Rischio Infettivologico Nel Malato Critico

Rischio infettivologico nel malato critico:

l’ottica dell’infermiere

Inf Alessandro Monesi

U.O. Rianimazione 118 Osp Maggiore Bologna

Di cosa parleremo:

► Il ruolo dell’infermiere

► Accenni al rischio infettivologico

► La valutazione infermieristica

► Un modello di sorveglianza sistematica

► L’importanza di un approccio basato sulle evidenze

► Alcune raccomandazioni

Codice Deontologico dell’Infermiere

“…l’infermiere si impegna a non nuocere, orienta la sua azione all’autonomia e al bene dell’assistito, assume la

responsabilità in funzione del livello di competenza raggiunto, avvalendosi della consulenza oppure

declinando la responsabilità quando potrebbe mettere a rischio la sicurezza dell’assistito, si avvale della ricerca e della riflessione critica per la scelta degli interventi…”

Codice Deontologico dell’Infermiere

“…l’infermiere ha il dovere di essere informato sul progetto diagnostico terapeutico, per le influenze che questo ha sul piano di assistenza e la relazione con la

persona…”

Analisi della complessità assistenziale

Salute/malattia

Comprensione /scelta

Azione autonoma

instabilità

stabilitàalta

bassa

autonomia

dipendenzaPersonaassistita Silvestro e Silvestro e PitaccoPitacco

Congresso Congresso AniartiAniarti Bologna 2003Bologna 2003

IzziIzzi, , MonesiMonesiMaster I livello Area Critica BolognaMaster I livello Area Critica Bologna

COMPETENZECOMPETENZE

ClassificazioneClassificazione•• SIRS (SIRS (SystemicSystemic InflammatoryInflammatory ReactionReaction SyndromeSyndrome))

presente in numerose situazioni cliniche non associate ad infezione (es.pancreatite acuta, stato postoperatorio, ustioni etc), caratterizzata da: – temperatura >38° C o <36° C; – frequenza cardiaca >90 bpm; – frequenza respiratoria >20 a/min o PaCO2 <32 mm Hg; – GB >12000/ml, o <4000/ml, o >10% forme immature. Tale condizione viene attribuita all’effetto di una attivazione diffusa di mediatori ad azione proinfiammatoria; tale meccanismo è considerato responsabile della sovrapposizione di sintomi con patologie di sicura origine infettiva (es. peritoniti);

ClassificazioneClassificazione•• SepsiSepsi, caratterizzata dalla SIRS in associazione ad

un’infezione documentata; •• Sepsi GraveSepsi Grave, caratterizzata dalle stesse alterazioni ma

associata a segni di disfunzione d’organo, ipotensione o ipoperfusione. Questi ultimi possono essere caratterizzati anche, ma non solo, da oliguria, iperlattacidemia, ed alterazioni acute dello stato mentale.

•• Shock SetticoShock Settico, in cui le alterazioni descritte al punto precedente si associano ad un’ipotensione arteriosa non reversibile con la somministrazione di quantità adeguate di fluidi.

SEPSISEPSI

E’ la causa primaria di morbilità e mortalità che si registrano nelle UTI a livello mondiale (Balk, 2000)

E’ la causa più importante di morte nelle ICU non coronariche in USA

Negli USA ci sono più di 750.000 casi di Sepsi Grave all’anno

Ogni giorno negli Stati Uniti muoiono 500 persone di Sepsi Grave

National Nosocomial Infections Surveillance, USA 2000

Nei primi anni ’80 la mortalità da shock settico Nei primi anni ’80 la mortalità da shock settico variava secondo i vari autori tra 40 e il 90%variava secondo i vari autori tra 40 e il 90%( ( KregherKregher e e allall 1980; 1980; ParkerParker etet allall 19831983))

Dopo circa 10 anni Dopo circa 10 anni BrunBrun--BuissonBuisson etet allallnel 1995 riportano una mortalità da sepsi nel 1995 riportano una mortalità da sepsi grave e shock settico del 56%grave e shock settico del 56%((BrunBrun e e BuissonBuisson 1995)1995)

Malgrado gli enormi investimenti nella cura Malgrado gli enormi investimenti nella cura intensiva, la sepsi comporta ancora oggi tassi intensiva, la sepsi comporta ancora oggi tassi di mortalità compresi tra il 25% e il 60%di mortalità compresi tra il 25% e il 60%((AlbertiAlberti C, C, BrunBrun--BuissonBuisson C; European C; European SepsisSepsis GroupGroup 2003)2003)

Il rischio di acquisire una infezione in Italia è, in media, della stessa entità o maggiore di quanto riportato in letteratura

Ogni anno si verificano in Italia 450000 450000 –– 700000 casi700000 casi(incidenza 5%-8%), che sono direttamente responsabili di 45004500--7000 decessi7000 decessi

Se si assume che il 30% siano prevenibili ogni anno sono potenzialmente evitabili ogni anno sono potenzialmente evitabili

135000135000--210000 infezioni e 1350210000 infezioni e 1350--2100 decessi2100 decessi

Analisi studi multicentrici Ippolito et al. 1990, Moro et al. 1995, Salvo et al. 1995

I centri di TI sono le aree ospedaliere con la maggiore frequenza di infezioni nosocomiali

Il 25% circa delle infezioni acquisite in un presidio ospedaliero interessa i pazienti ricoverati in TIIl 90% degli eventi epidemici che si verifica in

ospedale colpisce i pazienti ricoverati in TI

Premessa Piano Sanitario Nazionale 1998\2000 sulla base dello SENIC study, CDC Atlanta

FATTORE DI RISCHIOUna condizione del paziente o una

esposizione che comportino un aumento della probabilità di contrarre una

malattia

fattori di rischio intrinseci

fattori di rischio estrinseci

FATTORI DI RISCHIO INTRINSECI

• ETÀ• SESSO (le donne hanno un rischio più

elevato di contrarre una infezione urinaria, rispetto agli uomini)

• MALATTIE DI BASE E PATOLOGIE ASSOCIATE

FATTORI DI RISCHIO ESTRINSECI• DURATA DELLA DEGENZA TOTALE E

PREOPERATORIA

• L'INTERVENTO CHIRURGICO E LA SUA DURATA

• LA PRESENZA E LA DURATA DELLA PERMANENZA DEL CATETERE URINARIO

• LA PRESENZA DI CATETERI INTRAVASCOLARI O DI RESPIRAZIONE ASSISTITA

SONO INVECE MODIFICABILISONO INVECE MODIFICABILI

RIDUCENDO LA DURATA DI ESPOSIZIONE A TALI RIDUCENDO LA DURATA DI ESPOSIZIONE A TALI RISCHI AL MINIMO INDISPENSABILE ED RISCHI AL MINIMO INDISPENSABILE ED UTILIZZANDO PRATICHE DI ASSISTENZA UTILIZZANDO PRATICHE DI ASSISTENZA ADEGUATEADEGUATE

PAZIENTI AD ALTO RISCHIO PER RECETTIVITÀ PROPRIA

IMMATURI (TUTTI PRIVI DI GAMMAGLOBULINE)

ANZIANI (RIDOTTA PRODUZIONE DI GAMMAGLOBULINE)

PAZIENTI AFFETTI DA IMMUNOGLOBULINOPATIE PRIMITIVE O ACQUISITE

USTIONI GRAVI

PAZIENTI GRAVEMENTE DEBILITATI

PAZIENTI IN STATO DI SHOCK

PAZIENTI GRAVEMENTE TRAUMATIZZATI

OBESI E DIABETICI

PAZIENTI AD ALTO RISCHIO PERRECETTIVITÀ INDOTTA

PAZIENTI SOTTOPOSTI AD INTERVENTI CHIRURGICI O A TRAPIANTO D’ORGANO

PAZIENTI TRATTATI CON TERAPIA IMMUNOSOPPRESSIVA E RADIANTE

PAZIENTI SOTTOPOSTI A CATETERIZZAZIONE

PAZIENTI SOTTOPOSTI AD INTUBAZIONE O A TRACHEOTOMIA

PAZIENTI SOTTOPOSTI A TRASFUSIONI

PAZIENTI SOTTOPOSTI A TRATTAMENTO DIALITICO

ALTRI FATTORI FAVORENTI LE INFEZIONIFATTORI AMBIENTALIaumentato uso di strumenti diagnostici e di assistenza, abuso diantibiotici

FATTORI INDIVIDUALImalattie cardiovascolari, malattie respiratorie, lesioni cutanee

FATTORI IATROGENIinterventi chirurgici protratti e laboriosi, esposizione prolungata di cavità ed organi interni permanenza in loco di cannule e cateteri

FATTORI LEGATI ALL’ASSISTENZAil reparto di ricovero, le procedure invasive attuate

FATTORI LEGATI ALLA QUALITA’ DELL’ASSISTENZAapplicazione corretta di protocolli, criteri di utilizzo dei farmaci e procedure invasive, gestione del paziente

Come valutare i pazienti più a rischiodi infezione in T.I.?• Dai fattori intrinseci• Dal tipo di evento che ha portato al ricovero• Dalle patologie correlate all’evento• Sulla base degli indicatori di gravità (ISS, APACHE II,

SAPSII, …)• Dallo stato di coscienza e autonomia• Dal supporto ventilatorio e nutritivo che richiede• Dal numero di giornate di supporto richiesto• Dal numero di complicanze che si presentano (reintubazioni,

reinterventi,…)• Dal numero di presidi a supporto (tubo ot. o canula, cateteri

vascolari, drenaggi, …)• Dal numero di giornate di degenza

Competenze dell’infermiere nella valutazione/prevenzione delle infezioni

Adesione a linee guida internazionali

Formazione dell’utente, dei familiari e del personale di supporto

Sviluppo di un percorso sistematico di sorveglianza delle infezioni che rientri nella organizzazione del reparto

Corretta applicazione dei sistemi di monitoraggio clinico per riconoscere precocemente i segni di infezione

Corretta gestione dei supporti nutritivi e delle posture

Collaborazione con altri professionisti

Consulenza per colleghi di altre unità operative

Quali indicatori utilizzare?

““Si riferiscono alle specifiche caratteristiche strutturali, Si riferiscono alle specifiche caratteristiche strutturali, tecnologiche, organizzative; possonotecnologiche, organizzative; possonoriferirsi alle abilità, agli accorgimenti organizzativi, alla riferirsi alle abilità, agli accorgimenti organizzativi, alla presenza di strumenti o di spazi.” presenza di strumenti o di spazi.”

Indicatori di struttura

numero degli operatori del reparto che hanno ricevuto il reminder

tutti gli operatori del reparto

A.Cartabelllotta, A.Potena; “ Sole 24 ore Sanità e Management” pag. 40 apr. 2001


““Informano che il processo assistenziale è stato erogato,Informano che il processo assistenziale è stato erogato,o meno, in maniera appropriata” o meno, in maniera appropriata”

Indicatori di processo

numero degli operatori che utilizzano la linea guida

totale degli operatori

StandardStandard: 100% degli operatori utilizzano la LG: 100% degli operatori utilizzano la LG



””Documentano, invece, che l’introduzione della LG ha Documentano, invece, che l’introduzione della LG ha modificato esisti assistenziali (clinici, morbilità, modificato esisti assistenziali (clinici, morbilità, mortalità), economici (costi diretti o indiretti), umanistici mortalità), economici (costi diretti o indiretti), umanistici (qualità della vita dei pazienti)”(qualità della vita dei pazienti)”

numero di persone con catetere venoso centrale che presenta

infezione

numero di persone con catetere venoso centrale

Indicatori di esito

StandardStandard: 90% delle persone con accesso vascolare : 90% delle persone con accesso vascolare non presenta infezioninon presenta infezioni


Sedi soggette a maggiore infezione

RespiratoriaUrinariaAccessi vascolariFerite chirurgiche

Le infezioni nosocomiali in TINational Nosocomial Infections SurveillanceNNIS 1992-2001

VAP* medica 7.3chirurgica 13.2medica/chirurgica 10.5trauma 16.2ustionati 15.9

____*numero VAP X 1000_____numero di giorni di ventilazione


UTI * medica 6.6chirurgica 5.2medica/chirurgica 5.8trauma 6.7ustionati 9.7

*numero infezioni urinarie X 1000numero di giorni catetere


CR-BSI * medica 5.9chirurgica 5.3medica/chirurgica 5.3trauma 7.9ustionati 9.7

*numero infezioni associate CVC X 1000numero di giorni CVC

gestione informatizzata della scheda paziente e del processo terapeuticomonitoraggio delle proceduremonitoraggio della popolazione microbiologica presente e del tasso di infezionicalcolo degli indici di gravitàcalcolo degli indicatori di qualità

All’interno delle T.I. dovrebbe esserci una raccolta sistematica dei dati relativi alla popolazione degente ed ai microrganismi riscontrati

Questo database deve rientrare nell’organizzazione del reparto e deve essere uno strumento condiviso

La sorveglianza delle infezioni è una componente essenziale dei programmi di controllo in ospedale (National Audit Office, UK, 2000)

E’ efficace a ridurre la frequenza di infezioni ospedaliere (NNIS, USA, 2000)

Lo staff infermieristico deve essere a conoscenza del rischio infettivopresente nella propria Unità Operativa

Il piano assistenziale deve basarsi sulla ricerca e l’analisi delle migliori evidenze scientifiche

(Cat IA LG CDC Atlanta per controllo infezioni)

Centro studi EBN Policlinico Sant’Orsola - Malpighi BolognaDirettore DDSI Paolo Chiariwww.evidencebasednursing.it

http://www.evidencebasednursing.it/

Cosa dice la letteratura scientifica? Alcuni articoli...

aICU nurses and outcomes (Jama, vol.286 No 20, Nov.2001)

aNurse staffing and health care-associated infections: Proceedings from a working group meeting (AJIC Jackson ed al.,june 2002)

aNurse-staffing levels and the quality of care in hospitals(Nengl Med, Vol 346, No 22-May 30,2002)

aNurse Staffing and Healthcare associated Infections(Jona Vol 32, No 6, June2002)

aIncreasing registered nursestaffing levels may improve clinical outcomes for people in hospital (Evidence-Based Healthcare (2002), 6 ,141-142)

aSurveillance of hospital acquired infections in an intensive care departement-the benefit of the full time presence of an infection control nurse. (J Hosp Infect 2002 ; 52:56-9)

AACN Clin Issues. 2002 Aug;13(3):358-66.

Nosocomial infections: important acute care nursing-sensitive outcomes indicators.

Duffy JR.

Catholic University of America, Washington, DC

Clinical and cost burdens related to nosocomial infections continue to plague the US healthcare system. Vulnerable populations, such as the elderly and the immunocompromised are especially at risk. Current evidence suggests that because hospital stays are shorter, nosocomial infection rates per 1000 patients have actually increased. Nosocomial infections, specifically bacteremias, have been targeted by the American Nurses Association as outcomes that can be affected by nursing in acute care settings. Nursing staffing and practices recently have been linked to the incidence of nosocomial infections. Participation in national databases and benchmarking techniques can provide data-based evidence that nursing practice influences nosocomial nursing practice influences nosocomial infectionsinfections. Advanced practice nurses are key to ensuring that evidenceAdvanced practice nurses are key to ensuring that evidence--based practice environments, in based practice environments, in which data drive decisionwhich data drive decision--making, can flourish so that nurses can identify and implement making, can flourish so that nurses can identify and implement practices that can reduce the rates of nosocomial infections.practices that can reduce the rates of nosocomial infections.

Publication Types: Review

PMID: 12151989 [PubMed - indexed for MEDLINE]

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Duffy+JR%22%5BAuthor%5D

ICU nurses and outcomes (Jama, vol.286 No 20, Nov.2001)

47% di pazienti (con almeno una complicanza) trattati in ospedali (ICU) con un

rapporto infermieri-pazienti 1:3 o 1:4

34% di pazienti (con almeno una complicanza) trattati in ospedali (ICU) con un

rapporto infermieri-pazienti 1:1 o 1:2

I pazienti trattati in ICU con meno infermieri vs più infermieri hanno più complicanze

- complicanze mediche 43% vs 28%

- problemi respiratori 21% vs 13%

- necessitano di re-intubazione respiratoria 21% vs 13%

E’ però fondamentale l’integrazione delle diverse competenzeE’ però fondamentale l’integrazione delle diverse competenze

Infermiere clinicoInfermiere generalista

Infermiere esperto epidemiologo

Raccomandazioni dei CDC per il controllo delle infezioni delle basse vie respiratorie

Pulire accuratamente tutte le attrezzature ed i presidi che devono essere sterilizzati o disinfettati Cat. IA

Dopo la disinfezione sciacquare accuratamente, asciugare e confezionare, non contaminare durante il processo Cat. IA

Utilizzare preferibilmente acqua sterile per sciacquare i dispositivi che si utilizzano nel tratto respiratorio, dopo la disinfezione chimica. Se questo non è possibile, utilizzare acqua filtrata ( 0,2 µ) e poi sciacquare con alcol isopropilico ed asciugare con aria compressaCat. IB

Non sterilizzare o disinfettare di routine le parti interne deiventilatori meccanici Cat. II


Non cambiare di routine, in base alla durata dell’uso, i circuiti dei ventilatori utilizzati sullo stesso pz . Cambiare il circuito quando è visibilmente sporco o malfunzionante Cat. IA

Nessuna raccomandazione può essere fatta per l’uso preferenziale o di filtri HME o di umidificatori riscaldati perprevenire le infezioni in pz che ricevono ventilazione meccanica assistita (Tema irrisolto) Cat.IB

Cambiare un HME in uso ad un Pz solo quando visibilmente sporco o malfunzionante Cat. II

Usare acqua sterile (né distillata, né semplicemente pulita) per riempire gli umidificatori Cat. II


Drenare ed eliminare periodicamente la condensa che si forma nel tubo del ventilatore, facendo attenzione che la condensa non dreni verso il paz.Cat. IB

Indossare i guanti durante le procedure precedenti e/o quando si manipolano i fluidi Cat. IB

Decontaminarsi le mani con acqua e sapone (se le mani sono visibilmente sporche) o con soluzione a base di alcool, dopo aver effettuato tale procedura o aver manipolato la condensa Cat. IA

Mantenere il paziente semiseduto per evitare microinalazioni Cat. IA

Raccomandazioni per il controllo delle infezioni delle vie urinarie

Educare il personale alle corrette tecniche di inserimento e cura del

catetere Cat. I

Cateterizzare solo quando è necessario Cat. I

Sottolineare l’importanza del lavaggio delle mani Cat. I

Inserire i cateteri con tecniche asettiche ed attrezzatura sterile Cat. I

Fissare opportunamente il catetere Cat. I

Mantenere il drenaggio chiuso sterile Cat. I

Prelevare asetticamente i campioni di urina Cat. I

Evitare le ostruzioni del flusso urinario Cat. I

Raccomandazioni per il controllo delle infezioni delle vie urinarie

Usare cateteri più sottili possibili Cat. II

Evitare le irrigazioni, ameno che non siano necessarie per prevenire

o eliminare ostruzioni Cat. II

Non sostituire i cateteri ad intervalli fissati arbitrariamente Cat. II

Sostituire il sistema di raccolta quando il drenaggio chiuso sterile è

stato violato Cat. III

Raccomandazioni dei CDC per il controllo delle infezioni della ferita chirurgica

Non depilare il paziente a meno che i peli non

interferiscano nella zona di incisione Cat. IA

Se si depila il paziente, farlo immediatamente prima

dell’intervento con rasoi elettrici Cat. IA

Applicare la soluzione con movimenti circolari e

centrifughi Cat. IA

FASE PREOPERATORIA


Identificare e trattare le infezioni distali dal sito prima

dell’intervento Cat. IB

Fare attenzione alla glicemia Cat. IB

Scoraggiare il tabagismo Cat. IB

Far eseguire al paziente una doccia con antisettico almeno

la notte prima dell’intervento Cat. IB

FASE PREOPERATORIA


Mantenere una pressione positiva all’interno della s.o.con un minimo di 15 ricambi di aria/ora Cat. IA

Tenere chiuse le porte Cat. IA

Considerare il ricorso a sale operatorie ultrasterili nelle operazioni di artroprotesi Cat. IB

Non ricorrere a lavaggi speciali o a chiusura della s.o.dopo interventi sporchi o contaminati Cat. IB

Non effettuare di routine campioni ambientali Cat. IB

Non utilizzare tappetini adesivi Cat. II

Limitare allo stretto necessario il n. di personale Cat. II

IN SALA OPERATORIA


Lavarsi le mani prima e dopo i cambi di medicazione Cat. IA

Utilizzare tecniche sterili Cat. IA

Proteggere le incisioni chiuse di prima intenzione per 24-48 ore, con teli sterili Cat. IB

Istruire i pazienti sulla gestione del sito di incisione Cat. IB

FASE POSTOPERATORIA

Raccomandazioni dei CDC per il controllo delle infezioni dei cateteri vascolari

Usare garze sterili o medicazioni sterili trasparenti o sempermeabiliCat. IA

Non usare pomate antibiotiche sul sito di inserzione (eccezioneper i cateteri emodialisi) Cat. IA

Cambiare la medicazione del sito del catetere se la medicazione risulta bagnata, staccata o visibilmente sporca Cat. IB

Completare l’infusione di soluzioni contenenti lipidi entro 24 oredall’inizio dell’infusione Cat. IB

Raccomandazioni dei CDC per il controllo delle infezioni dei cateteri vascolari

In caso di paziente diaforetico è preferibile usare una garza piuttosto che una medicazione semipermeabile, trasparente. Cat. II

Se il CVC a più lumi è usato per la somministrazione della NPT destinare una porta esclusivamente per la NPT. Cat. II

Completare l’infusione di emoderivati entro 4 ore dall’iniziodell’infusione Cat. II

SOSTITUZIONE DEI SET D’INFUSIONE

Sostituire i set d’infusione ad intervalli di 72 ore se non sia sospettata/accertata una infezione Cat. IA

Sostituire i set usati per infusione di propofol ogni 6-12 ore dall’inizio dell’infusione Cat. IA

Sostituire i set usati per infusione sangue, emoderivati, lipidi a 24 oredall’inizio dell’infusione Cat. IB

DISPOSITIVI INTRAVASCOLARI SENZA AGHI

Sostituire i componenti senza ago almeno con la frequenza dei “set” perinfusione Cat. II

Cambiare i tappi ogni 72 ore o secondo raccomandazioni del produttore Cat. II

Disinfettare la porta di accesso con un antisettico appropriato e accedendo solo con dispositivi sterili Cat. IB

CONCLUDENDO …

E’ possibile prevenire il rischio infettivologicose c’è presa di coscienza inerente al problema;

l’infermiere ha un ruolo preminente nella attuazione di una sorveglianza organizzata, basata sull’assistenza alla persona, e sulla condivisione delle migliori evidenze

GrazieGrazie

Rischio Infettivologico Nel Malato Critico

Documents

Transcript of Rischio Infettivologico Nel Malato Critico