LA CALCOLOSI RENALE IN MEDICINA GENERALE

Scuola Regionale di Medicina Generale

Reggio Emilia , 28/1/2015

Fernanda Bastiani

NEFROLITIASI

• EPIDEMIOLOGIA

• Condizione clinica piuttosto frequente ma variabile

• per :

• Condizioni socio-economiche e ambientali

• Dieta

• Stili di vita

NEFROLITIASI

• Costi :

• danno biologico

• costi economici sanitari

• costi economici indiretti ( perdita di produttività, giornate lavorative etc .)

• con IRC e IPB è fra le cause più frequenti di ricorso al PS per motivi nefro-urologici

LA NEFROLITIASI

EPIDEMIOLOGIA : PREVALENZA

Paesi asiatici : 1-5% fino al 20% in Arabia Saudita

(“fascia calcolotica” USA s.o., Mediterraneo e M.O.)

(Usa : 13% dei maschi e 7% delle femmine. Recidive stimate: 50% entro 5 anni , 80% entro 20 anni)

Europa: 3,8% GB, 4,7% Germania, 14,8 Turchia

(Goldfarb DS, In the clinic. Nephrolithiasis ,2009)

LA NEFROLITIASI IN ITALIA

Dati epidemiologici

carenti …

ISTAT 1994 : prevalenza del 1,7% (974.000 pz.)

Incidenza : 0,17 casi ogni 1000 ab.

95.000 nuovi casi/anno

ISTAT 2005 (dati aggregati con calcolosi fegato e vie biliari) : prevalenza del 1,9 maschi e 2,5 % femmine

LA NEFROLITIASI IN ITALIA: ISTAT • Ricoveri ospedalieri : trend in aumento

• 1% pazienti che arrivano al PS (Trinchieri,Cupisti 2008), di + estate/autunno

• 1988 : 60.000/ anno

• dal 1995 in poi ca. 100.000 / anno , 12.000 interventi chirurgici e 50.000 ESWL

• spesa annua ospedaliera stimata : 250 milioni di euro

LA NEFROLITIASI IN ITALIA

Uno studio epidemiologico italiano …

“ Dal 1986 al 1998 la prevalenza di calcolosi è aumentata dal 6,8% al 10,1 % negli uomini e dal 4,9 al 5,8 % nelle donne . L’incidenza è stimata di 4 casi su 1000 abitanti ( 6/1000 per gli uomini e 1,8/1000 per le donne).La recidività : 50% a 10 aa. e 75% a 20 aa. “

( Trinchieri A,Ostini F,Nespoli R et al. Increase in the prevalence of symptomatic upper urinary tract stones during the last ten years . Eur Urology 2000)

LA NEFROLITIASI NEL SETTING DELLE CURE

PRIMARIE Aspetti della GESTIONE CLINICA :

educazione del paziente, in prevenzione primaria e secondaria

gestione dell’episodio acuto

gestione della nefrolitiasi asintomatica

prevenzione delle recidive

gestione delle complicanze

gestione condivisa delle indicazioni della tp interventistica e del follow-up

UNO STUDIO CLINICO (S.CAMPO,A.PASQUA ET AL. HS,

SIMG APRILE 2011)

• Dati di Health Search/CSD LPD (HS)

• Popolazione studiata al 31/12/2008 :

• 384.897 femmine e 351.091 maschi

• Tot. : 735.988 , con fasce età sovrapponibili a popolazione generale

• 500 migliori medici MG

• Prevalenza della nefrolitiasi nel campione 6,5%

• M 6,9% F 6,1 % (> media europea )

UNO STUDIO CLINICO

• eziologia determinata solo in 32 casi ( 12 ossalato, 20 urato)

• Rapporto M:F : 1,13: 1 .

• Fra i 35 e 84 anni , over 65 : nefrolitiasi + calcolosi tratto urinario inferiore

• Idronefrosi : 0,9 %

TABELLA I. Sintesi delle caratteristiche dello studio HS sulla nefrolitiasi

Tipo di studio Studio descrittivo

Obiettivi primari Valutare la prevalenza e l’incidenza della

litiasi urinaria nota nella popolazione

assistita, distinta per genere e classe di

età

Obiettivi secondari Ottenere dati sui seguenti indicatori di

processo: a) Verificare la codifica della nefrolitiasi su

base eziologica e in particolare per: litiasi

uratica, ossalica e cistinurica

b) Assistiti con nefrolitiasi sottoposti ad iter

diagnostico d’imaging (Rx apparato

urinario <DIRETTA RENALE>, urografia

endovenosa, eco renale e addome, TAC

reni e addome)

c) Prescrizione di farmaci correlati alla

nefrolitiasi e alla colica renale (FANS,

antispatici, tamsulosina, chinolonici,

antibiotici)

d) Assistiti con nefrolitiasi e problemi correlati

sottoposti a visita urologica e a ricovero

Criteri di eleggibilità Popolazione assistita, di entrambi i generi,

d’età superiore a 14 anni, dei migliori 500

medici HS, attiva dal 31/12/2008

Disegno dello studio Dai dati degli assistiti inclusi nell’archivio

HS e afferenti a 500 MMG viene rilevata la

codifica ICD-9 di alcuni problemi,

condizioni o patologie correlati al

perseguimento degli obiettivi dello studio.

Femmine Maschi Totale

numero % numero % numero %

Nefrolitiasi

Rx apparato urinario 328 3,0% 458 3,8% 786 3,4%

Urografia endovenosa 692 6,4% 946 7,8% 1638 7,2%

TAC 231 2,1% 354 2,9% 585 2,6%

ECO 5597 51,8% 5560 46,0% 11157 48,8%

Visita urologica 1507 14,0% 2833 23,4% 4340 19,0%

Ricovero urologia 372 3,4% 673 5,6% 1045 4,6%

Colica Renale

Rx apparato urinario 407 3,0% 491 3,6% 898 3,3%

Urografia endovenosa 573 4,2% 780 5,7% 1353 5,0%

TAC 266 2,0% 355 2,6% 621 2,3%

ECO 6987 51,6% 6749 49,0% 13736 50,3%

Visita urologica 1143 8,4% 2379 17,3% 3522 12,9%

Ricovero urologia 259 1,9% 495 3,6% 754 2,8%

Idronefrolitiasi

Rx apparato urinario 27 4,8% 21 4,8% 48 4,8%

Urografia endovenosa 134 24,1% 114 26,3% 248 25,0%

TAC 66 11,8% 71 16,4% 137 13,8%

ECO 288 51,7% 212 48,8% 500 50,5%

Visita urologica 201 36,1% 217 50,0% 418 42,2%

Ricovero urologia 74 13,3% 109 25,1% 183 18,5%

UNO STUDIO CLINICO

Procedure diagnostiche : Ecografia prescritta nel 50% dei casi, poi Urografia ev. , indi Tac

Consulenza urologica : 1 caso su 5 , specie se coesiste idronefrosi

Terapia : 1 su 4 ricorso a FANS ; antibiotici (prev . chinolonici) 1 su 5 ( over-use?) ; tamsulosina ( = placebo ? off-label ?) nifedipina ?

UNO STUDIO CLINICO

CONCLUSIONI dello STUDIO

Il Mmg gestisce la nefrolitiasi direttamente, senza ricorrere a consulenza, nel 80% circa dei casi

ma se questo testimonia il suo impegno professionale deve d’altro canto stimolarlo ad adeguare la performance ai saperi attuali

Criticità :

Urografia ev. o TAC spirale?

Antibiotici sì o no ?

Strategie di prevenzione , profilassi recidive e studi metabolici ancora scarsamente implementati

LA COLICA RENALE

SINTOMATOLOGIA

Addome acuto

Dolore ( acme scala 8-10 ) , lombare o ant. irradiato all’inguine ***

Nausea /vomito **

Fenomeni neurovegetativi *

Macroematuria *

Disuria , pollachiuria*

SEGNI

Giordano positivo **

LA COLICA RENALE:DIAGNOSI

DIFFERENZIALE • Pielonefrite

• A dx : coliche biliari

• Diverticolite acuta ( prev. a sx )

• Appendicite

• Torsione del funicolo spermatico

• Gravidanza extrauterina , torsione ovarica

• Rottura aneurisma aorta addominale

• Angina o infarto intestinale

TERAPIA DELLA COLICA RENALE • FANS

• - (ketorolac, diclofenac, ketoprofene im.ev., piroxicam ?)

• steroidi ? paracetamolo? oppioidi ?

• Antiemetici (metoclopramide im.)

• ANTISPASTICI e MIORILASSANTI

• - ottilonio bromuro, tiocolchicoside

• ANTIBIOTICI

• - chinolonici, sulfametossazolo-trimetoprim

• NIFEDIPINA, TAMSULOSINA

• PPI per gastroprotezione

TERAPIA DELLA COLICA RENALE

• Somministrare liquidi durante la colica?

• Pro : poche evidenze nella colica in atto, solo necessità di avere in uso una vena

• Contro ( molte evidenze : nausea, vomito, rischio aum. di idronefrosi, nessun beneficio accertato )

PROCEDURE DIAGNOSTICHE NELLA COLICA RENALE PER CONFERMARE

LA DIAGNOSI

• Esame urine chimico-fisico e colturale, perché che cosa aggiunge ?

• ECO reni-vie urinarie , perché ? Sensibilità 19%- 97% ( bassa sensibilità per calcoli in ureteri)

• Rx addome diretto : quando ? Perché ?

• Esami emato-chimici : creatininemia, azotemia, uricemia, calcemia, fosfatemia

PROCEDURE DIAGNOSTICHE NELLA COLICA RENALE • - Urografia ev : indicazioni e rischi

• sensibilità dal 64% al 87% ,specificità dal 92% al 94%

• - TAC spirale : indicazioni e rischi

• sensibilità 95%-100%, specificità 94-96%

• - Consulenza specialistica : quando ? Quale ?

• Urologo : perché? Ambulatorio dedicato :quando ? Nefrologo : quando?

• - Prevenzione secondaria e studio metabolico : perché ?

INVIO AL PRONTO SOCCORSO :

• Quando ?

• ANURIA, s. pielonefrite grave

• Dolore persistente refrattario a terapia ADEGUATA

• Perché :

• IDRONEFROSI - danno renale

STRATEGIE TERAPEUTICHE A LUNGO TERMINE

• Gestione integrata : come ? Con chi ?

• Il problema dei Percorsi Diagnostico Terapeutici

• Protocolli

CASO CLINICO 1

• Nicoletta aa. 36

• 3 figli

• Leggermente sovrappeso

• Casalinga

• ANAMNESI :

• Sporadiche visite ambulatoriali per faringite, una infezione delle vie urinarie, un evento traumatico per incidente stradale

CASO CLINICO 1

Ore 13.30 , giornata estiva calda e assolata

Chiamata a domicilio urgente

Dolore molto intenso da qualche ora , scala 10

Al mattino presto footing

Giordano pos. dx

Panic

Tremore e parestesie

Nausea

CASO CLINICO 1

• Che cosa avreste fatto ?

• Che cosa è stato fatto

•

CASO CLINICO 1

• Terapia inefficace

• Dopo 3 ore : Invio al PS

CASO CLINICO 1

•Perché ?

CASO CLINICO 1

• AL PS :

• Idronefrosi 3° GRADO

• non evidenza di calcoli

• Tre giorni di ricovero in ospedale fino ad espulsione del calcolo ( invisibile )

CASO CLINICO 1

• 2011 : RECIDIVA

• Che fare ?

CASO CLINICO 2

• Anna, 17 anni

• Studente liceale con ottimi voti

• Vive con la madre separata e un fratello più giovane

• Anamnesi :

• Epilessia secondaria a trauma da parto per uso di forcipe, sinusite cronica, emicrania , frequenti episodi febbrili , luglio 2014 nel week end ricorso al PS per episodio febbrile, intense mialgie con riscontro di CPK elevato , ricovero day hospital all’OBI , esami effettuati negativi

CASO CLINICO 2 SINTOMI E SEGNI

• Viene in ambulatorio accompagnata dalla madre e riferisce recente (da qualche ora ) iperpiressia 38.5 ° e dolore lombare dx

• SEGNI : manovra di Giordano positiva a dx

CASO CLINICO 2

•

• ?

CASO CLINICO 2

• Diagnosi : pielonefrite acuta

• TERAPIA

• ECOGRAFIA in URGENZA e VISITA UROLOGICA

• confermano diagnosi e terapia

• Osservazione

DISCUSSIONE

GRAZIE PER L’ATTENZIONE