Calcolosi e malattie urologiche: Medico e farmacista...
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Calcolosi e malattie urologiche:Calcolosi e malattie urologiche:Medico e farmacista alleatiMedico e farmacista alleati
Giovanni MUTOGiovanni MUTODirettore S.C. Urologia Direttore S.C. Urologia OspOsp. S.G. Bosco . S.G. Bosco –– TorinoTorino
Membro Commissione Ricerca del Ministero della SaluteMembro Commissione Ricerca del Ministero della Salute
STORIA NATURALESTORIA NATURALE
88.6%espulsione
11.4% calcolonon espulso
89.8%senza
ricovero
10.2%ricovero
PROBABILITA’ DI ESPULSIONEPROBABILITA’ DI ESPULSIONEDEL CALCOLO IN URETERE (%)DEL CALCOLO IN URETERE (%)
URETERE PROSSIMALE LITIASI > 5 mm 0URETERE PROSSIMALE LITIASI 5 mm 60URETERE PROSSIMALE LITIASI < 5 mm 55
URETERE MEDIO LITIASI > 5 mm 0URETERE MEDIO LITIASI 5 mm 20URETERE MEDIO LITIASI < 5 mm 40
URETERE DISTALE LITIASI > 5 mm 25URETERE DISTALE LITIASI 5 mm 45URETERE DISTALE LITIASI < 5 mm 75
DIAGNOSIDIAGNOSI
•ANAMNESI–FAMILIARITA’
–DIETA - ABITUDINI LAVORATIVE
–PATOLOGIE PREDISPONENTI
–TERAPIE FARMACOLOGICHE
•ESAME OBIETTIVO–MANOVRA GIORDANO
–PUNTI URETERALI
•ESAME URINE -URINOCOLTURA
–MICROEMATURIA
–CRISTALLI NELLE URINE
–ALTERAZIONE PH
–SEGNI DI INFEZIONI
•ESAMI EMATOCHIMICI
ECOGRAFIAECOGRAFIA
FACILEFACILE
FACILEFACILE
DIFFICILEDIFFICILE Dipende dal grado di Dipende dal grado di dilatazionedilatazione
DETERMNARE NUMERO – DIMENSIONI - SEDE DELLA LITIASI
IMMAGINE IPERECOGENA CON CONO D’ OMBRA POSTERIORE
CONSEGUENZE SULL’ APPARATO URINARIO A MONTE
PRESENZA DI EVENTUALE OSTRUZIONE
RX DIRETTA ADDOMERX DIRETTA ADDOME
•VANTAGGI–RAPIDITA’
–BASSO COSTO
–SCARSA MORBIDITA’
•SVANTAGGI–CALCOLI RADIOTRASPARENTI
–ASSENZA DATI FUNZIONALI
–CALCOLI PICCOLI MISCONOSCIUTI
–ALTRE IMMAGINI CALCIFICHE DI VARIA NATURA
TC SPIRALETC SPIRALE
•VANTAGGI–ELEVATA ACCURATEZZA DIAGNOSTICA
–VELOCITA’ E SEMPLICITA’ DI ESECUZIONE
–RILIEVO DI PATOLOGIA URINARIA NON LITIASICA
–RILIEVO DI PATOLOGIA EXTRAURINARIA PER DIAGNOSI DIFFERENZIALE
•SVANTAGGI–COSTI ELEVATI
–DISPONIBILITA’
TC SPIRALETC SPIRALE
UTILIZZATAUTILIZZATA QUANDOQUANDOECOGRAFIAECOGRAFIA EE RXRX DIRETTADIRETTANONNON SONOSONO CONCLUSIVICONCLUSIVI
Terapia InterventisticaIl 10-20% di tutti i calcoli necessita di intervento
Litotrissia extracorporea ad onde d’urto (ESWL)
Ureterorenoscopia (URS)
Nefrolitotrissia percutanea
Chirurgia a cielo aperto
INDICAZIONICALCOLOSI RENALE Ø < 2 cm
CALCOLOSI URETERALE
BEN TOLLERATA
RIDOTTO RISCHIO DI EMATOMA
TRATTAMENTO DELLA CALCOLOSI URINARIA MEDIANTE LITOTRISSIA EXTRACORPOREALITOTRISSIA EXTRACORPOREA
Indicazioni : Calcoli uretere lombare se ESWL inefficaceCalcoli uretere pelvico e iliaco : trattamento di prima scelta
Premesse:Anestesia generalePosizione litotomica
Il calcolo può essereFrantumato Frantumato ed estrattoEstratto
TRATTAMENTO DELLA CALCOLOSI URINARIA MEDIANTE URETEROSCOPIAURETEROSCOPIA
Decorso ureteraleDecorso ureterale Diverse morfologiedel meato ureterale
TRATTAMENTO DELLA CALCOLOSI URINARIA MEDIANTE URETEROSCOPIA: PUNTI CRITICIURETEROSCOPIA: PUNTI CRITICI
LITOTRISSIALITOTRISSIA
EnergiaEnergia ELETTROIDRAULICAELETTROIDRAULICAEnergiaEnergia ULTRASONICAULTRASONICAEnergiaEnergia BALISTICABALISTICA ––PNEUMATICAPNEUMATICAEnergiaEnergia LASERLASER ((NdNd--YagYag;; Holmium))
ACMI AEH™-4
•Economici
•Sonde flessibili
•Poco efficienti nei grossi calcoli
•Traumatici
LITOTRITORI ELETTROIDRAULICI
WOLF RIWOLITH 2280
ACMI USL™-2000A
•Completa polverizzazione
•Minimo traumatismo
•Sonde canalizzate per sistema di aspirazione che immobilizza il calcolo e raffredda la sonda
•Ottimi per calcoli molli o cmq non particolarmente duri anche se di grandi dimensioni
WOLF 2271
LITOTRITORI ad ULTRASUONI
LITOTRITORI BALISTICI o PNEUMATICI
EMS SWISS LITHOCLAST Standard
•Molto efficienti
•Ottimi anche per calcoli grossi e compatti
•Poco traumatici per i tessuti
•E’ necessario interrompere la procedura per estrarre i frammenti
EMS SWISS LITHOCLAST ULTRA • Molto efficienti
•Ottimi anche per calcoli grossi e compatti
•Poco traumatici per i tessuti
LITOTRITORI a DUPLICE ENERGIA
TRATTAMENTO DELLA CALCOLOSI URINARIA MEDIANTEURETEROLITOTRISSIA FLESSIBILE URETEROLITOTRISSIA FLESSIBILE
La NEFROLITOTRISSIA PERCUTANEA (PCNL: Percutaneous NephroLithotomy) è una tecnica endourologica che permette di accedere allecavità renali, attraverso un tragitto percutaneo costruito allo scopo, edi frammentare ed estrarre i calcoli ivi contenuti
TRATTAMENTO DELLA CALCOLOSI URINARIA MEDIANTE NEFROLITOTRISSIA PERCUTANEANEFROLITOTRISSIA PERCUTANEA
INDICAZIONI
CALCOLOSI RENALE Ø > 2 cm
CALCOLOSI A STAMPO (GOLD STANDARD)
TRATTAMENTO DELLA CALCOLOSI URINARIA MEDIANTE NEFROLITOTRISSIA PERCUTANEANEFROLITOTRISSIA PERCUTANEA
NEFROSCOPIO RIGIDONEFROSCOPIO RIGIDO
EVOLUZIONEEVOLUZIONE
““MINIMINI--PERCPERC””
cistoscopi pediatrici usati come cistoscopi pediatrici usati come nefroscopinefroscopi operativi negli adultioperativi negli adulti
Jackman SV World J Urol 1998
MININEFROSCOPI STORZMINI nefroscopio (a lenti)
17 Ch (può essere utilizzato con guaina di Amplaz 19 Ch o con camicia esterna da 22 Ch)Canale operativo 10,8 Ch
27294 AA
27295 AA
10 Ch (può essere utilizzato con guaina di Amplaz 14 Ch) Canale operativo 5 ChUtilizzabile per litotrissiaultrasonica, balistica, Laser
MININEFROSCOPI STORZMICRO nefroscopio 26411K (a fibre ottiche)
NEFROSCOPIO FLESSIBILENEFROSCOPIO FLESSIBILE
-- Accesso a calici altrimenti non raggiungibiliAccesso a calici altrimenti non raggiungibili-- Accesso anterogrado dell’uretereAccesso anterogrado dell’uretere-- Minore disponibilità di accessoriMinore disponibilità di accessori-- Costi elevati, tempi operatori lunghi, esperienza Costi elevati, tempi operatori lunghi, esperienza
1 Cateterizzazione ureterePuntura renaleIntroduzione filo guida
2 Dilatazione del tramitecon dilatatori telescopici
1 Cateterizzazione ureterePuntura renaleIntroduzione filo guida
2 Dilatazione del tramitecon dilatatori telescopici
3 Introduzione di apposita cannula (AMPLATZ)
1 Cateterizzazione ureterePuntura renaleIntroduzione filo guida
2 Dilatazione del tramitecon dilatatori telescopici
3 Introduzione di apposita cannula (AMPLATZ)
4 Introduzione di nefroscopioFrammentazione del calcolo
Rimozione di frammenti
II frammentiframmenti sisiasportanoasportano concon unaunapinzapinza aa duedue oo tretrebranchebranche
AlAl terminetermine delladellaproceduraprocedura sisi lascialascia aadimoradimora unun cateterecateterenefrostomiconefrostomico perper ilildrenaggiodrenaggio renalerenale eeperper l’emostasil’emostasi deldeltragittotragitto
RIMOZIONE CALCOLI (accessori):RIMOZIONE CALCOLI (accessori):
-- pinze da presa pinze da presa (alligatore, a branche, forcipe, etc.)(alligatore, a branche, forcipe, etc.)
-- cestellicestelli
New Stone Extraction Device:Cook Perc NCircle
• Tipless basket (minimo trauma per la mucosa)
•Nitinol Wire (robustezza e flessibilità)
La PCNL in posizione prona ha dei limiti intrinseciin termini di: 1) allungamento dei tempi operatorilegati al posizionamento; 2) maggiori rischisoprattutto nei pazienti obesi e con patologiecardiovascolari
PCNL POSIZIONE SUPINA: VANTAGGI
VANTAGGI ANESTESIOLOGICIACCESSO SIMULTANEO PER VIA RETROGRADA (ECIRS)RIDOTTA ESPOSIZIONE RADIOLOGICA DELL’OPERATOREPOSIZIONE DECLIVE DELLA CAMICIA DI AMPLATZ
FAVORISCE FUORIUSCITA SPONTANEA DEIFRAMMENTI E MINORE PRESSIONE INTRAPIELICA
PCNL POSIZIONE SUPINA: SVANTAGGI
RISCHIO DI PUNTURA DEL COLON ?
RISCHIO DI PUNTURA DEL COLON
IL COLON RETRORENALEE’ PRESENTE NEL 1.9% INPOSIZIONE SUPINA E NEL10% IN QUELLA PRONA
Hopper K.D et al, Radiology 1987
NON SONO STATI ANCORA EVIDENZIATIVANTAGGI STATISTICAMENTE SIGNIFICATIVIIN TERMINI DI STONE FREE RATE,PERCENTUALE DI COMPLICANZE E TEMPI DIDEGENZA E/O CONVALESCENZA
La PCNL Supina è una procedura efficace
Nella nostra esperienza è sicura rispetto allaposizione prona specie nei pazienti obesi
Consente il trattamento simultaneo di calcolirenali ed ureterali
TRATTAMENTO DELLA CALCOLOSI URINARIA MEDIANTE CHIRURGIA A CIELO APERTOCHIRURGIA A CIELO APERTO
RUOLO MOLTO LIMITATO - CALCOLOSI A STAMPO DI ELEVATO VOLUME –MALFORMAZIONI RENALI