QUALITA’ DI VITA

CURE PALLIATIVE

SINTOMISINTOMI

►NAUSEA E VOMITONAUSEA E VOMITO►STIPSISTIPSI►DIARREADIARREA►PROBLEMI DEL CAVO ORALEPROBLEMI DEL CAVO ORALE►DISPNEADISPNEA►PIAGHE DA DECUBITOPIAGHE DA DECUBITO►SINDROMI EDEMIGENESINDROMI EDEMIGENE

SINTOMISINTOMI

►ANORESSIA-CACHESSIAANORESSIA-CACHESSIA►DEPRESSIONE E ANSIADEPRESSIONE E ANSIA►STATO CONFUSIONALESTATO CONFUSIONALE►ASTENIAASTENIA►DOLOREDOLORE

IMPORTANTEIMPORTANTE

►Collaborazione MULTIDISCIPLINARE tra Collaborazione MULTIDISCIPLINARE tra tutte le figure mediche che ruotano tutte le figure mediche che ruotano intorno al paziente.intorno al paziente.

►PREVENZIONE: educazione sanitaria PREVENZIONE: educazione sanitaria (es. terapia con oppioidi), fornitura (es. terapia con oppioidi), fornitura tempestiva tempestiva di presidi, valutazione dello di presidi, valutazione dello stato nutrizionale…..stato nutrizionale…..

►Coinvolgimento del Medico Curante e Coinvolgimento del Medico Curante e della famiglia.della famiglia.

RACCOMANDAZIONI DELLA RACCOMANDAZIONI DELLA SICP SULLA SICP SULLA SEDAZIONE SEDAZIONE

TERMINALE/SEDAZIONE TERMINALE/SEDAZIONE PALLIATIVAPALLIATIVA

(Ottobre 2007)(Ottobre 2007)

Sedazione palliativa-Sedazione palliativa-TerminaleTerminale

La riduzione intenzionale della vigilanza La riduzione intenzionale della vigilanza con mezzi farmacologici, fino alla con mezzi farmacologici, fino alla perdita di coscienza, allo scopo di perdita di coscienza, allo scopo di ridurre o abolire la percezione di un ridurre o abolire la percezione di un sintomo, altrimenti intollerabile per il sintomo, altrimenti intollerabile per il paziente, nonostante siano stati messi paziente, nonostante siano stati messi in opera i mezzi piu’ adeguati per il in opera i mezzi piu’ adeguati per il controllo del sintomo, che risulta, controllo del sintomo, che risulta, quindi, quindi, refrattario.refrattario.

Sedazione Palliativa-Sedazione Palliativa-TerminaleTerminale

►NonNon sedazioni occasionali (es. sedazioni occasionali (es. manovre invasive)manovre invasive)

►NonNon terapia ansiolitica terapia ansiolitica►NonNon terapia antalgica con oppioidi terapia antalgica con oppioidi►NonNon terapia di modulazione del sonno terapia di modulazione del sonno

INDICAZIONIINDICAZIONI

►SITUAZIONI CLINICHE ACUTE CON SITUAZIONI CLINICHE ACUTE CON RISCHIO DI MORTE IMMINENTERISCHIO DI MORTE IMMINENTE

Es.,distress respiratorio respiratorio, ingravescente, sensazione di Es.,distress respiratorio respiratorio, ingravescente, sensazione di morte imminente per soffocamento..morte imminente per soffocamento..

Es.,sanguinamenti massivi giudicati refrattari al trattamento, Es.,sanguinamenti massivi giudicati refrattari al trattamento, soprattutto a carico delle vie digestive e respiratorie.soprattutto a carico delle vie digestive e respiratorie.

►SINTOMI REFRATTARI ALLA TERAPIASINTOMI REFRATTARI ALLA TERAPIANel periodo che inizia quando l’aspettativa di vita del malato viene Nel periodo che inizia quando l’aspettativa di vita del malato viene

giudicata compresa tra poche ore e pochi giorni (DISPNEA, giudicata compresa tra poche ore e pochi giorni (DISPNEA, DELIRIUM, DOLORE, VOMITO INCOERCIBILE, SOFFERENZA TOTALE)DELIRIUM, DOLORE, VOMITO INCOERCIBILE, SOFFERENZA TOTALE)

MALATI ONCOLOGICIMALATI ONCOLOGICIMALATI NEUROMUSCOLARIMALATI NEUROMUSCOLARI

(SLA; Sclerosi M.;Distrofie Muscolari;Demenze; (SLA; Sclerosi M.;Distrofie Muscolari;Demenze; M. di Parkinson)M. di Parkinson)

M.RESPIRATORIE CRONICHEM.RESPIRATORIE CRONICHECARDIOMIOPATIECARDIOMIOPATIE

NEFROPATIENEFROPATIEPATOLOGIE METABOLICHEPATOLOGIE METABOLICHE

FARMACI E VIA DI FARMACI E VIA DI SOMMINISTRAZIONESOMMINISTRAZIONE

► Dipende dall’esperienza e dalla pratica che si Dipende dall’esperienza e dalla pratica che si haha

► Iniziare con dosi basseIniziare con dosi basse, monitorando il pz., , monitorando il pz., aumentando fino al grado di sedazione utile aumentando fino al grado di sedazione utile per il controllo del sintomo.per il controllo del sintomo.

► Via sottocutanea o ev.Via sottocutanea o ev.► Midazolam (range 30-70mg) 1°sceltaMidazolam (range 30-70mg) 1°scelta► Aloperidolo (se Delirium)Aloperidolo (se Delirium)► Oppioidi per il controllo del dolore e della Oppioidi per il controllo del dolore e della

dispnea, non come farmci sedatividispnea, non come farmci sedativi

DISTINZIONEDISTINZIONE

ST/SPST/SP

► Controllo dei Controllo dei sintomi refrattari sintomi refrattari

► Abolizione della Abolizione della percezionepercezione

EUTANASIAEUTANASIA

► Induzione della Induzione della mortemorte

► Morte del pz.Morte del pz.

OBIETTIVO

RISULTATO PROCEDURA

TERAPIA DEL DOLORETERAPIA DEL DOLORE

►TERAPIE FARMACOLOGICHETERAPIE FARMACOLOGICHE

COMPLEMENTARI

►TERAPIE NON TERAPIE NON FARMACOLOGICHEFARMACOLOGICHE

Terapia del dolore oncologico: dalla scala OMS di 20 anni fa…

The World Health Organization Ladder for Chronic Cancer Pain Management-medical therapies remain the mainstay of chronic cancer pain management.

Nonopioid Adjuvant

Pain persisting or increasing

1

2Pain persisting or increasing

Opioid for mild to moderate pain Nonopioid Adjuvant

3Freedom from cancer pain

Opioid for moderate to severe pain Nonopioid Adjuvant

5%5%5%5%

10-20%10-20%10-20%10-20%

75-85%75-85%75-85%75-85%

Blocchi neurolitici,Blocchi neurolitici,impianti intratecaliimpianti intratecali

3° scalino3° scalino

2° scalino2° scalino

1° scalino1° scalino

Switching o cambio via di somministrazione

switching degli switching degli oppioidioppioidi

switching degli switching degli oppioidioppioidi

Terapia del dolore Terapia del dolore oncologico: oncologico:

l'attuale piramide OMS l'attuale piramide OMS

FARMACI USATI NELLA TERAPIA DEL FARMACI USATI NELLA TERAPIA DEL DOLOREDOLORE

► ANALGESICI CLASSICI:ANALGESICI CLASSICI:Analgesici non oppiaceiAnalgesici non oppiacei

Analgesici oppiaceiAnalgesici oppiacei

► FARMACI ADIUVANTI:FARMACI ADIUVANTI:AntidepressiviAntidepressivi

AnticonvulsivantiAnticonvulsivanti

Steroidi….Steroidi….

► TERAPIE CONCOMITANTI:TERAPIE CONCOMITANTI:Per la profilassi e il trattamento dell’ulcera pepticaPer la profilassi e il trattamento dell’ulcera peptica

Per la profilassi e il trattamento di nausea e vomitoPer la profilassi e il trattamento di nausea e vomito

Per la profilasi e il trattamento della stipsiPer la profilasi e il trattamento della stipsi

ANALGESICI OPPIACEIANALGESICI OPPIACEI(deboli------forti)(deboli------forti)

►Sostanze che agiscono legandosi ai Sostanze che agiscono legandosi ai recettori per gli oppiaceirecettori per gli oppiacei

►Hanno uno spettro d’azione simileHanno uno spettro d’azione simile

►Differiscono fra loro per l’intensita’ Differiscono fra loro per l’intensita’ dell’effetto e per il profilo degli effetti dell’effetto e per il profilo degli effetti collateralicollaterali

OPPIOIDI FORTIOPPIOIDI FORTI► INDICATI NEL INDICATI NEL DOLORE ACUTODOLORE ACUTO E E

CRONICOCRONICO DI ORIGINE DI ORIGINE ONCOLOGICAONCOLOGICA E E NONNON, DI GRADO DA , DI GRADO DA MODERATO A MODERATO A SEVERO.SEVERO.

►NON ESISTE DOSE GIORNALIERA NON ESISTE DOSE GIORNALIERA MASSIMA (tranne Buprenorfina)MASSIMA (tranne Buprenorfina)

MORFINAFENTANYL

BUPRENORFINAOSSICODONE

IDROMORFONEMETADONE

Agonisti puriAgonisti puri

Effetto

Dose

FentanylMorfina

Agonisti parzialiAgonisti parziali

Effetto

Dose

TramadoloCodeinaBuprenorfina

VIE DI SOMMINISTRAZIONEVIE DI SOMMINISTRAZIONE

►ORALEORALE►SUBLINGUALESUBLINGUALE►TRANSDERMICATRANSDERMICA►ENDOVENOSA o SOTTOCUTANEAENDOVENOSA o SOTTOCUTANEA►SPINALESPINALE►TRANSMUCOSALETRANSMUCOSALE

Pazienti indicati per infusione continua di oppioidi

-pz. con nausea e vomito

-pz. con grave disfagia o disturbi della deglutizione

-pz. con delirio, confusione, stupore od altre alterazioni dello stato mentale che facciano controindicare la somministrazione orale, a causa dell’aspirazione polmonare se la via aerea non è protetta

-pz. che assumono dosi elevate di farmaci orali e che necessitino di numerose compresse

-pz. che lamentino effetti collaterali indesiderati legati a ciascuna dose di un farmaco “secondo necessità”

-pz. che richiedano dosi crescenti e rapide di analgesici

MORFINA

MORFINA CLORIDRATO fiale da un ml; 10-20mg

Compresse da 10, 20, 40, 80 mg

Agonista puro rec.µ e, in parte, rec.k.

Non dimostrabile un effetto tetto

Facilmente titolabile (dose iniziale 10 mg/12 ore con incremento del 25-50% die)

Elevata biodisponibilità per os (superiore alla morfina)>60%

Compressa da deglutire intera: non spezzabile, non masticabile, non triturabile

OSSICODONE S.R.OSSICODONE S.R.

OSSICODONE S.R.: VANTAGGI RISPETTO ALLA MORFINA A RILASCIO PROLUNGATO

Effetto analgesico più rapido

Livelli plasmatici dei metaboliti attivi clinicamente inefficaci

Due volte più potente della morfina

Assorbimento bi-esponenziale: fase iniziale rapida= picco entro 1 ora=38% fase lenta=efficaci conc. plasm. per 12 ore=62%

Sistema di rilascio

La dissoluzione della superficie permette la liberazione iniziale (38% della dose)

La diffusione e la dissoluzione permettono una liberazione prolungata (62% della dose) Mandema et al. 1996

OSSICODONE + ParacetamoloOSSICODONE + Paracetamolo

DEPALGOS è una combinazione di ossicodone cloridrato a rilascio rapido e paracetamolo  

Indicazione : Trattamento del dolore di origine oncologica da moderato a grave 

Somministrazione: ogni 6 ore 

OSSICODONE + ParacetamoloOSSICODONE + Paracetamolo

SISTEMI TRANSDERMICISISTEMI TRANSDERMICI

►Caratteristiche di elevata solubilita’ ed Caratteristiche di elevata solubilita’ ed elevata potenza delle sostanze attiveelevata potenza delle sostanze attive

►Al momento dell’applicazione, la Al momento dell’applicazione, la sostanza deve prima accumularsi nello sostanza deve prima accumularsi nello strato sottocutaneo strato sottocutaneo riassorbita in circolo, per avere riassorbita in circolo, per avere un effetto antalgico 10-12 ore un effetto antalgico 10-12 ore dopo l’applicazione (dopo l’applicazione (attenzione attenzione prima applicazione!!!!!).prima applicazione!!!!!).

VANTAGGI SVANTAGGIVANTAGGI SVANTAGGI

► CONC. PLASMATICHE COST.CONC. PLASMATICHE COST.► MINORI EFFETTI COLLAT.MINORI EFFETTI COLLAT.► MAGGIOR DURATA EFFETTO MAGGIOR DURATA EFFETTO

(72-96 ORE)(72-96 ORE)► NESSUN EFFETTO DI PRIMO NESSUN EFFETTO DI PRIMO

PASSAGIOPASSAGIO► MAGGIOR COMPLIANCEMAGGIOR COMPLIANCE► INDICAZIONI PARTICOLARIINDICAZIONI PARTICOLARI

► RELATIVA INERZIA RELATIVA INERZIA DEL SISTEMADEL SISTEMA

► RISCHIO DI RISCHIO DI DERMATITI DERMATITI IRRITATIVEIRRITATIVE

Meccanismo d’azioneMeccanismo d’azione:: Parziale stimolazione dei recettori Parziale stimolazione dei recettori

mu e delta, azione di blocco sui kmu e delta, azione di blocco sui k

► La La buprenorfinabuprenorfina produce effetti simili a quelli determinati dagli agonisti puri produce effetti simili a quelli determinati dagli agonisti puri ma in maniera meno pronunciata. Da un certo momento in poi, dosi maggiori ma in maniera meno pronunciata. Da un certo momento in poi, dosi maggiori non si traducono in un aumento dell’attività analgesica, si ottengono invece non si traducono in un aumento dell’attività analgesica, si ottengono invece incrementi degli effetti collaterali (incrementi degli effetti collaterali (effetto tettoeffetto tetto); cio’ non si verifica a ); cio’ non si verifica a dosaggi terapeutici, ma sembra comparire a dosaggi > 4mg/die. dosaggi terapeutici, ma sembra comparire a dosaggi > 4mg/die.

► E’ consigliabile un Wash-Out da buprenorfina prima di proseguire il E’ consigliabile un Wash-Out da buprenorfina prima di proseguire il

trattamento con oppioidi diversi privi di effetto tetto.trattamento con oppioidi diversi privi di effetto tetto.► Date le sue proprieta’ di Date le sue proprieta’ di agonista e antagonistaagonista e antagonista, puo’ provocare sintomi di , puo’ provocare sintomi di

astinenza in caso di precedente abuso di oppioidi o dopo terapia cronica con astinenza in caso di precedente abuso di oppioidi o dopo terapia cronica con morfina.morfina.

► Il sovradosaggio non e’ antagonizzato dal naloxone Il sovradosaggio non e’ antagonizzato dal naloxone

BUPRENORFINABUPRENORFINA

BUPRENORFINA TTSBUPRENORFINA TTS

BUPRENORFINA SL: cp. da 0,2mgBUPRENORFINA fl: 0,3mg

► Oppioide sintetizzato nel 1960;Oppioide sintetizzato nel 1960;► Agonista dei recettori Agonista dei recettori ;;► Peso molecolare 336,5;Peso molecolare 336,5;► Azione analgesica 75-100 volte maggiore Azione analgesica 75-100 volte maggiore

della morfina;della morfina;► Breve durata d’azione.Breve durata d’azione.

FentanylFentanyl

Indicazioni praticheIndicazioni pratiche

• Il sistema transdermico è stato testato per resistere in sede di applicazione per 72 ore (possibilita’ di anticipare il cambio)

• I pazienti possono tranquillamente lavarsi e fare la doccia

• In caso di distacco, è necessario applicare un nuovo cerotto (tenendo presente i parametri farmacocinetici )

Interruzione del trattamentoInterruzione del trattamento

Sono necessarie, in media, 17 ore per la

riduzione sierica del 50% di Fentanyl

sostituzione con altri oppioidi

graduale

FENTANYL TRANSMUCOSALEFENTANYL TRANSMUCOSALE

Oppiaceo forte con indicazione in caso di Breaktrough Pain

Dolore Epsodico Intenso

Treating cancer pain - current

Over Medication Risk

DOLORE EPISODICO INTENSODOLORE EPISODICO INTENSO

Over Medication Risk

Treating cancer pain - ideal

FENTANYL TRANSMUCOSALEFENTANYL TRANSMUCOSALE

METADONEMETADONE►Oppioide di sintesi, lipofilo, Oppioide di sintesi, lipofilo, agonista agonista

rec.rec.µ µ ee antagonista dei rec. NMDA antagonista dei rec. NMDA ((inibizione delle aumentate risposte dei neuroni inibizione delle aumentate risposte dei neuroni delle corna dorsali a stimoli nocicettivi)---delle corna dorsali a stimoli nocicettivi)---l’oppiode piu’ adatto in pz. con dolore l’oppiode piu’ adatto in pz. con dolore neuropatico che non beneficiano del tp. con morfina neuropatico che non beneficiano del tp. con morfina o altri agonistio altri agonisti

►Alta biodisponibilita’ orale: 90%Alta biodisponibilita’ orale: 90%►No metaboliti attivi:No metaboliti attivi:non alterata clearance in non alterata clearance in

pz. con insuff. renale o epaticapz. con insuff. renale o epatica

metadonemetadone► Eliminato in modo poliesponenziale: Eliminato in modo poliesponenziale: fase fase

rapida di distribuzione (2-3 ore)—fase lenta di eliminazione rapida di distribuzione (2-3 ore)—fase lenta di eliminazione (15-75 ore)-(15-75 ore)-possibile accumulopossibile accumulo quando le dosi sono quando le dosi sono troppo alte o l’intervallo tra le dosi è tropo ravvicinatotroppo alte o l’intervallo tra le dosi è tropo ravvicinato

► Lunga emivita plasmatica: circa 24 oreLunga emivita plasmatica: circa 24 ore► Durata media dell’analgesia dopo somm. Durata media dell’analgesia dopo somm.

orale: 4-6 oreorale: 4-6 ore► Tolleranza crociata incompleta rispettoTolleranza crociata incompleta rispettoad altri agonistiad altri agonistiPOSSIBILITA’ DI CONTROLLARE DOLORI POSSIBILITA’ DI CONTROLLARE DOLORI

NON RESPONSIVI AD ALTRI AGONISTI, NON RESPONSIVI AD ALTRI AGONISTI, MAIL PAZIENTE DEVE ESSERE MAIL PAZIENTE DEVE ESSERE COSTANTEMENTE MONITORATO!COSTANTEMENTE MONITORATO!

IDROMORFONEIDROMORFONE

► Agonista puro sui recettori Agonista puro sui recettori µ.µ.► Assenza di metaboliti con attivita’ Assenza di metaboliti con attivita’

analgesica.analgesica.► Monosomministrazione giornaliera per Monosomministrazione giornaliera per

os os (compliance del paziente)(compliance del paziente)► Tecnologia Tecnologia Push-pull.Push-pull.► Dosaggi: 8-16-32 mg.Dosaggi: 8-16-32 mg.

• L’idromorfone è ampiamente metabolizzato mediante glucuronidazione a livello epatico.

Metabolismo ed eliminazione Metabolismo ed eliminazione dell’idromorfone.dell’idromorfone.(4)(4)

4. Dean M. J Pain Symptom Manage 2004; 28(5):497-504.

• >95% è metabolizzato a idromorfone-3-glucuronide (H3G), con quantità marginali di metaboliti 6-idrossi.

• Il principale metabolita, idromorfone-3-glucuronide, non ha attività analgesica.

• Idromorfone, a differenza di morfina non ha come metabolita il 6-glucuronide (M6G), che invece ha attività analgesica e depressiva sul SNC.

Idromorfone nelle linee Idromorfone nelle linee guida.guida.

7. Hanks GW et al. Br J Cancer. 2001 Mar 2;84(5):587-93.

17. L’idromorfone o l’ossicodone, se disponibili, sono alternative efficaci alla morfina per os in entrambe le formulazioni a rilascio normale o modificato per la somministrazione orale (evidenza A)

Tecnologia OROSTecnologia OROS®® Push- Push-Pull™Pull™

Punto di rilascio(apertura incisa con laser)

Idromorfone HCl(compartimento di

estrazione)

Polimero osmotico(compartimento di spinta)

Involucro rigido

Membrana semipermeabile

11. Gupta S et al. J Pain Symptom Manage 2007 Feb;33(2S):S19-24.

• Il nucleo del sistema è composto da due compartimenti, avvolti da uno speciale rivestimento rigido semipermeabile.

• Su tale rivestimento, al vertice del compartimento di estrazione è presente un micro-foro, inciso con tecnologia laser.

Tecnologia OROSTecnologia OROS®® Push-Pull™Push-Pull™

• Quando la compressa raggiunge il tratto gastrointestinale, il polimero osmotico spinge il compartimento del farmaco e fa rilasciare l’idromorfone con la stessa costanza con cui l’acqua entra nel nucleo della compressa.

11. Gupta S et al. J Pain Symptom Manage 2007 Feb;33(2S):S19-24.

Concentrazioni plasmatiche Concentrazioni plasmatiche di idromorfone costanti nelle di idromorfone costanti nelle

24 ore.24 ore.(14)(14)Concentrazioni plasmatiche medie di idromorfone ai vari dosaggi.(11)

Grafico tratto da ref.11

• La risposta analgesica efficace è raggiunta entro 6 ore.(15)

• La concentrazione plasmatica stabile è raggiunta in 6-8 ore.(11)

11. Gupta S et al. J Pain Symptom Manage 2007 Feb;33(2S):S19-24. 14. Drover DR et al. Anesthesiology 2002 Oct;97:827-36. 15. Angst MS et al. Anesthesiology 2001 Jan;94:63–73.

Idromorfone Push-Pull ™ 1x8 mgIdromorfone Push-Pull ™ 1x16 mgIdromorfone Push-Pull ™ 1x32 mg

Idromorfone Push-Pull ™ 1x64 mg

Disponibile nei dosaggi da 8, 16 e 32 mg in compresse a rilascio prolungato.

Jurnista è indicato nel Jurnista è indicato nel trattamento del dolore trattamento del dolore

cronico severo.cronico severo.

32 mg

16 mg

8 mg

Classe A

20. RCP Jurnista.

• La compressa deve essere assunta intera, con un bicchiere d’acqua, ogni giorno all’incirca alla stessa ora, senza masticarla, dividerla o frantumarla.

• Avvisare i pazienti di non allarmarsi nel caso in cui dovessero notare nelle feci la compressa di Jurnista, poiché si tratta solo dell’involucro indissolubile.

• Per i pazienti già in trattamento con oppiacei, iniziare il trattamento seguendo la tabella di conversione riportata in RCP.

• Per i pazienti naïve si consiglia di iniziare il trattamento con 8 mg ogni 24 ore.

Modalità di Modalità di somministrazione.somministrazione.

20. RCP Jurnista.

Dosi equianalgesiche di Dosi equianalgesiche di oppiacei per os e oppiacei per os e

transdermici.transdermici.

Nel passare da oppiacei minori a oppiacei maggiori, è consigliato iniziare la terapia con il nuovo oppiaceo seguendo il dosaggio raccomandato per i pazienti naïve. Le dosi di tramadolo NON dovrebbero essere considerate equianalgesiche alle dosi di agonisti puri. (24)

20. RCP Jurnista. 21. Ordóñez Gallego A et al. Clin Transl Oncol 2007; 9(5): 298-307.22. Mercadante S. Masson Ed. 2006:50-52. 23. Wilder-Smith CH et al. Ann Oncol. 1994 Feb;5(2):141-6.24. Clinical Practice Guidelines -Opioid Therapy for Chronic Pain, US Department of Veteran Affairs (accessibile da www.guideline.gov).

20

20

21

22

22

22

23

ROTAZIONE VIA DI ROTAZIONE VIA DI SOMMINISTRAZIONESOMMINISTRAZIONE

VIA DIVIA DI

SOMMINISTRAZIONSOMMINISTRAZIONEE

ORALEORALE

SOTTOCUTANEASOTTOCUTANEA

ENDOVENOSAENDOVENOSA

PERIDURALEPERIDURALE

SUBARACNOIDEASUBARACNOIDEA

DOSE MORFINADOSE MORFINA

11

1/31/3

1/31/3

1/101/10

1/1001/100

DOSI EQUIANALGESICHEDOSI EQUIANALGESICHE

►Morfina/Ossicodone: 2/1Morfina/Ossicodone: 2/1►Ossicodone/Morfina: 1/1Ossicodone/Morfina: 1/1►Morfina (<100mg)/Metadone: 1/5Morfina (<100mg)/Metadone: 1/5►Morfina (>300mg)/Metadone: 1/8Morfina (>300mg)/Metadone: 1/8►Morfina (<600mg)/Metadone: 1/12Morfina (<600mg)/Metadone: 1/12►Buprenorfina/Morfina: 1/ 50-60Buprenorfina/Morfina: 1/ 50-60►Fentanyl/Morfina: 1/100……..Fentanyl/Morfina: 1/100……..

EFFETTICOLLATERALI

Il paziente e i familiari vanno informati suglieffetti collaterali legati all’uso degli oppioidi esul fatto che essi possono comparire nei primi tre giorni dall’inizio del trattamento per evitare che si sviluppi da parte del paziente e dei familiari oppiofobia e si riduca la compliance al trattamento.

ATTENZIONE!

Effetti collaterali nella fase Effetti collaterali nella fase iniziale del trattamento con iniziale del trattamento con

oppiaceioppiacei

-Nausea 36%-Nausea 36%-Vomito 20%-Vomito 20%-Sonnolenza 10--Sonnolenza 10-20%20%-Confusione 3--Confusione 3-5%5%-Prurito 2%-Prurito 2%

Spariscono nel giro di poco Spariscono nel giro di poco

tempo, in media una tempo, in media una settimana, a causa settimana, a causa dell’instaurarsi del dell’instaurarsi del fenomeno della fenomeno della tolleranzatolleranza..

36%

20% 20%

5%2%

Nau

sea

Vom

ito

Sonn

olen

za

Conf

usio

ne

Prur

ito

10

-20

%

3-5

%

Compaiono Compaiono all’inizio del trattamentoall’inizio del trattamento o si verificano o si verificano in in caso dicaso di aumento di doseaumento di dose..

Effetti collaterali nel Effetti collaterali nel trattamento cronico con trattamento cronico con

oppiaceioppiacei

- Stipsi 30-90% Stipsi 30-90% - Xerostomia 40%Xerostomia 40%- Vertigini 3%Vertigini 3%

- Convulsioni 1,5%Convulsioni 1,5%

90%

40%

3% 1,5%Stipsi

Xer

ost

om

ia

Ver

tigin

i

Convu

lsio

ni

30-9

0%

Si instaurano con il loro uso prolungato Si instaurano con il loro uso prolungato nel corso dinel corso di trattamentitrattamenti cronicicronici..

Effetti collaterali più rari nel Effetti collaterali più rari nel trattamento cronico con trattamento cronico con

oppiaceioppiacei

-Delirium-Delirium 70%70%-Allucinazioni-Allucinazioni 19% 19% -Mioclono -Mioclono 9% 9% -Depressione-Depressione

respiratoria respiratoria 1% 1%-Ritenzione-Ritenzione

urinaria 1% urinaria 1%

Allucinazioni 19 %

Mioclono 9 %

Depr.Respir. 1 %

Rit.Urinaria 1 %

Delirium 70 %

Quasi esclusivamente dovuti ad un Quasi esclusivamente dovuti ad un sovradosaggio di sovradosaggio di farmacofarmaco o ad o ad accumuloaccumulo dei metaboliti attividei metaboliti attivi, ad , ad interazioni farmacologiche.interazioni farmacologiche.

Misure terapeutiche generali Misure terapeutiche generali per il controllo degli effetti per il controllo degli effetti

collaterali da oppiaceicollaterali da oppiacei

► Ridurre la doseRidurre la dose o sospendere temporaneamente o sospendere temporaneamente dell’oppiaceo.dell’oppiaceo.

► IdratareIdratare il paziente. il paziente.► Ridurre le Ridurre le associazioniassociazioni con farmaci interagenti ad con farmaci interagenti ad

es. BDZ, antidepressivi, antiepilettici.es. BDZ, antidepressivi, antiepilettici.► Somministrare Somministrare farmaci sintomaticifarmaci sintomatici ad es. lassativi, ad es. lassativi,

antiemetici.antiemetici.► Cambiare via di somministrazione dell’oppiaceo, Cambiare via di somministrazione dell’oppiaceo,

cambiare oppiaceo, cambiare entrambi (cambiare oppiaceo, cambiare entrambi (SWITCH = SWITCH = rotazionerotazione).).