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Marco MereghettiScuola SIUMB Ecografia Nefrologica – Magenta

U.O.S. Ecografia interventistica

Medicina Interna - Magenta - A.O. Legnano

Grazie a…

Roberto Biasioli Renato Canal

Marina Cornacchiari Luca Migliorini

Insufficienza Renale Acuta

AGENDA

• ECOGRAFIA BIDIMENSIONALE

• VASCOLARIZZAZIONE INTRARENALE

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INSUFFICIENZA RENALE ACUTA

DEFINIZIONE:

Sindrome caratterizzata da un rapido

declino (ore o settimane) del GFR


CLASSIFICAZIONE� IRA prerenale secondaria ad ipoperfusione renale acuta

� IRA intrinseca secondaria a malattie acute del parenchima renale

� Malattie dei vasi renali di grosso calibro

� Malattie dei vasi renali di piccolo calibro e dei glomeruli

� Danno acuto dei tubuli renali mediato da ischemia o tossine

� Malattie del tubulo interstizio

� IRA postrenale secondaria ad ostruzione acuta del sistema collettore renale

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SUDDIVISIONE:

• IRA prerenale (55-60%)

• IRA intrinseca (35-40%)

• IRA postrenale (<10%)


Diagnosi

� CLINICA

� LABORATORISTICA

� STRUMENTALE

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IL RENE NORMALE

REFERTO NORMALE

Reni bilateralmente in sede, di dimensioni

normali, a margini regolari. Il parenchima,

armonicamente distribuito, mostra normale

differenziazione cortico-midollare. Non calcoli.

Non lesioni espansive solide o cistiche.

Non dilatate le vie escretrici.

IL RENE NORMALE• Dimensioni : long. 9 – 12 cm – trasv. 5cm

• Spessore del parenchima cortico-midollare circa 1.5 cm.

• Ecogenicità: la midollare presenta una ipoecogenicità relativa rispetto alla corticale.Le cavità calicopieliche appaiono iperecogene

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Aspetti ecografici

� Dimensioni

� Rapporto fra cortico-midollare ed echi pielici

� Ecogenicità (rispetto a…)

� Differenziazione cortico-midollare

� Vie escretrici

� Vascolarizzazione (I.R.)


Nefropatia Acuta

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Aspetti ecografici

Nefropatie acute: Importanza della clinica

� Nefropatie diverse possono dare quadri uguali

� Evoluzione di un quadro in un altro

� Presenza di nefropatia cronica precedente

� Particolare attenzione alla nefropatia diabetica


Pz di 75 anni in pronto soccorso

Disidratazione

Oliguria

Diabete

Microematuria

Creat 3,4

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Il quadro ecografico dipende dalla nefropatia preesistente


PRERENALE


INTRINSECA

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POST RENALE

oligo-anuriainsufficienza renale acuta

ECO renale

INS

UF

FIC

IEN

ZA

R

EN

ALE

DILATAZIONE VIE ESCRETRICI

VOLUMEALTERATO

NORMALE

INSUFFICIENZA POST-RENALE

INSUFFICIENZA PRE-RENALE

INSUFFICIENZA PARENCHIMALE

componente cronica con volume

ridotto

Vena Cava Polmone Cuore

Studio vescica

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InizialeIniziale AvanzataAvanzata

++++

6.86.8

VESCICA DA SFORZO

TAMPONAMENTO VESCICALE

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INSUFFICIENZA RENALE CRONICA

� Nefropatie croniche

� IRC

� Rene grinzo

� Malattia policistica

� Nefroangiosclerosi

IL RENE NORMALE

REFERTO NORMALE

Reni bilateralmente in sede, di dimensioni

normali, a margini regolari. Il parenchima,

armonicamente distribuito, mostra normale

differenziazione cortico-midollare. Non calcoli.

Non lesioni espansive solide o cistiche.

Non dilatate le vie escretrici.

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IL RENE NORMALE• Dimensioni : long. 9-9.5/12.0 cm – trasv. 5cm

• Spessore del parenchima cortico-midollare circa 1.5 cm.

• Ecogenicità: la midollare presenta una ipoecogenicità relativa rispetto alla corticale.Le cavità calicopieliche appaiono iperecogene


� Dimensioni

�Progressivamente ridotte

�Eccezione Diabete


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� Margini

�Regolari

�Nefropatie vascolari

�Diabete

�Gran parte delle nefropatie croniche



� Margini

�Irregolari

�Pielonefrite


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� Distribuzione del parenchima

�Omogeneo

�Quasi tutte le nefropatie vascolari diffuse

�Diabete

�Gran parte delle nefropatie croniche

�Disomogeneo

�Pielonefrite

�Infarto renale


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� Rapporto fra cortico-midollare ed echi pielici

�Progressiva riduzione del parenchima

�Relativa preminenza degli echi pielici



� Differenziazione

�Iperecogenicità corticale

�Iperecogenicità globale

�Iperecogenicità midollare


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� Aspetto degli echi pielici

�Ipoecogenicità dovuta a

�Lipomatosi

�Cisti parapieliche

�Pielite


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Cisti

parapieliche


� Nefropatia diabetica

� Aspetto praticamente normale

� Visualizzazione dei vasi arciformi

� Alterazioni della vascolarizzazione


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Diabete


Diabete


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� Rene policistico

� Aspetti diversi secondo la gravità della

malattia

� Spesso associati a policistosi epatica

� Meno frequente l’’’’interessamento di milza

e pancreas


� Rene policistico

� Aumento delle dimensioni renali

� Presenza di artefatti a “coda di cometa”

� Possibili segni di emorragia intracistica

� Possibili segni di proliferazione


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� Nefropatia medica cronica

� Riduzione delle dimensioni

� Possibile irregolarità dei margini

� Regolare distribuzione del parenchima

� Perdita di differenziazione cortico-midollare

� Perdita di differenziazione con gli echi pielici

� RENE GRINZO



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Vascolarizzazione

REFERTO NORMALE

Reni bilateralmente in sede, di dimensioni normali, a

margini regolari. Il parenchima, armonicamente distribuito,

mostra normale differenziazione cortico-midollare. Non

calcoli. Non dilatate le vie escretrici.

Lo studio eco-color-Doppler dei vasi renali, ben

esplorabili, ha mostrato normali parametri di velocità e

spettro flussimetrico, con I.R. nei limiti

Vascolarizzazione renaleParametri quantitativi

� Tempo di Accelerazione ( TA) circa 0.07-0.10 sec

� Picco di Velocità Sistolica (PVS)circa 100-120cm/sc


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Tempo di Accelerazione ( TA) circa 0.07-0.10 sec Tempo impiegato per raggiungere la velocità max


Vascolarizzazione

Picco di Velocità Sistolica (PVS) 100-120cm/scVelocità massima raggiunta dal flusso ematico arterioso

in fase sistolica


Vascolarizzazione

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Vascolarizzazione renaleParametri semiquantitativi

� Perché� Difficoltà di ottenere angoli di incidenza

corretti del fascio US

� Difficoltà di esplorare correttamente l’intero decorso delle arterie

� Difficoltà di ottenere sempre la collaborazione del paziente


Vascolarizzazione

Vascolarizzazione renaleParametri semiquantitativi

Indice di Accelerazione ( IA )

Rapporto tra il picco di velocità sistolica e il tempo di accelerazione

Indice di resistenza ( IR )

Rappresenta il grado di resistenza a livello delle A. renali periferiche.


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Indice di resistenza (IR) fino a 0,70Vs – Vd

________________________

Vs


Vascolarizzazione

Indice di resistenza (IR)

� Interferenze:� Frequenza cardiaca� Farmaci� Pressione esercitata� Campionatura del vaso� Posizione di campionatura


Vascolarizzazione

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Vascolarizzazione

IR : 3 determinazioni

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L’eco-color-Doppler può studiare le condizioni emodinamiche intrarenaliin corso di insufficienza renale acuta


Vascolarizzazione


Vascolarizzazione

� Di origine pre-renale

� Di origine renale� Glomerulopatie� Necrosi Tubulare Acuta (NTA)

� Di origine post-renale

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Nelle insufficienze di origine pre-renale vi è ipoperfusione dovuta

� a ipovolemia� a ridotta portata cardiaca� a steno-ostruzione dell’A.renale

L’Indice di Resistenza può essere nei limiti della norma o ridotto per la riduzione complessiva del flusso e/o fenomeni di vasodilatazione.

I R =


Vascolarizzazione


IRA

Prerenale

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Vascolarizzazione

Nelle Glomerulopatie acute non si osservano variazioni significative dell’Indice di Resistenza poichè le strutture glomerulari contribuiscono solo al 10% delle resistenze del flusso renale

I R =


GNF acuta

Nefropatia Acuta

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NTALo studio flussimetrico ha mostrato un

aumento dell’Indice di Resistenzadovuto probabilmente a vasocostrizione delle arteriole con aumento delle resistenze periferiche

IR


Vascolarizzazione

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Nefropatia

Tubulare

(NTA)



Vascolarizzazione

Nell’IRA post-renale l’alterazione di flusso sembra simile alla NTA, mostrando aumento dell’Indice di Resistenza dovuto probabilmente a vasocostrizione da compressione delle arteriole con aumento delle resistenze periferiche

IR

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Le modificazioni emodinamiche valutabili con l’ecocolordoppler non rappresentano tuttavia un fattore diagnostico definito nella caratterizzazione delle lesioni parenchimali in rapporto alla variabilità durante le differenti fasi di evoluzione della malattia e al grado di compromissione vascolare.


Vascolarizzazione

IN CONCLUSIONE

� Ecografia nell’Insufficienza Renale Acuta

� Indagine strumentale di primo livello

� Sempre corredata da studio vascolarizzazione

� A volte risolutiva

� Più spesso no !

� Importanza della clinica !!

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