LrsquoARTE DELLrsquoANAMNESICiograve che viene detto ldquoaspetto clinicordquo non egrave la fotografia di un uomo malato a letto egrave un quadro ldquoimpressionisticordquo del paziente con la sua casa il suo lavoro le sue relazioni i suoi amici le sue gioie i dolori le speranze e le paure

Francis Weld Peabody 1881-1927

Anamnesi ed esame obiettivo costituiscono la prima interazione tra malato e medico Oltre ad essere determinanti ai fini della diagnosi e dellimpostazione di una terapia corretta sono alla base del rapporto di fiducia che si deve creare tra chi assiste e chi egrave assistitoIl paziente va considerato nel suo insieme e non solo relativamente alla patologia che presenta

ANAMNESIErsquo il primo mezzo a disposizione del medico per arrivare alla diagnosiErsquo una raccolta di informazioni relative allo stato di salute del paziente necessaria per lrsquoinquadramento clinico e per la compilazione della cartella clinicaLrsquoindagine anamnestica si conduce nel seguenteordine- generalitagrave-anamnesi personale che a sua volta si distingue in - anamnesi patologica recente - anamnesi patologica remota - anamnesi fisiologica- anamnesi familiare

ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA

Definizione ed analisi dei disturbi che hanno portato il paziente allrsquoosservazione medicaOccorre precisare- epoca e modalitagrave di comparsa dei disturbi presenti- carattere continuo o periodico dei disturbi- eventuale sintomatologia collaterale-eventuale rapporto con atti fisiologici (pasto defecazioneminzione stazione eretta riposo a letto)In caso di sintomatologia dolorosa- in quali circostanze compare- sede- irradiazione- caratteri (continuo intermittente)- tipo (gravativo costrittivo trafittivo urente ecc)- modalitagrave di scomparsa (digiuno pasto defecazione posizione del corpo)- presenza o meno di febbre e sue caratteristiche

ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA

Raccoglie in ordine cronologico sequenziale la successione dei sintomi segni clinici stati morbosi e patologie sofferte dal paziente- malattie infettive dellrsquoinfanzia- altre malattie infettive eventuali episodi febbrili edisturbi di varia natura- allergopatie- malattie parassitarie- traumi interventi chirurgici postumi e sequele- malattie veneree (sifilide blenorragia)-situazione immunitaria vaccinazioni profilattiche

Anamnesi lavorativa- occupazioni pregresse e attuale (eventuali rischi professionali per esposizione a polveri sostanze chimiche agenti fisici in genere)- lavoro autonomo o dipendente (con turni notturni parcellizzato)-presenza di problemi di adattamento al lavoro

Anamnesi farmacologica- terapia attuale- reazioni indesiderate da farmaci- abuso di farmaci

ANAMNESI FISIOLOGICA

Raccolta dei dati riferentesi alle principali fasi della vitaModalitagrave di parto peso corporeo alla nascita tipo di allattamento accrescimento corporeo (ponderale e staturale) epoca della dentizione della deambulazione dello sviluppo del linguaggio e della pubertagrave scolaritagraveNelle donne epoca del menarca caratteri dei cicli mestruali (durata regolaritagrave dismenorrea) uso di contraccettivi epoca della menopausaNellrsquouomo servizio militare ed eventuale causa di esoneroAbitudini di vita tipo di alimentazione regolaritagrave dei pasti e del riposo attivitagrave fisica (tipo entitagrave e regolaritagrave o meno con cui egrave svolta) uso di sostanze voluttuarie (alcolici caffegrave tabacco) farmaci (lassativi anticonvulsivanti analgesici ansiolitici ecc)Funzioni fisiologiche appetito digestione sete e introduzione di liquidi comportamento dellrsquoalvo e delladiuresi sonno attivitagrave sessuale

ANAMNESI FAMILIARE

Tende ad evidenziare1048707 fattori patogeni (geneticamente) espressi1048707 condizioni morbose infettive presenti nei componenti familiari1048707 abitudini di vita famigliari (alimentari di lavoro)1048707 condizioni psicosociali

RILIEVI ANAMNESTICI PARTICOLARI

DIURESIFunzione associata al senso della sete quantitagrave di urina emessa nelle 24 ore ( 1500 ml)simAlterazioni1 poliuria gt2 lt24 ore (diabete mellito e insipido nefropatie croniche iatrogena da ingestione di alcol caffeina)2 oliguria lt500 lt24 ore (disidratazione ipovolemiainsufficienza cardiaca cirrosi epatica sindrome nefrosica glomerulonefriti uropatie ostruttive)3 anuria assenza di diuresi (collasso di circolo glomerulonefriti acute diffuse ostruzioni uretrali)

MINZIONEMINZIONEAtto di evacuazione della vescicaAnomalie- nicturia (tendenziale abitudine ad urinare la notte)IPB insufficienza cardiocircolatoria- ritenzione urinaria acuta e cronica ostruzioni alterazioni contrattilitagrave del detrusore neoplasie vescicali e prostatiche- incontinenza (minzione involontaria ed incontrollata) lesione midollo spinale o dei centri superioriaffezioni ginecologiche prolasso genitale- pollachiuria (necessitagrave di urinare piugrave volte con ridotta quantitagrave) IPB prostatiti uretriti calcolosi renale cistiti cr vescicali- disuria (difficoltagrave generica alla minzione)minzione imperiosa cistitiemissione ritardata IPBgetto urinario discontinuo stenosi uretrali IPB- stranguria (minzione dolorosa) uretriti colica renale tumoriiniziale cistiti del collo vescicaleterminale cistiti diffuse

SONNOEsigenza fondamentale dellrsquoorganismo attivata dai centri del sistema reticolare (troncoencefalico-mesencefalico-corteccia)I disturbi sono rappresentati da- insonnia (primitiva e secondaria a tumori cerebrali stati ansiosi encefaliti)- ipersonnia (essenziale o equivalente epilettico da tumoricerebrali encefaliti meningiti)

FAMEControllata dai centri ipotalamici sensibili alle variazioni dei livelli glicemici nel sangueLe alterazioni sono rappresentate da- bulimia (ipoglicemia da iperinsulinismo obesitagrave ipertiroidismo psichica)- disappetenzaanoressia (gastrite acuta ipo-achilia gastrica cr gastrico tumori psichica)- perversione del senso dellrsquoappetito (gravidanza tumori malattie mentali)

SETENecessitagrave di introdurre liquidi controllata dal centro diencefalicoGli stimoli della sete sono rappresentati dallrsquoaumento dellrsquoosmolaritagrave dei liquidi corporei e dalla riduzione del volume del compartimento extracellulareI disturbi sono- polidipsia primitiva e secondaria (malattie mentali neuropatiediminuita ingestione di liquidi diabete mellito diabete insipidoemorragia in atto sudorazione profusa in corso di febbre)- ipodipsia (essenziale)

PRURITODefinito come necessitagrave soggettiva di grattamento puograve essere- da cause endogene- Degli epatici (colestasi epatiti cirrosihellipacbiliari)- Dei diabetici (genitali ndash irritazioni da glicosuria micosi pieghe inguinali- intertrigine da moniliasi)- Delle leucemie linfomi- Allergico da farmaci o da alimenti (spesso orticaria)- Dellrsquoanziano ( degenerazione tess elastico atrofia secchezza)- Essenziale sine materia (psiconevrosihellip)- da cause esogene- Di origine fisica chimica (indumenti detersivi polveri irritanti)- Da parassiti (scabbia ossiuriasi tricomoniasi)

ASTENIASintomo non specifico caratterizzato da perdita di energia e di forza e da una sensazione di debolezza Differisce dalla stanchezza essendo presente anche a riposo

Cause- psicogena ansiadepressione- cardio-circolatoria scompenso cardiaco congestiziovalvulopatia mitralica collasso ipotensione arteriosa- malattie acutecronicheAnemiaIperaldosteronismo primitivo (M di Conn) iperpotassiuria edeplezione dei depositi intracellulari di K ritenzione idrica peripernatriemia Segni e sintomi astenia pseudo-paraliticaipokaliemia ipernatriemia ipertensione arteriosaMorbo di Addison insufficienza corticosurrenale deficit dellaproduzione di cortisolo ipotensione perdita di Na ipoglicemia

VERTIGINIDisturbo dellrsquoorientamento spaziale che causa lrsquoerrata sensazione che il proprio corpo ruoti (soggettiva) o che ruoti lrsquoambiente circostante (oggettiva)Sul piano anatomo-clinico si distinguono- vertigini periferiche (lesioniinfiammazioni del labirinto otossiche del nervo vestibolare e delle strutture nervosesottotentoriali migrazione di otoliti otiti purulente labirintitivirali trattamenti con farmaci ototossici ipotensioneipertensione vasculopatie tappo di cerume) (90)- vertigini centrali (lesioni sovravestibolari da vasculopatiainfezioni neoplasie) (10)

Nistagmo ritmici movimenti dei globi oculari in senso orizzontaleverticale diagonale dotati di una scossa lenta (in un senso) e di una scossa rapida (in senso opposto) Nelle vertigini labirintiche da lesione irritativa la scossa lenta egrave diretta verso lrsquoorecchio malatoSegno di Romberg In posizione eretta a piedi uniti e ad occhi chiusi il paziente tende eo cade dal lato della scossa lenta del nistagmoDeviazione della marcia cieca Marciando ad occhi bendati ilpaziente devia dal lato della lesione quando avanza e dal lato opposto quando retrocede

Elementi obiettivi

FEBBREI valori fisiologici della temperatura corporea possono variare inrapporto- etagrave- riposo attivitagrave fisica stress emotivo- periodo del giorno- fase del ciclo mestruale- sede di misurazione (rettale 37deg-38deg orale 375deg ascellare einguinale 36deg-37deg)Meccanismi fisiopatologici1048707 deficienza dei meccanismi periferici impegnati nellatermoregolazione colpo di calore1048707 eccessiva produzione di calore per contrattura muscolare tetano1048707 diretto impegno dei centri ipotalamici traumi encefaliti1048707 stimolazione chimica dei centri termoregolatori pirogeni

Cause comuni- infezioni da batteri virus protozoi rickettsie- malattie su base immunologia- lesioni traumatiche dei tessuti e stravasi di sangue- necrosi tessutale da ischemia- neoplasie- emolisi acuta- disordini metabolici acuti (gotta Porfiria)- endocrinopatie (ipertiroidismo)- affezioni cerebrali con interessamento dei centritermoregolatori ipotalamici- colpo di calore

Tipi di febbreFebbre gt37degFebbricola 375- 378degFebbre moderata 38deg-385degFebbre elevata 385- 395degIperpiressia gt 395degIn base allrsquoandamento termico nella fase di stato della malattia si distinguono tre principali tipi di febbreContinua la temperatura si mantiene elevata con oscillazioni che nelle 24 ore non superano il gradoRemittente le oscillazioni nelle 24 ore superano il grado senza perograve raggiungere lo sfebbramentoIntermittente le oscillazioni nelle 24 ore scendono al di sotto di 37 gradi (setticemie)

SottotipiRicorrente si alternano periodi di febbre elevata della durata di alcuni giorni con periodi di apiressia (spirochetosi)Intermittente biquotidiana (leishmaniosi viscerale)Intermittente a carattere terzanario presente a giorni alterni (malaria da P vivax)Intermittente a carattere quaternario presente dopo due giorni di apiressia (malaria da P malariae)Intermittente erratica insorgenza imprevedibile in pieno benessere della durata di 24 ore (BPCO cistopieliti)Ondulante fasi di progressivo incremento e progressivo decremento della temperatura della durata di una o piugrave settimane (con periodi di apiressia) (brucellosi morbo di Hodgkin)

Sintomi di accompagnamento- brivido in rapporto alla rapiditagrave di comparsa sepsi polmonitemalaria emolisi acute-sudorazione principale meccanismo di dispersione del calore Spesso in corso di brucellosi tbc setticemie- tachicardia accompagna comunemente la febbre in genere + 10 pulsazioni per ogni gdegC- delirio iperpiressie dei bambini alcolisti encefaliti meningiti

DOLOREMeccanismo di difesa basato sulla elaborazione diencefalo-corticale di impulsi nervosi trasformati in sensazione sgradevole e nocivaIl dolore si puograve considerare come risultato di due componenti1 componente neurologica che trasmette gli impulsi algogenidalla periferia alle vie spino-talamiche ed alla corteccia2 componente psichica che ha come substrato la cortecciacerebrale e la sostanza reticolare da essa dipende la valutazionecritica dellrsquoimpulso algogeno (sede intensitagrave qualitagrave)Caratteristiche del dolore- Tipo (gravativo compressivo lancinante urente sordo a colpodi pugnale folgorante crampiforme)- Sede- Estensione- Intensitagrave- Circostanze di comparsa e scomparsa- Durata

Si distinguono1 dolore somatico superficiale ben localizzato puntorio

trafittivo profondo2 dolore viscerale sordo ottuso diffuso mal delimitabile con associate manifestazioni vegetativeprocessi flogisticiaccumulo di sostanze algogene (ischemia)stimoli chimici di varia natura (HCl)distensione e spasmo delle tuniche muscolaritrazione del legamenti viscerali dei peduncoli dei vasi

Con riferimento al dolore somatico si parla di1048707 nevralgia (dolore neurone sensitivo periferico da flogosi o irritazione tronculare)1048707 causalgia (dolore urente arto sede di ferita associato a parestesie disturbi trofici e vasomotori dei tegumenti)1048707 crampo (contratture dolorose muscoli striati)Con riferimento al dolore viscerale si parla di1048707 colica (dolore a carattere spastico originato da un organo cavo con tunica muscolare cui si associa una sintomatologia vegetativa)1048707 spasmo (contrattura dolorosa muscolatura liscia)

ESAME OBIETTIVOSi distingue inGENERALE abito costituzionale stato di nutrizione facies apparato scheletrico e muscolare sistema linfoghiandolareSPECIALE a carico delle varie regioni del corpo apparati e sistemi organici

Condotto nel seguente ordineISPEZIONEPALPAZIONEPERCUSSIONEASCOLTAZIONE

ISPEZIONE GENERALECaratteri da valutare1048707 La cute1048707 espressione facciale1048707 mobilitagrave (uso di tutore postura andatura modo di sedersi e di alzarsi dalla sedia modo di svestirsi)1048707 modello di linguaggio linguaggio straniero1048707 difficoltagrave uditive protesi1048707 statura e corporatura1048707 deformitagrave muscolo-scheletriche1048707 problemi visivi1048707 orientamento vigilanza mentale1048707 problemi respiratori1048707 stato nutrizionale1048707 persone che accompagnano il paziente

PALPAZIONE1 accertarsi di non avere le mani fredde per evitare contrazioni muscolari2 spiegare al soggetto (se necessario) ogni manovra prima di eseguirla3 appoggiare la superficie palmare della mano sullrsquoarea da esaminare4 esercitare una pressione con le ultime quattro dita della mano sulla superficie da esaminare5 palpare con sistematicitagrave lrsquoarea da esaminare6 apprezzare la temperatura cutanea usando il dorso delle

mani

PERCUSSIONE1 appoggiare la falange distale e lrsquoarticolazione interfalangea distale del dito medio della mano sinistra (dito plessimetro) a piatto sulla superficie da esaminare tenendo sollevate le altre dita2 percuotere con il dito medio della mano destra tenuto flesso a 90deg (dito plessore) battendo due volte in rapida successione e sfruttando solo il movimento del polso3 apprezzare il risultato (suono chiaro timpanico ottuso)4 percuotere con sistematicitagrave lrsquoarea da esaminareSuono chiaro basso e risonante (polmonare)Suono timpanico piugrave alto e risonante del suono chiaro (organicavi contenenti aria)Suono ottuso attutito non risonante di intensitagrave limitata (organiparenchimatosi)

ASCOLTAZIONESi applica prevalentemente a torace e addomePuograve essere immediata o mediata da stetoscopio o fonendoscopio (oggi di piugrave largo impiego)

- PRINCIPALI ELEMENTI DA VALUTARE CON LrsquoESAME OBIETTIVO GENERALE- Cutefacies- tipo costituzionale- statura- stato di nutrizione- peso- decubito- stazione eretta e deambulazione- andatura- sensorio

DecubitoPosizione corporea assunta a lettoDecubito attivo nel mantenimento della posizione egrave attivamente impegnata la muscolatura scheletrica del pazienteDecubito passivo il paziente giace per semplice forza di gravitagrave in condizioni di abbandono fisicoo psichicoIl decubito attivo egrave distinto in tre forme in relazione alle patologie presentanti dal paziente- Indifferente- Preferito- Obbligato supino (febbre intossicazioni)laterale (pleuriti) a cane di fucile (meningite)ortopnoico (scompenso cardiaco BPCO)pos genupettorale (pericardite)prono (coliche addominali epigatsralgie)

Andatura- falciante (emiplegia)- propulsiva (Parkinson)

FACIESDef Aspetto del volto nel suo insieme- le alterazioni espressive possono derivare da modificazioni strutturali delle varie componenti anatomiche che compongono la faccia ma anche da fattori di ordine psichico- le caratteristiche della facies sono influenzate da razza costituzione individuale sesso etagrave stato drsquoanimo- in condizioni normali il volto non svela alterazioni dellrsquoequilibrio psico-fisico ldquoFacies compositardquo

Principali modificazioni della faciesalterazioni scheletriche acromegalica adenoidea acondroplasica mongoloidealterazioni tessuti superficiali sclerodermica mixedematosa a luna piena cachetticaalterazioni colorito del volto rubizza o poliglobulica mitralicaalterazioni muscolari amimica miastenica ansiosa parkinsoniana basedowiana

Costituzione corporeaDef espressione dellrsquoinsieme dei caratteri morfologici dello scheletro delle masse muscolari e del grasso sottocutaneoNormotipo armonica proporzione tra tronco ed artiLongitipo prevalenza dei diametri longitudinali prevalenza artiBrachitipo maggiore sviluppo del tronco rispetto agli arti

StaturaNormosomico iposomico o ipersomicoDifetti staturali (altezza lt130 cm)Nanismo armonico ipofisarioNanismo disarmonico tiroideoNanismo osseo osteogenesi imperfettaEccessi staturaliSindrome di MarfanSindrome di KlinefelterGigantismo Acromegalia

Stazione eretta e deambulazioneSi realizzano grazie a dei complessi automatismi che implicano la normalitagrave degli apparati neuro-muscolari di tutto il corpoAnomalieAstasiaimpossibilitagrave a mantenere la stazione eretta Paralitica Extrapiramidale CerebellareDisbasieDeambulazione anormale osteoarticolari nervose psichiche

SensorioErsquo il complesso delle funzioni del sistema deputate al mantenimentodelle relazioni con altri sistemiViene influenzato da- livello educativo- processi patologici che abbiano causato alterazioni strutturali o funzionali del sistema- stato del sistema (cenestesi o sofferenza)COMA IIl paziente non risponde alle domande non esegue gli ordini e non riconosce persone ed oggetti Conserva in parte percettivitagrave e reattivitagrave ammiccamento oculare dietro minaccia orientamento oparziale risveglio in risposta al proprio nome o a rumori forti reattivitagrave al dolore Il controllo sfinteriale egrave perso La deglutizione egrave conservata

COMA IIConservato il riflesso pupillare Soppresso il tempo buccale della deglutizione La funzione respiratoria persiste ma il tipo di respiro egrave modificatoCOMA IIIPerdita completa della percezione e della reattivitagrave Aboliti i riflessi pupillari corneali faringeo Ipotonia muscolare Areflessia tendinea perturbazione delle funzioni vegetative (respiro stertoroso ipertensione bradi-tachicardia ipertermia)COMA IVIl paziente resta in vita grazie a tecniche di rianimazione di respirazione assistita di regolazione circolatoria data la completa assenza delle funzioni vegetative

Stato di nutrizione e pesoLa valutazione dello stato di nutrizione deve considerare- peso corporeo rapportato alla statura- lo sviluppo del pannicolo adiposo sottocutaneo- lo sviluppo delle masse muscolariaumenti di peso possono derivareabnorme accumulo di grasso (adipositagrave)abnorme accumulo di liquidi (edema)aumento delle masse muscolari (atleti)

Metodi per la valutazione della composizione corporea- Impedenziometria-Indice di Massa Corporea (IMC o BMI) (vn lt25 kgm2) -IMC = peso corporeo in kg altezza in m2Calcolo del peso ideale

(altezza in cm ndash 100) ndash altezza in cm ndash 150(formula di Lorenz) 4 o 2

AnomalieMagrezze costituzionali e patologiche (da deficiente apportoendocrine da malattia consuntiva)Obesitagrave androide e ginoide (da cause endocrine ipotalamoipofisarie essenziali associata a dismetabolismi iperalimentazione)

EdemaAbnorme aumento di liquidi negli spazi interstizialiPuograve realizzarsi per- aumento della pressione venosa- diminuzione della pressione oncotica- alterazione della parete capillare- ostacolo al drenaggio linfaticoSi distinguono- edemi generalizzati- edemi distrettuali- anasarcaEdema recente molleEdema cronico duroMixedema duro-elastica

Edema generalizzato puograve instaurarsi per-grave ostacolo centrale al ritorno venoso (scompenso cardiaco congestizio mediastino-pericardite)

-ritenzione idrosalina (nefropatie medicamenti)

-abbassamento della pressione oncotica (ipoproteinemia da glomerulonefrosi enteropatie ustioni estese epatopatie deficit proteico edemi da fame) edema discrasico

Edema distrettuale puograve instaurarsi per- processi infiammatori (eresipela foruncoli ascessi)- stasi venosa per occlusione trombotica (flebotrombosi) o compressione cute fredda e cianotica reticoli venosi- stasi linfatica (linfoedema (elefantiasi) legata a fenomeni allergici)- fattori traumatici (contusioni fratture distorsioni)

Segno della foveaInfossamento che si ottiene con la compressione digitale e che persiste dopo la sospensione della pressione

APPARATO LINFOGHIANDOLAREComprende- stazioni linfonodali superficiali retroauricolare cervicali posteriori cervicali laterali preauricolari sottomandibolari sopraclaveari epitrocleari ascellari e inguinali- stazioni linfonodali profonde mediastiniche lomboaortiche iliache interne mesenteriche e pelviche

ADENOPATIE SUPERFICIALIEsame fisico- volume forma superficie- consistenza (parenchimatosa molle lignea)- dolorabilitagrave- rapporti con i tessuti superficiali- tendenza dei linfonodi alla fusione in pacchetti- sede delle adenopatiesottomandibolari eo laterocervicali tonsilliti ascessi dentari eccascellari flogosi arti superiori cr mammellainguinali malattie veneree LLCSopraclaveare cr gastrico (segno di Troisier)

ADENOPATIE PROFONDEEsame radiologicoStratigrafia del mediastinoTAC addominaliRMNLinfografia ()

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Anamnesi ed esame obiettivo costituiscono la prima interazione tra malato e medico Oltre ad essere determinanti ai fini della diagnosi e dellimpostazione di una terapia corretta sono alla base del rapporto di fiducia che si deve creare tra chi assiste e chi egrave assistitoIl paziente va considerato nel suo insieme e non solo relativamente alla patologia che presenta

ANAMNESIErsquo il primo mezzo a disposizione del medico per arrivare alla diagnosiErsquo una raccolta di informazioni relative allo stato di salute del paziente necessaria per lrsquoinquadramento clinico e per la compilazione della cartella clinicaLrsquoindagine anamnestica si conduce nel seguenteordine- generalitagrave-anamnesi personale che a sua volta si distingue in - anamnesi patologica recente - anamnesi patologica remota - anamnesi fisiologica- anamnesi familiare

ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA

Definizione ed analisi dei disturbi che hanno portato il paziente allrsquoosservazione medicaOccorre precisare- epoca e modalitagrave di comparsa dei disturbi presenti- carattere continuo o periodico dei disturbi- eventuale sintomatologia collaterale-eventuale rapporto con atti fisiologici (pasto defecazioneminzione stazione eretta riposo a letto)In caso di sintomatologia dolorosa- in quali circostanze compare- sede- irradiazione- caratteri (continuo intermittente)- tipo (gravativo costrittivo trafittivo urente ecc)- modalitagrave di scomparsa (digiuno pasto defecazione posizione del corpo)- presenza o meno di febbre e sue caratteristiche

ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA

Raccoglie in ordine cronologico sequenziale la successione dei sintomi segni clinici stati morbosi e patologie sofferte dal paziente- malattie infettive dellrsquoinfanzia- altre malattie infettive eventuali episodi febbrili edisturbi di varia natura- allergopatie- malattie parassitarie- traumi interventi chirurgici postumi e sequele- malattie veneree (sifilide blenorragia)-situazione immunitaria vaccinazioni profilattiche

Anamnesi lavorativa- occupazioni pregresse e attuale (eventuali rischi professionali per esposizione a polveri sostanze chimiche agenti fisici in genere)- lavoro autonomo o dipendente (con turni notturni parcellizzato)-presenza di problemi di adattamento al lavoro

Anamnesi farmacologica- terapia attuale- reazioni indesiderate da farmaci- abuso di farmaci

ANAMNESI FISIOLOGICA

Raccolta dei dati riferentesi alle principali fasi della vitaModalitagrave di parto peso corporeo alla nascita tipo di allattamento accrescimento corporeo (ponderale e staturale) epoca della dentizione della deambulazione dello sviluppo del linguaggio e della pubertagrave scolaritagraveNelle donne epoca del menarca caratteri dei cicli mestruali (durata regolaritagrave dismenorrea) uso di contraccettivi epoca della menopausaNellrsquouomo servizio militare ed eventuale causa di esoneroAbitudini di vita tipo di alimentazione regolaritagrave dei pasti e del riposo attivitagrave fisica (tipo entitagrave e regolaritagrave o meno con cui egrave svolta) uso di sostanze voluttuarie (alcolici caffegrave tabacco) farmaci (lassativi anticonvulsivanti analgesici ansiolitici ecc)Funzioni fisiologiche appetito digestione sete e introduzione di liquidi comportamento dellrsquoalvo e delladiuresi sonno attivitagrave sessuale

ANAMNESI FAMILIARE

Tende ad evidenziare1048707 fattori patogeni (geneticamente) espressi1048707 condizioni morbose infettive presenti nei componenti familiari1048707 abitudini di vita famigliari (alimentari di lavoro)1048707 condizioni psicosociali

RILIEVI ANAMNESTICI PARTICOLARI

DIURESIFunzione associata al senso della sete quantitagrave di urina emessa nelle 24 ore ( 1500 ml)simAlterazioni1 poliuria gt2 lt24 ore (diabete mellito e insipido nefropatie croniche iatrogena da ingestione di alcol caffeina)2 oliguria lt500 lt24 ore (disidratazione ipovolemiainsufficienza cardiaca cirrosi epatica sindrome nefrosica glomerulonefriti uropatie ostruttive)3 anuria assenza di diuresi (collasso di circolo glomerulonefriti acute diffuse ostruzioni uretrali)

MINZIONEMINZIONEAtto di evacuazione della vescicaAnomalie- nicturia (tendenziale abitudine ad urinare la notte)IPB insufficienza cardiocircolatoria- ritenzione urinaria acuta e cronica ostruzioni alterazioni contrattilitagrave del detrusore neoplasie vescicali e prostatiche- incontinenza (minzione involontaria ed incontrollata) lesione midollo spinale o dei centri superioriaffezioni ginecologiche prolasso genitale- pollachiuria (necessitagrave di urinare piugrave volte con ridotta quantitagrave) IPB prostatiti uretriti calcolosi renale cistiti cr vescicali- disuria (difficoltagrave generica alla minzione)minzione imperiosa cistitiemissione ritardata IPBgetto urinario discontinuo stenosi uretrali IPB- stranguria (minzione dolorosa) uretriti colica renale tumoriiniziale cistiti del collo vescicaleterminale cistiti diffuse

SONNOEsigenza fondamentale dellrsquoorganismo attivata dai centri del sistema reticolare (troncoencefalico-mesencefalico-corteccia)I disturbi sono rappresentati da- insonnia (primitiva e secondaria a tumori cerebrali stati ansiosi encefaliti)- ipersonnia (essenziale o equivalente epilettico da tumoricerebrali encefaliti meningiti)

FAMEControllata dai centri ipotalamici sensibili alle variazioni dei livelli glicemici nel sangueLe alterazioni sono rappresentate da- bulimia (ipoglicemia da iperinsulinismo obesitagrave ipertiroidismo psichica)- disappetenzaanoressia (gastrite acuta ipo-achilia gastrica cr gastrico tumori psichica)- perversione del senso dellrsquoappetito (gravidanza tumori malattie mentali)

SETENecessitagrave di introdurre liquidi controllata dal centro diencefalicoGli stimoli della sete sono rappresentati dallrsquoaumento dellrsquoosmolaritagrave dei liquidi corporei e dalla riduzione del volume del compartimento extracellulareI disturbi sono- polidipsia primitiva e secondaria (malattie mentali neuropatiediminuita ingestione di liquidi diabete mellito diabete insipidoemorragia in atto sudorazione profusa in corso di febbre)- ipodipsia (essenziale)

PRURITODefinito come necessitagrave soggettiva di grattamento puograve essere- da cause endogene- Degli epatici (colestasi epatiti cirrosihellipacbiliari)- Dei diabetici (genitali ndash irritazioni da glicosuria micosi pieghe inguinali- intertrigine da moniliasi)- Delle leucemie linfomi- Allergico da farmaci o da alimenti (spesso orticaria)- Dellrsquoanziano ( degenerazione tess elastico atrofia secchezza)- Essenziale sine materia (psiconevrosihellip)- da cause esogene- Di origine fisica chimica (indumenti detersivi polveri irritanti)- Da parassiti (scabbia ossiuriasi tricomoniasi)

ASTENIASintomo non specifico caratterizzato da perdita di energia e di forza e da una sensazione di debolezza Differisce dalla stanchezza essendo presente anche a riposo

Cause- psicogena ansiadepressione- cardio-circolatoria scompenso cardiaco congestiziovalvulopatia mitralica collasso ipotensione arteriosa- malattie acutecronicheAnemiaIperaldosteronismo primitivo (M di Conn) iperpotassiuria edeplezione dei depositi intracellulari di K ritenzione idrica peripernatriemia Segni e sintomi astenia pseudo-paraliticaipokaliemia ipernatriemia ipertensione arteriosaMorbo di Addison insufficienza corticosurrenale deficit dellaproduzione di cortisolo ipotensione perdita di Na ipoglicemia

VERTIGINIDisturbo dellrsquoorientamento spaziale che causa lrsquoerrata sensazione che il proprio corpo ruoti (soggettiva) o che ruoti lrsquoambiente circostante (oggettiva)Sul piano anatomo-clinico si distinguono- vertigini periferiche (lesioniinfiammazioni del labirinto otossiche del nervo vestibolare e delle strutture nervosesottotentoriali migrazione di otoliti otiti purulente labirintitivirali trattamenti con farmaci ototossici ipotensioneipertensione vasculopatie tappo di cerume) (90)- vertigini centrali (lesioni sovravestibolari da vasculopatiainfezioni neoplasie) (10)

Nistagmo ritmici movimenti dei globi oculari in senso orizzontaleverticale diagonale dotati di una scossa lenta (in un senso) e di una scossa rapida (in senso opposto) Nelle vertigini labirintiche da lesione irritativa la scossa lenta egrave diretta verso lrsquoorecchio malatoSegno di Romberg In posizione eretta a piedi uniti e ad occhi chiusi il paziente tende eo cade dal lato della scossa lenta del nistagmoDeviazione della marcia cieca Marciando ad occhi bendati ilpaziente devia dal lato della lesione quando avanza e dal lato opposto quando retrocede

Elementi obiettivi

FEBBREI valori fisiologici della temperatura corporea possono variare inrapporto- etagrave- riposo attivitagrave fisica stress emotivo- periodo del giorno- fase del ciclo mestruale- sede di misurazione (rettale 37deg-38deg orale 375deg ascellare einguinale 36deg-37deg)Meccanismi fisiopatologici1048707 deficienza dei meccanismi periferici impegnati nellatermoregolazione colpo di calore1048707 eccessiva produzione di calore per contrattura muscolare tetano1048707 diretto impegno dei centri ipotalamici traumi encefaliti1048707 stimolazione chimica dei centri termoregolatori pirogeni

Cause comuni- infezioni da batteri virus protozoi rickettsie- malattie su base immunologia- lesioni traumatiche dei tessuti e stravasi di sangue- necrosi tessutale da ischemia- neoplasie- emolisi acuta- disordini metabolici acuti (gotta Porfiria)- endocrinopatie (ipertiroidismo)- affezioni cerebrali con interessamento dei centritermoregolatori ipotalamici- colpo di calore

Tipi di febbreFebbre gt37degFebbricola 375- 378degFebbre moderata 38deg-385degFebbre elevata 385- 395degIperpiressia gt 395degIn base allrsquoandamento termico nella fase di stato della malattia si distinguono tre principali tipi di febbreContinua la temperatura si mantiene elevata con oscillazioni che nelle 24 ore non superano il gradoRemittente le oscillazioni nelle 24 ore superano il grado senza perograve raggiungere lo sfebbramentoIntermittente le oscillazioni nelle 24 ore scendono al di sotto di 37 gradi (setticemie)

SottotipiRicorrente si alternano periodi di febbre elevata della durata di alcuni giorni con periodi di apiressia (spirochetosi)Intermittente biquotidiana (leishmaniosi viscerale)Intermittente a carattere terzanario presente a giorni alterni (malaria da P vivax)Intermittente a carattere quaternario presente dopo due giorni di apiressia (malaria da P malariae)Intermittente erratica insorgenza imprevedibile in pieno benessere della durata di 24 ore (BPCO cistopieliti)Ondulante fasi di progressivo incremento e progressivo decremento della temperatura della durata di una o piugrave settimane (con periodi di apiressia) (brucellosi morbo di Hodgkin)

Sintomi di accompagnamento- brivido in rapporto alla rapiditagrave di comparsa sepsi polmonitemalaria emolisi acute-sudorazione principale meccanismo di dispersione del calore Spesso in corso di brucellosi tbc setticemie- tachicardia accompagna comunemente la febbre in genere + 10 pulsazioni per ogni gdegC- delirio iperpiressie dei bambini alcolisti encefaliti meningiti

DOLOREMeccanismo di difesa basato sulla elaborazione diencefalo-corticale di impulsi nervosi trasformati in sensazione sgradevole e nocivaIl dolore si puograve considerare come risultato di due componenti1 componente neurologica che trasmette gli impulsi algogenidalla periferia alle vie spino-talamiche ed alla corteccia2 componente psichica che ha come substrato la cortecciacerebrale e la sostanza reticolare da essa dipende la valutazionecritica dellrsquoimpulso algogeno (sede intensitagrave qualitagrave)Caratteristiche del dolore- Tipo (gravativo compressivo lancinante urente sordo a colpodi pugnale folgorante crampiforme)- Sede- Estensione- Intensitagrave- Circostanze di comparsa e scomparsa- Durata

Si distinguono1 dolore somatico superficiale ben localizzato puntorio

trafittivo profondo2 dolore viscerale sordo ottuso diffuso mal delimitabile con associate manifestazioni vegetativeprocessi flogisticiaccumulo di sostanze algogene (ischemia)stimoli chimici di varia natura (HCl)distensione e spasmo delle tuniche muscolaritrazione del legamenti viscerali dei peduncoli dei vasi

Con riferimento al dolore somatico si parla di1048707 nevralgia (dolore neurone sensitivo periferico da flogosi o irritazione tronculare)1048707 causalgia (dolore urente arto sede di ferita associato a parestesie disturbi trofici e vasomotori dei tegumenti)1048707 crampo (contratture dolorose muscoli striati)Con riferimento al dolore viscerale si parla di1048707 colica (dolore a carattere spastico originato da un organo cavo con tunica muscolare cui si associa una sintomatologia vegetativa)1048707 spasmo (contrattura dolorosa muscolatura liscia)

ESAME OBIETTIVOSi distingue inGENERALE abito costituzionale stato di nutrizione facies apparato scheletrico e muscolare sistema linfoghiandolareSPECIALE a carico delle varie regioni del corpo apparati e sistemi organici

Condotto nel seguente ordineISPEZIONEPALPAZIONEPERCUSSIONEASCOLTAZIONE

ISPEZIONE GENERALECaratteri da valutare1048707 La cute1048707 espressione facciale1048707 mobilitagrave (uso di tutore postura andatura modo di sedersi e di alzarsi dalla sedia modo di svestirsi)1048707 modello di linguaggio linguaggio straniero1048707 difficoltagrave uditive protesi1048707 statura e corporatura1048707 deformitagrave muscolo-scheletriche1048707 problemi visivi1048707 orientamento vigilanza mentale1048707 problemi respiratori1048707 stato nutrizionale1048707 persone che accompagnano il paziente

PALPAZIONE1 accertarsi di non avere le mani fredde per evitare contrazioni muscolari2 spiegare al soggetto (se necessario) ogni manovra prima di eseguirla3 appoggiare la superficie palmare della mano sullrsquoarea da esaminare4 esercitare una pressione con le ultime quattro dita della mano sulla superficie da esaminare5 palpare con sistematicitagrave lrsquoarea da esaminare6 apprezzare la temperatura cutanea usando il dorso delle

mani

PERCUSSIONE1 appoggiare la falange distale e lrsquoarticolazione interfalangea distale del dito medio della mano sinistra (dito plessimetro) a piatto sulla superficie da esaminare tenendo sollevate le altre dita2 percuotere con il dito medio della mano destra tenuto flesso a 90deg (dito plessore) battendo due volte in rapida successione e sfruttando solo il movimento del polso3 apprezzare il risultato (suono chiaro timpanico ottuso)4 percuotere con sistematicitagrave lrsquoarea da esaminareSuono chiaro basso e risonante (polmonare)Suono timpanico piugrave alto e risonante del suono chiaro (organicavi contenenti aria)Suono ottuso attutito non risonante di intensitagrave limitata (organiparenchimatosi)

ASCOLTAZIONESi applica prevalentemente a torace e addomePuograve essere immediata o mediata da stetoscopio o fonendoscopio (oggi di piugrave largo impiego)

- PRINCIPALI ELEMENTI DA VALUTARE CON LrsquoESAME OBIETTIVO GENERALE- Cutefacies- tipo costituzionale- statura- stato di nutrizione- peso- decubito- stazione eretta e deambulazione- andatura- sensorio

DecubitoPosizione corporea assunta a lettoDecubito attivo nel mantenimento della posizione egrave attivamente impegnata la muscolatura scheletrica del pazienteDecubito passivo il paziente giace per semplice forza di gravitagrave in condizioni di abbandono fisicoo psichicoIl decubito attivo egrave distinto in tre forme in relazione alle patologie presentanti dal paziente- Indifferente- Preferito- Obbligato supino (febbre intossicazioni)laterale (pleuriti) a cane di fucile (meningite)ortopnoico (scompenso cardiaco BPCO)pos genupettorale (pericardite)prono (coliche addominali epigatsralgie)

Andatura- falciante (emiplegia)- propulsiva (Parkinson)

FACIESDef Aspetto del volto nel suo insieme- le alterazioni espressive possono derivare da modificazioni strutturali delle varie componenti anatomiche che compongono la faccia ma anche da fattori di ordine psichico- le caratteristiche della facies sono influenzate da razza costituzione individuale sesso etagrave stato drsquoanimo- in condizioni normali il volto non svela alterazioni dellrsquoequilibrio psico-fisico ldquoFacies compositardquo

Principali modificazioni della faciesalterazioni scheletriche acromegalica adenoidea acondroplasica mongoloidealterazioni tessuti superficiali sclerodermica mixedematosa a luna piena cachetticaalterazioni colorito del volto rubizza o poliglobulica mitralicaalterazioni muscolari amimica miastenica ansiosa parkinsoniana basedowiana

Costituzione corporeaDef espressione dellrsquoinsieme dei caratteri morfologici dello scheletro delle masse muscolari e del grasso sottocutaneoNormotipo armonica proporzione tra tronco ed artiLongitipo prevalenza dei diametri longitudinali prevalenza artiBrachitipo maggiore sviluppo del tronco rispetto agli arti

StaturaNormosomico iposomico o ipersomicoDifetti staturali (altezza lt130 cm)Nanismo armonico ipofisarioNanismo disarmonico tiroideoNanismo osseo osteogenesi imperfettaEccessi staturaliSindrome di MarfanSindrome di KlinefelterGigantismo Acromegalia

Stazione eretta e deambulazioneSi realizzano grazie a dei complessi automatismi che implicano la normalitagrave degli apparati neuro-muscolari di tutto il corpoAnomalieAstasiaimpossibilitagrave a mantenere la stazione eretta Paralitica Extrapiramidale CerebellareDisbasieDeambulazione anormale osteoarticolari nervose psichiche

SensorioErsquo il complesso delle funzioni del sistema deputate al mantenimentodelle relazioni con altri sistemiViene influenzato da- livello educativo- processi patologici che abbiano causato alterazioni strutturali o funzionali del sistema- stato del sistema (cenestesi o sofferenza)COMA IIl paziente non risponde alle domande non esegue gli ordini e non riconosce persone ed oggetti Conserva in parte percettivitagrave e reattivitagrave ammiccamento oculare dietro minaccia orientamento oparziale risveglio in risposta al proprio nome o a rumori forti reattivitagrave al dolore Il controllo sfinteriale egrave perso La deglutizione egrave conservata

COMA IIConservato il riflesso pupillare Soppresso il tempo buccale della deglutizione La funzione respiratoria persiste ma il tipo di respiro egrave modificatoCOMA IIIPerdita completa della percezione e della reattivitagrave Aboliti i riflessi pupillari corneali faringeo Ipotonia muscolare Areflessia tendinea perturbazione delle funzioni vegetative (respiro stertoroso ipertensione bradi-tachicardia ipertermia)COMA IVIl paziente resta in vita grazie a tecniche di rianimazione di respirazione assistita di regolazione circolatoria data la completa assenza delle funzioni vegetative

Stato di nutrizione e pesoLa valutazione dello stato di nutrizione deve considerare- peso corporeo rapportato alla statura- lo sviluppo del pannicolo adiposo sottocutaneo- lo sviluppo delle masse muscolariaumenti di peso possono derivareabnorme accumulo di grasso (adipositagrave)abnorme accumulo di liquidi (edema)aumento delle masse muscolari (atleti)

Metodi per la valutazione della composizione corporea- Impedenziometria-Indice di Massa Corporea (IMC o BMI) (vn lt25 kgm2) -IMC = peso corporeo in kg altezza in m2Calcolo del peso ideale

(altezza in cm ndash 100) ndash altezza in cm ndash 150(formula di Lorenz) 4 o 2

AnomalieMagrezze costituzionali e patologiche (da deficiente apportoendocrine da malattia consuntiva)Obesitagrave androide e ginoide (da cause endocrine ipotalamoipofisarie essenziali associata a dismetabolismi iperalimentazione)

EdemaAbnorme aumento di liquidi negli spazi interstizialiPuograve realizzarsi per- aumento della pressione venosa- diminuzione della pressione oncotica- alterazione della parete capillare- ostacolo al drenaggio linfaticoSi distinguono- edemi generalizzati- edemi distrettuali- anasarcaEdema recente molleEdema cronico duroMixedema duro-elastica

Edema generalizzato puograve instaurarsi per-grave ostacolo centrale al ritorno venoso (scompenso cardiaco congestizio mediastino-pericardite)

-ritenzione idrosalina (nefropatie medicamenti)

-abbassamento della pressione oncotica (ipoproteinemia da glomerulonefrosi enteropatie ustioni estese epatopatie deficit proteico edemi da fame) edema discrasico

Edema distrettuale puograve instaurarsi per- processi infiammatori (eresipela foruncoli ascessi)- stasi venosa per occlusione trombotica (flebotrombosi) o compressione cute fredda e cianotica reticoli venosi- stasi linfatica (linfoedema (elefantiasi) legata a fenomeni allergici)- fattori traumatici (contusioni fratture distorsioni)

Segno della foveaInfossamento che si ottiene con la compressione digitale e che persiste dopo la sospensione della pressione

APPARATO LINFOGHIANDOLAREComprende- stazioni linfonodali superficiali retroauricolare cervicali posteriori cervicali laterali preauricolari sottomandibolari sopraclaveari epitrocleari ascellari e inguinali- stazioni linfonodali profonde mediastiniche lomboaortiche iliache interne mesenteriche e pelviche

ADENOPATIE SUPERFICIALIEsame fisico- volume forma superficie- consistenza (parenchimatosa molle lignea)- dolorabilitagrave- rapporti con i tessuti superficiali- tendenza dei linfonodi alla fusione in pacchetti- sede delle adenopatiesottomandibolari eo laterocervicali tonsilliti ascessi dentari eccascellari flogosi arti superiori cr mammellainguinali malattie veneree LLCSopraclaveare cr gastrico (segno di Troisier)

ADENOPATIE PROFONDEEsame radiologicoStratigrafia del mediastinoTAC addominaliRMNLinfografia ()

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ANAMNESIErsquo il primo mezzo a disposizione del medico per arrivare alla diagnosiErsquo una raccolta di informazioni relative allo stato di salute del paziente necessaria per lrsquoinquadramento clinico e per la compilazione della cartella clinicaLrsquoindagine anamnestica si conduce nel seguenteordine- generalitagrave-anamnesi personale che a sua volta si distingue in - anamnesi patologica recente - anamnesi patologica remota - anamnesi fisiologica- anamnesi familiare

ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA

Definizione ed analisi dei disturbi che hanno portato il paziente allrsquoosservazione medicaOccorre precisare- epoca e modalitagrave di comparsa dei disturbi presenti- carattere continuo o periodico dei disturbi- eventuale sintomatologia collaterale-eventuale rapporto con atti fisiologici (pasto defecazioneminzione stazione eretta riposo a letto)In caso di sintomatologia dolorosa- in quali circostanze compare- sede- irradiazione- caratteri (continuo intermittente)- tipo (gravativo costrittivo trafittivo urente ecc)- modalitagrave di scomparsa (digiuno pasto defecazione posizione del corpo)- presenza o meno di febbre e sue caratteristiche

ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA

Raccoglie in ordine cronologico sequenziale la successione dei sintomi segni clinici stati morbosi e patologie sofferte dal paziente- malattie infettive dellrsquoinfanzia- altre malattie infettive eventuali episodi febbrili edisturbi di varia natura- allergopatie- malattie parassitarie- traumi interventi chirurgici postumi e sequele- malattie veneree (sifilide blenorragia)-situazione immunitaria vaccinazioni profilattiche

Anamnesi lavorativa- occupazioni pregresse e attuale (eventuali rischi professionali per esposizione a polveri sostanze chimiche agenti fisici in genere)- lavoro autonomo o dipendente (con turni notturni parcellizzato)-presenza di problemi di adattamento al lavoro

Anamnesi farmacologica- terapia attuale- reazioni indesiderate da farmaci- abuso di farmaci

ANAMNESI FISIOLOGICA

Raccolta dei dati riferentesi alle principali fasi della vitaModalitagrave di parto peso corporeo alla nascita tipo di allattamento accrescimento corporeo (ponderale e staturale) epoca della dentizione della deambulazione dello sviluppo del linguaggio e della pubertagrave scolaritagraveNelle donne epoca del menarca caratteri dei cicli mestruali (durata regolaritagrave dismenorrea) uso di contraccettivi epoca della menopausaNellrsquouomo servizio militare ed eventuale causa di esoneroAbitudini di vita tipo di alimentazione regolaritagrave dei pasti e del riposo attivitagrave fisica (tipo entitagrave e regolaritagrave o meno con cui egrave svolta) uso di sostanze voluttuarie (alcolici caffegrave tabacco) farmaci (lassativi anticonvulsivanti analgesici ansiolitici ecc)Funzioni fisiologiche appetito digestione sete e introduzione di liquidi comportamento dellrsquoalvo e delladiuresi sonno attivitagrave sessuale

ANAMNESI FAMILIARE

Tende ad evidenziare1048707 fattori patogeni (geneticamente) espressi1048707 condizioni morbose infettive presenti nei componenti familiari1048707 abitudini di vita famigliari (alimentari di lavoro)1048707 condizioni psicosociali

RILIEVI ANAMNESTICI PARTICOLARI

DIURESIFunzione associata al senso della sete quantitagrave di urina emessa nelle 24 ore ( 1500 ml)simAlterazioni1 poliuria gt2 lt24 ore (diabete mellito e insipido nefropatie croniche iatrogena da ingestione di alcol caffeina)2 oliguria lt500 lt24 ore (disidratazione ipovolemiainsufficienza cardiaca cirrosi epatica sindrome nefrosica glomerulonefriti uropatie ostruttive)3 anuria assenza di diuresi (collasso di circolo glomerulonefriti acute diffuse ostruzioni uretrali)

MINZIONEMINZIONEAtto di evacuazione della vescicaAnomalie- nicturia (tendenziale abitudine ad urinare la notte)IPB insufficienza cardiocircolatoria- ritenzione urinaria acuta e cronica ostruzioni alterazioni contrattilitagrave del detrusore neoplasie vescicali e prostatiche- incontinenza (minzione involontaria ed incontrollata) lesione midollo spinale o dei centri superioriaffezioni ginecologiche prolasso genitale- pollachiuria (necessitagrave di urinare piugrave volte con ridotta quantitagrave) IPB prostatiti uretriti calcolosi renale cistiti cr vescicali- disuria (difficoltagrave generica alla minzione)minzione imperiosa cistitiemissione ritardata IPBgetto urinario discontinuo stenosi uretrali IPB- stranguria (minzione dolorosa) uretriti colica renale tumoriiniziale cistiti del collo vescicaleterminale cistiti diffuse

SONNOEsigenza fondamentale dellrsquoorganismo attivata dai centri del sistema reticolare (troncoencefalico-mesencefalico-corteccia)I disturbi sono rappresentati da- insonnia (primitiva e secondaria a tumori cerebrali stati ansiosi encefaliti)- ipersonnia (essenziale o equivalente epilettico da tumoricerebrali encefaliti meningiti)

FAMEControllata dai centri ipotalamici sensibili alle variazioni dei livelli glicemici nel sangueLe alterazioni sono rappresentate da- bulimia (ipoglicemia da iperinsulinismo obesitagrave ipertiroidismo psichica)- disappetenzaanoressia (gastrite acuta ipo-achilia gastrica cr gastrico tumori psichica)- perversione del senso dellrsquoappetito (gravidanza tumori malattie mentali)

SETENecessitagrave di introdurre liquidi controllata dal centro diencefalicoGli stimoli della sete sono rappresentati dallrsquoaumento dellrsquoosmolaritagrave dei liquidi corporei e dalla riduzione del volume del compartimento extracellulareI disturbi sono- polidipsia primitiva e secondaria (malattie mentali neuropatiediminuita ingestione di liquidi diabete mellito diabete insipidoemorragia in atto sudorazione profusa in corso di febbre)- ipodipsia (essenziale)

PRURITODefinito come necessitagrave soggettiva di grattamento puograve essere- da cause endogene- Degli epatici (colestasi epatiti cirrosihellipacbiliari)- Dei diabetici (genitali ndash irritazioni da glicosuria micosi pieghe inguinali- intertrigine da moniliasi)- Delle leucemie linfomi- Allergico da farmaci o da alimenti (spesso orticaria)- Dellrsquoanziano ( degenerazione tess elastico atrofia secchezza)- Essenziale sine materia (psiconevrosihellip)- da cause esogene- Di origine fisica chimica (indumenti detersivi polveri irritanti)- Da parassiti (scabbia ossiuriasi tricomoniasi)

ASTENIASintomo non specifico caratterizzato da perdita di energia e di forza e da una sensazione di debolezza Differisce dalla stanchezza essendo presente anche a riposo

Cause- psicogena ansiadepressione- cardio-circolatoria scompenso cardiaco congestiziovalvulopatia mitralica collasso ipotensione arteriosa- malattie acutecronicheAnemiaIperaldosteronismo primitivo (M di Conn) iperpotassiuria edeplezione dei depositi intracellulari di K ritenzione idrica peripernatriemia Segni e sintomi astenia pseudo-paraliticaipokaliemia ipernatriemia ipertensione arteriosaMorbo di Addison insufficienza corticosurrenale deficit dellaproduzione di cortisolo ipotensione perdita di Na ipoglicemia

VERTIGINIDisturbo dellrsquoorientamento spaziale che causa lrsquoerrata sensazione che il proprio corpo ruoti (soggettiva) o che ruoti lrsquoambiente circostante (oggettiva)Sul piano anatomo-clinico si distinguono- vertigini periferiche (lesioniinfiammazioni del labirinto otossiche del nervo vestibolare e delle strutture nervosesottotentoriali migrazione di otoliti otiti purulente labirintitivirali trattamenti con farmaci ototossici ipotensioneipertensione vasculopatie tappo di cerume) (90)- vertigini centrali (lesioni sovravestibolari da vasculopatiainfezioni neoplasie) (10)

Nistagmo ritmici movimenti dei globi oculari in senso orizzontaleverticale diagonale dotati di una scossa lenta (in un senso) e di una scossa rapida (in senso opposto) Nelle vertigini labirintiche da lesione irritativa la scossa lenta egrave diretta verso lrsquoorecchio malatoSegno di Romberg In posizione eretta a piedi uniti e ad occhi chiusi il paziente tende eo cade dal lato della scossa lenta del nistagmoDeviazione della marcia cieca Marciando ad occhi bendati ilpaziente devia dal lato della lesione quando avanza e dal lato opposto quando retrocede

Elementi obiettivi

FEBBREI valori fisiologici della temperatura corporea possono variare inrapporto- etagrave- riposo attivitagrave fisica stress emotivo- periodo del giorno- fase del ciclo mestruale- sede di misurazione (rettale 37deg-38deg orale 375deg ascellare einguinale 36deg-37deg)Meccanismi fisiopatologici1048707 deficienza dei meccanismi periferici impegnati nellatermoregolazione colpo di calore1048707 eccessiva produzione di calore per contrattura muscolare tetano1048707 diretto impegno dei centri ipotalamici traumi encefaliti1048707 stimolazione chimica dei centri termoregolatori pirogeni

Cause comuni- infezioni da batteri virus protozoi rickettsie- malattie su base immunologia- lesioni traumatiche dei tessuti e stravasi di sangue- necrosi tessutale da ischemia- neoplasie- emolisi acuta- disordini metabolici acuti (gotta Porfiria)- endocrinopatie (ipertiroidismo)- affezioni cerebrali con interessamento dei centritermoregolatori ipotalamici- colpo di calore

Tipi di febbreFebbre gt37degFebbricola 375- 378degFebbre moderata 38deg-385degFebbre elevata 385- 395degIperpiressia gt 395degIn base allrsquoandamento termico nella fase di stato della malattia si distinguono tre principali tipi di febbreContinua la temperatura si mantiene elevata con oscillazioni che nelle 24 ore non superano il gradoRemittente le oscillazioni nelle 24 ore superano il grado senza perograve raggiungere lo sfebbramentoIntermittente le oscillazioni nelle 24 ore scendono al di sotto di 37 gradi (setticemie)

SottotipiRicorrente si alternano periodi di febbre elevata della durata di alcuni giorni con periodi di apiressia (spirochetosi)Intermittente biquotidiana (leishmaniosi viscerale)Intermittente a carattere terzanario presente a giorni alterni (malaria da P vivax)Intermittente a carattere quaternario presente dopo due giorni di apiressia (malaria da P malariae)Intermittente erratica insorgenza imprevedibile in pieno benessere della durata di 24 ore (BPCO cistopieliti)Ondulante fasi di progressivo incremento e progressivo decremento della temperatura della durata di una o piugrave settimane (con periodi di apiressia) (brucellosi morbo di Hodgkin)

Sintomi di accompagnamento- brivido in rapporto alla rapiditagrave di comparsa sepsi polmonitemalaria emolisi acute-sudorazione principale meccanismo di dispersione del calore Spesso in corso di brucellosi tbc setticemie- tachicardia accompagna comunemente la febbre in genere + 10 pulsazioni per ogni gdegC- delirio iperpiressie dei bambini alcolisti encefaliti meningiti

DOLOREMeccanismo di difesa basato sulla elaborazione diencefalo-corticale di impulsi nervosi trasformati in sensazione sgradevole e nocivaIl dolore si puograve considerare come risultato di due componenti1 componente neurologica che trasmette gli impulsi algogenidalla periferia alle vie spino-talamiche ed alla corteccia2 componente psichica che ha come substrato la cortecciacerebrale e la sostanza reticolare da essa dipende la valutazionecritica dellrsquoimpulso algogeno (sede intensitagrave qualitagrave)Caratteristiche del dolore- Tipo (gravativo compressivo lancinante urente sordo a colpodi pugnale folgorante crampiforme)- Sede- Estensione- Intensitagrave- Circostanze di comparsa e scomparsa- Durata

Si distinguono1 dolore somatico superficiale ben localizzato puntorio

trafittivo profondo2 dolore viscerale sordo ottuso diffuso mal delimitabile con associate manifestazioni vegetativeprocessi flogisticiaccumulo di sostanze algogene (ischemia)stimoli chimici di varia natura (HCl)distensione e spasmo delle tuniche muscolaritrazione del legamenti viscerali dei peduncoli dei vasi

Con riferimento al dolore somatico si parla di1048707 nevralgia (dolore neurone sensitivo periferico da flogosi o irritazione tronculare)1048707 causalgia (dolore urente arto sede di ferita associato a parestesie disturbi trofici e vasomotori dei tegumenti)1048707 crampo (contratture dolorose muscoli striati)Con riferimento al dolore viscerale si parla di1048707 colica (dolore a carattere spastico originato da un organo cavo con tunica muscolare cui si associa una sintomatologia vegetativa)1048707 spasmo (contrattura dolorosa muscolatura liscia)

ESAME OBIETTIVOSi distingue inGENERALE abito costituzionale stato di nutrizione facies apparato scheletrico e muscolare sistema linfoghiandolareSPECIALE a carico delle varie regioni del corpo apparati e sistemi organici

Condotto nel seguente ordineISPEZIONEPALPAZIONEPERCUSSIONEASCOLTAZIONE

ISPEZIONE GENERALECaratteri da valutare1048707 La cute1048707 espressione facciale1048707 mobilitagrave (uso di tutore postura andatura modo di sedersi e di alzarsi dalla sedia modo di svestirsi)1048707 modello di linguaggio linguaggio straniero1048707 difficoltagrave uditive protesi1048707 statura e corporatura1048707 deformitagrave muscolo-scheletriche1048707 problemi visivi1048707 orientamento vigilanza mentale1048707 problemi respiratori1048707 stato nutrizionale1048707 persone che accompagnano il paziente

PALPAZIONE1 accertarsi di non avere le mani fredde per evitare contrazioni muscolari2 spiegare al soggetto (se necessario) ogni manovra prima di eseguirla3 appoggiare la superficie palmare della mano sullrsquoarea da esaminare4 esercitare una pressione con le ultime quattro dita della mano sulla superficie da esaminare5 palpare con sistematicitagrave lrsquoarea da esaminare6 apprezzare la temperatura cutanea usando il dorso delle

mani

PERCUSSIONE1 appoggiare la falange distale e lrsquoarticolazione interfalangea distale del dito medio della mano sinistra (dito plessimetro) a piatto sulla superficie da esaminare tenendo sollevate le altre dita2 percuotere con il dito medio della mano destra tenuto flesso a 90deg (dito plessore) battendo due volte in rapida successione e sfruttando solo il movimento del polso3 apprezzare il risultato (suono chiaro timpanico ottuso)4 percuotere con sistematicitagrave lrsquoarea da esaminareSuono chiaro basso e risonante (polmonare)Suono timpanico piugrave alto e risonante del suono chiaro (organicavi contenenti aria)Suono ottuso attutito non risonante di intensitagrave limitata (organiparenchimatosi)

ASCOLTAZIONESi applica prevalentemente a torace e addomePuograve essere immediata o mediata da stetoscopio o fonendoscopio (oggi di piugrave largo impiego)

- PRINCIPALI ELEMENTI DA VALUTARE CON LrsquoESAME OBIETTIVO GENERALE- Cutefacies- tipo costituzionale- statura- stato di nutrizione- peso- decubito- stazione eretta e deambulazione- andatura- sensorio

DecubitoPosizione corporea assunta a lettoDecubito attivo nel mantenimento della posizione egrave attivamente impegnata la muscolatura scheletrica del pazienteDecubito passivo il paziente giace per semplice forza di gravitagrave in condizioni di abbandono fisicoo psichicoIl decubito attivo egrave distinto in tre forme in relazione alle patologie presentanti dal paziente- Indifferente- Preferito- Obbligato supino (febbre intossicazioni)laterale (pleuriti) a cane di fucile (meningite)ortopnoico (scompenso cardiaco BPCO)pos genupettorale (pericardite)prono (coliche addominali epigatsralgie)

Andatura- falciante (emiplegia)- propulsiva (Parkinson)

FACIESDef Aspetto del volto nel suo insieme- le alterazioni espressive possono derivare da modificazioni strutturali delle varie componenti anatomiche che compongono la faccia ma anche da fattori di ordine psichico- le caratteristiche della facies sono influenzate da razza costituzione individuale sesso etagrave stato drsquoanimo- in condizioni normali il volto non svela alterazioni dellrsquoequilibrio psico-fisico ldquoFacies compositardquo

Principali modificazioni della faciesalterazioni scheletriche acromegalica adenoidea acondroplasica mongoloidealterazioni tessuti superficiali sclerodermica mixedematosa a luna piena cachetticaalterazioni colorito del volto rubizza o poliglobulica mitralicaalterazioni muscolari amimica miastenica ansiosa parkinsoniana basedowiana

Costituzione corporeaDef espressione dellrsquoinsieme dei caratteri morfologici dello scheletro delle masse muscolari e del grasso sottocutaneoNormotipo armonica proporzione tra tronco ed artiLongitipo prevalenza dei diametri longitudinali prevalenza artiBrachitipo maggiore sviluppo del tronco rispetto agli arti

StaturaNormosomico iposomico o ipersomicoDifetti staturali (altezza lt130 cm)Nanismo armonico ipofisarioNanismo disarmonico tiroideoNanismo osseo osteogenesi imperfettaEccessi staturaliSindrome di MarfanSindrome di KlinefelterGigantismo Acromegalia

Stazione eretta e deambulazioneSi realizzano grazie a dei complessi automatismi che implicano la normalitagrave degli apparati neuro-muscolari di tutto il corpoAnomalieAstasiaimpossibilitagrave a mantenere la stazione eretta Paralitica Extrapiramidale CerebellareDisbasieDeambulazione anormale osteoarticolari nervose psichiche

SensorioErsquo il complesso delle funzioni del sistema deputate al mantenimentodelle relazioni con altri sistemiViene influenzato da- livello educativo- processi patologici che abbiano causato alterazioni strutturali o funzionali del sistema- stato del sistema (cenestesi o sofferenza)COMA IIl paziente non risponde alle domande non esegue gli ordini e non riconosce persone ed oggetti Conserva in parte percettivitagrave e reattivitagrave ammiccamento oculare dietro minaccia orientamento oparziale risveglio in risposta al proprio nome o a rumori forti reattivitagrave al dolore Il controllo sfinteriale egrave perso La deglutizione egrave conservata

COMA IIConservato il riflesso pupillare Soppresso il tempo buccale della deglutizione La funzione respiratoria persiste ma il tipo di respiro egrave modificatoCOMA IIIPerdita completa della percezione e della reattivitagrave Aboliti i riflessi pupillari corneali faringeo Ipotonia muscolare Areflessia tendinea perturbazione delle funzioni vegetative (respiro stertoroso ipertensione bradi-tachicardia ipertermia)COMA IVIl paziente resta in vita grazie a tecniche di rianimazione di respirazione assistita di regolazione circolatoria data la completa assenza delle funzioni vegetative

Stato di nutrizione e pesoLa valutazione dello stato di nutrizione deve considerare- peso corporeo rapportato alla statura- lo sviluppo del pannicolo adiposo sottocutaneo- lo sviluppo delle masse muscolariaumenti di peso possono derivareabnorme accumulo di grasso (adipositagrave)abnorme accumulo di liquidi (edema)aumento delle masse muscolari (atleti)

Metodi per la valutazione della composizione corporea- Impedenziometria-Indice di Massa Corporea (IMC o BMI) (vn lt25 kgm2) -IMC = peso corporeo in kg altezza in m2Calcolo del peso ideale

(altezza in cm ndash 100) ndash altezza in cm ndash 150(formula di Lorenz) 4 o 2

AnomalieMagrezze costituzionali e patologiche (da deficiente apportoendocrine da malattia consuntiva)Obesitagrave androide e ginoide (da cause endocrine ipotalamoipofisarie essenziali associata a dismetabolismi iperalimentazione)

EdemaAbnorme aumento di liquidi negli spazi interstizialiPuograve realizzarsi per- aumento della pressione venosa- diminuzione della pressione oncotica- alterazione della parete capillare- ostacolo al drenaggio linfaticoSi distinguono- edemi generalizzati- edemi distrettuali- anasarcaEdema recente molleEdema cronico duroMixedema duro-elastica

Edema generalizzato puograve instaurarsi per-grave ostacolo centrale al ritorno venoso (scompenso cardiaco congestizio mediastino-pericardite)

-ritenzione idrosalina (nefropatie medicamenti)

-abbassamento della pressione oncotica (ipoproteinemia da glomerulonefrosi enteropatie ustioni estese epatopatie deficit proteico edemi da fame) edema discrasico

Edema distrettuale puograve instaurarsi per- processi infiammatori (eresipela foruncoli ascessi)- stasi venosa per occlusione trombotica (flebotrombosi) o compressione cute fredda e cianotica reticoli venosi- stasi linfatica (linfoedema (elefantiasi) legata a fenomeni allergici)- fattori traumatici (contusioni fratture distorsioni)

Segno della foveaInfossamento che si ottiene con la compressione digitale e che persiste dopo la sospensione della pressione

APPARATO LINFOGHIANDOLAREComprende- stazioni linfonodali superficiali retroauricolare cervicali posteriori cervicali laterali preauricolari sottomandibolari sopraclaveari epitrocleari ascellari e inguinali- stazioni linfonodali profonde mediastiniche lomboaortiche iliache interne mesenteriche e pelviche

ADENOPATIE SUPERFICIALIEsame fisico- volume forma superficie- consistenza (parenchimatosa molle lignea)- dolorabilitagrave- rapporti con i tessuti superficiali- tendenza dei linfonodi alla fusione in pacchetti- sede delle adenopatiesottomandibolari eo laterocervicali tonsilliti ascessi dentari eccascellari flogosi arti superiori cr mammellainguinali malattie veneree LLCSopraclaveare cr gastrico (segno di Troisier)

ADENOPATIE PROFONDEEsame radiologicoStratigrafia del mediastinoTAC addominaliRMNLinfografia ()

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ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA

Definizione ed analisi dei disturbi che hanno portato il paziente allrsquoosservazione medicaOccorre precisare- epoca e modalitagrave di comparsa dei disturbi presenti- carattere continuo o periodico dei disturbi- eventuale sintomatologia collaterale-eventuale rapporto con atti fisiologici (pasto defecazioneminzione stazione eretta riposo a letto)In caso di sintomatologia dolorosa- in quali circostanze compare- sede- irradiazione- caratteri (continuo intermittente)- tipo (gravativo costrittivo trafittivo urente ecc)- modalitagrave di scomparsa (digiuno pasto defecazione posizione del corpo)- presenza o meno di febbre e sue caratteristiche

ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA

Raccoglie in ordine cronologico sequenziale la successione dei sintomi segni clinici stati morbosi e patologie sofferte dal paziente- malattie infettive dellrsquoinfanzia- altre malattie infettive eventuali episodi febbrili edisturbi di varia natura- allergopatie- malattie parassitarie- traumi interventi chirurgici postumi e sequele- malattie veneree (sifilide blenorragia)-situazione immunitaria vaccinazioni profilattiche

Anamnesi lavorativa- occupazioni pregresse e attuale (eventuali rischi professionali per esposizione a polveri sostanze chimiche agenti fisici in genere)- lavoro autonomo o dipendente (con turni notturni parcellizzato)-presenza di problemi di adattamento al lavoro

Anamnesi farmacologica- terapia attuale- reazioni indesiderate da farmaci- abuso di farmaci

ANAMNESI FISIOLOGICA

Raccolta dei dati riferentesi alle principali fasi della vitaModalitagrave di parto peso corporeo alla nascita tipo di allattamento accrescimento corporeo (ponderale e staturale) epoca della dentizione della deambulazione dello sviluppo del linguaggio e della pubertagrave scolaritagraveNelle donne epoca del menarca caratteri dei cicli mestruali (durata regolaritagrave dismenorrea) uso di contraccettivi epoca della menopausaNellrsquouomo servizio militare ed eventuale causa di esoneroAbitudini di vita tipo di alimentazione regolaritagrave dei pasti e del riposo attivitagrave fisica (tipo entitagrave e regolaritagrave o meno con cui egrave svolta) uso di sostanze voluttuarie (alcolici caffegrave tabacco) farmaci (lassativi anticonvulsivanti analgesici ansiolitici ecc)Funzioni fisiologiche appetito digestione sete e introduzione di liquidi comportamento dellrsquoalvo e delladiuresi sonno attivitagrave sessuale

ANAMNESI FAMILIARE

Tende ad evidenziare1048707 fattori patogeni (geneticamente) espressi1048707 condizioni morbose infettive presenti nei componenti familiari1048707 abitudini di vita famigliari (alimentari di lavoro)1048707 condizioni psicosociali

RILIEVI ANAMNESTICI PARTICOLARI

DIURESIFunzione associata al senso della sete quantitagrave di urina emessa nelle 24 ore ( 1500 ml)simAlterazioni1 poliuria gt2 lt24 ore (diabete mellito e insipido nefropatie croniche iatrogena da ingestione di alcol caffeina)2 oliguria lt500 lt24 ore (disidratazione ipovolemiainsufficienza cardiaca cirrosi epatica sindrome nefrosica glomerulonefriti uropatie ostruttive)3 anuria assenza di diuresi (collasso di circolo glomerulonefriti acute diffuse ostruzioni uretrali)

MINZIONEMINZIONEAtto di evacuazione della vescicaAnomalie- nicturia (tendenziale abitudine ad urinare la notte)IPB insufficienza cardiocircolatoria- ritenzione urinaria acuta e cronica ostruzioni alterazioni contrattilitagrave del detrusore neoplasie vescicali e prostatiche- incontinenza (minzione involontaria ed incontrollata) lesione midollo spinale o dei centri superioriaffezioni ginecologiche prolasso genitale- pollachiuria (necessitagrave di urinare piugrave volte con ridotta quantitagrave) IPB prostatiti uretriti calcolosi renale cistiti cr vescicali- disuria (difficoltagrave generica alla minzione)minzione imperiosa cistitiemissione ritardata IPBgetto urinario discontinuo stenosi uretrali IPB- stranguria (minzione dolorosa) uretriti colica renale tumoriiniziale cistiti del collo vescicaleterminale cistiti diffuse

SONNOEsigenza fondamentale dellrsquoorganismo attivata dai centri del sistema reticolare (troncoencefalico-mesencefalico-corteccia)I disturbi sono rappresentati da- insonnia (primitiva e secondaria a tumori cerebrali stati ansiosi encefaliti)- ipersonnia (essenziale o equivalente epilettico da tumoricerebrali encefaliti meningiti)

FAMEControllata dai centri ipotalamici sensibili alle variazioni dei livelli glicemici nel sangueLe alterazioni sono rappresentate da- bulimia (ipoglicemia da iperinsulinismo obesitagrave ipertiroidismo psichica)- disappetenzaanoressia (gastrite acuta ipo-achilia gastrica cr gastrico tumori psichica)- perversione del senso dellrsquoappetito (gravidanza tumori malattie mentali)

SETENecessitagrave di introdurre liquidi controllata dal centro diencefalicoGli stimoli della sete sono rappresentati dallrsquoaumento dellrsquoosmolaritagrave dei liquidi corporei e dalla riduzione del volume del compartimento extracellulareI disturbi sono- polidipsia primitiva e secondaria (malattie mentali neuropatiediminuita ingestione di liquidi diabete mellito diabete insipidoemorragia in atto sudorazione profusa in corso di febbre)- ipodipsia (essenziale)

PRURITODefinito come necessitagrave soggettiva di grattamento puograve essere- da cause endogene- Degli epatici (colestasi epatiti cirrosihellipacbiliari)- Dei diabetici (genitali ndash irritazioni da glicosuria micosi pieghe inguinali- intertrigine da moniliasi)- Delle leucemie linfomi- Allergico da farmaci o da alimenti (spesso orticaria)- Dellrsquoanziano ( degenerazione tess elastico atrofia secchezza)- Essenziale sine materia (psiconevrosihellip)- da cause esogene- Di origine fisica chimica (indumenti detersivi polveri irritanti)- Da parassiti (scabbia ossiuriasi tricomoniasi)

ASTENIASintomo non specifico caratterizzato da perdita di energia e di forza e da una sensazione di debolezza Differisce dalla stanchezza essendo presente anche a riposo

Cause- psicogena ansiadepressione- cardio-circolatoria scompenso cardiaco congestiziovalvulopatia mitralica collasso ipotensione arteriosa- malattie acutecronicheAnemiaIperaldosteronismo primitivo (M di Conn) iperpotassiuria edeplezione dei depositi intracellulari di K ritenzione idrica peripernatriemia Segni e sintomi astenia pseudo-paraliticaipokaliemia ipernatriemia ipertensione arteriosaMorbo di Addison insufficienza corticosurrenale deficit dellaproduzione di cortisolo ipotensione perdita di Na ipoglicemia

VERTIGINIDisturbo dellrsquoorientamento spaziale che causa lrsquoerrata sensazione che il proprio corpo ruoti (soggettiva) o che ruoti lrsquoambiente circostante (oggettiva)Sul piano anatomo-clinico si distinguono- vertigini periferiche (lesioniinfiammazioni del labirinto otossiche del nervo vestibolare e delle strutture nervosesottotentoriali migrazione di otoliti otiti purulente labirintitivirali trattamenti con farmaci ototossici ipotensioneipertensione vasculopatie tappo di cerume) (90)- vertigini centrali (lesioni sovravestibolari da vasculopatiainfezioni neoplasie) (10)

Nistagmo ritmici movimenti dei globi oculari in senso orizzontaleverticale diagonale dotati di una scossa lenta (in un senso) e di una scossa rapida (in senso opposto) Nelle vertigini labirintiche da lesione irritativa la scossa lenta egrave diretta verso lrsquoorecchio malatoSegno di Romberg In posizione eretta a piedi uniti e ad occhi chiusi il paziente tende eo cade dal lato della scossa lenta del nistagmoDeviazione della marcia cieca Marciando ad occhi bendati ilpaziente devia dal lato della lesione quando avanza e dal lato opposto quando retrocede

Elementi obiettivi

FEBBREI valori fisiologici della temperatura corporea possono variare inrapporto- etagrave- riposo attivitagrave fisica stress emotivo- periodo del giorno- fase del ciclo mestruale- sede di misurazione (rettale 37deg-38deg orale 375deg ascellare einguinale 36deg-37deg)Meccanismi fisiopatologici1048707 deficienza dei meccanismi periferici impegnati nellatermoregolazione colpo di calore1048707 eccessiva produzione di calore per contrattura muscolare tetano1048707 diretto impegno dei centri ipotalamici traumi encefaliti1048707 stimolazione chimica dei centri termoregolatori pirogeni

Cause comuni- infezioni da batteri virus protozoi rickettsie- malattie su base immunologia- lesioni traumatiche dei tessuti e stravasi di sangue- necrosi tessutale da ischemia- neoplasie- emolisi acuta- disordini metabolici acuti (gotta Porfiria)- endocrinopatie (ipertiroidismo)- affezioni cerebrali con interessamento dei centritermoregolatori ipotalamici- colpo di calore

Tipi di febbreFebbre gt37degFebbricola 375- 378degFebbre moderata 38deg-385degFebbre elevata 385- 395degIperpiressia gt 395degIn base allrsquoandamento termico nella fase di stato della malattia si distinguono tre principali tipi di febbreContinua la temperatura si mantiene elevata con oscillazioni che nelle 24 ore non superano il gradoRemittente le oscillazioni nelle 24 ore superano il grado senza perograve raggiungere lo sfebbramentoIntermittente le oscillazioni nelle 24 ore scendono al di sotto di 37 gradi (setticemie)

SottotipiRicorrente si alternano periodi di febbre elevata della durata di alcuni giorni con periodi di apiressia (spirochetosi)Intermittente biquotidiana (leishmaniosi viscerale)Intermittente a carattere terzanario presente a giorni alterni (malaria da P vivax)Intermittente a carattere quaternario presente dopo due giorni di apiressia (malaria da P malariae)Intermittente erratica insorgenza imprevedibile in pieno benessere della durata di 24 ore (BPCO cistopieliti)Ondulante fasi di progressivo incremento e progressivo decremento della temperatura della durata di una o piugrave settimane (con periodi di apiressia) (brucellosi morbo di Hodgkin)

Sintomi di accompagnamento- brivido in rapporto alla rapiditagrave di comparsa sepsi polmonitemalaria emolisi acute-sudorazione principale meccanismo di dispersione del calore Spesso in corso di brucellosi tbc setticemie- tachicardia accompagna comunemente la febbre in genere + 10 pulsazioni per ogni gdegC- delirio iperpiressie dei bambini alcolisti encefaliti meningiti

DOLOREMeccanismo di difesa basato sulla elaborazione diencefalo-corticale di impulsi nervosi trasformati in sensazione sgradevole e nocivaIl dolore si puograve considerare come risultato di due componenti1 componente neurologica che trasmette gli impulsi algogenidalla periferia alle vie spino-talamiche ed alla corteccia2 componente psichica che ha come substrato la cortecciacerebrale e la sostanza reticolare da essa dipende la valutazionecritica dellrsquoimpulso algogeno (sede intensitagrave qualitagrave)Caratteristiche del dolore- Tipo (gravativo compressivo lancinante urente sordo a colpodi pugnale folgorante crampiforme)- Sede- Estensione- Intensitagrave- Circostanze di comparsa e scomparsa- Durata

Si distinguono1 dolore somatico superficiale ben localizzato puntorio

trafittivo profondo2 dolore viscerale sordo ottuso diffuso mal delimitabile con associate manifestazioni vegetativeprocessi flogisticiaccumulo di sostanze algogene (ischemia)stimoli chimici di varia natura (HCl)distensione e spasmo delle tuniche muscolaritrazione del legamenti viscerali dei peduncoli dei vasi

Con riferimento al dolore somatico si parla di1048707 nevralgia (dolore neurone sensitivo periferico da flogosi o irritazione tronculare)1048707 causalgia (dolore urente arto sede di ferita associato a parestesie disturbi trofici e vasomotori dei tegumenti)1048707 crampo (contratture dolorose muscoli striati)Con riferimento al dolore viscerale si parla di1048707 colica (dolore a carattere spastico originato da un organo cavo con tunica muscolare cui si associa una sintomatologia vegetativa)1048707 spasmo (contrattura dolorosa muscolatura liscia)

ESAME OBIETTIVOSi distingue inGENERALE abito costituzionale stato di nutrizione facies apparato scheletrico e muscolare sistema linfoghiandolareSPECIALE a carico delle varie regioni del corpo apparati e sistemi organici

Condotto nel seguente ordineISPEZIONEPALPAZIONEPERCUSSIONEASCOLTAZIONE

ISPEZIONE GENERALECaratteri da valutare1048707 La cute1048707 espressione facciale1048707 mobilitagrave (uso di tutore postura andatura modo di sedersi e di alzarsi dalla sedia modo di svestirsi)1048707 modello di linguaggio linguaggio straniero1048707 difficoltagrave uditive protesi1048707 statura e corporatura1048707 deformitagrave muscolo-scheletriche1048707 problemi visivi1048707 orientamento vigilanza mentale1048707 problemi respiratori1048707 stato nutrizionale1048707 persone che accompagnano il paziente

PALPAZIONE1 accertarsi di non avere le mani fredde per evitare contrazioni muscolari2 spiegare al soggetto (se necessario) ogni manovra prima di eseguirla3 appoggiare la superficie palmare della mano sullrsquoarea da esaminare4 esercitare una pressione con le ultime quattro dita della mano sulla superficie da esaminare5 palpare con sistematicitagrave lrsquoarea da esaminare6 apprezzare la temperatura cutanea usando il dorso delle

mani

PERCUSSIONE1 appoggiare la falange distale e lrsquoarticolazione interfalangea distale del dito medio della mano sinistra (dito plessimetro) a piatto sulla superficie da esaminare tenendo sollevate le altre dita2 percuotere con il dito medio della mano destra tenuto flesso a 90deg (dito plessore) battendo due volte in rapida successione e sfruttando solo il movimento del polso3 apprezzare il risultato (suono chiaro timpanico ottuso)4 percuotere con sistematicitagrave lrsquoarea da esaminareSuono chiaro basso e risonante (polmonare)Suono timpanico piugrave alto e risonante del suono chiaro (organicavi contenenti aria)Suono ottuso attutito non risonante di intensitagrave limitata (organiparenchimatosi)

ASCOLTAZIONESi applica prevalentemente a torace e addomePuograve essere immediata o mediata da stetoscopio o fonendoscopio (oggi di piugrave largo impiego)

- PRINCIPALI ELEMENTI DA VALUTARE CON LrsquoESAME OBIETTIVO GENERALE- Cutefacies- tipo costituzionale- statura- stato di nutrizione- peso- decubito- stazione eretta e deambulazione- andatura- sensorio

DecubitoPosizione corporea assunta a lettoDecubito attivo nel mantenimento della posizione egrave attivamente impegnata la muscolatura scheletrica del pazienteDecubito passivo il paziente giace per semplice forza di gravitagrave in condizioni di abbandono fisicoo psichicoIl decubito attivo egrave distinto in tre forme in relazione alle patologie presentanti dal paziente- Indifferente- Preferito- Obbligato supino (febbre intossicazioni)laterale (pleuriti) a cane di fucile (meningite)ortopnoico (scompenso cardiaco BPCO)pos genupettorale (pericardite)prono (coliche addominali epigatsralgie)

Andatura- falciante (emiplegia)- propulsiva (Parkinson)

FACIESDef Aspetto del volto nel suo insieme- le alterazioni espressive possono derivare da modificazioni strutturali delle varie componenti anatomiche che compongono la faccia ma anche da fattori di ordine psichico- le caratteristiche della facies sono influenzate da razza costituzione individuale sesso etagrave stato drsquoanimo- in condizioni normali il volto non svela alterazioni dellrsquoequilibrio psico-fisico ldquoFacies compositardquo

Principali modificazioni della faciesalterazioni scheletriche acromegalica adenoidea acondroplasica mongoloidealterazioni tessuti superficiali sclerodermica mixedematosa a luna piena cachetticaalterazioni colorito del volto rubizza o poliglobulica mitralicaalterazioni muscolari amimica miastenica ansiosa parkinsoniana basedowiana

Costituzione corporeaDef espressione dellrsquoinsieme dei caratteri morfologici dello scheletro delle masse muscolari e del grasso sottocutaneoNormotipo armonica proporzione tra tronco ed artiLongitipo prevalenza dei diametri longitudinali prevalenza artiBrachitipo maggiore sviluppo del tronco rispetto agli arti

StaturaNormosomico iposomico o ipersomicoDifetti staturali (altezza lt130 cm)Nanismo armonico ipofisarioNanismo disarmonico tiroideoNanismo osseo osteogenesi imperfettaEccessi staturaliSindrome di MarfanSindrome di KlinefelterGigantismo Acromegalia

Stazione eretta e deambulazioneSi realizzano grazie a dei complessi automatismi che implicano la normalitagrave degli apparati neuro-muscolari di tutto il corpoAnomalieAstasiaimpossibilitagrave a mantenere la stazione eretta Paralitica Extrapiramidale CerebellareDisbasieDeambulazione anormale osteoarticolari nervose psichiche

SensorioErsquo il complesso delle funzioni del sistema deputate al mantenimentodelle relazioni con altri sistemiViene influenzato da- livello educativo- processi patologici che abbiano causato alterazioni strutturali o funzionali del sistema- stato del sistema (cenestesi o sofferenza)COMA IIl paziente non risponde alle domande non esegue gli ordini e non riconosce persone ed oggetti Conserva in parte percettivitagrave e reattivitagrave ammiccamento oculare dietro minaccia orientamento oparziale risveglio in risposta al proprio nome o a rumori forti reattivitagrave al dolore Il controllo sfinteriale egrave perso La deglutizione egrave conservata

COMA IIConservato il riflesso pupillare Soppresso il tempo buccale della deglutizione La funzione respiratoria persiste ma il tipo di respiro egrave modificatoCOMA IIIPerdita completa della percezione e della reattivitagrave Aboliti i riflessi pupillari corneali faringeo Ipotonia muscolare Areflessia tendinea perturbazione delle funzioni vegetative (respiro stertoroso ipertensione bradi-tachicardia ipertermia)COMA IVIl paziente resta in vita grazie a tecniche di rianimazione di respirazione assistita di regolazione circolatoria data la completa assenza delle funzioni vegetative

Stato di nutrizione e pesoLa valutazione dello stato di nutrizione deve considerare- peso corporeo rapportato alla statura- lo sviluppo del pannicolo adiposo sottocutaneo- lo sviluppo delle masse muscolariaumenti di peso possono derivareabnorme accumulo di grasso (adipositagrave)abnorme accumulo di liquidi (edema)aumento delle masse muscolari (atleti)

Metodi per la valutazione della composizione corporea- Impedenziometria-Indice di Massa Corporea (IMC o BMI) (vn lt25 kgm2) -IMC = peso corporeo in kg altezza in m2Calcolo del peso ideale

(altezza in cm ndash 100) ndash altezza in cm ndash 150(formula di Lorenz) 4 o 2

AnomalieMagrezze costituzionali e patologiche (da deficiente apportoendocrine da malattia consuntiva)Obesitagrave androide e ginoide (da cause endocrine ipotalamoipofisarie essenziali associata a dismetabolismi iperalimentazione)

EdemaAbnorme aumento di liquidi negli spazi interstizialiPuograve realizzarsi per- aumento della pressione venosa- diminuzione della pressione oncotica- alterazione della parete capillare- ostacolo al drenaggio linfaticoSi distinguono- edemi generalizzati- edemi distrettuali- anasarcaEdema recente molleEdema cronico duroMixedema duro-elastica

Edema generalizzato puograve instaurarsi per-grave ostacolo centrale al ritorno venoso (scompenso cardiaco congestizio mediastino-pericardite)

-ritenzione idrosalina (nefropatie medicamenti)

-abbassamento della pressione oncotica (ipoproteinemia da glomerulonefrosi enteropatie ustioni estese epatopatie deficit proteico edemi da fame) edema discrasico

Edema distrettuale puograve instaurarsi per- processi infiammatori (eresipela foruncoli ascessi)- stasi venosa per occlusione trombotica (flebotrombosi) o compressione cute fredda e cianotica reticoli venosi- stasi linfatica (linfoedema (elefantiasi) legata a fenomeni allergici)- fattori traumatici (contusioni fratture distorsioni)

Segno della foveaInfossamento che si ottiene con la compressione digitale e che persiste dopo la sospensione della pressione

APPARATO LINFOGHIANDOLAREComprende- stazioni linfonodali superficiali retroauricolare cervicali posteriori cervicali laterali preauricolari sottomandibolari sopraclaveari epitrocleari ascellari e inguinali- stazioni linfonodali profonde mediastiniche lomboaortiche iliache interne mesenteriche e pelviche

ADENOPATIE SUPERFICIALIEsame fisico- volume forma superficie- consistenza (parenchimatosa molle lignea)- dolorabilitagrave- rapporti con i tessuti superficiali- tendenza dei linfonodi alla fusione in pacchetti- sede delle adenopatiesottomandibolari eo laterocervicali tonsilliti ascessi dentari eccascellari flogosi arti superiori cr mammellainguinali malattie veneree LLCSopraclaveare cr gastrico (segno di Troisier)

ADENOPATIE PROFONDEEsame radiologicoStratigrafia del mediastinoTAC addominaliRMNLinfografia ()

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ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA

Raccoglie in ordine cronologico sequenziale la successione dei sintomi segni clinici stati morbosi e patologie sofferte dal paziente- malattie infettive dellrsquoinfanzia- altre malattie infettive eventuali episodi febbrili edisturbi di varia natura- allergopatie- malattie parassitarie- traumi interventi chirurgici postumi e sequele- malattie veneree (sifilide blenorragia)-situazione immunitaria vaccinazioni profilattiche

Anamnesi lavorativa- occupazioni pregresse e attuale (eventuali rischi professionali per esposizione a polveri sostanze chimiche agenti fisici in genere)- lavoro autonomo o dipendente (con turni notturni parcellizzato)-presenza di problemi di adattamento al lavoro

Anamnesi farmacologica- terapia attuale- reazioni indesiderate da farmaci- abuso di farmaci

ANAMNESI FISIOLOGICA

Raccolta dei dati riferentesi alle principali fasi della vitaModalitagrave di parto peso corporeo alla nascita tipo di allattamento accrescimento corporeo (ponderale e staturale) epoca della dentizione della deambulazione dello sviluppo del linguaggio e della pubertagrave scolaritagraveNelle donne epoca del menarca caratteri dei cicli mestruali (durata regolaritagrave dismenorrea) uso di contraccettivi epoca della menopausaNellrsquouomo servizio militare ed eventuale causa di esoneroAbitudini di vita tipo di alimentazione regolaritagrave dei pasti e del riposo attivitagrave fisica (tipo entitagrave e regolaritagrave o meno con cui egrave svolta) uso di sostanze voluttuarie (alcolici caffegrave tabacco) farmaci (lassativi anticonvulsivanti analgesici ansiolitici ecc)Funzioni fisiologiche appetito digestione sete e introduzione di liquidi comportamento dellrsquoalvo e delladiuresi sonno attivitagrave sessuale

ANAMNESI FAMILIARE

Tende ad evidenziare1048707 fattori patogeni (geneticamente) espressi1048707 condizioni morbose infettive presenti nei componenti familiari1048707 abitudini di vita famigliari (alimentari di lavoro)1048707 condizioni psicosociali

RILIEVI ANAMNESTICI PARTICOLARI

DIURESIFunzione associata al senso della sete quantitagrave di urina emessa nelle 24 ore ( 1500 ml)simAlterazioni1 poliuria gt2 lt24 ore (diabete mellito e insipido nefropatie croniche iatrogena da ingestione di alcol caffeina)2 oliguria lt500 lt24 ore (disidratazione ipovolemiainsufficienza cardiaca cirrosi epatica sindrome nefrosica glomerulonefriti uropatie ostruttive)3 anuria assenza di diuresi (collasso di circolo glomerulonefriti acute diffuse ostruzioni uretrali)

MINZIONEMINZIONEAtto di evacuazione della vescicaAnomalie- nicturia (tendenziale abitudine ad urinare la notte)IPB insufficienza cardiocircolatoria- ritenzione urinaria acuta e cronica ostruzioni alterazioni contrattilitagrave del detrusore neoplasie vescicali e prostatiche- incontinenza (minzione involontaria ed incontrollata) lesione midollo spinale o dei centri superioriaffezioni ginecologiche prolasso genitale- pollachiuria (necessitagrave di urinare piugrave volte con ridotta quantitagrave) IPB prostatiti uretriti calcolosi renale cistiti cr vescicali- disuria (difficoltagrave generica alla minzione)minzione imperiosa cistitiemissione ritardata IPBgetto urinario discontinuo stenosi uretrali IPB- stranguria (minzione dolorosa) uretriti colica renale tumoriiniziale cistiti del collo vescicaleterminale cistiti diffuse

SONNOEsigenza fondamentale dellrsquoorganismo attivata dai centri del sistema reticolare (troncoencefalico-mesencefalico-corteccia)I disturbi sono rappresentati da- insonnia (primitiva e secondaria a tumori cerebrali stati ansiosi encefaliti)- ipersonnia (essenziale o equivalente epilettico da tumoricerebrali encefaliti meningiti)

FAMEControllata dai centri ipotalamici sensibili alle variazioni dei livelli glicemici nel sangueLe alterazioni sono rappresentate da- bulimia (ipoglicemia da iperinsulinismo obesitagrave ipertiroidismo psichica)- disappetenzaanoressia (gastrite acuta ipo-achilia gastrica cr gastrico tumori psichica)- perversione del senso dellrsquoappetito (gravidanza tumori malattie mentali)

SETENecessitagrave di introdurre liquidi controllata dal centro diencefalicoGli stimoli della sete sono rappresentati dallrsquoaumento dellrsquoosmolaritagrave dei liquidi corporei e dalla riduzione del volume del compartimento extracellulareI disturbi sono- polidipsia primitiva e secondaria (malattie mentali neuropatiediminuita ingestione di liquidi diabete mellito diabete insipidoemorragia in atto sudorazione profusa in corso di febbre)- ipodipsia (essenziale)

PRURITODefinito come necessitagrave soggettiva di grattamento puograve essere- da cause endogene- Degli epatici (colestasi epatiti cirrosihellipacbiliari)- Dei diabetici (genitali ndash irritazioni da glicosuria micosi pieghe inguinali- intertrigine da moniliasi)- Delle leucemie linfomi- Allergico da farmaci o da alimenti (spesso orticaria)- Dellrsquoanziano ( degenerazione tess elastico atrofia secchezza)- Essenziale sine materia (psiconevrosihellip)- da cause esogene- Di origine fisica chimica (indumenti detersivi polveri irritanti)- Da parassiti (scabbia ossiuriasi tricomoniasi)

ASTENIASintomo non specifico caratterizzato da perdita di energia e di forza e da una sensazione di debolezza Differisce dalla stanchezza essendo presente anche a riposo

Cause- psicogena ansiadepressione- cardio-circolatoria scompenso cardiaco congestiziovalvulopatia mitralica collasso ipotensione arteriosa- malattie acutecronicheAnemiaIperaldosteronismo primitivo (M di Conn) iperpotassiuria edeplezione dei depositi intracellulari di K ritenzione idrica peripernatriemia Segni e sintomi astenia pseudo-paraliticaipokaliemia ipernatriemia ipertensione arteriosaMorbo di Addison insufficienza corticosurrenale deficit dellaproduzione di cortisolo ipotensione perdita di Na ipoglicemia

VERTIGINIDisturbo dellrsquoorientamento spaziale che causa lrsquoerrata sensazione che il proprio corpo ruoti (soggettiva) o che ruoti lrsquoambiente circostante (oggettiva)Sul piano anatomo-clinico si distinguono- vertigini periferiche (lesioniinfiammazioni del labirinto otossiche del nervo vestibolare e delle strutture nervosesottotentoriali migrazione di otoliti otiti purulente labirintitivirali trattamenti con farmaci ototossici ipotensioneipertensione vasculopatie tappo di cerume) (90)- vertigini centrali (lesioni sovravestibolari da vasculopatiainfezioni neoplasie) (10)

Nistagmo ritmici movimenti dei globi oculari in senso orizzontaleverticale diagonale dotati di una scossa lenta (in un senso) e di una scossa rapida (in senso opposto) Nelle vertigini labirintiche da lesione irritativa la scossa lenta egrave diretta verso lrsquoorecchio malatoSegno di Romberg In posizione eretta a piedi uniti e ad occhi chiusi il paziente tende eo cade dal lato della scossa lenta del nistagmoDeviazione della marcia cieca Marciando ad occhi bendati ilpaziente devia dal lato della lesione quando avanza e dal lato opposto quando retrocede

Elementi obiettivi

FEBBREI valori fisiologici della temperatura corporea possono variare inrapporto- etagrave- riposo attivitagrave fisica stress emotivo- periodo del giorno- fase del ciclo mestruale- sede di misurazione (rettale 37deg-38deg orale 375deg ascellare einguinale 36deg-37deg)Meccanismi fisiopatologici1048707 deficienza dei meccanismi periferici impegnati nellatermoregolazione colpo di calore1048707 eccessiva produzione di calore per contrattura muscolare tetano1048707 diretto impegno dei centri ipotalamici traumi encefaliti1048707 stimolazione chimica dei centri termoregolatori pirogeni

Cause comuni- infezioni da batteri virus protozoi rickettsie- malattie su base immunologia- lesioni traumatiche dei tessuti e stravasi di sangue- necrosi tessutale da ischemia- neoplasie- emolisi acuta- disordini metabolici acuti (gotta Porfiria)- endocrinopatie (ipertiroidismo)- affezioni cerebrali con interessamento dei centritermoregolatori ipotalamici- colpo di calore

Tipi di febbreFebbre gt37degFebbricola 375- 378degFebbre moderata 38deg-385degFebbre elevata 385- 395degIperpiressia gt 395degIn base allrsquoandamento termico nella fase di stato della malattia si distinguono tre principali tipi di febbreContinua la temperatura si mantiene elevata con oscillazioni che nelle 24 ore non superano il gradoRemittente le oscillazioni nelle 24 ore superano il grado senza perograve raggiungere lo sfebbramentoIntermittente le oscillazioni nelle 24 ore scendono al di sotto di 37 gradi (setticemie)

SottotipiRicorrente si alternano periodi di febbre elevata della durata di alcuni giorni con periodi di apiressia (spirochetosi)Intermittente biquotidiana (leishmaniosi viscerale)Intermittente a carattere terzanario presente a giorni alterni (malaria da P vivax)Intermittente a carattere quaternario presente dopo due giorni di apiressia (malaria da P malariae)Intermittente erratica insorgenza imprevedibile in pieno benessere della durata di 24 ore (BPCO cistopieliti)Ondulante fasi di progressivo incremento e progressivo decremento della temperatura della durata di una o piugrave settimane (con periodi di apiressia) (brucellosi morbo di Hodgkin)

Sintomi di accompagnamento- brivido in rapporto alla rapiditagrave di comparsa sepsi polmonitemalaria emolisi acute-sudorazione principale meccanismo di dispersione del calore Spesso in corso di brucellosi tbc setticemie- tachicardia accompagna comunemente la febbre in genere + 10 pulsazioni per ogni gdegC- delirio iperpiressie dei bambini alcolisti encefaliti meningiti

DOLOREMeccanismo di difesa basato sulla elaborazione diencefalo-corticale di impulsi nervosi trasformati in sensazione sgradevole e nocivaIl dolore si puograve considerare come risultato di due componenti1 componente neurologica che trasmette gli impulsi algogenidalla periferia alle vie spino-talamiche ed alla corteccia2 componente psichica che ha come substrato la cortecciacerebrale e la sostanza reticolare da essa dipende la valutazionecritica dellrsquoimpulso algogeno (sede intensitagrave qualitagrave)Caratteristiche del dolore- Tipo (gravativo compressivo lancinante urente sordo a colpodi pugnale folgorante crampiforme)- Sede- Estensione- Intensitagrave- Circostanze di comparsa e scomparsa- Durata

Si distinguono1 dolore somatico superficiale ben localizzato puntorio

trafittivo profondo2 dolore viscerale sordo ottuso diffuso mal delimitabile con associate manifestazioni vegetativeprocessi flogisticiaccumulo di sostanze algogene (ischemia)stimoli chimici di varia natura (HCl)distensione e spasmo delle tuniche muscolaritrazione del legamenti viscerali dei peduncoli dei vasi

Con riferimento al dolore somatico si parla di1048707 nevralgia (dolore neurone sensitivo periferico da flogosi o irritazione tronculare)1048707 causalgia (dolore urente arto sede di ferita associato a parestesie disturbi trofici e vasomotori dei tegumenti)1048707 crampo (contratture dolorose muscoli striati)Con riferimento al dolore viscerale si parla di1048707 colica (dolore a carattere spastico originato da un organo cavo con tunica muscolare cui si associa una sintomatologia vegetativa)1048707 spasmo (contrattura dolorosa muscolatura liscia)

ESAME OBIETTIVOSi distingue inGENERALE abito costituzionale stato di nutrizione facies apparato scheletrico e muscolare sistema linfoghiandolareSPECIALE a carico delle varie regioni del corpo apparati e sistemi organici

Condotto nel seguente ordineISPEZIONEPALPAZIONEPERCUSSIONEASCOLTAZIONE

ISPEZIONE GENERALECaratteri da valutare1048707 La cute1048707 espressione facciale1048707 mobilitagrave (uso di tutore postura andatura modo di sedersi e di alzarsi dalla sedia modo di svestirsi)1048707 modello di linguaggio linguaggio straniero1048707 difficoltagrave uditive protesi1048707 statura e corporatura1048707 deformitagrave muscolo-scheletriche1048707 problemi visivi1048707 orientamento vigilanza mentale1048707 problemi respiratori1048707 stato nutrizionale1048707 persone che accompagnano il paziente

PALPAZIONE1 accertarsi di non avere le mani fredde per evitare contrazioni muscolari2 spiegare al soggetto (se necessario) ogni manovra prima di eseguirla3 appoggiare la superficie palmare della mano sullrsquoarea da esaminare4 esercitare una pressione con le ultime quattro dita della mano sulla superficie da esaminare5 palpare con sistematicitagrave lrsquoarea da esaminare6 apprezzare la temperatura cutanea usando il dorso delle

mani

PERCUSSIONE1 appoggiare la falange distale e lrsquoarticolazione interfalangea distale del dito medio della mano sinistra (dito plessimetro) a piatto sulla superficie da esaminare tenendo sollevate le altre dita2 percuotere con il dito medio della mano destra tenuto flesso a 90deg (dito plessore) battendo due volte in rapida successione e sfruttando solo il movimento del polso3 apprezzare il risultato (suono chiaro timpanico ottuso)4 percuotere con sistematicitagrave lrsquoarea da esaminareSuono chiaro basso e risonante (polmonare)Suono timpanico piugrave alto e risonante del suono chiaro (organicavi contenenti aria)Suono ottuso attutito non risonante di intensitagrave limitata (organiparenchimatosi)

ASCOLTAZIONESi applica prevalentemente a torace e addomePuograve essere immediata o mediata da stetoscopio o fonendoscopio (oggi di piugrave largo impiego)

- PRINCIPALI ELEMENTI DA VALUTARE CON LrsquoESAME OBIETTIVO GENERALE- Cutefacies- tipo costituzionale- statura- stato di nutrizione- peso- decubito- stazione eretta e deambulazione- andatura- sensorio

DecubitoPosizione corporea assunta a lettoDecubito attivo nel mantenimento della posizione egrave attivamente impegnata la muscolatura scheletrica del pazienteDecubito passivo il paziente giace per semplice forza di gravitagrave in condizioni di abbandono fisicoo psichicoIl decubito attivo egrave distinto in tre forme in relazione alle patologie presentanti dal paziente- Indifferente- Preferito- Obbligato supino (febbre intossicazioni)laterale (pleuriti) a cane di fucile (meningite)ortopnoico (scompenso cardiaco BPCO)pos genupettorale (pericardite)prono (coliche addominali epigatsralgie)

Andatura- falciante (emiplegia)- propulsiva (Parkinson)

FACIESDef Aspetto del volto nel suo insieme- le alterazioni espressive possono derivare da modificazioni strutturali delle varie componenti anatomiche che compongono la faccia ma anche da fattori di ordine psichico- le caratteristiche della facies sono influenzate da razza costituzione individuale sesso etagrave stato drsquoanimo- in condizioni normali il volto non svela alterazioni dellrsquoequilibrio psico-fisico ldquoFacies compositardquo

Principali modificazioni della faciesalterazioni scheletriche acromegalica adenoidea acondroplasica mongoloidealterazioni tessuti superficiali sclerodermica mixedematosa a luna piena cachetticaalterazioni colorito del volto rubizza o poliglobulica mitralicaalterazioni muscolari amimica miastenica ansiosa parkinsoniana basedowiana

Costituzione corporeaDef espressione dellrsquoinsieme dei caratteri morfologici dello scheletro delle masse muscolari e del grasso sottocutaneoNormotipo armonica proporzione tra tronco ed artiLongitipo prevalenza dei diametri longitudinali prevalenza artiBrachitipo maggiore sviluppo del tronco rispetto agli arti

StaturaNormosomico iposomico o ipersomicoDifetti staturali (altezza lt130 cm)Nanismo armonico ipofisarioNanismo disarmonico tiroideoNanismo osseo osteogenesi imperfettaEccessi staturaliSindrome di MarfanSindrome di KlinefelterGigantismo Acromegalia

Stazione eretta e deambulazioneSi realizzano grazie a dei complessi automatismi che implicano la normalitagrave degli apparati neuro-muscolari di tutto il corpoAnomalieAstasiaimpossibilitagrave a mantenere la stazione eretta Paralitica Extrapiramidale CerebellareDisbasieDeambulazione anormale osteoarticolari nervose psichiche

SensorioErsquo il complesso delle funzioni del sistema deputate al mantenimentodelle relazioni con altri sistemiViene influenzato da- livello educativo- processi patologici che abbiano causato alterazioni strutturali o funzionali del sistema- stato del sistema (cenestesi o sofferenza)COMA IIl paziente non risponde alle domande non esegue gli ordini e non riconosce persone ed oggetti Conserva in parte percettivitagrave e reattivitagrave ammiccamento oculare dietro minaccia orientamento oparziale risveglio in risposta al proprio nome o a rumori forti reattivitagrave al dolore Il controllo sfinteriale egrave perso La deglutizione egrave conservata

COMA IIConservato il riflesso pupillare Soppresso il tempo buccale della deglutizione La funzione respiratoria persiste ma il tipo di respiro egrave modificatoCOMA IIIPerdita completa della percezione e della reattivitagrave Aboliti i riflessi pupillari corneali faringeo Ipotonia muscolare Areflessia tendinea perturbazione delle funzioni vegetative (respiro stertoroso ipertensione bradi-tachicardia ipertermia)COMA IVIl paziente resta in vita grazie a tecniche di rianimazione di respirazione assistita di regolazione circolatoria data la completa assenza delle funzioni vegetative

Stato di nutrizione e pesoLa valutazione dello stato di nutrizione deve considerare- peso corporeo rapportato alla statura- lo sviluppo del pannicolo adiposo sottocutaneo- lo sviluppo delle masse muscolariaumenti di peso possono derivareabnorme accumulo di grasso (adipositagrave)abnorme accumulo di liquidi (edema)aumento delle masse muscolari (atleti)

Metodi per la valutazione della composizione corporea- Impedenziometria-Indice di Massa Corporea (IMC o BMI) (vn lt25 kgm2) -IMC = peso corporeo in kg altezza in m2Calcolo del peso ideale

(altezza in cm ndash 100) ndash altezza in cm ndash 150(formula di Lorenz) 4 o 2

AnomalieMagrezze costituzionali e patologiche (da deficiente apportoendocrine da malattia consuntiva)Obesitagrave androide e ginoide (da cause endocrine ipotalamoipofisarie essenziali associata a dismetabolismi iperalimentazione)

EdemaAbnorme aumento di liquidi negli spazi interstizialiPuograve realizzarsi per- aumento della pressione venosa- diminuzione della pressione oncotica- alterazione della parete capillare- ostacolo al drenaggio linfaticoSi distinguono- edemi generalizzati- edemi distrettuali- anasarcaEdema recente molleEdema cronico duroMixedema duro-elastica

Edema generalizzato puograve instaurarsi per-grave ostacolo centrale al ritorno venoso (scompenso cardiaco congestizio mediastino-pericardite)

-ritenzione idrosalina (nefropatie medicamenti)

-abbassamento della pressione oncotica (ipoproteinemia da glomerulonefrosi enteropatie ustioni estese epatopatie deficit proteico edemi da fame) edema discrasico

Edema distrettuale puograve instaurarsi per- processi infiammatori (eresipela foruncoli ascessi)- stasi venosa per occlusione trombotica (flebotrombosi) o compressione cute fredda e cianotica reticoli venosi- stasi linfatica (linfoedema (elefantiasi) legata a fenomeni allergici)- fattori traumatici (contusioni fratture distorsioni)

Segno della foveaInfossamento che si ottiene con la compressione digitale e che persiste dopo la sospensione della pressione

APPARATO LINFOGHIANDOLAREComprende- stazioni linfonodali superficiali retroauricolare cervicali posteriori cervicali laterali preauricolari sottomandibolari sopraclaveari epitrocleari ascellari e inguinali- stazioni linfonodali profonde mediastiniche lomboaortiche iliache interne mesenteriche e pelviche

ADENOPATIE SUPERFICIALIEsame fisico- volume forma superficie- consistenza (parenchimatosa molle lignea)- dolorabilitagrave- rapporti con i tessuti superficiali- tendenza dei linfonodi alla fusione in pacchetti- sede delle adenopatiesottomandibolari eo laterocervicali tonsilliti ascessi dentari eccascellari flogosi arti superiori cr mammellainguinali malattie veneree LLCSopraclaveare cr gastrico (segno di Troisier)

ADENOPATIE PROFONDEEsame radiologicoStratigrafia del mediastinoTAC addominaliRMNLinfografia ()

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ANAMNESI FISIOLOGICA

Raccolta dei dati riferentesi alle principali fasi della vitaModalitagrave di parto peso corporeo alla nascita tipo di allattamento accrescimento corporeo (ponderale e staturale) epoca della dentizione della deambulazione dello sviluppo del linguaggio e della pubertagrave scolaritagraveNelle donne epoca del menarca caratteri dei cicli mestruali (durata regolaritagrave dismenorrea) uso di contraccettivi epoca della menopausaNellrsquouomo servizio militare ed eventuale causa di esoneroAbitudini di vita tipo di alimentazione regolaritagrave dei pasti e del riposo attivitagrave fisica (tipo entitagrave e regolaritagrave o meno con cui egrave svolta) uso di sostanze voluttuarie (alcolici caffegrave tabacco) farmaci (lassativi anticonvulsivanti analgesici ansiolitici ecc)Funzioni fisiologiche appetito digestione sete e introduzione di liquidi comportamento dellrsquoalvo e delladiuresi sonno attivitagrave sessuale

ANAMNESI FAMILIARE

Tende ad evidenziare1048707 fattori patogeni (geneticamente) espressi1048707 condizioni morbose infettive presenti nei componenti familiari1048707 abitudini di vita famigliari (alimentari di lavoro)1048707 condizioni psicosociali

RILIEVI ANAMNESTICI PARTICOLARI

DIURESIFunzione associata al senso della sete quantitagrave di urina emessa nelle 24 ore ( 1500 ml)simAlterazioni1 poliuria gt2 lt24 ore (diabete mellito e insipido nefropatie croniche iatrogena da ingestione di alcol caffeina)2 oliguria lt500 lt24 ore (disidratazione ipovolemiainsufficienza cardiaca cirrosi epatica sindrome nefrosica glomerulonefriti uropatie ostruttive)3 anuria assenza di diuresi (collasso di circolo glomerulonefriti acute diffuse ostruzioni uretrali)

MINZIONEMINZIONEAtto di evacuazione della vescicaAnomalie- nicturia (tendenziale abitudine ad urinare la notte)IPB insufficienza cardiocircolatoria- ritenzione urinaria acuta e cronica ostruzioni alterazioni contrattilitagrave del detrusore neoplasie vescicali e prostatiche- incontinenza (minzione involontaria ed incontrollata) lesione midollo spinale o dei centri superioriaffezioni ginecologiche prolasso genitale- pollachiuria (necessitagrave di urinare piugrave volte con ridotta quantitagrave) IPB prostatiti uretriti calcolosi renale cistiti cr vescicali- disuria (difficoltagrave generica alla minzione)minzione imperiosa cistitiemissione ritardata IPBgetto urinario discontinuo stenosi uretrali IPB- stranguria (minzione dolorosa) uretriti colica renale tumoriiniziale cistiti del collo vescicaleterminale cistiti diffuse

SONNOEsigenza fondamentale dellrsquoorganismo attivata dai centri del sistema reticolare (troncoencefalico-mesencefalico-corteccia)I disturbi sono rappresentati da- insonnia (primitiva e secondaria a tumori cerebrali stati ansiosi encefaliti)- ipersonnia (essenziale o equivalente epilettico da tumoricerebrali encefaliti meningiti)

FAMEControllata dai centri ipotalamici sensibili alle variazioni dei livelli glicemici nel sangueLe alterazioni sono rappresentate da- bulimia (ipoglicemia da iperinsulinismo obesitagrave ipertiroidismo psichica)- disappetenzaanoressia (gastrite acuta ipo-achilia gastrica cr gastrico tumori psichica)- perversione del senso dellrsquoappetito (gravidanza tumori malattie mentali)

SETENecessitagrave di introdurre liquidi controllata dal centro diencefalicoGli stimoli della sete sono rappresentati dallrsquoaumento dellrsquoosmolaritagrave dei liquidi corporei e dalla riduzione del volume del compartimento extracellulareI disturbi sono- polidipsia primitiva e secondaria (malattie mentali neuropatiediminuita ingestione di liquidi diabete mellito diabete insipidoemorragia in atto sudorazione profusa in corso di febbre)- ipodipsia (essenziale)

PRURITODefinito come necessitagrave soggettiva di grattamento puograve essere- da cause endogene- Degli epatici (colestasi epatiti cirrosihellipacbiliari)- Dei diabetici (genitali ndash irritazioni da glicosuria micosi pieghe inguinali- intertrigine da moniliasi)- Delle leucemie linfomi- Allergico da farmaci o da alimenti (spesso orticaria)- Dellrsquoanziano ( degenerazione tess elastico atrofia secchezza)- Essenziale sine materia (psiconevrosihellip)- da cause esogene- Di origine fisica chimica (indumenti detersivi polveri irritanti)- Da parassiti (scabbia ossiuriasi tricomoniasi)

ASTENIASintomo non specifico caratterizzato da perdita di energia e di forza e da una sensazione di debolezza Differisce dalla stanchezza essendo presente anche a riposo

Cause- psicogena ansiadepressione- cardio-circolatoria scompenso cardiaco congestiziovalvulopatia mitralica collasso ipotensione arteriosa- malattie acutecronicheAnemiaIperaldosteronismo primitivo (M di Conn) iperpotassiuria edeplezione dei depositi intracellulari di K ritenzione idrica peripernatriemia Segni e sintomi astenia pseudo-paraliticaipokaliemia ipernatriemia ipertensione arteriosaMorbo di Addison insufficienza corticosurrenale deficit dellaproduzione di cortisolo ipotensione perdita di Na ipoglicemia

VERTIGINIDisturbo dellrsquoorientamento spaziale che causa lrsquoerrata sensazione che il proprio corpo ruoti (soggettiva) o che ruoti lrsquoambiente circostante (oggettiva)Sul piano anatomo-clinico si distinguono- vertigini periferiche (lesioniinfiammazioni del labirinto otossiche del nervo vestibolare e delle strutture nervosesottotentoriali migrazione di otoliti otiti purulente labirintitivirali trattamenti con farmaci ototossici ipotensioneipertensione vasculopatie tappo di cerume) (90)- vertigini centrali (lesioni sovravestibolari da vasculopatiainfezioni neoplasie) (10)

Nistagmo ritmici movimenti dei globi oculari in senso orizzontaleverticale diagonale dotati di una scossa lenta (in un senso) e di una scossa rapida (in senso opposto) Nelle vertigini labirintiche da lesione irritativa la scossa lenta egrave diretta verso lrsquoorecchio malatoSegno di Romberg In posizione eretta a piedi uniti e ad occhi chiusi il paziente tende eo cade dal lato della scossa lenta del nistagmoDeviazione della marcia cieca Marciando ad occhi bendati ilpaziente devia dal lato della lesione quando avanza e dal lato opposto quando retrocede

Elementi obiettivi

FEBBREI valori fisiologici della temperatura corporea possono variare inrapporto- etagrave- riposo attivitagrave fisica stress emotivo- periodo del giorno- fase del ciclo mestruale- sede di misurazione (rettale 37deg-38deg orale 375deg ascellare einguinale 36deg-37deg)Meccanismi fisiopatologici1048707 deficienza dei meccanismi periferici impegnati nellatermoregolazione colpo di calore1048707 eccessiva produzione di calore per contrattura muscolare tetano1048707 diretto impegno dei centri ipotalamici traumi encefaliti1048707 stimolazione chimica dei centri termoregolatori pirogeni

Cause comuni- infezioni da batteri virus protozoi rickettsie- malattie su base immunologia- lesioni traumatiche dei tessuti e stravasi di sangue- necrosi tessutale da ischemia- neoplasie- emolisi acuta- disordini metabolici acuti (gotta Porfiria)- endocrinopatie (ipertiroidismo)- affezioni cerebrali con interessamento dei centritermoregolatori ipotalamici- colpo di calore

Tipi di febbreFebbre gt37degFebbricola 375- 378degFebbre moderata 38deg-385degFebbre elevata 385- 395degIperpiressia gt 395degIn base allrsquoandamento termico nella fase di stato della malattia si distinguono tre principali tipi di febbreContinua la temperatura si mantiene elevata con oscillazioni che nelle 24 ore non superano il gradoRemittente le oscillazioni nelle 24 ore superano il grado senza perograve raggiungere lo sfebbramentoIntermittente le oscillazioni nelle 24 ore scendono al di sotto di 37 gradi (setticemie)

SottotipiRicorrente si alternano periodi di febbre elevata della durata di alcuni giorni con periodi di apiressia (spirochetosi)Intermittente biquotidiana (leishmaniosi viscerale)Intermittente a carattere terzanario presente a giorni alterni (malaria da P vivax)Intermittente a carattere quaternario presente dopo due giorni di apiressia (malaria da P malariae)Intermittente erratica insorgenza imprevedibile in pieno benessere della durata di 24 ore (BPCO cistopieliti)Ondulante fasi di progressivo incremento e progressivo decremento della temperatura della durata di una o piugrave settimane (con periodi di apiressia) (brucellosi morbo di Hodgkin)

Sintomi di accompagnamento- brivido in rapporto alla rapiditagrave di comparsa sepsi polmonitemalaria emolisi acute-sudorazione principale meccanismo di dispersione del calore Spesso in corso di brucellosi tbc setticemie- tachicardia accompagna comunemente la febbre in genere + 10 pulsazioni per ogni gdegC- delirio iperpiressie dei bambini alcolisti encefaliti meningiti

DOLOREMeccanismo di difesa basato sulla elaborazione diencefalo-corticale di impulsi nervosi trasformati in sensazione sgradevole e nocivaIl dolore si puograve considerare come risultato di due componenti1 componente neurologica che trasmette gli impulsi algogenidalla periferia alle vie spino-talamiche ed alla corteccia2 componente psichica che ha come substrato la cortecciacerebrale e la sostanza reticolare da essa dipende la valutazionecritica dellrsquoimpulso algogeno (sede intensitagrave qualitagrave)Caratteristiche del dolore- Tipo (gravativo compressivo lancinante urente sordo a colpodi pugnale folgorante crampiforme)- Sede- Estensione- Intensitagrave- Circostanze di comparsa e scomparsa- Durata

Si distinguono1 dolore somatico superficiale ben localizzato puntorio

trafittivo profondo2 dolore viscerale sordo ottuso diffuso mal delimitabile con associate manifestazioni vegetativeprocessi flogisticiaccumulo di sostanze algogene (ischemia)stimoli chimici di varia natura (HCl)distensione e spasmo delle tuniche muscolaritrazione del legamenti viscerali dei peduncoli dei vasi

Con riferimento al dolore somatico si parla di1048707 nevralgia (dolore neurone sensitivo periferico da flogosi o irritazione tronculare)1048707 causalgia (dolore urente arto sede di ferita associato a parestesie disturbi trofici e vasomotori dei tegumenti)1048707 crampo (contratture dolorose muscoli striati)Con riferimento al dolore viscerale si parla di1048707 colica (dolore a carattere spastico originato da un organo cavo con tunica muscolare cui si associa una sintomatologia vegetativa)1048707 spasmo (contrattura dolorosa muscolatura liscia)

ESAME OBIETTIVOSi distingue inGENERALE abito costituzionale stato di nutrizione facies apparato scheletrico e muscolare sistema linfoghiandolareSPECIALE a carico delle varie regioni del corpo apparati e sistemi organici

Condotto nel seguente ordineISPEZIONEPALPAZIONEPERCUSSIONEASCOLTAZIONE

ISPEZIONE GENERALECaratteri da valutare1048707 La cute1048707 espressione facciale1048707 mobilitagrave (uso di tutore postura andatura modo di sedersi e di alzarsi dalla sedia modo di svestirsi)1048707 modello di linguaggio linguaggio straniero1048707 difficoltagrave uditive protesi1048707 statura e corporatura1048707 deformitagrave muscolo-scheletriche1048707 problemi visivi1048707 orientamento vigilanza mentale1048707 problemi respiratori1048707 stato nutrizionale1048707 persone che accompagnano il paziente

PALPAZIONE1 accertarsi di non avere le mani fredde per evitare contrazioni muscolari2 spiegare al soggetto (se necessario) ogni manovra prima di eseguirla3 appoggiare la superficie palmare della mano sullrsquoarea da esaminare4 esercitare una pressione con le ultime quattro dita della mano sulla superficie da esaminare5 palpare con sistematicitagrave lrsquoarea da esaminare6 apprezzare la temperatura cutanea usando il dorso delle

mani

PERCUSSIONE1 appoggiare la falange distale e lrsquoarticolazione interfalangea distale del dito medio della mano sinistra (dito plessimetro) a piatto sulla superficie da esaminare tenendo sollevate le altre dita2 percuotere con il dito medio della mano destra tenuto flesso a 90deg (dito plessore) battendo due volte in rapida successione e sfruttando solo il movimento del polso3 apprezzare il risultato (suono chiaro timpanico ottuso)4 percuotere con sistematicitagrave lrsquoarea da esaminareSuono chiaro basso e risonante (polmonare)Suono timpanico piugrave alto e risonante del suono chiaro (organicavi contenenti aria)Suono ottuso attutito non risonante di intensitagrave limitata (organiparenchimatosi)

ASCOLTAZIONESi applica prevalentemente a torace e addomePuograve essere immediata o mediata da stetoscopio o fonendoscopio (oggi di piugrave largo impiego)

- PRINCIPALI ELEMENTI DA VALUTARE CON LrsquoESAME OBIETTIVO GENERALE- Cutefacies- tipo costituzionale- statura- stato di nutrizione- peso- decubito- stazione eretta e deambulazione- andatura- sensorio

DecubitoPosizione corporea assunta a lettoDecubito attivo nel mantenimento della posizione egrave attivamente impegnata la muscolatura scheletrica del pazienteDecubito passivo il paziente giace per semplice forza di gravitagrave in condizioni di abbandono fisicoo psichicoIl decubito attivo egrave distinto in tre forme in relazione alle patologie presentanti dal paziente- Indifferente- Preferito- Obbligato supino (febbre intossicazioni)laterale (pleuriti) a cane di fucile (meningite)ortopnoico (scompenso cardiaco BPCO)pos genupettorale (pericardite)prono (coliche addominali epigatsralgie)

Andatura- falciante (emiplegia)- propulsiva (Parkinson)

FACIESDef Aspetto del volto nel suo insieme- le alterazioni espressive possono derivare da modificazioni strutturali delle varie componenti anatomiche che compongono la faccia ma anche da fattori di ordine psichico- le caratteristiche della facies sono influenzate da razza costituzione individuale sesso etagrave stato drsquoanimo- in condizioni normali il volto non svela alterazioni dellrsquoequilibrio psico-fisico ldquoFacies compositardquo

Principali modificazioni della faciesalterazioni scheletriche acromegalica adenoidea acondroplasica mongoloidealterazioni tessuti superficiali sclerodermica mixedematosa a luna piena cachetticaalterazioni colorito del volto rubizza o poliglobulica mitralicaalterazioni muscolari amimica miastenica ansiosa parkinsoniana basedowiana

Costituzione corporeaDef espressione dellrsquoinsieme dei caratteri morfologici dello scheletro delle masse muscolari e del grasso sottocutaneoNormotipo armonica proporzione tra tronco ed artiLongitipo prevalenza dei diametri longitudinali prevalenza artiBrachitipo maggiore sviluppo del tronco rispetto agli arti

StaturaNormosomico iposomico o ipersomicoDifetti staturali (altezza lt130 cm)Nanismo armonico ipofisarioNanismo disarmonico tiroideoNanismo osseo osteogenesi imperfettaEccessi staturaliSindrome di MarfanSindrome di KlinefelterGigantismo Acromegalia

Stazione eretta e deambulazioneSi realizzano grazie a dei complessi automatismi che implicano la normalitagrave degli apparati neuro-muscolari di tutto il corpoAnomalieAstasiaimpossibilitagrave a mantenere la stazione eretta Paralitica Extrapiramidale CerebellareDisbasieDeambulazione anormale osteoarticolari nervose psichiche

SensorioErsquo il complesso delle funzioni del sistema deputate al mantenimentodelle relazioni con altri sistemiViene influenzato da- livello educativo- processi patologici che abbiano causato alterazioni strutturali o funzionali del sistema- stato del sistema (cenestesi o sofferenza)COMA IIl paziente non risponde alle domande non esegue gli ordini e non riconosce persone ed oggetti Conserva in parte percettivitagrave e reattivitagrave ammiccamento oculare dietro minaccia orientamento oparziale risveglio in risposta al proprio nome o a rumori forti reattivitagrave al dolore Il controllo sfinteriale egrave perso La deglutizione egrave conservata

COMA IIConservato il riflesso pupillare Soppresso il tempo buccale della deglutizione La funzione respiratoria persiste ma il tipo di respiro egrave modificatoCOMA IIIPerdita completa della percezione e della reattivitagrave Aboliti i riflessi pupillari corneali faringeo Ipotonia muscolare Areflessia tendinea perturbazione delle funzioni vegetative (respiro stertoroso ipertensione bradi-tachicardia ipertermia)COMA IVIl paziente resta in vita grazie a tecniche di rianimazione di respirazione assistita di regolazione circolatoria data la completa assenza delle funzioni vegetative

Stato di nutrizione e pesoLa valutazione dello stato di nutrizione deve considerare- peso corporeo rapportato alla statura- lo sviluppo del pannicolo adiposo sottocutaneo- lo sviluppo delle masse muscolariaumenti di peso possono derivareabnorme accumulo di grasso (adipositagrave)abnorme accumulo di liquidi (edema)aumento delle masse muscolari (atleti)

Metodi per la valutazione della composizione corporea- Impedenziometria-Indice di Massa Corporea (IMC o BMI) (vn lt25 kgm2) -IMC = peso corporeo in kg altezza in m2Calcolo del peso ideale

(altezza in cm ndash 100) ndash altezza in cm ndash 150(formula di Lorenz) 4 o 2

AnomalieMagrezze costituzionali e patologiche (da deficiente apportoendocrine da malattia consuntiva)Obesitagrave androide e ginoide (da cause endocrine ipotalamoipofisarie essenziali associata a dismetabolismi iperalimentazione)

EdemaAbnorme aumento di liquidi negli spazi interstizialiPuograve realizzarsi per- aumento della pressione venosa- diminuzione della pressione oncotica- alterazione della parete capillare- ostacolo al drenaggio linfaticoSi distinguono- edemi generalizzati- edemi distrettuali- anasarcaEdema recente molleEdema cronico duroMixedema duro-elastica

Edema generalizzato puograve instaurarsi per-grave ostacolo centrale al ritorno venoso (scompenso cardiaco congestizio mediastino-pericardite)

-ritenzione idrosalina (nefropatie medicamenti)

-abbassamento della pressione oncotica (ipoproteinemia da glomerulonefrosi enteropatie ustioni estese epatopatie deficit proteico edemi da fame) edema discrasico

Edema distrettuale puograve instaurarsi per- processi infiammatori (eresipela foruncoli ascessi)- stasi venosa per occlusione trombotica (flebotrombosi) o compressione cute fredda e cianotica reticoli venosi- stasi linfatica (linfoedema (elefantiasi) legata a fenomeni allergici)- fattori traumatici (contusioni fratture distorsioni)

Segno della foveaInfossamento che si ottiene con la compressione digitale e che persiste dopo la sospensione della pressione

APPARATO LINFOGHIANDOLAREComprende- stazioni linfonodali superficiali retroauricolare cervicali posteriori cervicali laterali preauricolari sottomandibolari sopraclaveari epitrocleari ascellari e inguinali- stazioni linfonodali profonde mediastiniche lomboaortiche iliache interne mesenteriche e pelviche

ADENOPATIE SUPERFICIALIEsame fisico- volume forma superficie- consistenza (parenchimatosa molle lignea)- dolorabilitagrave- rapporti con i tessuti superficiali- tendenza dei linfonodi alla fusione in pacchetti- sede delle adenopatiesottomandibolari eo laterocervicali tonsilliti ascessi dentari eccascellari flogosi arti superiori cr mammellainguinali malattie veneree LLCSopraclaveare cr gastrico (segno di Troisier)

ADENOPATIE PROFONDEEsame radiologicoStratigrafia del mediastinoTAC addominaliRMNLinfografia ()

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ANAMNESI FAMILIARE

Tende ad evidenziare1048707 fattori patogeni (geneticamente) espressi1048707 condizioni morbose infettive presenti nei componenti familiari1048707 abitudini di vita famigliari (alimentari di lavoro)1048707 condizioni psicosociali

RILIEVI ANAMNESTICI PARTICOLARI

DIURESIFunzione associata al senso della sete quantitagrave di urina emessa nelle 24 ore ( 1500 ml)simAlterazioni1 poliuria gt2 lt24 ore (diabete mellito e insipido nefropatie croniche iatrogena da ingestione di alcol caffeina)2 oliguria lt500 lt24 ore (disidratazione ipovolemiainsufficienza cardiaca cirrosi epatica sindrome nefrosica glomerulonefriti uropatie ostruttive)3 anuria assenza di diuresi (collasso di circolo glomerulonefriti acute diffuse ostruzioni uretrali)

MINZIONEMINZIONEAtto di evacuazione della vescicaAnomalie- nicturia (tendenziale abitudine ad urinare la notte)IPB insufficienza cardiocircolatoria- ritenzione urinaria acuta e cronica ostruzioni alterazioni contrattilitagrave del detrusore neoplasie vescicali e prostatiche- incontinenza (minzione involontaria ed incontrollata) lesione midollo spinale o dei centri superioriaffezioni ginecologiche prolasso genitale- pollachiuria (necessitagrave di urinare piugrave volte con ridotta quantitagrave) IPB prostatiti uretriti calcolosi renale cistiti cr vescicali- disuria (difficoltagrave generica alla minzione)minzione imperiosa cistitiemissione ritardata IPBgetto urinario discontinuo stenosi uretrali IPB- stranguria (minzione dolorosa) uretriti colica renale tumoriiniziale cistiti del collo vescicaleterminale cistiti diffuse

SONNOEsigenza fondamentale dellrsquoorganismo attivata dai centri del sistema reticolare (troncoencefalico-mesencefalico-corteccia)I disturbi sono rappresentati da- insonnia (primitiva e secondaria a tumori cerebrali stati ansiosi encefaliti)- ipersonnia (essenziale o equivalente epilettico da tumoricerebrali encefaliti meningiti)

FAMEControllata dai centri ipotalamici sensibili alle variazioni dei livelli glicemici nel sangueLe alterazioni sono rappresentate da- bulimia (ipoglicemia da iperinsulinismo obesitagrave ipertiroidismo psichica)- disappetenzaanoressia (gastrite acuta ipo-achilia gastrica cr gastrico tumori psichica)- perversione del senso dellrsquoappetito (gravidanza tumori malattie mentali)

SETENecessitagrave di introdurre liquidi controllata dal centro diencefalicoGli stimoli della sete sono rappresentati dallrsquoaumento dellrsquoosmolaritagrave dei liquidi corporei e dalla riduzione del volume del compartimento extracellulareI disturbi sono- polidipsia primitiva e secondaria (malattie mentali neuropatiediminuita ingestione di liquidi diabete mellito diabete insipidoemorragia in atto sudorazione profusa in corso di febbre)- ipodipsia (essenziale)

PRURITODefinito come necessitagrave soggettiva di grattamento puograve essere- da cause endogene- Degli epatici (colestasi epatiti cirrosihellipacbiliari)- Dei diabetici (genitali ndash irritazioni da glicosuria micosi pieghe inguinali- intertrigine da moniliasi)- Delle leucemie linfomi- Allergico da farmaci o da alimenti (spesso orticaria)- Dellrsquoanziano ( degenerazione tess elastico atrofia secchezza)- Essenziale sine materia (psiconevrosihellip)- da cause esogene- Di origine fisica chimica (indumenti detersivi polveri irritanti)- Da parassiti (scabbia ossiuriasi tricomoniasi)

ASTENIASintomo non specifico caratterizzato da perdita di energia e di forza e da una sensazione di debolezza Differisce dalla stanchezza essendo presente anche a riposo

Cause- psicogena ansiadepressione- cardio-circolatoria scompenso cardiaco congestiziovalvulopatia mitralica collasso ipotensione arteriosa- malattie acutecronicheAnemiaIperaldosteronismo primitivo (M di Conn) iperpotassiuria edeplezione dei depositi intracellulari di K ritenzione idrica peripernatriemia Segni e sintomi astenia pseudo-paraliticaipokaliemia ipernatriemia ipertensione arteriosaMorbo di Addison insufficienza corticosurrenale deficit dellaproduzione di cortisolo ipotensione perdita di Na ipoglicemia

VERTIGINIDisturbo dellrsquoorientamento spaziale che causa lrsquoerrata sensazione che il proprio corpo ruoti (soggettiva) o che ruoti lrsquoambiente circostante (oggettiva)Sul piano anatomo-clinico si distinguono- vertigini periferiche (lesioniinfiammazioni del labirinto otossiche del nervo vestibolare e delle strutture nervosesottotentoriali migrazione di otoliti otiti purulente labirintitivirali trattamenti con farmaci ototossici ipotensioneipertensione vasculopatie tappo di cerume) (90)- vertigini centrali (lesioni sovravestibolari da vasculopatiainfezioni neoplasie) (10)

Nistagmo ritmici movimenti dei globi oculari in senso orizzontaleverticale diagonale dotati di una scossa lenta (in un senso) e di una scossa rapida (in senso opposto) Nelle vertigini labirintiche da lesione irritativa la scossa lenta egrave diretta verso lrsquoorecchio malatoSegno di Romberg In posizione eretta a piedi uniti e ad occhi chiusi il paziente tende eo cade dal lato della scossa lenta del nistagmoDeviazione della marcia cieca Marciando ad occhi bendati ilpaziente devia dal lato della lesione quando avanza e dal lato opposto quando retrocede

Elementi obiettivi

FEBBREI valori fisiologici della temperatura corporea possono variare inrapporto- etagrave- riposo attivitagrave fisica stress emotivo- periodo del giorno- fase del ciclo mestruale- sede di misurazione (rettale 37deg-38deg orale 375deg ascellare einguinale 36deg-37deg)Meccanismi fisiopatologici1048707 deficienza dei meccanismi periferici impegnati nellatermoregolazione colpo di calore1048707 eccessiva produzione di calore per contrattura muscolare tetano1048707 diretto impegno dei centri ipotalamici traumi encefaliti1048707 stimolazione chimica dei centri termoregolatori pirogeni

Cause comuni- infezioni da batteri virus protozoi rickettsie- malattie su base immunologia- lesioni traumatiche dei tessuti e stravasi di sangue- necrosi tessutale da ischemia- neoplasie- emolisi acuta- disordini metabolici acuti (gotta Porfiria)- endocrinopatie (ipertiroidismo)- affezioni cerebrali con interessamento dei centritermoregolatori ipotalamici- colpo di calore

Tipi di febbreFebbre gt37degFebbricola 375- 378degFebbre moderata 38deg-385degFebbre elevata 385- 395degIperpiressia gt 395degIn base allrsquoandamento termico nella fase di stato della malattia si distinguono tre principali tipi di febbreContinua la temperatura si mantiene elevata con oscillazioni che nelle 24 ore non superano il gradoRemittente le oscillazioni nelle 24 ore superano il grado senza perograve raggiungere lo sfebbramentoIntermittente le oscillazioni nelle 24 ore scendono al di sotto di 37 gradi (setticemie)

SottotipiRicorrente si alternano periodi di febbre elevata della durata di alcuni giorni con periodi di apiressia (spirochetosi)Intermittente biquotidiana (leishmaniosi viscerale)Intermittente a carattere terzanario presente a giorni alterni (malaria da P vivax)Intermittente a carattere quaternario presente dopo due giorni di apiressia (malaria da P malariae)Intermittente erratica insorgenza imprevedibile in pieno benessere della durata di 24 ore (BPCO cistopieliti)Ondulante fasi di progressivo incremento e progressivo decremento della temperatura della durata di una o piugrave settimane (con periodi di apiressia) (brucellosi morbo di Hodgkin)

Sintomi di accompagnamento- brivido in rapporto alla rapiditagrave di comparsa sepsi polmonitemalaria emolisi acute-sudorazione principale meccanismo di dispersione del calore Spesso in corso di brucellosi tbc setticemie- tachicardia accompagna comunemente la febbre in genere + 10 pulsazioni per ogni gdegC- delirio iperpiressie dei bambini alcolisti encefaliti meningiti

DOLOREMeccanismo di difesa basato sulla elaborazione diencefalo-corticale di impulsi nervosi trasformati in sensazione sgradevole e nocivaIl dolore si puograve considerare come risultato di due componenti1 componente neurologica che trasmette gli impulsi algogenidalla periferia alle vie spino-talamiche ed alla corteccia2 componente psichica che ha come substrato la cortecciacerebrale e la sostanza reticolare da essa dipende la valutazionecritica dellrsquoimpulso algogeno (sede intensitagrave qualitagrave)Caratteristiche del dolore- Tipo (gravativo compressivo lancinante urente sordo a colpodi pugnale folgorante crampiforme)- Sede- Estensione- Intensitagrave- Circostanze di comparsa e scomparsa- Durata

Si distinguono1 dolore somatico superficiale ben localizzato puntorio

trafittivo profondo2 dolore viscerale sordo ottuso diffuso mal delimitabile con associate manifestazioni vegetativeprocessi flogisticiaccumulo di sostanze algogene (ischemia)stimoli chimici di varia natura (HCl)distensione e spasmo delle tuniche muscolaritrazione del legamenti viscerali dei peduncoli dei vasi

Con riferimento al dolore somatico si parla di1048707 nevralgia (dolore neurone sensitivo periferico da flogosi o irritazione tronculare)1048707 causalgia (dolore urente arto sede di ferita associato a parestesie disturbi trofici e vasomotori dei tegumenti)1048707 crampo (contratture dolorose muscoli striati)Con riferimento al dolore viscerale si parla di1048707 colica (dolore a carattere spastico originato da un organo cavo con tunica muscolare cui si associa una sintomatologia vegetativa)1048707 spasmo (contrattura dolorosa muscolatura liscia)

ESAME OBIETTIVOSi distingue inGENERALE abito costituzionale stato di nutrizione facies apparato scheletrico e muscolare sistema linfoghiandolareSPECIALE a carico delle varie regioni del corpo apparati e sistemi organici

Condotto nel seguente ordineISPEZIONEPALPAZIONEPERCUSSIONEASCOLTAZIONE

ISPEZIONE GENERALECaratteri da valutare1048707 La cute1048707 espressione facciale1048707 mobilitagrave (uso di tutore postura andatura modo di sedersi e di alzarsi dalla sedia modo di svestirsi)1048707 modello di linguaggio linguaggio straniero1048707 difficoltagrave uditive protesi1048707 statura e corporatura1048707 deformitagrave muscolo-scheletriche1048707 problemi visivi1048707 orientamento vigilanza mentale1048707 problemi respiratori1048707 stato nutrizionale1048707 persone che accompagnano il paziente

PALPAZIONE1 accertarsi di non avere le mani fredde per evitare contrazioni muscolari2 spiegare al soggetto (se necessario) ogni manovra prima di eseguirla3 appoggiare la superficie palmare della mano sullrsquoarea da esaminare4 esercitare una pressione con le ultime quattro dita della mano sulla superficie da esaminare5 palpare con sistematicitagrave lrsquoarea da esaminare6 apprezzare la temperatura cutanea usando il dorso delle

mani

PERCUSSIONE1 appoggiare la falange distale e lrsquoarticolazione interfalangea distale del dito medio della mano sinistra (dito plessimetro) a piatto sulla superficie da esaminare tenendo sollevate le altre dita2 percuotere con il dito medio della mano destra tenuto flesso a 90deg (dito plessore) battendo due volte in rapida successione e sfruttando solo il movimento del polso3 apprezzare il risultato (suono chiaro timpanico ottuso)4 percuotere con sistematicitagrave lrsquoarea da esaminareSuono chiaro basso e risonante (polmonare)Suono timpanico piugrave alto e risonante del suono chiaro (organicavi contenenti aria)Suono ottuso attutito non risonante di intensitagrave limitata (organiparenchimatosi)

ASCOLTAZIONESi applica prevalentemente a torace e addomePuograve essere immediata o mediata da stetoscopio o fonendoscopio (oggi di piugrave largo impiego)

- PRINCIPALI ELEMENTI DA VALUTARE CON LrsquoESAME OBIETTIVO GENERALE- Cutefacies- tipo costituzionale- statura- stato di nutrizione- peso- decubito- stazione eretta e deambulazione- andatura- sensorio

DecubitoPosizione corporea assunta a lettoDecubito attivo nel mantenimento della posizione egrave attivamente impegnata la muscolatura scheletrica del pazienteDecubito passivo il paziente giace per semplice forza di gravitagrave in condizioni di abbandono fisicoo psichicoIl decubito attivo egrave distinto in tre forme in relazione alle patologie presentanti dal paziente- Indifferente- Preferito- Obbligato supino (febbre intossicazioni)laterale (pleuriti) a cane di fucile (meningite)ortopnoico (scompenso cardiaco BPCO)pos genupettorale (pericardite)prono (coliche addominali epigatsralgie)

Andatura- falciante (emiplegia)- propulsiva (Parkinson)

FACIESDef Aspetto del volto nel suo insieme- le alterazioni espressive possono derivare da modificazioni strutturali delle varie componenti anatomiche che compongono la faccia ma anche da fattori di ordine psichico- le caratteristiche della facies sono influenzate da razza costituzione individuale sesso etagrave stato drsquoanimo- in condizioni normali il volto non svela alterazioni dellrsquoequilibrio psico-fisico ldquoFacies compositardquo

Principali modificazioni della faciesalterazioni scheletriche acromegalica adenoidea acondroplasica mongoloidealterazioni tessuti superficiali sclerodermica mixedematosa a luna piena cachetticaalterazioni colorito del volto rubizza o poliglobulica mitralicaalterazioni muscolari amimica miastenica ansiosa parkinsoniana basedowiana

Costituzione corporeaDef espressione dellrsquoinsieme dei caratteri morfologici dello scheletro delle masse muscolari e del grasso sottocutaneoNormotipo armonica proporzione tra tronco ed artiLongitipo prevalenza dei diametri longitudinali prevalenza artiBrachitipo maggiore sviluppo del tronco rispetto agli arti

StaturaNormosomico iposomico o ipersomicoDifetti staturali (altezza lt130 cm)Nanismo armonico ipofisarioNanismo disarmonico tiroideoNanismo osseo osteogenesi imperfettaEccessi staturaliSindrome di MarfanSindrome di KlinefelterGigantismo Acromegalia

Stazione eretta e deambulazioneSi realizzano grazie a dei complessi automatismi che implicano la normalitagrave degli apparati neuro-muscolari di tutto il corpoAnomalieAstasiaimpossibilitagrave a mantenere la stazione eretta Paralitica Extrapiramidale CerebellareDisbasieDeambulazione anormale osteoarticolari nervose psichiche

SensorioErsquo il complesso delle funzioni del sistema deputate al mantenimentodelle relazioni con altri sistemiViene influenzato da- livello educativo- processi patologici che abbiano causato alterazioni strutturali o funzionali del sistema- stato del sistema (cenestesi o sofferenza)COMA IIl paziente non risponde alle domande non esegue gli ordini e non riconosce persone ed oggetti Conserva in parte percettivitagrave e reattivitagrave ammiccamento oculare dietro minaccia orientamento oparziale risveglio in risposta al proprio nome o a rumori forti reattivitagrave al dolore Il controllo sfinteriale egrave perso La deglutizione egrave conservata

COMA IIConservato il riflesso pupillare Soppresso il tempo buccale della deglutizione La funzione respiratoria persiste ma il tipo di respiro egrave modificatoCOMA IIIPerdita completa della percezione e della reattivitagrave Aboliti i riflessi pupillari corneali faringeo Ipotonia muscolare Areflessia tendinea perturbazione delle funzioni vegetative (respiro stertoroso ipertensione bradi-tachicardia ipertermia)COMA IVIl paziente resta in vita grazie a tecniche di rianimazione di respirazione assistita di regolazione circolatoria data la completa assenza delle funzioni vegetative

Stato di nutrizione e pesoLa valutazione dello stato di nutrizione deve considerare- peso corporeo rapportato alla statura- lo sviluppo del pannicolo adiposo sottocutaneo- lo sviluppo delle masse muscolariaumenti di peso possono derivareabnorme accumulo di grasso (adipositagrave)abnorme accumulo di liquidi (edema)aumento delle masse muscolari (atleti)

Metodi per la valutazione della composizione corporea- Impedenziometria-Indice di Massa Corporea (IMC o BMI) (vn lt25 kgm2) -IMC = peso corporeo in kg altezza in m2Calcolo del peso ideale

(altezza in cm ndash 100) ndash altezza in cm ndash 150(formula di Lorenz) 4 o 2

AnomalieMagrezze costituzionali e patologiche (da deficiente apportoendocrine da malattia consuntiva)Obesitagrave androide e ginoide (da cause endocrine ipotalamoipofisarie essenziali associata a dismetabolismi iperalimentazione)

EdemaAbnorme aumento di liquidi negli spazi interstizialiPuograve realizzarsi per- aumento della pressione venosa- diminuzione della pressione oncotica- alterazione della parete capillare- ostacolo al drenaggio linfaticoSi distinguono- edemi generalizzati- edemi distrettuali- anasarcaEdema recente molleEdema cronico duroMixedema duro-elastica

Edema generalizzato puograve instaurarsi per-grave ostacolo centrale al ritorno venoso (scompenso cardiaco congestizio mediastino-pericardite)

-ritenzione idrosalina (nefropatie medicamenti)

-abbassamento della pressione oncotica (ipoproteinemia da glomerulonefrosi enteropatie ustioni estese epatopatie deficit proteico edemi da fame) edema discrasico

Edema distrettuale puograve instaurarsi per- processi infiammatori (eresipela foruncoli ascessi)- stasi venosa per occlusione trombotica (flebotrombosi) o compressione cute fredda e cianotica reticoli venosi- stasi linfatica (linfoedema (elefantiasi) legata a fenomeni allergici)- fattori traumatici (contusioni fratture distorsioni)

Segno della foveaInfossamento che si ottiene con la compressione digitale e che persiste dopo la sospensione della pressione

APPARATO LINFOGHIANDOLAREComprende- stazioni linfonodali superficiali retroauricolare cervicali posteriori cervicali laterali preauricolari sottomandibolari sopraclaveari epitrocleari ascellari e inguinali- stazioni linfonodali profonde mediastiniche lomboaortiche iliache interne mesenteriche e pelviche

ADENOPATIE SUPERFICIALIEsame fisico- volume forma superficie- consistenza (parenchimatosa molle lignea)- dolorabilitagrave- rapporti con i tessuti superficiali- tendenza dei linfonodi alla fusione in pacchetti- sede delle adenopatiesottomandibolari eo laterocervicali tonsilliti ascessi dentari eccascellari flogosi arti superiori cr mammellainguinali malattie veneree LLCSopraclaveare cr gastrico (segno di Troisier)

ADENOPATIE PROFONDEEsame radiologicoStratigrafia del mediastinoTAC addominaliRMNLinfografia ()

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RILIEVI ANAMNESTICI PARTICOLARI

DIURESIFunzione associata al senso della sete quantitagrave di urina emessa nelle 24 ore ( 1500 ml)simAlterazioni1 poliuria gt2 lt24 ore (diabete mellito e insipido nefropatie croniche iatrogena da ingestione di alcol caffeina)2 oliguria lt500 lt24 ore (disidratazione ipovolemiainsufficienza cardiaca cirrosi epatica sindrome nefrosica glomerulonefriti uropatie ostruttive)3 anuria assenza di diuresi (collasso di circolo glomerulonefriti acute diffuse ostruzioni uretrali)

MINZIONEMINZIONEAtto di evacuazione della vescicaAnomalie- nicturia (tendenziale abitudine ad urinare la notte)IPB insufficienza cardiocircolatoria- ritenzione urinaria acuta e cronica ostruzioni alterazioni contrattilitagrave del detrusore neoplasie vescicali e prostatiche- incontinenza (minzione involontaria ed incontrollata) lesione midollo spinale o dei centri superioriaffezioni ginecologiche prolasso genitale- pollachiuria (necessitagrave di urinare piugrave volte con ridotta quantitagrave) IPB prostatiti uretriti calcolosi renale cistiti cr vescicali- disuria (difficoltagrave generica alla minzione)minzione imperiosa cistitiemissione ritardata IPBgetto urinario discontinuo stenosi uretrali IPB- stranguria (minzione dolorosa) uretriti colica renale tumoriiniziale cistiti del collo vescicaleterminale cistiti diffuse

SONNOEsigenza fondamentale dellrsquoorganismo attivata dai centri del sistema reticolare (troncoencefalico-mesencefalico-corteccia)I disturbi sono rappresentati da- insonnia (primitiva e secondaria a tumori cerebrali stati ansiosi encefaliti)- ipersonnia (essenziale o equivalente epilettico da tumoricerebrali encefaliti meningiti)

FAMEControllata dai centri ipotalamici sensibili alle variazioni dei livelli glicemici nel sangueLe alterazioni sono rappresentate da- bulimia (ipoglicemia da iperinsulinismo obesitagrave ipertiroidismo psichica)- disappetenzaanoressia (gastrite acuta ipo-achilia gastrica cr gastrico tumori psichica)- perversione del senso dellrsquoappetito (gravidanza tumori malattie mentali)

SETENecessitagrave di introdurre liquidi controllata dal centro diencefalicoGli stimoli della sete sono rappresentati dallrsquoaumento dellrsquoosmolaritagrave dei liquidi corporei e dalla riduzione del volume del compartimento extracellulareI disturbi sono- polidipsia primitiva e secondaria (malattie mentali neuropatiediminuita ingestione di liquidi diabete mellito diabete insipidoemorragia in atto sudorazione profusa in corso di febbre)- ipodipsia (essenziale)

PRURITODefinito come necessitagrave soggettiva di grattamento puograve essere- da cause endogene- Degli epatici (colestasi epatiti cirrosihellipacbiliari)- Dei diabetici (genitali ndash irritazioni da glicosuria micosi pieghe inguinali- intertrigine da moniliasi)- Delle leucemie linfomi- Allergico da farmaci o da alimenti (spesso orticaria)- Dellrsquoanziano ( degenerazione tess elastico atrofia secchezza)- Essenziale sine materia (psiconevrosihellip)- da cause esogene- Di origine fisica chimica (indumenti detersivi polveri irritanti)- Da parassiti (scabbia ossiuriasi tricomoniasi)

ASTENIASintomo non specifico caratterizzato da perdita di energia e di forza e da una sensazione di debolezza Differisce dalla stanchezza essendo presente anche a riposo

Cause- psicogena ansiadepressione- cardio-circolatoria scompenso cardiaco congestiziovalvulopatia mitralica collasso ipotensione arteriosa- malattie acutecronicheAnemiaIperaldosteronismo primitivo (M di Conn) iperpotassiuria edeplezione dei depositi intracellulari di K ritenzione idrica peripernatriemia Segni e sintomi astenia pseudo-paraliticaipokaliemia ipernatriemia ipertensione arteriosaMorbo di Addison insufficienza corticosurrenale deficit dellaproduzione di cortisolo ipotensione perdita di Na ipoglicemia

VERTIGINIDisturbo dellrsquoorientamento spaziale che causa lrsquoerrata sensazione che il proprio corpo ruoti (soggettiva) o che ruoti lrsquoambiente circostante (oggettiva)Sul piano anatomo-clinico si distinguono- vertigini periferiche (lesioniinfiammazioni del labirinto otossiche del nervo vestibolare e delle strutture nervosesottotentoriali migrazione di otoliti otiti purulente labirintitivirali trattamenti con farmaci ototossici ipotensioneipertensione vasculopatie tappo di cerume) (90)- vertigini centrali (lesioni sovravestibolari da vasculopatiainfezioni neoplasie) (10)

Nistagmo ritmici movimenti dei globi oculari in senso orizzontaleverticale diagonale dotati di una scossa lenta (in un senso) e di una scossa rapida (in senso opposto) Nelle vertigini labirintiche da lesione irritativa la scossa lenta egrave diretta verso lrsquoorecchio malatoSegno di Romberg In posizione eretta a piedi uniti e ad occhi chiusi il paziente tende eo cade dal lato della scossa lenta del nistagmoDeviazione della marcia cieca Marciando ad occhi bendati ilpaziente devia dal lato della lesione quando avanza e dal lato opposto quando retrocede

Elementi obiettivi

FEBBREI valori fisiologici della temperatura corporea possono variare inrapporto- etagrave- riposo attivitagrave fisica stress emotivo- periodo del giorno- fase del ciclo mestruale- sede di misurazione (rettale 37deg-38deg orale 375deg ascellare einguinale 36deg-37deg)Meccanismi fisiopatologici1048707 deficienza dei meccanismi periferici impegnati nellatermoregolazione colpo di calore1048707 eccessiva produzione di calore per contrattura muscolare tetano1048707 diretto impegno dei centri ipotalamici traumi encefaliti1048707 stimolazione chimica dei centri termoregolatori pirogeni

Cause comuni- infezioni da batteri virus protozoi rickettsie- malattie su base immunologia- lesioni traumatiche dei tessuti e stravasi di sangue- necrosi tessutale da ischemia- neoplasie- emolisi acuta- disordini metabolici acuti (gotta Porfiria)- endocrinopatie (ipertiroidismo)- affezioni cerebrali con interessamento dei centritermoregolatori ipotalamici- colpo di calore

Tipi di febbreFebbre gt37degFebbricola 375- 378degFebbre moderata 38deg-385degFebbre elevata 385- 395degIperpiressia gt 395degIn base allrsquoandamento termico nella fase di stato della malattia si distinguono tre principali tipi di febbreContinua la temperatura si mantiene elevata con oscillazioni che nelle 24 ore non superano il gradoRemittente le oscillazioni nelle 24 ore superano il grado senza perograve raggiungere lo sfebbramentoIntermittente le oscillazioni nelle 24 ore scendono al di sotto di 37 gradi (setticemie)

SottotipiRicorrente si alternano periodi di febbre elevata della durata di alcuni giorni con periodi di apiressia (spirochetosi)Intermittente biquotidiana (leishmaniosi viscerale)Intermittente a carattere terzanario presente a giorni alterni (malaria da P vivax)Intermittente a carattere quaternario presente dopo due giorni di apiressia (malaria da P malariae)Intermittente erratica insorgenza imprevedibile in pieno benessere della durata di 24 ore (BPCO cistopieliti)Ondulante fasi di progressivo incremento e progressivo decremento della temperatura della durata di una o piugrave settimane (con periodi di apiressia) (brucellosi morbo di Hodgkin)

Sintomi di accompagnamento- brivido in rapporto alla rapiditagrave di comparsa sepsi polmonitemalaria emolisi acute-sudorazione principale meccanismo di dispersione del calore Spesso in corso di brucellosi tbc setticemie- tachicardia accompagna comunemente la febbre in genere + 10 pulsazioni per ogni gdegC- delirio iperpiressie dei bambini alcolisti encefaliti meningiti

DOLOREMeccanismo di difesa basato sulla elaborazione diencefalo-corticale di impulsi nervosi trasformati in sensazione sgradevole e nocivaIl dolore si puograve considerare come risultato di due componenti1 componente neurologica che trasmette gli impulsi algogenidalla periferia alle vie spino-talamiche ed alla corteccia2 componente psichica che ha come substrato la cortecciacerebrale e la sostanza reticolare da essa dipende la valutazionecritica dellrsquoimpulso algogeno (sede intensitagrave qualitagrave)Caratteristiche del dolore- Tipo (gravativo compressivo lancinante urente sordo a colpodi pugnale folgorante crampiforme)- Sede- Estensione- Intensitagrave- Circostanze di comparsa e scomparsa- Durata

Si distinguono1 dolore somatico superficiale ben localizzato puntorio

trafittivo profondo2 dolore viscerale sordo ottuso diffuso mal delimitabile con associate manifestazioni vegetativeprocessi flogisticiaccumulo di sostanze algogene (ischemia)stimoli chimici di varia natura (HCl)distensione e spasmo delle tuniche muscolaritrazione del legamenti viscerali dei peduncoli dei vasi

Con riferimento al dolore somatico si parla di1048707 nevralgia (dolore neurone sensitivo periferico da flogosi o irritazione tronculare)1048707 causalgia (dolore urente arto sede di ferita associato a parestesie disturbi trofici e vasomotori dei tegumenti)1048707 crampo (contratture dolorose muscoli striati)Con riferimento al dolore viscerale si parla di1048707 colica (dolore a carattere spastico originato da un organo cavo con tunica muscolare cui si associa una sintomatologia vegetativa)1048707 spasmo (contrattura dolorosa muscolatura liscia)

ESAME OBIETTIVOSi distingue inGENERALE abito costituzionale stato di nutrizione facies apparato scheletrico e muscolare sistema linfoghiandolareSPECIALE a carico delle varie regioni del corpo apparati e sistemi organici

Condotto nel seguente ordineISPEZIONEPALPAZIONEPERCUSSIONEASCOLTAZIONE

ISPEZIONE GENERALECaratteri da valutare1048707 La cute1048707 espressione facciale1048707 mobilitagrave (uso di tutore postura andatura modo di sedersi e di alzarsi dalla sedia modo di svestirsi)1048707 modello di linguaggio linguaggio straniero1048707 difficoltagrave uditive protesi1048707 statura e corporatura1048707 deformitagrave muscolo-scheletriche1048707 problemi visivi1048707 orientamento vigilanza mentale1048707 problemi respiratori1048707 stato nutrizionale1048707 persone che accompagnano il paziente

PALPAZIONE1 accertarsi di non avere le mani fredde per evitare contrazioni muscolari2 spiegare al soggetto (se necessario) ogni manovra prima di eseguirla3 appoggiare la superficie palmare della mano sullrsquoarea da esaminare4 esercitare una pressione con le ultime quattro dita della mano sulla superficie da esaminare5 palpare con sistematicitagrave lrsquoarea da esaminare6 apprezzare la temperatura cutanea usando il dorso delle

mani

PERCUSSIONE1 appoggiare la falange distale e lrsquoarticolazione interfalangea distale del dito medio della mano sinistra (dito plessimetro) a piatto sulla superficie da esaminare tenendo sollevate le altre dita2 percuotere con il dito medio della mano destra tenuto flesso a 90deg (dito plessore) battendo due volte in rapida successione e sfruttando solo il movimento del polso3 apprezzare il risultato (suono chiaro timpanico ottuso)4 percuotere con sistematicitagrave lrsquoarea da esaminareSuono chiaro basso e risonante (polmonare)Suono timpanico piugrave alto e risonante del suono chiaro (organicavi contenenti aria)Suono ottuso attutito non risonante di intensitagrave limitata (organiparenchimatosi)

ASCOLTAZIONESi applica prevalentemente a torace e addomePuograve essere immediata o mediata da stetoscopio o fonendoscopio (oggi di piugrave largo impiego)

- PRINCIPALI ELEMENTI DA VALUTARE CON LrsquoESAME OBIETTIVO GENERALE- Cutefacies- tipo costituzionale- statura- stato di nutrizione- peso- decubito- stazione eretta e deambulazione- andatura- sensorio

DecubitoPosizione corporea assunta a lettoDecubito attivo nel mantenimento della posizione egrave attivamente impegnata la muscolatura scheletrica del pazienteDecubito passivo il paziente giace per semplice forza di gravitagrave in condizioni di abbandono fisicoo psichicoIl decubito attivo egrave distinto in tre forme in relazione alle patologie presentanti dal paziente- Indifferente- Preferito- Obbligato supino (febbre intossicazioni)laterale (pleuriti) a cane di fucile (meningite)ortopnoico (scompenso cardiaco BPCO)pos genupettorale (pericardite)prono (coliche addominali epigatsralgie)

Andatura- falciante (emiplegia)- propulsiva (Parkinson)

FACIESDef Aspetto del volto nel suo insieme- le alterazioni espressive possono derivare da modificazioni strutturali delle varie componenti anatomiche che compongono la faccia ma anche da fattori di ordine psichico- le caratteristiche della facies sono influenzate da razza costituzione individuale sesso etagrave stato drsquoanimo- in condizioni normali il volto non svela alterazioni dellrsquoequilibrio psico-fisico ldquoFacies compositardquo

Principali modificazioni della faciesalterazioni scheletriche acromegalica adenoidea acondroplasica mongoloidealterazioni tessuti superficiali sclerodermica mixedematosa a luna piena cachetticaalterazioni colorito del volto rubizza o poliglobulica mitralicaalterazioni muscolari amimica miastenica ansiosa parkinsoniana basedowiana

Costituzione corporeaDef espressione dellrsquoinsieme dei caratteri morfologici dello scheletro delle masse muscolari e del grasso sottocutaneoNormotipo armonica proporzione tra tronco ed artiLongitipo prevalenza dei diametri longitudinali prevalenza artiBrachitipo maggiore sviluppo del tronco rispetto agli arti

StaturaNormosomico iposomico o ipersomicoDifetti staturali (altezza lt130 cm)Nanismo armonico ipofisarioNanismo disarmonico tiroideoNanismo osseo osteogenesi imperfettaEccessi staturaliSindrome di MarfanSindrome di KlinefelterGigantismo Acromegalia

Stazione eretta e deambulazioneSi realizzano grazie a dei complessi automatismi che implicano la normalitagrave degli apparati neuro-muscolari di tutto il corpoAnomalieAstasiaimpossibilitagrave a mantenere la stazione eretta Paralitica Extrapiramidale CerebellareDisbasieDeambulazione anormale osteoarticolari nervose psichiche

SensorioErsquo il complesso delle funzioni del sistema deputate al mantenimentodelle relazioni con altri sistemiViene influenzato da- livello educativo- processi patologici che abbiano causato alterazioni strutturali o funzionali del sistema- stato del sistema (cenestesi o sofferenza)COMA IIl paziente non risponde alle domande non esegue gli ordini e non riconosce persone ed oggetti Conserva in parte percettivitagrave e reattivitagrave ammiccamento oculare dietro minaccia orientamento oparziale risveglio in risposta al proprio nome o a rumori forti reattivitagrave al dolore Il controllo sfinteriale egrave perso La deglutizione egrave conservata

COMA IIConservato il riflesso pupillare Soppresso il tempo buccale della deglutizione La funzione respiratoria persiste ma il tipo di respiro egrave modificatoCOMA IIIPerdita completa della percezione e della reattivitagrave Aboliti i riflessi pupillari corneali faringeo Ipotonia muscolare Areflessia tendinea perturbazione delle funzioni vegetative (respiro stertoroso ipertensione bradi-tachicardia ipertermia)COMA IVIl paziente resta in vita grazie a tecniche di rianimazione di respirazione assistita di regolazione circolatoria data la completa assenza delle funzioni vegetative

Stato di nutrizione e pesoLa valutazione dello stato di nutrizione deve considerare- peso corporeo rapportato alla statura- lo sviluppo del pannicolo adiposo sottocutaneo- lo sviluppo delle masse muscolariaumenti di peso possono derivareabnorme accumulo di grasso (adipositagrave)abnorme accumulo di liquidi (edema)aumento delle masse muscolari (atleti)

Metodi per la valutazione della composizione corporea- Impedenziometria-Indice di Massa Corporea (IMC o BMI) (vn lt25 kgm2) -IMC = peso corporeo in kg altezza in m2Calcolo del peso ideale

(altezza in cm ndash 100) ndash altezza in cm ndash 150(formula di Lorenz) 4 o 2

AnomalieMagrezze costituzionali e patologiche (da deficiente apportoendocrine da malattia consuntiva)Obesitagrave androide e ginoide (da cause endocrine ipotalamoipofisarie essenziali associata a dismetabolismi iperalimentazione)

EdemaAbnorme aumento di liquidi negli spazi interstizialiPuograve realizzarsi per- aumento della pressione venosa- diminuzione della pressione oncotica- alterazione della parete capillare- ostacolo al drenaggio linfaticoSi distinguono- edemi generalizzati- edemi distrettuali- anasarcaEdema recente molleEdema cronico duroMixedema duro-elastica

Edema generalizzato puograve instaurarsi per-grave ostacolo centrale al ritorno venoso (scompenso cardiaco congestizio mediastino-pericardite)

-ritenzione idrosalina (nefropatie medicamenti)

-abbassamento della pressione oncotica (ipoproteinemia da glomerulonefrosi enteropatie ustioni estese epatopatie deficit proteico edemi da fame) edema discrasico

Edema distrettuale puograve instaurarsi per- processi infiammatori (eresipela foruncoli ascessi)- stasi venosa per occlusione trombotica (flebotrombosi) o compressione cute fredda e cianotica reticoli venosi- stasi linfatica (linfoedema (elefantiasi) legata a fenomeni allergici)- fattori traumatici (contusioni fratture distorsioni)

Segno della foveaInfossamento che si ottiene con la compressione digitale e che persiste dopo la sospensione della pressione

APPARATO LINFOGHIANDOLAREComprende- stazioni linfonodali superficiali retroauricolare cervicali posteriori cervicali laterali preauricolari sottomandibolari sopraclaveari epitrocleari ascellari e inguinali- stazioni linfonodali profonde mediastiniche lomboaortiche iliache interne mesenteriche e pelviche

ADENOPATIE SUPERFICIALIEsame fisico- volume forma superficie- consistenza (parenchimatosa molle lignea)- dolorabilitagrave- rapporti con i tessuti superficiali- tendenza dei linfonodi alla fusione in pacchetti- sede delle adenopatiesottomandibolari eo laterocervicali tonsilliti ascessi dentari eccascellari flogosi arti superiori cr mammellainguinali malattie veneree LLCSopraclaveare cr gastrico (segno di Troisier)

ADENOPATIE PROFONDEEsame radiologicoStratigrafia del mediastinoTAC addominaliRMNLinfografia ()

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MINZIONEMINZIONEAtto di evacuazione della vescicaAnomalie- nicturia (tendenziale abitudine ad urinare la notte)IPB insufficienza cardiocircolatoria- ritenzione urinaria acuta e cronica ostruzioni alterazioni contrattilitagrave del detrusore neoplasie vescicali e prostatiche- incontinenza (minzione involontaria ed incontrollata) lesione midollo spinale o dei centri superioriaffezioni ginecologiche prolasso genitale- pollachiuria (necessitagrave di urinare piugrave volte con ridotta quantitagrave) IPB prostatiti uretriti calcolosi renale cistiti cr vescicali- disuria (difficoltagrave generica alla minzione)minzione imperiosa cistitiemissione ritardata IPBgetto urinario discontinuo stenosi uretrali IPB- stranguria (minzione dolorosa) uretriti colica renale tumoriiniziale cistiti del collo vescicaleterminale cistiti diffuse

SONNOEsigenza fondamentale dellrsquoorganismo attivata dai centri del sistema reticolare (troncoencefalico-mesencefalico-corteccia)I disturbi sono rappresentati da- insonnia (primitiva e secondaria a tumori cerebrali stati ansiosi encefaliti)- ipersonnia (essenziale o equivalente epilettico da tumoricerebrali encefaliti meningiti)

FAMEControllata dai centri ipotalamici sensibili alle variazioni dei livelli glicemici nel sangueLe alterazioni sono rappresentate da- bulimia (ipoglicemia da iperinsulinismo obesitagrave ipertiroidismo psichica)- disappetenzaanoressia (gastrite acuta ipo-achilia gastrica cr gastrico tumori psichica)- perversione del senso dellrsquoappetito (gravidanza tumori malattie mentali)

SETENecessitagrave di introdurre liquidi controllata dal centro diencefalicoGli stimoli della sete sono rappresentati dallrsquoaumento dellrsquoosmolaritagrave dei liquidi corporei e dalla riduzione del volume del compartimento extracellulareI disturbi sono- polidipsia primitiva e secondaria (malattie mentali neuropatiediminuita ingestione di liquidi diabete mellito diabete insipidoemorragia in atto sudorazione profusa in corso di febbre)- ipodipsia (essenziale)

PRURITODefinito come necessitagrave soggettiva di grattamento puograve essere- da cause endogene- Degli epatici (colestasi epatiti cirrosihellipacbiliari)- Dei diabetici (genitali ndash irritazioni da glicosuria micosi pieghe inguinali- intertrigine da moniliasi)- Delle leucemie linfomi- Allergico da farmaci o da alimenti (spesso orticaria)- Dellrsquoanziano ( degenerazione tess elastico atrofia secchezza)- Essenziale sine materia (psiconevrosihellip)- da cause esogene- Di origine fisica chimica (indumenti detersivi polveri irritanti)- Da parassiti (scabbia ossiuriasi tricomoniasi)

ASTENIASintomo non specifico caratterizzato da perdita di energia e di forza e da una sensazione di debolezza Differisce dalla stanchezza essendo presente anche a riposo

Cause- psicogena ansiadepressione- cardio-circolatoria scompenso cardiaco congestiziovalvulopatia mitralica collasso ipotensione arteriosa- malattie acutecronicheAnemiaIperaldosteronismo primitivo (M di Conn) iperpotassiuria edeplezione dei depositi intracellulari di K ritenzione idrica peripernatriemia Segni e sintomi astenia pseudo-paraliticaipokaliemia ipernatriemia ipertensione arteriosaMorbo di Addison insufficienza corticosurrenale deficit dellaproduzione di cortisolo ipotensione perdita di Na ipoglicemia

VERTIGINIDisturbo dellrsquoorientamento spaziale che causa lrsquoerrata sensazione che il proprio corpo ruoti (soggettiva) o che ruoti lrsquoambiente circostante (oggettiva)Sul piano anatomo-clinico si distinguono- vertigini periferiche (lesioniinfiammazioni del labirinto otossiche del nervo vestibolare e delle strutture nervosesottotentoriali migrazione di otoliti otiti purulente labirintitivirali trattamenti con farmaci ototossici ipotensioneipertensione vasculopatie tappo di cerume) (90)- vertigini centrali (lesioni sovravestibolari da vasculopatiainfezioni neoplasie) (10)

Nistagmo ritmici movimenti dei globi oculari in senso orizzontaleverticale diagonale dotati di una scossa lenta (in un senso) e di una scossa rapida (in senso opposto) Nelle vertigini labirintiche da lesione irritativa la scossa lenta egrave diretta verso lrsquoorecchio malatoSegno di Romberg In posizione eretta a piedi uniti e ad occhi chiusi il paziente tende eo cade dal lato della scossa lenta del nistagmoDeviazione della marcia cieca Marciando ad occhi bendati ilpaziente devia dal lato della lesione quando avanza e dal lato opposto quando retrocede

Elementi obiettivi

FEBBREI valori fisiologici della temperatura corporea possono variare inrapporto- etagrave- riposo attivitagrave fisica stress emotivo- periodo del giorno- fase del ciclo mestruale- sede di misurazione (rettale 37deg-38deg orale 375deg ascellare einguinale 36deg-37deg)Meccanismi fisiopatologici1048707 deficienza dei meccanismi periferici impegnati nellatermoregolazione colpo di calore1048707 eccessiva produzione di calore per contrattura muscolare tetano1048707 diretto impegno dei centri ipotalamici traumi encefaliti1048707 stimolazione chimica dei centri termoregolatori pirogeni

Cause comuni- infezioni da batteri virus protozoi rickettsie- malattie su base immunologia- lesioni traumatiche dei tessuti e stravasi di sangue- necrosi tessutale da ischemia- neoplasie- emolisi acuta- disordini metabolici acuti (gotta Porfiria)- endocrinopatie (ipertiroidismo)- affezioni cerebrali con interessamento dei centritermoregolatori ipotalamici- colpo di calore

Tipi di febbreFebbre gt37degFebbricola 375- 378degFebbre moderata 38deg-385degFebbre elevata 385- 395degIperpiressia gt 395degIn base allrsquoandamento termico nella fase di stato della malattia si distinguono tre principali tipi di febbreContinua la temperatura si mantiene elevata con oscillazioni che nelle 24 ore non superano il gradoRemittente le oscillazioni nelle 24 ore superano il grado senza perograve raggiungere lo sfebbramentoIntermittente le oscillazioni nelle 24 ore scendono al di sotto di 37 gradi (setticemie)

SottotipiRicorrente si alternano periodi di febbre elevata della durata di alcuni giorni con periodi di apiressia (spirochetosi)Intermittente biquotidiana (leishmaniosi viscerale)Intermittente a carattere terzanario presente a giorni alterni (malaria da P vivax)Intermittente a carattere quaternario presente dopo due giorni di apiressia (malaria da P malariae)Intermittente erratica insorgenza imprevedibile in pieno benessere della durata di 24 ore (BPCO cistopieliti)Ondulante fasi di progressivo incremento e progressivo decremento della temperatura della durata di una o piugrave settimane (con periodi di apiressia) (brucellosi morbo di Hodgkin)

Sintomi di accompagnamento- brivido in rapporto alla rapiditagrave di comparsa sepsi polmonitemalaria emolisi acute-sudorazione principale meccanismo di dispersione del calore Spesso in corso di brucellosi tbc setticemie- tachicardia accompagna comunemente la febbre in genere + 10 pulsazioni per ogni gdegC- delirio iperpiressie dei bambini alcolisti encefaliti meningiti

DOLOREMeccanismo di difesa basato sulla elaborazione diencefalo-corticale di impulsi nervosi trasformati in sensazione sgradevole e nocivaIl dolore si puograve considerare come risultato di due componenti1 componente neurologica che trasmette gli impulsi algogenidalla periferia alle vie spino-talamiche ed alla corteccia2 componente psichica che ha come substrato la cortecciacerebrale e la sostanza reticolare da essa dipende la valutazionecritica dellrsquoimpulso algogeno (sede intensitagrave qualitagrave)Caratteristiche del dolore- Tipo (gravativo compressivo lancinante urente sordo a colpodi pugnale folgorante crampiforme)- Sede- Estensione- Intensitagrave- Circostanze di comparsa e scomparsa- Durata

Si distinguono1 dolore somatico superficiale ben localizzato puntorio

trafittivo profondo2 dolore viscerale sordo ottuso diffuso mal delimitabile con associate manifestazioni vegetativeprocessi flogisticiaccumulo di sostanze algogene (ischemia)stimoli chimici di varia natura (HCl)distensione e spasmo delle tuniche muscolaritrazione del legamenti viscerali dei peduncoli dei vasi

Con riferimento al dolore somatico si parla di1048707 nevralgia (dolore neurone sensitivo periferico da flogosi o irritazione tronculare)1048707 causalgia (dolore urente arto sede di ferita associato a parestesie disturbi trofici e vasomotori dei tegumenti)1048707 crampo (contratture dolorose muscoli striati)Con riferimento al dolore viscerale si parla di1048707 colica (dolore a carattere spastico originato da un organo cavo con tunica muscolare cui si associa una sintomatologia vegetativa)1048707 spasmo (contrattura dolorosa muscolatura liscia)

ESAME OBIETTIVOSi distingue inGENERALE abito costituzionale stato di nutrizione facies apparato scheletrico e muscolare sistema linfoghiandolareSPECIALE a carico delle varie regioni del corpo apparati e sistemi organici

Condotto nel seguente ordineISPEZIONEPALPAZIONEPERCUSSIONEASCOLTAZIONE

ISPEZIONE GENERALECaratteri da valutare1048707 La cute1048707 espressione facciale1048707 mobilitagrave (uso di tutore postura andatura modo di sedersi e di alzarsi dalla sedia modo di svestirsi)1048707 modello di linguaggio linguaggio straniero1048707 difficoltagrave uditive protesi1048707 statura e corporatura1048707 deformitagrave muscolo-scheletriche1048707 problemi visivi1048707 orientamento vigilanza mentale1048707 problemi respiratori1048707 stato nutrizionale1048707 persone che accompagnano il paziente

PALPAZIONE1 accertarsi di non avere le mani fredde per evitare contrazioni muscolari2 spiegare al soggetto (se necessario) ogni manovra prima di eseguirla3 appoggiare la superficie palmare della mano sullrsquoarea da esaminare4 esercitare una pressione con le ultime quattro dita della mano sulla superficie da esaminare5 palpare con sistematicitagrave lrsquoarea da esaminare6 apprezzare la temperatura cutanea usando il dorso delle

mani

PERCUSSIONE1 appoggiare la falange distale e lrsquoarticolazione interfalangea distale del dito medio della mano sinistra (dito plessimetro) a piatto sulla superficie da esaminare tenendo sollevate le altre dita2 percuotere con il dito medio della mano destra tenuto flesso a 90deg (dito plessore) battendo due volte in rapida successione e sfruttando solo il movimento del polso3 apprezzare il risultato (suono chiaro timpanico ottuso)4 percuotere con sistematicitagrave lrsquoarea da esaminareSuono chiaro basso e risonante (polmonare)Suono timpanico piugrave alto e risonante del suono chiaro (organicavi contenenti aria)Suono ottuso attutito non risonante di intensitagrave limitata (organiparenchimatosi)

ASCOLTAZIONESi applica prevalentemente a torace e addomePuograve essere immediata o mediata da stetoscopio o fonendoscopio (oggi di piugrave largo impiego)

- PRINCIPALI ELEMENTI DA VALUTARE CON LrsquoESAME OBIETTIVO GENERALE- Cutefacies- tipo costituzionale- statura- stato di nutrizione- peso- decubito- stazione eretta e deambulazione- andatura- sensorio

DecubitoPosizione corporea assunta a lettoDecubito attivo nel mantenimento della posizione egrave attivamente impegnata la muscolatura scheletrica del pazienteDecubito passivo il paziente giace per semplice forza di gravitagrave in condizioni di abbandono fisicoo psichicoIl decubito attivo egrave distinto in tre forme in relazione alle patologie presentanti dal paziente- Indifferente- Preferito- Obbligato supino (febbre intossicazioni)laterale (pleuriti) a cane di fucile (meningite)ortopnoico (scompenso cardiaco BPCO)pos genupettorale (pericardite)prono (coliche addominali epigatsralgie)

Andatura- falciante (emiplegia)- propulsiva (Parkinson)

FACIESDef Aspetto del volto nel suo insieme- le alterazioni espressive possono derivare da modificazioni strutturali delle varie componenti anatomiche che compongono la faccia ma anche da fattori di ordine psichico- le caratteristiche della facies sono influenzate da razza costituzione individuale sesso etagrave stato drsquoanimo- in condizioni normali il volto non svela alterazioni dellrsquoequilibrio psico-fisico ldquoFacies compositardquo

Principali modificazioni della faciesalterazioni scheletriche acromegalica adenoidea acondroplasica mongoloidealterazioni tessuti superficiali sclerodermica mixedematosa a luna piena cachetticaalterazioni colorito del volto rubizza o poliglobulica mitralicaalterazioni muscolari amimica miastenica ansiosa parkinsoniana basedowiana

Costituzione corporeaDef espressione dellrsquoinsieme dei caratteri morfologici dello scheletro delle masse muscolari e del grasso sottocutaneoNormotipo armonica proporzione tra tronco ed artiLongitipo prevalenza dei diametri longitudinali prevalenza artiBrachitipo maggiore sviluppo del tronco rispetto agli arti

StaturaNormosomico iposomico o ipersomicoDifetti staturali (altezza lt130 cm)Nanismo armonico ipofisarioNanismo disarmonico tiroideoNanismo osseo osteogenesi imperfettaEccessi staturaliSindrome di MarfanSindrome di KlinefelterGigantismo Acromegalia

Stazione eretta e deambulazioneSi realizzano grazie a dei complessi automatismi che implicano la normalitagrave degli apparati neuro-muscolari di tutto il corpoAnomalieAstasiaimpossibilitagrave a mantenere la stazione eretta Paralitica Extrapiramidale CerebellareDisbasieDeambulazione anormale osteoarticolari nervose psichiche

SensorioErsquo il complesso delle funzioni del sistema deputate al mantenimentodelle relazioni con altri sistemiViene influenzato da- livello educativo- processi patologici che abbiano causato alterazioni strutturali o funzionali del sistema- stato del sistema (cenestesi o sofferenza)COMA IIl paziente non risponde alle domande non esegue gli ordini e non riconosce persone ed oggetti Conserva in parte percettivitagrave e reattivitagrave ammiccamento oculare dietro minaccia orientamento oparziale risveglio in risposta al proprio nome o a rumori forti reattivitagrave al dolore Il controllo sfinteriale egrave perso La deglutizione egrave conservata

COMA IIConservato il riflesso pupillare Soppresso il tempo buccale della deglutizione La funzione respiratoria persiste ma il tipo di respiro egrave modificatoCOMA IIIPerdita completa della percezione e della reattivitagrave Aboliti i riflessi pupillari corneali faringeo Ipotonia muscolare Areflessia tendinea perturbazione delle funzioni vegetative (respiro stertoroso ipertensione bradi-tachicardia ipertermia)COMA IVIl paziente resta in vita grazie a tecniche di rianimazione di respirazione assistita di regolazione circolatoria data la completa assenza delle funzioni vegetative

Stato di nutrizione e pesoLa valutazione dello stato di nutrizione deve considerare- peso corporeo rapportato alla statura- lo sviluppo del pannicolo adiposo sottocutaneo- lo sviluppo delle masse muscolariaumenti di peso possono derivareabnorme accumulo di grasso (adipositagrave)abnorme accumulo di liquidi (edema)aumento delle masse muscolari (atleti)

Metodi per la valutazione della composizione corporea- Impedenziometria-Indice di Massa Corporea (IMC o BMI) (vn lt25 kgm2) -IMC = peso corporeo in kg altezza in m2Calcolo del peso ideale

(altezza in cm ndash 100) ndash altezza in cm ndash 150(formula di Lorenz) 4 o 2

AnomalieMagrezze costituzionali e patologiche (da deficiente apportoendocrine da malattia consuntiva)Obesitagrave androide e ginoide (da cause endocrine ipotalamoipofisarie essenziali associata a dismetabolismi iperalimentazione)

EdemaAbnorme aumento di liquidi negli spazi interstizialiPuograve realizzarsi per- aumento della pressione venosa- diminuzione della pressione oncotica- alterazione della parete capillare- ostacolo al drenaggio linfaticoSi distinguono- edemi generalizzati- edemi distrettuali- anasarcaEdema recente molleEdema cronico duroMixedema duro-elastica

Edema generalizzato puograve instaurarsi per-grave ostacolo centrale al ritorno venoso (scompenso cardiaco congestizio mediastino-pericardite)

-ritenzione idrosalina (nefropatie medicamenti)

-abbassamento della pressione oncotica (ipoproteinemia da glomerulonefrosi enteropatie ustioni estese epatopatie deficit proteico edemi da fame) edema discrasico

Edema distrettuale puograve instaurarsi per- processi infiammatori (eresipela foruncoli ascessi)- stasi venosa per occlusione trombotica (flebotrombosi) o compressione cute fredda e cianotica reticoli venosi- stasi linfatica (linfoedema (elefantiasi) legata a fenomeni allergici)- fattori traumatici (contusioni fratture distorsioni)

Segno della foveaInfossamento che si ottiene con la compressione digitale e che persiste dopo la sospensione della pressione

APPARATO LINFOGHIANDOLAREComprende- stazioni linfonodali superficiali retroauricolare cervicali posteriori cervicali laterali preauricolari sottomandibolari sopraclaveari epitrocleari ascellari e inguinali- stazioni linfonodali profonde mediastiniche lomboaortiche iliache interne mesenteriche e pelviche

ADENOPATIE SUPERFICIALIEsame fisico- volume forma superficie- consistenza (parenchimatosa molle lignea)- dolorabilitagrave- rapporti con i tessuti superficiali- tendenza dei linfonodi alla fusione in pacchetti- sede delle adenopatiesottomandibolari eo laterocervicali tonsilliti ascessi dentari eccascellari flogosi arti superiori cr mammellainguinali malattie veneree LLCSopraclaveare cr gastrico (segno di Troisier)

ADENOPATIE PROFONDEEsame radiologicoStratigrafia del mediastinoTAC addominaliRMNLinfografia ()

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SONNOEsigenza fondamentale dellrsquoorganismo attivata dai centri del sistema reticolare (troncoencefalico-mesencefalico-corteccia)I disturbi sono rappresentati da- insonnia (primitiva e secondaria a tumori cerebrali stati ansiosi encefaliti)- ipersonnia (essenziale o equivalente epilettico da tumoricerebrali encefaliti meningiti)

FAMEControllata dai centri ipotalamici sensibili alle variazioni dei livelli glicemici nel sangueLe alterazioni sono rappresentate da- bulimia (ipoglicemia da iperinsulinismo obesitagrave ipertiroidismo psichica)- disappetenzaanoressia (gastrite acuta ipo-achilia gastrica cr gastrico tumori psichica)- perversione del senso dellrsquoappetito (gravidanza tumori malattie mentali)

SETENecessitagrave di introdurre liquidi controllata dal centro diencefalicoGli stimoli della sete sono rappresentati dallrsquoaumento dellrsquoosmolaritagrave dei liquidi corporei e dalla riduzione del volume del compartimento extracellulareI disturbi sono- polidipsia primitiva e secondaria (malattie mentali neuropatiediminuita ingestione di liquidi diabete mellito diabete insipidoemorragia in atto sudorazione profusa in corso di febbre)- ipodipsia (essenziale)

PRURITODefinito come necessitagrave soggettiva di grattamento puograve essere- da cause endogene- Degli epatici (colestasi epatiti cirrosihellipacbiliari)- Dei diabetici (genitali ndash irritazioni da glicosuria micosi pieghe inguinali- intertrigine da moniliasi)- Delle leucemie linfomi- Allergico da farmaci o da alimenti (spesso orticaria)- Dellrsquoanziano ( degenerazione tess elastico atrofia secchezza)- Essenziale sine materia (psiconevrosihellip)- da cause esogene- Di origine fisica chimica (indumenti detersivi polveri irritanti)- Da parassiti (scabbia ossiuriasi tricomoniasi)

ASTENIASintomo non specifico caratterizzato da perdita di energia e di forza e da una sensazione di debolezza Differisce dalla stanchezza essendo presente anche a riposo

Cause- psicogena ansiadepressione- cardio-circolatoria scompenso cardiaco congestiziovalvulopatia mitralica collasso ipotensione arteriosa- malattie acutecronicheAnemiaIperaldosteronismo primitivo (M di Conn) iperpotassiuria edeplezione dei depositi intracellulari di K ritenzione idrica peripernatriemia Segni e sintomi astenia pseudo-paraliticaipokaliemia ipernatriemia ipertensione arteriosaMorbo di Addison insufficienza corticosurrenale deficit dellaproduzione di cortisolo ipotensione perdita di Na ipoglicemia

VERTIGINIDisturbo dellrsquoorientamento spaziale che causa lrsquoerrata sensazione che il proprio corpo ruoti (soggettiva) o che ruoti lrsquoambiente circostante (oggettiva)Sul piano anatomo-clinico si distinguono- vertigini periferiche (lesioniinfiammazioni del labirinto otossiche del nervo vestibolare e delle strutture nervosesottotentoriali migrazione di otoliti otiti purulente labirintitivirali trattamenti con farmaci ototossici ipotensioneipertensione vasculopatie tappo di cerume) (90)- vertigini centrali (lesioni sovravestibolari da vasculopatiainfezioni neoplasie) (10)

Nistagmo ritmici movimenti dei globi oculari in senso orizzontaleverticale diagonale dotati di una scossa lenta (in un senso) e di una scossa rapida (in senso opposto) Nelle vertigini labirintiche da lesione irritativa la scossa lenta egrave diretta verso lrsquoorecchio malatoSegno di Romberg In posizione eretta a piedi uniti e ad occhi chiusi il paziente tende eo cade dal lato della scossa lenta del nistagmoDeviazione della marcia cieca Marciando ad occhi bendati ilpaziente devia dal lato della lesione quando avanza e dal lato opposto quando retrocede

Elementi obiettivi

FEBBREI valori fisiologici della temperatura corporea possono variare inrapporto- etagrave- riposo attivitagrave fisica stress emotivo- periodo del giorno- fase del ciclo mestruale- sede di misurazione (rettale 37deg-38deg orale 375deg ascellare einguinale 36deg-37deg)Meccanismi fisiopatologici1048707 deficienza dei meccanismi periferici impegnati nellatermoregolazione colpo di calore1048707 eccessiva produzione di calore per contrattura muscolare tetano1048707 diretto impegno dei centri ipotalamici traumi encefaliti1048707 stimolazione chimica dei centri termoregolatori pirogeni

Cause comuni- infezioni da batteri virus protozoi rickettsie- malattie su base immunologia- lesioni traumatiche dei tessuti e stravasi di sangue- necrosi tessutale da ischemia- neoplasie- emolisi acuta- disordini metabolici acuti (gotta Porfiria)- endocrinopatie (ipertiroidismo)- affezioni cerebrali con interessamento dei centritermoregolatori ipotalamici- colpo di calore

Tipi di febbreFebbre gt37degFebbricola 375- 378degFebbre moderata 38deg-385degFebbre elevata 385- 395degIperpiressia gt 395degIn base allrsquoandamento termico nella fase di stato della malattia si distinguono tre principali tipi di febbreContinua la temperatura si mantiene elevata con oscillazioni che nelle 24 ore non superano il gradoRemittente le oscillazioni nelle 24 ore superano il grado senza perograve raggiungere lo sfebbramentoIntermittente le oscillazioni nelle 24 ore scendono al di sotto di 37 gradi (setticemie)

SottotipiRicorrente si alternano periodi di febbre elevata della durata di alcuni giorni con periodi di apiressia (spirochetosi)Intermittente biquotidiana (leishmaniosi viscerale)Intermittente a carattere terzanario presente a giorni alterni (malaria da P vivax)Intermittente a carattere quaternario presente dopo due giorni di apiressia (malaria da P malariae)Intermittente erratica insorgenza imprevedibile in pieno benessere della durata di 24 ore (BPCO cistopieliti)Ondulante fasi di progressivo incremento e progressivo decremento della temperatura della durata di una o piugrave settimane (con periodi di apiressia) (brucellosi morbo di Hodgkin)

Sintomi di accompagnamento- brivido in rapporto alla rapiditagrave di comparsa sepsi polmonitemalaria emolisi acute-sudorazione principale meccanismo di dispersione del calore Spesso in corso di brucellosi tbc setticemie- tachicardia accompagna comunemente la febbre in genere + 10 pulsazioni per ogni gdegC- delirio iperpiressie dei bambini alcolisti encefaliti meningiti

DOLOREMeccanismo di difesa basato sulla elaborazione diencefalo-corticale di impulsi nervosi trasformati in sensazione sgradevole e nocivaIl dolore si puograve considerare come risultato di due componenti1 componente neurologica che trasmette gli impulsi algogenidalla periferia alle vie spino-talamiche ed alla corteccia2 componente psichica che ha come substrato la cortecciacerebrale e la sostanza reticolare da essa dipende la valutazionecritica dellrsquoimpulso algogeno (sede intensitagrave qualitagrave)Caratteristiche del dolore- Tipo (gravativo compressivo lancinante urente sordo a colpodi pugnale folgorante crampiforme)- Sede- Estensione- Intensitagrave- Circostanze di comparsa e scomparsa- Durata

Si distinguono1 dolore somatico superficiale ben localizzato puntorio

trafittivo profondo2 dolore viscerale sordo ottuso diffuso mal delimitabile con associate manifestazioni vegetativeprocessi flogisticiaccumulo di sostanze algogene (ischemia)stimoli chimici di varia natura (HCl)distensione e spasmo delle tuniche muscolaritrazione del legamenti viscerali dei peduncoli dei vasi

Con riferimento al dolore somatico si parla di1048707 nevralgia (dolore neurone sensitivo periferico da flogosi o irritazione tronculare)1048707 causalgia (dolore urente arto sede di ferita associato a parestesie disturbi trofici e vasomotori dei tegumenti)1048707 crampo (contratture dolorose muscoli striati)Con riferimento al dolore viscerale si parla di1048707 colica (dolore a carattere spastico originato da un organo cavo con tunica muscolare cui si associa una sintomatologia vegetativa)1048707 spasmo (contrattura dolorosa muscolatura liscia)

ESAME OBIETTIVOSi distingue inGENERALE abito costituzionale stato di nutrizione facies apparato scheletrico e muscolare sistema linfoghiandolareSPECIALE a carico delle varie regioni del corpo apparati e sistemi organici

Condotto nel seguente ordineISPEZIONEPALPAZIONEPERCUSSIONEASCOLTAZIONE

ISPEZIONE GENERALECaratteri da valutare1048707 La cute1048707 espressione facciale1048707 mobilitagrave (uso di tutore postura andatura modo di sedersi e di alzarsi dalla sedia modo di svestirsi)1048707 modello di linguaggio linguaggio straniero1048707 difficoltagrave uditive protesi1048707 statura e corporatura1048707 deformitagrave muscolo-scheletriche1048707 problemi visivi1048707 orientamento vigilanza mentale1048707 problemi respiratori1048707 stato nutrizionale1048707 persone che accompagnano il paziente

PALPAZIONE1 accertarsi di non avere le mani fredde per evitare contrazioni muscolari2 spiegare al soggetto (se necessario) ogni manovra prima di eseguirla3 appoggiare la superficie palmare della mano sullrsquoarea da esaminare4 esercitare una pressione con le ultime quattro dita della mano sulla superficie da esaminare5 palpare con sistematicitagrave lrsquoarea da esaminare6 apprezzare la temperatura cutanea usando il dorso delle

mani

PERCUSSIONE1 appoggiare la falange distale e lrsquoarticolazione interfalangea distale del dito medio della mano sinistra (dito plessimetro) a piatto sulla superficie da esaminare tenendo sollevate le altre dita2 percuotere con il dito medio della mano destra tenuto flesso a 90deg (dito plessore) battendo due volte in rapida successione e sfruttando solo il movimento del polso3 apprezzare il risultato (suono chiaro timpanico ottuso)4 percuotere con sistematicitagrave lrsquoarea da esaminareSuono chiaro basso e risonante (polmonare)Suono timpanico piugrave alto e risonante del suono chiaro (organicavi contenenti aria)Suono ottuso attutito non risonante di intensitagrave limitata (organiparenchimatosi)

ASCOLTAZIONESi applica prevalentemente a torace e addomePuograve essere immediata o mediata da stetoscopio o fonendoscopio (oggi di piugrave largo impiego)

- PRINCIPALI ELEMENTI DA VALUTARE CON LrsquoESAME OBIETTIVO GENERALE- Cutefacies- tipo costituzionale- statura- stato di nutrizione- peso- decubito- stazione eretta e deambulazione- andatura- sensorio

DecubitoPosizione corporea assunta a lettoDecubito attivo nel mantenimento della posizione egrave attivamente impegnata la muscolatura scheletrica del pazienteDecubito passivo il paziente giace per semplice forza di gravitagrave in condizioni di abbandono fisicoo psichicoIl decubito attivo egrave distinto in tre forme in relazione alle patologie presentanti dal paziente- Indifferente- Preferito- Obbligato supino (febbre intossicazioni)laterale (pleuriti) a cane di fucile (meningite)ortopnoico (scompenso cardiaco BPCO)pos genupettorale (pericardite)prono (coliche addominali epigatsralgie)

Andatura- falciante (emiplegia)- propulsiva (Parkinson)

FACIESDef Aspetto del volto nel suo insieme- le alterazioni espressive possono derivare da modificazioni strutturali delle varie componenti anatomiche che compongono la faccia ma anche da fattori di ordine psichico- le caratteristiche della facies sono influenzate da razza costituzione individuale sesso etagrave stato drsquoanimo- in condizioni normali il volto non svela alterazioni dellrsquoequilibrio psico-fisico ldquoFacies compositardquo

Principali modificazioni della faciesalterazioni scheletriche acromegalica adenoidea acondroplasica mongoloidealterazioni tessuti superficiali sclerodermica mixedematosa a luna piena cachetticaalterazioni colorito del volto rubizza o poliglobulica mitralicaalterazioni muscolari amimica miastenica ansiosa parkinsoniana basedowiana

Costituzione corporeaDef espressione dellrsquoinsieme dei caratteri morfologici dello scheletro delle masse muscolari e del grasso sottocutaneoNormotipo armonica proporzione tra tronco ed artiLongitipo prevalenza dei diametri longitudinali prevalenza artiBrachitipo maggiore sviluppo del tronco rispetto agli arti

StaturaNormosomico iposomico o ipersomicoDifetti staturali (altezza lt130 cm)Nanismo armonico ipofisarioNanismo disarmonico tiroideoNanismo osseo osteogenesi imperfettaEccessi staturaliSindrome di MarfanSindrome di KlinefelterGigantismo Acromegalia

Stazione eretta e deambulazioneSi realizzano grazie a dei complessi automatismi che implicano la normalitagrave degli apparati neuro-muscolari di tutto il corpoAnomalieAstasiaimpossibilitagrave a mantenere la stazione eretta Paralitica Extrapiramidale CerebellareDisbasieDeambulazione anormale osteoarticolari nervose psichiche

SensorioErsquo il complesso delle funzioni del sistema deputate al mantenimentodelle relazioni con altri sistemiViene influenzato da- livello educativo- processi patologici che abbiano causato alterazioni strutturali o funzionali del sistema- stato del sistema (cenestesi o sofferenza)COMA IIl paziente non risponde alle domande non esegue gli ordini e non riconosce persone ed oggetti Conserva in parte percettivitagrave e reattivitagrave ammiccamento oculare dietro minaccia orientamento oparziale risveglio in risposta al proprio nome o a rumori forti reattivitagrave al dolore Il controllo sfinteriale egrave perso La deglutizione egrave conservata

COMA IIConservato il riflesso pupillare Soppresso il tempo buccale della deglutizione La funzione respiratoria persiste ma il tipo di respiro egrave modificatoCOMA IIIPerdita completa della percezione e della reattivitagrave Aboliti i riflessi pupillari corneali faringeo Ipotonia muscolare Areflessia tendinea perturbazione delle funzioni vegetative (respiro stertoroso ipertensione bradi-tachicardia ipertermia)COMA IVIl paziente resta in vita grazie a tecniche di rianimazione di respirazione assistita di regolazione circolatoria data la completa assenza delle funzioni vegetative

Stato di nutrizione e pesoLa valutazione dello stato di nutrizione deve considerare- peso corporeo rapportato alla statura- lo sviluppo del pannicolo adiposo sottocutaneo- lo sviluppo delle masse muscolariaumenti di peso possono derivareabnorme accumulo di grasso (adipositagrave)abnorme accumulo di liquidi (edema)aumento delle masse muscolari (atleti)

Metodi per la valutazione della composizione corporea- Impedenziometria-Indice di Massa Corporea (IMC o BMI) (vn lt25 kgm2) -IMC = peso corporeo in kg altezza in m2Calcolo del peso ideale

(altezza in cm ndash 100) ndash altezza in cm ndash 150(formula di Lorenz) 4 o 2

AnomalieMagrezze costituzionali e patologiche (da deficiente apportoendocrine da malattia consuntiva)Obesitagrave androide e ginoide (da cause endocrine ipotalamoipofisarie essenziali associata a dismetabolismi iperalimentazione)

EdemaAbnorme aumento di liquidi negli spazi interstizialiPuograve realizzarsi per- aumento della pressione venosa- diminuzione della pressione oncotica- alterazione della parete capillare- ostacolo al drenaggio linfaticoSi distinguono- edemi generalizzati- edemi distrettuali- anasarcaEdema recente molleEdema cronico duroMixedema duro-elastica

Edema generalizzato puograve instaurarsi per-grave ostacolo centrale al ritorno venoso (scompenso cardiaco congestizio mediastino-pericardite)

-ritenzione idrosalina (nefropatie medicamenti)

-abbassamento della pressione oncotica (ipoproteinemia da glomerulonefrosi enteropatie ustioni estese epatopatie deficit proteico edemi da fame) edema discrasico

Edema distrettuale puograve instaurarsi per- processi infiammatori (eresipela foruncoli ascessi)- stasi venosa per occlusione trombotica (flebotrombosi) o compressione cute fredda e cianotica reticoli venosi- stasi linfatica (linfoedema (elefantiasi) legata a fenomeni allergici)- fattori traumatici (contusioni fratture distorsioni)

Segno della foveaInfossamento che si ottiene con la compressione digitale e che persiste dopo la sospensione della pressione

APPARATO LINFOGHIANDOLAREComprende- stazioni linfonodali superficiali retroauricolare cervicali posteriori cervicali laterali preauricolari sottomandibolari sopraclaveari epitrocleari ascellari e inguinali- stazioni linfonodali profonde mediastiniche lomboaortiche iliache interne mesenteriche e pelviche

ADENOPATIE SUPERFICIALIEsame fisico- volume forma superficie- consistenza (parenchimatosa molle lignea)- dolorabilitagrave- rapporti con i tessuti superficiali- tendenza dei linfonodi alla fusione in pacchetti- sede delle adenopatiesottomandibolari eo laterocervicali tonsilliti ascessi dentari eccascellari flogosi arti superiori cr mammellainguinali malattie veneree LLCSopraclaveare cr gastrico (segno di Troisier)

ADENOPATIE PROFONDEEsame radiologicoStratigrafia del mediastinoTAC addominaliRMNLinfografia ()

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SETENecessitagrave di introdurre liquidi controllata dal centro diencefalicoGli stimoli della sete sono rappresentati dallrsquoaumento dellrsquoosmolaritagrave dei liquidi corporei e dalla riduzione del volume del compartimento extracellulareI disturbi sono- polidipsia primitiva e secondaria (malattie mentali neuropatiediminuita ingestione di liquidi diabete mellito diabete insipidoemorragia in atto sudorazione profusa in corso di febbre)- ipodipsia (essenziale)

PRURITODefinito come necessitagrave soggettiva di grattamento puograve essere- da cause endogene- Degli epatici (colestasi epatiti cirrosihellipacbiliari)- Dei diabetici (genitali ndash irritazioni da glicosuria micosi pieghe inguinali- intertrigine da moniliasi)- Delle leucemie linfomi- Allergico da farmaci o da alimenti (spesso orticaria)- Dellrsquoanziano ( degenerazione tess elastico atrofia secchezza)- Essenziale sine materia (psiconevrosihellip)- da cause esogene- Di origine fisica chimica (indumenti detersivi polveri irritanti)- Da parassiti (scabbia ossiuriasi tricomoniasi)

ASTENIASintomo non specifico caratterizzato da perdita di energia e di forza e da una sensazione di debolezza Differisce dalla stanchezza essendo presente anche a riposo

Cause- psicogena ansiadepressione- cardio-circolatoria scompenso cardiaco congestiziovalvulopatia mitralica collasso ipotensione arteriosa- malattie acutecronicheAnemiaIperaldosteronismo primitivo (M di Conn) iperpotassiuria edeplezione dei depositi intracellulari di K ritenzione idrica peripernatriemia Segni e sintomi astenia pseudo-paraliticaipokaliemia ipernatriemia ipertensione arteriosaMorbo di Addison insufficienza corticosurrenale deficit dellaproduzione di cortisolo ipotensione perdita di Na ipoglicemia

VERTIGINIDisturbo dellrsquoorientamento spaziale che causa lrsquoerrata sensazione che il proprio corpo ruoti (soggettiva) o che ruoti lrsquoambiente circostante (oggettiva)Sul piano anatomo-clinico si distinguono- vertigini periferiche (lesioniinfiammazioni del labirinto otossiche del nervo vestibolare e delle strutture nervosesottotentoriali migrazione di otoliti otiti purulente labirintitivirali trattamenti con farmaci ototossici ipotensioneipertensione vasculopatie tappo di cerume) (90)- vertigini centrali (lesioni sovravestibolari da vasculopatiainfezioni neoplasie) (10)

Nistagmo ritmici movimenti dei globi oculari in senso orizzontaleverticale diagonale dotati di una scossa lenta (in un senso) e di una scossa rapida (in senso opposto) Nelle vertigini labirintiche da lesione irritativa la scossa lenta egrave diretta verso lrsquoorecchio malatoSegno di Romberg In posizione eretta a piedi uniti e ad occhi chiusi il paziente tende eo cade dal lato della scossa lenta del nistagmoDeviazione della marcia cieca Marciando ad occhi bendati ilpaziente devia dal lato della lesione quando avanza e dal lato opposto quando retrocede

Elementi obiettivi

FEBBREI valori fisiologici della temperatura corporea possono variare inrapporto- etagrave- riposo attivitagrave fisica stress emotivo- periodo del giorno- fase del ciclo mestruale- sede di misurazione (rettale 37deg-38deg orale 375deg ascellare einguinale 36deg-37deg)Meccanismi fisiopatologici1048707 deficienza dei meccanismi periferici impegnati nellatermoregolazione colpo di calore1048707 eccessiva produzione di calore per contrattura muscolare tetano1048707 diretto impegno dei centri ipotalamici traumi encefaliti1048707 stimolazione chimica dei centri termoregolatori pirogeni

Cause comuni- infezioni da batteri virus protozoi rickettsie- malattie su base immunologia- lesioni traumatiche dei tessuti e stravasi di sangue- necrosi tessutale da ischemia- neoplasie- emolisi acuta- disordini metabolici acuti (gotta Porfiria)- endocrinopatie (ipertiroidismo)- affezioni cerebrali con interessamento dei centritermoregolatori ipotalamici- colpo di calore

Tipi di febbreFebbre gt37degFebbricola 375- 378degFebbre moderata 38deg-385degFebbre elevata 385- 395degIperpiressia gt 395degIn base allrsquoandamento termico nella fase di stato della malattia si distinguono tre principali tipi di febbreContinua la temperatura si mantiene elevata con oscillazioni che nelle 24 ore non superano il gradoRemittente le oscillazioni nelle 24 ore superano il grado senza perograve raggiungere lo sfebbramentoIntermittente le oscillazioni nelle 24 ore scendono al di sotto di 37 gradi (setticemie)

SottotipiRicorrente si alternano periodi di febbre elevata della durata di alcuni giorni con periodi di apiressia (spirochetosi)Intermittente biquotidiana (leishmaniosi viscerale)Intermittente a carattere terzanario presente a giorni alterni (malaria da P vivax)Intermittente a carattere quaternario presente dopo due giorni di apiressia (malaria da P malariae)Intermittente erratica insorgenza imprevedibile in pieno benessere della durata di 24 ore (BPCO cistopieliti)Ondulante fasi di progressivo incremento e progressivo decremento della temperatura della durata di una o piugrave settimane (con periodi di apiressia) (brucellosi morbo di Hodgkin)

Sintomi di accompagnamento- brivido in rapporto alla rapiditagrave di comparsa sepsi polmonitemalaria emolisi acute-sudorazione principale meccanismo di dispersione del calore Spesso in corso di brucellosi tbc setticemie- tachicardia accompagna comunemente la febbre in genere + 10 pulsazioni per ogni gdegC- delirio iperpiressie dei bambini alcolisti encefaliti meningiti

DOLOREMeccanismo di difesa basato sulla elaborazione diencefalo-corticale di impulsi nervosi trasformati in sensazione sgradevole e nocivaIl dolore si puograve considerare come risultato di due componenti1 componente neurologica che trasmette gli impulsi algogenidalla periferia alle vie spino-talamiche ed alla corteccia2 componente psichica che ha come substrato la cortecciacerebrale e la sostanza reticolare da essa dipende la valutazionecritica dellrsquoimpulso algogeno (sede intensitagrave qualitagrave)Caratteristiche del dolore- Tipo (gravativo compressivo lancinante urente sordo a colpodi pugnale folgorante crampiforme)- Sede- Estensione- Intensitagrave- Circostanze di comparsa e scomparsa- Durata

Si distinguono1 dolore somatico superficiale ben localizzato puntorio

trafittivo profondo2 dolore viscerale sordo ottuso diffuso mal delimitabile con associate manifestazioni vegetativeprocessi flogisticiaccumulo di sostanze algogene (ischemia)stimoli chimici di varia natura (HCl)distensione e spasmo delle tuniche muscolaritrazione del legamenti viscerali dei peduncoli dei vasi

Con riferimento al dolore somatico si parla di1048707 nevralgia (dolore neurone sensitivo periferico da flogosi o irritazione tronculare)1048707 causalgia (dolore urente arto sede di ferita associato a parestesie disturbi trofici e vasomotori dei tegumenti)1048707 crampo (contratture dolorose muscoli striati)Con riferimento al dolore viscerale si parla di1048707 colica (dolore a carattere spastico originato da un organo cavo con tunica muscolare cui si associa una sintomatologia vegetativa)1048707 spasmo (contrattura dolorosa muscolatura liscia)

ESAME OBIETTIVOSi distingue inGENERALE abito costituzionale stato di nutrizione facies apparato scheletrico e muscolare sistema linfoghiandolareSPECIALE a carico delle varie regioni del corpo apparati e sistemi organici

Condotto nel seguente ordineISPEZIONEPALPAZIONEPERCUSSIONEASCOLTAZIONE

ISPEZIONE GENERALECaratteri da valutare1048707 La cute1048707 espressione facciale1048707 mobilitagrave (uso di tutore postura andatura modo di sedersi e di alzarsi dalla sedia modo di svestirsi)1048707 modello di linguaggio linguaggio straniero1048707 difficoltagrave uditive protesi1048707 statura e corporatura1048707 deformitagrave muscolo-scheletriche1048707 problemi visivi1048707 orientamento vigilanza mentale1048707 problemi respiratori1048707 stato nutrizionale1048707 persone che accompagnano il paziente

PALPAZIONE1 accertarsi di non avere le mani fredde per evitare contrazioni muscolari2 spiegare al soggetto (se necessario) ogni manovra prima di eseguirla3 appoggiare la superficie palmare della mano sullrsquoarea da esaminare4 esercitare una pressione con le ultime quattro dita della mano sulla superficie da esaminare5 palpare con sistematicitagrave lrsquoarea da esaminare6 apprezzare la temperatura cutanea usando il dorso delle

mani

PERCUSSIONE1 appoggiare la falange distale e lrsquoarticolazione interfalangea distale del dito medio della mano sinistra (dito plessimetro) a piatto sulla superficie da esaminare tenendo sollevate le altre dita2 percuotere con il dito medio della mano destra tenuto flesso a 90deg (dito plessore) battendo due volte in rapida successione e sfruttando solo il movimento del polso3 apprezzare il risultato (suono chiaro timpanico ottuso)4 percuotere con sistematicitagrave lrsquoarea da esaminareSuono chiaro basso e risonante (polmonare)Suono timpanico piugrave alto e risonante del suono chiaro (organicavi contenenti aria)Suono ottuso attutito non risonante di intensitagrave limitata (organiparenchimatosi)

ASCOLTAZIONESi applica prevalentemente a torace e addomePuograve essere immediata o mediata da stetoscopio o fonendoscopio (oggi di piugrave largo impiego)

- PRINCIPALI ELEMENTI DA VALUTARE CON LrsquoESAME OBIETTIVO GENERALE- Cutefacies- tipo costituzionale- statura- stato di nutrizione- peso- decubito- stazione eretta e deambulazione- andatura- sensorio

DecubitoPosizione corporea assunta a lettoDecubito attivo nel mantenimento della posizione egrave attivamente impegnata la muscolatura scheletrica del pazienteDecubito passivo il paziente giace per semplice forza di gravitagrave in condizioni di abbandono fisicoo psichicoIl decubito attivo egrave distinto in tre forme in relazione alle patologie presentanti dal paziente- Indifferente- Preferito- Obbligato supino (febbre intossicazioni)laterale (pleuriti) a cane di fucile (meningite)ortopnoico (scompenso cardiaco BPCO)pos genupettorale (pericardite)prono (coliche addominali epigatsralgie)

Andatura- falciante (emiplegia)- propulsiva (Parkinson)

FACIESDef Aspetto del volto nel suo insieme- le alterazioni espressive possono derivare da modificazioni strutturali delle varie componenti anatomiche che compongono la faccia ma anche da fattori di ordine psichico- le caratteristiche della facies sono influenzate da razza costituzione individuale sesso etagrave stato drsquoanimo- in condizioni normali il volto non svela alterazioni dellrsquoequilibrio psico-fisico ldquoFacies compositardquo

Principali modificazioni della faciesalterazioni scheletriche acromegalica adenoidea acondroplasica mongoloidealterazioni tessuti superficiali sclerodermica mixedematosa a luna piena cachetticaalterazioni colorito del volto rubizza o poliglobulica mitralicaalterazioni muscolari amimica miastenica ansiosa parkinsoniana basedowiana

Costituzione corporeaDef espressione dellrsquoinsieme dei caratteri morfologici dello scheletro delle masse muscolari e del grasso sottocutaneoNormotipo armonica proporzione tra tronco ed artiLongitipo prevalenza dei diametri longitudinali prevalenza artiBrachitipo maggiore sviluppo del tronco rispetto agli arti

StaturaNormosomico iposomico o ipersomicoDifetti staturali (altezza lt130 cm)Nanismo armonico ipofisarioNanismo disarmonico tiroideoNanismo osseo osteogenesi imperfettaEccessi staturaliSindrome di MarfanSindrome di KlinefelterGigantismo Acromegalia

Stazione eretta e deambulazioneSi realizzano grazie a dei complessi automatismi che implicano la normalitagrave degli apparati neuro-muscolari di tutto il corpoAnomalieAstasiaimpossibilitagrave a mantenere la stazione eretta Paralitica Extrapiramidale CerebellareDisbasieDeambulazione anormale osteoarticolari nervose psichiche

SensorioErsquo il complesso delle funzioni del sistema deputate al mantenimentodelle relazioni con altri sistemiViene influenzato da- livello educativo- processi patologici che abbiano causato alterazioni strutturali o funzionali del sistema- stato del sistema (cenestesi o sofferenza)COMA IIl paziente non risponde alle domande non esegue gli ordini e non riconosce persone ed oggetti Conserva in parte percettivitagrave e reattivitagrave ammiccamento oculare dietro minaccia orientamento oparziale risveglio in risposta al proprio nome o a rumori forti reattivitagrave al dolore Il controllo sfinteriale egrave perso La deglutizione egrave conservata

COMA IIConservato il riflesso pupillare Soppresso il tempo buccale della deglutizione La funzione respiratoria persiste ma il tipo di respiro egrave modificatoCOMA IIIPerdita completa della percezione e della reattivitagrave Aboliti i riflessi pupillari corneali faringeo Ipotonia muscolare Areflessia tendinea perturbazione delle funzioni vegetative (respiro stertoroso ipertensione bradi-tachicardia ipertermia)COMA IVIl paziente resta in vita grazie a tecniche di rianimazione di respirazione assistita di regolazione circolatoria data la completa assenza delle funzioni vegetative

Stato di nutrizione e pesoLa valutazione dello stato di nutrizione deve considerare- peso corporeo rapportato alla statura- lo sviluppo del pannicolo adiposo sottocutaneo- lo sviluppo delle masse muscolariaumenti di peso possono derivareabnorme accumulo di grasso (adipositagrave)abnorme accumulo di liquidi (edema)aumento delle masse muscolari (atleti)

Metodi per la valutazione della composizione corporea- Impedenziometria-Indice di Massa Corporea (IMC o BMI) (vn lt25 kgm2) -IMC = peso corporeo in kg altezza in m2Calcolo del peso ideale

(altezza in cm ndash 100) ndash altezza in cm ndash 150(formula di Lorenz) 4 o 2

AnomalieMagrezze costituzionali e patologiche (da deficiente apportoendocrine da malattia consuntiva)Obesitagrave androide e ginoide (da cause endocrine ipotalamoipofisarie essenziali associata a dismetabolismi iperalimentazione)

EdemaAbnorme aumento di liquidi negli spazi interstizialiPuograve realizzarsi per- aumento della pressione venosa- diminuzione della pressione oncotica- alterazione della parete capillare- ostacolo al drenaggio linfaticoSi distinguono- edemi generalizzati- edemi distrettuali- anasarcaEdema recente molleEdema cronico duroMixedema duro-elastica

Edema generalizzato puograve instaurarsi per-grave ostacolo centrale al ritorno venoso (scompenso cardiaco congestizio mediastino-pericardite)

-ritenzione idrosalina (nefropatie medicamenti)

-abbassamento della pressione oncotica (ipoproteinemia da glomerulonefrosi enteropatie ustioni estese epatopatie deficit proteico edemi da fame) edema discrasico

Edema distrettuale puograve instaurarsi per- processi infiammatori (eresipela foruncoli ascessi)- stasi venosa per occlusione trombotica (flebotrombosi) o compressione cute fredda e cianotica reticoli venosi- stasi linfatica (linfoedema (elefantiasi) legata a fenomeni allergici)- fattori traumatici (contusioni fratture distorsioni)

Segno della foveaInfossamento che si ottiene con la compressione digitale e che persiste dopo la sospensione della pressione

APPARATO LINFOGHIANDOLAREComprende- stazioni linfonodali superficiali retroauricolare cervicali posteriori cervicali laterali preauricolari sottomandibolari sopraclaveari epitrocleari ascellari e inguinali- stazioni linfonodali profonde mediastiniche lomboaortiche iliache interne mesenteriche e pelviche

ADENOPATIE SUPERFICIALIEsame fisico- volume forma superficie- consistenza (parenchimatosa molle lignea)- dolorabilitagrave- rapporti con i tessuti superficiali- tendenza dei linfonodi alla fusione in pacchetti- sede delle adenopatiesottomandibolari eo laterocervicali tonsilliti ascessi dentari eccascellari flogosi arti superiori cr mammellainguinali malattie veneree LLCSopraclaveare cr gastrico (segno di Troisier)

ADENOPATIE PROFONDEEsame radiologicoStratigrafia del mediastinoTAC addominaliRMNLinfografia ()

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SETENecessitagrave di introdurre liquidi controllata dal centro diencefalicoGli stimoli della sete sono rappresentati dallrsquoaumento dellrsquoosmolaritagrave dei liquidi corporei e dalla riduzione del volume del compartimento extracellulareI disturbi sono- polidipsia primitiva e secondaria (malattie mentali neuropatiediminuita ingestione di liquidi diabete mellito diabete insipidoemorragia in atto sudorazione profusa in corso di febbre)- ipodipsia (essenziale)

PRURITODefinito come necessitagrave soggettiva di grattamento puograve essere- da cause endogene- Degli epatici (colestasi epatiti cirrosihellipacbiliari)- Dei diabetici (genitali ndash irritazioni da glicosuria micosi pieghe inguinali- intertrigine da moniliasi)- Delle leucemie linfomi- Allergico da farmaci o da alimenti (spesso orticaria)- Dellrsquoanziano ( degenerazione tess elastico atrofia secchezza)- Essenziale sine materia (psiconevrosihellip)- da cause esogene- Di origine fisica chimica (indumenti detersivi polveri irritanti)- Da parassiti (scabbia ossiuriasi tricomoniasi)

ASTENIASintomo non specifico caratterizzato da perdita di energia e di forza e da una sensazione di debolezza Differisce dalla stanchezza essendo presente anche a riposo

Cause- psicogena ansiadepressione- cardio-circolatoria scompenso cardiaco congestiziovalvulopatia mitralica collasso ipotensione arteriosa- malattie acutecronicheAnemiaIperaldosteronismo primitivo (M di Conn) iperpotassiuria edeplezione dei depositi intracellulari di K ritenzione idrica peripernatriemia Segni e sintomi astenia pseudo-paraliticaipokaliemia ipernatriemia ipertensione arteriosaMorbo di Addison insufficienza corticosurrenale deficit dellaproduzione di cortisolo ipotensione perdita di Na ipoglicemia

VERTIGINIDisturbo dellrsquoorientamento spaziale che causa lrsquoerrata sensazione che il proprio corpo ruoti (soggettiva) o che ruoti lrsquoambiente circostante (oggettiva)Sul piano anatomo-clinico si distinguono- vertigini periferiche (lesioniinfiammazioni del labirinto otossiche del nervo vestibolare e delle strutture nervosesottotentoriali migrazione di otoliti otiti purulente labirintitivirali trattamenti con farmaci ototossici ipotensioneipertensione vasculopatie tappo di cerume) (90)- vertigini centrali (lesioni sovravestibolari da vasculopatiainfezioni neoplasie) (10)

Nistagmo ritmici movimenti dei globi oculari in senso orizzontaleverticale diagonale dotati di una scossa lenta (in un senso) e di una scossa rapida (in senso opposto) Nelle vertigini labirintiche da lesione irritativa la scossa lenta egrave diretta verso lrsquoorecchio malatoSegno di Romberg In posizione eretta a piedi uniti e ad occhi chiusi il paziente tende eo cade dal lato della scossa lenta del nistagmoDeviazione della marcia cieca Marciando ad occhi bendati ilpaziente devia dal lato della lesione quando avanza e dal lato opposto quando retrocede

Elementi obiettivi

FEBBREI valori fisiologici della temperatura corporea possono variare inrapporto- etagrave- riposo attivitagrave fisica stress emotivo- periodo del giorno- fase del ciclo mestruale- sede di misurazione (rettale 37deg-38deg orale 375deg ascellare einguinale 36deg-37deg)Meccanismi fisiopatologici1048707 deficienza dei meccanismi periferici impegnati nellatermoregolazione colpo di calore1048707 eccessiva produzione di calore per contrattura muscolare tetano1048707 diretto impegno dei centri ipotalamici traumi encefaliti1048707 stimolazione chimica dei centri termoregolatori pirogeni

Cause comuni- infezioni da batteri virus protozoi rickettsie- malattie su base immunologia- lesioni traumatiche dei tessuti e stravasi di sangue- necrosi tessutale da ischemia- neoplasie- emolisi acuta- disordini metabolici acuti (gotta Porfiria)- endocrinopatie (ipertiroidismo)- affezioni cerebrali con interessamento dei centritermoregolatori ipotalamici- colpo di calore

Tipi di febbreFebbre gt37degFebbricola 375- 378degFebbre moderata 38deg-385degFebbre elevata 385- 395degIperpiressia gt 395degIn base allrsquoandamento termico nella fase di stato della malattia si distinguono tre principali tipi di febbreContinua la temperatura si mantiene elevata con oscillazioni che nelle 24 ore non superano il gradoRemittente le oscillazioni nelle 24 ore superano il grado senza perograve raggiungere lo sfebbramentoIntermittente le oscillazioni nelle 24 ore scendono al di sotto di 37 gradi (setticemie)

SottotipiRicorrente si alternano periodi di febbre elevata della durata di alcuni giorni con periodi di apiressia (spirochetosi)Intermittente biquotidiana (leishmaniosi viscerale)Intermittente a carattere terzanario presente a giorni alterni (malaria da P vivax)Intermittente a carattere quaternario presente dopo due giorni di apiressia (malaria da P malariae)Intermittente erratica insorgenza imprevedibile in pieno benessere della durata di 24 ore (BPCO cistopieliti)Ondulante fasi di progressivo incremento e progressivo decremento della temperatura della durata di una o piugrave settimane (con periodi di apiressia) (brucellosi morbo di Hodgkin)

Sintomi di accompagnamento- brivido in rapporto alla rapiditagrave di comparsa sepsi polmonitemalaria emolisi acute-sudorazione principale meccanismo di dispersione del calore Spesso in corso di brucellosi tbc setticemie- tachicardia accompagna comunemente la febbre in genere + 10 pulsazioni per ogni gdegC- delirio iperpiressie dei bambini alcolisti encefaliti meningiti

DOLOREMeccanismo di difesa basato sulla elaborazione diencefalo-corticale di impulsi nervosi trasformati in sensazione sgradevole e nocivaIl dolore si puograve considerare come risultato di due componenti1 componente neurologica che trasmette gli impulsi algogenidalla periferia alle vie spino-talamiche ed alla corteccia2 componente psichica che ha come substrato la cortecciacerebrale e la sostanza reticolare da essa dipende la valutazionecritica dellrsquoimpulso algogeno (sede intensitagrave qualitagrave)Caratteristiche del dolore- Tipo (gravativo compressivo lancinante urente sordo a colpodi pugnale folgorante crampiforme)- Sede- Estensione- Intensitagrave- Circostanze di comparsa e scomparsa- Durata

Si distinguono1 dolore somatico superficiale ben localizzato puntorio

trafittivo profondo2 dolore viscerale sordo ottuso diffuso mal delimitabile con associate manifestazioni vegetativeprocessi flogisticiaccumulo di sostanze algogene (ischemia)stimoli chimici di varia natura (HCl)distensione e spasmo delle tuniche muscolaritrazione del legamenti viscerali dei peduncoli dei vasi

Con riferimento al dolore somatico si parla di1048707 nevralgia (dolore neurone sensitivo periferico da flogosi o irritazione tronculare)1048707 causalgia (dolore urente arto sede di ferita associato a parestesie disturbi trofici e vasomotori dei tegumenti)1048707 crampo (contratture dolorose muscoli striati)Con riferimento al dolore viscerale si parla di1048707 colica (dolore a carattere spastico originato da un organo cavo con tunica muscolare cui si associa una sintomatologia vegetativa)1048707 spasmo (contrattura dolorosa muscolatura liscia)

ESAME OBIETTIVOSi distingue inGENERALE abito costituzionale stato di nutrizione facies apparato scheletrico e muscolare sistema linfoghiandolareSPECIALE a carico delle varie regioni del corpo apparati e sistemi organici

Condotto nel seguente ordineISPEZIONEPALPAZIONEPERCUSSIONEASCOLTAZIONE

ISPEZIONE GENERALECaratteri da valutare1048707 La cute1048707 espressione facciale1048707 mobilitagrave (uso di tutore postura andatura modo di sedersi e di alzarsi dalla sedia modo di svestirsi)1048707 modello di linguaggio linguaggio straniero1048707 difficoltagrave uditive protesi1048707 statura e corporatura1048707 deformitagrave muscolo-scheletriche1048707 problemi visivi1048707 orientamento vigilanza mentale1048707 problemi respiratori1048707 stato nutrizionale1048707 persone che accompagnano il paziente

PALPAZIONE1 accertarsi di non avere le mani fredde per evitare contrazioni muscolari2 spiegare al soggetto (se necessario) ogni manovra prima di eseguirla3 appoggiare la superficie palmare della mano sullrsquoarea da esaminare4 esercitare una pressione con le ultime quattro dita della mano sulla superficie da esaminare5 palpare con sistematicitagrave lrsquoarea da esaminare6 apprezzare la temperatura cutanea usando il dorso delle

mani

PERCUSSIONE1 appoggiare la falange distale e lrsquoarticolazione interfalangea distale del dito medio della mano sinistra (dito plessimetro) a piatto sulla superficie da esaminare tenendo sollevate le altre dita2 percuotere con il dito medio della mano destra tenuto flesso a 90deg (dito plessore) battendo due volte in rapida successione e sfruttando solo il movimento del polso3 apprezzare il risultato (suono chiaro timpanico ottuso)4 percuotere con sistematicitagrave lrsquoarea da esaminareSuono chiaro basso e risonante (polmonare)Suono timpanico piugrave alto e risonante del suono chiaro (organicavi contenenti aria)Suono ottuso attutito non risonante di intensitagrave limitata (organiparenchimatosi)

ASCOLTAZIONESi applica prevalentemente a torace e addomePuograve essere immediata o mediata da stetoscopio o fonendoscopio (oggi di piugrave largo impiego)

- PRINCIPALI ELEMENTI DA VALUTARE CON LrsquoESAME OBIETTIVO GENERALE- Cutefacies- tipo costituzionale- statura- stato di nutrizione- peso- decubito- stazione eretta e deambulazione- andatura- sensorio

DecubitoPosizione corporea assunta a lettoDecubito attivo nel mantenimento della posizione egrave attivamente impegnata la muscolatura scheletrica del pazienteDecubito passivo il paziente giace per semplice forza di gravitagrave in condizioni di abbandono fisicoo psichicoIl decubito attivo egrave distinto in tre forme in relazione alle patologie presentanti dal paziente- Indifferente- Preferito- Obbligato supino (febbre intossicazioni)laterale (pleuriti) a cane di fucile (meningite)ortopnoico (scompenso cardiaco BPCO)pos genupettorale (pericardite)prono (coliche addominali epigatsralgie)

Andatura- falciante (emiplegia)- propulsiva (Parkinson)

FACIESDef Aspetto del volto nel suo insieme- le alterazioni espressive possono derivare da modificazioni strutturali delle varie componenti anatomiche che compongono la faccia ma anche da fattori di ordine psichico- le caratteristiche della facies sono influenzate da razza costituzione individuale sesso etagrave stato drsquoanimo- in condizioni normali il volto non svela alterazioni dellrsquoequilibrio psico-fisico ldquoFacies compositardquo

Principali modificazioni della faciesalterazioni scheletriche acromegalica adenoidea acondroplasica mongoloidealterazioni tessuti superficiali sclerodermica mixedematosa a luna piena cachetticaalterazioni colorito del volto rubizza o poliglobulica mitralicaalterazioni muscolari amimica miastenica ansiosa parkinsoniana basedowiana

Costituzione corporeaDef espressione dellrsquoinsieme dei caratteri morfologici dello scheletro delle masse muscolari e del grasso sottocutaneoNormotipo armonica proporzione tra tronco ed artiLongitipo prevalenza dei diametri longitudinali prevalenza artiBrachitipo maggiore sviluppo del tronco rispetto agli arti

StaturaNormosomico iposomico o ipersomicoDifetti staturali (altezza lt130 cm)Nanismo armonico ipofisarioNanismo disarmonico tiroideoNanismo osseo osteogenesi imperfettaEccessi staturaliSindrome di MarfanSindrome di KlinefelterGigantismo Acromegalia

Stazione eretta e deambulazioneSi realizzano grazie a dei complessi automatismi che implicano la normalitagrave degli apparati neuro-muscolari di tutto il corpoAnomalieAstasiaimpossibilitagrave a mantenere la stazione eretta Paralitica Extrapiramidale CerebellareDisbasieDeambulazione anormale osteoarticolari nervose psichiche

SensorioErsquo il complesso delle funzioni del sistema deputate al mantenimentodelle relazioni con altri sistemiViene influenzato da- livello educativo- processi patologici che abbiano causato alterazioni strutturali o funzionali del sistema- stato del sistema (cenestesi o sofferenza)COMA IIl paziente non risponde alle domande non esegue gli ordini e non riconosce persone ed oggetti Conserva in parte percettivitagrave e reattivitagrave ammiccamento oculare dietro minaccia orientamento oparziale risveglio in risposta al proprio nome o a rumori forti reattivitagrave al dolore Il controllo sfinteriale egrave perso La deglutizione egrave conservata

COMA IIConservato il riflesso pupillare Soppresso il tempo buccale della deglutizione La funzione respiratoria persiste ma il tipo di respiro egrave modificatoCOMA IIIPerdita completa della percezione e della reattivitagrave Aboliti i riflessi pupillari corneali faringeo Ipotonia muscolare Areflessia tendinea perturbazione delle funzioni vegetative (respiro stertoroso ipertensione bradi-tachicardia ipertermia)COMA IVIl paziente resta in vita grazie a tecniche di rianimazione di respirazione assistita di regolazione circolatoria data la completa assenza delle funzioni vegetative

Stato di nutrizione e pesoLa valutazione dello stato di nutrizione deve considerare- peso corporeo rapportato alla statura- lo sviluppo del pannicolo adiposo sottocutaneo- lo sviluppo delle masse muscolariaumenti di peso possono derivareabnorme accumulo di grasso (adipositagrave)abnorme accumulo di liquidi (edema)aumento delle masse muscolari (atleti)

Metodi per la valutazione della composizione corporea- Impedenziometria-Indice di Massa Corporea (IMC o BMI) (vn lt25 kgm2) -IMC = peso corporeo in kg altezza in m2Calcolo del peso ideale

(altezza in cm ndash 100) ndash altezza in cm ndash 150(formula di Lorenz) 4 o 2

AnomalieMagrezze costituzionali e patologiche (da deficiente apportoendocrine da malattia consuntiva)Obesitagrave androide e ginoide (da cause endocrine ipotalamoipofisarie essenziali associata a dismetabolismi iperalimentazione)

EdemaAbnorme aumento di liquidi negli spazi interstizialiPuograve realizzarsi per- aumento della pressione venosa- diminuzione della pressione oncotica- alterazione della parete capillare- ostacolo al drenaggio linfaticoSi distinguono- edemi generalizzati- edemi distrettuali- anasarcaEdema recente molleEdema cronico duroMixedema duro-elastica

Edema generalizzato puograve instaurarsi per-grave ostacolo centrale al ritorno venoso (scompenso cardiaco congestizio mediastino-pericardite)

-ritenzione idrosalina (nefropatie medicamenti)

-abbassamento della pressione oncotica (ipoproteinemia da glomerulonefrosi enteropatie ustioni estese epatopatie deficit proteico edemi da fame) edema discrasico

Edema distrettuale puograve instaurarsi per- processi infiammatori (eresipela foruncoli ascessi)- stasi venosa per occlusione trombotica (flebotrombosi) o compressione cute fredda e cianotica reticoli venosi- stasi linfatica (linfoedema (elefantiasi) legata a fenomeni allergici)- fattori traumatici (contusioni fratture distorsioni)

Segno della foveaInfossamento che si ottiene con la compressione digitale e che persiste dopo la sospensione della pressione

APPARATO LINFOGHIANDOLAREComprende- stazioni linfonodali superficiali retroauricolare cervicali posteriori cervicali laterali preauricolari sottomandibolari sopraclaveari epitrocleari ascellari e inguinali- stazioni linfonodali profonde mediastiniche lomboaortiche iliache interne mesenteriche e pelviche

ADENOPATIE SUPERFICIALIEsame fisico- volume forma superficie- consistenza (parenchimatosa molle lignea)- dolorabilitagrave- rapporti con i tessuti superficiali- tendenza dei linfonodi alla fusione in pacchetti- sede delle adenopatiesottomandibolari eo laterocervicali tonsilliti ascessi dentari eccascellari flogosi arti superiori cr mammellainguinali malattie veneree LLCSopraclaveare cr gastrico (segno di Troisier)

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PRURITODefinito come necessitagrave soggettiva di grattamento puograve essere- da cause endogene- Degli epatici (colestasi epatiti cirrosihellipacbiliari)- Dei diabetici (genitali ndash irritazioni da glicosuria micosi pieghe inguinali- intertrigine da moniliasi)- Delle leucemie linfomi- Allergico da farmaci o da alimenti (spesso orticaria)- Dellrsquoanziano ( degenerazione tess elastico atrofia secchezza)- Essenziale sine materia (psiconevrosihellip)- da cause esogene- Di origine fisica chimica (indumenti detersivi polveri irritanti)- Da parassiti (scabbia ossiuriasi tricomoniasi)

ASTENIASintomo non specifico caratterizzato da perdita di energia e di forza e da una sensazione di debolezza Differisce dalla stanchezza essendo presente anche a riposo

Cause- psicogena ansiadepressione- cardio-circolatoria scompenso cardiaco congestiziovalvulopatia mitralica collasso ipotensione arteriosa- malattie acutecronicheAnemiaIperaldosteronismo primitivo (M di Conn) iperpotassiuria edeplezione dei depositi intracellulari di K ritenzione idrica peripernatriemia Segni e sintomi astenia pseudo-paraliticaipokaliemia ipernatriemia ipertensione arteriosaMorbo di Addison insufficienza corticosurrenale deficit dellaproduzione di cortisolo ipotensione perdita di Na ipoglicemia

VERTIGINIDisturbo dellrsquoorientamento spaziale che causa lrsquoerrata sensazione che il proprio corpo ruoti (soggettiva) o che ruoti lrsquoambiente circostante (oggettiva)Sul piano anatomo-clinico si distinguono- vertigini periferiche (lesioniinfiammazioni del labirinto otossiche del nervo vestibolare e delle strutture nervosesottotentoriali migrazione di otoliti otiti purulente labirintitivirali trattamenti con farmaci ototossici ipotensioneipertensione vasculopatie tappo di cerume) (90)- vertigini centrali (lesioni sovravestibolari da vasculopatiainfezioni neoplasie) (10)

Nistagmo ritmici movimenti dei globi oculari in senso orizzontaleverticale diagonale dotati di una scossa lenta (in un senso) e di una scossa rapida (in senso opposto) Nelle vertigini labirintiche da lesione irritativa la scossa lenta egrave diretta verso lrsquoorecchio malatoSegno di Romberg In posizione eretta a piedi uniti e ad occhi chiusi il paziente tende eo cade dal lato della scossa lenta del nistagmoDeviazione della marcia cieca Marciando ad occhi bendati ilpaziente devia dal lato della lesione quando avanza e dal lato opposto quando retrocede

Elementi obiettivi

FEBBREI valori fisiologici della temperatura corporea possono variare inrapporto- etagrave- riposo attivitagrave fisica stress emotivo- periodo del giorno- fase del ciclo mestruale- sede di misurazione (rettale 37deg-38deg orale 375deg ascellare einguinale 36deg-37deg)Meccanismi fisiopatologici1048707 deficienza dei meccanismi periferici impegnati nellatermoregolazione colpo di calore1048707 eccessiva produzione di calore per contrattura muscolare tetano1048707 diretto impegno dei centri ipotalamici traumi encefaliti1048707 stimolazione chimica dei centri termoregolatori pirogeni

Cause comuni- infezioni da batteri virus protozoi rickettsie- malattie su base immunologia- lesioni traumatiche dei tessuti e stravasi di sangue- necrosi tessutale da ischemia- neoplasie- emolisi acuta- disordini metabolici acuti (gotta Porfiria)- endocrinopatie (ipertiroidismo)- affezioni cerebrali con interessamento dei centritermoregolatori ipotalamici- colpo di calore

Tipi di febbreFebbre gt37degFebbricola 375- 378degFebbre moderata 38deg-385degFebbre elevata 385- 395degIperpiressia gt 395degIn base allrsquoandamento termico nella fase di stato della malattia si distinguono tre principali tipi di febbreContinua la temperatura si mantiene elevata con oscillazioni che nelle 24 ore non superano il gradoRemittente le oscillazioni nelle 24 ore superano il grado senza perograve raggiungere lo sfebbramentoIntermittente le oscillazioni nelle 24 ore scendono al di sotto di 37 gradi (setticemie)

SottotipiRicorrente si alternano periodi di febbre elevata della durata di alcuni giorni con periodi di apiressia (spirochetosi)Intermittente biquotidiana (leishmaniosi viscerale)Intermittente a carattere terzanario presente a giorni alterni (malaria da P vivax)Intermittente a carattere quaternario presente dopo due giorni di apiressia (malaria da P malariae)Intermittente erratica insorgenza imprevedibile in pieno benessere della durata di 24 ore (BPCO cistopieliti)Ondulante fasi di progressivo incremento e progressivo decremento della temperatura della durata di una o piugrave settimane (con periodi di apiressia) (brucellosi morbo di Hodgkin)

Sintomi di accompagnamento- brivido in rapporto alla rapiditagrave di comparsa sepsi polmonitemalaria emolisi acute-sudorazione principale meccanismo di dispersione del calore Spesso in corso di brucellosi tbc setticemie- tachicardia accompagna comunemente la febbre in genere + 10 pulsazioni per ogni gdegC- delirio iperpiressie dei bambini alcolisti encefaliti meningiti

DOLOREMeccanismo di difesa basato sulla elaborazione diencefalo-corticale di impulsi nervosi trasformati in sensazione sgradevole e nocivaIl dolore si puograve considerare come risultato di due componenti1 componente neurologica che trasmette gli impulsi algogenidalla periferia alle vie spino-talamiche ed alla corteccia2 componente psichica che ha come substrato la cortecciacerebrale e la sostanza reticolare da essa dipende la valutazionecritica dellrsquoimpulso algogeno (sede intensitagrave qualitagrave)Caratteristiche del dolore- Tipo (gravativo compressivo lancinante urente sordo a colpodi pugnale folgorante crampiforme)- Sede- Estensione- Intensitagrave- Circostanze di comparsa e scomparsa- Durata

Si distinguono1 dolore somatico superficiale ben localizzato puntorio

trafittivo profondo2 dolore viscerale sordo ottuso diffuso mal delimitabile con associate manifestazioni vegetativeprocessi flogisticiaccumulo di sostanze algogene (ischemia)stimoli chimici di varia natura (HCl)distensione e spasmo delle tuniche muscolaritrazione del legamenti viscerali dei peduncoli dei vasi

Con riferimento al dolore somatico si parla di1048707 nevralgia (dolore neurone sensitivo periferico da flogosi o irritazione tronculare)1048707 causalgia (dolore urente arto sede di ferita associato a parestesie disturbi trofici e vasomotori dei tegumenti)1048707 crampo (contratture dolorose muscoli striati)Con riferimento al dolore viscerale si parla di1048707 colica (dolore a carattere spastico originato da un organo cavo con tunica muscolare cui si associa una sintomatologia vegetativa)1048707 spasmo (contrattura dolorosa muscolatura liscia)

ESAME OBIETTIVOSi distingue inGENERALE abito costituzionale stato di nutrizione facies apparato scheletrico e muscolare sistema linfoghiandolareSPECIALE a carico delle varie regioni del corpo apparati e sistemi organici

Condotto nel seguente ordineISPEZIONEPALPAZIONEPERCUSSIONEASCOLTAZIONE

ISPEZIONE GENERALECaratteri da valutare1048707 La cute1048707 espressione facciale1048707 mobilitagrave (uso di tutore postura andatura modo di sedersi e di alzarsi dalla sedia modo di svestirsi)1048707 modello di linguaggio linguaggio straniero1048707 difficoltagrave uditive protesi1048707 statura e corporatura1048707 deformitagrave muscolo-scheletriche1048707 problemi visivi1048707 orientamento vigilanza mentale1048707 problemi respiratori1048707 stato nutrizionale1048707 persone che accompagnano il paziente

PALPAZIONE1 accertarsi di non avere le mani fredde per evitare contrazioni muscolari2 spiegare al soggetto (se necessario) ogni manovra prima di eseguirla3 appoggiare la superficie palmare della mano sullrsquoarea da esaminare4 esercitare una pressione con le ultime quattro dita della mano sulla superficie da esaminare5 palpare con sistematicitagrave lrsquoarea da esaminare6 apprezzare la temperatura cutanea usando il dorso delle

mani

PERCUSSIONE1 appoggiare la falange distale e lrsquoarticolazione interfalangea distale del dito medio della mano sinistra (dito plessimetro) a piatto sulla superficie da esaminare tenendo sollevate le altre dita2 percuotere con il dito medio della mano destra tenuto flesso a 90deg (dito plessore) battendo due volte in rapida successione e sfruttando solo il movimento del polso3 apprezzare il risultato (suono chiaro timpanico ottuso)4 percuotere con sistematicitagrave lrsquoarea da esaminareSuono chiaro basso e risonante (polmonare)Suono timpanico piugrave alto e risonante del suono chiaro (organicavi contenenti aria)Suono ottuso attutito non risonante di intensitagrave limitata (organiparenchimatosi)

ASCOLTAZIONESi applica prevalentemente a torace e addomePuograve essere immediata o mediata da stetoscopio o fonendoscopio (oggi di piugrave largo impiego)

- PRINCIPALI ELEMENTI DA VALUTARE CON LrsquoESAME OBIETTIVO GENERALE- Cutefacies- tipo costituzionale- statura- stato di nutrizione- peso- decubito- stazione eretta e deambulazione- andatura- sensorio

DecubitoPosizione corporea assunta a lettoDecubito attivo nel mantenimento della posizione egrave attivamente impegnata la muscolatura scheletrica del pazienteDecubito passivo il paziente giace per semplice forza di gravitagrave in condizioni di abbandono fisicoo psichicoIl decubito attivo egrave distinto in tre forme in relazione alle patologie presentanti dal paziente- Indifferente- Preferito- Obbligato supino (febbre intossicazioni)laterale (pleuriti) a cane di fucile (meningite)ortopnoico (scompenso cardiaco BPCO)pos genupettorale (pericardite)prono (coliche addominali epigatsralgie)

Andatura- falciante (emiplegia)- propulsiva (Parkinson)

FACIESDef Aspetto del volto nel suo insieme- le alterazioni espressive possono derivare da modificazioni strutturali delle varie componenti anatomiche che compongono la faccia ma anche da fattori di ordine psichico- le caratteristiche della facies sono influenzate da razza costituzione individuale sesso etagrave stato drsquoanimo- in condizioni normali il volto non svela alterazioni dellrsquoequilibrio psico-fisico ldquoFacies compositardquo

Principali modificazioni della faciesalterazioni scheletriche acromegalica adenoidea acondroplasica mongoloidealterazioni tessuti superficiali sclerodermica mixedematosa a luna piena cachetticaalterazioni colorito del volto rubizza o poliglobulica mitralicaalterazioni muscolari amimica miastenica ansiosa parkinsoniana basedowiana

Costituzione corporeaDef espressione dellrsquoinsieme dei caratteri morfologici dello scheletro delle masse muscolari e del grasso sottocutaneoNormotipo armonica proporzione tra tronco ed artiLongitipo prevalenza dei diametri longitudinali prevalenza artiBrachitipo maggiore sviluppo del tronco rispetto agli arti

StaturaNormosomico iposomico o ipersomicoDifetti staturali (altezza lt130 cm)Nanismo armonico ipofisarioNanismo disarmonico tiroideoNanismo osseo osteogenesi imperfettaEccessi staturaliSindrome di MarfanSindrome di KlinefelterGigantismo Acromegalia

Stazione eretta e deambulazioneSi realizzano grazie a dei complessi automatismi che implicano la normalitagrave degli apparati neuro-muscolari di tutto il corpoAnomalieAstasiaimpossibilitagrave a mantenere la stazione eretta Paralitica Extrapiramidale CerebellareDisbasieDeambulazione anormale osteoarticolari nervose psichiche

SensorioErsquo il complesso delle funzioni del sistema deputate al mantenimentodelle relazioni con altri sistemiViene influenzato da- livello educativo- processi patologici che abbiano causato alterazioni strutturali o funzionali del sistema- stato del sistema (cenestesi o sofferenza)COMA IIl paziente non risponde alle domande non esegue gli ordini e non riconosce persone ed oggetti Conserva in parte percettivitagrave e reattivitagrave ammiccamento oculare dietro minaccia orientamento oparziale risveglio in risposta al proprio nome o a rumori forti reattivitagrave al dolore Il controllo sfinteriale egrave perso La deglutizione egrave conservata

COMA IIConservato il riflesso pupillare Soppresso il tempo buccale della deglutizione La funzione respiratoria persiste ma il tipo di respiro egrave modificatoCOMA IIIPerdita completa della percezione e della reattivitagrave Aboliti i riflessi pupillari corneali faringeo Ipotonia muscolare Areflessia tendinea perturbazione delle funzioni vegetative (respiro stertoroso ipertensione bradi-tachicardia ipertermia)COMA IVIl paziente resta in vita grazie a tecniche di rianimazione di respirazione assistita di regolazione circolatoria data la completa assenza delle funzioni vegetative

Stato di nutrizione e pesoLa valutazione dello stato di nutrizione deve considerare- peso corporeo rapportato alla statura- lo sviluppo del pannicolo adiposo sottocutaneo- lo sviluppo delle masse muscolariaumenti di peso possono derivareabnorme accumulo di grasso (adipositagrave)abnorme accumulo di liquidi (edema)aumento delle masse muscolari (atleti)

Metodi per la valutazione della composizione corporea- Impedenziometria-Indice di Massa Corporea (IMC o BMI) (vn lt25 kgm2) -IMC = peso corporeo in kg altezza in m2Calcolo del peso ideale

(altezza in cm ndash 100) ndash altezza in cm ndash 150(formula di Lorenz) 4 o 2

AnomalieMagrezze costituzionali e patologiche (da deficiente apportoendocrine da malattia consuntiva)Obesitagrave androide e ginoide (da cause endocrine ipotalamoipofisarie essenziali associata a dismetabolismi iperalimentazione)

EdemaAbnorme aumento di liquidi negli spazi interstizialiPuograve realizzarsi per- aumento della pressione venosa- diminuzione della pressione oncotica- alterazione della parete capillare- ostacolo al drenaggio linfaticoSi distinguono- edemi generalizzati- edemi distrettuali- anasarcaEdema recente molleEdema cronico duroMixedema duro-elastica

Edema generalizzato puograve instaurarsi per-grave ostacolo centrale al ritorno venoso (scompenso cardiaco congestizio mediastino-pericardite)

-ritenzione idrosalina (nefropatie medicamenti)

-abbassamento della pressione oncotica (ipoproteinemia da glomerulonefrosi enteropatie ustioni estese epatopatie deficit proteico edemi da fame) edema discrasico

Edema distrettuale puograve instaurarsi per- processi infiammatori (eresipela foruncoli ascessi)- stasi venosa per occlusione trombotica (flebotrombosi) o compressione cute fredda e cianotica reticoli venosi- stasi linfatica (linfoedema (elefantiasi) legata a fenomeni allergici)- fattori traumatici (contusioni fratture distorsioni)

Segno della foveaInfossamento che si ottiene con la compressione digitale e che persiste dopo la sospensione della pressione

APPARATO LINFOGHIANDOLAREComprende- stazioni linfonodali superficiali retroauricolare cervicali posteriori cervicali laterali preauricolari sottomandibolari sopraclaveari epitrocleari ascellari e inguinali- stazioni linfonodali profonde mediastiniche lomboaortiche iliache interne mesenteriche e pelviche

ADENOPATIE SUPERFICIALIEsame fisico- volume forma superficie- consistenza (parenchimatosa molle lignea)- dolorabilitagrave- rapporti con i tessuti superficiali- tendenza dei linfonodi alla fusione in pacchetti- sede delle adenopatiesottomandibolari eo laterocervicali tonsilliti ascessi dentari eccascellari flogosi arti superiori cr mammellainguinali malattie veneree LLCSopraclaveare cr gastrico (segno di Troisier)

ADENOPATIE PROFONDEEsame radiologicoStratigrafia del mediastinoTAC addominaliRMNLinfografia ()

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ASTENIASintomo non specifico caratterizzato da perdita di energia e di forza e da una sensazione di debolezza Differisce dalla stanchezza essendo presente anche a riposo

Cause- psicogena ansiadepressione- cardio-circolatoria scompenso cardiaco congestiziovalvulopatia mitralica collasso ipotensione arteriosa- malattie acutecronicheAnemiaIperaldosteronismo primitivo (M di Conn) iperpotassiuria edeplezione dei depositi intracellulari di K ritenzione idrica peripernatriemia Segni e sintomi astenia pseudo-paraliticaipokaliemia ipernatriemia ipertensione arteriosaMorbo di Addison insufficienza corticosurrenale deficit dellaproduzione di cortisolo ipotensione perdita di Na ipoglicemia

VERTIGINIDisturbo dellrsquoorientamento spaziale che causa lrsquoerrata sensazione che il proprio corpo ruoti (soggettiva) o che ruoti lrsquoambiente circostante (oggettiva)Sul piano anatomo-clinico si distinguono- vertigini periferiche (lesioniinfiammazioni del labirinto otossiche del nervo vestibolare e delle strutture nervosesottotentoriali migrazione di otoliti otiti purulente labirintitivirali trattamenti con farmaci ototossici ipotensioneipertensione vasculopatie tappo di cerume) (90)- vertigini centrali (lesioni sovravestibolari da vasculopatiainfezioni neoplasie) (10)

Nistagmo ritmici movimenti dei globi oculari in senso orizzontaleverticale diagonale dotati di una scossa lenta (in un senso) e di una scossa rapida (in senso opposto) Nelle vertigini labirintiche da lesione irritativa la scossa lenta egrave diretta verso lrsquoorecchio malatoSegno di Romberg In posizione eretta a piedi uniti e ad occhi chiusi il paziente tende eo cade dal lato della scossa lenta del nistagmoDeviazione della marcia cieca Marciando ad occhi bendati ilpaziente devia dal lato della lesione quando avanza e dal lato opposto quando retrocede

Elementi obiettivi

FEBBREI valori fisiologici della temperatura corporea possono variare inrapporto- etagrave- riposo attivitagrave fisica stress emotivo- periodo del giorno- fase del ciclo mestruale- sede di misurazione (rettale 37deg-38deg orale 375deg ascellare einguinale 36deg-37deg)Meccanismi fisiopatologici1048707 deficienza dei meccanismi periferici impegnati nellatermoregolazione colpo di calore1048707 eccessiva produzione di calore per contrattura muscolare tetano1048707 diretto impegno dei centri ipotalamici traumi encefaliti1048707 stimolazione chimica dei centri termoregolatori pirogeni

Cause comuni- infezioni da batteri virus protozoi rickettsie- malattie su base immunologia- lesioni traumatiche dei tessuti e stravasi di sangue- necrosi tessutale da ischemia- neoplasie- emolisi acuta- disordini metabolici acuti (gotta Porfiria)- endocrinopatie (ipertiroidismo)- affezioni cerebrali con interessamento dei centritermoregolatori ipotalamici- colpo di calore

Tipi di febbreFebbre gt37degFebbricola 375- 378degFebbre moderata 38deg-385degFebbre elevata 385- 395degIperpiressia gt 395degIn base allrsquoandamento termico nella fase di stato della malattia si distinguono tre principali tipi di febbreContinua la temperatura si mantiene elevata con oscillazioni che nelle 24 ore non superano il gradoRemittente le oscillazioni nelle 24 ore superano il grado senza perograve raggiungere lo sfebbramentoIntermittente le oscillazioni nelle 24 ore scendono al di sotto di 37 gradi (setticemie)

SottotipiRicorrente si alternano periodi di febbre elevata della durata di alcuni giorni con periodi di apiressia (spirochetosi)Intermittente biquotidiana (leishmaniosi viscerale)Intermittente a carattere terzanario presente a giorni alterni (malaria da P vivax)Intermittente a carattere quaternario presente dopo due giorni di apiressia (malaria da P malariae)Intermittente erratica insorgenza imprevedibile in pieno benessere della durata di 24 ore (BPCO cistopieliti)Ondulante fasi di progressivo incremento e progressivo decremento della temperatura della durata di una o piugrave settimane (con periodi di apiressia) (brucellosi morbo di Hodgkin)

Sintomi di accompagnamento- brivido in rapporto alla rapiditagrave di comparsa sepsi polmonitemalaria emolisi acute-sudorazione principale meccanismo di dispersione del calore Spesso in corso di brucellosi tbc setticemie- tachicardia accompagna comunemente la febbre in genere + 10 pulsazioni per ogni gdegC- delirio iperpiressie dei bambini alcolisti encefaliti meningiti

DOLOREMeccanismo di difesa basato sulla elaborazione diencefalo-corticale di impulsi nervosi trasformati in sensazione sgradevole e nocivaIl dolore si puograve considerare come risultato di due componenti1 componente neurologica che trasmette gli impulsi algogenidalla periferia alle vie spino-talamiche ed alla corteccia2 componente psichica che ha come substrato la cortecciacerebrale e la sostanza reticolare da essa dipende la valutazionecritica dellrsquoimpulso algogeno (sede intensitagrave qualitagrave)Caratteristiche del dolore- Tipo (gravativo compressivo lancinante urente sordo a colpodi pugnale folgorante crampiforme)- Sede- Estensione- Intensitagrave- Circostanze di comparsa e scomparsa- Durata

Si distinguono1 dolore somatico superficiale ben localizzato puntorio

trafittivo profondo2 dolore viscerale sordo ottuso diffuso mal delimitabile con associate manifestazioni vegetativeprocessi flogisticiaccumulo di sostanze algogene (ischemia)stimoli chimici di varia natura (HCl)distensione e spasmo delle tuniche muscolaritrazione del legamenti viscerali dei peduncoli dei vasi

Con riferimento al dolore somatico si parla di1048707 nevralgia (dolore neurone sensitivo periferico da flogosi o irritazione tronculare)1048707 causalgia (dolore urente arto sede di ferita associato a parestesie disturbi trofici e vasomotori dei tegumenti)1048707 crampo (contratture dolorose muscoli striati)Con riferimento al dolore viscerale si parla di1048707 colica (dolore a carattere spastico originato da un organo cavo con tunica muscolare cui si associa una sintomatologia vegetativa)1048707 spasmo (contrattura dolorosa muscolatura liscia)

ESAME OBIETTIVOSi distingue inGENERALE abito costituzionale stato di nutrizione facies apparato scheletrico e muscolare sistema linfoghiandolareSPECIALE a carico delle varie regioni del corpo apparati e sistemi organici

Condotto nel seguente ordineISPEZIONEPALPAZIONEPERCUSSIONEASCOLTAZIONE

ISPEZIONE GENERALECaratteri da valutare1048707 La cute1048707 espressione facciale1048707 mobilitagrave (uso di tutore postura andatura modo di sedersi e di alzarsi dalla sedia modo di svestirsi)1048707 modello di linguaggio linguaggio straniero1048707 difficoltagrave uditive protesi1048707 statura e corporatura1048707 deformitagrave muscolo-scheletriche1048707 problemi visivi1048707 orientamento vigilanza mentale1048707 problemi respiratori1048707 stato nutrizionale1048707 persone che accompagnano il paziente

PALPAZIONE1 accertarsi di non avere le mani fredde per evitare contrazioni muscolari2 spiegare al soggetto (se necessario) ogni manovra prima di eseguirla3 appoggiare la superficie palmare della mano sullrsquoarea da esaminare4 esercitare una pressione con le ultime quattro dita della mano sulla superficie da esaminare5 palpare con sistematicitagrave lrsquoarea da esaminare6 apprezzare la temperatura cutanea usando il dorso delle

mani

PERCUSSIONE1 appoggiare la falange distale e lrsquoarticolazione interfalangea distale del dito medio della mano sinistra (dito plessimetro) a piatto sulla superficie da esaminare tenendo sollevate le altre dita2 percuotere con il dito medio della mano destra tenuto flesso a 90deg (dito plessore) battendo due volte in rapida successione e sfruttando solo il movimento del polso3 apprezzare il risultato (suono chiaro timpanico ottuso)4 percuotere con sistematicitagrave lrsquoarea da esaminareSuono chiaro basso e risonante (polmonare)Suono timpanico piugrave alto e risonante del suono chiaro (organicavi contenenti aria)Suono ottuso attutito non risonante di intensitagrave limitata (organiparenchimatosi)

ASCOLTAZIONESi applica prevalentemente a torace e addomePuograve essere immediata o mediata da stetoscopio o fonendoscopio (oggi di piugrave largo impiego)

- PRINCIPALI ELEMENTI DA VALUTARE CON LrsquoESAME OBIETTIVO GENERALE- Cutefacies- tipo costituzionale- statura- stato di nutrizione- peso- decubito- stazione eretta e deambulazione- andatura- sensorio

DecubitoPosizione corporea assunta a lettoDecubito attivo nel mantenimento della posizione egrave attivamente impegnata la muscolatura scheletrica del pazienteDecubito passivo il paziente giace per semplice forza di gravitagrave in condizioni di abbandono fisicoo psichicoIl decubito attivo egrave distinto in tre forme in relazione alle patologie presentanti dal paziente- Indifferente- Preferito- Obbligato supino (febbre intossicazioni)laterale (pleuriti) a cane di fucile (meningite)ortopnoico (scompenso cardiaco BPCO)pos genupettorale (pericardite)prono (coliche addominali epigatsralgie)

Andatura- falciante (emiplegia)- propulsiva (Parkinson)

FACIESDef Aspetto del volto nel suo insieme- le alterazioni espressive possono derivare da modificazioni strutturali delle varie componenti anatomiche che compongono la faccia ma anche da fattori di ordine psichico- le caratteristiche della facies sono influenzate da razza costituzione individuale sesso etagrave stato drsquoanimo- in condizioni normali il volto non svela alterazioni dellrsquoequilibrio psico-fisico ldquoFacies compositardquo

Principali modificazioni della faciesalterazioni scheletriche acromegalica adenoidea acondroplasica mongoloidealterazioni tessuti superficiali sclerodermica mixedematosa a luna piena cachetticaalterazioni colorito del volto rubizza o poliglobulica mitralicaalterazioni muscolari amimica miastenica ansiosa parkinsoniana basedowiana

Costituzione corporeaDef espressione dellrsquoinsieme dei caratteri morfologici dello scheletro delle masse muscolari e del grasso sottocutaneoNormotipo armonica proporzione tra tronco ed artiLongitipo prevalenza dei diametri longitudinali prevalenza artiBrachitipo maggiore sviluppo del tronco rispetto agli arti

StaturaNormosomico iposomico o ipersomicoDifetti staturali (altezza lt130 cm)Nanismo armonico ipofisarioNanismo disarmonico tiroideoNanismo osseo osteogenesi imperfettaEccessi staturaliSindrome di MarfanSindrome di KlinefelterGigantismo Acromegalia

Stazione eretta e deambulazioneSi realizzano grazie a dei complessi automatismi che implicano la normalitagrave degli apparati neuro-muscolari di tutto il corpoAnomalieAstasiaimpossibilitagrave a mantenere la stazione eretta Paralitica Extrapiramidale CerebellareDisbasieDeambulazione anormale osteoarticolari nervose psichiche

SensorioErsquo il complesso delle funzioni del sistema deputate al mantenimentodelle relazioni con altri sistemiViene influenzato da- livello educativo- processi patologici che abbiano causato alterazioni strutturali o funzionali del sistema- stato del sistema (cenestesi o sofferenza)COMA IIl paziente non risponde alle domande non esegue gli ordini e non riconosce persone ed oggetti Conserva in parte percettivitagrave e reattivitagrave ammiccamento oculare dietro minaccia orientamento oparziale risveglio in risposta al proprio nome o a rumori forti reattivitagrave al dolore Il controllo sfinteriale egrave perso La deglutizione egrave conservata

COMA IIConservato il riflesso pupillare Soppresso il tempo buccale della deglutizione La funzione respiratoria persiste ma il tipo di respiro egrave modificatoCOMA IIIPerdita completa della percezione e della reattivitagrave Aboliti i riflessi pupillari corneali faringeo Ipotonia muscolare Areflessia tendinea perturbazione delle funzioni vegetative (respiro stertoroso ipertensione bradi-tachicardia ipertermia)COMA IVIl paziente resta in vita grazie a tecniche di rianimazione di respirazione assistita di regolazione circolatoria data la completa assenza delle funzioni vegetative

Stato di nutrizione e pesoLa valutazione dello stato di nutrizione deve considerare- peso corporeo rapportato alla statura- lo sviluppo del pannicolo adiposo sottocutaneo- lo sviluppo delle masse muscolariaumenti di peso possono derivareabnorme accumulo di grasso (adipositagrave)abnorme accumulo di liquidi (edema)aumento delle masse muscolari (atleti)

Metodi per la valutazione della composizione corporea- Impedenziometria-Indice di Massa Corporea (IMC o BMI) (vn lt25 kgm2) -IMC = peso corporeo in kg altezza in m2Calcolo del peso ideale

(altezza in cm ndash 100) ndash altezza in cm ndash 150(formula di Lorenz) 4 o 2

AnomalieMagrezze costituzionali e patologiche (da deficiente apportoendocrine da malattia consuntiva)Obesitagrave androide e ginoide (da cause endocrine ipotalamoipofisarie essenziali associata a dismetabolismi iperalimentazione)

EdemaAbnorme aumento di liquidi negli spazi interstizialiPuograve realizzarsi per- aumento della pressione venosa- diminuzione della pressione oncotica- alterazione della parete capillare- ostacolo al drenaggio linfaticoSi distinguono- edemi generalizzati- edemi distrettuali- anasarcaEdema recente molleEdema cronico duroMixedema duro-elastica

Edema generalizzato puograve instaurarsi per-grave ostacolo centrale al ritorno venoso (scompenso cardiaco congestizio mediastino-pericardite)

-ritenzione idrosalina (nefropatie medicamenti)

-abbassamento della pressione oncotica (ipoproteinemia da glomerulonefrosi enteropatie ustioni estese epatopatie deficit proteico edemi da fame) edema discrasico

Edema distrettuale puograve instaurarsi per- processi infiammatori (eresipela foruncoli ascessi)- stasi venosa per occlusione trombotica (flebotrombosi) o compressione cute fredda e cianotica reticoli venosi- stasi linfatica (linfoedema (elefantiasi) legata a fenomeni allergici)- fattori traumatici (contusioni fratture distorsioni)

Segno della foveaInfossamento che si ottiene con la compressione digitale e che persiste dopo la sospensione della pressione

APPARATO LINFOGHIANDOLAREComprende- stazioni linfonodali superficiali retroauricolare cervicali posteriori cervicali laterali preauricolari sottomandibolari sopraclaveari epitrocleari ascellari e inguinali- stazioni linfonodali profonde mediastiniche lomboaortiche iliache interne mesenteriche e pelviche

ADENOPATIE SUPERFICIALIEsame fisico- volume forma superficie- consistenza (parenchimatosa molle lignea)- dolorabilitagrave- rapporti con i tessuti superficiali- tendenza dei linfonodi alla fusione in pacchetti- sede delle adenopatiesottomandibolari eo laterocervicali tonsilliti ascessi dentari eccascellari flogosi arti superiori cr mammellainguinali malattie veneree LLCSopraclaveare cr gastrico (segno di Troisier)

ADENOPATIE PROFONDEEsame radiologicoStratigrafia del mediastinoTAC addominaliRMNLinfografia ()

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VERTIGINIDisturbo dellrsquoorientamento spaziale che causa lrsquoerrata sensazione che il proprio corpo ruoti (soggettiva) o che ruoti lrsquoambiente circostante (oggettiva)Sul piano anatomo-clinico si distinguono- vertigini periferiche (lesioniinfiammazioni del labirinto otossiche del nervo vestibolare e delle strutture nervosesottotentoriali migrazione di otoliti otiti purulente labirintitivirali trattamenti con farmaci ototossici ipotensioneipertensione vasculopatie tappo di cerume) (90)- vertigini centrali (lesioni sovravestibolari da vasculopatiainfezioni neoplasie) (10)

Nistagmo ritmici movimenti dei globi oculari in senso orizzontaleverticale diagonale dotati di una scossa lenta (in un senso) e di una scossa rapida (in senso opposto) Nelle vertigini labirintiche da lesione irritativa la scossa lenta egrave diretta verso lrsquoorecchio malatoSegno di Romberg In posizione eretta a piedi uniti e ad occhi chiusi il paziente tende eo cade dal lato della scossa lenta del nistagmoDeviazione della marcia cieca Marciando ad occhi bendati ilpaziente devia dal lato della lesione quando avanza e dal lato opposto quando retrocede

Elementi obiettivi

FEBBREI valori fisiologici della temperatura corporea possono variare inrapporto- etagrave- riposo attivitagrave fisica stress emotivo- periodo del giorno- fase del ciclo mestruale- sede di misurazione (rettale 37deg-38deg orale 375deg ascellare einguinale 36deg-37deg)Meccanismi fisiopatologici1048707 deficienza dei meccanismi periferici impegnati nellatermoregolazione colpo di calore1048707 eccessiva produzione di calore per contrattura muscolare tetano1048707 diretto impegno dei centri ipotalamici traumi encefaliti1048707 stimolazione chimica dei centri termoregolatori pirogeni

Cause comuni- infezioni da batteri virus protozoi rickettsie- malattie su base immunologia- lesioni traumatiche dei tessuti e stravasi di sangue- necrosi tessutale da ischemia- neoplasie- emolisi acuta- disordini metabolici acuti (gotta Porfiria)- endocrinopatie (ipertiroidismo)- affezioni cerebrali con interessamento dei centritermoregolatori ipotalamici- colpo di calore

Tipi di febbreFebbre gt37degFebbricola 375- 378degFebbre moderata 38deg-385degFebbre elevata 385- 395degIperpiressia gt 395degIn base allrsquoandamento termico nella fase di stato della malattia si distinguono tre principali tipi di febbreContinua la temperatura si mantiene elevata con oscillazioni che nelle 24 ore non superano il gradoRemittente le oscillazioni nelle 24 ore superano il grado senza perograve raggiungere lo sfebbramentoIntermittente le oscillazioni nelle 24 ore scendono al di sotto di 37 gradi (setticemie)

SottotipiRicorrente si alternano periodi di febbre elevata della durata di alcuni giorni con periodi di apiressia (spirochetosi)Intermittente biquotidiana (leishmaniosi viscerale)Intermittente a carattere terzanario presente a giorni alterni (malaria da P vivax)Intermittente a carattere quaternario presente dopo due giorni di apiressia (malaria da P malariae)Intermittente erratica insorgenza imprevedibile in pieno benessere della durata di 24 ore (BPCO cistopieliti)Ondulante fasi di progressivo incremento e progressivo decremento della temperatura della durata di una o piugrave settimane (con periodi di apiressia) (brucellosi morbo di Hodgkin)

Sintomi di accompagnamento- brivido in rapporto alla rapiditagrave di comparsa sepsi polmonitemalaria emolisi acute-sudorazione principale meccanismo di dispersione del calore Spesso in corso di brucellosi tbc setticemie- tachicardia accompagna comunemente la febbre in genere + 10 pulsazioni per ogni gdegC- delirio iperpiressie dei bambini alcolisti encefaliti meningiti

DOLOREMeccanismo di difesa basato sulla elaborazione diencefalo-corticale di impulsi nervosi trasformati in sensazione sgradevole e nocivaIl dolore si puograve considerare come risultato di due componenti1 componente neurologica che trasmette gli impulsi algogenidalla periferia alle vie spino-talamiche ed alla corteccia2 componente psichica che ha come substrato la cortecciacerebrale e la sostanza reticolare da essa dipende la valutazionecritica dellrsquoimpulso algogeno (sede intensitagrave qualitagrave)Caratteristiche del dolore- Tipo (gravativo compressivo lancinante urente sordo a colpodi pugnale folgorante crampiforme)- Sede- Estensione- Intensitagrave- Circostanze di comparsa e scomparsa- Durata

Si distinguono1 dolore somatico superficiale ben localizzato puntorio

trafittivo profondo2 dolore viscerale sordo ottuso diffuso mal delimitabile con associate manifestazioni vegetativeprocessi flogisticiaccumulo di sostanze algogene (ischemia)stimoli chimici di varia natura (HCl)distensione e spasmo delle tuniche muscolaritrazione del legamenti viscerali dei peduncoli dei vasi

Con riferimento al dolore somatico si parla di1048707 nevralgia (dolore neurone sensitivo periferico da flogosi o irritazione tronculare)1048707 causalgia (dolore urente arto sede di ferita associato a parestesie disturbi trofici e vasomotori dei tegumenti)1048707 crampo (contratture dolorose muscoli striati)Con riferimento al dolore viscerale si parla di1048707 colica (dolore a carattere spastico originato da un organo cavo con tunica muscolare cui si associa una sintomatologia vegetativa)1048707 spasmo (contrattura dolorosa muscolatura liscia)

ESAME OBIETTIVOSi distingue inGENERALE abito costituzionale stato di nutrizione facies apparato scheletrico e muscolare sistema linfoghiandolareSPECIALE a carico delle varie regioni del corpo apparati e sistemi organici

Condotto nel seguente ordineISPEZIONEPALPAZIONEPERCUSSIONEASCOLTAZIONE

ISPEZIONE GENERALECaratteri da valutare1048707 La cute1048707 espressione facciale1048707 mobilitagrave (uso di tutore postura andatura modo di sedersi e di alzarsi dalla sedia modo di svestirsi)1048707 modello di linguaggio linguaggio straniero1048707 difficoltagrave uditive protesi1048707 statura e corporatura1048707 deformitagrave muscolo-scheletriche1048707 problemi visivi1048707 orientamento vigilanza mentale1048707 problemi respiratori1048707 stato nutrizionale1048707 persone che accompagnano il paziente

PALPAZIONE1 accertarsi di non avere le mani fredde per evitare contrazioni muscolari2 spiegare al soggetto (se necessario) ogni manovra prima di eseguirla3 appoggiare la superficie palmare della mano sullrsquoarea da esaminare4 esercitare una pressione con le ultime quattro dita della mano sulla superficie da esaminare5 palpare con sistematicitagrave lrsquoarea da esaminare6 apprezzare la temperatura cutanea usando il dorso delle

mani

PERCUSSIONE1 appoggiare la falange distale e lrsquoarticolazione interfalangea distale del dito medio della mano sinistra (dito plessimetro) a piatto sulla superficie da esaminare tenendo sollevate le altre dita2 percuotere con il dito medio della mano destra tenuto flesso a 90deg (dito plessore) battendo due volte in rapida successione e sfruttando solo il movimento del polso3 apprezzare il risultato (suono chiaro timpanico ottuso)4 percuotere con sistematicitagrave lrsquoarea da esaminareSuono chiaro basso e risonante (polmonare)Suono timpanico piugrave alto e risonante del suono chiaro (organicavi contenenti aria)Suono ottuso attutito non risonante di intensitagrave limitata (organiparenchimatosi)

ASCOLTAZIONESi applica prevalentemente a torace e addomePuograve essere immediata o mediata da stetoscopio o fonendoscopio (oggi di piugrave largo impiego)

- PRINCIPALI ELEMENTI DA VALUTARE CON LrsquoESAME OBIETTIVO GENERALE- Cutefacies- tipo costituzionale- statura- stato di nutrizione- peso- decubito- stazione eretta e deambulazione- andatura- sensorio

DecubitoPosizione corporea assunta a lettoDecubito attivo nel mantenimento della posizione egrave attivamente impegnata la muscolatura scheletrica del pazienteDecubito passivo il paziente giace per semplice forza di gravitagrave in condizioni di abbandono fisicoo psichicoIl decubito attivo egrave distinto in tre forme in relazione alle patologie presentanti dal paziente- Indifferente- Preferito- Obbligato supino (febbre intossicazioni)laterale (pleuriti) a cane di fucile (meningite)ortopnoico (scompenso cardiaco BPCO)pos genupettorale (pericardite)prono (coliche addominali epigatsralgie)

Andatura- falciante (emiplegia)- propulsiva (Parkinson)

FACIESDef Aspetto del volto nel suo insieme- le alterazioni espressive possono derivare da modificazioni strutturali delle varie componenti anatomiche che compongono la faccia ma anche da fattori di ordine psichico- le caratteristiche della facies sono influenzate da razza costituzione individuale sesso etagrave stato drsquoanimo- in condizioni normali il volto non svela alterazioni dellrsquoequilibrio psico-fisico ldquoFacies compositardquo

Principali modificazioni della faciesalterazioni scheletriche acromegalica adenoidea acondroplasica mongoloidealterazioni tessuti superficiali sclerodermica mixedematosa a luna piena cachetticaalterazioni colorito del volto rubizza o poliglobulica mitralicaalterazioni muscolari amimica miastenica ansiosa parkinsoniana basedowiana

Costituzione corporeaDef espressione dellrsquoinsieme dei caratteri morfologici dello scheletro delle masse muscolari e del grasso sottocutaneoNormotipo armonica proporzione tra tronco ed artiLongitipo prevalenza dei diametri longitudinali prevalenza artiBrachitipo maggiore sviluppo del tronco rispetto agli arti

StaturaNormosomico iposomico o ipersomicoDifetti staturali (altezza lt130 cm)Nanismo armonico ipofisarioNanismo disarmonico tiroideoNanismo osseo osteogenesi imperfettaEccessi staturaliSindrome di MarfanSindrome di KlinefelterGigantismo Acromegalia

Stazione eretta e deambulazioneSi realizzano grazie a dei complessi automatismi che implicano la normalitagrave degli apparati neuro-muscolari di tutto il corpoAnomalieAstasiaimpossibilitagrave a mantenere la stazione eretta Paralitica Extrapiramidale CerebellareDisbasieDeambulazione anormale osteoarticolari nervose psichiche

SensorioErsquo il complesso delle funzioni del sistema deputate al mantenimentodelle relazioni con altri sistemiViene influenzato da- livello educativo- processi patologici che abbiano causato alterazioni strutturali o funzionali del sistema- stato del sistema (cenestesi o sofferenza)COMA IIl paziente non risponde alle domande non esegue gli ordini e non riconosce persone ed oggetti Conserva in parte percettivitagrave e reattivitagrave ammiccamento oculare dietro minaccia orientamento oparziale risveglio in risposta al proprio nome o a rumori forti reattivitagrave al dolore Il controllo sfinteriale egrave perso La deglutizione egrave conservata

COMA IIConservato il riflesso pupillare Soppresso il tempo buccale della deglutizione La funzione respiratoria persiste ma il tipo di respiro egrave modificatoCOMA IIIPerdita completa della percezione e della reattivitagrave Aboliti i riflessi pupillari corneali faringeo Ipotonia muscolare Areflessia tendinea perturbazione delle funzioni vegetative (respiro stertoroso ipertensione bradi-tachicardia ipertermia)COMA IVIl paziente resta in vita grazie a tecniche di rianimazione di respirazione assistita di regolazione circolatoria data la completa assenza delle funzioni vegetative

Stato di nutrizione e pesoLa valutazione dello stato di nutrizione deve considerare- peso corporeo rapportato alla statura- lo sviluppo del pannicolo adiposo sottocutaneo- lo sviluppo delle masse muscolariaumenti di peso possono derivareabnorme accumulo di grasso (adipositagrave)abnorme accumulo di liquidi (edema)aumento delle masse muscolari (atleti)

Metodi per la valutazione della composizione corporea- Impedenziometria-Indice di Massa Corporea (IMC o BMI) (vn lt25 kgm2) -IMC = peso corporeo in kg altezza in m2Calcolo del peso ideale

(altezza in cm ndash 100) ndash altezza in cm ndash 150(formula di Lorenz) 4 o 2

AnomalieMagrezze costituzionali e patologiche (da deficiente apportoendocrine da malattia consuntiva)Obesitagrave androide e ginoide (da cause endocrine ipotalamoipofisarie essenziali associata a dismetabolismi iperalimentazione)

EdemaAbnorme aumento di liquidi negli spazi interstizialiPuograve realizzarsi per- aumento della pressione venosa- diminuzione della pressione oncotica- alterazione della parete capillare- ostacolo al drenaggio linfaticoSi distinguono- edemi generalizzati- edemi distrettuali- anasarcaEdema recente molleEdema cronico duroMixedema duro-elastica

Edema generalizzato puograve instaurarsi per-grave ostacolo centrale al ritorno venoso (scompenso cardiaco congestizio mediastino-pericardite)

-ritenzione idrosalina (nefropatie medicamenti)

-abbassamento della pressione oncotica (ipoproteinemia da glomerulonefrosi enteropatie ustioni estese epatopatie deficit proteico edemi da fame) edema discrasico

Edema distrettuale puograve instaurarsi per- processi infiammatori (eresipela foruncoli ascessi)- stasi venosa per occlusione trombotica (flebotrombosi) o compressione cute fredda e cianotica reticoli venosi- stasi linfatica (linfoedema (elefantiasi) legata a fenomeni allergici)- fattori traumatici (contusioni fratture distorsioni)

Segno della foveaInfossamento che si ottiene con la compressione digitale e che persiste dopo la sospensione della pressione

APPARATO LINFOGHIANDOLAREComprende- stazioni linfonodali superficiali retroauricolare cervicali posteriori cervicali laterali preauricolari sottomandibolari sopraclaveari epitrocleari ascellari e inguinali- stazioni linfonodali profonde mediastiniche lomboaortiche iliache interne mesenteriche e pelviche

ADENOPATIE SUPERFICIALIEsame fisico- volume forma superficie- consistenza (parenchimatosa molle lignea)- dolorabilitagrave- rapporti con i tessuti superficiali- tendenza dei linfonodi alla fusione in pacchetti- sede delle adenopatiesottomandibolari eo laterocervicali tonsilliti ascessi dentari eccascellari flogosi arti superiori cr mammellainguinali malattie veneree LLCSopraclaveare cr gastrico (segno di Troisier)

ADENOPATIE PROFONDEEsame radiologicoStratigrafia del mediastinoTAC addominaliRMNLinfografia ()

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Nistagmo ritmici movimenti dei globi oculari in senso orizzontaleverticale diagonale dotati di una scossa lenta (in un senso) e di una scossa rapida (in senso opposto) Nelle vertigini labirintiche da lesione irritativa la scossa lenta egrave diretta verso lrsquoorecchio malatoSegno di Romberg In posizione eretta a piedi uniti e ad occhi chiusi il paziente tende eo cade dal lato della scossa lenta del nistagmoDeviazione della marcia cieca Marciando ad occhi bendati ilpaziente devia dal lato della lesione quando avanza e dal lato opposto quando retrocede

Elementi obiettivi

FEBBREI valori fisiologici della temperatura corporea possono variare inrapporto- etagrave- riposo attivitagrave fisica stress emotivo- periodo del giorno- fase del ciclo mestruale- sede di misurazione (rettale 37deg-38deg orale 375deg ascellare einguinale 36deg-37deg)Meccanismi fisiopatologici1048707 deficienza dei meccanismi periferici impegnati nellatermoregolazione colpo di calore1048707 eccessiva produzione di calore per contrattura muscolare tetano1048707 diretto impegno dei centri ipotalamici traumi encefaliti1048707 stimolazione chimica dei centri termoregolatori pirogeni

Cause comuni- infezioni da batteri virus protozoi rickettsie- malattie su base immunologia- lesioni traumatiche dei tessuti e stravasi di sangue- necrosi tessutale da ischemia- neoplasie- emolisi acuta- disordini metabolici acuti (gotta Porfiria)- endocrinopatie (ipertiroidismo)- affezioni cerebrali con interessamento dei centritermoregolatori ipotalamici- colpo di calore

Tipi di febbreFebbre gt37degFebbricola 375- 378degFebbre moderata 38deg-385degFebbre elevata 385- 395degIperpiressia gt 395degIn base allrsquoandamento termico nella fase di stato della malattia si distinguono tre principali tipi di febbreContinua la temperatura si mantiene elevata con oscillazioni che nelle 24 ore non superano il gradoRemittente le oscillazioni nelle 24 ore superano il grado senza perograve raggiungere lo sfebbramentoIntermittente le oscillazioni nelle 24 ore scendono al di sotto di 37 gradi (setticemie)

SottotipiRicorrente si alternano periodi di febbre elevata della durata di alcuni giorni con periodi di apiressia (spirochetosi)Intermittente biquotidiana (leishmaniosi viscerale)Intermittente a carattere terzanario presente a giorni alterni (malaria da P vivax)Intermittente a carattere quaternario presente dopo due giorni di apiressia (malaria da P malariae)Intermittente erratica insorgenza imprevedibile in pieno benessere della durata di 24 ore (BPCO cistopieliti)Ondulante fasi di progressivo incremento e progressivo decremento della temperatura della durata di una o piugrave settimane (con periodi di apiressia) (brucellosi morbo di Hodgkin)

Sintomi di accompagnamento- brivido in rapporto alla rapiditagrave di comparsa sepsi polmonitemalaria emolisi acute-sudorazione principale meccanismo di dispersione del calore Spesso in corso di brucellosi tbc setticemie- tachicardia accompagna comunemente la febbre in genere + 10 pulsazioni per ogni gdegC- delirio iperpiressie dei bambini alcolisti encefaliti meningiti

DOLOREMeccanismo di difesa basato sulla elaborazione diencefalo-corticale di impulsi nervosi trasformati in sensazione sgradevole e nocivaIl dolore si puograve considerare come risultato di due componenti1 componente neurologica che trasmette gli impulsi algogenidalla periferia alle vie spino-talamiche ed alla corteccia2 componente psichica che ha come substrato la cortecciacerebrale e la sostanza reticolare da essa dipende la valutazionecritica dellrsquoimpulso algogeno (sede intensitagrave qualitagrave)Caratteristiche del dolore- Tipo (gravativo compressivo lancinante urente sordo a colpodi pugnale folgorante crampiforme)- Sede- Estensione- Intensitagrave- Circostanze di comparsa e scomparsa- Durata

Si distinguono1 dolore somatico superficiale ben localizzato puntorio

trafittivo profondo2 dolore viscerale sordo ottuso diffuso mal delimitabile con associate manifestazioni vegetativeprocessi flogisticiaccumulo di sostanze algogene (ischemia)stimoli chimici di varia natura (HCl)distensione e spasmo delle tuniche muscolaritrazione del legamenti viscerali dei peduncoli dei vasi

Con riferimento al dolore somatico si parla di1048707 nevralgia (dolore neurone sensitivo periferico da flogosi o irritazione tronculare)1048707 causalgia (dolore urente arto sede di ferita associato a parestesie disturbi trofici e vasomotori dei tegumenti)1048707 crampo (contratture dolorose muscoli striati)Con riferimento al dolore viscerale si parla di1048707 colica (dolore a carattere spastico originato da un organo cavo con tunica muscolare cui si associa una sintomatologia vegetativa)1048707 spasmo (contrattura dolorosa muscolatura liscia)

ESAME OBIETTIVOSi distingue inGENERALE abito costituzionale stato di nutrizione facies apparato scheletrico e muscolare sistema linfoghiandolareSPECIALE a carico delle varie regioni del corpo apparati e sistemi organici

Condotto nel seguente ordineISPEZIONEPALPAZIONEPERCUSSIONEASCOLTAZIONE

ISPEZIONE GENERALECaratteri da valutare1048707 La cute1048707 espressione facciale1048707 mobilitagrave (uso di tutore postura andatura modo di sedersi e di alzarsi dalla sedia modo di svestirsi)1048707 modello di linguaggio linguaggio straniero1048707 difficoltagrave uditive protesi1048707 statura e corporatura1048707 deformitagrave muscolo-scheletriche1048707 problemi visivi1048707 orientamento vigilanza mentale1048707 problemi respiratori1048707 stato nutrizionale1048707 persone che accompagnano il paziente

PALPAZIONE1 accertarsi di non avere le mani fredde per evitare contrazioni muscolari2 spiegare al soggetto (se necessario) ogni manovra prima di eseguirla3 appoggiare la superficie palmare della mano sullrsquoarea da esaminare4 esercitare una pressione con le ultime quattro dita della mano sulla superficie da esaminare5 palpare con sistematicitagrave lrsquoarea da esaminare6 apprezzare la temperatura cutanea usando il dorso delle

mani

PERCUSSIONE1 appoggiare la falange distale e lrsquoarticolazione interfalangea distale del dito medio della mano sinistra (dito plessimetro) a piatto sulla superficie da esaminare tenendo sollevate le altre dita2 percuotere con il dito medio della mano destra tenuto flesso a 90deg (dito plessore) battendo due volte in rapida successione e sfruttando solo il movimento del polso3 apprezzare il risultato (suono chiaro timpanico ottuso)4 percuotere con sistematicitagrave lrsquoarea da esaminareSuono chiaro basso e risonante (polmonare)Suono timpanico piugrave alto e risonante del suono chiaro (organicavi contenenti aria)Suono ottuso attutito non risonante di intensitagrave limitata (organiparenchimatosi)

ASCOLTAZIONESi applica prevalentemente a torace e addomePuograve essere immediata o mediata da stetoscopio o fonendoscopio (oggi di piugrave largo impiego)

- PRINCIPALI ELEMENTI DA VALUTARE CON LrsquoESAME OBIETTIVO GENERALE- Cutefacies- tipo costituzionale- statura- stato di nutrizione- peso- decubito- stazione eretta e deambulazione- andatura- sensorio

DecubitoPosizione corporea assunta a lettoDecubito attivo nel mantenimento della posizione egrave attivamente impegnata la muscolatura scheletrica del pazienteDecubito passivo il paziente giace per semplice forza di gravitagrave in condizioni di abbandono fisicoo psichicoIl decubito attivo egrave distinto in tre forme in relazione alle patologie presentanti dal paziente- Indifferente- Preferito- Obbligato supino (febbre intossicazioni)laterale (pleuriti) a cane di fucile (meningite)ortopnoico (scompenso cardiaco BPCO)pos genupettorale (pericardite)prono (coliche addominali epigatsralgie)

Andatura- falciante (emiplegia)- propulsiva (Parkinson)

FACIESDef Aspetto del volto nel suo insieme- le alterazioni espressive possono derivare da modificazioni strutturali delle varie componenti anatomiche che compongono la faccia ma anche da fattori di ordine psichico- le caratteristiche della facies sono influenzate da razza costituzione individuale sesso etagrave stato drsquoanimo- in condizioni normali il volto non svela alterazioni dellrsquoequilibrio psico-fisico ldquoFacies compositardquo

Principali modificazioni della faciesalterazioni scheletriche acromegalica adenoidea acondroplasica mongoloidealterazioni tessuti superficiali sclerodermica mixedematosa a luna piena cachetticaalterazioni colorito del volto rubizza o poliglobulica mitralicaalterazioni muscolari amimica miastenica ansiosa parkinsoniana basedowiana

Costituzione corporeaDef espressione dellrsquoinsieme dei caratteri morfologici dello scheletro delle masse muscolari e del grasso sottocutaneoNormotipo armonica proporzione tra tronco ed artiLongitipo prevalenza dei diametri longitudinali prevalenza artiBrachitipo maggiore sviluppo del tronco rispetto agli arti

StaturaNormosomico iposomico o ipersomicoDifetti staturali (altezza lt130 cm)Nanismo armonico ipofisarioNanismo disarmonico tiroideoNanismo osseo osteogenesi imperfettaEccessi staturaliSindrome di MarfanSindrome di KlinefelterGigantismo Acromegalia

Stazione eretta e deambulazioneSi realizzano grazie a dei complessi automatismi che implicano la normalitagrave degli apparati neuro-muscolari di tutto il corpoAnomalieAstasiaimpossibilitagrave a mantenere la stazione eretta Paralitica Extrapiramidale CerebellareDisbasieDeambulazione anormale osteoarticolari nervose psichiche

SensorioErsquo il complesso delle funzioni del sistema deputate al mantenimentodelle relazioni con altri sistemiViene influenzato da- livello educativo- processi patologici che abbiano causato alterazioni strutturali o funzionali del sistema- stato del sistema (cenestesi o sofferenza)COMA IIl paziente non risponde alle domande non esegue gli ordini e non riconosce persone ed oggetti Conserva in parte percettivitagrave e reattivitagrave ammiccamento oculare dietro minaccia orientamento oparziale risveglio in risposta al proprio nome o a rumori forti reattivitagrave al dolore Il controllo sfinteriale egrave perso La deglutizione egrave conservata

COMA IIConservato il riflesso pupillare Soppresso il tempo buccale della deglutizione La funzione respiratoria persiste ma il tipo di respiro egrave modificatoCOMA IIIPerdita completa della percezione e della reattivitagrave Aboliti i riflessi pupillari corneali faringeo Ipotonia muscolare Areflessia tendinea perturbazione delle funzioni vegetative (respiro stertoroso ipertensione bradi-tachicardia ipertermia)COMA IVIl paziente resta in vita grazie a tecniche di rianimazione di respirazione assistita di regolazione circolatoria data la completa assenza delle funzioni vegetative

Stato di nutrizione e pesoLa valutazione dello stato di nutrizione deve considerare- peso corporeo rapportato alla statura- lo sviluppo del pannicolo adiposo sottocutaneo- lo sviluppo delle masse muscolariaumenti di peso possono derivareabnorme accumulo di grasso (adipositagrave)abnorme accumulo di liquidi (edema)aumento delle masse muscolari (atleti)

Metodi per la valutazione della composizione corporea- Impedenziometria-Indice di Massa Corporea (IMC o BMI) (vn lt25 kgm2) -IMC = peso corporeo in kg altezza in m2Calcolo del peso ideale

(altezza in cm ndash 100) ndash altezza in cm ndash 150(formula di Lorenz) 4 o 2

AnomalieMagrezze costituzionali e patologiche (da deficiente apportoendocrine da malattia consuntiva)Obesitagrave androide e ginoide (da cause endocrine ipotalamoipofisarie essenziali associata a dismetabolismi iperalimentazione)

EdemaAbnorme aumento di liquidi negli spazi interstizialiPuograve realizzarsi per- aumento della pressione venosa- diminuzione della pressione oncotica- alterazione della parete capillare- ostacolo al drenaggio linfaticoSi distinguono- edemi generalizzati- edemi distrettuali- anasarcaEdema recente molleEdema cronico duroMixedema duro-elastica

Edema generalizzato puograve instaurarsi per-grave ostacolo centrale al ritorno venoso (scompenso cardiaco congestizio mediastino-pericardite)

-ritenzione idrosalina (nefropatie medicamenti)

-abbassamento della pressione oncotica (ipoproteinemia da glomerulonefrosi enteropatie ustioni estese epatopatie deficit proteico edemi da fame) edema discrasico

Edema distrettuale puograve instaurarsi per- processi infiammatori (eresipela foruncoli ascessi)- stasi venosa per occlusione trombotica (flebotrombosi) o compressione cute fredda e cianotica reticoli venosi- stasi linfatica (linfoedema (elefantiasi) legata a fenomeni allergici)- fattori traumatici (contusioni fratture distorsioni)

Segno della foveaInfossamento che si ottiene con la compressione digitale e che persiste dopo la sospensione della pressione

APPARATO LINFOGHIANDOLAREComprende- stazioni linfonodali superficiali retroauricolare cervicali posteriori cervicali laterali preauricolari sottomandibolari sopraclaveari epitrocleari ascellari e inguinali- stazioni linfonodali profonde mediastiniche lomboaortiche iliache interne mesenteriche e pelviche

ADENOPATIE SUPERFICIALIEsame fisico- volume forma superficie- consistenza (parenchimatosa molle lignea)- dolorabilitagrave- rapporti con i tessuti superficiali- tendenza dei linfonodi alla fusione in pacchetti- sede delle adenopatiesottomandibolari eo laterocervicali tonsilliti ascessi dentari eccascellari flogosi arti superiori cr mammellainguinali malattie veneree LLCSopraclaveare cr gastrico (segno di Troisier)

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FEBBREI valori fisiologici della temperatura corporea possono variare inrapporto- etagrave- riposo attivitagrave fisica stress emotivo- periodo del giorno- fase del ciclo mestruale- sede di misurazione (rettale 37deg-38deg orale 375deg ascellare einguinale 36deg-37deg)Meccanismi fisiopatologici1048707 deficienza dei meccanismi periferici impegnati nellatermoregolazione colpo di calore1048707 eccessiva produzione di calore per contrattura muscolare tetano1048707 diretto impegno dei centri ipotalamici traumi encefaliti1048707 stimolazione chimica dei centri termoregolatori pirogeni

Cause comuni- infezioni da batteri virus protozoi rickettsie- malattie su base immunologia- lesioni traumatiche dei tessuti e stravasi di sangue- necrosi tessutale da ischemia- neoplasie- emolisi acuta- disordini metabolici acuti (gotta Porfiria)- endocrinopatie (ipertiroidismo)- affezioni cerebrali con interessamento dei centritermoregolatori ipotalamici- colpo di calore

Tipi di febbreFebbre gt37degFebbricola 375- 378degFebbre moderata 38deg-385degFebbre elevata 385- 395degIperpiressia gt 395degIn base allrsquoandamento termico nella fase di stato della malattia si distinguono tre principali tipi di febbreContinua la temperatura si mantiene elevata con oscillazioni che nelle 24 ore non superano il gradoRemittente le oscillazioni nelle 24 ore superano il grado senza perograve raggiungere lo sfebbramentoIntermittente le oscillazioni nelle 24 ore scendono al di sotto di 37 gradi (setticemie)

SottotipiRicorrente si alternano periodi di febbre elevata della durata di alcuni giorni con periodi di apiressia (spirochetosi)Intermittente biquotidiana (leishmaniosi viscerale)Intermittente a carattere terzanario presente a giorni alterni (malaria da P vivax)Intermittente a carattere quaternario presente dopo due giorni di apiressia (malaria da P malariae)Intermittente erratica insorgenza imprevedibile in pieno benessere della durata di 24 ore (BPCO cistopieliti)Ondulante fasi di progressivo incremento e progressivo decremento della temperatura della durata di una o piugrave settimane (con periodi di apiressia) (brucellosi morbo di Hodgkin)

Sintomi di accompagnamento- brivido in rapporto alla rapiditagrave di comparsa sepsi polmonitemalaria emolisi acute-sudorazione principale meccanismo di dispersione del calore Spesso in corso di brucellosi tbc setticemie- tachicardia accompagna comunemente la febbre in genere + 10 pulsazioni per ogni gdegC- delirio iperpiressie dei bambini alcolisti encefaliti meningiti

DOLOREMeccanismo di difesa basato sulla elaborazione diencefalo-corticale di impulsi nervosi trasformati in sensazione sgradevole e nocivaIl dolore si puograve considerare come risultato di due componenti1 componente neurologica che trasmette gli impulsi algogenidalla periferia alle vie spino-talamiche ed alla corteccia2 componente psichica che ha come substrato la cortecciacerebrale e la sostanza reticolare da essa dipende la valutazionecritica dellrsquoimpulso algogeno (sede intensitagrave qualitagrave)Caratteristiche del dolore- Tipo (gravativo compressivo lancinante urente sordo a colpodi pugnale folgorante crampiforme)- Sede- Estensione- Intensitagrave- Circostanze di comparsa e scomparsa- Durata

Si distinguono1 dolore somatico superficiale ben localizzato puntorio

trafittivo profondo2 dolore viscerale sordo ottuso diffuso mal delimitabile con associate manifestazioni vegetativeprocessi flogisticiaccumulo di sostanze algogene (ischemia)stimoli chimici di varia natura (HCl)distensione e spasmo delle tuniche muscolaritrazione del legamenti viscerali dei peduncoli dei vasi

Con riferimento al dolore somatico si parla di1048707 nevralgia (dolore neurone sensitivo periferico da flogosi o irritazione tronculare)1048707 causalgia (dolore urente arto sede di ferita associato a parestesie disturbi trofici e vasomotori dei tegumenti)1048707 crampo (contratture dolorose muscoli striati)Con riferimento al dolore viscerale si parla di1048707 colica (dolore a carattere spastico originato da un organo cavo con tunica muscolare cui si associa una sintomatologia vegetativa)1048707 spasmo (contrattura dolorosa muscolatura liscia)

ESAME OBIETTIVOSi distingue inGENERALE abito costituzionale stato di nutrizione facies apparato scheletrico e muscolare sistema linfoghiandolareSPECIALE a carico delle varie regioni del corpo apparati e sistemi organici

Condotto nel seguente ordineISPEZIONEPALPAZIONEPERCUSSIONEASCOLTAZIONE

ISPEZIONE GENERALECaratteri da valutare1048707 La cute1048707 espressione facciale1048707 mobilitagrave (uso di tutore postura andatura modo di sedersi e di alzarsi dalla sedia modo di svestirsi)1048707 modello di linguaggio linguaggio straniero1048707 difficoltagrave uditive protesi1048707 statura e corporatura1048707 deformitagrave muscolo-scheletriche1048707 problemi visivi1048707 orientamento vigilanza mentale1048707 problemi respiratori1048707 stato nutrizionale1048707 persone che accompagnano il paziente

PALPAZIONE1 accertarsi di non avere le mani fredde per evitare contrazioni muscolari2 spiegare al soggetto (se necessario) ogni manovra prima di eseguirla3 appoggiare la superficie palmare della mano sullrsquoarea da esaminare4 esercitare una pressione con le ultime quattro dita della mano sulla superficie da esaminare5 palpare con sistematicitagrave lrsquoarea da esaminare6 apprezzare la temperatura cutanea usando il dorso delle

mani

PERCUSSIONE1 appoggiare la falange distale e lrsquoarticolazione interfalangea distale del dito medio della mano sinistra (dito plessimetro) a piatto sulla superficie da esaminare tenendo sollevate le altre dita2 percuotere con il dito medio della mano destra tenuto flesso a 90deg (dito plessore) battendo due volte in rapida successione e sfruttando solo il movimento del polso3 apprezzare il risultato (suono chiaro timpanico ottuso)4 percuotere con sistematicitagrave lrsquoarea da esaminareSuono chiaro basso e risonante (polmonare)Suono timpanico piugrave alto e risonante del suono chiaro (organicavi contenenti aria)Suono ottuso attutito non risonante di intensitagrave limitata (organiparenchimatosi)

ASCOLTAZIONESi applica prevalentemente a torace e addomePuograve essere immediata o mediata da stetoscopio o fonendoscopio (oggi di piugrave largo impiego)

- PRINCIPALI ELEMENTI DA VALUTARE CON LrsquoESAME OBIETTIVO GENERALE- Cutefacies- tipo costituzionale- statura- stato di nutrizione- peso- decubito- stazione eretta e deambulazione- andatura- sensorio

DecubitoPosizione corporea assunta a lettoDecubito attivo nel mantenimento della posizione egrave attivamente impegnata la muscolatura scheletrica del pazienteDecubito passivo il paziente giace per semplice forza di gravitagrave in condizioni di abbandono fisicoo psichicoIl decubito attivo egrave distinto in tre forme in relazione alle patologie presentanti dal paziente- Indifferente- Preferito- Obbligato supino (febbre intossicazioni)laterale (pleuriti) a cane di fucile (meningite)ortopnoico (scompenso cardiaco BPCO)pos genupettorale (pericardite)prono (coliche addominali epigatsralgie)

Andatura- falciante (emiplegia)- propulsiva (Parkinson)

FACIESDef Aspetto del volto nel suo insieme- le alterazioni espressive possono derivare da modificazioni strutturali delle varie componenti anatomiche che compongono la faccia ma anche da fattori di ordine psichico- le caratteristiche della facies sono influenzate da razza costituzione individuale sesso etagrave stato drsquoanimo- in condizioni normali il volto non svela alterazioni dellrsquoequilibrio psico-fisico ldquoFacies compositardquo

Principali modificazioni della faciesalterazioni scheletriche acromegalica adenoidea acondroplasica mongoloidealterazioni tessuti superficiali sclerodermica mixedematosa a luna piena cachetticaalterazioni colorito del volto rubizza o poliglobulica mitralicaalterazioni muscolari amimica miastenica ansiosa parkinsoniana basedowiana

Costituzione corporeaDef espressione dellrsquoinsieme dei caratteri morfologici dello scheletro delle masse muscolari e del grasso sottocutaneoNormotipo armonica proporzione tra tronco ed artiLongitipo prevalenza dei diametri longitudinali prevalenza artiBrachitipo maggiore sviluppo del tronco rispetto agli arti

StaturaNormosomico iposomico o ipersomicoDifetti staturali (altezza lt130 cm)Nanismo armonico ipofisarioNanismo disarmonico tiroideoNanismo osseo osteogenesi imperfettaEccessi staturaliSindrome di MarfanSindrome di KlinefelterGigantismo Acromegalia

Stazione eretta e deambulazioneSi realizzano grazie a dei complessi automatismi che implicano la normalitagrave degli apparati neuro-muscolari di tutto il corpoAnomalieAstasiaimpossibilitagrave a mantenere la stazione eretta Paralitica Extrapiramidale CerebellareDisbasieDeambulazione anormale osteoarticolari nervose psichiche

SensorioErsquo il complesso delle funzioni del sistema deputate al mantenimentodelle relazioni con altri sistemiViene influenzato da- livello educativo- processi patologici che abbiano causato alterazioni strutturali o funzionali del sistema- stato del sistema (cenestesi o sofferenza)COMA IIl paziente non risponde alle domande non esegue gli ordini e non riconosce persone ed oggetti Conserva in parte percettivitagrave e reattivitagrave ammiccamento oculare dietro minaccia orientamento oparziale risveglio in risposta al proprio nome o a rumori forti reattivitagrave al dolore Il controllo sfinteriale egrave perso La deglutizione egrave conservata

COMA IIConservato il riflesso pupillare Soppresso il tempo buccale della deglutizione La funzione respiratoria persiste ma il tipo di respiro egrave modificatoCOMA IIIPerdita completa della percezione e della reattivitagrave Aboliti i riflessi pupillari corneali faringeo Ipotonia muscolare Areflessia tendinea perturbazione delle funzioni vegetative (respiro stertoroso ipertensione bradi-tachicardia ipertermia)COMA IVIl paziente resta in vita grazie a tecniche di rianimazione di respirazione assistita di regolazione circolatoria data la completa assenza delle funzioni vegetative

Stato di nutrizione e pesoLa valutazione dello stato di nutrizione deve considerare- peso corporeo rapportato alla statura- lo sviluppo del pannicolo adiposo sottocutaneo- lo sviluppo delle masse muscolariaumenti di peso possono derivareabnorme accumulo di grasso (adipositagrave)abnorme accumulo di liquidi (edema)aumento delle masse muscolari (atleti)

Metodi per la valutazione della composizione corporea- Impedenziometria-Indice di Massa Corporea (IMC o BMI) (vn lt25 kgm2) -IMC = peso corporeo in kg altezza in m2Calcolo del peso ideale

(altezza in cm ndash 100) ndash altezza in cm ndash 150(formula di Lorenz) 4 o 2

AnomalieMagrezze costituzionali e patologiche (da deficiente apportoendocrine da malattia consuntiva)Obesitagrave androide e ginoide (da cause endocrine ipotalamoipofisarie essenziali associata a dismetabolismi iperalimentazione)

EdemaAbnorme aumento di liquidi negli spazi interstizialiPuograve realizzarsi per- aumento della pressione venosa- diminuzione della pressione oncotica- alterazione della parete capillare- ostacolo al drenaggio linfaticoSi distinguono- edemi generalizzati- edemi distrettuali- anasarcaEdema recente molleEdema cronico duroMixedema duro-elastica

Edema generalizzato puograve instaurarsi per-grave ostacolo centrale al ritorno venoso (scompenso cardiaco congestizio mediastino-pericardite)

-ritenzione idrosalina (nefropatie medicamenti)

-abbassamento della pressione oncotica (ipoproteinemia da glomerulonefrosi enteropatie ustioni estese epatopatie deficit proteico edemi da fame) edema discrasico

Edema distrettuale puograve instaurarsi per- processi infiammatori (eresipela foruncoli ascessi)- stasi venosa per occlusione trombotica (flebotrombosi) o compressione cute fredda e cianotica reticoli venosi- stasi linfatica (linfoedema (elefantiasi) legata a fenomeni allergici)- fattori traumatici (contusioni fratture distorsioni)

Segno della foveaInfossamento che si ottiene con la compressione digitale e che persiste dopo la sospensione della pressione

APPARATO LINFOGHIANDOLAREComprende- stazioni linfonodali superficiali retroauricolare cervicali posteriori cervicali laterali preauricolari sottomandibolari sopraclaveari epitrocleari ascellari e inguinali- stazioni linfonodali profonde mediastiniche lomboaortiche iliache interne mesenteriche e pelviche

ADENOPATIE SUPERFICIALIEsame fisico- volume forma superficie- consistenza (parenchimatosa molle lignea)- dolorabilitagrave- rapporti con i tessuti superficiali- tendenza dei linfonodi alla fusione in pacchetti- sede delle adenopatiesottomandibolari eo laterocervicali tonsilliti ascessi dentari eccascellari flogosi arti superiori cr mammellainguinali malattie veneree LLCSopraclaveare cr gastrico (segno di Troisier)

ADENOPATIE PROFONDEEsame radiologicoStratigrafia del mediastinoTAC addominaliRMNLinfografia ()

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Cause comuni- infezioni da batteri virus protozoi rickettsie- malattie su base immunologia- lesioni traumatiche dei tessuti e stravasi di sangue- necrosi tessutale da ischemia- neoplasie- emolisi acuta- disordini metabolici acuti (gotta Porfiria)- endocrinopatie (ipertiroidismo)- affezioni cerebrali con interessamento dei centritermoregolatori ipotalamici- colpo di calore

Tipi di febbreFebbre gt37degFebbricola 375- 378degFebbre moderata 38deg-385degFebbre elevata 385- 395degIperpiressia gt 395degIn base allrsquoandamento termico nella fase di stato della malattia si distinguono tre principali tipi di febbreContinua la temperatura si mantiene elevata con oscillazioni che nelle 24 ore non superano il gradoRemittente le oscillazioni nelle 24 ore superano il grado senza perograve raggiungere lo sfebbramentoIntermittente le oscillazioni nelle 24 ore scendono al di sotto di 37 gradi (setticemie)

SottotipiRicorrente si alternano periodi di febbre elevata della durata di alcuni giorni con periodi di apiressia (spirochetosi)Intermittente biquotidiana (leishmaniosi viscerale)Intermittente a carattere terzanario presente a giorni alterni (malaria da P vivax)Intermittente a carattere quaternario presente dopo due giorni di apiressia (malaria da P malariae)Intermittente erratica insorgenza imprevedibile in pieno benessere della durata di 24 ore (BPCO cistopieliti)Ondulante fasi di progressivo incremento e progressivo decremento della temperatura della durata di una o piugrave settimane (con periodi di apiressia) (brucellosi morbo di Hodgkin)

Sintomi di accompagnamento- brivido in rapporto alla rapiditagrave di comparsa sepsi polmonitemalaria emolisi acute-sudorazione principale meccanismo di dispersione del calore Spesso in corso di brucellosi tbc setticemie- tachicardia accompagna comunemente la febbre in genere + 10 pulsazioni per ogni gdegC- delirio iperpiressie dei bambini alcolisti encefaliti meningiti

DOLOREMeccanismo di difesa basato sulla elaborazione diencefalo-corticale di impulsi nervosi trasformati in sensazione sgradevole e nocivaIl dolore si puograve considerare come risultato di due componenti1 componente neurologica che trasmette gli impulsi algogenidalla periferia alle vie spino-talamiche ed alla corteccia2 componente psichica che ha come substrato la cortecciacerebrale e la sostanza reticolare da essa dipende la valutazionecritica dellrsquoimpulso algogeno (sede intensitagrave qualitagrave)Caratteristiche del dolore- Tipo (gravativo compressivo lancinante urente sordo a colpodi pugnale folgorante crampiforme)- Sede- Estensione- Intensitagrave- Circostanze di comparsa e scomparsa- Durata

Si distinguono1 dolore somatico superficiale ben localizzato puntorio

trafittivo profondo2 dolore viscerale sordo ottuso diffuso mal delimitabile con associate manifestazioni vegetativeprocessi flogisticiaccumulo di sostanze algogene (ischemia)stimoli chimici di varia natura (HCl)distensione e spasmo delle tuniche muscolaritrazione del legamenti viscerali dei peduncoli dei vasi

Con riferimento al dolore somatico si parla di1048707 nevralgia (dolore neurone sensitivo periferico da flogosi o irritazione tronculare)1048707 causalgia (dolore urente arto sede di ferita associato a parestesie disturbi trofici e vasomotori dei tegumenti)1048707 crampo (contratture dolorose muscoli striati)Con riferimento al dolore viscerale si parla di1048707 colica (dolore a carattere spastico originato da un organo cavo con tunica muscolare cui si associa una sintomatologia vegetativa)1048707 spasmo (contrattura dolorosa muscolatura liscia)

ESAME OBIETTIVOSi distingue inGENERALE abito costituzionale stato di nutrizione facies apparato scheletrico e muscolare sistema linfoghiandolareSPECIALE a carico delle varie regioni del corpo apparati e sistemi organici

Condotto nel seguente ordineISPEZIONEPALPAZIONEPERCUSSIONEASCOLTAZIONE

ISPEZIONE GENERALECaratteri da valutare1048707 La cute1048707 espressione facciale1048707 mobilitagrave (uso di tutore postura andatura modo di sedersi e di alzarsi dalla sedia modo di svestirsi)1048707 modello di linguaggio linguaggio straniero1048707 difficoltagrave uditive protesi1048707 statura e corporatura1048707 deformitagrave muscolo-scheletriche1048707 problemi visivi1048707 orientamento vigilanza mentale1048707 problemi respiratori1048707 stato nutrizionale1048707 persone che accompagnano il paziente

PALPAZIONE1 accertarsi di non avere le mani fredde per evitare contrazioni muscolari2 spiegare al soggetto (se necessario) ogni manovra prima di eseguirla3 appoggiare la superficie palmare della mano sullrsquoarea da esaminare4 esercitare una pressione con le ultime quattro dita della mano sulla superficie da esaminare5 palpare con sistematicitagrave lrsquoarea da esaminare6 apprezzare la temperatura cutanea usando il dorso delle

mani

PERCUSSIONE1 appoggiare la falange distale e lrsquoarticolazione interfalangea distale del dito medio della mano sinistra (dito plessimetro) a piatto sulla superficie da esaminare tenendo sollevate le altre dita2 percuotere con il dito medio della mano destra tenuto flesso a 90deg (dito plessore) battendo due volte in rapida successione e sfruttando solo il movimento del polso3 apprezzare il risultato (suono chiaro timpanico ottuso)4 percuotere con sistematicitagrave lrsquoarea da esaminareSuono chiaro basso e risonante (polmonare)Suono timpanico piugrave alto e risonante del suono chiaro (organicavi contenenti aria)Suono ottuso attutito non risonante di intensitagrave limitata (organiparenchimatosi)

ASCOLTAZIONESi applica prevalentemente a torace e addomePuograve essere immediata o mediata da stetoscopio o fonendoscopio (oggi di piugrave largo impiego)

- PRINCIPALI ELEMENTI DA VALUTARE CON LrsquoESAME OBIETTIVO GENERALE- Cutefacies- tipo costituzionale- statura- stato di nutrizione- peso- decubito- stazione eretta e deambulazione- andatura- sensorio

DecubitoPosizione corporea assunta a lettoDecubito attivo nel mantenimento della posizione egrave attivamente impegnata la muscolatura scheletrica del pazienteDecubito passivo il paziente giace per semplice forza di gravitagrave in condizioni di abbandono fisicoo psichicoIl decubito attivo egrave distinto in tre forme in relazione alle patologie presentanti dal paziente- Indifferente- Preferito- Obbligato supino (febbre intossicazioni)laterale (pleuriti) a cane di fucile (meningite)ortopnoico (scompenso cardiaco BPCO)pos genupettorale (pericardite)prono (coliche addominali epigatsralgie)

Andatura- falciante (emiplegia)- propulsiva (Parkinson)

FACIESDef Aspetto del volto nel suo insieme- le alterazioni espressive possono derivare da modificazioni strutturali delle varie componenti anatomiche che compongono la faccia ma anche da fattori di ordine psichico- le caratteristiche della facies sono influenzate da razza costituzione individuale sesso etagrave stato drsquoanimo- in condizioni normali il volto non svela alterazioni dellrsquoequilibrio psico-fisico ldquoFacies compositardquo

Principali modificazioni della faciesalterazioni scheletriche acromegalica adenoidea acondroplasica mongoloidealterazioni tessuti superficiali sclerodermica mixedematosa a luna piena cachetticaalterazioni colorito del volto rubizza o poliglobulica mitralicaalterazioni muscolari amimica miastenica ansiosa parkinsoniana basedowiana

Costituzione corporeaDef espressione dellrsquoinsieme dei caratteri morfologici dello scheletro delle masse muscolari e del grasso sottocutaneoNormotipo armonica proporzione tra tronco ed artiLongitipo prevalenza dei diametri longitudinali prevalenza artiBrachitipo maggiore sviluppo del tronco rispetto agli arti

StaturaNormosomico iposomico o ipersomicoDifetti staturali (altezza lt130 cm)Nanismo armonico ipofisarioNanismo disarmonico tiroideoNanismo osseo osteogenesi imperfettaEccessi staturaliSindrome di MarfanSindrome di KlinefelterGigantismo Acromegalia

Stazione eretta e deambulazioneSi realizzano grazie a dei complessi automatismi che implicano la normalitagrave degli apparati neuro-muscolari di tutto il corpoAnomalieAstasiaimpossibilitagrave a mantenere la stazione eretta Paralitica Extrapiramidale CerebellareDisbasieDeambulazione anormale osteoarticolari nervose psichiche

SensorioErsquo il complesso delle funzioni del sistema deputate al mantenimentodelle relazioni con altri sistemiViene influenzato da- livello educativo- processi patologici che abbiano causato alterazioni strutturali o funzionali del sistema- stato del sistema (cenestesi o sofferenza)COMA IIl paziente non risponde alle domande non esegue gli ordini e non riconosce persone ed oggetti Conserva in parte percettivitagrave e reattivitagrave ammiccamento oculare dietro minaccia orientamento oparziale risveglio in risposta al proprio nome o a rumori forti reattivitagrave al dolore Il controllo sfinteriale egrave perso La deglutizione egrave conservata

COMA IIConservato il riflesso pupillare Soppresso il tempo buccale della deglutizione La funzione respiratoria persiste ma il tipo di respiro egrave modificatoCOMA IIIPerdita completa della percezione e della reattivitagrave Aboliti i riflessi pupillari corneali faringeo Ipotonia muscolare Areflessia tendinea perturbazione delle funzioni vegetative (respiro stertoroso ipertensione bradi-tachicardia ipertermia)COMA IVIl paziente resta in vita grazie a tecniche di rianimazione di respirazione assistita di regolazione circolatoria data la completa assenza delle funzioni vegetative

Stato di nutrizione e pesoLa valutazione dello stato di nutrizione deve considerare- peso corporeo rapportato alla statura- lo sviluppo del pannicolo adiposo sottocutaneo- lo sviluppo delle masse muscolariaumenti di peso possono derivareabnorme accumulo di grasso (adipositagrave)abnorme accumulo di liquidi (edema)aumento delle masse muscolari (atleti)

Metodi per la valutazione della composizione corporea- Impedenziometria-Indice di Massa Corporea (IMC o BMI) (vn lt25 kgm2) -IMC = peso corporeo in kg altezza in m2Calcolo del peso ideale

(altezza in cm ndash 100) ndash altezza in cm ndash 150(formula di Lorenz) 4 o 2

AnomalieMagrezze costituzionali e patologiche (da deficiente apportoendocrine da malattia consuntiva)Obesitagrave androide e ginoide (da cause endocrine ipotalamoipofisarie essenziali associata a dismetabolismi iperalimentazione)

EdemaAbnorme aumento di liquidi negli spazi interstizialiPuograve realizzarsi per- aumento della pressione venosa- diminuzione della pressione oncotica- alterazione della parete capillare- ostacolo al drenaggio linfaticoSi distinguono- edemi generalizzati- edemi distrettuali- anasarcaEdema recente molleEdema cronico duroMixedema duro-elastica

Edema generalizzato puograve instaurarsi per-grave ostacolo centrale al ritorno venoso (scompenso cardiaco congestizio mediastino-pericardite)

-ritenzione idrosalina (nefropatie medicamenti)

-abbassamento della pressione oncotica (ipoproteinemia da glomerulonefrosi enteropatie ustioni estese epatopatie deficit proteico edemi da fame) edema discrasico

Edema distrettuale puograve instaurarsi per- processi infiammatori (eresipela foruncoli ascessi)- stasi venosa per occlusione trombotica (flebotrombosi) o compressione cute fredda e cianotica reticoli venosi- stasi linfatica (linfoedema (elefantiasi) legata a fenomeni allergici)- fattori traumatici (contusioni fratture distorsioni)

Segno della foveaInfossamento che si ottiene con la compressione digitale e che persiste dopo la sospensione della pressione

APPARATO LINFOGHIANDOLAREComprende- stazioni linfonodali superficiali retroauricolare cervicali posteriori cervicali laterali preauricolari sottomandibolari sopraclaveari epitrocleari ascellari e inguinali- stazioni linfonodali profonde mediastiniche lomboaortiche iliache interne mesenteriche e pelviche

ADENOPATIE SUPERFICIALIEsame fisico- volume forma superficie- consistenza (parenchimatosa molle lignea)- dolorabilitagrave- rapporti con i tessuti superficiali- tendenza dei linfonodi alla fusione in pacchetti- sede delle adenopatiesottomandibolari eo laterocervicali tonsilliti ascessi dentari eccascellari flogosi arti superiori cr mammellainguinali malattie veneree LLCSopraclaveare cr gastrico (segno di Troisier)

ADENOPATIE PROFONDEEsame radiologicoStratigrafia del mediastinoTAC addominaliRMNLinfografia ()

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SottotipiRicorrente si alternano periodi di febbre elevata della durata di alcuni giorni con periodi di apiressia (spirochetosi)Intermittente biquotidiana (leishmaniosi viscerale)Intermittente a carattere terzanario presente a giorni alterni (malaria da P vivax)Intermittente a carattere quaternario presente dopo due giorni di apiressia (malaria da P malariae)Intermittente erratica insorgenza imprevedibile in pieno benessere della durata di 24 ore (BPCO cistopieliti)Ondulante fasi di progressivo incremento e progressivo decremento della temperatura della durata di una o piugrave settimane (con periodi di apiressia) (brucellosi morbo di Hodgkin)

Sintomi di accompagnamento- brivido in rapporto alla rapiditagrave di comparsa sepsi polmonitemalaria emolisi acute-sudorazione principale meccanismo di dispersione del calore Spesso in corso di brucellosi tbc setticemie- tachicardia accompagna comunemente la febbre in genere + 10 pulsazioni per ogni gdegC- delirio iperpiressie dei bambini alcolisti encefaliti meningiti

DOLOREMeccanismo di difesa basato sulla elaborazione diencefalo-corticale di impulsi nervosi trasformati in sensazione sgradevole e nocivaIl dolore si puograve considerare come risultato di due componenti1 componente neurologica che trasmette gli impulsi algogenidalla periferia alle vie spino-talamiche ed alla corteccia2 componente psichica che ha come substrato la cortecciacerebrale e la sostanza reticolare da essa dipende la valutazionecritica dellrsquoimpulso algogeno (sede intensitagrave qualitagrave)Caratteristiche del dolore- Tipo (gravativo compressivo lancinante urente sordo a colpodi pugnale folgorante crampiforme)- Sede- Estensione- Intensitagrave- Circostanze di comparsa e scomparsa- Durata

Si distinguono1 dolore somatico superficiale ben localizzato puntorio

trafittivo profondo2 dolore viscerale sordo ottuso diffuso mal delimitabile con associate manifestazioni vegetativeprocessi flogisticiaccumulo di sostanze algogene (ischemia)stimoli chimici di varia natura (HCl)distensione e spasmo delle tuniche muscolaritrazione del legamenti viscerali dei peduncoli dei vasi

Con riferimento al dolore somatico si parla di1048707 nevralgia (dolore neurone sensitivo periferico da flogosi o irritazione tronculare)1048707 causalgia (dolore urente arto sede di ferita associato a parestesie disturbi trofici e vasomotori dei tegumenti)1048707 crampo (contratture dolorose muscoli striati)Con riferimento al dolore viscerale si parla di1048707 colica (dolore a carattere spastico originato da un organo cavo con tunica muscolare cui si associa una sintomatologia vegetativa)1048707 spasmo (contrattura dolorosa muscolatura liscia)

ESAME OBIETTIVOSi distingue inGENERALE abito costituzionale stato di nutrizione facies apparato scheletrico e muscolare sistema linfoghiandolareSPECIALE a carico delle varie regioni del corpo apparati e sistemi organici

Condotto nel seguente ordineISPEZIONEPALPAZIONEPERCUSSIONEASCOLTAZIONE

ISPEZIONE GENERALECaratteri da valutare1048707 La cute1048707 espressione facciale1048707 mobilitagrave (uso di tutore postura andatura modo di sedersi e di alzarsi dalla sedia modo di svestirsi)1048707 modello di linguaggio linguaggio straniero1048707 difficoltagrave uditive protesi1048707 statura e corporatura1048707 deformitagrave muscolo-scheletriche1048707 problemi visivi1048707 orientamento vigilanza mentale1048707 problemi respiratori1048707 stato nutrizionale1048707 persone che accompagnano il paziente

PALPAZIONE1 accertarsi di non avere le mani fredde per evitare contrazioni muscolari2 spiegare al soggetto (se necessario) ogni manovra prima di eseguirla3 appoggiare la superficie palmare della mano sullrsquoarea da esaminare4 esercitare una pressione con le ultime quattro dita della mano sulla superficie da esaminare5 palpare con sistematicitagrave lrsquoarea da esaminare6 apprezzare la temperatura cutanea usando il dorso delle

mani

PERCUSSIONE1 appoggiare la falange distale e lrsquoarticolazione interfalangea distale del dito medio della mano sinistra (dito plessimetro) a piatto sulla superficie da esaminare tenendo sollevate le altre dita2 percuotere con il dito medio della mano destra tenuto flesso a 90deg (dito plessore) battendo due volte in rapida successione e sfruttando solo il movimento del polso3 apprezzare il risultato (suono chiaro timpanico ottuso)4 percuotere con sistematicitagrave lrsquoarea da esaminareSuono chiaro basso e risonante (polmonare)Suono timpanico piugrave alto e risonante del suono chiaro (organicavi contenenti aria)Suono ottuso attutito non risonante di intensitagrave limitata (organiparenchimatosi)

ASCOLTAZIONESi applica prevalentemente a torace e addomePuograve essere immediata o mediata da stetoscopio o fonendoscopio (oggi di piugrave largo impiego)

- PRINCIPALI ELEMENTI DA VALUTARE CON LrsquoESAME OBIETTIVO GENERALE- Cutefacies- tipo costituzionale- statura- stato di nutrizione- peso- decubito- stazione eretta e deambulazione- andatura- sensorio

DecubitoPosizione corporea assunta a lettoDecubito attivo nel mantenimento della posizione egrave attivamente impegnata la muscolatura scheletrica del pazienteDecubito passivo il paziente giace per semplice forza di gravitagrave in condizioni di abbandono fisicoo psichicoIl decubito attivo egrave distinto in tre forme in relazione alle patologie presentanti dal paziente- Indifferente- Preferito- Obbligato supino (febbre intossicazioni)laterale (pleuriti) a cane di fucile (meningite)ortopnoico (scompenso cardiaco BPCO)pos genupettorale (pericardite)prono (coliche addominali epigatsralgie)

Andatura- falciante (emiplegia)- propulsiva (Parkinson)

FACIESDef Aspetto del volto nel suo insieme- le alterazioni espressive possono derivare da modificazioni strutturali delle varie componenti anatomiche che compongono la faccia ma anche da fattori di ordine psichico- le caratteristiche della facies sono influenzate da razza costituzione individuale sesso etagrave stato drsquoanimo- in condizioni normali il volto non svela alterazioni dellrsquoequilibrio psico-fisico ldquoFacies compositardquo

Principali modificazioni della faciesalterazioni scheletriche acromegalica adenoidea acondroplasica mongoloidealterazioni tessuti superficiali sclerodermica mixedematosa a luna piena cachetticaalterazioni colorito del volto rubizza o poliglobulica mitralicaalterazioni muscolari amimica miastenica ansiosa parkinsoniana basedowiana

Costituzione corporeaDef espressione dellrsquoinsieme dei caratteri morfologici dello scheletro delle masse muscolari e del grasso sottocutaneoNormotipo armonica proporzione tra tronco ed artiLongitipo prevalenza dei diametri longitudinali prevalenza artiBrachitipo maggiore sviluppo del tronco rispetto agli arti

StaturaNormosomico iposomico o ipersomicoDifetti staturali (altezza lt130 cm)Nanismo armonico ipofisarioNanismo disarmonico tiroideoNanismo osseo osteogenesi imperfettaEccessi staturaliSindrome di MarfanSindrome di KlinefelterGigantismo Acromegalia

Stazione eretta e deambulazioneSi realizzano grazie a dei complessi automatismi che implicano la normalitagrave degli apparati neuro-muscolari di tutto il corpoAnomalieAstasiaimpossibilitagrave a mantenere la stazione eretta Paralitica Extrapiramidale CerebellareDisbasieDeambulazione anormale osteoarticolari nervose psichiche

SensorioErsquo il complesso delle funzioni del sistema deputate al mantenimentodelle relazioni con altri sistemiViene influenzato da- livello educativo- processi patologici che abbiano causato alterazioni strutturali o funzionali del sistema- stato del sistema (cenestesi o sofferenza)COMA IIl paziente non risponde alle domande non esegue gli ordini e non riconosce persone ed oggetti Conserva in parte percettivitagrave e reattivitagrave ammiccamento oculare dietro minaccia orientamento oparziale risveglio in risposta al proprio nome o a rumori forti reattivitagrave al dolore Il controllo sfinteriale egrave perso La deglutizione egrave conservata

COMA IIConservato il riflesso pupillare Soppresso il tempo buccale della deglutizione La funzione respiratoria persiste ma il tipo di respiro egrave modificatoCOMA IIIPerdita completa della percezione e della reattivitagrave Aboliti i riflessi pupillari corneali faringeo Ipotonia muscolare Areflessia tendinea perturbazione delle funzioni vegetative (respiro stertoroso ipertensione bradi-tachicardia ipertermia)COMA IVIl paziente resta in vita grazie a tecniche di rianimazione di respirazione assistita di regolazione circolatoria data la completa assenza delle funzioni vegetative

Stato di nutrizione e pesoLa valutazione dello stato di nutrizione deve considerare- peso corporeo rapportato alla statura- lo sviluppo del pannicolo adiposo sottocutaneo- lo sviluppo delle masse muscolariaumenti di peso possono derivareabnorme accumulo di grasso (adipositagrave)abnorme accumulo di liquidi (edema)aumento delle masse muscolari (atleti)

Metodi per la valutazione della composizione corporea- Impedenziometria-Indice di Massa Corporea (IMC o BMI) (vn lt25 kgm2) -IMC = peso corporeo in kg altezza in m2Calcolo del peso ideale

(altezza in cm ndash 100) ndash altezza in cm ndash 150(formula di Lorenz) 4 o 2

AnomalieMagrezze costituzionali e patologiche (da deficiente apportoendocrine da malattia consuntiva)Obesitagrave androide e ginoide (da cause endocrine ipotalamoipofisarie essenziali associata a dismetabolismi iperalimentazione)

EdemaAbnorme aumento di liquidi negli spazi interstizialiPuograve realizzarsi per- aumento della pressione venosa- diminuzione della pressione oncotica- alterazione della parete capillare- ostacolo al drenaggio linfaticoSi distinguono- edemi generalizzati- edemi distrettuali- anasarcaEdema recente molleEdema cronico duroMixedema duro-elastica

Edema generalizzato puograve instaurarsi per-grave ostacolo centrale al ritorno venoso (scompenso cardiaco congestizio mediastino-pericardite)

-ritenzione idrosalina (nefropatie medicamenti)

-abbassamento della pressione oncotica (ipoproteinemia da glomerulonefrosi enteropatie ustioni estese epatopatie deficit proteico edemi da fame) edema discrasico

Edema distrettuale puograve instaurarsi per- processi infiammatori (eresipela foruncoli ascessi)- stasi venosa per occlusione trombotica (flebotrombosi) o compressione cute fredda e cianotica reticoli venosi- stasi linfatica (linfoedema (elefantiasi) legata a fenomeni allergici)- fattori traumatici (contusioni fratture distorsioni)

Segno della foveaInfossamento che si ottiene con la compressione digitale e che persiste dopo la sospensione della pressione

APPARATO LINFOGHIANDOLAREComprende- stazioni linfonodali superficiali retroauricolare cervicali posteriori cervicali laterali preauricolari sottomandibolari sopraclaveari epitrocleari ascellari e inguinali- stazioni linfonodali profonde mediastiniche lomboaortiche iliache interne mesenteriche e pelviche

ADENOPATIE SUPERFICIALIEsame fisico- volume forma superficie- consistenza (parenchimatosa molle lignea)- dolorabilitagrave- rapporti con i tessuti superficiali- tendenza dei linfonodi alla fusione in pacchetti- sede delle adenopatiesottomandibolari eo laterocervicali tonsilliti ascessi dentari eccascellari flogosi arti superiori cr mammellainguinali malattie veneree LLCSopraclaveare cr gastrico (segno di Troisier)

ADENOPATIE PROFONDEEsame radiologicoStratigrafia del mediastinoTAC addominaliRMNLinfografia ()

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SottotipiRicorrente si alternano periodi di febbre elevata della durata di alcuni giorni con periodi di apiressia (spirochetosi)Intermittente biquotidiana (leishmaniosi viscerale)Intermittente a carattere terzanario presente a giorni alterni (malaria da P vivax)Intermittente a carattere quaternario presente dopo due giorni di apiressia (malaria da P malariae)Intermittente erratica insorgenza imprevedibile in pieno benessere della durata di 24 ore (BPCO cistopieliti)Ondulante fasi di progressivo incremento e progressivo decremento della temperatura della durata di una o piugrave settimane (con periodi di apiressia) (brucellosi morbo di Hodgkin)

Sintomi di accompagnamento- brivido in rapporto alla rapiditagrave di comparsa sepsi polmonitemalaria emolisi acute-sudorazione principale meccanismo di dispersione del calore Spesso in corso di brucellosi tbc setticemie- tachicardia accompagna comunemente la febbre in genere + 10 pulsazioni per ogni gdegC- delirio iperpiressie dei bambini alcolisti encefaliti meningiti

DOLOREMeccanismo di difesa basato sulla elaborazione diencefalo-corticale di impulsi nervosi trasformati in sensazione sgradevole e nocivaIl dolore si puograve considerare come risultato di due componenti1 componente neurologica che trasmette gli impulsi algogenidalla periferia alle vie spino-talamiche ed alla corteccia2 componente psichica che ha come substrato la cortecciacerebrale e la sostanza reticolare da essa dipende la valutazionecritica dellrsquoimpulso algogeno (sede intensitagrave qualitagrave)Caratteristiche del dolore- Tipo (gravativo compressivo lancinante urente sordo a colpodi pugnale folgorante crampiforme)- Sede- Estensione- Intensitagrave- Circostanze di comparsa e scomparsa- Durata

Si distinguono1 dolore somatico superficiale ben localizzato puntorio

trafittivo profondo2 dolore viscerale sordo ottuso diffuso mal delimitabile con associate manifestazioni vegetativeprocessi flogisticiaccumulo di sostanze algogene (ischemia)stimoli chimici di varia natura (HCl)distensione e spasmo delle tuniche muscolaritrazione del legamenti viscerali dei peduncoli dei vasi

Con riferimento al dolore somatico si parla di1048707 nevralgia (dolore neurone sensitivo periferico da flogosi o irritazione tronculare)1048707 causalgia (dolore urente arto sede di ferita associato a parestesie disturbi trofici e vasomotori dei tegumenti)1048707 crampo (contratture dolorose muscoli striati)Con riferimento al dolore viscerale si parla di1048707 colica (dolore a carattere spastico originato da un organo cavo con tunica muscolare cui si associa una sintomatologia vegetativa)1048707 spasmo (contrattura dolorosa muscolatura liscia)

ESAME OBIETTIVOSi distingue inGENERALE abito costituzionale stato di nutrizione facies apparato scheletrico e muscolare sistema linfoghiandolareSPECIALE a carico delle varie regioni del corpo apparati e sistemi organici

Condotto nel seguente ordineISPEZIONEPALPAZIONEPERCUSSIONEASCOLTAZIONE

ISPEZIONE GENERALECaratteri da valutare1048707 La cute1048707 espressione facciale1048707 mobilitagrave (uso di tutore postura andatura modo di sedersi e di alzarsi dalla sedia modo di svestirsi)1048707 modello di linguaggio linguaggio straniero1048707 difficoltagrave uditive protesi1048707 statura e corporatura1048707 deformitagrave muscolo-scheletriche1048707 problemi visivi1048707 orientamento vigilanza mentale1048707 problemi respiratori1048707 stato nutrizionale1048707 persone che accompagnano il paziente

PALPAZIONE1 accertarsi di non avere le mani fredde per evitare contrazioni muscolari2 spiegare al soggetto (se necessario) ogni manovra prima di eseguirla3 appoggiare la superficie palmare della mano sullrsquoarea da esaminare4 esercitare una pressione con le ultime quattro dita della mano sulla superficie da esaminare5 palpare con sistematicitagrave lrsquoarea da esaminare6 apprezzare la temperatura cutanea usando il dorso delle

mani

PERCUSSIONE1 appoggiare la falange distale e lrsquoarticolazione interfalangea distale del dito medio della mano sinistra (dito plessimetro) a piatto sulla superficie da esaminare tenendo sollevate le altre dita2 percuotere con il dito medio della mano destra tenuto flesso a 90deg (dito plessore) battendo due volte in rapida successione e sfruttando solo il movimento del polso3 apprezzare il risultato (suono chiaro timpanico ottuso)4 percuotere con sistematicitagrave lrsquoarea da esaminareSuono chiaro basso e risonante (polmonare)Suono timpanico piugrave alto e risonante del suono chiaro (organicavi contenenti aria)Suono ottuso attutito non risonante di intensitagrave limitata (organiparenchimatosi)

ASCOLTAZIONESi applica prevalentemente a torace e addomePuograve essere immediata o mediata da stetoscopio o fonendoscopio (oggi di piugrave largo impiego)

- PRINCIPALI ELEMENTI DA VALUTARE CON LrsquoESAME OBIETTIVO GENERALE- Cutefacies- tipo costituzionale- statura- stato di nutrizione- peso- decubito- stazione eretta e deambulazione- andatura- sensorio

DecubitoPosizione corporea assunta a lettoDecubito attivo nel mantenimento della posizione egrave attivamente impegnata la muscolatura scheletrica del pazienteDecubito passivo il paziente giace per semplice forza di gravitagrave in condizioni di abbandono fisicoo psichicoIl decubito attivo egrave distinto in tre forme in relazione alle patologie presentanti dal paziente- Indifferente- Preferito- Obbligato supino (febbre intossicazioni)laterale (pleuriti) a cane di fucile (meningite)ortopnoico (scompenso cardiaco BPCO)pos genupettorale (pericardite)prono (coliche addominali epigatsralgie)

Andatura- falciante (emiplegia)- propulsiva (Parkinson)

FACIESDef Aspetto del volto nel suo insieme- le alterazioni espressive possono derivare da modificazioni strutturali delle varie componenti anatomiche che compongono la faccia ma anche da fattori di ordine psichico- le caratteristiche della facies sono influenzate da razza costituzione individuale sesso etagrave stato drsquoanimo- in condizioni normali il volto non svela alterazioni dellrsquoequilibrio psico-fisico ldquoFacies compositardquo

Principali modificazioni della faciesalterazioni scheletriche acromegalica adenoidea acondroplasica mongoloidealterazioni tessuti superficiali sclerodermica mixedematosa a luna piena cachetticaalterazioni colorito del volto rubizza o poliglobulica mitralicaalterazioni muscolari amimica miastenica ansiosa parkinsoniana basedowiana

Costituzione corporeaDef espressione dellrsquoinsieme dei caratteri morfologici dello scheletro delle masse muscolari e del grasso sottocutaneoNormotipo armonica proporzione tra tronco ed artiLongitipo prevalenza dei diametri longitudinali prevalenza artiBrachitipo maggiore sviluppo del tronco rispetto agli arti

StaturaNormosomico iposomico o ipersomicoDifetti staturali (altezza lt130 cm)Nanismo armonico ipofisarioNanismo disarmonico tiroideoNanismo osseo osteogenesi imperfettaEccessi staturaliSindrome di MarfanSindrome di KlinefelterGigantismo Acromegalia

Stazione eretta e deambulazioneSi realizzano grazie a dei complessi automatismi che implicano la normalitagrave degli apparati neuro-muscolari di tutto il corpoAnomalieAstasiaimpossibilitagrave a mantenere la stazione eretta Paralitica Extrapiramidale CerebellareDisbasieDeambulazione anormale osteoarticolari nervose psichiche

SensorioErsquo il complesso delle funzioni del sistema deputate al mantenimentodelle relazioni con altri sistemiViene influenzato da- livello educativo- processi patologici che abbiano causato alterazioni strutturali o funzionali del sistema- stato del sistema (cenestesi o sofferenza)COMA IIl paziente non risponde alle domande non esegue gli ordini e non riconosce persone ed oggetti Conserva in parte percettivitagrave e reattivitagrave ammiccamento oculare dietro minaccia orientamento oparziale risveglio in risposta al proprio nome o a rumori forti reattivitagrave al dolore Il controllo sfinteriale egrave perso La deglutizione egrave conservata

COMA IIConservato il riflesso pupillare Soppresso il tempo buccale della deglutizione La funzione respiratoria persiste ma il tipo di respiro egrave modificatoCOMA IIIPerdita completa della percezione e della reattivitagrave Aboliti i riflessi pupillari corneali faringeo Ipotonia muscolare Areflessia tendinea perturbazione delle funzioni vegetative (respiro stertoroso ipertensione bradi-tachicardia ipertermia)COMA IVIl paziente resta in vita grazie a tecniche di rianimazione di respirazione assistita di regolazione circolatoria data la completa assenza delle funzioni vegetative

Stato di nutrizione e pesoLa valutazione dello stato di nutrizione deve considerare- peso corporeo rapportato alla statura- lo sviluppo del pannicolo adiposo sottocutaneo- lo sviluppo delle masse muscolariaumenti di peso possono derivareabnorme accumulo di grasso (adipositagrave)abnorme accumulo di liquidi (edema)aumento delle masse muscolari (atleti)

Metodi per la valutazione della composizione corporea- Impedenziometria-Indice di Massa Corporea (IMC o BMI) (vn lt25 kgm2) -IMC = peso corporeo in kg altezza in m2Calcolo del peso ideale

(altezza in cm ndash 100) ndash altezza in cm ndash 150(formula di Lorenz) 4 o 2

AnomalieMagrezze costituzionali e patologiche (da deficiente apportoendocrine da malattia consuntiva)Obesitagrave androide e ginoide (da cause endocrine ipotalamoipofisarie essenziali associata a dismetabolismi iperalimentazione)

EdemaAbnorme aumento di liquidi negli spazi interstizialiPuograve realizzarsi per- aumento della pressione venosa- diminuzione della pressione oncotica- alterazione della parete capillare- ostacolo al drenaggio linfaticoSi distinguono- edemi generalizzati- edemi distrettuali- anasarcaEdema recente molleEdema cronico duroMixedema duro-elastica

Edema generalizzato puograve instaurarsi per-grave ostacolo centrale al ritorno venoso (scompenso cardiaco congestizio mediastino-pericardite)

-ritenzione idrosalina (nefropatie medicamenti)

-abbassamento della pressione oncotica (ipoproteinemia da glomerulonefrosi enteropatie ustioni estese epatopatie deficit proteico edemi da fame) edema discrasico

Edema distrettuale puograve instaurarsi per- processi infiammatori (eresipela foruncoli ascessi)- stasi venosa per occlusione trombotica (flebotrombosi) o compressione cute fredda e cianotica reticoli venosi- stasi linfatica (linfoedema (elefantiasi) legata a fenomeni allergici)- fattori traumatici (contusioni fratture distorsioni)

Segno della foveaInfossamento che si ottiene con la compressione digitale e che persiste dopo la sospensione della pressione

APPARATO LINFOGHIANDOLAREComprende- stazioni linfonodali superficiali retroauricolare cervicali posteriori cervicali laterali preauricolari sottomandibolari sopraclaveari epitrocleari ascellari e inguinali- stazioni linfonodali profonde mediastiniche lomboaortiche iliache interne mesenteriche e pelviche

ADENOPATIE SUPERFICIALIEsame fisico- volume forma superficie- consistenza (parenchimatosa molle lignea)- dolorabilitagrave- rapporti con i tessuti superficiali- tendenza dei linfonodi alla fusione in pacchetti- sede delle adenopatiesottomandibolari eo laterocervicali tonsilliti ascessi dentari eccascellari flogosi arti superiori cr mammellainguinali malattie veneree LLCSopraclaveare cr gastrico (segno di Troisier)

ADENOPATIE PROFONDEEsame radiologicoStratigrafia del mediastinoTAC addominaliRMNLinfografia ()

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Sintomi di accompagnamento- brivido in rapporto alla rapiditagrave di comparsa sepsi polmonitemalaria emolisi acute-sudorazione principale meccanismo di dispersione del calore Spesso in corso di brucellosi tbc setticemie- tachicardia accompagna comunemente la febbre in genere + 10 pulsazioni per ogni gdegC- delirio iperpiressie dei bambini alcolisti encefaliti meningiti

DOLOREMeccanismo di difesa basato sulla elaborazione diencefalo-corticale di impulsi nervosi trasformati in sensazione sgradevole e nocivaIl dolore si puograve considerare come risultato di due componenti1 componente neurologica che trasmette gli impulsi algogenidalla periferia alle vie spino-talamiche ed alla corteccia2 componente psichica che ha come substrato la cortecciacerebrale e la sostanza reticolare da essa dipende la valutazionecritica dellrsquoimpulso algogeno (sede intensitagrave qualitagrave)Caratteristiche del dolore- Tipo (gravativo compressivo lancinante urente sordo a colpodi pugnale folgorante crampiforme)- Sede- Estensione- Intensitagrave- Circostanze di comparsa e scomparsa- Durata

Si distinguono1 dolore somatico superficiale ben localizzato puntorio

trafittivo profondo2 dolore viscerale sordo ottuso diffuso mal delimitabile con associate manifestazioni vegetativeprocessi flogisticiaccumulo di sostanze algogene (ischemia)stimoli chimici di varia natura (HCl)distensione e spasmo delle tuniche muscolaritrazione del legamenti viscerali dei peduncoli dei vasi

Con riferimento al dolore somatico si parla di1048707 nevralgia (dolore neurone sensitivo periferico da flogosi o irritazione tronculare)1048707 causalgia (dolore urente arto sede di ferita associato a parestesie disturbi trofici e vasomotori dei tegumenti)1048707 crampo (contratture dolorose muscoli striati)Con riferimento al dolore viscerale si parla di1048707 colica (dolore a carattere spastico originato da un organo cavo con tunica muscolare cui si associa una sintomatologia vegetativa)1048707 spasmo (contrattura dolorosa muscolatura liscia)

ESAME OBIETTIVOSi distingue inGENERALE abito costituzionale stato di nutrizione facies apparato scheletrico e muscolare sistema linfoghiandolareSPECIALE a carico delle varie regioni del corpo apparati e sistemi organici

Condotto nel seguente ordineISPEZIONEPALPAZIONEPERCUSSIONEASCOLTAZIONE

ISPEZIONE GENERALECaratteri da valutare1048707 La cute1048707 espressione facciale1048707 mobilitagrave (uso di tutore postura andatura modo di sedersi e di alzarsi dalla sedia modo di svestirsi)1048707 modello di linguaggio linguaggio straniero1048707 difficoltagrave uditive protesi1048707 statura e corporatura1048707 deformitagrave muscolo-scheletriche1048707 problemi visivi1048707 orientamento vigilanza mentale1048707 problemi respiratori1048707 stato nutrizionale1048707 persone che accompagnano il paziente

PALPAZIONE1 accertarsi di non avere le mani fredde per evitare contrazioni muscolari2 spiegare al soggetto (se necessario) ogni manovra prima di eseguirla3 appoggiare la superficie palmare della mano sullrsquoarea da esaminare4 esercitare una pressione con le ultime quattro dita della mano sulla superficie da esaminare5 palpare con sistematicitagrave lrsquoarea da esaminare6 apprezzare la temperatura cutanea usando il dorso delle

mani

PERCUSSIONE1 appoggiare la falange distale e lrsquoarticolazione interfalangea distale del dito medio della mano sinistra (dito plessimetro) a piatto sulla superficie da esaminare tenendo sollevate le altre dita2 percuotere con il dito medio della mano destra tenuto flesso a 90deg (dito plessore) battendo due volte in rapida successione e sfruttando solo il movimento del polso3 apprezzare il risultato (suono chiaro timpanico ottuso)4 percuotere con sistematicitagrave lrsquoarea da esaminareSuono chiaro basso e risonante (polmonare)Suono timpanico piugrave alto e risonante del suono chiaro (organicavi contenenti aria)Suono ottuso attutito non risonante di intensitagrave limitata (organiparenchimatosi)

ASCOLTAZIONESi applica prevalentemente a torace e addomePuograve essere immediata o mediata da stetoscopio o fonendoscopio (oggi di piugrave largo impiego)

- PRINCIPALI ELEMENTI DA VALUTARE CON LrsquoESAME OBIETTIVO GENERALE- Cutefacies- tipo costituzionale- statura- stato di nutrizione- peso- decubito- stazione eretta e deambulazione- andatura- sensorio

DecubitoPosizione corporea assunta a lettoDecubito attivo nel mantenimento della posizione egrave attivamente impegnata la muscolatura scheletrica del pazienteDecubito passivo il paziente giace per semplice forza di gravitagrave in condizioni di abbandono fisicoo psichicoIl decubito attivo egrave distinto in tre forme in relazione alle patologie presentanti dal paziente- Indifferente- Preferito- Obbligato supino (febbre intossicazioni)laterale (pleuriti) a cane di fucile (meningite)ortopnoico (scompenso cardiaco BPCO)pos genupettorale (pericardite)prono (coliche addominali epigatsralgie)

Andatura- falciante (emiplegia)- propulsiva (Parkinson)

FACIESDef Aspetto del volto nel suo insieme- le alterazioni espressive possono derivare da modificazioni strutturali delle varie componenti anatomiche che compongono la faccia ma anche da fattori di ordine psichico- le caratteristiche della facies sono influenzate da razza costituzione individuale sesso etagrave stato drsquoanimo- in condizioni normali il volto non svela alterazioni dellrsquoequilibrio psico-fisico ldquoFacies compositardquo

Principali modificazioni della faciesalterazioni scheletriche acromegalica adenoidea acondroplasica mongoloidealterazioni tessuti superficiali sclerodermica mixedematosa a luna piena cachetticaalterazioni colorito del volto rubizza o poliglobulica mitralicaalterazioni muscolari amimica miastenica ansiosa parkinsoniana basedowiana

Costituzione corporeaDef espressione dellrsquoinsieme dei caratteri morfologici dello scheletro delle masse muscolari e del grasso sottocutaneoNormotipo armonica proporzione tra tronco ed artiLongitipo prevalenza dei diametri longitudinali prevalenza artiBrachitipo maggiore sviluppo del tronco rispetto agli arti

StaturaNormosomico iposomico o ipersomicoDifetti staturali (altezza lt130 cm)Nanismo armonico ipofisarioNanismo disarmonico tiroideoNanismo osseo osteogenesi imperfettaEccessi staturaliSindrome di MarfanSindrome di KlinefelterGigantismo Acromegalia

Stazione eretta e deambulazioneSi realizzano grazie a dei complessi automatismi che implicano la normalitagrave degli apparati neuro-muscolari di tutto il corpoAnomalieAstasiaimpossibilitagrave a mantenere la stazione eretta Paralitica Extrapiramidale CerebellareDisbasieDeambulazione anormale osteoarticolari nervose psichiche

SensorioErsquo il complesso delle funzioni del sistema deputate al mantenimentodelle relazioni con altri sistemiViene influenzato da- livello educativo- processi patologici che abbiano causato alterazioni strutturali o funzionali del sistema- stato del sistema (cenestesi o sofferenza)COMA IIl paziente non risponde alle domande non esegue gli ordini e non riconosce persone ed oggetti Conserva in parte percettivitagrave e reattivitagrave ammiccamento oculare dietro minaccia orientamento oparziale risveglio in risposta al proprio nome o a rumori forti reattivitagrave al dolore Il controllo sfinteriale egrave perso La deglutizione egrave conservata

COMA IIConservato il riflesso pupillare Soppresso il tempo buccale della deglutizione La funzione respiratoria persiste ma il tipo di respiro egrave modificatoCOMA IIIPerdita completa della percezione e della reattivitagrave Aboliti i riflessi pupillari corneali faringeo Ipotonia muscolare Areflessia tendinea perturbazione delle funzioni vegetative (respiro stertoroso ipertensione bradi-tachicardia ipertermia)COMA IVIl paziente resta in vita grazie a tecniche di rianimazione di respirazione assistita di regolazione circolatoria data la completa assenza delle funzioni vegetative

Stato di nutrizione e pesoLa valutazione dello stato di nutrizione deve considerare- peso corporeo rapportato alla statura- lo sviluppo del pannicolo adiposo sottocutaneo- lo sviluppo delle masse muscolariaumenti di peso possono derivareabnorme accumulo di grasso (adipositagrave)abnorme accumulo di liquidi (edema)aumento delle masse muscolari (atleti)

Metodi per la valutazione della composizione corporea- Impedenziometria-Indice di Massa Corporea (IMC o BMI) (vn lt25 kgm2) -IMC = peso corporeo in kg altezza in m2Calcolo del peso ideale

(altezza in cm ndash 100) ndash altezza in cm ndash 150(formula di Lorenz) 4 o 2

AnomalieMagrezze costituzionali e patologiche (da deficiente apportoendocrine da malattia consuntiva)Obesitagrave androide e ginoide (da cause endocrine ipotalamoipofisarie essenziali associata a dismetabolismi iperalimentazione)

EdemaAbnorme aumento di liquidi negli spazi interstizialiPuograve realizzarsi per- aumento della pressione venosa- diminuzione della pressione oncotica- alterazione della parete capillare- ostacolo al drenaggio linfaticoSi distinguono- edemi generalizzati- edemi distrettuali- anasarcaEdema recente molleEdema cronico duroMixedema duro-elastica

Edema generalizzato puograve instaurarsi per-grave ostacolo centrale al ritorno venoso (scompenso cardiaco congestizio mediastino-pericardite)

-ritenzione idrosalina (nefropatie medicamenti)

-abbassamento della pressione oncotica (ipoproteinemia da glomerulonefrosi enteropatie ustioni estese epatopatie deficit proteico edemi da fame) edema discrasico

Edema distrettuale puograve instaurarsi per- processi infiammatori (eresipela foruncoli ascessi)- stasi venosa per occlusione trombotica (flebotrombosi) o compressione cute fredda e cianotica reticoli venosi- stasi linfatica (linfoedema (elefantiasi) legata a fenomeni allergici)- fattori traumatici (contusioni fratture distorsioni)

Segno della foveaInfossamento che si ottiene con la compressione digitale e che persiste dopo la sospensione della pressione

APPARATO LINFOGHIANDOLAREComprende- stazioni linfonodali superficiali retroauricolare cervicali posteriori cervicali laterali preauricolari sottomandibolari sopraclaveari epitrocleari ascellari e inguinali- stazioni linfonodali profonde mediastiniche lomboaortiche iliache interne mesenteriche e pelviche

ADENOPATIE SUPERFICIALIEsame fisico- volume forma superficie- consistenza (parenchimatosa molle lignea)- dolorabilitagrave- rapporti con i tessuti superficiali- tendenza dei linfonodi alla fusione in pacchetti- sede delle adenopatiesottomandibolari eo laterocervicali tonsilliti ascessi dentari eccascellari flogosi arti superiori cr mammellainguinali malattie veneree LLCSopraclaveare cr gastrico (segno di Troisier)

ADENOPATIE PROFONDEEsame radiologicoStratigrafia del mediastinoTAC addominaliRMNLinfografia ()

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DOLOREMeccanismo di difesa basato sulla elaborazione diencefalo-corticale di impulsi nervosi trasformati in sensazione sgradevole e nocivaIl dolore si puograve considerare come risultato di due componenti1 componente neurologica che trasmette gli impulsi algogenidalla periferia alle vie spino-talamiche ed alla corteccia2 componente psichica che ha come substrato la cortecciacerebrale e la sostanza reticolare da essa dipende la valutazionecritica dellrsquoimpulso algogeno (sede intensitagrave qualitagrave)Caratteristiche del dolore- Tipo (gravativo compressivo lancinante urente sordo a colpodi pugnale folgorante crampiforme)- Sede- Estensione- Intensitagrave- Circostanze di comparsa e scomparsa- Durata

Si distinguono1 dolore somatico superficiale ben localizzato puntorio

trafittivo profondo2 dolore viscerale sordo ottuso diffuso mal delimitabile con associate manifestazioni vegetativeprocessi flogisticiaccumulo di sostanze algogene (ischemia)stimoli chimici di varia natura (HCl)distensione e spasmo delle tuniche muscolaritrazione del legamenti viscerali dei peduncoli dei vasi

Con riferimento al dolore somatico si parla di1048707 nevralgia (dolore neurone sensitivo periferico da flogosi o irritazione tronculare)1048707 causalgia (dolore urente arto sede di ferita associato a parestesie disturbi trofici e vasomotori dei tegumenti)1048707 crampo (contratture dolorose muscoli striati)Con riferimento al dolore viscerale si parla di1048707 colica (dolore a carattere spastico originato da un organo cavo con tunica muscolare cui si associa una sintomatologia vegetativa)1048707 spasmo (contrattura dolorosa muscolatura liscia)

ESAME OBIETTIVOSi distingue inGENERALE abito costituzionale stato di nutrizione facies apparato scheletrico e muscolare sistema linfoghiandolareSPECIALE a carico delle varie regioni del corpo apparati e sistemi organici

Condotto nel seguente ordineISPEZIONEPALPAZIONEPERCUSSIONEASCOLTAZIONE

ISPEZIONE GENERALECaratteri da valutare1048707 La cute1048707 espressione facciale1048707 mobilitagrave (uso di tutore postura andatura modo di sedersi e di alzarsi dalla sedia modo di svestirsi)1048707 modello di linguaggio linguaggio straniero1048707 difficoltagrave uditive protesi1048707 statura e corporatura1048707 deformitagrave muscolo-scheletriche1048707 problemi visivi1048707 orientamento vigilanza mentale1048707 problemi respiratori1048707 stato nutrizionale1048707 persone che accompagnano il paziente

PALPAZIONE1 accertarsi di non avere le mani fredde per evitare contrazioni muscolari2 spiegare al soggetto (se necessario) ogni manovra prima di eseguirla3 appoggiare la superficie palmare della mano sullrsquoarea da esaminare4 esercitare una pressione con le ultime quattro dita della mano sulla superficie da esaminare5 palpare con sistematicitagrave lrsquoarea da esaminare6 apprezzare la temperatura cutanea usando il dorso delle

mani

PERCUSSIONE1 appoggiare la falange distale e lrsquoarticolazione interfalangea distale del dito medio della mano sinistra (dito plessimetro) a piatto sulla superficie da esaminare tenendo sollevate le altre dita2 percuotere con il dito medio della mano destra tenuto flesso a 90deg (dito plessore) battendo due volte in rapida successione e sfruttando solo il movimento del polso3 apprezzare il risultato (suono chiaro timpanico ottuso)4 percuotere con sistematicitagrave lrsquoarea da esaminareSuono chiaro basso e risonante (polmonare)Suono timpanico piugrave alto e risonante del suono chiaro (organicavi contenenti aria)Suono ottuso attutito non risonante di intensitagrave limitata (organiparenchimatosi)

ASCOLTAZIONESi applica prevalentemente a torace e addomePuograve essere immediata o mediata da stetoscopio o fonendoscopio (oggi di piugrave largo impiego)

- PRINCIPALI ELEMENTI DA VALUTARE CON LrsquoESAME OBIETTIVO GENERALE- Cutefacies- tipo costituzionale- statura- stato di nutrizione- peso- decubito- stazione eretta e deambulazione- andatura- sensorio

DecubitoPosizione corporea assunta a lettoDecubito attivo nel mantenimento della posizione egrave attivamente impegnata la muscolatura scheletrica del pazienteDecubito passivo il paziente giace per semplice forza di gravitagrave in condizioni di abbandono fisicoo psichicoIl decubito attivo egrave distinto in tre forme in relazione alle patologie presentanti dal paziente- Indifferente- Preferito- Obbligato supino (febbre intossicazioni)laterale (pleuriti) a cane di fucile (meningite)ortopnoico (scompenso cardiaco BPCO)pos genupettorale (pericardite)prono (coliche addominali epigatsralgie)

Andatura- falciante (emiplegia)- propulsiva (Parkinson)

FACIESDef Aspetto del volto nel suo insieme- le alterazioni espressive possono derivare da modificazioni strutturali delle varie componenti anatomiche che compongono la faccia ma anche da fattori di ordine psichico- le caratteristiche della facies sono influenzate da razza costituzione individuale sesso etagrave stato drsquoanimo- in condizioni normali il volto non svela alterazioni dellrsquoequilibrio psico-fisico ldquoFacies compositardquo

Principali modificazioni della faciesalterazioni scheletriche acromegalica adenoidea acondroplasica mongoloidealterazioni tessuti superficiali sclerodermica mixedematosa a luna piena cachetticaalterazioni colorito del volto rubizza o poliglobulica mitralicaalterazioni muscolari amimica miastenica ansiosa parkinsoniana basedowiana

Costituzione corporeaDef espressione dellrsquoinsieme dei caratteri morfologici dello scheletro delle masse muscolari e del grasso sottocutaneoNormotipo armonica proporzione tra tronco ed artiLongitipo prevalenza dei diametri longitudinali prevalenza artiBrachitipo maggiore sviluppo del tronco rispetto agli arti

StaturaNormosomico iposomico o ipersomicoDifetti staturali (altezza lt130 cm)Nanismo armonico ipofisarioNanismo disarmonico tiroideoNanismo osseo osteogenesi imperfettaEccessi staturaliSindrome di MarfanSindrome di KlinefelterGigantismo Acromegalia

Stazione eretta e deambulazioneSi realizzano grazie a dei complessi automatismi che implicano la normalitagrave degli apparati neuro-muscolari di tutto il corpoAnomalieAstasiaimpossibilitagrave a mantenere la stazione eretta Paralitica Extrapiramidale CerebellareDisbasieDeambulazione anormale osteoarticolari nervose psichiche

SensorioErsquo il complesso delle funzioni del sistema deputate al mantenimentodelle relazioni con altri sistemiViene influenzato da- livello educativo- processi patologici che abbiano causato alterazioni strutturali o funzionali del sistema- stato del sistema (cenestesi o sofferenza)COMA IIl paziente non risponde alle domande non esegue gli ordini e non riconosce persone ed oggetti Conserva in parte percettivitagrave e reattivitagrave ammiccamento oculare dietro minaccia orientamento oparziale risveglio in risposta al proprio nome o a rumori forti reattivitagrave al dolore Il controllo sfinteriale egrave perso La deglutizione egrave conservata

COMA IIConservato il riflesso pupillare Soppresso il tempo buccale della deglutizione La funzione respiratoria persiste ma il tipo di respiro egrave modificatoCOMA IIIPerdita completa della percezione e della reattivitagrave Aboliti i riflessi pupillari corneali faringeo Ipotonia muscolare Areflessia tendinea perturbazione delle funzioni vegetative (respiro stertoroso ipertensione bradi-tachicardia ipertermia)COMA IVIl paziente resta in vita grazie a tecniche di rianimazione di respirazione assistita di regolazione circolatoria data la completa assenza delle funzioni vegetative

Stato di nutrizione e pesoLa valutazione dello stato di nutrizione deve considerare- peso corporeo rapportato alla statura- lo sviluppo del pannicolo adiposo sottocutaneo- lo sviluppo delle masse muscolariaumenti di peso possono derivareabnorme accumulo di grasso (adipositagrave)abnorme accumulo di liquidi (edema)aumento delle masse muscolari (atleti)

Metodi per la valutazione della composizione corporea- Impedenziometria-Indice di Massa Corporea (IMC o BMI) (vn lt25 kgm2) -IMC = peso corporeo in kg altezza in m2Calcolo del peso ideale

(altezza in cm ndash 100) ndash altezza in cm ndash 150(formula di Lorenz) 4 o 2

AnomalieMagrezze costituzionali e patologiche (da deficiente apportoendocrine da malattia consuntiva)Obesitagrave androide e ginoide (da cause endocrine ipotalamoipofisarie essenziali associata a dismetabolismi iperalimentazione)

EdemaAbnorme aumento di liquidi negli spazi interstizialiPuograve realizzarsi per- aumento della pressione venosa- diminuzione della pressione oncotica- alterazione della parete capillare- ostacolo al drenaggio linfaticoSi distinguono- edemi generalizzati- edemi distrettuali- anasarcaEdema recente molleEdema cronico duroMixedema duro-elastica

Edema generalizzato puograve instaurarsi per-grave ostacolo centrale al ritorno venoso (scompenso cardiaco congestizio mediastino-pericardite)

-ritenzione idrosalina (nefropatie medicamenti)

-abbassamento della pressione oncotica (ipoproteinemia da glomerulonefrosi enteropatie ustioni estese epatopatie deficit proteico edemi da fame) edema discrasico

Edema distrettuale puograve instaurarsi per- processi infiammatori (eresipela foruncoli ascessi)- stasi venosa per occlusione trombotica (flebotrombosi) o compressione cute fredda e cianotica reticoli venosi- stasi linfatica (linfoedema (elefantiasi) legata a fenomeni allergici)- fattori traumatici (contusioni fratture distorsioni)

Segno della foveaInfossamento che si ottiene con la compressione digitale e che persiste dopo la sospensione della pressione

APPARATO LINFOGHIANDOLAREComprende- stazioni linfonodali superficiali retroauricolare cervicali posteriori cervicali laterali preauricolari sottomandibolari sopraclaveari epitrocleari ascellari e inguinali- stazioni linfonodali profonde mediastiniche lomboaortiche iliache interne mesenteriche e pelviche

ADENOPATIE SUPERFICIALIEsame fisico- volume forma superficie- consistenza (parenchimatosa molle lignea)- dolorabilitagrave- rapporti con i tessuti superficiali- tendenza dei linfonodi alla fusione in pacchetti- sede delle adenopatiesottomandibolari eo laterocervicali tonsilliti ascessi dentari eccascellari flogosi arti superiori cr mammellainguinali malattie veneree LLCSopraclaveare cr gastrico (segno di Troisier)

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Si distinguono1 dolore somatico superficiale ben localizzato puntorio

trafittivo profondo2 dolore viscerale sordo ottuso diffuso mal delimitabile con associate manifestazioni vegetativeprocessi flogisticiaccumulo di sostanze algogene (ischemia)stimoli chimici di varia natura (HCl)distensione e spasmo delle tuniche muscolaritrazione del legamenti viscerali dei peduncoli dei vasi

Con riferimento al dolore somatico si parla di1048707 nevralgia (dolore neurone sensitivo periferico da flogosi o irritazione tronculare)1048707 causalgia (dolore urente arto sede di ferita associato a parestesie disturbi trofici e vasomotori dei tegumenti)1048707 crampo (contratture dolorose muscoli striati)Con riferimento al dolore viscerale si parla di1048707 colica (dolore a carattere spastico originato da un organo cavo con tunica muscolare cui si associa una sintomatologia vegetativa)1048707 spasmo (contrattura dolorosa muscolatura liscia)

ESAME OBIETTIVOSi distingue inGENERALE abito costituzionale stato di nutrizione facies apparato scheletrico e muscolare sistema linfoghiandolareSPECIALE a carico delle varie regioni del corpo apparati e sistemi organici

Condotto nel seguente ordineISPEZIONEPALPAZIONEPERCUSSIONEASCOLTAZIONE

ISPEZIONE GENERALECaratteri da valutare1048707 La cute1048707 espressione facciale1048707 mobilitagrave (uso di tutore postura andatura modo di sedersi e di alzarsi dalla sedia modo di svestirsi)1048707 modello di linguaggio linguaggio straniero1048707 difficoltagrave uditive protesi1048707 statura e corporatura1048707 deformitagrave muscolo-scheletriche1048707 problemi visivi1048707 orientamento vigilanza mentale1048707 problemi respiratori1048707 stato nutrizionale1048707 persone che accompagnano il paziente

PALPAZIONE1 accertarsi di non avere le mani fredde per evitare contrazioni muscolari2 spiegare al soggetto (se necessario) ogni manovra prima di eseguirla3 appoggiare la superficie palmare della mano sullrsquoarea da esaminare4 esercitare una pressione con le ultime quattro dita della mano sulla superficie da esaminare5 palpare con sistematicitagrave lrsquoarea da esaminare6 apprezzare la temperatura cutanea usando il dorso delle

mani

PERCUSSIONE1 appoggiare la falange distale e lrsquoarticolazione interfalangea distale del dito medio della mano sinistra (dito plessimetro) a piatto sulla superficie da esaminare tenendo sollevate le altre dita2 percuotere con il dito medio della mano destra tenuto flesso a 90deg (dito plessore) battendo due volte in rapida successione e sfruttando solo il movimento del polso3 apprezzare il risultato (suono chiaro timpanico ottuso)4 percuotere con sistematicitagrave lrsquoarea da esaminareSuono chiaro basso e risonante (polmonare)Suono timpanico piugrave alto e risonante del suono chiaro (organicavi contenenti aria)Suono ottuso attutito non risonante di intensitagrave limitata (organiparenchimatosi)

ASCOLTAZIONESi applica prevalentemente a torace e addomePuograve essere immediata o mediata da stetoscopio o fonendoscopio (oggi di piugrave largo impiego)

- PRINCIPALI ELEMENTI DA VALUTARE CON LrsquoESAME OBIETTIVO GENERALE- Cutefacies- tipo costituzionale- statura- stato di nutrizione- peso- decubito- stazione eretta e deambulazione- andatura- sensorio

DecubitoPosizione corporea assunta a lettoDecubito attivo nel mantenimento della posizione egrave attivamente impegnata la muscolatura scheletrica del pazienteDecubito passivo il paziente giace per semplice forza di gravitagrave in condizioni di abbandono fisicoo psichicoIl decubito attivo egrave distinto in tre forme in relazione alle patologie presentanti dal paziente- Indifferente- Preferito- Obbligato supino (febbre intossicazioni)laterale (pleuriti) a cane di fucile (meningite)ortopnoico (scompenso cardiaco BPCO)pos genupettorale (pericardite)prono (coliche addominali epigatsralgie)

Andatura- falciante (emiplegia)- propulsiva (Parkinson)

FACIESDef Aspetto del volto nel suo insieme- le alterazioni espressive possono derivare da modificazioni strutturali delle varie componenti anatomiche che compongono la faccia ma anche da fattori di ordine psichico- le caratteristiche della facies sono influenzate da razza costituzione individuale sesso etagrave stato drsquoanimo- in condizioni normali il volto non svela alterazioni dellrsquoequilibrio psico-fisico ldquoFacies compositardquo

Principali modificazioni della faciesalterazioni scheletriche acromegalica adenoidea acondroplasica mongoloidealterazioni tessuti superficiali sclerodermica mixedematosa a luna piena cachetticaalterazioni colorito del volto rubizza o poliglobulica mitralicaalterazioni muscolari amimica miastenica ansiosa parkinsoniana basedowiana

Costituzione corporeaDef espressione dellrsquoinsieme dei caratteri morfologici dello scheletro delle masse muscolari e del grasso sottocutaneoNormotipo armonica proporzione tra tronco ed artiLongitipo prevalenza dei diametri longitudinali prevalenza artiBrachitipo maggiore sviluppo del tronco rispetto agli arti

StaturaNormosomico iposomico o ipersomicoDifetti staturali (altezza lt130 cm)Nanismo armonico ipofisarioNanismo disarmonico tiroideoNanismo osseo osteogenesi imperfettaEccessi staturaliSindrome di MarfanSindrome di KlinefelterGigantismo Acromegalia

Stazione eretta e deambulazioneSi realizzano grazie a dei complessi automatismi che implicano la normalitagrave degli apparati neuro-muscolari di tutto il corpoAnomalieAstasiaimpossibilitagrave a mantenere la stazione eretta Paralitica Extrapiramidale CerebellareDisbasieDeambulazione anormale osteoarticolari nervose psichiche

SensorioErsquo il complesso delle funzioni del sistema deputate al mantenimentodelle relazioni con altri sistemiViene influenzato da- livello educativo- processi patologici che abbiano causato alterazioni strutturali o funzionali del sistema- stato del sistema (cenestesi o sofferenza)COMA IIl paziente non risponde alle domande non esegue gli ordini e non riconosce persone ed oggetti Conserva in parte percettivitagrave e reattivitagrave ammiccamento oculare dietro minaccia orientamento oparziale risveglio in risposta al proprio nome o a rumori forti reattivitagrave al dolore Il controllo sfinteriale egrave perso La deglutizione egrave conservata

COMA IIConservato il riflesso pupillare Soppresso il tempo buccale della deglutizione La funzione respiratoria persiste ma il tipo di respiro egrave modificatoCOMA IIIPerdita completa della percezione e della reattivitagrave Aboliti i riflessi pupillari corneali faringeo Ipotonia muscolare Areflessia tendinea perturbazione delle funzioni vegetative (respiro stertoroso ipertensione bradi-tachicardia ipertermia)COMA IVIl paziente resta in vita grazie a tecniche di rianimazione di respirazione assistita di regolazione circolatoria data la completa assenza delle funzioni vegetative

Stato di nutrizione e pesoLa valutazione dello stato di nutrizione deve considerare- peso corporeo rapportato alla statura- lo sviluppo del pannicolo adiposo sottocutaneo- lo sviluppo delle masse muscolariaumenti di peso possono derivareabnorme accumulo di grasso (adipositagrave)abnorme accumulo di liquidi (edema)aumento delle masse muscolari (atleti)

Metodi per la valutazione della composizione corporea- Impedenziometria-Indice di Massa Corporea (IMC o BMI) (vn lt25 kgm2) -IMC = peso corporeo in kg altezza in m2Calcolo del peso ideale

(altezza in cm ndash 100) ndash altezza in cm ndash 150(formula di Lorenz) 4 o 2

AnomalieMagrezze costituzionali e patologiche (da deficiente apportoendocrine da malattia consuntiva)Obesitagrave androide e ginoide (da cause endocrine ipotalamoipofisarie essenziali associata a dismetabolismi iperalimentazione)

EdemaAbnorme aumento di liquidi negli spazi interstizialiPuograve realizzarsi per- aumento della pressione venosa- diminuzione della pressione oncotica- alterazione della parete capillare- ostacolo al drenaggio linfaticoSi distinguono- edemi generalizzati- edemi distrettuali- anasarcaEdema recente molleEdema cronico duroMixedema duro-elastica

Edema generalizzato puograve instaurarsi per-grave ostacolo centrale al ritorno venoso (scompenso cardiaco congestizio mediastino-pericardite)

-ritenzione idrosalina (nefropatie medicamenti)

-abbassamento della pressione oncotica (ipoproteinemia da glomerulonefrosi enteropatie ustioni estese epatopatie deficit proteico edemi da fame) edema discrasico

Edema distrettuale puograve instaurarsi per- processi infiammatori (eresipela foruncoli ascessi)- stasi venosa per occlusione trombotica (flebotrombosi) o compressione cute fredda e cianotica reticoli venosi- stasi linfatica (linfoedema (elefantiasi) legata a fenomeni allergici)- fattori traumatici (contusioni fratture distorsioni)

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APPARATO LINFOGHIANDOLAREComprende- stazioni linfonodali superficiali retroauricolare cervicali posteriori cervicali laterali preauricolari sottomandibolari sopraclaveari epitrocleari ascellari e inguinali- stazioni linfonodali profonde mediastiniche lomboaortiche iliache interne mesenteriche e pelviche

ADENOPATIE SUPERFICIALIEsame fisico- volume forma superficie- consistenza (parenchimatosa molle lignea)- dolorabilitagrave- rapporti con i tessuti superficiali- tendenza dei linfonodi alla fusione in pacchetti- sede delle adenopatiesottomandibolari eo laterocervicali tonsilliti ascessi dentari eccascellari flogosi arti superiori cr mammellainguinali malattie veneree LLCSopraclaveare cr gastrico (segno di Troisier)

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ESAME OBIETTIVOSi distingue inGENERALE abito costituzionale stato di nutrizione facies apparato scheletrico e muscolare sistema linfoghiandolareSPECIALE a carico delle varie regioni del corpo apparati e sistemi organici

Condotto nel seguente ordineISPEZIONEPALPAZIONEPERCUSSIONEASCOLTAZIONE

ISPEZIONE GENERALECaratteri da valutare1048707 La cute1048707 espressione facciale1048707 mobilitagrave (uso di tutore postura andatura modo di sedersi e di alzarsi dalla sedia modo di svestirsi)1048707 modello di linguaggio linguaggio straniero1048707 difficoltagrave uditive protesi1048707 statura e corporatura1048707 deformitagrave muscolo-scheletriche1048707 problemi visivi1048707 orientamento vigilanza mentale1048707 problemi respiratori1048707 stato nutrizionale1048707 persone che accompagnano il paziente

PALPAZIONE1 accertarsi di non avere le mani fredde per evitare contrazioni muscolari2 spiegare al soggetto (se necessario) ogni manovra prima di eseguirla3 appoggiare la superficie palmare della mano sullrsquoarea da esaminare4 esercitare una pressione con le ultime quattro dita della mano sulla superficie da esaminare5 palpare con sistematicitagrave lrsquoarea da esaminare6 apprezzare la temperatura cutanea usando il dorso delle

mani

PERCUSSIONE1 appoggiare la falange distale e lrsquoarticolazione interfalangea distale del dito medio della mano sinistra (dito plessimetro) a piatto sulla superficie da esaminare tenendo sollevate le altre dita2 percuotere con il dito medio della mano destra tenuto flesso a 90deg (dito plessore) battendo due volte in rapida successione e sfruttando solo il movimento del polso3 apprezzare il risultato (suono chiaro timpanico ottuso)4 percuotere con sistematicitagrave lrsquoarea da esaminareSuono chiaro basso e risonante (polmonare)Suono timpanico piugrave alto e risonante del suono chiaro (organicavi contenenti aria)Suono ottuso attutito non risonante di intensitagrave limitata (organiparenchimatosi)

ASCOLTAZIONESi applica prevalentemente a torace e addomePuograve essere immediata o mediata da stetoscopio o fonendoscopio (oggi di piugrave largo impiego)

- PRINCIPALI ELEMENTI DA VALUTARE CON LrsquoESAME OBIETTIVO GENERALE- Cutefacies- tipo costituzionale- statura- stato di nutrizione- peso- decubito- stazione eretta e deambulazione- andatura- sensorio

DecubitoPosizione corporea assunta a lettoDecubito attivo nel mantenimento della posizione egrave attivamente impegnata la muscolatura scheletrica del pazienteDecubito passivo il paziente giace per semplice forza di gravitagrave in condizioni di abbandono fisicoo psichicoIl decubito attivo egrave distinto in tre forme in relazione alle patologie presentanti dal paziente- Indifferente- Preferito- Obbligato supino (febbre intossicazioni)laterale (pleuriti) a cane di fucile (meningite)ortopnoico (scompenso cardiaco BPCO)pos genupettorale (pericardite)prono (coliche addominali epigatsralgie)

Andatura- falciante (emiplegia)- propulsiva (Parkinson)

FACIESDef Aspetto del volto nel suo insieme- le alterazioni espressive possono derivare da modificazioni strutturali delle varie componenti anatomiche che compongono la faccia ma anche da fattori di ordine psichico- le caratteristiche della facies sono influenzate da razza costituzione individuale sesso etagrave stato drsquoanimo- in condizioni normali il volto non svela alterazioni dellrsquoequilibrio psico-fisico ldquoFacies compositardquo

Principali modificazioni della faciesalterazioni scheletriche acromegalica adenoidea acondroplasica mongoloidealterazioni tessuti superficiali sclerodermica mixedematosa a luna piena cachetticaalterazioni colorito del volto rubizza o poliglobulica mitralicaalterazioni muscolari amimica miastenica ansiosa parkinsoniana basedowiana

Costituzione corporeaDef espressione dellrsquoinsieme dei caratteri morfologici dello scheletro delle masse muscolari e del grasso sottocutaneoNormotipo armonica proporzione tra tronco ed artiLongitipo prevalenza dei diametri longitudinali prevalenza artiBrachitipo maggiore sviluppo del tronco rispetto agli arti

StaturaNormosomico iposomico o ipersomicoDifetti staturali (altezza lt130 cm)Nanismo armonico ipofisarioNanismo disarmonico tiroideoNanismo osseo osteogenesi imperfettaEccessi staturaliSindrome di MarfanSindrome di KlinefelterGigantismo Acromegalia

Stazione eretta e deambulazioneSi realizzano grazie a dei complessi automatismi che implicano la normalitagrave degli apparati neuro-muscolari di tutto il corpoAnomalieAstasiaimpossibilitagrave a mantenere la stazione eretta Paralitica Extrapiramidale CerebellareDisbasieDeambulazione anormale osteoarticolari nervose psichiche

SensorioErsquo il complesso delle funzioni del sistema deputate al mantenimentodelle relazioni con altri sistemiViene influenzato da- livello educativo- processi patologici che abbiano causato alterazioni strutturali o funzionali del sistema- stato del sistema (cenestesi o sofferenza)COMA IIl paziente non risponde alle domande non esegue gli ordini e non riconosce persone ed oggetti Conserva in parte percettivitagrave e reattivitagrave ammiccamento oculare dietro minaccia orientamento oparziale risveglio in risposta al proprio nome o a rumori forti reattivitagrave al dolore Il controllo sfinteriale egrave perso La deglutizione egrave conservata

COMA IIConservato il riflesso pupillare Soppresso il tempo buccale della deglutizione La funzione respiratoria persiste ma il tipo di respiro egrave modificatoCOMA IIIPerdita completa della percezione e della reattivitagrave Aboliti i riflessi pupillari corneali faringeo Ipotonia muscolare Areflessia tendinea perturbazione delle funzioni vegetative (respiro stertoroso ipertensione bradi-tachicardia ipertermia)COMA IVIl paziente resta in vita grazie a tecniche di rianimazione di respirazione assistita di regolazione circolatoria data la completa assenza delle funzioni vegetative

Stato di nutrizione e pesoLa valutazione dello stato di nutrizione deve considerare- peso corporeo rapportato alla statura- lo sviluppo del pannicolo adiposo sottocutaneo- lo sviluppo delle masse muscolariaumenti di peso possono derivareabnorme accumulo di grasso (adipositagrave)abnorme accumulo di liquidi (edema)aumento delle masse muscolari (atleti)

Metodi per la valutazione della composizione corporea- Impedenziometria-Indice di Massa Corporea (IMC o BMI) (vn lt25 kgm2) -IMC = peso corporeo in kg altezza in m2Calcolo del peso ideale

(altezza in cm ndash 100) ndash altezza in cm ndash 150(formula di Lorenz) 4 o 2

AnomalieMagrezze costituzionali e patologiche (da deficiente apportoendocrine da malattia consuntiva)Obesitagrave androide e ginoide (da cause endocrine ipotalamoipofisarie essenziali associata a dismetabolismi iperalimentazione)

EdemaAbnorme aumento di liquidi negli spazi interstizialiPuograve realizzarsi per- aumento della pressione venosa- diminuzione della pressione oncotica- alterazione della parete capillare- ostacolo al drenaggio linfaticoSi distinguono- edemi generalizzati- edemi distrettuali- anasarcaEdema recente molleEdema cronico duroMixedema duro-elastica

Edema generalizzato puograve instaurarsi per-grave ostacolo centrale al ritorno venoso (scompenso cardiaco congestizio mediastino-pericardite)

-ritenzione idrosalina (nefropatie medicamenti)

-abbassamento della pressione oncotica (ipoproteinemia da glomerulonefrosi enteropatie ustioni estese epatopatie deficit proteico edemi da fame) edema discrasico

Edema distrettuale puograve instaurarsi per- processi infiammatori (eresipela foruncoli ascessi)- stasi venosa per occlusione trombotica (flebotrombosi) o compressione cute fredda e cianotica reticoli venosi- stasi linfatica (linfoedema (elefantiasi) legata a fenomeni allergici)- fattori traumatici (contusioni fratture distorsioni)

Segno della foveaInfossamento che si ottiene con la compressione digitale e che persiste dopo la sospensione della pressione

APPARATO LINFOGHIANDOLAREComprende- stazioni linfonodali superficiali retroauricolare cervicali posteriori cervicali laterali preauricolari sottomandibolari sopraclaveari epitrocleari ascellari e inguinali- stazioni linfonodali profonde mediastiniche lomboaortiche iliache interne mesenteriche e pelviche

ADENOPATIE SUPERFICIALIEsame fisico- volume forma superficie- consistenza (parenchimatosa molle lignea)- dolorabilitagrave- rapporti con i tessuti superficiali- tendenza dei linfonodi alla fusione in pacchetti- sede delle adenopatiesottomandibolari eo laterocervicali tonsilliti ascessi dentari eccascellari flogosi arti superiori cr mammellainguinali malattie veneree LLCSopraclaveare cr gastrico (segno di Troisier)

ADENOPATIE PROFONDEEsame radiologicoStratigrafia del mediastinoTAC addominaliRMNLinfografia ()

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ESAME OBIETTIVOSi distingue inGENERALE abito costituzionale stato di nutrizione facies apparato scheletrico e muscolare sistema linfoghiandolareSPECIALE a carico delle varie regioni del corpo apparati e sistemi organici

Condotto nel seguente ordineISPEZIONEPALPAZIONEPERCUSSIONEASCOLTAZIONE

ISPEZIONE GENERALECaratteri da valutare1048707 La cute1048707 espressione facciale1048707 mobilitagrave (uso di tutore postura andatura modo di sedersi e di alzarsi dalla sedia modo di svestirsi)1048707 modello di linguaggio linguaggio straniero1048707 difficoltagrave uditive protesi1048707 statura e corporatura1048707 deformitagrave muscolo-scheletriche1048707 problemi visivi1048707 orientamento vigilanza mentale1048707 problemi respiratori1048707 stato nutrizionale1048707 persone che accompagnano il paziente

PALPAZIONE1 accertarsi di non avere le mani fredde per evitare contrazioni muscolari2 spiegare al soggetto (se necessario) ogni manovra prima di eseguirla3 appoggiare la superficie palmare della mano sullrsquoarea da esaminare4 esercitare una pressione con le ultime quattro dita della mano sulla superficie da esaminare5 palpare con sistematicitagrave lrsquoarea da esaminare6 apprezzare la temperatura cutanea usando il dorso delle

mani

PERCUSSIONE1 appoggiare la falange distale e lrsquoarticolazione interfalangea distale del dito medio della mano sinistra (dito plessimetro) a piatto sulla superficie da esaminare tenendo sollevate le altre dita2 percuotere con il dito medio della mano destra tenuto flesso a 90deg (dito plessore) battendo due volte in rapida successione e sfruttando solo il movimento del polso3 apprezzare il risultato (suono chiaro timpanico ottuso)4 percuotere con sistematicitagrave lrsquoarea da esaminareSuono chiaro basso e risonante (polmonare)Suono timpanico piugrave alto e risonante del suono chiaro (organicavi contenenti aria)Suono ottuso attutito non risonante di intensitagrave limitata (organiparenchimatosi)

ASCOLTAZIONESi applica prevalentemente a torace e addomePuograve essere immediata o mediata da stetoscopio o fonendoscopio (oggi di piugrave largo impiego)

- PRINCIPALI ELEMENTI DA VALUTARE CON LrsquoESAME OBIETTIVO GENERALE- Cutefacies- tipo costituzionale- statura- stato di nutrizione- peso- decubito- stazione eretta e deambulazione- andatura- sensorio

DecubitoPosizione corporea assunta a lettoDecubito attivo nel mantenimento della posizione egrave attivamente impegnata la muscolatura scheletrica del pazienteDecubito passivo il paziente giace per semplice forza di gravitagrave in condizioni di abbandono fisicoo psichicoIl decubito attivo egrave distinto in tre forme in relazione alle patologie presentanti dal paziente- Indifferente- Preferito- Obbligato supino (febbre intossicazioni)laterale (pleuriti) a cane di fucile (meningite)ortopnoico (scompenso cardiaco BPCO)pos genupettorale (pericardite)prono (coliche addominali epigatsralgie)

Andatura- falciante (emiplegia)- propulsiva (Parkinson)

FACIESDef Aspetto del volto nel suo insieme- le alterazioni espressive possono derivare da modificazioni strutturali delle varie componenti anatomiche che compongono la faccia ma anche da fattori di ordine psichico- le caratteristiche della facies sono influenzate da razza costituzione individuale sesso etagrave stato drsquoanimo- in condizioni normali il volto non svela alterazioni dellrsquoequilibrio psico-fisico ldquoFacies compositardquo

Principali modificazioni della faciesalterazioni scheletriche acromegalica adenoidea acondroplasica mongoloidealterazioni tessuti superficiali sclerodermica mixedematosa a luna piena cachetticaalterazioni colorito del volto rubizza o poliglobulica mitralicaalterazioni muscolari amimica miastenica ansiosa parkinsoniana basedowiana

Costituzione corporeaDef espressione dellrsquoinsieme dei caratteri morfologici dello scheletro delle masse muscolari e del grasso sottocutaneoNormotipo armonica proporzione tra tronco ed artiLongitipo prevalenza dei diametri longitudinali prevalenza artiBrachitipo maggiore sviluppo del tronco rispetto agli arti

StaturaNormosomico iposomico o ipersomicoDifetti staturali (altezza lt130 cm)Nanismo armonico ipofisarioNanismo disarmonico tiroideoNanismo osseo osteogenesi imperfettaEccessi staturaliSindrome di MarfanSindrome di KlinefelterGigantismo Acromegalia

Stazione eretta e deambulazioneSi realizzano grazie a dei complessi automatismi che implicano la normalitagrave degli apparati neuro-muscolari di tutto il corpoAnomalieAstasiaimpossibilitagrave a mantenere la stazione eretta Paralitica Extrapiramidale CerebellareDisbasieDeambulazione anormale osteoarticolari nervose psichiche

SensorioErsquo il complesso delle funzioni del sistema deputate al mantenimentodelle relazioni con altri sistemiViene influenzato da- livello educativo- processi patologici che abbiano causato alterazioni strutturali o funzionali del sistema- stato del sistema (cenestesi o sofferenza)COMA IIl paziente non risponde alle domande non esegue gli ordini e non riconosce persone ed oggetti Conserva in parte percettivitagrave e reattivitagrave ammiccamento oculare dietro minaccia orientamento oparziale risveglio in risposta al proprio nome o a rumori forti reattivitagrave al dolore Il controllo sfinteriale egrave perso La deglutizione egrave conservata

COMA IIConservato il riflesso pupillare Soppresso il tempo buccale della deglutizione La funzione respiratoria persiste ma il tipo di respiro egrave modificatoCOMA IIIPerdita completa della percezione e della reattivitagrave Aboliti i riflessi pupillari corneali faringeo Ipotonia muscolare Areflessia tendinea perturbazione delle funzioni vegetative (respiro stertoroso ipertensione bradi-tachicardia ipertermia)COMA IVIl paziente resta in vita grazie a tecniche di rianimazione di respirazione assistita di regolazione circolatoria data la completa assenza delle funzioni vegetative

Stato di nutrizione e pesoLa valutazione dello stato di nutrizione deve considerare- peso corporeo rapportato alla statura- lo sviluppo del pannicolo adiposo sottocutaneo- lo sviluppo delle masse muscolariaumenti di peso possono derivareabnorme accumulo di grasso (adipositagrave)abnorme accumulo di liquidi (edema)aumento delle masse muscolari (atleti)

Metodi per la valutazione della composizione corporea- Impedenziometria-Indice di Massa Corporea (IMC o BMI) (vn lt25 kgm2) -IMC = peso corporeo in kg altezza in m2Calcolo del peso ideale

(altezza in cm ndash 100) ndash altezza in cm ndash 150(formula di Lorenz) 4 o 2

AnomalieMagrezze costituzionali e patologiche (da deficiente apportoendocrine da malattia consuntiva)Obesitagrave androide e ginoide (da cause endocrine ipotalamoipofisarie essenziali associata a dismetabolismi iperalimentazione)

EdemaAbnorme aumento di liquidi negli spazi interstizialiPuograve realizzarsi per- aumento della pressione venosa- diminuzione della pressione oncotica- alterazione della parete capillare- ostacolo al drenaggio linfaticoSi distinguono- edemi generalizzati- edemi distrettuali- anasarcaEdema recente molleEdema cronico duroMixedema duro-elastica

Edema generalizzato puograve instaurarsi per-grave ostacolo centrale al ritorno venoso (scompenso cardiaco congestizio mediastino-pericardite)

-ritenzione idrosalina (nefropatie medicamenti)

-abbassamento della pressione oncotica (ipoproteinemia da glomerulonefrosi enteropatie ustioni estese epatopatie deficit proteico edemi da fame) edema discrasico

Edema distrettuale puograve instaurarsi per- processi infiammatori (eresipela foruncoli ascessi)- stasi venosa per occlusione trombotica (flebotrombosi) o compressione cute fredda e cianotica reticoli venosi- stasi linfatica (linfoedema (elefantiasi) legata a fenomeni allergici)- fattori traumatici (contusioni fratture distorsioni)

Segno della foveaInfossamento che si ottiene con la compressione digitale e che persiste dopo la sospensione della pressione

APPARATO LINFOGHIANDOLAREComprende- stazioni linfonodali superficiali retroauricolare cervicali posteriori cervicali laterali preauricolari sottomandibolari sopraclaveari epitrocleari ascellari e inguinali- stazioni linfonodali profonde mediastiniche lomboaortiche iliache interne mesenteriche e pelviche

ADENOPATIE SUPERFICIALIEsame fisico- volume forma superficie- consistenza (parenchimatosa molle lignea)- dolorabilitagrave- rapporti con i tessuti superficiali- tendenza dei linfonodi alla fusione in pacchetti- sede delle adenopatiesottomandibolari eo laterocervicali tonsilliti ascessi dentari eccascellari flogosi arti superiori cr mammellainguinali malattie veneree LLCSopraclaveare cr gastrico (segno di Troisier)

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ISPEZIONE GENERALECaratteri da valutare1048707 La cute1048707 espressione facciale1048707 mobilitagrave (uso di tutore postura andatura modo di sedersi e di alzarsi dalla sedia modo di svestirsi)1048707 modello di linguaggio linguaggio straniero1048707 difficoltagrave uditive protesi1048707 statura e corporatura1048707 deformitagrave muscolo-scheletriche1048707 problemi visivi1048707 orientamento vigilanza mentale1048707 problemi respiratori1048707 stato nutrizionale1048707 persone che accompagnano il paziente

PALPAZIONE1 accertarsi di non avere le mani fredde per evitare contrazioni muscolari2 spiegare al soggetto (se necessario) ogni manovra prima di eseguirla3 appoggiare la superficie palmare della mano sullrsquoarea da esaminare4 esercitare una pressione con le ultime quattro dita della mano sulla superficie da esaminare5 palpare con sistematicitagrave lrsquoarea da esaminare6 apprezzare la temperatura cutanea usando il dorso delle

mani

PERCUSSIONE1 appoggiare la falange distale e lrsquoarticolazione interfalangea distale del dito medio della mano sinistra (dito plessimetro) a piatto sulla superficie da esaminare tenendo sollevate le altre dita2 percuotere con il dito medio della mano destra tenuto flesso a 90deg (dito plessore) battendo due volte in rapida successione e sfruttando solo il movimento del polso3 apprezzare il risultato (suono chiaro timpanico ottuso)4 percuotere con sistematicitagrave lrsquoarea da esaminareSuono chiaro basso e risonante (polmonare)Suono timpanico piugrave alto e risonante del suono chiaro (organicavi contenenti aria)Suono ottuso attutito non risonante di intensitagrave limitata (organiparenchimatosi)

ASCOLTAZIONESi applica prevalentemente a torace e addomePuograve essere immediata o mediata da stetoscopio o fonendoscopio (oggi di piugrave largo impiego)

- PRINCIPALI ELEMENTI DA VALUTARE CON LrsquoESAME OBIETTIVO GENERALE- Cutefacies- tipo costituzionale- statura- stato di nutrizione- peso- decubito- stazione eretta e deambulazione- andatura- sensorio

DecubitoPosizione corporea assunta a lettoDecubito attivo nel mantenimento della posizione egrave attivamente impegnata la muscolatura scheletrica del pazienteDecubito passivo il paziente giace per semplice forza di gravitagrave in condizioni di abbandono fisicoo psichicoIl decubito attivo egrave distinto in tre forme in relazione alle patologie presentanti dal paziente- Indifferente- Preferito- Obbligato supino (febbre intossicazioni)laterale (pleuriti) a cane di fucile (meningite)ortopnoico (scompenso cardiaco BPCO)pos genupettorale (pericardite)prono (coliche addominali epigatsralgie)

Andatura- falciante (emiplegia)- propulsiva (Parkinson)

FACIESDef Aspetto del volto nel suo insieme- le alterazioni espressive possono derivare da modificazioni strutturali delle varie componenti anatomiche che compongono la faccia ma anche da fattori di ordine psichico- le caratteristiche della facies sono influenzate da razza costituzione individuale sesso etagrave stato drsquoanimo- in condizioni normali il volto non svela alterazioni dellrsquoequilibrio psico-fisico ldquoFacies compositardquo

Principali modificazioni della faciesalterazioni scheletriche acromegalica adenoidea acondroplasica mongoloidealterazioni tessuti superficiali sclerodermica mixedematosa a luna piena cachetticaalterazioni colorito del volto rubizza o poliglobulica mitralicaalterazioni muscolari amimica miastenica ansiosa parkinsoniana basedowiana

Costituzione corporeaDef espressione dellrsquoinsieme dei caratteri morfologici dello scheletro delle masse muscolari e del grasso sottocutaneoNormotipo armonica proporzione tra tronco ed artiLongitipo prevalenza dei diametri longitudinali prevalenza artiBrachitipo maggiore sviluppo del tronco rispetto agli arti

StaturaNormosomico iposomico o ipersomicoDifetti staturali (altezza lt130 cm)Nanismo armonico ipofisarioNanismo disarmonico tiroideoNanismo osseo osteogenesi imperfettaEccessi staturaliSindrome di MarfanSindrome di KlinefelterGigantismo Acromegalia

Stazione eretta e deambulazioneSi realizzano grazie a dei complessi automatismi che implicano la normalitagrave degli apparati neuro-muscolari di tutto il corpoAnomalieAstasiaimpossibilitagrave a mantenere la stazione eretta Paralitica Extrapiramidale CerebellareDisbasieDeambulazione anormale osteoarticolari nervose psichiche

SensorioErsquo il complesso delle funzioni del sistema deputate al mantenimentodelle relazioni con altri sistemiViene influenzato da- livello educativo- processi patologici che abbiano causato alterazioni strutturali o funzionali del sistema- stato del sistema (cenestesi o sofferenza)COMA IIl paziente non risponde alle domande non esegue gli ordini e non riconosce persone ed oggetti Conserva in parte percettivitagrave e reattivitagrave ammiccamento oculare dietro minaccia orientamento oparziale risveglio in risposta al proprio nome o a rumori forti reattivitagrave al dolore Il controllo sfinteriale egrave perso La deglutizione egrave conservata

COMA IIConservato il riflesso pupillare Soppresso il tempo buccale della deglutizione La funzione respiratoria persiste ma il tipo di respiro egrave modificatoCOMA IIIPerdita completa della percezione e della reattivitagrave Aboliti i riflessi pupillari corneali faringeo Ipotonia muscolare Areflessia tendinea perturbazione delle funzioni vegetative (respiro stertoroso ipertensione bradi-tachicardia ipertermia)COMA IVIl paziente resta in vita grazie a tecniche di rianimazione di respirazione assistita di regolazione circolatoria data la completa assenza delle funzioni vegetative

Stato di nutrizione e pesoLa valutazione dello stato di nutrizione deve considerare- peso corporeo rapportato alla statura- lo sviluppo del pannicolo adiposo sottocutaneo- lo sviluppo delle masse muscolariaumenti di peso possono derivareabnorme accumulo di grasso (adipositagrave)abnorme accumulo di liquidi (edema)aumento delle masse muscolari (atleti)

Metodi per la valutazione della composizione corporea- Impedenziometria-Indice di Massa Corporea (IMC o BMI) (vn lt25 kgm2) -IMC = peso corporeo in kg altezza in m2Calcolo del peso ideale

(altezza in cm ndash 100) ndash altezza in cm ndash 150(formula di Lorenz) 4 o 2

AnomalieMagrezze costituzionali e patologiche (da deficiente apportoendocrine da malattia consuntiva)Obesitagrave androide e ginoide (da cause endocrine ipotalamoipofisarie essenziali associata a dismetabolismi iperalimentazione)

EdemaAbnorme aumento di liquidi negli spazi interstizialiPuograve realizzarsi per- aumento della pressione venosa- diminuzione della pressione oncotica- alterazione della parete capillare- ostacolo al drenaggio linfaticoSi distinguono- edemi generalizzati- edemi distrettuali- anasarcaEdema recente molleEdema cronico duroMixedema duro-elastica

Edema generalizzato puograve instaurarsi per-grave ostacolo centrale al ritorno venoso (scompenso cardiaco congestizio mediastino-pericardite)

-ritenzione idrosalina (nefropatie medicamenti)

-abbassamento della pressione oncotica (ipoproteinemia da glomerulonefrosi enteropatie ustioni estese epatopatie deficit proteico edemi da fame) edema discrasico

Edema distrettuale puograve instaurarsi per- processi infiammatori (eresipela foruncoli ascessi)- stasi venosa per occlusione trombotica (flebotrombosi) o compressione cute fredda e cianotica reticoli venosi- stasi linfatica (linfoedema (elefantiasi) legata a fenomeni allergici)- fattori traumatici (contusioni fratture distorsioni)

Segno della foveaInfossamento che si ottiene con la compressione digitale e che persiste dopo la sospensione della pressione

APPARATO LINFOGHIANDOLAREComprende- stazioni linfonodali superficiali retroauricolare cervicali posteriori cervicali laterali preauricolari sottomandibolari sopraclaveari epitrocleari ascellari e inguinali- stazioni linfonodali profonde mediastiniche lomboaortiche iliache interne mesenteriche e pelviche

ADENOPATIE SUPERFICIALIEsame fisico- volume forma superficie- consistenza (parenchimatosa molle lignea)- dolorabilitagrave- rapporti con i tessuti superficiali- tendenza dei linfonodi alla fusione in pacchetti- sede delle adenopatiesottomandibolari eo laterocervicali tonsilliti ascessi dentari eccascellari flogosi arti superiori cr mammellainguinali malattie veneree LLCSopraclaveare cr gastrico (segno di Troisier)

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PALPAZIONE1 accertarsi di non avere le mani fredde per evitare contrazioni muscolari2 spiegare al soggetto (se necessario) ogni manovra prima di eseguirla3 appoggiare la superficie palmare della mano sullrsquoarea da esaminare4 esercitare una pressione con le ultime quattro dita della mano sulla superficie da esaminare5 palpare con sistematicitagrave lrsquoarea da esaminare6 apprezzare la temperatura cutanea usando il dorso delle

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PERCUSSIONE1 appoggiare la falange distale e lrsquoarticolazione interfalangea distale del dito medio della mano sinistra (dito plessimetro) a piatto sulla superficie da esaminare tenendo sollevate le altre dita2 percuotere con il dito medio della mano destra tenuto flesso a 90deg (dito plessore) battendo due volte in rapida successione e sfruttando solo il movimento del polso3 apprezzare il risultato (suono chiaro timpanico ottuso)4 percuotere con sistematicitagrave lrsquoarea da esaminareSuono chiaro basso e risonante (polmonare)Suono timpanico piugrave alto e risonante del suono chiaro (organicavi contenenti aria)Suono ottuso attutito non risonante di intensitagrave limitata (organiparenchimatosi)

ASCOLTAZIONESi applica prevalentemente a torace e addomePuograve essere immediata o mediata da stetoscopio o fonendoscopio (oggi di piugrave largo impiego)

- PRINCIPALI ELEMENTI DA VALUTARE CON LrsquoESAME OBIETTIVO GENERALE- Cutefacies- tipo costituzionale- statura- stato di nutrizione- peso- decubito- stazione eretta e deambulazione- andatura- sensorio

DecubitoPosizione corporea assunta a lettoDecubito attivo nel mantenimento della posizione egrave attivamente impegnata la muscolatura scheletrica del pazienteDecubito passivo il paziente giace per semplice forza di gravitagrave in condizioni di abbandono fisicoo psichicoIl decubito attivo egrave distinto in tre forme in relazione alle patologie presentanti dal paziente- Indifferente- Preferito- Obbligato supino (febbre intossicazioni)laterale (pleuriti) a cane di fucile (meningite)ortopnoico (scompenso cardiaco BPCO)pos genupettorale (pericardite)prono (coliche addominali epigatsralgie)

Andatura- falciante (emiplegia)- propulsiva (Parkinson)

FACIESDef Aspetto del volto nel suo insieme- le alterazioni espressive possono derivare da modificazioni strutturali delle varie componenti anatomiche che compongono la faccia ma anche da fattori di ordine psichico- le caratteristiche della facies sono influenzate da razza costituzione individuale sesso etagrave stato drsquoanimo- in condizioni normali il volto non svela alterazioni dellrsquoequilibrio psico-fisico ldquoFacies compositardquo

Principali modificazioni della faciesalterazioni scheletriche acromegalica adenoidea acondroplasica mongoloidealterazioni tessuti superficiali sclerodermica mixedematosa a luna piena cachetticaalterazioni colorito del volto rubizza o poliglobulica mitralicaalterazioni muscolari amimica miastenica ansiosa parkinsoniana basedowiana

Costituzione corporeaDef espressione dellrsquoinsieme dei caratteri morfologici dello scheletro delle masse muscolari e del grasso sottocutaneoNormotipo armonica proporzione tra tronco ed artiLongitipo prevalenza dei diametri longitudinali prevalenza artiBrachitipo maggiore sviluppo del tronco rispetto agli arti

StaturaNormosomico iposomico o ipersomicoDifetti staturali (altezza lt130 cm)Nanismo armonico ipofisarioNanismo disarmonico tiroideoNanismo osseo osteogenesi imperfettaEccessi staturaliSindrome di MarfanSindrome di KlinefelterGigantismo Acromegalia

Stazione eretta e deambulazioneSi realizzano grazie a dei complessi automatismi che implicano la normalitagrave degli apparati neuro-muscolari di tutto il corpoAnomalieAstasiaimpossibilitagrave a mantenere la stazione eretta Paralitica Extrapiramidale CerebellareDisbasieDeambulazione anormale osteoarticolari nervose psichiche

SensorioErsquo il complesso delle funzioni del sistema deputate al mantenimentodelle relazioni con altri sistemiViene influenzato da- livello educativo- processi patologici che abbiano causato alterazioni strutturali o funzionali del sistema- stato del sistema (cenestesi o sofferenza)COMA IIl paziente non risponde alle domande non esegue gli ordini e non riconosce persone ed oggetti Conserva in parte percettivitagrave e reattivitagrave ammiccamento oculare dietro minaccia orientamento oparziale risveglio in risposta al proprio nome o a rumori forti reattivitagrave al dolore Il controllo sfinteriale egrave perso La deglutizione egrave conservata

COMA IIConservato il riflesso pupillare Soppresso il tempo buccale della deglutizione La funzione respiratoria persiste ma il tipo di respiro egrave modificatoCOMA IIIPerdita completa della percezione e della reattivitagrave Aboliti i riflessi pupillari corneali faringeo Ipotonia muscolare Areflessia tendinea perturbazione delle funzioni vegetative (respiro stertoroso ipertensione bradi-tachicardia ipertermia)COMA IVIl paziente resta in vita grazie a tecniche di rianimazione di respirazione assistita di regolazione circolatoria data la completa assenza delle funzioni vegetative

Stato di nutrizione e pesoLa valutazione dello stato di nutrizione deve considerare- peso corporeo rapportato alla statura- lo sviluppo del pannicolo adiposo sottocutaneo- lo sviluppo delle masse muscolariaumenti di peso possono derivareabnorme accumulo di grasso (adipositagrave)abnorme accumulo di liquidi (edema)aumento delle masse muscolari (atleti)

Metodi per la valutazione della composizione corporea- Impedenziometria-Indice di Massa Corporea (IMC o BMI) (vn lt25 kgm2) -IMC = peso corporeo in kg altezza in m2Calcolo del peso ideale

(altezza in cm ndash 100) ndash altezza in cm ndash 150(formula di Lorenz) 4 o 2

AnomalieMagrezze costituzionali e patologiche (da deficiente apportoendocrine da malattia consuntiva)Obesitagrave androide e ginoide (da cause endocrine ipotalamoipofisarie essenziali associata a dismetabolismi iperalimentazione)

EdemaAbnorme aumento di liquidi negli spazi interstizialiPuograve realizzarsi per- aumento della pressione venosa- diminuzione della pressione oncotica- alterazione della parete capillare- ostacolo al drenaggio linfaticoSi distinguono- edemi generalizzati- edemi distrettuali- anasarcaEdema recente molleEdema cronico duroMixedema duro-elastica

Edema generalizzato puograve instaurarsi per-grave ostacolo centrale al ritorno venoso (scompenso cardiaco congestizio mediastino-pericardite)

-ritenzione idrosalina (nefropatie medicamenti)

-abbassamento della pressione oncotica (ipoproteinemia da glomerulonefrosi enteropatie ustioni estese epatopatie deficit proteico edemi da fame) edema discrasico

Edema distrettuale puograve instaurarsi per- processi infiammatori (eresipela foruncoli ascessi)- stasi venosa per occlusione trombotica (flebotrombosi) o compressione cute fredda e cianotica reticoli venosi- stasi linfatica (linfoedema (elefantiasi) legata a fenomeni allergici)- fattori traumatici (contusioni fratture distorsioni)

Segno della foveaInfossamento che si ottiene con la compressione digitale e che persiste dopo la sospensione della pressione

APPARATO LINFOGHIANDOLAREComprende- stazioni linfonodali superficiali retroauricolare cervicali posteriori cervicali laterali preauricolari sottomandibolari sopraclaveari epitrocleari ascellari e inguinali- stazioni linfonodali profonde mediastiniche lomboaortiche iliache interne mesenteriche e pelviche

ADENOPATIE SUPERFICIALIEsame fisico- volume forma superficie- consistenza (parenchimatosa molle lignea)- dolorabilitagrave- rapporti con i tessuti superficiali- tendenza dei linfonodi alla fusione in pacchetti- sede delle adenopatiesottomandibolari eo laterocervicali tonsilliti ascessi dentari eccascellari flogosi arti superiori cr mammellainguinali malattie veneree LLCSopraclaveare cr gastrico (segno di Troisier)

ADENOPATIE PROFONDEEsame radiologicoStratigrafia del mediastinoTAC addominaliRMNLinfografia ()

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PALPAZIONE1 accertarsi di non avere le mani fredde per evitare contrazioni muscolari2 spiegare al soggetto (se necessario) ogni manovra prima di eseguirla3 appoggiare la superficie palmare della mano sullrsquoarea da esaminare4 esercitare una pressione con le ultime quattro dita della mano sulla superficie da esaminare5 palpare con sistematicitagrave lrsquoarea da esaminare6 apprezzare la temperatura cutanea usando il dorso delle

mani

PERCUSSIONE1 appoggiare la falange distale e lrsquoarticolazione interfalangea distale del dito medio della mano sinistra (dito plessimetro) a piatto sulla superficie da esaminare tenendo sollevate le altre dita2 percuotere con il dito medio della mano destra tenuto flesso a 90deg (dito plessore) battendo due volte in rapida successione e sfruttando solo il movimento del polso3 apprezzare il risultato (suono chiaro timpanico ottuso)4 percuotere con sistematicitagrave lrsquoarea da esaminareSuono chiaro basso e risonante (polmonare)Suono timpanico piugrave alto e risonante del suono chiaro (organicavi contenenti aria)Suono ottuso attutito non risonante di intensitagrave limitata (organiparenchimatosi)

ASCOLTAZIONESi applica prevalentemente a torace e addomePuograve essere immediata o mediata da stetoscopio o fonendoscopio (oggi di piugrave largo impiego)

- PRINCIPALI ELEMENTI DA VALUTARE CON LrsquoESAME OBIETTIVO GENERALE- Cutefacies- tipo costituzionale- statura- stato di nutrizione- peso- decubito- stazione eretta e deambulazione- andatura- sensorio

DecubitoPosizione corporea assunta a lettoDecubito attivo nel mantenimento della posizione egrave attivamente impegnata la muscolatura scheletrica del pazienteDecubito passivo il paziente giace per semplice forza di gravitagrave in condizioni di abbandono fisicoo psichicoIl decubito attivo egrave distinto in tre forme in relazione alle patologie presentanti dal paziente- Indifferente- Preferito- Obbligato supino (febbre intossicazioni)laterale (pleuriti) a cane di fucile (meningite)ortopnoico (scompenso cardiaco BPCO)pos genupettorale (pericardite)prono (coliche addominali epigatsralgie)

Andatura- falciante (emiplegia)- propulsiva (Parkinson)

FACIESDef Aspetto del volto nel suo insieme- le alterazioni espressive possono derivare da modificazioni strutturali delle varie componenti anatomiche che compongono la faccia ma anche da fattori di ordine psichico- le caratteristiche della facies sono influenzate da razza costituzione individuale sesso etagrave stato drsquoanimo- in condizioni normali il volto non svela alterazioni dellrsquoequilibrio psico-fisico ldquoFacies compositardquo

Principali modificazioni della faciesalterazioni scheletriche acromegalica adenoidea acondroplasica mongoloidealterazioni tessuti superficiali sclerodermica mixedematosa a luna piena cachetticaalterazioni colorito del volto rubizza o poliglobulica mitralicaalterazioni muscolari amimica miastenica ansiosa parkinsoniana basedowiana

Costituzione corporeaDef espressione dellrsquoinsieme dei caratteri morfologici dello scheletro delle masse muscolari e del grasso sottocutaneoNormotipo armonica proporzione tra tronco ed artiLongitipo prevalenza dei diametri longitudinali prevalenza artiBrachitipo maggiore sviluppo del tronco rispetto agli arti

StaturaNormosomico iposomico o ipersomicoDifetti staturali (altezza lt130 cm)Nanismo armonico ipofisarioNanismo disarmonico tiroideoNanismo osseo osteogenesi imperfettaEccessi staturaliSindrome di MarfanSindrome di KlinefelterGigantismo Acromegalia

Stazione eretta e deambulazioneSi realizzano grazie a dei complessi automatismi che implicano la normalitagrave degli apparati neuro-muscolari di tutto il corpoAnomalieAstasiaimpossibilitagrave a mantenere la stazione eretta Paralitica Extrapiramidale CerebellareDisbasieDeambulazione anormale osteoarticolari nervose psichiche

SensorioErsquo il complesso delle funzioni del sistema deputate al mantenimentodelle relazioni con altri sistemiViene influenzato da- livello educativo- processi patologici che abbiano causato alterazioni strutturali o funzionali del sistema- stato del sistema (cenestesi o sofferenza)COMA IIl paziente non risponde alle domande non esegue gli ordini e non riconosce persone ed oggetti Conserva in parte percettivitagrave e reattivitagrave ammiccamento oculare dietro minaccia orientamento oparziale risveglio in risposta al proprio nome o a rumori forti reattivitagrave al dolore Il controllo sfinteriale egrave perso La deglutizione egrave conservata

COMA IIConservato il riflesso pupillare Soppresso il tempo buccale della deglutizione La funzione respiratoria persiste ma il tipo di respiro egrave modificatoCOMA IIIPerdita completa della percezione e della reattivitagrave Aboliti i riflessi pupillari corneali faringeo Ipotonia muscolare Areflessia tendinea perturbazione delle funzioni vegetative (respiro stertoroso ipertensione bradi-tachicardia ipertermia)COMA IVIl paziente resta in vita grazie a tecniche di rianimazione di respirazione assistita di regolazione circolatoria data la completa assenza delle funzioni vegetative

Stato di nutrizione e pesoLa valutazione dello stato di nutrizione deve considerare- peso corporeo rapportato alla statura- lo sviluppo del pannicolo adiposo sottocutaneo- lo sviluppo delle masse muscolariaumenti di peso possono derivareabnorme accumulo di grasso (adipositagrave)abnorme accumulo di liquidi (edema)aumento delle masse muscolari (atleti)

Metodi per la valutazione della composizione corporea- Impedenziometria-Indice di Massa Corporea (IMC o BMI) (vn lt25 kgm2) -IMC = peso corporeo in kg altezza in m2Calcolo del peso ideale

(altezza in cm ndash 100) ndash altezza in cm ndash 150(formula di Lorenz) 4 o 2

AnomalieMagrezze costituzionali e patologiche (da deficiente apportoendocrine da malattia consuntiva)Obesitagrave androide e ginoide (da cause endocrine ipotalamoipofisarie essenziali associata a dismetabolismi iperalimentazione)

EdemaAbnorme aumento di liquidi negli spazi interstizialiPuograve realizzarsi per- aumento della pressione venosa- diminuzione della pressione oncotica- alterazione della parete capillare- ostacolo al drenaggio linfaticoSi distinguono- edemi generalizzati- edemi distrettuali- anasarcaEdema recente molleEdema cronico duroMixedema duro-elastica

Edema generalizzato puograve instaurarsi per-grave ostacolo centrale al ritorno venoso (scompenso cardiaco congestizio mediastino-pericardite)

-ritenzione idrosalina (nefropatie medicamenti)

-abbassamento della pressione oncotica (ipoproteinemia da glomerulonefrosi enteropatie ustioni estese epatopatie deficit proteico edemi da fame) edema discrasico

Edema distrettuale puograve instaurarsi per- processi infiammatori (eresipela foruncoli ascessi)- stasi venosa per occlusione trombotica (flebotrombosi) o compressione cute fredda e cianotica reticoli venosi- stasi linfatica (linfoedema (elefantiasi) legata a fenomeni allergici)- fattori traumatici (contusioni fratture distorsioni)

Segno della foveaInfossamento che si ottiene con la compressione digitale e che persiste dopo la sospensione della pressione

APPARATO LINFOGHIANDOLAREComprende- stazioni linfonodali superficiali retroauricolare cervicali posteriori cervicali laterali preauricolari sottomandibolari sopraclaveari epitrocleari ascellari e inguinali- stazioni linfonodali profonde mediastiniche lomboaortiche iliache interne mesenteriche e pelviche

ADENOPATIE SUPERFICIALIEsame fisico- volume forma superficie- consistenza (parenchimatosa molle lignea)- dolorabilitagrave- rapporti con i tessuti superficiali- tendenza dei linfonodi alla fusione in pacchetti- sede delle adenopatiesottomandibolari eo laterocervicali tonsilliti ascessi dentari eccascellari flogosi arti superiori cr mammellainguinali malattie veneree LLCSopraclaveare cr gastrico (segno di Troisier)

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PERCUSSIONE1 appoggiare la falange distale e lrsquoarticolazione interfalangea distale del dito medio della mano sinistra (dito plessimetro) a piatto sulla superficie da esaminare tenendo sollevate le altre dita2 percuotere con il dito medio della mano destra tenuto flesso a 90deg (dito plessore) battendo due volte in rapida successione e sfruttando solo il movimento del polso3 apprezzare il risultato (suono chiaro timpanico ottuso)4 percuotere con sistematicitagrave lrsquoarea da esaminareSuono chiaro basso e risonante (polmonare)Suono timpanico piugrave alto e risonante del suono chiaro (organicavi contenenti aria)Suono ottuso attutito non risonante di intensitagrave limitata (organiparenchimatosi)

ASCOLTAZIONESi applica prevalentemente a torace e addomePuograve essere immediata o mediata da stetoscopio o fonendoscopio (oggi di piugrave largo impiego)

- PRINCIPALI ELEMENTI DA VALUTARE CON LrsquoESAME OBIETTIVO GENERALE- Cutefacies- tipo costituzionale- statura- stato di nutrizione- peso- decubito- stazione eretta e deambulazione- andatura- sensorio

DecubitoPosizione corporea assunta a lettoDecubito attivo nel mantenimento della posizione egrave attivamente impegnata la muscolatura scheletrica del pazienteDecubito passivo il paziente giace per semplice forza di gravitagrave in condizioni di abbandono fisicoo psichicoIl decubito attivo egrave distinto in tre forme in relazione alle patologie presentanti dal paziente- Indifferente- Preferito- Obbligato supino (febbre intossicazioni)laterale (pleuriti) a cane di fucile (meningite)ortopnoico (scompenso cardiaco BPCO)pos genupettorale (pericardite)prono (coliche addominali epigatsralgie)

Andatura- falciante (emiplegia)- propulsiva (Parkinson)

FACIESDef Aspetto del volto nel suo insieme- le alterazioni espressive possono derivare da modificazioni strutturali delle varie componenti anatomiche che compongono la faccia ma anche da fattori di ordine psichico- le caratteristiche della facies sono influenzate da razza costituzione individuale sesso etagrave stato drsquoanimo- in condizioni normali il volto non svela alterazioni dellrsquoequilibrio psico-fisico ldquoFacies compositardquo

Principali modificazioni della faciesalterazioni scheletriche acromegalica adenoidea acondroplasica mongoloidealterazioni tessuti superficiali sclerodermica mixedematosa a luna piena cachetticaalterazioni colorito del volto rubizza o poliglobulica mitralicaalterazioni muscolari amimica miastenica ansiosa parkinsoniana basedowiana

Costituzione corporeaDef espressione dellrsquoinsieme dei caratteri morfologici dello scheletro delle masse muscolari e del grasso sottocutaneoNormotipo armonica proporzione tra tronco ed artiLongitipo prevalenza dei diametri longitudinali prevalenza artiBrachitipo maggiore sviluppo del tronco rispetto agli arti

StaturaNormosomico iposomico o ipersomicoDifetti staturali (altezza lt130 cm)Nanismo armonico ipofisarioNanismo disarmonico tiroideoNanismo osseo osteogenesi imperfettaEccessi staturaliSindrome di MarfanSindrome di KlinefelterGigantismo Acromegalia

Stazione eretta e deambulazioneSi realizzano grazie a dei complessi automatismi che implicano la normalitagrave degli apparati neuro-muscolari di tutto il corpoAnomalieAstasiaimpossibilitagrave a mantenere la stazione eretta Paralitica Extrapiramidale CerebellareDisbasieDeambulazione anormale osteoarticolari nervose psichiche

SensorioErsquo il complesso delle funzioni del sistema deputate al mantenimentodelle relazioni con altri sistemiViene influenzato da- livello educativo- processi patologici che abbiano causato alterazioni strutturali o funzionali del sistema- stato del sistema (cenestesi o sofferenza)COMA IIl paziente non risponde alle domande non esegue gli ordini e non riconosce persone ed oggetti Conserva in parte percettivitagrave e reattivitagrave ammiccamento oculare dietro minaccia orientamento oparziale risveglio in risposta al proprio nome o a rumori forti reattivitagrave al dolore Il controllo sfinteriale egrave perso La deglutizione egrave conservata

COMA IIConservato il riflesso pupillare Soppresso il tempo buccale della deglutizione La funzione respiratoria persiste ma il tipo di respiro egrave modificatoCOMA IIIPerdita completa della percezione e della reattivitagrave Aboliti i riflessi pupillari corneali faringeo Ipotonia muscolare Areflessia tendinea perturbazione delle funzioni vegetative (respiro stertoroso ipertensione bradi-tachicardia ipertermia)COMA IVIl paziente resta in vita grazie a tecniche di rianimazione di respirazione assistita di regolazione circolatoria data la completa assenza delle funzioni vegetative

Stato di nutrizione e pesoLa valutazione dello stato di nutrizione deve considerare- peso corporeo rapportato alla statura- lo sviluppo del pannicolo adiposo sottocutaneo- lo sviluppo delle masse muscolariaumenti di peso possono derivareabnorme accumulo di grasso (adipositagrave)abnorme accumulo di liquidi (edema)aumento delle masse muscolari (atleti)

Metodi per la valutazione della composizione corporea- Impedenziometria-Indice di Massa Corporea (IMC o BMI) (vn lt25 kgm2) -IMC = peso corporeo in kg altezza in m2Calcolo del peso ideale

(altezza in cm ndash 100) ndash altezza in cm ndash 150(formula di Lorenz) 4 o 2

AnomalieMagrezze costituzionali e patologiche (da deficiente apportoendocrine da malattia consuntiva)Obesitagrave androide e ginoide (da cause endocrine ipotalamoipofisarie essenziali associata a dismetabolismi iperalimentazione)

EdemaAbnorme aumento di liquidi negli spazi interstizialiPuograve realizzarsi per- aumento della pressione venosa- diminuzione della pressione oncotica- alterazione della parete capillare- ostacolo al drenaggio linfaticoSi distinguono- edemi generalizzati- edemi distrettuali- anasarcaEdema recente molleEdema cronico duroMixedema duro-elastica

Edema generalizzato puograve instaurarsi per-grave ostacolo centrale al ritorno venoso (scompenso cardiaco congestizio mediastino-pericardite)

-ritenzione idrosalina (nefropatie medicamenti)

-abbassamento della pressione oncotica (ipoproteinemia da glomerulonefrosi enteropatie ustioni estese epatopatie deficit proteico edemi da fame) edema discrasico

Edema distrettuale puograve instaurarsi per- processi infiammatori (eresipela foruncoli ascessi)- stasi venosa per occlusione trombotica (flebotrombosi) o compressione cute fredda e cianotica reticoli venosi- stasi linfatica (linfoedema (elefantiasi) legata a fenomeni allergici)- fattori traumatici (contusioni fratture distorsioni)

Segno della foveaInfossamento che si ottiene con la compressione digitale e che persiste dopo la sospensione della pressione

APPARATO LINFOGHIANDOLAREComprende- stazioni linfonodali superficiali retroauricolare cervicali posteriori cervicali laterali preauricolari sottomandibolari sopraclaveari epitrocleari ascellari e inguinali- stazioni linfonodali profonde mediastiniche lomboaortiche iliache interne mesenteriche e pelviche

ADENOPATIE SUPERFICIALIEsame fisico- volume forma superficie- consistenza (parenchimatosa molle lignea)- dolorabilitagrave- rapporti con i tessuti superficiali- tendenza dei linfonodi alla fusione in pacchetti- sede delle adenopatiesottomandibolari eo laterocervicali tonsilliti ascessi dentari eccascellari flogosi arti superiori cr mammellainguinali malattie veneree LLCSopraclaveare cr gastrico (segno di Troisier)

ADENOPATIE PROFONDEEsame radiologicoStratigrafia del mediastinoTAC addominaliRMNLinfografia ()

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- PRINCIPALI ELEMENTI DA VALUTARE CON LrsquoESAME OBIETTIVO GENERALE- Cutefacies- tipo costituzionale- statura- stato di nutrizione- peso- decubito- stazione eretta e deambulazione- andatura- sensorio

DecubitoPosizione corporea assunta a lettoDecubito attivo nel mantenimento della posizione egrave attivamente impegnata la muscolatura scheletrica del pazienteDecubito passivo il paziente giace per semplice forza di gravitagrave in condizioni di abbandono fisicoo psichicoIl decubito attivo egrave distinto in tre forme in relazione alle patologie presentanti dal paziente- Indifferente- Preferito- Obbligato supino (febbre intossicazioni)laterale (pleuriti) a cane di fucile (meningite)ortopnoico (scompenso cardiaco BPCO)pos genupettorale (pericardite)prono (coliche addominali epigatsralgie)

Andatura- falciante (emiplegia)- propulsiva (Parkinson)

FACIESDef Aspetto del volto nel suo insieme- le alterazioni espressive possono derivare da modificazioni strutturali delle varie componenti anatomiche che compongono la faccia ma anche da fattori di ordine psichico- le caratteristiche della facies sono influenzate da razza costituzione individuale sesso etagrave stato drsquoanimo- in condizioni normali il volto non svela alterazioni dellrsquoequilibrio psico-fisico ldquoFacies compositardquo

Principali modificazioni della faciesalterazioni scheletriche acromegalica adenoidea acondroplasica mongoloidealterazioni tessuti superficiali sclerodermica mixedematosa a luna piena cachetticaalterazioni colorito del volto rubizza o poliglobulica mitralicaalterazioni muscolari amimica miastenica ansiosa parkinsoniana basedowiana

Costituzione corporeaDef espressione dellrsquoinsieme dei caratteri morfologici dello scheletro delle masse muscolari e del grasso sottocutaneoNormotipo armonica proporzione tra tronco ed artiLongitipo prevalenza dei diametri longitudinali prevalenza artiBrachitipo maggiore sviluppo del tronco rispetto agli arti

StaturaNormosomico iposomico o ipersomicoDifetti staturali (altezza lt130 cm)Nanismo armonico ipofisarioNanismo disarmonico tiroideoNanismo osseo osteogenesi imperfettaEccessi staturaliSindrome di MarfanSindrome di KlinefelterGigantismo Acromegalia

Stazione eretta e deambulazioneSi realizzano grazie a dei complessi automatismi che implicano la normalitagrave degli apparati neuro-muscolari di tutto il corpoAnomalieAstasiaimpossibilitagrave a mantenere la stazione eretta Paralitica Extrapiramidale CerebellareDisbasieDeambulazione anormale osteoarticolari nervose psichiche

SensorioErsquo il complesso delle funzioni del sistema deputate al mantenimentodelle relazioni con altri sistemiViene influenzato da- livello educativo- processi patologici che abbiano causato alterazioni strutturali o funzionali del sistema- stato del sistema (cenestesi o sofferenza)COMA IIl paziente non risponde alle domande non esegue gli ordini e non riconosce persone ed oggetti Conserva in parte percettivitagrave e reattivitagrave ammiccamento oculare dietro minaccia orientamento oparziale risveglio in risposta al proprio nome o a rumori forti reattivitagrave al dolore Il controllo sfinteriale egrave perso La deglutizione egrave conservata

COMA IIConservato il riflesso pupillare Soppresso il tempo buccale della deglutizione La funzione respiratoria persiste ma il tipo di respiro egrave modificatoCOMA IIIPerdita completa della percezione e della reattivitagrave Aboliti i riflessi pupillari corneali faringeo Ipotonia muscolare Areflessia tendinea perturbazione delle funzioni vegetative (respiro stertoroso ipertensione bradi-tachicardia ipertermia)COMA IVIl paziente resta in vita grazie a tecniche di rianimazione di respirazione assistita di regolazione circolatoria data la completa assenza delle funzioni vegetative

Stato di nutrizione e pesoLa valutazione dello stato di nutrizione deve considerare- peso corporeo rapportato alla statura- lo sviluppo del pannicolo adiposo sottocutaneo- lo sviluppo delle masse muscolariaumenti di peso possono derivareabnorme accumulo di grasso (adipositagrave)abnorme accumulo di liquidi (edema)aumento delle masse muscolari (atleti)

Metodi per la valutazione della composizione corporea- Impedenziometria-Indice di Massa Corporea (IMC o BMI) (vn lt25 kgm2) -IMC = peso corporeo in kg altezza in m2Calcolo del peso ideale

(altezza in cm ndash 100) ndash altezza in cm ndash 150(formula di Lorenz) 4 o 2

AnomalieMagrezze costituzionali e patologiche (da deficiente apportoendocrine da malattia consuntiva)Obesitagrave androide e ginoide (da cause endocrine ipotalamoipofisarie essenziali associata a dismetabolismi iperalimentazione)

EdemaAbnorme aumento di liquidi negli spazi interstizialiPuograve realizzarsi per- aumento della pressione venosa- diminuzione della pressione oncotica- alterazione della parete capillare- ostacolo al drenaggio linfaticoSi distinguono- edemi generalizzati- edemi distrettuali- anasarcaEdema recente molleEdema cronico duroMixedema duro-elastica

Edema generalizzato puograve instaurarsi per-grave ostacolo centrale al ritorno venoso (scompenso cardiaco congestizio mediastino-pericardite)

-ritenzione idrosalina (nefropatie medicamenti)

-abbassamento della pressione oncotica (ipoproteinemia da glomerulonefrosi enteropatie ustioni estese epatopatie deficit proteico edemi da fame) edema discrasico

Edema distrettuale puograve instaurarsi per- processi infiammatori (eresipela foruncoli ascessi)- stasi venosa per occlusione trombotica (flebotrombosi) o compressione cute fredda e cianotica reticoli venosi- stasi linfatica (linfoedema (elefantiasi) legata a fenomeni allergici)- fattori traumatici (contusioni fratture distorsioni)

Segno della foveaInfossamento che si ottiene con la compressione digitale e che persiste dopo la sospensione della pressione

APPARATO LINFOGHIANDOLAREComprende- stazioni linfonodali superficiali retroauricolare cervicali posteriori cervicali laterali preauricolari sottomandibolari sopraclaveari epitrocleari ascellari e inguinali- stazioni linfonodali profonde mediastiniche lomboaortiche iliache interne mesenteriche e pelviche

ADENOPATIE SUPERFICIALIEsame fisico- volume forma superficie- consistenza (parenchimatosa molle lignea)- dolorabilitagrave- rapporti con i tessuti superficiali- tendenza dei linfonodi alla fusione in pacchetti- sede delle adenopatiesottomandibolari eo laterocervicali tonsilliti ascessi dentari eccascellari flogosi arti superiori cr mammellainguinali malattie veneree LLCSopraclaveare cr gastrico (segno di Troisier)

ADENOPATIE PROFONDEEsame radiologicoStratigrafia del mediastinoTAC addominaliRMNLinfografia ()

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- PRINCIPALI ELEMENTI DA VALUTARE CON LrsquoESAME OBIETTIVO GENERALE- Cutefacies- tipo costituzionale- statura- stato di nutrizione- peso- decubito- stazione eretta e deambulazione- andatura- sensorio

DecubitoPosizione corporea assunta a lettoDecubito attivo nel mantenimento della posizione egrave attivamente impegnata la muscolatura scheletrica del pazienteDecubito passivo il paziente giace per semplice forza di gravitagrave in condizioni di abbandono fisicoo psichicoIl decubito attivo egrave distinto in tre forme in relazione alle patologie presentanti dal paziente- Indifferente- Preferito- Obbligato supino (febbre intossicazioni)laterale (pleuriti) a cane di fucile (meningite)ortopnoico (scompenso cardiaco BPCO)pos genupettorale (pericardite)prono (coliche addominali epigatsralgie)

Andatura- falciante (emiplegia)- propulsiva (Parkinson)

FACIESDef Aspetto del volto nel suo insieme- le alterazioni espressive possono derivare da modificazioni strutturali delle varie componenti anatomiche che compongono la faccia ma anche da fattori di ordine psichico- le caratteristiche della facies sono influenzate da razza costituzione individuale sesso etagrave stato drsquoanimo- in condizioni normali il volto non svela alterazioni dellrsquoequilibrio psico-fisico ldquoFacies compositardquo

Principali modificazioni della faciesalterazioni scheletriche acromegalica adenoidea acondroplasica mongoloidealterazioni tessuti superficiali sclerodermica mixedematosa a luna piena cachetticaalterazioni colorito del volto rubizza o poliglobulica mitralicaalterazioni muscolari amimica miastenica ansiosa parkinsoniana basedowiana

Costituzione corporeaDef espressione dellrsquoinsieme dei caratteri morfologici dello scheletro delle masse muscolari e del grasso sottocutaneoNormotipo armonica proporzione tra tronco ed artiLongitipo prevalenza dei diametri longitudinali prevalenza artiBrachitipo maggiore sviluppo del tronco rispetto agli arti

StaturaNormosomico iposomico o ipersomicoDifetti staturali (altezza lt130 cm)Nanismo armonico ipofisarioNanismo disarmonico tiroideoNanismo osseo osteogenesi imperfettaEccessi staturaliSindrome di MarfanSindrome di KlinefelterGigantismo Acromegalia

Stazione eretta e deambulazioneSi realizzano grazie a dei complessi automatismi che implicano la normalitagrave degli apparati neuro-muscolari di tutto il corpoAnomalieAstasiaimpossibilitagrave a mantenere la stazione eretta Paralitica Extrapiramidale CerebellareDisbasieDeambulazione anormale osteoarticolari nervose psichiche

SensorioErsquo il complesso delle funzioni del sistema deputate al mantenimentodelle relazioni con altri sistemiViene influenzato da- livello educativo- processi patologici che abbiano causato alterazioni strutturali o funzionali del sistema- stato del sistema (cenestesi o sofferenza)COMA IIl paziente non risponde alle domande non esegue gli ordini e non riconosce persone ed oggetti Conserva in parte percettivitagrave e reattivitagrave ammiccamento oculare dietro minaccia orientamento oparziale risveglio in risposta al proprio nome o a rumori forti reattivitagrave al dolore Il controllo sfinteriale egrave perso La deglutizione egrave conservata

COMA IIConservato il riflesso pupillare Soppresso il tempo buccale della deglutizione La funzione respiratoria persiste ma il tipo di respiro egrave modificatoCOMA IIIPerdita completa della percezione e della reattivitagrave Aboliti i riflessi pupillari corneali faringeo Ipotonia muscolare Areflessia tendinea perturbazione delle funzioni vegetative (respiro stertoroso ipertensione bradi-tachicardia ipertermia)COMA IVIl paziente resta in vita grazie a tecniche di rianimazione di respirazione assistita di regolazione circolatoria data la completa assenza delle funzioni vegetative

Stato di nutrizione e pesoLa valutazione dello stato di nutrizione deve considerare- peso corporeo rapportato alla statura- lo sviluppo del pannicolo adiposo sottocutaneo- lo sviluppo delle masse muscolariaumenti di peso possono derivareabnorme accumulo di grasso (adipositagrave)abnorme accumulo di liquidi (edema)aumento delle masse muscolari (atleti)

Metodi per la valutazione della composizione corporea- Impedenziometria-Indice di Massa Corporea (IMC o BMI) (vn lt25 kgm2) -IMC = peso corporeo in kg altezza in m2Calcolo del peso ideale

(altezza in cm ndash 100) ndash altezza in cm ndash 150(formula di Lorenz) 4 o 2

AnomalieMagrezze costituzionali e patologiche (da deficiente apportoendocrine da malattia consuntiva)Obesitagrave androide e ginoide (da cause endocrine ipotalamoipofisarie essenziali associata a dismetabolismi iperalimentazione)

EdemaAbnorme aumento di liquidi negli spazi interstizialiPuograve realizzarsi per- aumento della pressione venosa- diminuzione della pressione oncotica- alterazione della parete capillare- ostacolo al drenaggio linfaticoSi distinguono- edemi generalizzati- edemi distrettuali- anasarcaEdema recente molleEdema cronico duroMixedema duro-elastica

Edema generalizzato puograve instaurarsi per-grave ostacolo centrale al ritorno venoso (scompenso cardiaco congestizio mediastino-pericardite)

-ritenzione idrosalina (nefropatie medicamenti)

-abbassamento della pressione oncotica (ipoproteinemia da glomerulonefrosi enteropatie ustioni estese epatopatie deficit proteico edemi da fame) edema discrasico

Edema distrettuale puograve instaurarsi per- processi infiammatori (eresipela foruncoli ascessi)- stasi venosa per occlusione trombotica (flebotrombosi) o compressione cute fredda e cianotica reticoli venosi- stasi linfatica (linfoedema (elefantiasi) legata a fenomeni allergici)- fattori traumatici (contusioni fratture distorsioni)

Segno della foveaInfossamento che si ottiene con la compressione digitale e che persiste dopo la sospensione della pressione

APPARATO LINFOGHIANDOLAREComprende- stazioni linfonodali superficiali retroauricolare cervicali posteriori cervicali laterali preauricolari sottomandibolari sopraclaveari epitrocleari ascellari e inguinali- stazioni linfonodali profonde mediastiniche lomboaortiche iliache interne mesenteriche e pelviche

ADENOPATIE SUPERFICIALIEsame fisico- volume forma superficie- consistenza (parenchimatosa molle lignea)- dolorabilitagrave- rapporti con i tessuti superficiali- tendenza dei linfonodi alla fusione in pacchetti- sede delle adenopatiesottomandibolari eo laterocervicali tonsilliti ascessi dentari eccascellari flogosi arti superiori cr mammellainguinali malattie veneree LLCSopraclaveare cr gastrico (segno di Troisier)

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DecubitoPosizione corporea assunta a lettoDecubito attivo nel mantenimento della posizione egrave attivamente impegnata la muscolatura scheletrica del pazienteDecubito passivo il paziente giace per semplice forza di gravitagrave in condizioni di abbandono fisicoo psichicoIl decubito attivo egrave distinto in tre forme in relazione alle patologie presentanti dal paziente- Indifferente- Preferito- Obbligato supino (febbre intossicazioni)laterale (pleuriti) a cane di fucile (meningite)ortopnoico (scompenso cardiaco BPCO)pos genupettorale (pericardite)prono (coliche addominali epigatsralgie)

Andatura- falciante (emiplegia)- propulsiva (Parkinson)

FACIESDef Aspetto del volto nel suo insieme- le alterazioni espressive possono derivare da modificazioni strutturali delle varie componenti anatomiche che compongono la faccia ma anche da fattori di ordine psichico- le caratteristiche della facies sono influenzate da razza costituzione individuale sesso etagrave stato drsquoanimo- in condizioni normali il volto non svela alterazioni dellrsquoequilibrio psico-fisico ldquoFacies compositardquo

Principali modificazioni della faciesalterazioni scheletriche acromegalica adenoidea acondroplasica mongoloidealterazioni tessuti superficiali sclerodermica mixedematosa a luna piena cachetticaalterazioni colorito del volto rubizza o poliglobulica mitralicaalterazioni muscolari amimica miastenica ansiosa parkinsoniana basedowiana

Costituzione corporeaDef espressione dellrsquoinsieme dei caratteri morfologici dello scheletro delle masse muscolari e del grasso sottocutaneoNormotipo armonica proporzione tra tronco ed artiLongitipo prevalenza dei diametri longitudinali prevalenza artiBrachitipo maggiore sviluppo del tronco rispetto agli arti

StaturaNormosomico iposomico o ipersomicoDifetti staturali (altezza lt130 cm)Nanismo armonico ipofisarioNanismo disarmonico tiroideoNanismo osseo osteogenesi imperfettaEccessi staturaliSindrome di MarfanSindrome di KlinefelterGigantismo Acromegalia

Stazione eretta e deambulazioneSi realizzano grazie a dei complessi automatismi che implicano la normalitagrave degli apparati neuro-muscolari di tutto il corpoAnomalieAstasiaimpossibilitagrave a mantenere la stazione eretta Paralitica Extrapiramidale CerebellareDisbasieDeambulazione anormale osteoarticolari nervose psichiche

SensorioErsquo il complesso delle funzioni del sistema deputate al mantenimentodelle relazioni con altri sistemiViene influenzato da- livello educativo- processi patologici che abbiano causato alterazioni strutturali o funzionali del sistema- stato del sistema (cenestesi o sofferenza)COMA IIl paziente non risponde alle domande non esegue gli ordini e non riconosce persone ed oggetti Conserva in parte percettivitagrave e reattivitagrave ammiccamento oculare dietro minaccia orientamento oparziale risveglio in risposta al proprio nome o a rumori forti reattivitagrave al dolore Il controllo sfinteriale egrave perso La deglutizione egrave conservata

COMA IIConservato il riflesso pupillare Soppresso il tempo buccale della deglutizione La funzione respiratoria persiste ma il tipo di respiro egrave modificatoCOMA IIIPerdita completa della percezione e della reattivitagrave Aboliti i riflessi pupillari corneali faringeo Ipotonia muscolare Areflessia tendinea perturbazione delle funzioni vegetative (respiro stertoroso ipertensione bradi-tachicardia ipertermia)COMA IVIl paziente resta in vita grazie a tecniche di rianimazione di respirazione assistita di regolazione circolatoria data la completa assenza delle funzioni vegetative

Stato di nutrizione e pesoLa valutazione dello stato di nutrizione deve considerare- peso corporeo rapportato alla statura- lo sviluppo del pannicolo adiposo sottocutaneo- lo sviluppo delle masse muscolariaumenti di peso possono derivareabnorme accumulo di grasso (adipositagrave)abnorme accumulo di liquidi (edema)aumento delle masse muscolari (atleti)

Metodi per la valutazione della composizione corporea- Impedenziometria-Indice di Massa Corporea (IMC o BMI) (vn lt25 kgm2) -IMC = peso corporeo in kg altezza in m2Calcolo del peso ideale

(altezza in cm ndash 100) ndash altezza in cm ndash 150(formula di Lorenz) 4 o 2

AnomalieMagrezze costituzionali e patologiche (da deficiente apportoendocrine da malattia consuntiva)Obesitagrave androide e ginoide (da cause endocrine ipotalamoipofisarie essenziali associata a dismetabolismi iperalimentazione)

EdemaAbnorme aumento di liquidi negli spazi interstizialiPuograve realizzarsi per- aumento della pressione venosa- diminuzione della pressione oncotica- alterazione della parete capillare- ostacolo al drenaggio linfaticoSi distinguono- edemi generalizzati- edemi distrettuali- anasarcaEdema recente molleEdema cronico duroMixedema duro-elastica

Edema generalizzato puograve instaurarsi per-grave ostacolo centrale al ritorno venoso (scompenso cardiaco congestizio mediastino-pericardite)

-ritenzione idrosalina (nefropatie medicamenti)

-abbassamento della pressione oncotica (ipoproteinemia da glomerulonefrosi enteropatie ustioni estese epatopatie deficit proteico edemi da fame) edema discrasico

Edema distrettuale puograve instaurarsi per- processi infiammatori (eresipela foruncoli ascessi)- stasi venosa per occlusione trombotica (flebotrombosi) o compressione cute fredda e cianotica reticoli venosi- stasi linfatica (linfoedema (elefantiasi) legata a fenomeni allergici)- fattori traumatici (contusioni fratture distorsioni)

Segno della foveaInfossamento che si ottiene con la compressione digitale e che persiste dopo la sospensione della pressione

APPARATO LINFOGHIANDOLAREComprende- stazioni linfonodali superficiali retroauricolare cervicali posteriori cervicali laterali preauricolari sottomandibolari sopraclaveari epitrocleari ascellari e inguinali- stazioni linfonodali profonde mediastiniche lomboaortiche iliache interne mesenteriche e pelviche

ADENOPATIE SUPERFICIALIEsame fisico- volume forma superficie- consistenza (parenchimatosa molle lignea)- dolorabilitagrave- rapporti con i tessuti superficiali- tendenza dei linfonodi alla fusione in pacchetti- sede delle adenopatiesottomandibolari eo laterocervicali tonsilliti ascessi dentari eccascellari flogosi arti superiori cr mammellainguinali malattie veneree LLCSopraclaveare cr gastrico (segno di Troisier)

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Andatura- falciante (emiplegia)- propulsiva (Parkinson)

FACIESDef Aspetto del volto nel suo insieme- le alterazioni espressive possono derivare da modificazioni strutturali delle varie componenti anatomiche che compongono la faccia ma anche da fattori di ordine psichico- le caratteristiche della facies sono influenzate da razza costituzione individuale sesso etagrave stato drsquoanimo- in condizioni normali il volto non svela alterazioni dellrsquoequilibrio psico-fisico ldquoFacies compositardquo

Principali modificazioni della faciesalterazioni scheletriche acromegalica adenoidea acondroplasica mongoloidealterazioni tessuti superficiali sclerodermica mixedematosa a luna piena cachetticaalterazioni colorito del volto rubizza o poliglobulica mitralicaalterazioni muscolari amimica miastenica ansiosa parkinsoniana basedowiana

Costituzione corporeaDef espressione dellrsquoinsieme dei caratteri morfologici dello scheletro delle masse muscolari e del grasso sottocutaneoNormotipo armonica proporzione tra tronco ed artiLongitipo prevalenza dei diametri longitudinali prevalenza artiBrachitipo maggiore sviluppo del tronco rispetto agli arti

StaturaNormosomico iposomico o ipersomicoDifetti staturali (altezza lt130 cm)Nanismo armonico ipofisarioNanismo disarmonico tiroideoNanismo osseo osteogenesi imperfettaEccessi staturaliSindrome di MarfanSindrome di KlinefelterGigantismo Acromegalia

Stazione eretta e deambulazioneSi realizzano grazie a dei complessi automatismi che implicano la normalitagrave degli apparati neuro-muscolari di tutto il corpoAnomalieAstasiaimpossibilitagrave a mantenere la stazione eretta Paralitica Extrapiramidale CerebellareDisbasieDeambulazione anormale osteoarticolari nervose psichiche

SensorioErsquo il complesso delle funzioni del sistema deputate al mantenimentodelle relazioni con altri sistemiViene influenzato da- livello educativo- processi patologici che abbiano causato alterazioni strutturali o funzionali del sistema- stato del sistema (cenestesi o sofferenza)COMA IIl paziente non risponde alle domande non esegue gli ordini e non riconosce persone ed oggetti Conserva in parte percettivitagrave e reattivitagrave ammiccamento oculare dietro minaccia orientamento oparziale risveglio in risposta al proprio nome o a rumori forti reattivitagrave al dolore Il controllo sfinteriale egrave perso La deglutizione egrave conservata

COMA IIConservato il riflesso pupillare Soppresso il tempo buccale della deglutizione La funzione respiratoria persiste ma il tipo di respiro egrave modificatoCOMA IIIPerdita completa della percezione e della reattivitagrave Aboliti i riflessi pupillari corneali faringeo Ipotonia muscolare Areflessia tendinea perturbazione delle funzioni vegetative (respiro stertoroso ipertensione bradi-tachicardia ipertermia)COMA IVIl paziente resta in vita grazie a tecniche di rianimazione di respirazione assistita di regolazione circolatoria data la completa assenza delle funzioni vegetative

Stato di nutrizione e pesoLa valutazione dello stato di nutrizione deve considerare- peso corporeo rapportato alla statura- lo sviluppo del pannicolo adiposo sottocutaneo- lo sviluppo delle masse muscolariaumenti di peso possono derivareabnorme accumulo di grasso (adipositagrave)abnorme accumulo di liquidi (edema)aumento delle masse muscolari (atleti)

Metodi per la valutazione della composizione corporea- Impedenziometria-Indice di Massa Corporea (IMC o BMI) (vn lt25 kgm2) -IMC = peso corporeo in kg altezza in m2Calcolo del peso ideale

(altezza in cm ndash 100) ndash altezza in cm ndash 150(formula di Lorenz) 4 o 2

AnomalieMagrezze costituzionali e patologiche (da deficiente apportoendocrine da malattia consuntiva)Obesitagrave androide e ginoide (da cause endocrine ipotalamoipofisarie essenziali associata a dismetabolismi iperalimentazione)

EdemaAbnorme aumento di liquidi negli spazi interstizialiPuograve realizzarsi per- aumento della pressione venosa- diminuzione della pressione oncotica- alterazione della parete capillare- ostacolo al drenaggio linfaticoSi distinguono- edemi generalizzati- edemi distrettuali- anasarcaEdema recente molleEdema cronico duroMixedema duro-elastica

Edema generalizzato puograve instaurarsi per-grave ostacolo centrale al ritorno venoso (scompenso cardiaco congestizio mediastino-pericardite)

-ritenzione idrosalina (nefropatie medicamenti)

-abbassamento della pressione oncotica (ipoproteinemia da glomerulonefrosi enteropatie ustioni estese epatopatie deficit proteico edemi da fame) edema discrasico

Edema distrettuale puograve instaurarsi per- processi infiammatori (eresipela foruncoli ascessi)- stasi venosa per occlusione trombotica (flebotrombosi) o compressione cute fredda e cianotica reticoli venosi- stasi linfatica (linfoedema (elefantiasi) legata a fenomeni allergici)- fattori traumatici (contusioni fratture distorsioni)

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Principali modificazioni della faciesalterazioni scheletriche acromegalica adenoidea acondroplasica mongoloidealterazioni tessuti superficiali sclerodermica mixedematosa a luna piena cachetticaalterazioni colorito del volto rubizza o poliglobulica mitralicaalterazioni muscolari amimica miastenica ansiosa parkinsoniana basedowiana

Costituzione corporeaDef espressione dellrsquoinsieme dei caratteri morfologici dello scheletro delle masse muscolari e del grasso sottocutaneoNormotipo armonica proporzione tra tronco ed artiLongitipo prevalenza dei diametri longitudinali prevalenza artiBrachitipo maggiore sviluppo del tronco rispetto agli arti

StaturaNormosomico iposomico o ipersomicoDifetti staturali (altezza lt130 cm)Nanismo armonico ipofisarioNanismo disarmonico tiroideoNanismo osseo osteogenesi imperfettaEccessi staturaliSindrome di MarfanSindrome di KlinefelterGigantismo Acromegalia

Stazione eretta e deambulazioneSi realizzano grazie a dei complessi automatismi che implicano la normalitagrave degli apparati neuro-muscolari di tutto il corpoAnomalieAstasiaimpossibilitagrave a mantenere la stazione eretta Paralitica Extrapiramidale CerebellareDisbasieDeambulazione anormale osteoarticolari nervose psichiche

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(altezza in cm ndash 100) ndash altezza in cm ndash 150(formula di Lorenz) 4 o 2

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EdemaAbnorme aumento di liquidi negli spazi interstizialiPuograve realizzarsi per- aumento della pressione venosa- diminuzione della pressione oncotica- alterazione della parete capillare- ostacolo al drenaggio linfaticoSi distinguono- edemi generalizzati- edemi distrettuali- anasarcaEdema recente molleEdema cronico duroMixedema duro-elastica

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Principali modificazioni della faciesalterazioni scheletriche acromegalica adenoidea acondroplasica mongoloidealterazioni tessuti superficiali sclerodermica mixedematosa a luna piena cachetticaalterazioni colorito del volto rubizza o poliglobulica mitralicaalterazioni muscolari amimica miastenica ansiosa parkinsoniana basedowiana

Costituzione corporeaDef espressione dellrsquoinsieme dei caratteri morfologici dello scheletro delle masse muscolari e del grasso sottocutaneoNormotipo armonica proporzione tra tronco ed artiLongitipo prevalenza dei diametri longitudinali prevalenza artiBrachitipo maggiore sviluppo del tronco rispetto agli arti

StaturaNormosomico iposomico o ipersomicoDifetti staturali (altezza lt130 cm)Nanismo armonico ipofisarioNanismo disarmonico tiroideoNanismo osseo osteogenesi imperfettaEccessi staturaliSindrome di MarfanSindrome di KlinefelterGigantismo Acromegalia

Stazione eretta e deambulazioneSi realizzano grazie a dei complessi automatismi che implicano la normalitagrave degli apparati neuro-muscolari di tutto il corpoAnomalieAstasiaimpossibilitagrave a mantenere la stazione eretta Paralitica Extrapiramidale CerebellareDisbasieDeambulazione anormale osteoarticolari nervose psichiche

SensorioErsquo il complesso delle funzioni del sistema deputate al mantenimentodelle relazioni con altri sistemiViene influenzato da- livello educativo- processi patologici che abbiano causato alterazioni strutturali o funzionali del sistema- stato del sistema (cenestesi o sofferenza)COMA IIl paziente non risponde alle domande non esegue gli ordini e non riconosce persone ed oggetti Conserva in parte percettivitagrave e reattivitagrave ammiccamento oculare dietro minaccia orientamento oparziale risveglio in risposta al proprio nome o a rumori forti reattivitagrave al dolore Il controllo sfinteriale egrave perso La deglutizione egrave conservata

COMA IIConservato il riflesso pupillare Soppresso il tempo buccale della deglutizione La funzione respiratoria persiste ma il tipo di respiro egrave modificatoCOMA IIIPerdita completa della percezione e della reattivitagrave Aboliti i riflessi pupillari corneali faringeo Ipotonia muscolare Areflessia tendinea perturbazione delle funzioni vegetative (respiro stertoroso ipertensione bradi-tachicardia ipertermia)COMA IVIl paziente resta in vita grazie a tecniche di rianimazione di respirazione assistita di regolazione circolatoria data la completa assenza delle funzioni vegetative

Stato di nutrizione e pesoLa valutazione dello stato di nutrizione deve considerare- peso corporeo rapportato alla statura- lo sviluppo del pannicolo adiposo sottocutaneo- lo sviluppo delle masse muscolariaumenti di peso possono derivareabnorme accumulo di grasso (adipositagrave)abnorme accumulo di liquidi (edema)aumento delle masse muscolari (atleti)

Metodi per la valutazione della composizione corporea- Impedenziometria-Indice di Massa Corporea (IMC o BMI) (vn lt25 kgm2) -IMC = peso corporeo in kg altezza in m2Calcolo del peso ideale

(altezza in cm ndash 100) ndash altezza in cm ndash 150(formula di Lorenz) 4 o 2

AnomalieMagrezze costituzionali e patologiche (da deficiente apportoendocrine da malattia consuntiva)Obesitagrave androide e ginoide (da cause endocrine ipotalamoipofisarie essenziali associata a dismetabolismi iperalimentazione)

EdemaAbnorme aumento di liquidi negli spazi interstizialiPuograve realizzarsi per- aumento della pressione venosa- diminuzione della pressione oncotica- alterazione della parete capillare- ostacolo al drenaggio linfaticoSi distinguono- edemi generalizzati- edemi distrettuali- anasarcaEdema recente molleEdema cronico duroMixedema duro-elastica

Edema generalizzato puograve instaurarsi per-grave ostacolo centrale al ritorno venoso (scompenso cardiaco congestizio mediastino-pericardite)

-ritenzione idrosalina (nefropatie medicamenti)

-abbassamento della pressione oncotica (ipoproteinemia da glomerulonefrosi enteropatie ustioni estese epatopatie deficit proteico edemi da fame) edema discrasico

Edema distrettuale puograve instaurarsi per- processi infiammatori (eresipela foruncoli ascessi)- stasi venosa per occlusione trombotica (flebotrombosi) o compressione cute fredda e cianotica reticoli venosi- stasi linfatica (linfoedema (elefantiasi) legata a fenomeni allergici)- fattori traumatici (contusioni fratture distorsioni)

Segno della foveaInfossamento che si ottiene con la compressione digitale e che persiste dopo la sospensione della pressione

APPARATO LINFOGHIANDOLAREComprende- stazioni linfonodali superficiali retroauricolare cervicali posteriori cervicali laterali preauricolari sottomandibolari sopraclaveari epitrocleari ascellari e inguinali- stazioni linfonodali profonde mediastiniche lomboaortiche iliache interne mesenteriche e pelviche

ADENOPATIE SUPERFICIALIEsame fisico- volume forma superficie- consistenza (parenchimatosa molle lignea)- dolorabilitagrave- rapporti con i tessuti superficiali- tendenza dei linfonodi alla fusione in pacchetti- sede delle adenopatiesottomandibolari eo laterocervicali tonsilliti ascessi dentari eccascellari flogosi arti superiori cr mammellainguinali malattie veneree LLCSopraclaveare cr gastrico (segno di Troisier)

ADENOPATIE PROFONDEEsame radiologicoStratigrafia del mediastinoTAC addominaliRMNLinfografia ()

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Costituzione corporeaDef espressione dellrsquoinsieme dei caratteri morfologici dello scheletro delle masse muscolari e del grasso sottocutaneoNormotipo armonica proporzione tra tronco ed artiLongitipo prevalenza dei diametri longitudinali prevalenza artiBrachitipo maggiore sviluppo del tronco rispetto agli arti

StaturaNormosomico iposomico o ipersomicoDifetti staturali (altezza lt130 cm)Nanismo armonico ipofisarioNanismo disarmonico tiroideoNanismo osseo osteogenesi imperfettaEccessi staturaliSindrome di MarfanSindrome di KlinefelterGigantismo Acromegalia

Stazione eretta e deambulazioneSi realizzano grazie a dei complessi automatismi che implicano la normalitagrave degli apparati neuro-muscolari di tutto il corpoAnomalieAstasiaimpossibilitagrave a mantenere la stazione eretta Paralitica Extrapiramidale CerebellareDisbasieDeambulazione anormale osteoarticolari nervose psichiche

SensorioErsquo il complesso delle funzioni del sistema deputate al mantenimentodelle relazioni con altri sistemiViene influenzato da- livello educativo- processi patologici che abbiano causato alterazioni strutturali o funzionali del sistema- stato del sistema (cenestesi o sofferenza)COMA IIl paziente non risponde alle domande non esegue gli ordini e non riconosce persone ed oggetti Conserva in parte percettivitagrave e reattivitagrave ammiccamento oculare dietro minaccia orientamento oparziale risveglio in risposta al proprio nome o a rumori forti reattivitagrave al dolore Il controllo sfinteriale egrave perso La deglutizione egrave conservata

COMA IIConservato il riflesso pupillare Soppresso il tempo buccale della deglutizione La funzione respiratoria persiste ma il tipo di respiro egrave modificatoCOMA IIIPerdita completa della percezione e della reattivitagrave Aboliti i riflessi pupillari corneali faringeo Ipotonia muscolare Areflessia tendinea perturbazione delle funzioni vegetative (respiro stertoroso ipertensione bradi-tachicardia ipertermia)COMA IVIl paziente resta in vita grazie a tecniche di rianimazione di respirazione assistita di regolazione circolatoria data la completa assenza delle funzioni vegetative

Stato di nutrizione e pesoLa valutazione dello stato di nutrizione deve considerare- peso corporeo rapportato alla statura- lo sviluppo del pannicolo adiposo sottocutaneo- lo sviluppo delle masse muscolariaumenti di peso possono derivareabnorme accumulo di grasso (adipositagrave)abnorme accumulo di liquidi (edema)aumento delle masse muscolari (atleti)

Metodi per la valutazione della composizione corporea- Impedenziometria-Indice di Massa Corporea (IMC o BMI) (vn lt25 kgm2) -IMC = peso corporeo in kg altezza in m2Calcolo del peso ideale

(altezza in cm ndash 100) ndash altezza in cm ndash 150(formula di Lorenz) 4 o 2

AnomalieMagrezze costituzionali e patologiche (da deficiente apportoendocrine da malattia consuntiva)Obesitagrave androide e ginoide (da cause endocrine ipotalamoipofisarie essenziali associata a dismetabolismi iperalimentazione)

EdemaAbnorme aumento di liquidi negli spazi interstizialiPuograve realizzarsi per- aumento della pressione venosa- diminuzione della pressione oncotica- alterazione della parete capillare- ostacolo al drenaggio linfaticoSi distinguono- edemi generalizzati- edemi distrettuali- anasarcaEdema recente molleEdema cronico duroMixedema duro-elastica

Edema generalizzato puograve instaurarsi per-grave ostacolo centrale al ritorno venoso (scompenso cardiaco congestizio mediastino-pericardite)

-ritenzione idrosalina (nefropatie medicamenti)

-abbassamento della pressione oncotica (ipoproteinemia da glomerulonefrosi enteropatie ustioni estese epatopatie deficit proteico edemi da fame) edema discrasico

Edema distrettuale puograve instaurarsi per- processi infiammatori (eresipela foruncoli ascessi)- stasi venosa per occlusione trombotica (flebotrombosi) o compressione cute fredda e cianotica reticoli venosi- stasi linfatica (linfoedema (elefantiasi) legata a fenomeni allergici)- fattori traumatici (contusioni fratture distorsioni)

Segno della foveaInfossamento che si ottiene con la compressione digitale e che persiste dopo la sospensione della pressione

APPARATO LINFOGHIANDOLAREComprende- stazioni linfonodali superficiali retroauricolare cervicali posteriori cervicali laterali preauricolari sottomandibolari sopraclaveari epitrocleari ascellari e inguinali- stazioni linfonodali profonde mediastiniche lomboaortiche iliache interne mesenteriche e pelviche

ADENOPATIE SUPERFICIALIEsame fisico- volume forma superficie- consistenza (parenchimatosa molle lignea)- dolorabilitagrave- rapporti con i tessuti superficiali- tendenza dei linfonodi alla fusione in pacchetti- sede delle adenopatiesottomandibolari eo laterocervicali tonsilliti ascessi dentari eccascellari flogosi arti superiori cr mammellainguinali malattie veneree LLCSopraclaveare cr gastrico (segno di Troisier)

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StaturaNormosomico iposomico o ipersomicoDifetti staturali (altezza lt130 cm)Nanismo armonico ipofisarioNanismo disarmonico tiroideoNanismo osseo osteogenesi imperfettaEccessi staturaliSindrome di MarfanSindrome di KlinefelterGigantismo Acromegalia

Stazione eretta e deambulazioneSi realizzano grazie a dei complessi automatismi che implicano la normalitagrave degli apparati neuro-muscolari di tutto il corpoAnomalieAstasiaimpossibilitagrave a mantenere la stazione eretta Paralitica Extrapiramidale CerebellareDisbasieDeambulazione anormale osteoarticolari nervose psichiche

SensorioErsquo il complesso delle funzioni del sistema deputate al mantenimentodelle relazioni con altri sistemiViene influenzato da- livello educativo- processi patologici che abbiano causato alterazioni strutturali o funzionali del sistema- stato del sistema (cenestesi o sofferenza)COMA IIl paziente non risponde alle domande non esegue gli ordini e non riconosce persone ed oggetti Conserva in parte percettivitagrave e reattivitagrave ammiccamento oculare dietro minaccia orientamento oparziale risveglio in risposta al proprio nome o a rumori forti reattivitagrave al dolore Il controllo sfinteriale egrave perso La deglutizione egrave conservata

COMA IIConservato il riflesso pupillare Soppresso il tempo buccale della deglutizione La funzione respiratoria persiste ma il tipo di respiro egrave modificatoCOMA IIIPerdita completa della percezione e della reattivitagrave Aboliti i riflessi pupillari corneali faringeo Ipotonia muscolare Areflessia tendinea perturbazione delle funzioni vegetative (respiro stertoroso ipertensione bradi-tachicardia ipertermia)COMA IVIl paziente resta in vita grazie a tecniche di rianimazione di respirazione assistita di regolazione circolatoria data la completa assenza delle funzioni vegetative

Stato di nutrizione e pesoLa valutazione dello stato di nutrizione deve considerare- peso corporeo rapportato alla statura- lo sviluppo del pannicolo adiposo sottocutaneo- lo sviluppo delle masse muscolariaumenti di peso possono derivareabnorme accumulo di grasso (adipositagrave)abnorme accumulo di liquidi (edema)aumento delle masse muscolari (atleti)

Metodi per la valutazione della composizione corporea- Impedenziometria-Indice di Massa Corporea (IMC o BMI) (vn lt25 kgm2) -IMC = peso corporeo in kg altezza in m2Calcolo del peso ideale

(altezza in cm ndash 100) ndash altezza in cm ndash 150(formula di Lorenz) 4 o 2

AnomalieMagrezze costituzionali e patologiche (da deficiente apportoendocrine da malattia consuntiva)Obesitagrave androide e ginoide (da cause endocrine ipotalamoipofisarie essenziali associata a dismetabolismi iperalimentazione)

EdemaAbnorme aumento di liquidi negli spazi interstizialiPuograve realizzarsi per- aumento della pressione venosa- diminuzione della pressione oncotica- alterazione della parete capillare- ostacolo al drenaggio linfaticoSi distinguono- edemi generalizzati- edemi distrettuali- anasarcaEdema recente molleEdema cronico duroMixedema duro-elastica

Edema generalizzato puograve instaurarsi per-grave ostacolo centrale al ritorno venoso (scompenso cardiaco congestizio mediastino-pericardite)

-ritenzione idrosalina (nefropatie medicamenti)

-abbassamento della pressione oncotica (ipoproteinemia da glomerulonefrosi enteropatie ustioni estese epatopatie deficit proteico edemi da fame) edema discrasico

Edema distrettuale puograve instaurarsi per- processi infiammatori (eresipela foruncoli ascessi)- stasi venosa per occlusione trombotica (flebotrombosi) o compressione cute fredda e cianotica reticoli venosi- stasi linfatica (linfoedema (elefantiasi) legata a fenomeni allergici)- fattori traumatici (contusioni fratture distorsioni)

Segno della foveaInfossamento che si ottiene con la compressione digitale e che persiste dopo la sospensione della pressione

APPARATO LINFOGHIANDOLAREComprende- stazioni linfonodali superficiali retroauricolare cervicali posteriori cervicali laterali preauricolari sottomandibolari sopraclaveari epitrocleari ascellari e inguinali- stazioni linfonodali profonde mediastiniche lomboaortiche iliache interne mesenteriche e pelviche

ADENOPATIE SUPERFICIALIEsame fisico- volume forma superficie- consistenza (parenchimatosa molle lignea)- dolorabilitagrave- rapporti con i tessuti superficiali- tendenza dei linfonodi alla fusione in pacchetti- sede delle adenopatiesottomandibolari eo laterocervicali tonsilliti ascessi dentari eccascellari flogosi arti superiori cr mammellainguinali malattie veneree LLCSopraclaveare cr gastrico (segno di Troisier)

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Stazione eretta e deambulazioneSi realizzano grazie a dei complessi automatismi che implicano la normalitagrave degli apparati neuro-muscolari di tutto il corpoAnomalieAstasiaimpossibilitagrave a mantenere la stazione eretta Paralitica Extrapiramidale CerebellareDisbasieDeambulazione anormale osteoarticolari nervose psichiche

SensorioErsquo il complesso delle funzioni del sistema deputate al mantenimentodelle relazioni con altri sistemiViene influenzato da- livello educativo- processi patologici che abbiano causato alterazioni strutturali o funzionali del sistema- stato del sistema (cenestesi o sofferenza)COMA IIl paziente non risponde alle domande non esegue gli ordini e non riconosce persone ed oggetti Conserva in parte percettivitagrave e reattivitagrave ammiccamento oculare dietro minaccia orientamento oparziale risveglio in risposta al proprio nome o a rumori forti reattivitagrave al dolore Il controllo sfinteriale egrave perso La deglutizione egrave conservata

COMA IIConservato il riflesso pupillare Soppresso il tempo buccale della deglutizione La funzione respiratoria persiste ma il tipo di respiro egrave modificatoCOMA IIIPerdita completa della percezione e della reattivitagrave Aboliti i riflessi pupillari corneali faringeo Ipotonia muscolare Areflessia tendinea perturbazione delle funzioni vegetative (respiro stertoroso ipertensione bradi-tachicardia ipertermia)COMA IVIl paziente resta in vita grazie a tecniche di rianimazione di respirazione assistita di regolazione circolatoria data la completa assenza delle funzioni vegetative

Stato di nutrizione e pesoLa valutazione dello stato di nutrizione deve considerare- peso corporeo rapportato alla statura- lo sviluppo del pannicolo adiposo sottocutaneo- lo sviluppo delle masse muscolariaumenti di peso possono derivareabnorme accumulo di grasso (adipositagrave)abnorme accumulo di liquidi (edema)aumento delle masse muscolari (atleti)

Metodi per la valutazione della composizione corporea- Impedenziometria-Indice di Massa Corporea (IMC o BMI) (vn lt25 kgm2) -IMC = peso corporeo in kg altezza in m2Calcolo del peso ideale

(altezza in cm ndash 100) ndash altezza in cm ndash 150(formula di Lorenz) 4 o 2

AnomalieMagrezze costituzionali e patologiche (da deficiente apportoendocrine da malattia consuntiva)Obesitagrave androide e ginoide (da cause endocrine ipotalamoipofisarie essenziali associata a dismetabolismi iperalimentazione)

EdemaAbnorme aumento di liquidi negli spazi interstizialiPuograve realizzarsi per- aumento della pressione venosa- diminuzione della pressione oncotica- alterazione della parete capillare- ostacolo al drenaggio linfaticoSi distinguono- edemi generalizzati- edemi distrettuali- anasarcaEdema recente molleEdema cronico duroMixedema duro-elastica

Edema generalizzato puograve instaurarsi per-grave ostacolo centrale al ritorno venoso (scompenso cardiaco congestizio mediastino-pericardite)

-ritenzione idrosalina (nefropatie medicamenti)

-abbassamento della pressione oncotica (ipoproteinemia da glomerulonefrosi enteropatie ustioni estese epatopatie deficit proteico edemi da fame) edema discrasico

Edema distrettuale puograve instaurarsi per- processi infiammatori (eresipela foruncoli ascessi)- stasi venosa per occlusione trombotica (flebotrombosi) o compressione cute fredda e cianotica reticoli venosi- stasi linfatica (linfoedema (elefantiasi) legata a fenomeni allergici)- fattori traumatici (contusioni fratture distorsioni)

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EdemaAbnorme aumento di liquidi negli spazi interstizialiPuograve realizzarsi per- aumento della pressione venosa- diminuzione della pressione oncotica- alterazione della parete capillare- ostacolo al drenaggio linfaticoSi distinguono- edemi generalizzati- edemi distrettuali- anasarcaEdema recente molleEdema cronico duroMixedema duro-elastica

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Stato di nutrizione e pesoLa valutazione dello stato di nutrizione deve considerare- peso corporeo rapportato alla statura- lo sviluppo del pannicolo adiposo sottocutaneo- lo sviluppo delle masse muscolariaumenti di peso possono derivareabnorme accumulo di grasso (adipositagrave)abnorme accumulo di liquidi (edema)aumento delle masse muscolari (atleti)

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(altezza in cm ndash 100) ndash altezza in cm ndash 150(formula di Lorenz) 4 o 2

AnomalieMagrezze costituzionali e patologiche (da deficiente apportoendocrine da malattia consuntiva)Obesitagrave androide e ginoide (da cause endocrine ipotalamoipofisarie essenziali associata a dismetabolismi iperalimentazione)

EdemaAbnorme aumento di liquidi negli spazi interstizialiPuograve realizzarsi per- aumento della pressione venosa- diminuzione della pressione oncotica- alterazione della parete capillare- ostacolo al drenaggio linfaticoSi distinguono- edemi generalizzati- edemi distrettuali- anasarcaEdema recente molleEdema cronico duroMixedema duro-elastica

Edema generalizzato puograve instaurarsi per-grave ostacolo centrale al ritorno venoso (scompenso cardiaco congestizio mediastino-pericardite)

-ritenzione idrosalina (nefropatie medicamenti)

-abbassamento della pressione oncotica (ipoproteinemia da glomerulonefrosi enteropatie ustioni estese epatopatie deficit proteico edemi da fame) edema discrasico

Edema distrettuale puograve instaurarsi per- processi infiammatori (eresipela foruncoli ascessi)- stasi venosa per occlusione trombotica (flebotrombosi) o compressione cute fredda e cianotica reticoli venosi- stasi linfatica (linfoedema (elefantiasi) legata a fenomeni allergici)- fattori traumatici (contusioni fratture distorsioni)

Segno della foveaInfossamento che si ottiene con la compressione digitale e che persiste dopo la sospensione della pressione

APPARATO LINFOGHIANDOLAREComprende- stazioni linfonodali superficiali retroauricolare cervicali posteriori cervicali laterali preauricolari sottomandibolari sopraclaveari epitrocleari ascellari e inguinali- stazioni linfonodali profonde mediastiniche lomboaortiche iliache interne mesenteriche e pelviche

ADENOPATIE SUPERFICIALIEsame fisico- volume forma superficie- consistenza (parenchimatosa molle lignea)- dolorabilitagrave- rapporti con i tessuti superficiali- tendenza dei linfonodi alla fusione in pacchetti- sede delle adenopatiesottomandibolari eo laterocervicali tonsilliti ascessi dentari eccascellari flogosi arti superiori cr mammellainguinali malattie veneree LLCSopraclaveare cr gastrico (segno di Troisier)

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Stato di nutrizione e pesoLa valutazione dello stato di nutrizione deve considerare- peso corporeo rapportato alla statura- lo sviluppo del pannicolo adiposo sottocutaneo- lo sviluppo delle masse muscolariaumenti di peso possono derivareabnorme accumulo di grasso (adipositagrave)abnorme accumulo di liquidi (edema)aumento delle masse muscolari (atleti)

Metodi per la valutazione della composizione corporea- Impedenziometria-Indice di Massa Corporea (IMC o BMI) (vn lt25 kgm2) -IMC = peso corporeo in kg altezza in m2Calcolo del peso ideale

(altezza in cm ndash 100) ndash altezza in cm ndash 150(formula di Lorenz) 4 o 2

AnomalieMagrezze costituzionali e patologiche (da deficiente apportoendocrine da malattia consuntiva)Obesitagrave androide e ginoide (da cause endocrine ipotalamoipofisarie essenziali associata a dismetabolismi iperalimentazione)

EdemaAbnorme aumento di liquidi negli spazi interstizialiPuograve realizzarsi per- aumento della pressione venosa- diminuzione della pressione oncotica- alterazione della parete capillare- ostacolo al drenaggio linfaticoSi distinguono- edemi generalizzati- edemi distrettuali- anasarcaEdema recente molleEdema cronico duroMixedema duro-elastica

Edema generalizzato puograve instaurarsi per-grave ostacolo centrale al ritorno venoso (scompenso cardiaco congestizio mediastino-pericardite)

-ritenzione idrosalina (nefropatie medicamenti)

-abbassamento della pressione oncotica (ipoproteinemia da glomerulonefrosi enteropatie ustioni estese epatopatie deficit proteico edemi da fame) edema discrasico

Edema distrettuale puograve instaurarsi per- processi infiammatori (eresipela foruncoli ascessi)- stasi venosa per occlusione trombotica (flebotrombosi) o compressione cute fredda e cianotica reticoli venosi- stasi linfatica (linfoedema (elefantiasi) legata a fenomeni allergici)- fattori traumatici (contusioni fratture distorsioni)

Segno della foveaInfossamento che si ottiene con la compressione digitale e che persiste dopo la sospensione della pressione

APPARATO LINFOGHIANDOLAREComprende- stazioni linfonodali superficiali retroauricolare cervicali posteriori cervicali laterali preauricolari sottomandibolari sopraclaveari epitrocleari ascellari e inguinali- stazioni linfonodali profonde mediastiniche lomboaortiche iliache interne mesenteriche e pelviche

ADENOPATIE SUPERFICIALIEsame fisico- volume forma superficie- consistenza (parenchimatosa molle lignea)- dolorabilitagrave- rapporti con i tessuti superficiali- tendenza dei linfonodi alla fusione in pacchetti- sede delle adenopatiesottomandibolari eo laterocervicali tonsilliti ascessi dentari eccascellari flogosi arti superiori cr mammellainguinali malattie veneree LLCSopraclaveare cr gastrico (segno di Troisier)

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Metodi per la valutazione della composizione corporea- Impedenziometria-Indice di Massa Corporea (IMC o BMI) (vn lt25 kgm2) -IMC = peso corporeo in kg altezza in m2Calcolo del peso ideale

(altezza in cm ndash 100) ndash altezza in cm ndash 150(formula di Lorenz) 4 o 2

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EdemaAbnorme aumento di liquidi negli spazi interstizialiPuograve realizzarsi per- aumento della pressione venosa- diminuzione della pressione oncotica- alterazione della parete capillare- ostacolo al drenaggio linfaticoSi distinguono- edemi generalizzati- edemi distrettuali- anasarcaEdema recente molleEdema cronico duroMixedema duro-elastica

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