L’INCONTINENZA URINARIA FEMMINILE

Università Cattolica del Sacro CuoreDipartimento per la Tutela della Salute della Donna e della Vita

NascenteComplesso Integrato Columbus

UOC Uroginecologia e chirurgia ricostruttiva del pavimento pelvico

Prof. Pierluigi Paparella

VESCICA: CENNI VESCICA: CENNI ANATOMICIANATOMICI• Organo cavoOrgano cavo• Ricoperto da epitelio di transizione con uno strato Ricoperto da epitelio di transizione con uno strato

superficiale di cellule piatte ed uno strato profondo superficiale di cellule piatte ed uno strato profondo di cellule cubiche.di cellule cubiche.

• Le pareti sono formate da 3 strati di muscolatura Le pareti sono formate da 3 strati di muscolatura liscia: il più esterno costituisce il liscia: il più esterno costituisce il detrusoredetrusore..

• DDal collo vescicale la muscolatura liscia si prolunga al collo vescicale la muscolatura liscia si prolunga nellonello sfintere internosfintere interno..

• Lo Lo sfintere esternosfintere esterno, , più distale, è costituito da fibre più distale, è costituito da fibre muscolari striate, in parte proprie della parete muscolari striate, in parte proprie della parete uretrale, in parte appartenenti al pavimento uretrale, in parte appartenenti al pavimento pelvico. pelvico.

FISIOLOGIA VESCICALEFISIOLOGIA VESCICALE La normale La normale fase di riempimentofase di riempimento richiede: richiede:• Graduale distensione della parete vescicale Graduale distensione della parete vescicale

all’aumento del volume urinario con il mantenimento all’aumento del volume urinario con il mantenimento di una bassa pressione intravescicale ed di una bassa pressione intravescicale ed un’appropriata sensibilità propriocettivaun’appropriata sensibilità propriocettiva

• Capacità della vescica di impedire fuoriuscite urinarie Capacità della vescica di impedire fuoriuscite urinarie durante incrementi della pressione addominaledurante incrementi della pressione addominale

• Assenza di contrazioni vescicali involontarieAssenza di contrazioni vescicali involontarie

La normale La normale fase di svuotamentofase di svuotamento richiede: richiede:• Un aumentoUn aumento della pressione intravescicale di della pressione intravescicale di

adeguata forza e durataadeguata forza e durata• Assenza di ostruzione delle vie d’efflussoAssenza di ostruzione delle vie d’efflusso• Riduzione della resistenza uretrale a livello del collo Riduzione della resistenza uretrale a livello del collo

vescicale e dell’uretra prossimalevescicale e dell’uretra prossimale

FISIOLOGIA DEL FISIOLOGIA DEL RIEMPIMENTO VESCICALERIEMPIMENTO VESCICALE

Man mano che la vescica si riempie con le Man mano che la vescica si riempie con le urine vengono stimolati i urine vengono stimolati i volocettori volocettori vescicalivescicali, recettori sensibili allo , recettori sensibili allo stiramento, ad adattamento lento, posti stiramento, ad adattamento lento, posti in parallelo alle fibre muscolari lisce.in parallelo alle fibre muscolari lisce.

Le afferenze volocettrici raggiungono, Le afferenze volocettrici raggiungono, tramite il nervo pelvico, S2-S4 e T11-L2 tramite il nervo pelvico, S2-S4 e T11-L2 dove stimolano i dove stimolano i neuroni pregangliari neuroni pregangliari ortosimpatici del ortosimpatici del nervo ipogastriconervo ipogastrico..

2 effetti ortosimpatici2 effetti ortosimpatici

FISIOLOGIA DEL FISIOLOGIA DEL RIEMPIMENTO VESCICALERIEMPIMENTO VESCICALE

Riempimento Vescicale senza aumento di pressione

Inibizione detrusoriale Contrazione sfintere liscio

Contenimento urinario

Aumento del Volume Aumento del Volume intravescicaleintravescicale

FISIOLOGIA DELFISIOLOGIA DEL RIEMPIMENTO VESCICALE RIEMPIMENTO VESCICALE

Aumento attività tonica dello sfintere striato esterno

e del pavimento pelvico

Ulteriore meccanismo di contenimento

…inoltre

FISIOLOGIA DELLO FISIOLOGIA DELLO SVUOTAMENTO SVUOTAMENTO VESCICALEVESCICALE

La pressione intravescicale rimane La pressione intravescicale rimane invariata fino a volumi di 400 cc.invariata fino a volumi di 400 cc.

Da questo riempimento in poi Da questo riempimento in poi partono partono impulsi afferenti volocettiviimpulsi afferenti volocettivi verso il verso il centro pontinocentro pontino per il riflesso per il riflesso della minzione.della minzione.

FISIOLOGIA DEL FISIOLOGIA DEL SVUOTAMENTO SVUOTAMENTO VESCICALEVESCICALE……in in sintesisintesi

•Eccitamento centro pontino • eliminazione inibizione ortosimpatica dai gangli parasimpatici sacrali• inibizione sistema ortosimpatico vescicale• attivazione del parasimpatico efferente sacrale (n. pelvico)

Contrazione detrusoriale (> P intravescicale di 20-40 cm di H2O)Rilasciamento sfintere internoSvuotamento vescicale

NORMALE CICLO DELLA NORMALE CICLO DELLA MINZIONEMINZIONE

• Si avverte la naturale Si avverte la naturale sensazione che la vescica si sensazione che la vescica si sta riempiendo, ma la sta riempiendo, ma la pressione intravescicale pressione intravescicale rimane bassa per tutto il rimane bassa per tutto il riempimentoriempimento

• Al massimo della capacità Al massimo della capacità cistomanometrica si avverte cistomanometrica si avverte un forte desiderio di svuotarsi, un forte desiderio di svuotarsi, ma mai una sensazione di ma mai una sensazione di urgenzaurgenza

• Al desiderio di eseguire Al desiderio di eseguire volontariamente la minzione volontariamente la minzione subentra una contrazione subentra una contrazione detrusoriale con un aumento detrusoriale con un aumento

della pressione intravescicale della pressione intravescicale ed un adeguato rilasciamento ed un adeguato rilasciamento uretrale. uretrale.

……in sintesiin sintesi

Meccanismi della Meccanismi della continenzacontinenza

• Integrità del serbatoio Integrità del serbatoio vescicalevescicale

• Capacità vescicale normaleCapacità vescicale normale• Compliance vescicale normaleCompliance vescicale normale• Stabilità detrusorialeStabilità detrusoriale• La contrazione dei mm del La contrazione dei mm del

pavimento pelvico inibisce il pavimento pelvico inibisce il detrusoredetrusore

• Adeguato supporto anatomicoAdeguato supporto anatomico• Adeguata trasmissione della Adeguata trasmissione della

pressione endoaddominale pressione endoaddominale all’uretraall’uretra

• Fattore uretrale di continenzaFattore uretrale di continenza

INCONTINENZAINCONTINENZA

URINARIAURINARIA

“…“….una qualunque perdita .una qualunque perdita urinaria lamentata”.urinaria lamentata”.

ICS 2004

L’ International Continence Society definì L’ International Continence Society definì l’incontinenza urinaria come l’incontinenza urinaria come

INCONTINENZA INCONTINENZA URINARIA: DEFINIZIONEURINARIA: DEFINIZIONE

INCONTINENZA URINARIA: INCONTINENZA URINARIA: EZIOLOGIAEZIOLOGIA

Possiamo identificare due generiche condizioni eziologiche alla Possiamo identificare due generiche condizioni eziologiche alla base dell’incontinenza urinaria femminile:base dell’incontinenza urinaria femminile:

• Anomalie vescicaliAnomalie vescicali: - : - iperattività detrusorialeiperattività detrusoriale

-vescica a bassa-vescica a bassa compliancecompliance• Anomalie uretraliAnomalie uretrali: : --funzionalifunzionali(ipermobilità uretrale e(ipermobilità uretrale e deficienza sfinterica intrinseca)deficienza sfinterica intrinseca)

-anatomiche-anatomiche

INCONTINENZA URINARIA: INCONTINENZA URINARIA: CLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE• Incontinenza urinaria da sforzoIncontinenza urinaria da sforzo

• Incontinenza urinaria da urgenza Incontinenza urinaria da urgenza

• Incontinenza urinaria di tipo mistoIncontinenza urinaria di tipo misto

• Incontinenza urinaria da rigurgitoIncontinenza urinaria da rigurgito

• Enuresi notturnaEnuresi notturna

• Incontinenza urinaria postminzionaleIncontinenza urinaria postminzionale

• Incontinenza urinaria extrauretrale Incontinenza urinaria extrauretrale

INCONTINENZA URINARIA DA INCONTINENZA URINARIA DA SFORZOSFORZO

Stress urinary incontinenceStress urinary incontinence:: la perdita involontaria di la perdita involontaria di urine avviene a seguito di un improvviso urine avviene a seguito di un improvviso aumento aumento della pressione addominaledella pressione addominale (tosse, starnuti, sforzi..) (tosse, starnuti, sforzi..) tale da superare la pressione intrauretrale.tale da superare la pressione intrauretrale.

Può essere legata a vari fattori:Può essere legata a vari fattori:

-perdita del supporto anatomico dell’uretra e del collo -perdita del supporto anatomico dell’uretra e del collo vescicalevescicale

-mancanza dei riflessi muscolari adeguati a sostenere -mancanza dei riflessi muscolari adeguati a sostenere l’uretral’uretra

-insufficienza intrinseca dello sfintere uretrale-insufficienza intrinseca dello sfintere uretrale

INCONTINENZA URINARIA INCONTINENZA URINARIA DA URGENZA DA URGENZA Urge urinary incontinenceUrge urinary incontinence:: la perdita involontaria di la perdita involontaria di

urine avviene a seguito di un’ iperattività del muscolo urine avviene a seguito di un’ iperattività del muscolo detrusore detrusore che che si contrae involontariamentesi contrae involontariamente durante la durante la fase di riempimento vescicale. La paziente riferisce fase di riempimento vescicale. La paziente riferisce stimoli minzionali forti ed improcrastinabili. stimoli minzionali forti ed improcrastinabili. Rappresenta l’espressione estrema di una sindrome Rappresenta l’espressione estrema di una sindrome complessa detta complessa detta “vescica iperattiva”.“vescica iperattiva”.

Si distinguono una forma “Si distinguono una forma “motoriamotoria” legata ad ipercontrattilità o iperreflessia ” legata ad ipercontrattilità o iperreflessia del detrusore ed una “del detrusore ed una “sensitivasensitiva”, senza riscontro di attività contrattile ”, senza riscontro di attività contrattile detrusoriale e con sensazione di improcrastinabilità dello stimolo detrusoriale e con sensazione di improcrastinabilità dello stimolo minzionale a bassi riempimenti.minzionale a bassi riempimenti.

INCONTINENZA URINARIA INCONTINENZA URINARIA DI TIPO MISTODI TIPO MISTO

Mixed urinary incontinenceMixed urinary incontinence: quando sono : quando sono presenti contemporaneamente i sintomi presenti contemporaneamente i sintomi dell’incontinenza urinaria da sforzo e di quella dell’incontinenza urinaria da sforzo e di quella da urgenzada urgenza

ENURESI NOTTURNAENURESI NOTTURNA

Nocturnal enuresisNocturnal enuresis: la fuoriuscita involontaria : la fuoriuscita involontaria di urine avviene durante il sonno.di urine avviene durante il sonno.

INCONTINENZA URINARIA INCONTINENZA URINARIA POSTMINZIONALEPOSTMINZIONALE

Post micturition dribblePost micturition dribble: la perdita urinaria : la perdita urinaria involontaria avviene con un gocciolamento involontaria avviene con un gocciolamento persistente dopo una normale minzione.persistente dopo una normale minzione.

In genere, nella donna, è legata alla presenza In genere, nella donna, è legata alla presenza di un diverticolo uretraledi un diverticolo uretrale

INCONTINENZA URINARIA INCONTINENZA URINARIA EXTRA-URETRALEEXTRA-URETRALE

Extra-urethral incontinenceExtra-urethral incontinence: la perdita urinaria : la perdita urinaria involontaria è determinata dalla presenza di involontaria è determinata dalla presenza di comunicazioni anomale tra le vie urinarie e comunicazioni anomale tra le vie urinarie e l’uretra distale o la vagina sia per cause l’uretra distale o la vagina sia per cause congenite (uretere ectopico) che acquisite congenite (uretere ectopico) che acquisite (fistole).(fistole).

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

““L’Incontinenza urinaria è un problema molto L’Incontinenza urinaria è un problema molto diffuso soprattutto fra le donne: si calcola che diffuso soprattutto fra le donne: si calcola che a soffrirne siano 3 milioni in Inghilterra, 10-12 a soffrirne siano 3 milioni in Inghilterra, 10-12 negli Stati Uniti, e negli Stati Uniti, e almeno 3 milioni e mezzo almeno 3 milioni e mezzo in Italiain Italia, con alti costi per la società , con alti costi per la società soprattutto in presidi (assorbenti, pannoloni, soprattutto in presidi (assorbenti, pannoloni, etc..),ma considerando i sintomi anche più etc..),ma considerando i sintomi anche più lievi sembra che il problema arrivi ad lievi sembra che il problema arrivi ad interessare interessare 1 connazionale su 51 connazionale su 5”.”.

opa/ adnokronosopa/ adnokronos salute 2005- salute 2005-progetto ninfeaprogetto ninfea

EpidemiologiaEpidemiologia

In Italia il 12% ovvero 2.000.000 di donne soffre di IUIn Italia il 12% ovvero 2.000.000 di donne soffre di IU

• < 40 aa. rappresentano il 20%< 40 aa. rappresentano il 20%

• Tra i 40 e i 50 aa. il 34%Tra i 40 e i 50 aa. il 34%

• >50 aa. il 46%>50 aa. il 46%

AIUG, sezione statisticheAIUG, sezione statistiche

UrgenzaUrgenza31,8%31,8%

Sforzo33,8%

Mista34,4%

Stima totale delle donne con incontinenza urinaria negli USA: 14,8 milioni*

*Secondo il censimento USA del 2000.

Stewart W et al. World J Urol. 2002. Sul sito: http://link.springer.de/link/service/journals/00345.

N = 5.204

Distribuzione dell’incontinenza Distribuzione dell’incontinenza urinaria femminile per tipiurinaria femminile per tipi

QUALITAQUALITA’’ DI VITA DI VITA

Quality of Life

Disagi Fisici•Limitazione o cessazione delle attività fisiche

Disagi psicologici•Colpa/depressione•Perdita dell’autostima•Paura di diventare un peso, di perdere il controllo della vescica e dell’odore di urina

Disagi sociali•Riduzione delle interazioni sociali•Limitazione e pianificazione degli spostamenti in funzione della disponibilità di una toilette“Mappatura delle toilette”

Disagi Domestici•Coperture particolari per il letto?•Particolari precauzioni nell’abbigliamento

Disagi occupazionali•Assenza dal lavoro•Riduzione della produttività

Disagi sessuali•Rifiuto di contatti sessuali e/o intimi•Abbattimento del desiderio

•Molto più ridotta nella Urge Incontinence rispetto alla Stress Incontinence

•Deterioramento fisico e sociale•Riduzione della vitalità•Limitazioni dei ruoli e nelle attività•La depressione è la conseguenza con maggior impatto sulla qualità di vita

QUALITA’ DI VITA

INCONTINENZA URINARIA INCONTINENZA URINARIA FEMMINILEFEMMINILE

DIAGNOSIDIAGNOSI

Anamnesi

Esame obiettivo

Testing urodinamico

Cistouretrografia minzionale

Ecografia vescicale

Elettromiografia perineale

VISITA UROGINECOLOGICAVISITA UROGINECOLOGICA

ANAMNESIANAMNESI

• PATOLOGICA PROSSIMA • MINZIONALE• FAMILIARE• PERSONALE FISIOLOGICA • PERSONALE PATOLOGICA • OSTETRICA• URO-GINECOLOGICA • SESSUOLOGICA

ANAMNESI MINZIONALEANAMNESI MINZIONALE

PERDITEPERDITE INVOLONTARIE INVOLONTARIE

D’URINA?D’URINA?

inizio del problema durata severità sintomi associati condizioni precipitanti caratteristiche della perdita urinaria

ANAMNESI MINZIONALE

Diario Minzionale (per 7-10 gg) bilancio orario dei liquidi introdotti e eliminati/die episodi di incontinenza, le circostanze degli stessi i sintomi associati le attività svolte

Score Clinico Tipo d’incontinenza (Come? Quando?) N° episodi d’incontinenza/settimana N° di protezioni usate/die

SCORE CLINICOValutazione clinico-anamnestica

della gravità dell’incontinenza urinaria

Il risultato finale è dato dalla moltiplicazione di ogni singola categoriaScore 1-2 = lieve; 4 = moderata; 8 = severa

Punti = 1 Punti = 2Tossendo Camminando

Condizione Starnutendo Salendo le scaleSollevando pesi Ridendo

Correndo Durante i rapporti sessualiFrequenza Settimanale GiornalieraQuantità 1 assorbente/die 2 assobenti/die

ANAMNESI MINZIONALEANAMNESI MINZIONALE

Data: nome paziente:

Ora in cui si è alzato: Ora in cui è andato a letto:

OraOra VolumeVolume

UrinatoUrinato

(espress(espresso in ml o o in ml o cc)cc)

Episodio Episodio incontinincontinenza enza (indicare (indicare con x)con x)

Episodio Episodio Urgenza Urgenza (indicare (indicare con x)con x)

Cambio Cambio del del pannolinpannolino o (indicare (indicare con x)con x)

NoteNote

11

22

33

44

…………..

…………..

2020

Diario minzionale

ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA

Patologie Patologie non non

urologicheurologiche

MalattieMalattie SistemichSistemichee

Terapie Terapie effettuate per effettuate per altre patologie altre patologie concomitanticoncomitanti

Sintomi Sintomi UrologiciUrologici

InterventiInterventichirurgicichirurgici

• BPCO, Asma, TBC• Ipertensione• Neuropatie• Traumi cranici e lombosacrali• Stipsi

• Ginecologici• Urologici• Coloproctologici

• Diabete• Obesità• Ipercalciuria• Collagenopatie

• ß-bloccanti• anticolinergici• diuretici• ansiolitici• ormoni

Anamnesi ostetricaMenopausa

• GENERALE

• VISITA GINECOLOGICA E PERINEALE - ispezione dei genitali esterni - visita ginecologica - stadiazione del prolasso urogenitale - valutazione della mobilità uretrale (Q-tip test) - valutazione della muscolatura del pavimento pelvico (PC-

test) - riproduzione e stadiazione dell’incontinenza (Stress test) - visita rettale

• SCREENING NEUROLOGICO

ESAME OBIETTIVOUROGINECOLOGICO

Esame obiettivo Esame obiettivo

• Trofismo delle mucose

• Prolasso

• Stress test

• Valutazione residuo

postminzionale

Riempimento vescicale standard: 200 cc sol fisiologica colpi di tosse

Visita sec HWS o POP-Q ICS

• Misurazione ristagno ecografico:(3 diametri vescicali moltiplicati tra loro e x 0,7)

Oppure• Cateterismo estemporaneo

Q-TIP test: valutazione mobilità uretrale

E’ un test:• NON SPECIFICO (falsi negativi)• MOLTO SENSIBILE (veri positivi)

Valuta la giunzione uretro-

vescicale: - a riposo

- con manovra del Valsalva

- con contrazione della muscolatura del

pavimento pelvico

VISITA UROGINECOLOGICA

PC-test: test del pubo-coccigeo

Quantifica la CONTRATTILITÀ e TONICITA’ perineale

(PCTest:Score 0-5)

Riconosce: * Sinergie -Agoniste

-Antagoniste

* Inversione del comando perineale * Asimmetrie tra l’elevatore di sin/dx

Valutazione fasica della muscolatura del pavimento pelvicoValutazione fasica della muscolatura del pavimento pelvico

VISITA UROGINECOLOGICA

SCREENING NEUROLOGICO

Valutazione di:

• INNERVAZIONE PERIFERICA

DELLE VIE URINARIE INFERIORI

• EFFERENZE MOTORIEMOTORIE

• PARASIMPATICA S2-S4: nervo PELVICO

• SIMPATICA T11-L2: nervo IPOGASTRICO

• SOMATICA S2-S4: nervo PUDENDO

Valutazione di:•INNERVAZIONE PERIFERICA

DELLE VIE URINARIE INFERIORI• AFFERENZE SENSITIVE da:

• VESCICA: n. Pelvico (propriocezione)

n. Ipogastrico (esterocezione)• URETRA: porz. Prox.: n. Pelvico e Ipogastrico

porz. Dist.: n. Pudendo• CUTE GRANDI LABBRA, CLITORIDE, PERINEO,

MUSC. STRIATA PERIURETRALE, PAV. PELVICO,

SFINTERE ANALE: n. Pudendo

SCREENING NEUROLOGICO

MovimentiMovimentiarti inferioriarti inferiori

Funzione MotoriaL2 - S1

integrità

Puntura di spilloPuntura di spilloperineale eperineale e perianaleperianale

integritàInnervazione sensitiva

S1 - S4

SCREENING NEUROLOGICOSCREENING NEUROLOGICO

UrodinamicaUrodinamicaUrodinamicaUrodinamica

UroflussimetriaUroflussimetria

Cistomanometria:Cistomanometria:

A) fase di riempimentoA) fase di riempimento

B) fase di svuotamento (studio pressione /flusso)B) fase di svuotamento (studio pressione /flusso)

Studio pressioni uretraliStudio pressioni uretrali

ElettromiografiaElettromiografia

Valutazione urodinamicaValutazione urodinamica

TESTING URODINAMICO:TESTING URODINAMICO:OBIETTIVIOBIETTIVI

• Riprodurre i sintomi riferiti dalla paziente• Identificarne i fattori causali e la loro relativa importanza• Monitorare il funzionamento del tratto urinario superiore ed inferiore• Predire l’ outcome della terapia• Fornire un adeguato counselling alla paziente

UROFLUSSOMETRIAUROFLUSSOMETRIA

È un esame semplice, non invasivo teso ad È un esame semplice, non invasivo teso ad evidenziare o escludere l’esistenza di un evidenziare o escludere l’esistenza di un disturbo dello svuotamento vescicale.disturbo dello svuotamento vescicale.Un trasduttore di flusso misura il volume di Un trasduttore di flusso misura il volume di urina emesso nell’unità di tempo dalla urina emesso nell’unità di tempo dalla paziente mentre minge seduta su una paziente mentre minge seduta su una comoda, opportunamente modificata.comoda, opportunamente modificata.Si misura successivamente il residuo post-Si misura successivamente il residuo post-minzionale.minzionale.

FUNZIONE STUDIATA: - fase del riempimento vescicale - sensibilità e attività detrusoriale - capacità vescicale

PAZIENTE DA INDAGARE: -Tutte le pazienti incontinenti

CISTOMANOMETRIACISTOMANOMETRIA

CistometriaCistometria Test base nella valutazione della Test base nella valutazione della

funzione di serbatoio della vescica, funzione di serbatoio della vescica, indispensabile per la diagnosi di indispensabile per la diagnosi di iperattività detrusorialeiperattività detrusoriale

Studia il rapporto pressione/volume Studia il rapporto pressione/volume nella fase di riempimentonella fase di riempimento

Il riempimento vescicale si realizza Il riempimento vescicale si realizza tramite un catetere uretrale tramite un catetere uretrale inserendo soluzione fisiologicainserendo soluzione fisiologica

PROFILO PRESSORIOPROFILO PRESSORIOURETRALEURETRALE

FUNZIONE STUDIATA:

- Forze di chiusura uretrali

PAZIENTE DA INDAGARE:

- Sospetta incompetenza uretrale

ProlassoProlasso degli organi pelvici e degli organi pelvici e urodinamica: valutazione urodinamica urodinamica: valutazione urodinamica preoperatoria.preoperatoria.

Pazienti con alterazioni del supporto pelvico e Pazienti con alterazioni del supporto pelvico e descensus della parete anteriore possono presentare descensus della parete anteriore possono presentare un’insufficiente stabilizzazione dell’uretra e un’insufficiente stabilizzazione dell’uretra e conseguente incontinenza da sforzo. Un peggioramento conseguente incontinenza da sforzo. Un peggioramento del prolasso può produrre un miglioramento o del prolasso può produrre un miglioramento o addirittura la scomparsa dei sintomi attraverso la addirittura la scomparsa dei sintomi attraverso la compressione e l’inginocchiamento dell’uretra.compressione e l’inginocchiamento dell’uretra.La correzione chirurgica del prolasso può determinare la La correzione chirurgica del prolasso può determinare la ricomparsa dell’incontinenza da sforzo. ricomparsa dell’incontinenza da sforzo.

Cistouretrografia minzionaleCistouretrografia minzionale

Prevede l’introduzione lenta (20ml/min) in Prevede l’introduzione lenta (20ml/min) in vescica di mezzo di contrasto iodato, vescica di mezzo di contrasto iodato, idrosolubile, evitando sovradistensioni vescicali idrosolubile, evitando sovradistensioni vescicali ( 250-300 ml). ( 250-300 ml). La morfologia vescico-uretrale viene valutata La morfologia vescico-uretrale viene valutata sulla base di radiogrammi in proiezione latero-sulla base di radiogrammi in proiezione latero-laterale a riposo, sotto sforzo, in ortostasi e, laterale a riposo, sotto sforzo, in ortostasi e, durante la minzione, con la paziente in posizione durante la minzione, con la paziente in posizione seduta.seduta.

Ecografia vescicaleEcografia vescicale

Gli ultrasuoni consentono una visualizzazione dinamica Gli ultrasuoni consentono una visualizzazione dinamica di uretra e vescica in situazioni di prolasso e di uretra e vescica in situazioni di prolasso e incontinenza urinaria.incontinenza urinaria.

Si distinguono due tipi di tecniche:Si distinguono due tipi di tecniche:• EndoluminaleEndoluminale• Esterna Esterna

Le sonde vaginali o rettali forniscono una visione sagittale di utero, vescica, Le sonde vaginali o rettali forniscono una visione sagittale di utero, vescica, uretra e osso pubico, mentre le sonde perineali forniscono una visione uretra e osso pubico, mentre le sonde perineali forniscono una visione panoramica della pelvi panoramica della pelvi

TERAPIA

FARMACOLOGICA

NON FARMACOLOGICA

FARMACOTERAPIAFARMACOTERAPIALa farmacologia clinica del basso tratto urinario si basa principalmente sul La farmacologia clinica del basso tratto urinario si basa principalmente sul controllo dell’innervazionecontrollo dell’innervazione e delle e delle caratteristiche recettorialicaratteristiche recettoriali della vescica. della vescica.

L’intervento farmacologico sulla funzionalità vescicale si esplica, pertanto, attraverso l’interazione con le specifiche terminazioninervose oltre che attraverso la modulazione del rilascio di neurotrasmettitori, di legami recettoriali, di attivazione disecondi messaggeri dell’attivazione di canali ionici. Ulteriori siti d’azione sono rappresentati anche dalsistemanervoso periferico e da quello centrale

FARMACOTERAPIAFARMACOTERAPIA

I problemi per un trattamento mirato, quindi, sono:• Trattare la vescica senza interferire con la normale funzione di altri organi (Uroselettività)

• Trattare l’incontinenza urinaria senza alterare la normale attività minzionale

Poiché l’innervazione autonomica , i recettori e i Poiché l’innervazione autonomica , i recettori e i neurotrasmettitori sono ubiquitari non ci sono agenti neurotrasmettitori sono ubiquitari non ci sono agenti di uso clinico che agiscano esclusivamente sul basso di uso clinico che agiscano esclusivamente sul basso tratto urinario (PURI).tratto urinario (PURI).

FARMACOTERAPIAFARMACOTERAPIA

•Riducono iperattività e contrattilità Riducono iperattività e contrattilità detrusoriale, aumentano capacità vescicale detrusoriale, aumentano capacità vescicale

Agenti antimuscarinici relativamente puriAgenti antimuscarinici relativamente puri

Atropina SolfatoAtropina SolfatoPropantelina BromidratoPropantelina BromidratoTolterodina TartratoTolterodina TartratoCloruro di TrospioCloruro di TrospioDarifenacinaDarifenacinaSolifenacinaSolifenacina

Agenti anticolinergici ad azione mistaAgenti anticolinergici ad azione mista

Ossibutinina OraleOssibutinina OraleOssibutinina TransdermicaOssibutinina TransdermicaDicyclomine Dicyclomine Flavossato Flavossato

Calcio AntagonistiCalcio Antagonisti

Farmaci che aprono i canali del potassioFarmaci che aprono i canali del potassio

Antagonisti delle prostaglandineAntagonisti delle prostaglandine

Antidepressivi tricicliciAntidepressivi triciclici

Tossina BotulinicaTossina Botulinica

Farmaci che riducono l’input sensorialeFarmaci che riducono l’input sensoriale

CapsaicinaCapsaicinaResiniferatossina (RTX)Resiniferatossina (RTX)

•Terapia per aumentare la resistenza alla Terapia per aumentare la resistenza alla perditaperdita

Agonisti Agonisti αα- adrenergici- adrenergici

Efedrina/ PseudoefedrinaEfedrina/ PseudoefedrinaFenilpropanolaminaFenilpropanolaminaImipraminaImipramina

• Terapia per aumentare la resistenza alla perditaTerapia per aumentare la resistenza alla perdita

Agonisti Agonisti αα- adrenergici- adrenergici

Efedrina/ PseudoefedrinaEfedrina/ PseudoefedrinaFenilpropanolaminaFenilpropanolaminaImipraminaImipramina

Inibitori del reuptake della Serotonina Inibitori del reuptake della Serotonina

DuloxetinaDuloxetinaImipraminaImipramina

•Terapia estrogenica.Terapia estrogenica.

•Analoghi della Vitamina D3 (BXL-628)Analoghi della Vitamina D3 (BXL-628)

TERAPIATERAPIANON FARMACOLOGICA: NON FARMACOLOGICA: riabilitativa o chirurgicariabilitativa o chirurgica

1.TERAPIA RIABILITATIVA1.TERAPIA RIABILITATIVA

• Biofeedback/Fisiokinesiterapia/ElettrostimolazioneBiofeedback/Fisiokinesiterapia/Elettrostimolazione

• Stimolazione magnetica funzionale perineale Stimolazione magnetica funzionale perineale

• Stimolazione magnetica delle radici sacrali Stimolazione magnetica delle radici sacrali

• Neuromodulazione sacrale (NMS)Neuromodulazione sacrale (NMS)

2.TERAPIA 2.TERAPIA CHIRURGICACHIRURGICA

• Concetto di mini-invasività Concetto di mini-invasività estremamente validoestremamente valido

• Rapida ripresa funzionaleRapida ripresa funzionale

• Stabilità nel tempoStabilità nel tempo

• Complicanze ridotteComplicanze ridotte

• Risultati talvolta opinabili con Risultati talvolta opinabili con tecniche “nuove”tecniche “nuove”

Teoria dell’amacaTeoria dell’amaca

• De Lancey 1994: la continenza è garantita dalla stabilizzazione De Lancey 1994: la continenza è garantita dalla stabilizzazione dell’uretra e del collo vescicale grazie all’amaca fasciale sottouretrale.dell’uretra e del collo vescicale grazie all’amaca fasciale sottouretrale.

• In presenza di cedimento del pavimento pelvico si verifica un’ In presenza di cedimento del pavimento pelvico si verifica un’ ipermobilità della parete vaginale che ipermobilità della parete vaginale che

non è più in grado di sostenere l’uretra durante gli aumenti della P. non è più in grado di sostenere l’uretra durante gli aumenti della P. addominaleaddominale

• Il razionale dell’intervento chirurgico è, pertanto, quello di Il razionale dell’intervento chirurgico è, pertanto, quello di ripristinare ripristinare l’amaca fisiologica anatomica:l’amaca fisiologica anatomica:

riparando i punti del cedimento della fascia endopelvica (riparazione dei riparando i punti del cedimento della fascia endopelvica (riparazione dei difetti paravaginali) o sostituendo all’amaca anatomica un’amaca difetti paravaginali) o sostituendo all’amaca anatomica un’amaca artificiale.artificiale.

TVT (Tension free Vaginal Tape)TVT (Tension free Vaginal Tape)

T.O.T.(TransT.O.T.(Trans Obturator Tape) Obturator Tape)

• Passaggio per via retropubicaPassaggio per via retropubica

• Passaggio della benderella più laterale, attraverso i Passaggio della benderella più laterale, attraverso i forami otturatoriforami otturatori

BENDERELLA SOTTO-URETRALE BENDERELLA SOTTO-URETRALE APPLICATA SENZA TENSIONEAPPLICATA SENZA TENSIONE

Vantaggi:Vantaggi:–Evita lesioni uretrali o vescicali ( non necessita di Evita lesioni uretrali o vescicali ( non necessita di cistoscopia)cistoscopia)

–Complicanze minori ( ematomi, perforazioni)Complicanze minori ( ematomi, perforazioni)

–Tempi più rapidiTempi più rapidi

–Assenza di interferenza con la minzione ( non ristagno Assenza di interferenza con la minzione ( non ristagno post-operatorio)post-operatorio)

TVTTVT

Uretex

SafyrePelvilace

TOT

ACTACT

MacroplastiqueMacroplastique

TVT Secure (Minisling)TVT Secure (Minisling)

CONCLUSIONICONCLUSIONI

• Condizione ad alta prevalenza globaleCondizione ad alta prevalenza globale

• Condizione debilitanteCondizione debilitante

• Spesso non diagnosticata e Spesso non diagnosticata e sottotrattatasottotrattata

• Alti costiAlti costi

• Sicuramente guaribileSicuramente guaribile

• Nuove terapie farmacologiche e Nuove terapie farmacologiche e nuove strategie in sperimentazionenuove strategie in sperimentazione