L’INCONTINENZA, QUESTA SCONOSCIUTA...vita dell’anziano, come è evidente che i medici di...

L’INCONTINENZA,QUESTA SCONOSCIUTA

Con il patrocinio del

L’incontinenza urinaria è un grande

tabù sociale, sconfiggerla o sempli-

cemente limitarla significa migliora-

re la “qualità di vita” delle persone

che ne soffrono. Questo è il nostro

grande impegno sociale e su tali

temi dobbiamo sempre confrontarci

Francesco Diomede

> Guida redatta da:

Prof. Amedeo Bianco(Presidente FNOMCeO - Federazione Nazionale degliOrdini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri -www.fnomceo.it)

Prof. Francesco Catanzaro(Responsabile Unità Operativa di Urologia - PoliclinicoMultispecialistico MultiMedica - Sesto S. GiovanniMilano)

Prof.ssa Maria Angela Cerruto(Ricercatrice Cattedra di Urologia - Università diVerona)

Prof. Mauro Cervigni(Responsabile dell'Unità Operativa di Urologia gineco-logica presso l'Ospedale S. Carlo di Nancy - IDI -Sanità - Roma - Past-President AIUG - www.aiug.it)

Prof. Mario De Gennaro(Responsabile, Unità Operativa Complessa diUrodinamica Pediatrica, Ospedale PediatricoBambino Gesù - Roma - Presidente SIUD -www.siud.it)

Sig. Francesco Diomede(Presidente della Federazione Italiana IncontinentiFINCO e World Federation of Incontinent Patients -W.F.I.P. - www.wfip.org)

Prof. Francesco Pesce(Responsabile Unità Operativa Complessa di Neuro-Urologia, Ospedale CPO, Ostia - Roma -Past-President SIUD - www.siud.it)

INDICE 5

> Presentazione del Ministro della Salute 6

> Il ruolo del medico nel rapporto con i pazienti 9

> Cos’è l’incontinenza urinaria femminile 12

> Come diagnosticarla 13

> Percorso terapeutico della donna 15

> Cos’è l’incontinenza urinaria maschile 23


> Percorso terapeutico dell’uomo 25

> Cos’è l’incontinenza urinaria in pediatria 29


> Percorso terapeutico del bambino 33

> Diritti e normative 35

> Rapporti col medico di base 35

> Rapporti con gli specialisti ausl 35

> Privacy: sanità e doveri del medico 36

> Incontinenza, invalidità e lavoro 37

> Le carte dei servizi 38

> Come ottenere i dispositivi medici contenitivi 39

> Nomenclatore protesico 39

> Cos'é la FINCO 46

> Cos'é la WFIP 49

> Giornata nazionale incontinenza 50

> Appendice - Glossario 52

6 > Presentazione del Ministro della Salute

IL MINISTRO

La carenza di informazione e di orientamento rappresenta, come è noto, una delledifficoltà maggiormente segnalate dai cittadini in ambito sanitario. Sappiamo benequanto si faccia fatica ad entrare in possesso delle informazioni giuste, a saperecon certezza quale sia la struttura alla quale rivolgersi, quale il percorso più appro-priato da seguire. Questa Guida interviene, quindi, in un ambito nel quale l’offerta adisposizione dei cittadini è ancora largamente insufficiente a garantire il soddisfaci-mento della domanda. E rappresenta una opportunità per dare un segnale a chi simisura con l’incontinenza della esistenza di una comunità attenta e non indifferen-te, contribuendo a portare il tema alla attenzione di una opinione pubblica più vasta.E’ anche questo un modo per combattere le false convinzioni che ancora oggi resi-stono sulla malattia e vanno superate una volta per tutte. Parlare di incontinenzasignifica, certamente, soffermarsi sulle sue peculiarità, e le pagine che seguono sene occupano esaurientemente. Ma anche ricontestualizzare queste problematichenel più vasto tema delle cronicità e delle politiche da mettere in campo per assicu-rare ad esse risposte adeguate. E’ noto che i paesi industrializzati, e l’Italia tra que-sti, anche in relazione ad una aspettativa di vita crescente, sono costretti a fare iconti con l’aumento della incidenza di malattie croniche, talvolta invalidanti, e dellaperdita della autosufficienza. Il nostro sistema sanitario è già impegnato su questoterreno. In realtà ciò che facciamo e abbiamo fatto sinora, pur rilevante, non basta.Il contesto nel quale ci muoviamo finisce per mettere in discussione il profilo stes-so del nostro sistema di protezione sociale, anche in ambito sanitario. Assistenzaper le cronicità, tutela della non autosufficienza, attenzione per la qualità della vitaindividuano aree di bisogni crescenti, e un complesso di questioni alle quali, sinoad oggi, non siamo stati in grado di garantire tutto ciò di cui i cittadini hanno biso-

> Presentazione del Ministro della Salute 7

gno. E’ noto quanto, soprattutto tra gli addetti ai lavori, sia forte la convinzione chesi tratti di argomenti dei quali parliamo ormai da troppo tempo, e sappiamo prati-camente tutto, o quasi. In altre parole, è giunto il momento di rimboccarsi le mani-che e dare al Paese ciò che si aspetta e che noi tutti, ai diversi livelli di responsabi-lità, possiamo mettere a sua disposizione. Per questa ragione, sin dall’avvio del miomandato, pur avendo piena consapevolezza delle difficoltà che dovremo superare,e senza lasciare spazio ad alcuna demagogia, ho indicato in queste problematicheuno dei terreni sui quali misureremo, di fatto, l’efficacia del nostro lavoro. Ed è perquesta ragione che considero necessario ed indispensabile avere come asse stra-tegico prioritario della mia azione di governo i bisogni dei cittadini e delle loro fami-glie. Organizzazioni come la Finco, insieme a molte altre, hanno il merito di far emer-gere costantemente questi stessi bisogni, indicandoli ai decisori, ai diversi livelli, eattirando la loro attenzione sulle priorità. E’ evidente che quando parliamo di stra-tegie complessive per garantire una diversa qualità della vita, parliamo anche dellanecessità di avere la giusta attenzione per gli stili di vita, per la prevenzione e, piùin generale, per una serie di elementi e fattori che non necessariamente hanno atti-nenza esclusiva con la sanità. Puntare efficacemente sulla riduzione della inciden-za di alcune malattie croniche e disabilità necessita di una grande attenzione anchenei confronti di questi aspetti. L’intervento che ci viene richiesto è multidisciplinareed esige, quindi, il coinvolgimento di molte competenze. Avremo bisogno di alcunianni di lavoro impegnativo, ma dovremo investire, e rapidamente, per orientaresempre di più e meglio il sistema in questa direzione. Ciò significa, in larga misura,ridefinire gli assi strategici e la mission del nostro Ssn, riconvertendo un sistemaprevalentemente orientato, ancora oggi, alla cura degli acuti. Sono convinta cheuna parte della modernizzazione del Paese e del suo sistema di protezione socialepassi proprio per il successo che saremo in grado di cogliere su questi temi.Dobbiamo fare della assistenza sul territorio, fuori dall’ospedale, il più vicino possi-bile al domicilio dei cittadini, oltre che a casa, ciò che l’ospedale è stato, nell’imma-ginario di noi tutti, negli ultimi cinquanta anni. Ripensare il territorio, progettarlo,ripensare il sistema delle cure primarie, individuare modelli assistenziali per le cro-nicità più adeguati alle necessità non è, come è noto, una opzione a nostra dispo-sizione, ma una strada obbligata. E’ sul territorio che possiamo e dobbiamo gioca-re la partita per la garanzia effettiva dei Lea. E’ sul territorio che curiamo quel rap-porto di fiducia medico-cittadini che è il vero fondamento del sistema. Questa sfidaporta con se, inevitabilmente, altre sfide non meno importanti per il futuro del nostro

8 > Presentazione del Ministro della Salute

Ssn. Prima fra tutte quella per l’appropriatezza. Sappiamo quale sensibilità e quan-te aspettative ci siano, legittimamente, da parte dei pazienti, nei confronti delleinnovazioni messe a disposizione dalla ricerca. I bisogni dei cittadini e le loro legit-time aspettative sono cresciuti, così come è cresciuta la loro consapevolezza sullepossibilità che la scienza e l’innovazione tecnologica mettono a disposizione permigliorare la qualità della vita. Questa forte richiesta di attenzione per la qualità dellavita deve spingerci ad affrontare con determinazione le tante questioni ancora aper-te. Ciò significa, tra l’altro, discutere delle modalità per accettare in pieno lasfida per l’appropriatezza senza che ciò vada a detrimento della qualità, della sicu-rezza, della personalizzazione delle cure. E provare a rovesciare la tradizionalevalenza negativa del termine appropriatezza, valorizzandolo in chiave positiva, perciò che garantiamo ai pazienti, in termini di obiettivi di salute conseguiti più che dimera sommatoria di prestazioni erogate. In qualità di Ministro della Salute avvertoper intero la responsabilità di garantire, proprio in questa cornice di appropriatezza,le diagnosi e le terapie più adeguate per migliorare la qualità della vita di chi è affet-to da una patologia cronica. E di mettere in campo uno sforzo per assicurare, altempo stesso, attenzione per quanto previsto dalle evidenze scientifiche e per l’in-dispensabile personalizzazione dei percorsi assistenziali e di presa in carico. Ci con-forta, di fronte al tanto che resta da fare, la consapevolezza di poter contare sumolte esperienze positive e buone pratiche, su società scientifiche, operatori sani-tari, organizzazioni di tutela, che hanno rappresentato, in tutti questi anni, una testi-monianza concreta che si può fare, e bene, a patto che si prenda sul serio l’atten-zione per la qualità della vita, in qualunque momento, come parte integrante delpercorso assistenziale. Dobbiamo valorizzare queste esperienze e il contributo, pre-zioso, che può venire dai diversi attori, e fare in modo che ciò che di buono è statorealizzato riesca a fare, sempre di più, sistema. Questa pubblicazione ha il merito disottolineare, ancora una volta, e in maniera concreta, la centralità dei cittadini comesoggetti e titolari di diritti e di doveri, e di riportare l’attenzione su di essi. Una voltadi più, semmai ce ne fosse bisogno, abbiamo conferma del ruolo insostituibile svol-to dalle organizzazioni di tutela. E’ con queste convinzioni che auguro il miglior successo a questa Vostra iniziativae, soprattutto, a molte altre nel futuro nell’interesse esclusivo dei cittadini che tute-late con tanto impegno e passione

Livia Turco

Ho accolto con piacere la notiziadella realizzazione da partedella Federazione Italiana

Incontinenti di questa iniziativa edito-riale rivolta ai circa 5 milioni di pazienti,soprattutto donne, alle prese con unapatologia che incide in modo significati-vo sulla qualità della vita.L’analisi dell’andamento demograficodel Paese induce a pensare che in unfuturo abbastanza prossimo il dato siadestinato inevitabilmente a crescere,proporzionalmente con l’invecchiamen-to della popolazione. Secondo i dati resinoti recentemente dall’Osservatoriodella Terza Età sono oggi 11 milioni glianziani ultra sessantacinquenni, ma iltrend dell’invecchiamento progressivodella popolazione, unito all’aumentodella speranza di vita, lasciano ipotizza-re che entro il 2050 la popolazioneanziana rappresenti il 34% dell’interacomunità nazionale con oltre 18 milioni

di individui. Tale composizione del tes-suto sociale imporrà precise scelte dipolitica sanitaria sia dal punto di vistadella distribuzione delle risorse che dellaprogrammazione dei servizi. Aumenteràl’incidenza delle malattie croniche equelle ad andamento degenerativo percui sempre più si affermerà la necessitàper gli anziani di mantenere uno stato disalute accettabile, che consenta quantomeno di preservare le proprie funzioni equindi la propria autosufficienza.Le condizioni socio-ambientali pertantorivestiranno un ruolo essenziale nellavita dell’anziano, come è evidente che imedici di medicina generale, primaancora delle strutture ospedaliere, deiday hospital, delle residenze sanitarie edell’assistenza domiciliare, rappresen-teranno il primo punto di riferimentosanitario. Il medico di famiglia, pertantodovrà avere nei confronti dell’anzianoun approccio clinico di tipo costante al

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IL RUOLO DEL MEDICONEL RAPPORTOCON I PAZIENTI

fine di individuare alterazioni di caratterebiologico e psichico che possano com-prometterne la salute. Un approccio diquesto tipo può risultare determinantenel far emergere problematiche comequelle dell’incontinenza che, come sap-piamo, sono spesso sottaciute e sonocausa di depressione e perdita di auto-stima, a cui si accompagnano frequen-temente apatia e sensi di colpa.In quest’ottica appare rilevante il ruolodella formazione specifica del medico dimedicina generale, chiamato a collabo-rare con lo specialista in geriatria, percreare una sorta di osmosi in grado difronteggiare problemi derivanti anchedall’interazione fra varie patologie chespesso ostacolano le capacità diagno-stiche e complicano la risposta terapeu-tica. Affrontare problemi legati alla tute-la della salute vuol dire soffermarsi sulrapporto medico-paziente che rappre-senta il fondamento su cui si basal’esercizio della professione medica.Dopo secoli di paternalismo autoritariobasato su principi di beneficialità (dove-re del medico di promuovere il bene delmalato), il rapporto medico - paziente,ha subìto un profondo cambiamento.Oggi il cittadino rivendica il diritto all’au-todeterminazione, la libertà di curarsi odi curarsi come vuole. Esige di esseredebitamente informato sul tipo di cure

per accettarle o meno. Ma se è cambia-to il modo di porsi dei pazienti anche imedici, da parte loro, e con essi tuttal’organizzazione sanitaria, hanno inalcuni casi contribuito a raffreddare ilrapporto empatico con il malato indi-spensabile per il successo delle cure.Quali le cause - una scarsa formazioneuniversitaria finalizzata ad instaurare uncorretto rapporto con i malati. Oggi ilcorso di laurea è quasi esclusivamenterivolto alla formazione di un medico chesappia diagnosticare e curare le malat-tie, secondo le regole dell’arte e dellascienza, senza preoccuparsi più ditanto dei “modi” attraverso i quali occu-parsi della buona salute dei cittadini.Una serie interminabile di adempimentiburocratico-amministrativi richiesti almedico per conciliare la disponibilitàdelle risorse con l’aumentata richiesta disalute.L’attenzione preponderante per il “casoclinico” e l’orgoglio della “qualità tecnicadella prestazione”, dove la tecnologiatende a trasformare l’uomo in oggetto.La spersonalizzazione del rapporto perl’intervento di più competenze speciali-stiche.Il progresso tecnologico inoltre ha sicu-ramente portato con sé il distacco delmedico dal malato e viceversa. Oggi sipuò letteralmente “vedere” la malattia,

10 > Il ruolo del medico nel rapporto con i pazienti

Il ruolo del medico nel rapporto con i pazienti < 11

comprendere le ragioni del male, indivi-duare le terapie più appropriate, tuttaviaè basilare che il medico visiti il paziente,metta una mano sulla pancia, ascolti ilsuo cuore con lo stetoscopio e lo facciatossire. Semplici gesti che contribuisco-no a creare un feeling tra“medico/paziente/famiglia”, rafforzano ilrapporto e spingono il malato ad aprirsi,a raccontare i propri timori e le proprieansie. Questo serve a creare un legameumano basato sulla fiducia reciproca trachi cura e chi viene assistito, nella cer-tezza che l’empatia tra due esseriumani non potrà mai essere sostituitada nessuna macchina, per quanto per-fetta e sofisticata possa essere. Senzadimenticare che a volte proprio dalleconfidenze dei pazienti emerge l’ele-mento diagnostico più importante, unapiccola tessera del mosaico che nean-

che la tecnologia più moderna potràmai evidenziare.È importante quindi che il medico sap-pia ascoltare il paziente e sappia"comunicare", con un linguaggio acces-sibile e rapportato al livello culturale delmalato, come intende procedere nel-l’iter diagnostico, chiarendo il significatodi esami, consulenze specialistiche,indagini strumentali, ecc…, e con qualeterapia intende procedere, gli eventualirischi che questa può comportare,senza mai promettere guarigioni impos-sibili ma senza mai eliminare elementi disperanza.

A cura del Prof. Amedeo BiancoPresidente FNOMCeO

(Federazione Nazionale degli Ordini dei MediciChirurghi e degli Odontoiatri - www.fnomceo.it)

1122 >> CCooss’’èè ll’’iinnccoonnttiinneennzzaa uurriinnaarriiaa ffeemmmmiinniillee

L’incontinenza urinaria (IU) è unaqualsiasi perdita involontaria d'uri-na, dietro questa semplice defini-

zione si nasconde un’intrinseca com-plessità dovuta ai diversi fattori di rischiodi tale condizione:

Quanto è diffusaL’incontinenza urinaria è una condizionemolto frequente (oltre 260 milioni di per-sone al mondo ne soffrono!) e nel gene-re femminile essa è presente in circa ildoppio dei casi rispetto al genere

maschile. A prescindere dall’età e dal sesso, con-siderando cioè sia i maschi che le fem-mine di tutte le età, si calcola che sonoaffetti da incontinenza urinaria di variotipo circa l’8,7 % dei soggetti, vale a direcirca 5 milioni di persone in Italia.

COS’È L’INCONTINENZAURINARIA FEMMINILE

Tabella 1. Fattori di rischio per l’incontinenza urinaria femminile

Tabella 2. Classificazione dei principali tipi di IU con le relative definizioni

TIPO DEFINIZIONE

Incontinenza da sforzo (IUS) Perdita involontariadi urina durante losforzo fisico (ride-re, tossire, starnuti-re, cambiare posi-zione, camminare,salire e scendere lescale, correre e sol-levare pesi)

Incontinenza da urgenza (IUU) Perdita involontariadi urina accompa-gnata o immediata-mente preceduta daurgenza della min-zione

Incontinenza mista (IUM) Coesistenza dientrambi i tipi diincontinenza

FamiliaritàEtàGravidanzaNumero di partiModalità del parto (forcipe, ecc.)Menopausa e assetto ormonaleIsterectomiaObesitàAltri sintomi minzionali Malattie neurologiche -Danni cognitiviFumo

CCooss’’èè ll’’iinnccoonnttiinneennzzaa uurriinnaarriiaa ffeemmmmiinniillee << 1133

In entrambi i sessi, la frequenza dell’in-continenza aumenta con l’età.

Tipi di incontinenzaNon tutte le incontinenze sono uguali.Esistono vari tipi di incontinenza urinariache riconoscono diversi meccanismi ediverse cause. La classificazione dellediverse tipologie di incontinenza urinariacon le relative definizioni è riportata nellatabella 2.Di tutte le tipologie, la forma più frequen-te nelle donne è certamente quella dasforzo.

Come diagnosticarla Per poter diagnosticare l’incontinenzaurinaria innanzitutto è necessario che lapersona che ne soffre l’affronti come unproblema risolvibile e ne parli con ilmedico di base spontaneamente, oppu-re venga da questi stimolata a parlarne.A tal fine è importante conoscere e quin-di superare tutte le barriere che potreb-bero successivamente ostacolare la cor-retta gestione del problema. Tali barrierepossono coinvolgere la persona e il con-testo in cui vive, il medico di base, il con-testo in cui si svolge la relazione medico-paziente, oppure l’insieme delle tre eve-nienze. Riluttanza, reticenza e imbaraz-zo rappresentano le barriere che la per-sona innalza attorno a sé per nascon-

dersi e difendersi in tali circostanze. Èinteressante a tal proposito ricordareche, nel colloquio con il medico di base,le problematiche relative alla sfera uro-genitale e proctologica sono quelle cheimbarazzano maggiormente le persone.Le principali barriere che si innalzano nelrapporto tra medico e paziente sonocostituite dalle scarse informazioni spe-cifiche a disposizione di entrambi, dallabrevità delle visite, dalla superficialitàcon cui spesso si ricorre ai pannoloni,dalla mancata rimborsabilità dei farmaciper l’incontinenza e dalla carenza distrutture di riferimento note verso cuiindirizzare la paziente. Nel rapporto

Tabella 3. Informazioni che si devono ottenere dall’anamnesi di unapaziente con incontinenza urinaria

Tipo di incontinenzaFrequenza e gravità dell’incontinenzaEventuali fattori aggravantiMalattie concomitanti che possono esercitareun effetto significativo sull’incontinenzaPrecedenti interventi chirurgiciTerapie conservative mediche e/o farmacologi-che precedenti e/o in corsoStile di vita, inclusi tipo di alimentazione e assun-zione di liquidi Stato mentale e capacità della paziente di com-prendere i piani di trattamento e di discutere conil medico sulle diverse opzioni terapeuticheAbilità fisica per valutare il grado di mobilitàmotoriaDestrezza manuale e acuità visiva al fine di adat-tare le strategie di trattamento alle esigenzedella paziente


medico-paziente ulteriori ostacoli chepossono sorgere sono dovuti alle diffe-renze che comunemente esistono nellerelazioni fra persone diverse (sesso, cul-tura, sensibilità, età, ceto sociale).Alcune soluzioni per cercare di abbatte-re queste barriere potrebbero essere leseguenti:• allungare i tempi dedicati al dialogo

con la paziente ritagliando del tempodedicato esclusivamente alla proble-matica incontinenza;

• aumentare i servizi di consultorio, lestrutture specializzate in tale settoree il ruolo dell’associazionismo(Federazione ItalianaIncontinenti);

• rendere accessibili a tutti le possibili-tà di trattamento (farmaci, riabilitazio-ne e dispositivi medici);

• formare e informare medici di base epazienti utilizzando i più idonei canalidi comunicazione;

• migliorare l’integrazione fra cure pri-marie (medici di base) e secondarie(specialisti).

L’anamnesi e la valutazione generaledella paziente consentono di raccogliereuna serie di informazioni utili per formu-lare una diagnosi preliminare.Esistono oggi delle linee-guida interna-zionali che riguardano i percorsi diagno-

stico-terapeutici mirati al trattamentodell’incontinenza che assicurano unagestione sicura della paziente.Dopo l’anamnesi e l’esame obiettivo,in assenza di sintomi delle basse vie uri-narie dovuti ad altre patologie pelvicheche complicano l’incontinenza, le inda-gini raccomandate da tali linee-guidasono: la quantificazione dei sintomi conappositi questionari, la valutazione dellaqualità di vita e del desiderio di tratta-mento da parte della paziente; la compi-lazione di un diario minzionale (qualità equantità di bevande assunte, numero divolte in cui si è andati alla toilette e quan-to si è urinato ogni volta, numero di epi-sodi di incontinenza); un esame delleurine; valutazione del residuo vescicalepost-minzionale. Per l’incontinenza noncomplicata da altri fattori, una volta for-mulata una diagnosi presunta del tipo diincontinenza (da sforzo, da urgenza omista), si potrà, senza ricorrere ad ulte-riori indagini diagnostiche, impostareuna terapia iniziale. Se il trattamento ini-ziale non è soddisfacente o in caso difattori complicanti l’incontinenza (san-gue nelle urine, precedenti interventi chi-rurgici o radioterapie in area pelvica,dolore pelvico, malattie neurologiche,ecc…), è necessario il ricorso a unospecialista che si avvarrà di test addizio-nali, quali l’esame citologico delle urine


(per escludere una patologia neoplasticadelle vie urinarie), l’uretrocistoscopia ealcune indagini diagnostiche per imma-gini (essenzialmente ecografia). Se c’ènecessità di approfondire il meccanismoin gioco, e sempre prima di una terapiainvasiva, l’indagine principe a questolivello è l’esame urodinamico. Questoconsiste nella simultanea misurazionecon un piccolo catetere della pressionevescicale e del flusso minzionale in fasedi riempimento e svuotamento dellavescica, che permette in genere un pre-ciso inquadramento della disfunzionepresente.

Percorso terapeutico della donnaL'acquisizione delle migliorate cono-scenze in ambito scientifico relative alpavimento pelvico hanno permesso diaffermare che i danni collegati al partopossono avere conseguenze a lungotermine quali l'incontinenza urinaria,fecale ed il prolasso degli organi pelvici. La rarità del prolasso genitale nelladonna vergine ed in quella che non hamai partorito confermerebbe infattil'azione traumatica del parto, il cui mani-festarsi può essere ritardato fino allacomparsa di altri fattori quali: l’obesità,gli sforzi espulsivi durante la defecazio-ne, la bronchite cronica e, soprattutto, lamenopausa possono far manifestare

una patologia fino ad allora latente. Circail 50% delle donne che partorisconoriportano un danno a livello delle struttu-re di sostegno pelviche; di queste il 10-20% richiedono cure mediche per i lorosintomi. I fattori di rischio più significativinel parto vaginale comprendono: età,elevato numero di parti, elevato peso delbambino alla nascita fetale, travaglio,presenza di lacerazioni perineali. Diversistudi sono contrari all'uso dell’episioto-mia come tecnica di protezione sul pavi-mento pelvico nel parto in quanto èstato dimostrato che non previene i trau-mi o il rilasciamento, né riduce il rischiodel danno fetale legato al passaggioattraverso il canale vaginale. In conside-razione di quanto riportato si può sen-z'altro affermare la necessità di strategiedi prevenzione e recupero delle compli-cazioni perineali in gravidanza, durante edopo il parto. In quest’ottica acquista unruolo importante la rieducazione pelvi-perineale. Il promotore di tale rieduca-zione (Arnold Kegel nel 1948) proposeun trattamento rivolto a migliorare la per-formance dei muscoli del pavimentopelvico dopo il parto e nell'incontinenzaurinaria. La prevenzione è finalizzata alraggiungimento di quattro obiettivi: 1. Ginecologico: prevenzione e/o

terapia del prolasso genitale;


2. Urologico: prevenzione e/o terapiadell'incontinenza urinaria;

3. Colonproctologico: prevenzione erecupero della funzione ano-rettale;

4. Sessuologico: positiva ripercussio-ne sulla vita sessuale.

Interessati alla riabilitazione sono imuscoli perineali, in particolare il musco-lo elevatore dell'ano, principalmentenella sua porzione pubococcigea. Il trat-tamento di riabilitazione del piano peri-neale è di particolare importanza nellagestione di donne con incontinenza uri-naria da sforzo, essa infatti migliora ilsostegno uretrale ed il meccanismo dichiusura, in particolare durante le mano-vre da sforzo; di conseguenza riduce laperdita d’urina.Scopo della riabilitazione del piano peri-neale è:1 correggere cattive abitudini acquisi-

te dalle pazienti allo scopo di preve-nire la perdita d’urina;

2 stabilire una adeguata consapevo-lezza della funzione dei muscolipubococcigei;

3 aumentare la contrattilità tonica efasica dei muscoli pubococcigei.

Questo programma di riabilitazione èbasato su semplici regole che sonospiegate alla paziente. Con la paziente in

posizione ginecologica si cerca di farrendere coscienza dell'attività del pianoperineale monitorando la tonicità peri-neale tramite la palpazione vaginale. Inoltre vengono spiegati semplici eserci-zi per il rinforzo del pavimento pelvicocome la contrazione dello sfintere anale,l'elevazione dell'ano a paziente seduto el'utilizzo della sinergia degli adduttoricon il pavimento pelvico, chiedendo allapaziente di tenere un peso stretto tra leginocchia. E’ utile anche una fase preli-minare con esercizi di rilassamento erespirazione diaframmatica. Le tecnicheriabilitative sono essenzialmente rappre-sentate dalla chinesiterapia pelvi-perineale (CPP), dalla biofeedback-terapia (BFB) e dalla stimolazione elet-trica funzionale (SEF).

Chinesiterapia pelvi-perinealeLa chinesiterapia pelvi-perineale (CPP)ha un ruolo particolarmente importanteesplicato tramite il rinforzo dell’azione disupporto del pavimento pelvico, ilmiglioramento della tonicità vaginale edell'elasticità tissutale.Il programma chinesiterapico prevede:- presa di coscienza della muscolatura

perineale;- eliminazione di ogni contrazione


muscolare errata (agonista e antago-nista);

- esercizi di rinforzo muscolare peri-neale selettivo;

- training volto alla automatizzazionedella attività perineale durante gli attidella vita quotidiana.

Stimolazione elettrica funzionale (SEF)La SEF è una stimolazione passiva,effettuata mediante l'utilizzo di correntielettriche tramite elettrodi posizionati susonde vaginali o anali. La SEF è di largo impiego nel trattamen-to della incontinenza urinaria femminile.

Il biofeedback (BFB)Il BFB è una tecnica di ginnastica attivadurante la quale la paziente, con l’ausiliodi una sonda vaginale collegata al moni-tor di un computer, può visualizzare lapropria contrazione sul monitor. Per talemotivo richiede una partecipazione atti-va da parte della paziente. Un ciclo di trattamento riabilitativo variain genere da 10 a 15 sedute. Importante per il buon andamento dellaterapia che la paziente sia seguita sem-pre dallo stesso terapeuta, il che favori-sce l'instaurarsi di un buon rapporto di

fiducia e di sicurezza che possono moti-vare un maggiore impegno. Da non sottovalutare inoltre l'ambientein cui si esegue la terapia che deveessere, accogliente, acusticamente iso-lato e non troppo ampio, in modo che lapaziente possa concentrarsi sul lavoro enel rispetto del pudore. Dopo il ciclo di terapia è necessario con-tinuare il trattamento a domicilio. Si può consegnare alle pazienti un sem-plice manuale illustrato esplicativo diquesti esercizi.

In particolare gli esercizi comprendono:Esercizi di rilassamento con respi-razione diaframmatica: per 5 minuti ladonna deve respirare lentamente e pro-fondamente;Esercizi base:devono essere eseguiti con regolarità ecostanza durante l'arco della giornata.1. In posizione seduta od eretta, mette-

re in tensione il perineo e "stringere"usando i muscoli del pavimento pel-vico. Eseguire l'esercizio 10 volte eripeterlo ad ogni ora senza interrom-pere le normali attività quotidiane;

2. Durante ogni minzione interromperepiù volte volontariamente il flusso diurina.


Esercizi per i muscoli del pavimentopelvico:devono essere eseguiti quotidianamen-te. Durante ogni esercizio mettere in ten-sione i muscoli del pavimento pelvico.Eseguire ogni esercizio per 5 secondicon pause di riposo tra un esercizio el'altro.1. In posizione supina con un cuscino

sotto la testa, con le braccia disteselungo il corpo e con la gambe semi-flesse e le ginocchia unite, la donnadeve alzare lentamente il bacino,stringendo i muscoli perineali, poi,espirando lentamente ritornare allaposizione di partenza rilasciando imuscoli del perineo.

2. Donna in piedi a gambe leggermen-te divaricate e talloni a terra, alterna-tivamente piegare in fuori, flettendo-lo, il ginocchio destro, quindi il sini-stro, appoggiandovi sopra lenta-mente tutto il peso del corpo, men-tre la gamba che non si flette deveessere tenuta estesa e rigida.

3. Donna supina a gambe divaricatecon ginocchia flesse e pallone postoa contatto con la faccia interna dellecosce, cercare di chiudere le ginoc-chia vincendo la resistenza del pallo-

ne.4. In posizione eretta, piedi ruotati

esternamente, palla posta tra le cavi-glie, cercare di avvicinare le caviglievincendo la resistenza del pallone.

Esercizi di automatizzazione:eseguire la contrazione della muscolatu-ra del piano perineale durante l'esecu-zione dei seguenti esercizi:1. tossire 10 volte;2. in posizione eretta: tronco e capo

appoggiati alla parete, gambe divari-cate e staccate dalla parete. Far sci-volare il tronco lungo la parete, flette-re le ginocchia, fino a 90°. Mantenerela posizione per 5 secondi. Ripetereper 5 minuti;

3. eseguire 10 saltelli;4. partendo dalla posizione eretta, mani

appoggiate ad un tavolo, eseguirepiegamenti sulle ginocchia mante-nendo il tronco eretto. Eseguirel'esercizio per 5 minuti.

La percentuale di successo di questiesercizi dipende dalla gravità dell'incon-tinenza da sforzo. Le pazienti con sinto-mi lievi sono quelle che migliorano di più.In ogni caso per ottenere dei beneficiduraturi è necessario fare ginnastica inmodo continuativo.


La ginnastica del piano perineale può,inoltre essere associata anche ad altremodalità terapeutiche come quelle far-macologiche.

La Terapia farmacologicaIl trattamento farmacologico interessaprevalentemente l’Incontinenza Urinariada Urgenza (IUU) e si basa principal-mente sull’impiego di antimuscarinici(noti anche come anticolinergici). Questiagenti agiscono inibendo le contrazioniinvolontarie della vescica, incrementan-do la capacità della vescica e ritardandol’urgenza iniziale alla minzione. Per quanto riguarda invecel’Incontinenza Urinaria da Sforzo (IUS) direcente si è reso disponibile un farmacoappartenente alla classe degli inibitoridel riassorbimento della serotonina enoradrenalina (neurotrasmettitori delsistema nervoso). Questo farmaco agi-sce sullo sfintere uretrale per aumentar-ne la forza di contrazione durante la fasedi riempimento della vescica.Le molecole appartenenti a entrambe leclassi farmacologiche citate hanno spe-cifici meccanismi d’azione e un differen-te grado di selettività, cioè la capacità diagire in modo più o meno “esclusivo” sulmuscolo vescicale (IUU) o sullo sfintere

uretrale (IUS) per cercare di ridurre glieffetti collaterali comunque legati allaloro assunzione.L'utilizzo di questi farmaci, limitato daalcuni effetti collaterali, è tuttora a totalecarico delle pazienti, pur offrendo in casiselezionati un miglioramento della quali-tà di vita.Nel caso in cui le terapie conservativenon raggiungano il risultato desiderato,si può ricorrere a metodiche più o menoinvasive (chirurgia anti-incontinenza).

La Terapia chirurgicaL'attuale tendenza della chirurgia anti-incontinenza è di effettuare interventiquanto meno invasivi possibile, con unaovvia riduzione delle complicanze.Questa è anche una specifica richiestada parte delle pazienti per una patologiabenigna come l'incontinenza urinariache impatta fortemente sulla qualitàdella vita. In quest'ottica, le innovativeprocedure mininvasive sembranorispondere a questa richiesta.

Le tecniche chirurgicheAgenti volumizzanti periuretraliNelle pazienti in cui per cause mediche(cardiovascolari, neurologiche, ecc.) nonpuò essere effettuato un intervento chi-


rurgico, o nei casi di recidive o laddovela paziente vuole effettuare un tratta-mento di "minima" si eseguono attual-mente degli interventi di infiltrazionedello sfintere uretrale in anestesia locale,mediante microgranuli di sostanze quali:il silicone, il collagene ed il destranome-ro/acido ialuronico, che hanno lo scopodi incrementare lo spessore dei tessutidove vengono inserite per rendere losfintere più efficiente. Tali sostanze sonobiocompatibili, pertanto vengono facil-mente inglobate nei tessuti della pazien-te con minime reazioni da corpo estra-neo. Le percentuali di guarigione oscilla-no tra il 55 ed il 60%, e sono tassi sicu-ramente più bassi delle tecniche di mini-sling ma hanno il vantaggio di averequasi l'assenza di effetti collaterali.

Sling retropubicaNegli ultimi anni è stato proposto unintervento chirurgico per trattare l'incon-tinenza urinaria da sforzo. Una benderel-la di materiale sintetico (prolene), rico-perta da una guaina di plastica, vieneposizionata per via vaginale in anestesiaspinale o locale al di sotto dell'uretra efatta fuoriuscire al di sopra del pube. Inquesto modo viene ripristinato il perfettofunzionamento dello sfintere uretrale e

così si ricrea la continenza urinaria. Ingenere la paziente viene dimessa 24 oredopo l’intervento. I vantaggi di questa tecnica mininvasivasono numerosi:1. La paziente è sveglia e quindi può

collaborare con il chirurgo: tossendoad esempio durante l’intervento, siriesce a posizionare in maniera piùaccurata la benderella sotto l'uretra;

2. La benderella è posizionata "senzatensione": pertanto essa agisce solosotto sforzo e consente alla pazientedi urinare senza ostacolo.

Questo intervento ha una percentuale disuccesso superiore all’80%, con scarsecomplicanze intra e post-operatorie.

Sling Trans-otturatoria (TOT)Recentemente è stato proposto un altrointervento in cui una benderella (sempredi materiale sintetico) viene inserita sottol’uretra e attraversa le ossa del bacino(forame otturatorio) per poi fuoriuscireattraverso una piccola incisione effettua-ta a livello inguinale. I risultati sonoanch'essi molto validi con percentuali diguarigione superiori al 90% e un tasso dicomplicanze inferiori alla precedentetecnica retropubica, visto il percorso inzone a minore rischio di lesioni.


Neuromodulazione sacraleLa stimolazione elettrica delle radici ner-vose della vescica è una ulteriore nuovafrontiera nel campo della incontinenzaurinaria femminile. Nei casi in cui ladonna ha una incontinenza legata a unforte stimolo a urinare (Incontinenza daUrgenza) e che non regredisce con tera-pia medica o riabilitativa, si può effettua-re l'impianto di un vero e proprio pace-maker vescicale che ha lo scopo di ripri-stinare il corretto coordinamento travescica, sistema nervoso centrale epavimento pelvico. Lo stimolatore èidentico a quello usato per i disturbi delritmo cardiaco e viene posizionatomediante una piccola incisione dellanatica nel sottocute della paziente,senza particolari complicanze e conrisposte che arrivano al 60-70% deicasi.

ConclusioniFino a pochi anni fa il presupposto cul-turale più ampiamente accettato nelmondo, per il trattamento chirurgicodella IUS, era quello di effettuare inter-venti di sospensione vescicale che veni-vano eseguiti per via retropubica in ane-stesia generale. Nonostante la fattibilitàe l'efficacia a lungo termine di questetecniche, l'attuale trend della chirurgia èquello di ottenere gli stessi risultati delletecniche tradizionali utilizzando tecnichemininvasive effettuate in day-surgery, inanestesia locale, visti gli ormai indubbivantaggi di tali procedure rispetto alletecniche tradizionali. Il ruolo emergentedell'endoscopia ginecologica ha indottoalcuni gruppi a utilizzare tecniche laparo-scopiche per il trattamento della IUS. Maa tutt'oggi, restano molti dubbi sui realivantaggi di queste tecniche rispetto agliinterventi trans-vaginali.

A cura di:Prof.ssa Maria Angela Cerruto

(Ricercatrice Cattedra di Urologia - Università diVerona)

Prof. Mauro Cervigni(Responsabile dell'Unità Operativa di Urologia gine-cologica presso l'Ospedale S. Carlo di Nancy - IDI -Sanità - Roma - Past-President AIUG - www.aiug.it)

Prof. Francesco Pesce(Responsabile Unità Operativa Complessa di Neuro-

Urologia, Ospedale CPO, Ostia - Roma - Past-President SIUD - www.siud.it)


Gestione iniziale o di primo livello

IUS IUM IUU

TRATTARE IL PROBLEMAPREDOMINANTE

DiagnosiPresunta

Trattamentoiniziale

• Valutare lo stato estrogenico della paziente e trattare appropriatamente• Intervenire sullo stile di vita• Fisiochinesiterapia, training vescicale

• Altre terapie fisiche• Dispositivi medici per la continenza• Inibitori del reuptake di serotonina e noradrenalina

Gestione specialistica o di secondo livello

DiagnosiFisiopatologica

IUS

urinodinamicaIUM

IUUda

iperattività

IUUcon alteratosvuotamento

Trattamento *

Chirurgia per l’IUS• Agenti voluminizzanti

periuretrali• Sling• Colposospensioni• Sfintere artificiale

Se falliscono gliantimuscolari• NMS• Cistoplastica di

ampliamento• Derivazione urinaria

Da ostruzionecervicouretrale

Daipocontrattilitàdestrusoriale

* In presenza di anomalie/patologiede l l a basse v i e ur i nar i e s iraccomanda la correzione delleanomalie e il trattamento dellepatologie organiche contestuali

• Correggere l’ostruzione

• Cateterismointermittente

• Cateterismointermittente

• Antimuscarinici

Fallimento del trattamento iniziale

Percorso terapeutico della donna con incontinenza urinaria

CCooss’’èè ll’’iinnccoonnttiinneennzzaa uurriinnaarriiaa mmaasscchhiillee << 2233

L’incontinenza maschile può esse-re classificata in tre grandi cate-gorie:

1) Alterato meccanismo dellamuscolatura sfintericaSono comprese le incontinenzedopo interventi chirurgici/endosco-pici (per lo più per tumore della pro-stata ma anche dopo ricostruzionedella vescica, interventi per malattiebenigne della prostata e radiotera-pia), dopo traumi del bacino eincontinenze legate a malformazionicongenite che si manifestano in etàpediatrica.

2) Alterata funzione della vescicaSono comprese le incontinenzelegate a iperattività incontrollabiledella vescica e/o a sue alterazionistrutturali.

3) Perdite per vie non naturali(fistole)

Sono comprese le perdite involonta-rie legate alla presenza di anomalieanatomiche insorte dopo particolaripatologie o interventi sul bassoapparato urinario (fistole).

Come diagnosticarlaL’incontinenza urinaria maschile è lega-ta a vari fattori che talora si sommano,per cui, per una terapia adeguata,occorre impostare una diagnostica pre-cisa basata su dati clinici e strumentali.I capisaldi della diagnostica fanno riferi-mento in primo luogo a una accurataraccolta della storia clinica del pazienteche deve tener conto non solo dei rife-rimenti all’apparato urinario, ma anchedelle malattie e delle cure in atto chepossono interferire con la funzione dellavescica e dell’uretra.È noto che varie malattie (neuropatie,diabete, interventi sulla parte bassa del-l’addome) possono alterare in varia

COS’È L’INCONTINENZAURINARIA MASCHILE

2244 >> CCooss’’èè ll’’iinnccoonnttiinneennzzaa uurriinnaarriiaa mmaasscchhiillee

misura la funzione dell’apparato urina-rio, causando incontinenza di varia enti-tà in modo continuo o temporaneo eche talora possono essere controllatecon specifiche terapie.Un secondo fondamentale momentodella diagnostica dell’incontinenzamaschile è rappresentato dall’esameclinico.Lo specialista durante la visita deve evi-denziare se vi sono alterazioni dell’ap-parato urinario e/o delle vie nervose cheregolano la vescica e la capacità di con-trollare le urine (muscolatura del pavi-mento pelvico). L’esame clinico è chia-mato test neuro-urologico.Lo specialista valuta inoltre se il pazien-te è in grado di svuotare la vescicacompletamente o solo parzialmente perla permanenza di urine dopo la minzio-ne (ritenzione vescicale).Vanno valutate le urine per controllarese vi sono infezioni in atto o segni ricon-ducibili alla presenza di patologie del-l’apparato urinario che possono alterar-ne la funzione (calcoli, tumori).Di fondamentale importanza è la colla-borazione del paziente che deve nonsolo riferire con precisione i sintomi, maanche registrare accuratamente lo svol-gersi nella giornata della funzione vesci-cale, segnando su appositi questionarile singole minzioni, di giorno e di notte,

le perdite d’urina possibilmente quantiz-zate e le sensazioni avvertite. Utile saràregistrare anche le quantità di liquidoassunto durante la giornata e le terapiefarmacologiche in corso che possonointerferire con la funzione vescicale euretrale (diario minzionale).La valutazione successiva prevede ladimostrazione obiettiva dell’incontinen-za e la valutazione della sua entità dopotest prestabiliti in ambulatorio (test delpannolino), per confermare e meglioprecisare quanto già dimostrato dalpaziente con il diario minzionale prece-dentemente compilato, a casa o in uffi-cio, durante la sua vita di tutti i giorni. Inseguito possono essere previsti esamistrumentali tendenti a evidenziare even-tuali alterazioni del condotto uretrale edella vescica con osservazione diretta(uretrocistoscopia) per escludere la pre-senza di restringimenti dell’uretra (ste-nosi), patologie vescicali (calcoli, tumo-ri), ingrossamenti della prostata e altera-zioni della parete vescicale che posso-no giustificare anomali comportamentifunzionali.L’esame principe nella valutazione del-l’incontinenza maschile è rappresentatodall’indagine urodinamica che, misuran-do le pressioni in vescica e in uretradurante le fasi di riempimento e di svuo-tamento vescicale, è in grado di svelare


quale è (o sono) le cause dell’inconti-nenza lamentata dal paziente.L’esame isolato o associato a valutazio-ne radiologica (esame video urodinami-co), va condotto con precisione e valu-tato da specialisti in grado di fornire ungiudizio globale sulla situazione delpaziente, tenendo conto di quantoemerge dall’esame urodinamico e dal-l’analisi delle valutazioni precedenti (sin-tomi, diario minzionale, esame clinico ).La diagnostica dell’incontinenzamaschile è una diagnostica fine, cherichiede esperienza da parte dell’opera-tore, ma è in grado di indirizzare la tera-pia in modo preciso.

Percorso terapeutico dell’uomoLe terapie per la cura dell’incontinenzamaschile, per avere successo, devonoessere mirate alla rimozione della causache l’ha scatenata, e quando più causesono in gioco, devono orientarsi a risol-vere i problemi con gradualità, comin-ciando dai più gravi basandosi sui datiemersi dalle indagini diagnostiche. Leterapie sono varie: di tipo riabilitativo,farmacologico, neuromodulante, di chi-rurgia minimamente invasiva e di chirur-gia maggiore. Tali metodiche possonoessere proposte isolatamente o in com-binazione a seconda delle necessità.La terapia riabilitativa si prefigge lo

scopo di recuperare, almeno in parte, lafunzione alterata della vescica rinforzan-do la muscolatura deputata alla “tenuta”delle urine con esercizi muscolari e/ostimolazioni elettriche, oppure condizio-nando l’attività del muscolo della vesci-ca (detrusore), agendo sui ritmi delleminzioni o con stimolazioni elettriche didiversa frequenza.Questa terapia molto diffusa e benaccetta dai pazienti per la sua scarsainvasività, viene spesso utilizzata nelcaso di incontinenze post-operatorie inquanto può aiutare il recupero dellacontinenza ed è spesso usata in asso-ciazione alla terapia farmacologia e allemanovre minimamente invasive.I risultati positivi che si possono ottene-re sono ovviamente limitati ai pazienticon incontinenze di entità modesta enei quali il miglioramento della funzionemuscolare può incidere sul recuperodella continenza.La terapia farmacologica è di prima-ria importanza nel trattamento delle ipe-rattività vescicali condizionanti inconti-nenze, in quanto è in grado di fornirerisultati importanti. Nel maschio, l’utiliz-zo di questi farmaci (antimuscarinici)presenti sul mercato in varie formulazio-ni, pone qualche problema pratico inquanto molti pazienti presentano inassociazione difficoltà a svuotare la


vescica (per aumento della prostata) opresentano patologie che necessitanodi trattamenti farmacologici, particolar-mente negli anziani cosiddetti “fragili”,che mal si conciliano con il loro uso.Occorre un attento utilizzo di tali farma-ci, che richiede spesso una valutazionespecialistica e un monitoraggio neltempo per ridurre al minimo i possibiliinconvenienti. Meno efficaci sono i far-maci testati negli anni per migliorare la“tenuta” uretrale anche se, in casi parti-colari come in età pediatrica e neipazienti neuropatici, qualche risultatoapprezzabile è stato ottenuto.Recentemente si sono ottenuti buonirisultati con un farmaco agente sulle vienervose regolanti il basso apparato uri-nario (vescica e uretra) che necessita diconferme per stabilire quali pazientirispondono alla terapia e quali no.Esistono poi terapie iper-specialistichein grado di abolire temporaneamente lafunzione della vescica o della muscola-tura uretrale (esempio tossina botulini-ca) che sono rivolte solo a pazienti conmalattie neurologiche manifeste e rara-mente a pazienti con neuropatie occul-te (neuropatie altamente sospette manon dimostrabili).La terapia neuromodulante consistenell’utilizzo di stimolazioni elettrichedirette sulle vie nervose che, per una

loro integrazione all’interno del sistemanervoso, hanno un effetto di modulazio-ne delle vie nervose e della muscolaturada loro innervata. In pratica l’iperattivitàvescicale, causa di incontinenza, siriduce così come l’attività sfinterica sisincronizza con l’attività del muscolovescicale (detrusore). Ne consegue ilrecupero della continenza. Sono ormaidiversi in letteratura i casi di pazienti chetraggono beneficio da questa particola-re forma di terapia che consiste nell’in-serire degli elettrodi stimolanti posterior-mente nel bacino (sulle radici sacrali) ali-mentati da uno stimolatore collocatosotto la pelle sempre posteriormente.Esiste anche una forma di terapia piùblanda che consiste nello stimolare unnervo periferico (all’altezza del piede inconformità a un vecchio dettato dellamedicina cinese) con un piccolo ago(tipo agopuntura) con frequenza setti-manale per una decina di sedute. I risul-tati sono ovviamente minori e menoduraturi, ma i pazienti sono comunquecontenti della modesta invasività dellametodica anche se devono sottoporsi aripetuti cicli di stimolazione. La terapianeuromodulante è di notevole soddisfa-zione per i pazienti che rispondonopositivamente, ma è applicabile a unnumero ridotto di pazienti e ancora ogginon vi sono sicuri criteri di previsione del


successo della cura e inoltre, essendoapplicata da pochi anni, ha bisogno diconferme sul piano scientifico.La terapia minimamente invasiva, invigore da qualche decennio, consistenell’introdurre nella parete del condottouretrale (sotto la vescica) attraverso unago, degli agenti volumizzanti checreano un restringimento delle pareti delcondotto, migliorandone la “tenuta”. Neicasi lievi di incontinenza ha dimostratouna buona validità tanto che si è diffusain tutto il mondo e sono disponibili variesostanze da iniettare che hanno lacaratteristica di rimanere in sede, diindurre minima reazione locale e diessere ben tollerate dall’organismo.I risultati sono buoni all’inizio e tendonoa ridursi nel tempo tanto da necessitarespesso ritrattamenti. Il limite della curaconsiste nel fatto che solo una metàcirca dei pazienti rispondono alla terapiainiettiva, in genere in relazione alla gravi-tà dell’incontinenza (rispondono meno ipiù gravi), e che non vi sono sicuri crite-ri di previsione per stabilire a priori qualipazienti sono più idonei di altri a questaterapia. Una recente variante di questaterapia è rappresentata dalla possibilitàdi inserire palloncini, inerti e gonfiabilidall’esterno, di fianco al canale uretralecon una tecnica un po’ più aggressiva

della semplice iniezione di agenti volu-mizzanti. I risultati sono incoraggianti esono in corso studi clinici per confer-marne l’efficacia, le indicazioni e leeventuali complicanze.La terapia chirurgica disponibile risa-le agli anni ’70/‘80 e consiste in unsistema idraulico impiantabile compo-sto da più parti (una cuffia attorno alcanale uretrale, un palloncino a pressio-ni predeterminate in addome e un siste-ma di controllo inserito nello scroto vici-no al testicolo), che ha rivoluzionato laterapia dell’incontinenza maschile. Taledispositivo, chiamato sfintere artifi-ciale, è in grado di ripristinare la conti-nenza anche in pazienti gravementeincontinenti.È considerato oggi, a 20 anni dalla suaintroduzione, il sistema principe (goldstandard) per questa grave patologiamaschile. I limiti al suo utilizzo sonolegati alla necessità di un intervento dichirurgia maggiore per la sua applica-zione (che mal si concilia con la maggiorparte dei pazienti che hanno una perdi-ta media o modesta di urine), alle pro-blematiche che si presentano negli annicon necessità di rimozioni o revisioni(re-interventi chirurgici) e agli alti costi.Non tutti i pazienti sono inoltre idoneiper l’applicazione dello sfintere artificia-


le e anzi, sono necessari precisi criteri diselezione per garantire buoni risultatiimmediati e la durata nel tempo delsistema idraulico impiantato. Per questo motivo negli ultimi anni sononate altre forme di intervento che utiliz-zano una chirurgia più semplice: essen-zialmente consiste nel comprimere deli-catamente il condotto uretrale contro lestrutture fisse del bacino in modo daaumentare per buon tratto la capacità di“tenuta”. I risultati non sembrano para-gonabili in termini di recupero della con-tinenza allo sfintere artificiale ma, inconsiderazione della minor invasività, laterapia sembra ben applicabile allenumerose forme di incontinenza mediae leggera.

Anche in questo caso sono in corsostudi per provarne l’efficacia rispettoalle altre possibilità di cura.La terapia dell’incontinenza urinariamaschile non è semplice e richiede unapproccio ultraspecialistico. Sarebberoauspicabili centri deputati a questo.In questi ultimi anni le possibilità di curasi sono notevolmente ampliate e consoluzioni mirate, sono possibili risultatiprima impensabili. È da prevedere abreve un’ulteriore sostanziale migliora-mento delle prospettive di recuperodella continenza maschile con positiveinterferenze sulla qualità di vita deipazienti che soffrono questa menoma-zione, spesso in modo drammatico.

A cura del Prof. Francesco Catanzaro

(Responsabile Unità Operativa di UrologiaPoliclinico Multispecialistico MultiMedica

Sesto S. Giovanni - Milano)

CCooss’’èè ll’’iinnccoonnttiinneennzzaa uurriinnaarriiaa iinn ppeeddiiaattrriiaa << 2299

Anche per un bambino, inconti-nenza urinaria vuol dire “inca-pacità di controllare e trattenere

l’urina” e si manifesta con perdite dapoche gocce a tutto il contenuto vesci-cale. Fughe d’urina anche piccole pos-sono essere un problema igienico ecreano un disagio che può provocareun grave malessere, che rende il bambi-no nervoso e infelice per non poteresvolgere una vita come tutti gli altri. Ilproblema è certo meno frequente chenell’età adulta, ma si calcola che unapercentuale variabile tra il 5 e il 10% deibambini in età scolare presenta delleperdite d’urina di giorno o di notte, dicarattere “funzionale”, cioè relativeall’attività della vescica. Molto meno fre-quente (1 ogni 3-4.000) ma più com-plessa da trattare è l’incontinenza “ana-tomica”, cioè causata da una malforma-zione congenita. Gran parte di questibambini devono usare più volte al gior-

no un catetere (tubicino) per svuotare lavescica, da soli o con l’aiuto di un fami-liare. Fuori di casa e nelle scuole, que-ste semplici manovre possono diventa-re ostacoli insormontabili se non si ha adisposizione un bagno attrezzato e unluogo riservato dove poterle effettuarle.In carenza di ciò spesso devono suppli-re gli stessi genitori, con evidenti tensio-ni e costi sociali. Ma fortunatamenteoggi esistono differenti soluzioni che sidiversificano in relazione alle cause, fun-zionale o malformativa, che sottostannoall’incontinenza stessa.

Un problema sottovalutatoA differenza dell’adulto, in cui l’inconti-nenza è un problema che compare exnovo (n.d.r.: tranne reminescenze infan-tili, dove quando si faceva pipì a lettospesso si veniva sculacciati), nel bambi-no piccolo è ovviamente considerata“naturale” nei primi anni e, se in seguito

COS’È L’INCONTINENZA URINARIA IN PEDIATRIA

3300 >> CCooss’’èè ll’’iinnccoonnttiinneennzzaa uurriinnaarriiaa iinn ppeeddiiaattrriiaa

si verificano “incidenti”, il fenomenoviene spesso sottovalutato dai genitori epuò capitare che il pediatra non prendagli adeguati provvedimenti. “Passeràcon la crescita” e “allo sviluppo le coseandranno a posto” sono espressionimolto frequenti, non vi è dubbio che ciòè statisticamente vero, ma nel frattem-po il bambino ne soffre molto più diquanto si immagini. Il ritardo nell’affron-tare il problema fa perdere l’occasionedi fornire quelle corrette abitudini chegià da sole, senza medicine o altro,possono risolvere la cosa quando è infase iniziale ed evitare infezioni urinarie.A 5-6 anni è bene iniziare ad occuparsidel problema, anche se minore, con uncolloquio specialistico e con consigliadeguati.Anche l’incontinenza da malformazionicongenite va affrontata presto, appenail bambino può apprezzare il vantaggiodi non bagnarsi e potersi confrontarecon gli altri.

Capire il “concetto” di incontinenzaLa base del successo nella cura dell’in-continenza nel bambino è renderlo con-sapevole di cosa gli succede, di farglidesiderare di risolvere il problema e diconseguenza avere una sua collabora-zione motivata, che è elemento indi-spensabile per ottenere buoni risultati. È

inutile e forse controproducente iniziareun percorso di trattamento (o anchesolo di diagnosi) se non vi è la volontà dirisolvere il problema e quando non èsentito come tale. Avere il pannolino, inqualche caso, può essere quasi un rifu-gio e un desiderio di non crescere.Anche i genitori, inconsciamente, pos-sono quasi non volere che il propriobambino, che magari ha una malattiapiù grave, cresca e diventi autonomo.

Un organismo in crescita: l’educazione al controllo delle urineGran parte dei bambini impara a con-trollare volontariamente la propria vesci-ca all’età di 2-3 anni, le femmine primadei maschi, con una variabilità da 7mesi e mezzo a 5 anni e 3 mesi, chedipende dalle condizioni sociali e cultu-rali. Non ci si deve meravigliare o preoc-cupare se fino a 5 anni si presentanosaltuari incidenti, in quanto il controllonon è un meccanismo immediato. Igenitori dovranno accompagnarlo nellacrescita, tranquillizzarlo se accade einsegnargli le buone abitudini che lo aiu-tano nel controllo. Le “buone regole”valgono per qualsiasi bambino, anchese non ha mai avuto problemi, cosìcome si raccomandano buone abitudininell’alimentazione o nell’igiene orale,onde prevenire complicazioni:


• essere regolare e non avere fretta,andando in bagno non quando lostimolo è “imperioso” ma secondoun orario periodico;

• abituarsi a bere durante il giorno per“allenare la vescica” e per non averetroppa sete la sera;

• per le bambine, avere una posizionecorretta sul water e permettere aimuscoli di rilasciarsi bene, effettuan-do uno svuotamento completo;

• svuotare regolarmente l’intestino,che interferisce molto con lo svuota-mento della vescica.

Quali sono le cause dell’incontinenza pediatricaIncontinenza funzionalePrima del quinto anno di vita non biso-gna parlare di incontinenza funzionale edi enuresi notturna.• Infezioni urinarie: una semplice

cistite, molto frequente nelle bambi-ne, può provocare saltuari incidentidi incontinenza.

• Vescica iperattiva: anche nel bam-bino può essere presente, senzaalcun altro problema, questa condi-zione che, come nell’adulto, aumen-ta il numero delle minzioni al giorno(nel bambino oltre i 5 anni è norma-le da 4 a 7 volte): non fa correre albagno anche se la vescica non è

piena (urgenza); fa prendere posizio-ni particolari per impedire alle urinedi uscire, come accovacciarsi sullegambe, sedersi sul tallone, di cui vapresa nota e riferito al medico.

• Minzione disfunzionale: si chiamacosì uno svuotamento vescicaleincompleto, con il bambino che va albagno molto raramente perchérimanda quando compare lo stimo-lo. È sempre associata a stitichezza,di cui molto spesso i genitori non siaccorgono. In casi estremi, la vesci-ca perde la forza di contrarsi e lecure sono più difficili e lunghe.

• Enuresi notturna: è un sempliceritardo dei meccanismi che fannotrattenere le urine durante la notte.La natura riduce, attraverso unormone, la produzione di urine nelperiodo notturno, e quando la vesci-ca è piena durante il sonno, inviaautomaticamente un segnale dirisveglio al cervello. Geneticamentequesti meccanismi si possono svi-luppare con ritardo e quindi il bambi-no bagna il letto. La condizione pro-voca però un grave malessere, inquanto il bambino si sente diverso espesso molto triste, perdendo fidu-cia in sé stesso, quindi va affrontatapresto. Va però rassicurato che ilproblema si può risolvere da solo


(15% ogni anno), anche se moltoraramente (0,5%) persiste in etàadolescenziale. Contrariamente a quanto comune-mente ritenuto, l’enuresi notturna èquindi in genere causa e non conse-guenza di problemi psicologici per ilbambino. Molto raramente capita di bagnare illetto dopo un lungo periodo in cui ilbambino era completamente regola-re e questo può essere la “spia” diun malessere psicologico anchegrave (fino al maltrattamento) oppu-re di una malformazione nascosta.

Incontinenza anatomicaAlcune malformazioni congenitecomportano un danno anatomico oneurologico ai meccanismi della conti-nenza. Si tratta di malformazioni dellevie urinarie come l’estrofia della vescica,di malformazioni della colonna vertebra-le e del midollo come la spina bifida, dianomalie ano-rettali con incontinenzafecale. Ancora più rare, esistono dellemalformazioni occulte di spina bifida odelle vie urinarie, per cui necessitanoaccertamenti più approfonditi. Comeper l’adulto, ma molto più raramente,possono accadere malattie che colpi-scono il sistema nervoso e che provo-

cano anche incontinenza. Possonoessere problemi neo-natali o traumi,infezioni o altro che danneggiano i mec-canismi della continenza.

Come diagnosticarlaLa gran parte delle incontinenze funzio-nali (almeno l’80%) possono essere dia-gnosticate semplicemente con una sto-ria clinica accurata, aiutata dai diari min-zionali da compilare a casa ed eventual-mente dalla visita di un urologo pedia-tra.Esistono dei percorsi stabiliti che sonoin grado di inquadrare il problema evi-tando indagini non necessarie, masenza trascurare patologie importantianche se rare.Storia clinica: conferma se gli episodidi incontinenza sono solo notturni;esclude incidenti di giorno, sintomi dainfezioni, altre patologie urologiche.Visita: conferma che l’anatomia è nor-male, esclude anomalie dei genitali e deldorso, sospetto di anomalie neurologi-che (riflessi).Analisi delle urine: esclude che ci siaun’infezione in atto.Diario minzionale: è la registrazione acasa, per 3 giorni, del comportamentodella vescica, segnando a che ora ilbambino fa la pipì e la quantità per ogni


volta, l’ora e la quantità di liquidi bevutied eventuali episodi di incontinenza.Esami urodinamici “non invasivi”:sono ben tollerati da un bambino anchepiccolo, se spiegati ed eseguiti da per-sonale esperto. Si tratta di farlo urinarein un vasetto (uroflussimetria), calcolareil residuo con uno strumento poggiatosul pancino (ecografo), registrare il rila-sciamento del muscolo sfintere (elettro-miografia) Indagini strumentali invasive: sonoindicate solo nell’incontinenza da mal-formazioni e molto raramente perincontinenze funzionali che non rispon-dono al trattamento convenzionale;possono comprendere anche esamiradiologici.

Percorso terapeutico del bambinoPer l’incontinenza funzionale la primae principale cura è quella che vienechiamata comportamentale, cioèsemplicemente mettere in atto le buoneabitudini. Per l’enuresi notturna cisono dei farmaci oppure un apparec-chietto che aiuta a favorire il risveglio avescica piena.La terapia riabilitativa comprendemezzi ben tollerati dal bambino, anchecome un gioco:- il training vescicale consiste nell’abi-

tuare la vescica a trattenere sempre unpoco di più, rimandando di tempi cre-scenti il momento di fare pipì nel corsodella rieducazione;- la chinesiterapia insegna con eserci-zi specifici a rilasciare i muscoli;- il biofeedback è uno strumento chefa vedere cosa succede nella minzione,su uno schermo o con dei segnali lumi-nosi o addirittura con dei videogames.La terapia farmacologica viene limita-ta al massimo, a parte nel caso specifi-co della pipì di notte.La terapia chirurgica può esserenecessaria, ma solo nella incontinenzada malformazioni:- le infiltrazioni intrauretrali di agentivolumizzanti sono effettuate in endo-scopia, cioè senza un vero e propriointervento;- una chirurgia ricostruttiva dellavescica o del collo vescicale si rendenecessaria nelle forme più complicate e,in genere, ha poi bisogno di un catete-rismo a intermittenza per svuotare lavescica.

Incontinenza come problema socia-leIn riferimento all’incontinenza funzio-nale del bambino perfettamente sano,non vi è dubbio che negli ultimi decennivi sono stati dei cambiamenti, ma


anche elementi che l’hanno resa più fre-quente. Da un lato l’uso di assorbentiha reso più pigri i genitori nell’insegnareloro a essere autonomi, dall’altro al con-trario talvolta si impone un’autonomia inmodo frettoloso per poter mandare ibambini all’asilo nido, alcuni dei qualinon li accettano con i pannolini. Ciòpuò accadere anche per alcune scuoleriguardo ai bambini meno abili o conproblemi di malformazioni. La vita frene-tica che spesso si impone ai bambini eil minor tempo dedicato all’educazionenella crescita, li rende troppo spessodei ritenzionisti cronici di urine e feci.

Non farlo sentire “solo”Un bambino con incontinenza o enure-si notturna è spesso convinto di essereun diverso: un colloquio sereno può

spiegargli quanto sia invece frequente,soprattutto per la enuresi notturna equindi tranquillizzarlo. Data la lunghezzadei trattamenti, vederlo spesso e spie-gargli bene le cose è l’unico modo peracquistarne la fiducia e fargli sentireaccanto il medico o l’infermiera comedegli amici che vogliono aiutarlo. Amaggior ragione si sente emarginato unbambino con incontinenza anatomica,che deve mettere un catetere o cambia-re un pannolino e non può tenersi il suosegreto per le difficoltà ambientali chetrova nelle scuole o in altri ambientisociali. Parlare con lui e con il Pediatracontribuisce a evitare l’isolamento esuperare le difficoltà.

A cura del Prof. Mario De Gennaro(Responsabile Unità Operativa Complessa

di Urodinamica Pediatrica,Ospedale Pediatrico Bambino Gesù - Roma -

Presidente SIUD - www.siud.it)

DDiirriittttii ee nnoorrmmaattiivvee << 3355

La legislazione italiana è alquanto com-plessa e voluminosa, per non disper-derci nei mille rivoli legislativi e per ren-dere sufficientemente comprensibili iprincipali “diritti della persona incon-tinente”, le leggi sono state sintetizza-te. In merito è doveroso precisare chegrazie alla Federazione ItalianaIncontinenti (www.finco.org) abbiamoottenuto diversi successi (es.: sburocra-tizzazione per ottenere i dispositivimedici, “Giornata nazionale per la pre-venzione e la cura dell’incontinenza” -28 giugno di ogni anno). Anche nell’at-tuale Governo esistono differenti propo-ste di legge a nostro favore, ma siamolontani da una legge ad hoc perchémancano i fondi governativi.

Rapporti col medico di baseIl medico di base è tenuto a fornire:- prescrizioni e certificazioni medichegratuite;

- visite ambulatoriali, domiciliari edospedaliere gratuite;- monitoraggio dello stato di salute insenso generale;- collaborazione con lo specialistaAUSL.

Rapporti con gli specialisti AUSL

Lo specialista AUSL è tenuto:• a prescrivere gratuitamente i dispo-

sitivi medici per l’incontinenza indi-cando la validità della stessa (maxun anno);

• all’obbligo delle visite mediche spe-cialistiche con pagamento di ticket ogratuite (per patologia, reddito, età oinvalidità). La normativa cambia daregione a regione;

• a collaborare col medico di famigliae l’assistente sociale del comuneinteressato;

• a evitare il “rimpallo” tra un medico e

DIRITTIE NORMATIVE

3366 >> DDiirriittttii ee nnoorrmmaattiivvee

l’altro.

Privacy: sanità e doveri del medicoAl cittadino che entra in contatto con lestrutture sanitarie per diagnosi, cure,prestazioni mediche e operazioni ammi-nistrative, deve essere garantita la piùassoluta riservatezza e il più ampiorispetto dei suoi diritti fondamentali edella sua dignità. Per tali motivazioni,con provvedimento del 9 novembre2005 il Garante per la protezione deidati personali ha prescritto agli organi-smi sanitari (aziende sanitarie territoriali,aziende ospedaliere, case di cura,osservatori epidemiologici regionali,servizi di prevenzione e sicurezza sullavoro) una serie di misure da adottareper adeguare il funzionamento e l'orga-nizzazione delle strutture sanitarie,secondo quanto stabilito dal nuovocodice sulla privacy (D. Lg.vo n.196 del2003). Inoltre, il Garante, per i pediatri ei medici di base ha emesso una “infor-mativa” del 19 luglio 2006, in cui ha pre-disposto un’apposito modello che age-vola e semplifica il rispetto delle normeda parte dei medici e degli stessi citta-dini. Nell’informativa non solo vieneriportato il fac-simile del modello, mavengono forniti gli elementi essenzialiper gli assistiti, nell’ottica di evitare ste-

rili appesantimenti burocratici. I medicipossono informare i pazienti a voce, periscritto o affiggendo il testo dell’informa-tiva nella sala d’attesa dell’ambulatorio.

In particolare, per quanto riguarda leesigenze degli incontinenti riportiamouna sintesi dei provvedimenti:

Tutela della dignità: la tutela delladignità della persona deve essere sem-pre garantita in particolare riguardo allefasce deboli (disabili, minori e anziani),ma anche ai pazienti sottoposti a tratta-menti medici invasivi o per i quali èdoverosa una particolare attenzione(es.: interruzione della gravidanza).

Riservatezza nei colloqui: quando siprescrivono medicine o si rilasciano cer-tificati il personale sanitario deve evitareche le informazioni sulla salute dell'inte-ressato possano essere conosciute daterzi. Stesso obbligo vale per la conse-gna di documentazione (analisi, cartellecliniche, prescrizioni ecc…) quandoquesta avvenga in situazioni di promi-scuità (es. locali per più prestazioni,sportelli).

Distanze di cortesia: ospedali eaziende sanitarie devono predisporredistanze di cortesia per operazioni


amministrative allo sportello (prenota-zioni, pagamenti) o al momento dell’ac-quisizione di informazioni sullo stato disalute, sensibilizzando anche gli utenticon appositi cartelli, segnali e inviti.

Ritiro delle analisi: i referti diagnostici,i risultati delle analisi e i certificati rila-sciati dai laboratori di analisi o dagli altriorganismi sanitari, possono essere riti-rati anche da persone diverse dai direttiinteressati, purché munite di delegascritta e con consegna in busta chiusa.

I medici di base, gli studi medici pri-vati e i medici specialistici non rien-trano nell'obbligo di adottare questemisure, ma sono comunque tenuti agarantire il rispetto della dignità degliinteressati, nonché del segreto profes-sionale.In virtù del codice sulla privacy, per imedici:- il consenso al trattamento dei dati daparte del cittadino può essere manife-stato anziché con un atto scritto dell'in-teressato anche oralmente. In tal caso ilmedico dovrà provvedere ad annotare ilconsenso. Il consenso reso al medico dibase, al pediatra di libera scelta o all'or-ganismo sanitario, vale anche, oltre cheper i sostituti per la pluralità dei tratta-menti a fini di salute erogati da più strut-

ture ospedaliere o territoriali, nonché dadistinti reparti e unità dello stesso orga-nismo sanitario;- il consenso deve essere precedutoda un’informazione adeguata al cittadi-no, fornita preferibilmente per iscritto,anche attraverso carte tascabili coneventuali allegati pieghevoli, includendogli elementi informativi previsti dall'art.13 del codice;- è necessario adottare soluzionivolte a rispettare la riservatezza degliutenti in relazione a prestazioni sanitarieo adempimenti amministrativi, precedu-ti da un periodo di attesa all'internodelle strutture sanitarie. In pratica la chiamata degli interessatideve prescindere dalla loro individuazio-ne nominativa. É tenuto ad osservarel'obbligo di riservatezza anche il perso-nale che non è sottoposto al segretoprofessionale.- le ricette di prescrizione di farmacipossono riportare le generalità dell'assi-stito a meno che l'interessato nonrichieda espressamente l'anonimato(es.: per problemi sessuali, incontinen-za, patologie oncologiche, aids,ecc….).

Incontinenza, invalidità e lavoroL’incontinenza urinaria da sola noncomporta una percentuale di invalidità


civile precisa. Spesso per una personaincontinente può essere impresaardua svolgere alcune mansionilavorative (operatore di call-center,taxista, ecc…), non solo per le oggetti-ve difficoltà, ma anche per il rischio diperdere il posto di lavoro a causa dellefrequenti e necessarie pause per anda-re in bagno.Al momento non ci sono norme specifi-che a tutela dei nostri diritti e noi dellaFINCO ce ne stiamo facendo carico, inquesto paragrafo vogliamo sintetizzarele leggi esistenti in merito al lavoro percoloro che, oltre a essere incontinenti, acausa di altre disabilità riescono a otte-nere un’invalidità civile superiore al45%.Il D.L. n. 469/97 consente l’apertura aiprivati dell’Ufficio per il Collocamento allavoro, la legge n. 196/97 introduce illavoro interinale, la legge n. 68/99 san-cisce le nuove norme per il diritto allavoro ai disabili.La quota dell’obbligo nell’assunzionedegli invalidi è così suddivisa:1. Azienda con 15/35 dipendenti

= assunzione di 1 lavoratore disabile;2. Azienda con 36/50 dipendenti

= assunzione di 2 lavoratori disabili;3. Azienda con > 50 dipendenti

= assunzione del 7% di lavoratoridisabili.

Gli aventi diritto devono essere sottopo-sti a visita medica collegiale da partedelle Commissioni Mediche dell’AUSLper l’accertamento dell’handicap (art.4della legge n.104/92), infatti sono que-ste ultime che decidono le mansioni dapoter effettuare. • l’invalidità superiore al 45% consen-

te l’iscrizione in “specifico elencoprovinciale e/o locale”;

• l’invalidità superiore al 79% consen-te una fiscalizzazione totale per ottoanni;

• l’invalidità compresa tra il 67 e 79%consente una fiscalizzazione del50% per cinque anni;

• una riduzione della capacità lavorati-va del 50% consente un rimborsoINPS forfettario, utilizzabile per larimozione delle barriere architettoni-che (es.: adeguamento bagni, adat-tamento posto i lavoro, ecc...).

Le Carte dei serviziIn tema di sanità, previdenza e assisten-za, le carte dei servizi sanciscono che:• i servizi pubblici siano erogati con

continuità;• sia consentita la partecipazione

diretta del cittadino e delle associa-zioni che lo rappresentano;

• chi presta i servizi debba informaregli utenti;


• l’inosservanza sia perseguibile consanzioni amministrative e disciplinari

Come ottenere i dispositivi medici contenitivi• Le regioni e le A.U.S.L. (Aziende

Unità Sanitarie Locali) grazie alDecreto del Ministero della Saluten.332/99 e successive modifiche,regolamentano le modalità per otte-nere gratuitamente i dispositivimedici contenitivi;

• i pannoloni, i raccoglitori per l’urina,le traverse, i cateteri vescicali edesterni si ottengono con una sempli-ce prescrizione medica, compilatada uno specialista del ServizioSanitario Nazionale in cui si certificala necessità dell’utilizzo (n.d.r.: taleprescrizione ha valore un anno);

• per ottenere i dispositivi non è piùnecessario presentare l’istanzadi invalidità civile, ma è sufficienterecarsi all’Ufficio Protesi dell’AUSLd’appartenenza e consegnare lamodulistica predisposta autonoma-

mente dall’azienda sanitaria (cheequivale al certificato medico) e l’au-tocertificazione di residenza. Entrocinque giorni lavorativi si ha diritto aottenere i dispositivi medici conteni-tivi prescritti dallo specialista AUSL.

Nomenclatore ProtesicoIl Decreto del Ministero della Sanità del27 agosto 1999, n. 332 (in S.O.G.U. n.227/99) e il 321 del 31 maggio 2001,sanciscono il regolamento recante lenorme per le prestazioni di assi-stenza protesica erogabili nell’am-bito del Servizio SanitarioNazionale. Il codice EN/ISO n. 09.24,27 (Cateteri vescicali e raccoglitori perl’urina) e 30 (Ausili assorbenti l’urina)stabiliscono la famiglia d’appartenenzadei dispositivi medici per l’incontinenza. Le Regioni e le AUSL possono integra-re o rendere riconducibili i dispositiviinnovativi e di seguito elencati, ma nonpossono fornire quantitativi inferio-ri:


CATETERI VESCICALI:

- catetere a permanenza tipo Foley a palloncino in purosilicone 100%, trasparente, a due vie con scanalaturelongitudinali, con imbuto a valvola speciale, in confe-zione singola sterile in vari diametri. (UNI EN 1616)

- catetere di tipo nelaton, monouso, in PVC, ipoallerge-nico, trasparente a varie lunghezze e diametro, in con-fezione singola sterile (UNI EN 1616):per donna e bambinoper uomo

- catetere monouso, autolubrificante in materiale ipo-allergenico, trasparente a varie lunghezze e diametro,non necessitante dell’uso di gel lubrificante, in confe-zione singola sterile (UNI EN 1616): per neonati fino a un annoper bambino fino a 6 anniper donna e bambino oltre 6 anniper uomo

- catetere monouso, autolubrificante, in materiale ipo-allergenico, trasparente a varie lunghezze e diametro,non necessitante dell’uso di gel lubrificante, integratoin una sacca graduata in confezione singola sterile (1)

(UNI EN 1616)

101.14.01

101.14.11101.14.13

101.14.30101.14.30101.14.30101.14.30

09,24

09.24.03.003

09.24.06.00309.24.06.006

09.24.06.00909.24.06.01009.24.06.01109.24.06.012

09.24.06.015

2 pz. al mese

120 pz. al mese120 pz. al mese

180 pz. al mese150 pz. al mese120 pz. al mese120 pz. al mese

60 pz. al mese

CATETERI VESCICALI ED ESTERNI 09.24codice ex CODICE quantitativi

DESCRIZIONE PRODOTTO D.M. 28/12/92 CLASSIFICAZIONE massimiISO concedibili

(1) concedibile a soggetti che svolgono un’attività esterna di lavoro o di studio, nonché in combinazione con il catetere di cui alcod. 09.24.06.012, ma fino a un massimo di altri 60 pz. al mese


Sacca di raccolta per urina da gamba, impermeabile,con tubo di raccordo, rubinetto di scarico e valvolaantireflusso, con sistema antisciabordio, con o senzarivestimento in TNT, con o senza sistema antitorsione(UNI EE ISO 8669-2):- tipo monouso- tipo riutilizzabile

sacca di raccolta per urina da letto, impermeabile, contubo di raccordo, morsetto di chiusura e indicazionedel volume prestampato (UNI EE ISO 8669-2):- tipo monouso- tipo riutilizzabile

101.11.01

101.11.01

09.27.04.00309.27.04.006

09.27.07.00309.27.07.006



RACCOGLITORE PER URINA 09.27codice ex CODICE quantitativi


CATETERI VESCICALI:

- catetere/tutore per ureterocutaneostomia in materia-le sintetico o silicone, con foro centrale e fori di dre-naggio, due alucce per il bloccaggio del catetere edisco di fissaggio (pr EN 12182)

- spray lubrificante al silicone per cateterismo (pr EN12182)

CATETERI ESTERNI:

- Catetere (condom) in gomma naturale o sintetica,ipoallergenica, autocollante o con striscia biadesiva (prEN 12182)

101.14.40

101.14.20

101.11.01

09.24.06.018

09.21.18.006

09.24.09.003

2 pz. al mese

1 flacone almese

30 pz. al mese

CATETERI VESCICALI ED ESTERNI 09.24codice ex CODICE quantitativi



AUSILI ASSORBENTI L’URINA DA INDOSSARE(IS0 9949)

Pannolone a mutandinaAusilio assorbente sagomato con barriera ai liquidi, incongiunzione con mezzi di fissaggio integrati (normaISO 9943-3: 1,12,123). L'ausilio è composto da unsupporto di materiale esterno impermeabile aventeforma idonea a realizzare, indossato, una mutandina;confezionato con sistema di fissaggio per chiusura invita, con elastici ai bordi longitudinali per assicurareuna maggiore tenuta; con fluff di pura cellulosa, diforma sagomata di spessore maggiore nella parte cen-trale, con o senza polimeri superassorbenti, ricopertodi un telino in TNT ipoallergenico nel lato a contattocon la pelle

Requisiti funzionali:

- Velocità di assorbimento non inferiore a 2 ml/sec(metodica n. 001 NMC93)

- Rilascio di umidità non superiore a 1 gr. (metodica n. 002NMC93)

- Assorbimento specifico non inferiore a 7 gr/gr(metodica n. 003NMC93)

• Formato grande (per utilizzatori aventi circonferenzain vita da 100 a 150 cm)

• Formato medio (per utilizzatori aventi circonferenzain vita da 70 a 110 cm)

• Formato piccolo (per utilizzatori aventi circonferenzain vita da 50 a 80 cm)

101.21.01

101.21.03

101.21.05

09.30.04

09.30.04.003

09.30.04.006

09.30.04.009

120 pz. al mese

120 pz. al mese

120 pz. al mese

AUSILI ASSORBENTI L’URINA 09.30codice ex CODICE quantitativi



Pannolone sagomatoAusilio assorbente sagomato con barriera ai liquidi, incongiunzione con mezzi di fissaggio separati (normaISO 9943-3: 1,12,12). L'ausilio è composto da un sup-porto di materiale esterno impermeabile di formasagomata, è confezionato con fluff di pura cellulosa, diforma sagomata di spessore maggiore nella parte cen-trale, con o senza polimeri superassorbenti, ricopertodi un telino in TNT ipoallergenico nel lato a contattocon la pelle.Requisiti funzionali:- Velocità di assorbimento non inferiore a 2 ml/sec

(metodica n. 001NMC93)

- Rilascio di umidità non superiore a 1 gr. (metodica n. OO2NMC93)


• Formato grande • Formato medio • Formato piccolo

Pannolone rettangolareAusilio assorbente rettangolare con barriera ai liquidi,in congiunzione con mezzi di fissaggio separati(norma ISO 9943-3: 1,12,12). L'ausilio è composto daun supporto di materiale impermeabile e da un telinoin TNT ipoallergenico nel lato a contatto con la pelle (oin entrambi i lati), all'interno ha un fluff di pura cellu-losa, con o senza polimeri superassorbentiRequisiti funzionali:- Velocità di assorbimento non inferiore a 2 ml/sec

(metodica n. 001NMC93)

- Rilascio di umidità non superiore a 2 gr. (metodica n. 002NMC93)


• Formato unico

101.21.17101.21.19101.21.21

101.21.23

09.30.04.01209.30.04.01509.30.04.018

09.30.04.021

120 pz. al mese120 pz. al mese120 pz. al mese

150 pz. al mese




SUPPORTI E FISSAGGI PER AUSILI ASSORBENTI L'URINA (ISO 9949)Mutanda elasticizzata riutilizzabileIndumento preconfezionato senza barriera ai liquidi,idoneo ad aderire tra le gambe e la parte inferiore deldorso (norma ISO 9949- 3: 1,12,3).Indumento preconfezionato a mo' di mutandina, elasti-cizzato, idoneo ad essere indossato in combinazionecon il pannolone sagomato o il pannolone rettangola-re

• Formato grande• Formato medio• Formato piccolo

ACCESSORI PER LETTI TRAVERSE ASSORBENTI (Standard ISO 9949)Traversa salvamaterasso rimboccabileAusilio assorbente non indossabile con barriera ailiquidi con mezzi di ancoraggio al letto (norma ISO9949-3:2,12,124). L'ausilio è composto da un supporto di materialeimpermeabile che consente la rimboccatura sotto ilmaterasso e da un tampone assorbente in fluff di puracellulosa, disposto nella parte centrale del supporto,con o senza polimeri superassorbenti, ricoperto di untelino in TNT ipoallergenico nel lato rivolto all'utilizza-tore.

Requisito tecnico:- Superficie del tampone assorbente non inferiore al25% della superficie totale

• Formato 80 x 180 cm.

Traversa salvamaterasso non rimboccabileAusilio assorbente non indossabile con barriera ailiquidi senza mezzi di ancoraggio al letto (norma ISO9949-3:2,12,12). Il presidio è composto da un suppor-to in materiale impermeabile da un tampone assorben-te in fluff di pura cellulosa, con o senza polimeri super

101.21.11101.21.13101.21.15

101.31.01

09.30.09.00309.30.09.00609.30.09.009

18.1218.12.15

18.12.15.003

3 pz. al mese3 pz. al mese3 pz. al mese

120 pz. al mese




assorbenti, ricoperto di un telino in TNT ipoallergeniconel lato rivolto all’utilizzatore.

Requisito tecnico: - Superficie del tampone assorbente non inferiore al75% della superficie totale.

• Formato a 60 x 90 cm. 101.31.11 18.12.15.006 120 pz. al mese



N.B.: gli ausili assorbenti l’urina: pannolone a mutandina, pannolone sagomato, pannolone rettangolare e traverse assorbenti,possono essere tra loro integrativi, come da indicazione riportata nella prescrizione medica. In ogni caso, comunque, l’importomassimo di spesa corrispondente a l tota le de i pezzi per un mese , non può superare que llo riferito a l codice101.21.01/09.30.04.003

A cura di Francesco Diomede(Presidente della Federazione Italiana Incontinenti – FINCO

e World Federation of Incontinent Patients – W.F.I.P. – www.wfip.org)

4466 >> CCooss’’èè llaa FFIINNCCOO

La Federazione ItalianaIncontinenti (FINCO - ONLUS) èstata fondata nel 1999 e riunisce

i cittadini che soffrono di incontinenzaurinaria e più in generale dei disturbi delpavimento pelvico (esempio: stipsi daincoordinazione muscolare, rettocele,dolore perineale cronico ed esiti di inter-venti pelvi-perineali, ecc...), i medici chesi interessano a tali problematiche, gliinfermieri specialisti della riabilitazionedell’incontinenza, le ostetriche, i fisiote-rapisti e i cittadini sensibili a tali proble-matiche. La FINCO cura anche gli inte-ressi dei pazienti oncologici e dei fami-liari, che a causa di un tumore alla pro-stata, vescica, collo dell’utero, pavi-mento pelvico, ecc., spesso soffrono diincontinenza e non trovano risposteadeguate ai loro bisogni (cura, preven-zione, assistenza, riabilitazione, soste-gno psicologico, dispositivi medici ade-guati, piaghe da decubito, diritti sessua-

li, qualità di vita, ecc...). Gli incontinentiitaliani sono circa 5 milioni, di cui 3donne. L’incontinenza urinaria è unproblema molto diffuso nei Paesi indu-strializzati ed è difficile valutare con pre-cisione quale sia la dimensione del pro-blema, il numero delle persone coinvol-te e i costi sociali. L’incapacità più omeno grave di urinare a tempo e luogoha un impatto sociale devastante cheincide pesantemente sulla qualitàdella vita, sia per il vissuto soggettivoche per i rapporti interpersonali, bastipensare ai molteplici campi della vitache possono essere gravemente intac-cati:“sociale, psicologico, professionale,familiare, fisico, sessuale ed economi-co”.Per non parlare degli elevati costi eco-nomici e sociali prodotti dall’incontinen-za, difficilmente quantificabili in taluni tipidi incontinenza (per esempio quelledovute a stress o alla vescica iperattiva),

>> CCooss’’èè llaa FFIINNCCOO 4477

che possono insorgere in persone gio-vani, soprattutto donne pienamenteinserite nell’attività lavorativa. Sul pianosociale il mancato controllo vescicale sitraduce in una drastica riduzione delleinterazioni sociali, cui si accompagnaspesso la modificazione degli sposta-menti abituali e l’abbandono degli hob-bies. Sul piano psicologico compaionodepressione reattiva e perdita dell’auto-stima, cui si accompagnano frequente-mente apatia, senso di colpa e nega-zione interpersonale. La sensazione diun mancato controllo sulla funzionalitàvescicale e il solo pensiero di emanareodore di urina, si espande alla persona-lità della persona sofferente giungendoa credere di essere un vero peso per laSocietà. Per non parlare della gravecarenza di bagni pubblici nel Territorio,che di fatto limitano anche la “libertàpersonale”.La FINCO si adopera per:1. eliminare nelle donne il senso di ver-

gogna;2. incoraggiare le donne colpite a cer-

care aiuto;3. favorire una diagnosi precoce e il

trattamento tempestivo;4. massimizzare l’accesso e la possibi-

lità di scelta per le donne affette daincontinenza urinaria da sforzo (IUS);

5. donare la libertà alle donne afflitte da

IUS;6. ottenere la rimborsabilità dei farmaci

per la continenza;7. migliorare la qualità dei dispositivi

medici contenitivi; 8. garantire la libera scelta;9. tutelare i diritti dei pazienti;10.attivare i “Centri Riabilitativi

FINCO” grazie anche alla “Giornatanazionale per prevenzione e lacura dell’incontinenza”, istituitacon la Direttiva del Presidente delConsiglio dei Ministri del 10maggio 2006, in G.U. n. 186 dell’11agosto 2006, che ogni anno si svol-ge il 28 giugno, Giornata in cui gliAmbulatori “Accreditati FINCO”sono aperti ed effettuano visitemediche gratuite;

Sito internet: www.giornataincontinenza.com

La Federazione fornisce gratuitamenteinformazioni socio-sanitarie, consulenzedi esperti, informazioni sui dispositivi

4488 >> CCooss’’èè llaa FFIINNCCOO

medici contenitivi, tutela dei diritti, orga-nizza convegni e invia a casa il Notiziarioassociativo “Eureka”. Coloro che desi-derano ricevere maggiori informazioni,vogliono donare il 5 per mille o intendo-no effettuare elargizioni liberali a FINCO,possono telefonare (ore 10/12 - giornilavorativi) al numero verde:

oppure visitare il sito: www.finco.org e-mail: [email protected]

>> CCooss’’èè llaa WWFFIIPP 4499

La World Federation of IncontinentPatients (WFIP) si prefigge di tutelare260 milioni di pazienti incontinenti (acro-nimo: WFIP – sito internet:www.wfip.org) ed è stata fondata (fon-datori sono: Italia, Francia, U.K.,Polonia, Olanda e Stati Uniti) a Romanel marzo 2005. Da tempo le associa-zioni nazionali di pazienti avvertivano lanecessità di scambiare le proprie espe-rienze e soprattutto di tutelare i lorodiritti.

I principali obiettivi della Federazionesono:1. stimolare in ogni nazione la nascita

delle associazioni di pazienti incon-tinenti;

2. stimolare il confronto tra le associa-zioni nazionali di pazienti;

3. consentire l’aggregazione e lasocializzazione dei pazienti, in spe-cial modo delle donne, che sono lastragrande maggioranza;

4. che le Istituzioni, a ogni livello pren-dano coscienza delle loro proble-matiche e aprano un confronto conle associazioni nazionali dei pazien-ti;

5. che in ogni nazione siano tutelatianche i diritti dei cittadini inconti-nenti;

6. che siano creati appositi “CentriRiabilitativi Specialistici ePolifunzionali” per l’incontinenza;

7. che nel Territorio siano creati (emappati) bagni pubblici;

8. che per i dispositivi medici (panno-loni, traverse, cateteri, ecc., ecc..)vengano maggiormente garanti iprodotti innovativi e gli standardqualitativi;

9. che in ogni stato sia garantita larimborsabilità dei farmaci per lacontinenza;

10. che all’interno dell’OMS sianoascoltati i loro pareri.

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Agenti volumizzanti: sostanze che,iniettate, producono un aumento divolume dei tessuti.

Ausili per l’incontinenza: sacche,placche, sonde, cateteri, pannoloni equant’altro serve all’incontinente. Detti“dispositivi medici”, sono così definiti dalNomenclatore Protesico Nazionale diriferimento, ma sono di competenza delMinistero della Salute, delle regioni edelle AUSL (Aziende di Unità SanitarieLocali).

Basse vie urinarie: nome collettivousato per descrivere vescica, uretra,muscoli di sostegno e legamenti.

Biofeedback (mediante il controllovolontario delle funzioni fisiologiche): èun metodo di riabilitazione, si tratta diuna tecnica di tipo psicologico, che per-mette di acquisire un miglior controllodel proprio apparato sfinterico e quindidella funzione urinaria.

Catetere: cannula al silicone, lattice oaltro materiale idoneo, che si introducein una cavità del corpo per favorire lafuoriuscita del contenuto, per introdurremedicamenti o a scopo diagnostico. Perla vescica si distingue a permanenza,che una volta applicato non viene rimos-

so se non alla fine del percorso terapeu-tico, da quello a intermittenza, che vieneintrodotto nella vescica per consentire losvuotamento della stessa, subito dopoviene prontamente tolto.

Chinesiterapia: un sistema di partico-lari movimenti e mobilizzazioni attive epassive, che servono al mantenimento oal recupero della normale funzionemuscolare.

Cistoplàstica: intervento chirurgicocon il quale si asporta parzialmente ocompletamente la vescica.

Cistoscopia: esame della vescica uri-naria.

Derivazioni urinarie esterne: l’urinavien fatta deviare dal suo corso ed esceda un orifizio praticato sulla pareteaddominale cui confluisce un uretere oun’ansa intestinale.

Dispositivi medici: sono così definiti alivello internazionale: i cateteri, le sacchedi raccolta, le placche, i pannoloni, letraverse, ecc…

Disuria: urinazione difficile o dolorosa.

Elettrostimolazione: stimolazione elet-trica dei muscoli del pavimento pelvico.

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Enuresi: il termine viene spesso usatocon specifico riferimento alla perditainvolontaria di urine che si verifica duran-te il sonno notturno, tipica dei bambini.

Minzione: l’atto dell’urinare.

Neuromodulazione sacrale: è unaterapia efficace per risolvere i problemi diincontinenza, ritenzione urinaria e dolorepelvico. Consiste nell'invio di piccoli impulsi elet-trici a un nervo sacrale che controlla lafunzione di svuotamento e riempimentodella vescica.

Nervi sacrali: strutture per la conduzio-ne di stimoli nervosi, costituite da fasci difibre nervose avvolti da guaine, chehanno origine nel midollo spinale.

Nomenclatore Protesico Nazionale:riporta in codici la normativa europeavigente e l’elenco dei prodotti ottenibiligratuitamente dal Servizio SanitarioRegionale e dalle AUSL, le quantitàmassime prescrivibili e le modalità perottenere la fornitura.

Pavimento pelvico: insieme di muscolisituati nella parte inferiore del bacino,che costituisce gli sfinteri vescicale eanale e permette il controllo volontariodelle urine e delle feci.

Prostata: è un organo fibromuscolare eghiandolare di cui solo gli uomini sonodotati, delle dimensioni di una castagna,che si trova al di sotto della vescica e cir-conda l'uretra.

Ritenzione acuta d’urina: incapacitàimprovvisa della vescica di svuotarsi conblocco totale della minzione

Training vescicale: metodo di riabilita-zione indicato per la continenza daurgenza, da sforzo o mista, con l’obiet-tivo di migliorare il controllo volontariosulla minzione. Consiste nell’aumentare gradualmente itempi tra una minzione e l’altra, invitan-do il paziente a trattenere il più possibilelo stimolo.

Uretra: condotto presente nell’ultimotratto dell’apparato uro-genitale, checonvoglia l’urina dalla vescica, versol’esterno.

Urinocultura: ricerca di microrganisminelle urine. Si effettua seminando suapposite piastre microbiologiche cam-pioni di urine fresche, raccolte sterilmen-te. La presenza di germi dà luogo allacrescita di colonie batteriche dopo alcu-ni giorni. Si considera positivo un nume-ro di oltre 10.000 batteri/ml. È indice diinfezione delle vie urinarie.

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Uroflussimetria: valutazione del quan-titativo di urina che esce dalla vescica,misurata in millimetri per secondo.Esplora la funzionalità della vescica eindividua le sindromi che ostacolano ildeflusso dell’urina all’esterno. Il pazienteurina in un uroflussimetro, strumentoche ha sul fondo una membrana sensi-bile, capace di registrare la velocità delgetto urinario e il suo volume. Dallevariazioni di questi dati si ottiene unacurva minzionale atta a chiarire se ci

sono sofferenze al muscolo detrusore ose vi sono ostacoli nel canale cervico-uretrale.

Urogenitale: relativo all'apparato geni-tale e urinario.

Vescica: serbatoio muscolo-membra-noso nel quale si raccolgono le urineprovenienti dai reni, attraverso gli ureteri,negli intervalli tra le minzioni.

Impaginazione e stampa:Tipografia Romana SpA

Capurso (Bari)

Chiuso in tipografia a dicembre 2006

© by FINCONessuna parte di questa pubblicazione può essere riprodotta o trasmessa in qualsiasi forma e con qual-siasi mezzo elettronico, meccanico o altro, senza l’autorizzazione scritta della Federazione ItalianaIncontinenti.

L’INCONTINENZA, QUESTA SCONOSCIUTA...vita dell’anziano, come è evidente che i medici di...

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