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A.A. 2006/07
Terapia Medica - Malattie renali – Calcolosi renale
Calcolosi renale: presenza di calcoli nel tratto urinario (possono formarsi in ogni tratto delle vie urinarie)
Calcoli possono essere unici, multipli, monolaterali, bilaterali (40%), recidivanti (70-80%)
Maggiore frequenza nel sesso maschile: M/F = 2/1
Età di insorgenza: adulto-giovanile: 30-40 anni
Spiccata familiarità
Ereditarietà per cistinuria, iperossaluria congenita
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Terapia Medica - Malattie renali – Calcolosi renale
Composizione chimica• Nefrolitiasi calcica (70-80%)
– Ossalato di calcio (60%)– Ossalato di calcio + fosfato di calcio (30%)– Fosfato di calcio (10%)
• Nefrolitiasi mista (5-10%)– Ossalato di calcio + acido urico + fosfato di calcio (30%)
• Nefrolitiasi urica (5-15%)– Acido urico
• Nefrolitiasi da infezione (10-15%)– Struvite (fosfato-ammonio-magnesio)– Struvite + carbonato apatite o urato di ammonio– Fosfato di calcio
• Nefrolitiasi cistinica (1-2%)– Cistina
• Nefrolitiasi rarissime (0.1%)– Xantina, ipoxantina, colesterolo, acidi grassi, 2,8-idrossiadenina
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Terapia Medica - Malattie renali – Calcolosi renale
Calcoli in urine alcaline
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Terapia Medica - Malattie renali – Calcolosi renale
Calcoli in urine acide
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Terapia Medica - Malattie renali – Calcolosi renale
Terapia della colica renale:• Riposo• Abbondante introduzione di liquidi• Antidolorifici
– FANS (diclofenac, ketorolac), meperidina• Antispastici
– Dubbio il loro impiego (es. ioscina, floroglucina)• Antibiotici
– Se febbre; preferibilmente mirati su urinocoltura• Bagni caldi
Espulsione del calcolo in 48-72 ore:• Nel 80% se <4 mm• Nel 50% se <6 mm• Nel 10% se >6 mm
Se permane ostruzione per periodo >4 settimane → danno irreversibile
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Terapia Medica - Malattie renali – Calcolosi renale
Terapia della colica renale
C’è l’indicazione al ricovero ospedaliero se:• Rene unico• Febbre, leucocitosi e batteriuria• Diametro >6 mm• Insufficienza renale (aumento creatininemia, azotemia)• Nausea e vomito che non permettono il carico idrico per os• Sintomatologia dolorosa intrattabile a domicilio
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Terapia Medica - Malattie renali – Calcolosi renale
Indicazioni alla rimozione dei calcoli• Persistenza del dolore• Ematuria e/o infezione• Lesioni renali• Gravi infezioni persistenti o ricorrenti• Idronefrosi
Controindicazioni alla rimozione chirurgica dei calcoli• Assenza di sintomi, di infezioni e di danni renali• Calcoli intraparenchimali• Calcoli a stampo in soggetti anziani e defedati, relativamente
asintomatici• Danno renale così importante da giustificare la nefrectomia (se l’altro
rene è normofunzionante)
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Terapia Medica - Malattie renali – Calcolosi renale
Proposta di protocollo terapeutico
CALCOLI TRATTAMENTO
<5 mm asintomatici → Non trattare
5-30 mm → Litotrissia
>30 mm o >10 mm → Nefrolitotomia percutaneama nel polo renale inferiore
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Controindicazioni alla litotrissia extracorporea
• Episodi flogistici acuti• Gravi aritmie cardiache• Scompenso cardiaco• Pace-maker• Calcificazioni aorta addominale o arteria renale• Gravi coagulopatie• Grave scoliosi• Creatininemia > 3 mg/dl• Calcoli nel tratto pelvico• Gravidanza
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Terapia Medica - Malattie renali – Calcolosi renale
Terapia dei calcoli
Per tutti i tipi di calcoli:• Terapia idropinica (acque oligominerali – basso residuo) per tutti i tipi di
calcoli: diuresi di 2-3 l/dì riduce l’incidenza di calcolosi del 75%
Terapia specifica a seconda della composizione
Litiasi calcica:- Sconsigliare alimenti
- ricchi di calcio: latte e latticini- Ca nella dieta non deve essere ridotto <0.4 g/dì se no aumenta
escrezione renale di ossalato e diminuisce quella di pirofosfato- ricchi di ossalato: spinaci, cioccolata, coca cola, cavoli, pomodori
- Consigliare alimenti- ricchi di acido fitico (cereali) che legando il calcio formano
composti insolubili e non assorbibili
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Terapia Medica - Malattie renali – Calcolosi renale
Litiasi calcica (continua):- Diuretici tiazidici (clortalidone e idroclorotiazide)
- Riducono calciuria e aumentano escrezione urinaria di pirofosfato, zinco e magnesio
- Fosfato di sodio e/o di potassio (1.5 g x 3/dì)- Riducono l’assorbimento intestinale del calcio con riduzione della
calciuria ed aumento dell’escrezione di citrati e pirofosfati. Da evitare se patologie gastrointestinali, ipertensione, insufficienza renale cronica, infezioni urinarie
- Ossido di magnesio (500 mg/dì)- Chela l’ossalato a livello intestinale
- Piridossina (200-400 mg/dì)- Riduce la formazione di ossalati
- Citrato di potassio- E’ un inibitore della cristallizzazione dell’ossalato e del fosfato di Ca
- Fosfato di cellulosa- Resina a scambio ionico che riduce assorbimento intestinale del
calcio e aumenta quello dell’ossalato
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Terapia Medica - Malattie renali – Calcolosi renale
Litiasi uratica:- Sconsigliare alimenti:
- Ricchi di purine: acciughe, aringhe, sardine, crostacei, fegato, animelle, rognoni, cuore, selvaggina, oche, piccioni
- Alcalinizzanti urinari (possono sciogliere calcoli già formati):- Citrato di potassio o bicarbonato di sodio (pH urinario ottimale: 6.7
– 7).- Allopurinolo (300-600 mg/dì):
- Se iperuricemia
Litiasi da struvite:- Eradicazione della infezione urinaria- Correzione chirurgica della eventuale malformazione delle vie urinarie- Rimozione degli eventuali calcoli presenti
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Terapia Medica - Malattie renali – Calcolosi renale
Litiasi cistinica:- Sconsigliare alimenti
- Ricchi di metionina (precursore della cistina): uova, carne di maiale e di vitello, latte vaccino, frutta secca
- Alcalinizzare le urine- Citrato di potassio o bicarbonato di sodio (pH urinario ottimale: 7 –
7.5)- Penicillamina (250-300 mg prima dei pasti)
- Chelante
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Terapia Medica - Malattie renali – Infezioni urinarie
INFEZIONI URINARIE• Infezioni delle basse vie urinarie• Infezioni delle alte vie urinarie, del parenchima renale (pielonefriti,
cistopieliti – quasi esclusivamente per via ascendente)
INFEZIONI DELLE BASSE VIE URINARIE
Più frequenti in età giovanile e senile per fenomeni legati alla igiene, alla incontinenza
Frequenti nella donna in concomitanza con rapporti sessualiFrequenti in gravidanza
• Prima infezione• Recidiva (dallo stesso germe)• Reinfezione (da germi diversi dalla prima)
Importanza di un esame colturale ben fatto
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Terapia Medica - Malattie renali – Infezioni urinarie
UretritiSintomi locali: bruciore alla minzione, emissione di pus dal meatoRegrediscono spontaneamente o con trattamento minimo se da patogeni
comuniCotrimoxazolo (trimetoprim + sulfametossazolo) o fluorochinolonico per 3-
14 giorniSe Clamidia: azitromicina o doxiciclinaSe Tricomonas: metronidazoloSe gonorrea: ceftriaxone
ProstatiteSintomi locali (pollachiuria, disuria) ed eventualmente brividi e febbreTerapia:• Forma acuta: trimetoprim 160 mg + sulfametossazolo 800 mg x 2/dì o
fluorochinolonico (norfloxacina 400 mg x 2/dì; ciprofloxacina 250-500 mg x 2/dì) per 10-14 giorni
• Forme recidivanti: terapia antimicrobica prolungata (4-12 settimane), se possibile esami colturali
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Terapia Medica - Malattie renali – Infezioni urinarie
CistitiPossono dare sintomi sistemici (febbre preceduta da brivido) e locali
(disuria, stranguria, pollachiuria, ematuria)Nelle donne 80% da E.coli e 5-15% da Staphylo saprophyticus
Profilassi• Igiene accurata della regione genitale• Cambio frequente degli assorbenti• Terapia idropinica• Trattare la stipsi
Terapia• Trimetoprim + sulfametossazolo (cotrimoxazolo) x 3-7 giorni• Fluorochinoloni (non indicati in gravidanza)
Cistiti ricorrentiEsame colturaleProfilassi con cotrimoxazolo 1 cp o cefalexina 250 mg 1 cp dopo il
rapporto sessuale o cotrimoxazolo ½ cp al dì o a dì alterni
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Terapia Medica - Malattie renali – Infezioni urinarie
Infezioni da cateteriPer contaminazione diretta dal cateterePer via indiretta (tra mucosa e catetere)Causa frequente di sepsi da G- in ospedalizzati
Prevenzione:• tecnica asettica per l’inserzione del catetere• sistema di drenaggio chiuso• rimozione del catetere appena possibile
Terapia• Batteriuria è frequente• Instaurare terapia antimicrobica solo quando l’infezione è sintomatica
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Terapia Medica - Malattie renali – Infezioni urinarie
INFEZIONI DELLE ALTE VIE URINARIE
Pielonefrite acutaEdema e insufficienza del rene affetto, febbre settica, leucocitosi, dolore
lombare, Giordano +, rene palpabile e dolenteEcografia: rene di dimensioni aumentatePiuria (assente se c’è ostacolo dell’uretere)Può esserci necrosi papillare (specie in diabetici)
Terapia:- eseguire urino ed emocolture; in attesa iniziare terapia antibiotica (es.
chinolonico per os, se non c’è vomito)- E. coli: ampicillina 1-2 g ev x 4/dì eventualmente + gentamicina 1
mg/kg x 3/dì- Stafilococco: ceftriaxone 2 g ev/dì- Pseudomonas o Klebsiella: cefalosporine a dosaggio pieno
associate, all’inizio, a gentamicina (1.5 mg/kg x 3/dì)
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Terapia Medica - Malattie renali – Infezioni urinarie
Altri antibiotici frequentemente utilizzati:• Piperacillina-tazobactam• Ampicillina-sulbactam• Aztreonam• Imipenem-cilastatina
Proseguire antibioticoterapia sulla base dell’antibiogramma per almeno 20 gg e comunque per almeno 7 giorni dopo guarigione
Nelle forme severe utlilizzare somministrazione ev e continuarla per alcuni giorni dopo miglioramento clinico e defervescenza, poi terapia orale
Eliminare le sorgenti di infezione e/o i fattori favorenti (calcoli, reflusso, anomalie anatomiche, ecc)
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Terapia Medica - Malattie renali – Infezioni urinarie
Pielonefrite cronica battericaPuò seguire una forma acuta o esordire cronicamente (per sintomatologia
tardiva)Rene viene deformato (distorsione di calici e bacinetto, alterazioni del
contorno) e si rimpicciolisceSpesso si formano calcoli di struvite → calcoli a stampoUrine spesso con infezione, proteinuria, ematuria, cilindri leucocitari
TerapiaAntibioticoterapia per almeno 45 giorni, embricando ogni 15 giorni nuovo
antibiotico a cui il germe sia sensibilePoi ciprofloxacina o trimetoprim + sulfametossazolo per 2 mesiTrattare, se presenti, calcolosi, anomalie delle vie escretrici, ipertrofia
prostatica
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Terapia Medica - Malattie renali – Infezioni urinarie
CistopieliteSeguire le indicazioni della pielonefrite
Tubercolosi renaleE’ la forma più frequente di tbc extrapolmonare
TerapiaDosi massime per almeno 8 mesi sulla base dell’antibiogramma e
comunque impiego di almeno tre farmaci:– Isoniazide 7 mg/kg/dì + rifampicina 10 mg/kg/dì + etambutolo 20
mg/kg/dì per 8 mesi– poi, ogni due mesi, progressiva sospensione di etambutolo,
rifampicina e isoniazide