UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI CAGLIARIFACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA

DIPARTIMENTO DI SCIENZE CHIRURGICHE E TRAPIANTI D’ORGANOCLINICA UROLOGICA

SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN UROLOGIADirettore: Prof. Antonello De Lisa

Anno Accademico 2006/2007

CALCOLOSI URINARIA

Prof. Antonello De Lisa

La calcolosi urinaria: definizione

Si intende la presenza di aggregati cristallini all’interno della via escretrice urinaria

La calcolosi urinaria: premessaL’URINA E’ UNA SOLUZIONE,

COSTITUITA DA UN SOLVENTE (L’ACQUA) E DIVERSI SOLUTI.

Perché si formino dei cristalli di un soluto, l’urina deve essere sovrasatura di tale soluto.

LA SATURAZIONE

Nell’urina, il processo litogeno non richiede uno stato di sovrasaturazione continua di un determinato soluto: possono essere sufficienti episodi sporadici, dovuti tanto a un effettivo aumento dell’escrezione del soluto quanto a una relativa diminuzione del solvente (es. disidratazione).

NELL’URINA (che è una soluzione complessa) Sono presenti molecole organiche, quali

l’urea, l’acido urico, il citrato, i complessi di mucoproteine.

Queste molecole sono in grado di interagire con altre sostanze, modificandone la solubilità (es. il citrato si combina col Ca per formare un complesso solubile, sottraendolo al legame con l’ossalato, con cui formerebbe un sale potenzialmente in grado di precipitare).

PRODOTTO DI SOLUBILITA’ TERMODINAMICA

ZONA DI SOTTOSATURAZIONE(SOLUTO DISSOLTO)

ZONA DI SOVRASSATURAZIONE(PRECIPITAZIONE DEL SOLUTO)

Ksp =Kf

SOLUZIONE

PRODOTTO DI SOLUBILITA’ TERMODINAMICA (Ksp) : prodotto della concentrazione dei composti chimici puri alla quale soluto e solvente si trovano in equilibrio. E’ costante per ogni tipo di sale considerato.

E’ il punto in cui si raggiunge la saturazione e inizia la cristallizzazione.

PRODOTTO DI FORMAZIONE (Kf): nell’urina, è la concentrazione oltre la quale un’ulteriore aumento del soluto comporta la precipitazione, ma ha un valore più alto del Ksp, perché risente della complessità della soluzione, in cui sono presenti anche inibitori della cristallizzazione.

Ksp Kf sono influenzati da pH e temperatura.

PRODOTTO DI SOLUBILITA’ TERMODINAMICA

ZONA DI SOTTOSATURAZIONE(SOLUTO DISSOLTO)

ZONA DI SOVRASSATURAZIONE(PRECIPITAZIONE DEL SOLUTO)

Ksp

Kf

ZONA METASTABILE

URINA

PRODOTTO DI FORMAZIONE

NUCLEAZIONE

OMOGENEA Nuclei cristallini primitivi in una soluzione pura

(un soluto)ETEROGENEA

Il nucleo del cristallo si forma su una superficie preesistente (globuli rossi, cilindri, cellule epiteliali, cristalli di diversa natura, corpi estranei). Tali superfici costituiscono un fattore favorente la precipitazione.

L’urina non è una soluzione statica: in continuazione si modificano: La quantità e il flusso del solvente La combinazione e la concentrazione dei soluti

Il punto di maggior saturazione è la papilla renale (forse in ragione dell’improvvisa decelerazione del flusso).

I calcoli clinicamente evidenti si formano di solito nei calici e nella pelvi renale, regioni in cui l’urina sosta per un certo periodo in prossimità della papilla..

Qualsiasi causa che determini un rallentamento del flusso urinario favorisce la litogenesi.

CRESCITA E AGGREGAZIONE

I diversi nuclei cristallini si accrescono.Secondariamente, hanno la possibilità di

aggregarsi.Un rapido flusso urinario riduce la

possibilità che i nuclei si aggreghino.L’associazione fra crescita e aggregazione

spiega la calcolosi clinica.

INIBITORICOMPLESSANTIPROMOTORI

Sono sostanze che interferiscono sulla

formazione dei cristalli.

NEFROCALCINA Glicoproteina acida di origine renale.

Inibisce nucleazione, crescita e aggregazione dell’ossalato di calcio.

MUCOPROTEINA DI TAMM-HORSFALL Inibisce l’aggregazione

UROPONTINA Inibisce la crescita dei cristalli.

INIBITORI = sostanze di natura organica o inorganica che si legano al sito di crescita del cristallo. Sono stati identificati inibitori per il fosfato di calcio e per l’ossalato di calcio, ma non per l’urato.

Magnesio, citrato, pirofosfato e nefrocalcina inibiscono il fosfato di calcio.

Citrato, pirofosfato, GAG, RNA e nefrocalcina inibiscono gran parte dei composti ad alto peso molecolare.

Nefrocalcina e G.d.T-H inibiscono l’ossalato di calcio monoidrato.

La mucoproteina di Tamm-Horsfall è il più potente inibitore dell’aggregazione finora identificato.

COMPLESSANTISono sostanze che formano complessi

solubili con il reticolo cristallino.Riducono lo stato di saturazione del

sistema. Il CITRATO è il più potente

complessante del calcio. Il MAGNESIO lo è dell’ossalato

PROMOTORI Sostanze in grado di promuovere uno stadio

della formazione del cristallo (quale la crescita) inibendone un altro (es. l’aggregazione)

I GAG promuovono la nucleazione, ma inibiscono crescita e aggregazione.

La proteina di T-H, a seconda del proprio stato di autoaggregazione, può agire sia da inibitore che da promotore.

LA MATRICE

E’ il supporto della nucleazione eterogenea. Varia da calcolo a calcolo. Il suo contenuto medio in un calcolo è del 3%. L’infezione urinaria può promuovere la

formazione di calcoli aumentando la produzione di sostanze della matrice urinaria.

L’epitassi I calcoli possono essere puri (formati da

un solo sale) o misti (formati da più sali)Per epitassi si intende quel meccanismo

con il quale una determinata sostanza è in grado di favorire la nucleazione di un sale che in quel momento non si trova in condizioni di sovrasaturazione

La calcolosi è un evento multifattoriale. I calcoli possono essere puri (un solo sale) oppure misti (più di un sale).I principali costituenti dei calcoli sono i Sali di calcio, l’acido urico, la struvite, la cistina e la xantina.

Tipi di calcoli e principali caratteristicheSintomatologiaDiagnosiStadiazioneTerapia

Tipi di calcoli e principali caratteristiche

Litiasi calciche radiopache Ossalato di ca Fosfato di ca Carbonato di ca

Litiasi uratiche radiotrasparenti Acido urico (iperuricuria) In pH acido precipitano In pH alcalino si dissolvono

Litiasi cistiniche e xantiniche radiotrasparenti Cistina e xantina (ipercistinuria) In pH acido precipitano

Litiasi da infezione radiopache

La litiasi da infezioneE. Coli, Proteus, Pseudomonas

(ureolitici) Scindono l’urea in ioni ammonio pH alcalino Precipitazione dei Sali di fosfato

ammonico-magnesiaco Precipitazione poiché sono in fase

metsatabile e nucleano in maniera eterogenea

Sintomi e segni (strettamente dipendenti dalla sede del calcolo)Dolore (colica reno-ureterale; algie

lombari)Turbe neurovegetative associate

(nausea, vomito, agitazione, meteorismo)

Ematuria IperpiressiaAnuria

Dolore renaleCapsula renale inestensibile

Fenomeni acuti: Ostruzioni acute escretorie con stasi urinaria Ematoma renale e perirenale (ESWL) Ascesso renale e perirenale Infarto renale Trombosi della vena renale

Diagnosi differenzialeAneurisma dissecante AAUlcera gastro-duodenalePancreatite acutaOcclusione intestinale Infarto mesenterico

Dolore renaleDolore intenso continuo, talora

gravativo (medio e piccolo splancnico)

Regione lombare (cresta iliaca –ultime coste) +++

Irradiazione nell’ipogastrio ma sempre al disopra dell’ombelica trasversa

Eventuale irradiazione è tipica del dolore pieloureterale.

Giordano e punti costovertebrali +

SemeioticaManovra di Giordano: paziente seduto,

colpo in sede lombare con il margine ulnare della mano posta trasversalmente

Punto costovertebrale: preferibile nel paziente sofferente

Loggia renale

Dolore pieloureterale Dolore intenso e tenebrante, colica Ostacolo al deflusso che provoca sintomi dolorosi

complessi da distensione acuta dell’alto apparato e da un iperstaltismo

Riflessi vagali-ganglio celiaco: sudorazione, tachicardai, crisi diarroiche-stipsi,nausea e vomito)

Regioni lombari e quadranti superiori dell’addome: ostruzione a livello della GPU o 2/3 prossimali uretere

Quadrante superiore e inferiore e sintomi a carico di vescica e uretra, G.E.

Dolore pieloureterale Dolore colecistico o appendicolare Aneurisma AA Versamento pleurico Embolia polmonare Ascesso subfrenico Ostruzione del colon Sindromi radicolitiche(spondilosi,tumori midollari,

herpes zoster) Pancreatite Torsione testicolare in criptorchide Tumore retroperitoneale primitivo Porfiria

Diagnosi differenziale Appendicite

1 Dolore in sede epigastrica e poi in fossa iliaca 2 Vomito, nausea, perdita di appetito 3 Dolore locale (x retto e addominale) 4 Febbre 5 Leucocitosi (Rigidità della parete addominale) (Distensione addominale) (Iperestesia) (Febbre) (Costipazione) ((Dolore testicolare))

Diagnosi differenziale Colica biliare

Dolore in ipocondrio destro (dolorabile), al disotto dell’angolo inferiore della scapola dx

Vomito, paziente in condizioni generali scadute

(irradiato verso la parte bassa della colonna)

(in sede acromiale o nella regione cervicale bassa)

RX: calcoli rx-opachi si proiettano in un piano anteriore, diagnosi ecografica

Colica renale-dd Ca rene e ca uroteliali possono manifestarsi con

macroematuria con coliche provocate dal passaggio di coaguli: etg,RxUro,citologia,endoscopia

Pielonefrite e TBC renale: lombalgia e ematuria, possibile presenza di calcoli: BK, Rx

Necrosi papillare con formazione di calcificazioni a livello della papille, frammenti necrotici (colica): anamnesi (abuso analgesici),Rx

Infarto renale: può comportare lombalgia acuta e macroematuria, esclusione funzionale del rene

DiagnosiAnamnesiEsame obiettivoEsame urineEcografia (renale e vescicale)UrografiaTC Indagini endoscopiche

ComplicanzeOstruttive e infettive

Ostruzione mono o bilaterale (derivazione o terapia)

Stasi da ostruzione favorisce IVU che possono aggravare il danno renale

IRC Ostruzione e sepsi urinaria-pielonefrite

acuta febbrile: derivazione percutanea d’urgenza.

Terapia colica renaleCauta idratazioneFleboclisi se:

Paziente di vomito/nausea,stato febbrile Via endovenosa preferenziale per efficace

terapia Prevenzione di stati di ipotensione grave

da shock neurogeno(dolore),settico (idropionefrosi), anafilattico (allergia farmaci)

Terapia colica renale FANS

Ketoprofene,Naproxene Diclofenac,Ketorolac Piroxicam

Protezione gastrica con H2-antagonisti: ranitidina,omeprazolo

Oppioidi morfina Pentazocina buprenorfina

Antispastici?Molta cautela solo dopo diagnosiAzione parasimpaticolitica,

aggravamento di ileo già presente

Derivazione via escretrice?Catetere ureterale a doppio J

Nefrostomia percutanea

Terapia e rimozione del calcolo

Calcolosi Ureterale

L’espulsione spontanea dipende:Dalle dimensioni

< 4 mm nell’80% dei casi > 7 mm molto raramente

Dalla sede 25% uretere prossimale 40% uretere medio 70% uretere distale

Terapia della calcolosiEspulsione spontanea (terapia

farmacologica)Dissoluzione con terapia oraleESWLEndoscopiaChirurgia a cielo aperto

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